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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 胸廓出口起于頸椎和縱隔上界至胸小肌外側(cè)，臂叢神經(jīng)、鎖骨下動、靜脈橫貫其中，因此，當胸廓出口受壓時，可引起上肢的一系列癥狀?；颊咭蛐乩隹趦?nèi)神經(jīng)、血管受壓而出現(xiàn)癥狀被稱為胸廓出口綜合征。根據(jù)受壓結(jié)構(gòu)的不同，可分神經(jīng)性胸廓出口綜合征（臂叢神經(jīng)受壓），靜脈性（鎖骨下靜脈受壓），和動脈性胸廓出口綜合征（鎖骨下動脈受壓）。解剖胸廓出口從頸椎及縱隔上緣延伸至胸小肌外側(cè)緣。斜角肌三角，在最內(nèi)側(cè)部分，由后方的中斜角肌，前方的前斜角肌，和下方的第一肋圍成。位于鎖骨后上方。斜角肌三角包含鎖骨下動脈及臂叢神經(jīng)，由于鎖骨下靜脈位于前斜角肌前方，因此它位于斜角肌三角外。肋鎖間隙：橫向移動時，在肋鎖間隙由前方的鎖骨下肌肉，上方的鎖骨，以及下方的第一肋骨和后方的前斜角肌圍成。該肋鎖間隙包含整個神經(jīng)血管束。鎖骨下胸小肌間隙：胸廓出口的最外側(cè)部分是位于鎖骨下方的鎖骨下胸小肌間隙，神經(jīng)血管束沿著胸小肌腱前方和肋骨以及肋間肌后方走形。胸廓出口的解剖結(jié)構(gòu)是動態(tài)的，隨著同側(cè)手臂外展可能造成在胸廓出口的三個間隙變窄。這種變窄可以發(fā)生在有癥狀和無癥狀的患者中，并在胸廓出口綜合征患者神經(jīng)血管壓迫的發(fā)展中起著作用（下圖）。壓迫伴隨著斜角肌的運動。當前斜角肌從靜止狀態(tài)（A）變?yōu)槭湛s狀態(tài)（B）時，它向顱骨拉動第一胸肋，并壓縮肋鎖間隙內(nèi)的臂叢和鎖骨下肌。如圖所示，頸肋多余的存在可能會進一步壓縮該空間斜角肌三角肋鎖間隙胸小肌后間隙靜脈是胸廓出口的第二大常見原因典型的鎖骨下靜脈壓縮點位于第一肋，鎖骨下肌肉，和鎖骨之間的肋鎖間隙的水平。大多數(shù)患者表現(xiàn)為自發(fā)性腋鎖骨下靜脈血栓形成（也稱為“肌緊張后血栓形成”或Paget-Schroetter綜合征），但也可存在于沒有血栓（McCleery綜合征）的間歇性靜脈壓迫癥狀的患者。機制基于前側(cè)的肋鎖剪切機制，其存在于在手臂極度外展的正常人。骨解剖結(jié)構(gòu)常是正常的，但由于體育或職業(yè)活動往往存在周圍肌肉肥大。這些肥大肌肉可導致肋鎖間隙變窄和靜脈的重復性損害，從而導致靜脈血管壁增厚，纖維化，和血栓形成。在輕微的或隱匿性第一肋骨內(nèi)側(cè)骨折也會出現(xiàn)靜脈性TOS，尤其是在30歲以上的患者。腋鎖骨下靜脈血栓形成患者的典型表現(xiàn)：起病急驟，腫脹，充血和疼痛。多數(shù)有近期劇烈的上肢使用的病史且在第二天癥狀有進展。側(cè)支血管并充盈于整個肩部和胸部外側(cè)區(qū)域。出現(xiàn)感覺異常或虛弱，與神經(jīng)源性TOS的癥狀非常不同。肺栓塞可發(fā)生于高達10％的閉塞靜脈性TOS患者。動脈性胸廓出口綜合征最少見的形式，占所有病例中的不到3％。病因：在第一肋水平鎖骨下動脈損傷和遠端栓塞。幾乎總是與潛在的骨骼病變有關(guān)，如頸肋，異常的第一肋骨，或第一肋骨或鎖骨骨折。臨床表現(xiàn)：上肢遠端缺血癥狀，包括無力，肢體冰冷和疼痛。由于潛在的動脈瘤，部分患者可在鎖骨上間隙有無癥狀搏動性腫塊。很少情況下，可發(fā)生逆行栓塞，導致腦血管事件。多見于年輕人或職業(yè)或娛樂活動過程中有手臂劇烈運動病史的健康人。由于側(cè)枝的形成，疼痛在運動或者手臂舉頭時可以減輕。手臂外展位冠狀位靜脈期梯度回波（GRE）圖像顯示在肋鎖間隙內(nèi)的左鎖骨下動脈（箭）。該患者的左鎖骨下動脈口徑在手臂內(nèi)收位是正常的。也沒有血管損傷或血栓的證據(jù)，該病人有神經(jīng)性胸廓出口綜合征，而無動脈性胸廓出口綜合征的臨床證據(jù)。在這種情況下，當有孤立的血管變窄時，我們報告為動態(tài)血管受壓，但不標注該患者患有血管性胸廓出口綜合征。神經(jīng)源性胸廓出口綜合征原因是揮鞭機制而導致頸部過伸傷，但摔倒伸臂或工作、體育活動中的重復運動損傷也可引起神經(jīng)源性胸廓出口綜合征解剖異常，包括斜角肌肥大，骨質(zhì)異常，纖維束，也往往存在于并可能導致神經(jīng)源性胸廓出口綜合征。癥狀：典型的神經(jīng)源性胸廓出口綜合征患者有肩，頸，頭，胸，或手臂疼痛或感覺異常，尤其是手臂的活動，抬高，或晃動。疼痛的位置取決于在該臂叢壓迫水平。有些患者可能表現(xiàn)出手冰冷，手指腫脹，或顏色改變等雷諾現(xiàn)象樣癥狀，這些與動脈性胸廓出口綜合征的特征重疊。神經(jīng)源性胸廓出口綜合征患者的雷諾現(xiàn)象樣癥狀是由于交感神經(jīng)系統(tǒng)過于活躍而不是由于缺血所致。檢查時，通常是在患者鎖骨上斜角肌三角和/或在鎖骨下胸小肌腱處觸診。神經(jīng)性胸廓出口綜合征的終末階段可導致Gilliatt-Sumner手，即手部肌肉萎縮，以及在尺側(cè)和內(nèi)側(cè)前臂內(nèi)側(cè)皮膚分布區(qū)感覺減退與正中神經(jīng)感覺正常。骨解剖異常異常頸肋頸肋解剖異常，通常存在于胸廓出口綜合征患者，但不代表胸廓出口綜合征，因為許多沒有胸廓出口綜合征的患者也可以具有這些異常。多數(shù)胸廓出口綜合征患者也有外傷史或由于工作或活動的一部分而做某項重復運動。因此，解剖的異常?？蓪е潞图又匦乩隹诰C合征。胸廓出口綜合征多見于40歲以下的患者。盡管有一些學者報道女性的發(fā)病率更高，但我們的經(jīng)驗是男女性別的比例接近1：1。頸肋分為完整型和不完整型。完整型頸肋，占頸肋的30％，通過融合或通過形成關(guān)節(jié)與正常的第一肋連接。更常見的不完整型頸肋可以是不同長度的，但通常有一個厚韌帶從其前端延伸至第一肋。頸肋位于在中斜角肌的平面，可使斜角肌三角比正常人更狹窄。大多數(shù)有頸肋的人無癥狀，但胸廓出口綜合征患者中頸肋發(fā)生率有增加的趨勢。在疑似胸廓出口綜合征病人的情況下，如果進行減壓手術(shù)，頸肋常需要被切除。最好的確定頸肋的辦法是在X線或CT檢查上是確定對側(cè)第一肋骨，并確認頸肋源于C7橫突。在雙側(cè)頸肋的情況下，計數(shù)下肋骨的總數(shù)也是有幫助的。對所有懷疑胸廓出口綜合征的患者應行胸片，它是了解骨解剖異常的一種低成本方法。即使疑似胸廓出口綜合征患者計劃接受磁共振成像，仍應該行X線檢查，由于頸肋及其他骨異常在磁共振成像可能漏診。傳統(tǒng)的X線允許評價的引起右上肢癥狀的其它原因，包括潛在的腫瘤。也可發(fā)現(xiàn)的與胸廓出口綜合征相關(guān)的主要的骨異常包括頸肋，細長的C7橫突，反常第一肋，和異常第一肋或鎖骨。（a）CT冠狀最大強度投影（MIP）示一完整右頸肋與右第一肋（箭）形成關(guān)節(jié)。病人在CT肺栓塞的參數(shù)圖像上無意中被發(fā)現(xiàn)有頸肋導致的右鎖骨下動脈狹窄，需要強調(diào)并非所有的影像學表現(xiàn)血管狹窄的患者都有TOS。（b）前凸正位胸片示右粗大的（箭）C7橫突和左側(cè)（箭頭）不完整的頸肋。（c）正面胸片顯示，雙側(cè)異常的第一肋（箭）與第二肋形成關(guān)節(jié)。（d）臨床診斷為神經(jīng)性TOS患者的X線顯示由于不愈合骨折導致的異常右鎖骨（箭）。細長C7橫突為橫向延伸超越T1的橫突。細長C7橫突比頸肋更常見，發(fā)生在多達23％的人。而細長C7橫突和短的不完整的頸肋可能很難區(qū)分，并且二者有共同的胚胎發(fā)展通路，而頸肋做細長C7橫突沒有表現(xiàn)出一個肋椎關(guān)節(jié)，類似于不不完整頸肋。由于從它的韌帶從頂點延伸到第一肋，類似于頸肋，多數(shù)細長橫突患者是無癥狀的。異常第一肋，有時被稱為第一肋發(fā)育不全，是與第二肋，而不是在胸骨形成關(guān)節(jié)。異常第一肋通常更薄，相比正常的第一肋，其往往靠近頭側(cè)。由于關(guān)聯(lián)的纖維帶或與第二肋笨重的關(guān)節(jié)運動，異常第一肋可引起在胸廓出口變窄。異常第一肋或鎖骨為具有陳舊性骨折或外生骨疣。陳舊性骨折常常以笨重的骨痂愈合或偏移校準愈合，可以縮小胸廓出口并導致血管或神經(jīng)受壓愈合。不愈合的第一肋或鎖骨骨折也常有大量的周邊瘢痕組織或異位骨化。2023年01月07日
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張滋洋副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 骨科 最近看了好幾位胸廓出口綜合癥征的患者，特別這兩天過節(jié)，又有一位患者來找我，有些感想，想寫一下。最近幾年我看到的胸口出口綜合征患者漸漸多了起來，可能和大家的認識提高有關(guān)系，網(wǎng)絡(luò)發(fā)達，患者自己也會查資料，我的印象是這些患者還是非常痛苦的，可能比頸椎病和外周神經(jīng)卡壓導致的不適更痛苦。很多患者都是輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院多位醫(yī)生，甚至看了幾年才確診。為什么呢，胸廓出口綜合征的癥狀和診斷非常復雜，沒有一個很好的標準，其癥狀非常復雜，主要是肩頸上肢的疼痛，麻木，無力，感覺異常，發(fā)冷，肌肉萎縮等，有時又非常不典型，患者有時會覺得患側(cè)上肢不是自己的，所以患者有時就像一個沒頭的蒼蠅，到處看，神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)外科，骨科，手外科，胸外科，血管外科，康復科，疼痛科，肩關(guān)節(jié)科等等。而這些科的醫(yī)生又很少有一個醫(yī)生是真正能夠掌握這個疾病的診斷和治療的，部分醫(yī)生知道這個病，但是他不治療，甚至很多醫(yī)生是不知道這個病的。寫這個文章之前，我自己也查了一下網(wǎng)上的信息，主要是百度，知乎和一些視頻網(wǎng)站，我的感覺就是太多太亂，一般患者甚至醫(yī)生都很難從中找出一些有用的信息，如果患者看了，只會添加更多的問題和疑惑。而且，我發(fā)現(xiàn)，很多康復科的醫(yī)生或者康復師寫了一些文章建議胸廓出口綜合征進行康復鍛煉，體態(tài)訓練來改善癥狀的，作為一個骨科醫(yī)生，我其實非常贊成任何骨科疾病都先進行保守治療，其實臨床門診中看到的絕大部分問題都是可以通過保守治療，康復鍛煉來恢復的。但是，但是，但是，如果康復治療效果不佳，手術(shù)治療也是必須考慮的。很多患者看到一些康復師寫的文章或者視頻后，強烈要求保守治療，這也是我們臨床上較常見的一個問題。往往患者看的資料越多，顧慮越多，最后耽誤治療。今天的文章，我主要想用我自己的一些體會寫一下胸廓出口綜合征的診斷和治療。我一直比較喜歡美國妙佑醫(yī)院（mayoclinic）的網(wǎng)站，因為他們有中文網(wǎng)站，而且針對患者，非常言簡意賅，以下有一些內(nèi)容就是來自于他們。胸廓出口綜合征的定義：胸廓出口綜合征是鎖骨和第一肋骨之間空間（胸廓出口）內(nèi)的血管或神經(jīng)受到壓迫時出現(xiàn)的一組疾病。這可能導致肩部和頸部疼痛，以及手指麻木。原因：外傷，反復活動導致的損傷，有些原因不明治療：胸廓出口綜合征的治療通常包括物理療法和疼痛緩解措施。大多數(shù)人采用這些療法均可好轉(zhuǎn)。但在某些情況下，醫(yī)生可能會建議進行手術(shù)。分類：神經(jīng)原性（神經(jīng)性）胸廓出口綜合征。這種最常見的胸廓出口綜合征類型以臂叢神經(jīng)受壓為特征。臂叢神經(jīng)是來自脊髓的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，控制肩部、手臂和手部的肌肉運動和感覺。靜脈胸廓出口綜合征。鎖骨下的一條或多條靜脈受壓并產(chǎn)生血凝塊時就會發(fā)生這種類型的胸廓出口綜合征。動脈胸廓出口綜合征。此類最為少見。鎖骨下的一條動脈受壓并導致動脈隆起（又稱動脈瘤）時，就會發(fā)生動脈胸廓出口綜合征。其實我們臨床上的絕大部分患者都是神經(jīng)性的胸廓出口綜合征，占比95%以上。其實作為病人，你被診斷了胸廓出口綜合征或者懷疑自己有胸廓出口綜合征的話，了解以上的知識就可以了，太專業(yè)的術(shù)語，太長的文獻，專業(yè)的醫(yī)生看起來都非常吃力，患者看的話只會越看越糊涂。以下是我的一些診斷建議：有手部麻木，不適，肩關(guān)節(jié)不適，甚至一側(cè)上肢疼痛不適的患者，要考慮胸廓出口綜合征醫(yī)師應該首先做兩個體檢的檢查：Roostesthttps://play.tudou.com/v_show/id_XNDk1NjcwMzky.html?scm=undefined.undefined.undefinedroostest患者一般反復握拳動作堅持30s左右甚至更短時間就會有很不舒適的感覺2wrighttesthttps://play.tudou.com/v_show/id_XNDk1NjcwOTk2.html?scm=undefined.undefined.undefined一般如果患肢上抬后，會出現(xiàn)脈搏的減弱或者消失為陽性其實還有很多檢查項目，但是這兩個基本上是比較有意義的。如果有這樣的情況，還需要做一些輔助檢查和排除：1需要排除其他外周神經(jīng)疾病，例如腕管綜合征，肘管綜合征等可以進行肌電圖檢查2需要排除頸椎疾病或者臂叢神經(jīng)疾病，可以做頸椎核磁共振，臂叢神經(jīng)核磁共振排除一下。3可以做肌電圖，但它不是診斷依據(jù)，因為很多時候沒有異常，但是肌電圖有助于排除其他外周神經(jīng)疾病4血管的B超或者CT造影，看一下血管情況，有條件可以改變上肢體位，舉高上肢看一下動脈血流是否有影響5頸部x光片，看是否有特殊的骨性結(jié)構(gòu)，其實臨床上我自己見到明顯骨性異常的患者是不多的最后，必須注意的是患者可能胸廓出口綜合征合并其他以上需要排除的疾病，即患者可能有頸椎病合并胸廓出口綜合征，或者腕管綜合征合并胸廓出口綜合征等，這種情況必須要考慮到另外還有一個比較有幫助的檢查就是局部，特別是前中斜角肌的封閉注射，如果有效果，就要高度懷疑胸廓出口綜合征，這種情況做前中斜角肌的松解手術(shù)的效果也是應該比較好的說了那么多，如何治療呢？1，保守治療，休息，肌肉訓練，中醫(yī)的一些方法，我一般不建議有創(chuàng)的治療，例如針灸和小針刀，因為比較容易出現(xiàn)并發(fā)癥，而且后果嚴重。一般無創(chuàng)的治療我建議患者都可以試試。2什么樣的患者需要手術(shù)治療，這也是大家比較關(guān)心的問題這是我自己的一些經(jīng)驗，并不是適合所有患者，但是希望可以幫助到一些患者。1出現(xiàn)肌肉萎縮的患者，這時一個公認的手術(shù)指標，沒有商量的余地，因為如果出現(xiàn)了肌肉的萎縮，說明神經(jīng)損傷比較嚴重，要及時手術(shù)2一般建議癥狀出現(xiàn)后進行保守治療，一般如果大于6個月保守治療無效的患者，而且癥狀對工作生活影響嚴重的患者，建議手術(shù)治療3個人認為一般不要拖到癥狀持續(xù)超過2年以上再手術(shù)，可能影響手術(shù)效果，當然，也有部分患者效果還可以，但是一般不建議癥狀持續(xù)時間過長。手術(shù)方式：1第一肋切除2肌肉松解和或部分切除（前中斜角肌，胸小肌等）兩種方式都有很多醫(yī)生使用，如果是第一肋切除，有時傷口會比較大，建議進行腋窩入路，傷口比較隱蔽，對女性患者較好但是目前有研究表明，2年以上的長期效果，肌肉松解切除和肋骨切除沒有區(qū)別，所以我一般會建議患者先進行肌肉松解部分切除的手術(shù)，這種手術(shù)對患者損傷是最小的，而且手術(shù)也相對于肋骨切除要簡單安全。我個人認為肋骨切除還是對患者有一定的影響，部分患者覺得還是有些不舒服。我目前基本上都選用第二種手術(shù)方式，也取得了較好的療效。最后，需要告訴所有患者的是，手術(shù)肯定是有風險的，但是，作為醫(yī)生，特別是外科醫(yī)生，要考慮的是手術(shù)對患者帶來的益處是否大于手術(shù)造成的傷害，如果益處更大，醫(yī)生一般會推薦手術(shù)治療。但是沒有手術(shù)是100%成功的，一般外科手術(shù)有80-90%以上的優(yōu)良率就已經(jīng)是非常了不起的了，世界頂級的手術(shù)大師，治療胸廓出口綜合征，大概也就如此。我一般會告訴患者，如果手術(shù)沒有效果，會怎么樣，有什么副作用，如果患者可以接受，我們就進行手術(shù)治療。所以，就像上圖說的，Surgery:yesornot，it'syourdecision!2022年9月11日武漢同濟醫(yī)院骨科漢口院區(qū)2022年09月11日694
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 骨科 TOS是斜角肌病變、頸肋、肋鎖間隙病變、胸小肌止點處病變與迷走的纖維索帶壓迫臂叢神經(jīng)和鎖骨下AV導致的一組綜合癥。臨床解剖位置形似三角形加之診斷治療錯綜復雜撲朔迷離，故謂之醫(yī)學上的“百慕大三角”臨床上典型的胸廓出口綜合征是指下干型臂叢神經(jīng)受壓，主要表現(xiàn)為前臂和手部的尺側(cè)麻木、疼痛以及相應的肌肉萎縮等。一、病例資料xxx女38歲右手環(huán)小指與前臂內(nèi)側(cè)麻木16年，夜間尤甚。診斷：1.右側(cè)TOS；2.右上肢多卡綜合癥（右胸廓出口、右肘尺管與右旋前圓肌腱弓）。名詞解釋：胸廓出口綜合征TOS：是指鎖骨下動、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀。多卡綜合癥：是指一根神經(jīng)在多點受壓，引起神經(jīng)壓迫癥狀的綜合征。當斜角肌等因素對臂叢神經(jīng)造成壓迫，神經(jīng)軸漿流受阻，神經(jīng)遠端分支只要有輕微的損傷或壓迫(如旋前圓肌壓迫正中神經(jīng)，旋后肌壓迫橈神經(jīng)等)，就會出現(xiàn)神經(jīng)卡壓癥狀，此為神經(jīng)損傷的多卡機制。臨床資料：1、右前臂內(nèi)側(cè)與右手尺側(cè)半麻木16年，大魚際肌萎縮（+）；鎖骨上叩擊試驗（Mosleg‘stest）鎖骨上窩叩擊tinel征為陽性。Adson或斜角肌試驗（Adson‘stest）為陽性。上肢外展試驗（Wright‘test）陽性。上臂缺血試驗（Roostest）陽性。2、電生理檢查尺神經(jīng)傳導速度測定，分別測定胸廓出口、肘部、前臂處尺神經(jīng)傳導速度。正常胸廓出口為72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。3、肌骨超聲檢查4、頸椎MR5、頸椎正位X片顯示雙側(cè)頸肋，頸肋與第一肋形成骨性融合。6、手術(shù)切口鎖骨上與肘內(nèi)側(cè)切口7、顯微技術(shù)探查松解臂叢神經(jīng)與肘管尺神經(jīng)，肘管出口處尺神經(jīng)明顯卡壓變細，尺神經(jīng)松解電刺激治療。鎖骨上臂叢神經(jīng)探查松解，神經(jīng)電刺激治療。二、手術(shù)預案1、“TOS”16年，伴有“多卡綜合癥”，擬行“鎖骨上臂叢神經(jīng)探查松解修復”，“肘尺管尺神經(jīng)松解修復”，“旋前圓肌腱弓正中神經(jīng)松解修復”。2、頸7橫突過長形成頸肋并且與第一肋骨形成融合，手術(shù)探查沒有發(fā)現(xiàn)頸肋對臂叢形成壓迫，故沒有切除頸肋。3、該病例以TOS臂叢內(nèi)側(cè)束與肘尺管尺神經(jīng)卡壓為主，大魚際肌萎縮（+）考慮為臂叢內(nèi)側(cè)束內(nèi)側(cè)頭神經(jīng)纖維是正中神經(jīng)手內(nèi)在肌的支配神經(jīng)，大魚肌肌萎縮也是臂叢內(nèi)側(cè)束“惹的禍”。另外從美容學角度考慮決定“二個微創(chuàng)切口”，而不是三個切口，并且行“皮內(nèi)美容縫合。4、鎖骨上切口閉合前行“鼓肺試驗”，以排除胸膜頂胸膜破裂。后備方案為“胸膜修補”“胸腔閉式引流”。三、討論1、病因：斜角肌病變第一位，其次是頸肋，其他較少。1】頸肋；2】斜角肌病變；3】肋鎖間隙的病變；4】胸小肌止點處的病變Wright（1945）“過度外展綜合征”。2、臨床表現(xiàn)：1】下干型：75%；前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)束（屈指屈拇肌大魚際肌12蚓狀肌）受壓。2】全臂叢型：10%；3】上干型：4%；4】非典型型：11%（華山）假性心絞痛型；椎動脈受壓型；交感神經(jīng)刺激型；鎖骨下動靜脈受壓型；3、物理檢查1）一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查2）特殊檢查1】上肢外展試（Wright‘test）1945，胸小肌肋鎖間隙；坐位上肢外展90度外旋90度頸過伸頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，檢查脈搏的變化，陽性率92%。使鎖骨下神經(jīng)血管緊束壓在胸小肌止點下方和鎖骨與第1肋骨間隙處，可感到頸肩部和上肢疼痛或疼痛加劇。橈動脈搏動減弱或消失，血壓下降2.0kPa（15mmHg），鎖骨下動脈區(qū)聽到收縮期雜音。2】Adson或斜角肌試驗（Adson‘stest）1947，斜角??；是最有臨床價值的一種試驗，陽性率14.7～72%，具診斷價值，但陰性者不能除外本病。在捫及橈動脈搏動下進行監(jiān)測。病人深吸氣、伸頸，并將下頜轉(zhuǎn)向受檢側(cè)，如橈動脈搏動減弱或消失則為陽性發(fā)現(xiàn)。3】肋鎖試驗（Eden‘stest）肩關(guān)節(jié)向后向下軍人立正位，檢查橈動脈搏動變化，陽性率較高67～88%；4】上臂缺血試驗（Roostest）1966，上肢抬高90度，手指迅速握緊放松，正常人可持續(xù)1分鐘；5】鎖骨上叩擊試驗（Mosleg‘stest）鎖骨上窩叩擊tinel征為陽性，陽性率88.2%；4、電生理檢查尺神經(jīng)傳導速度測定，當尺神經(jīng)傳導速度低于48m/s時，提示胸廓出口綜合征的診斷。分別測定胸廓出口、肘部、前臂處尺神經(jīng)傳導速度。正常胸廓出口為72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。5、肌骨超聲檢查分別在仰臥解剖位、Adson‘s試驗位對患側(cè)鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈血管最大受壓程度時的血管內(nèi)徑、血流速度進行檢測。Adson‘s試驗可誘發(fā)血管受壓，在上肢過度外展的情況下，鎖骨下動脈受壓處峰速度≥中立位2倍或血流完全中止；鎖骨下靜脈血流中止或血流波型不受心跳呼吸的影響。CDFI可檢測TOS血流動力學變化，為無創(chuàng)傷性評價TOS提供診斷標準。6、X片MR檢查頸肋C7橫突肥大；1、2肋骨鎖骨畸形；血管異常迷走纖維索帶；7、鑒別診斷1）應與頸椎病、臂叢或上肢周圍神經(jīng)疾病、血管疾病，心、肺、縱隔等疾病相鑒別。疑有心絞痛時需作心電圖和選擇性冠狀動脈造影術(shù)。2）脊髓空洞癥感覺障礙分離（痛覺消失觸覺存在）3）下運動神經(jīng)元病變-進行性肌萎縮癥（進行性加重手-前臂-臂），無感覺障礙；四、手術(shù)治療1、適應證：適用于經(jīng)1～3個月非手術(shù)治療后，癥狀無改善甚至加重，尺神經(jīng)傳導速度經(jīng)過胸廓出口低于60m/s者；血管造影或彩超顯示鎖骨下動脈和靜脈明顯狹窄受阻者；局部劇痛或靜脈受壓癥狀明顯者；X片骨性異常；Adson‘s+者；2、原則：解除對血管神經(jīng)束的骨性剪刀樣壓迫，切除第1肋骨全長，解除壓迫因素，使臂叢和鎖骨下動脈下移而不產(chǎn)生畸形并發(fā)癥。3、手術(shù)入路：1】腋下途徑手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，但顯露差，易造成第1肋骨切除不徹底。2】肩胛旁途徑切口能滿意切除第1肋骨和解除有關(guān)壓迫因素，適用于再次手術(shù)患者。缺點是創(chuàng)傷大，出血量多。手術(shù)并發(fā)癥為損傷胸膜引起氣胸，術(shù)中牽拉臂叢引起手臂麻木無力或術(shù)后血腫的感染。術(shù)后有90%以上的患者癥狀消失。3】鎖骨上入路比較常用鎖骨上1cm作7～10cm切口，顯露頸闊肌肩胛舌骨肌頸橫AV；前斜角肌膈N。手術(shù)要點：（1）前斜角肌切除3～4cm，保護鎖下A（前斜角肌后），鎖骨下V（前斜角肌前）和內(nèi)側(cè)胸膜頂；注意探查迷走的纖維索帶，并切除之；（2）切除中斜角肌；（3）下干下方是小斜角?。ǔ霈F(xiàn)率87.5%），小斜角肌前緣的腱性纖維常致下干受壓，予以切斷。（4）臂叢牽向外側(cè)，鎖骨下A拉向內(nèi)下方，顯露頸肋及與第一肋連接的纖維索帶，咬骨鉗切除頸肋。（5）切斷前中斜角肌使第一肋下移，隨之鎖骨下AV下移。4、注意事項1】注意保護膈神經(jīng)，其位于肌膜下；注意膈神經(jīng)內(nèi)或外側(cè)副膈神經(jīng)予以保護；2】切斷小斜角肌時注意保護T1神經(jīng)根和下干；3】注意保護胸膜頂。5、多卡綜合癥TOS對臂叢神經(jīng)造成壓迫，臂叢神經(jīng)的遠端分支只要有輕微的損傷或壓迫(如旋前圓肌壓迫正中神經(jīng)，旋后肌壓迫橈神經(jīng)等)，就會出現(xiàn)神經(jīng)卡壓癥狀。應該與TOS一并處理。6、關(guān)閉切口前進行鼓肺試驗，檢查是否有胸膜破裂，筆者曾經(jīng)遇到一例，予以胸膜修補，置胸腔閉式引流恢復良好。7、手術(shù)中神經(jīng)電刺激，嚴密止血，置引流，可吸收線皮下皮內(nèi)美容縫合。山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科專業(yè)組梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團隊2022.8.4于太原2022年08月04日2203
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.頸椎病：是目前最常見的慢性疾病，頸椎下半段出現(xiàn)嚴重病變并且壓迫交感神經(jīng)，就會影響到上肢活動，而手指麻木是其中比較典型的一種。2.胸廓出口綜合征：由于臂叢神經(jīng)在胸廓上口或胸小肌喙突止點處受壓，會引起上肢發(fā)麻。3.腕管綜合征：同樣涉及神經(jīng)系統(tǒng)，主要是正中神經(jīng)在腕部受壓表現(xiàn)出來的癥狀。通常表現(xiàn)為拇指、示指、中指及環(huán)指橈側(cè)半麻木。在疾病的晚期可有手的魚際肌肉萎縮，手對掌功能障礙。4.其他疾病，如肘管綜合征、腦卒中、糖尿病、類風濕關(guān)節(jié)炎、末梢神經(jīng)炎、酒精中毒等疾病都可以引起手指發(fā)麻。2022年07月28日856
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張耀國康復師 北京康復醫(yī)院 骨科中心 一、概述胸廓出口綜合征（thoracicoutletsundrome，TOS）是指在胸廓出口處，由于某種原因?qū)е卤蹍采窠?jīng)、鎖骨下動脈或鎖骨下靜脈受壓迫而產(chǎn)生的一系列上肢神經(jīng)、血管癥狀的統(tǒng)稱。臨床表現(xiàn)主要有肩、臂及手部出現(xiàn)疼痛，麻木，無力，甚至肌萎縮，手部發(fā)冷、青紫，橈動脈搏動減弱、消失等。TOS的發(fā)病率一般為0.3％～0.7％，文獻報道最小患者的年齡為6歲多數(shù)患者在20～40歲之間，男性與女性之比為1：4，肥胖者居多。雖然對這類疾病的了解在不斷加深，治療也在不斷進步，但是由于其臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特征性表現(xiàn)及客觀的診斷標準，對其診治仍存在較大爭議。二、解剖胸廓出口是指鎖骨和第1肋骨之間，鎖骨上窩至腋窩之間的區(qū)域。包含了3個可能受到壓迫的結(jié)構(gòu)：臂叢神經(jīng)、鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈。壓迫可發(fā)生在胸廓出口上的3個不同區(qū)域：斜角肌三角間隙、肋鎖間隙、胸小肌后間隙。斜角肌三角間隙由前方前斜角肌、后方中斜角肌和底部第1肋骨構(gòu)成，它包含了臂叢的上、中、下干和鎖骨下動脈。該間隙是神經(jīng)型TOS最常見的壓迫部位。斜角肌近端肌纖維完全包繞C5和C6神經(jīng)根，兩者相互交叉造成神經(jīng)的動態(tài)壓迫，最終出現(xiàn)上臂叢神經(jīng)卡壓癥狀。肋鎖間隙由前方的鎖骨、鎖骨下肌、肋喙韌帶，后方的第1肋骨和前、中斜角肌，側(cè)方的肩胛骨構(gòu)成，它包含了臂叢的各個股、鎖骨下動脈和靜脈。該間隙是動脈型TOS最常見的壓迫部位，鎖骨下動脈位于鎖骨下靜脈前方并且被臂叢的3個束包繞。胸小肌后間隙位于喙突下方，它前方為胸小肌，后方為肩胛下肌，底部為第2~4肋骨，該間隙包含了臂叢的各個束、腋動脈和靜脈。三、臨床表現(xiàn)及分型TOS臨床表現(xiàn)非常生樣，缺乏特異性表現(xiàn)，根據(jù)神經(jīng)和血管受壓部位及程度的不同而產(chǎn)生各不相同的癥狀?？煞譃樯窠?jīng)型TOS和血管型TOS。神經(jīng)型TOS占90%~95%，血管型ToS又分為靜脈型TOs和動脈型TOS.其中靜脈型約占5%.動脈型非常少見,占1%以下15.神經(jīng)型TOS通常表現(xiàn)為上肢的乏力、麻木、感覺異常、非神經(jīng)根性疼痛。癥狀通常持續(xù)存在,反復上舉活動或特續(xù)性使用上肢可加重癥狀。典型的神經(jīng)型TOS表現(xiàn)手內(nèi)在肌萎縮和前臂內(nèi)側(cè)尺側(cè)皮膚感覺異常。靜脈型TOS以上肢極度腫賬為特征性表現(xiàn)。鎖骨下靜脈受壓時可出現(xiàn)患肢腫賬．手和前臂發(fā)紺變色，上肢和胸壁淺靜脈曲張,通常有上肢、胸部、肩部深部痛，伴隨上肢活動后沉重感加重。腋靜脈創(chuàng)傷性血栓形成綜合征(Pagel-Schroettersyndrome)是靜脈型TOS的一種，多見于年輕患者及需要重復進行上臂和肩部活動的競技運動員，是由于鎖骨下靜脈反復損傷而導致血栓形成。動脈型TOS十分少見，一日發(fā)生后果較為嚴重。鎖骨下動脈受壓時可出現(xiàn)患肢疼痛、無力、濕冷、蒼白、感覺異常、橈動脈搏動減弱等。長時間受壓引起動脈內(nèi)膜損傷,繼發(fā)血栓形成、遠端血管栓塞、動脈瘤形成,嚴重者甚至出現(xiàn)肢體缺血壞死。也可表現(xiàn)為單側(cè)肢體的雷諾樣現(xiàn)象。即患肢出現(xiàn)不定期蒼白。四、病理生理學青少年脊柱的生長速度要快于上肢，造成了肩胛骨下沉，這使得胸廓出口區(qū)域的神經(jīng)血管容易受到壓迫。由于該解剖區(qū)域本身就存在易壓迫性。目前認為，大多數(shù)TOS的病因是基于解剖因素上合并頸部損傷，損傷可以是單次的急性創(chuàng)傷，也可以是反復的慢性損傷，造成TOS的解剖因素可以分為兩類，一類是軟組織異常約占70%，一類是骨性異常約占30%。1.軟組織異常斜角肌起止點變異、斜角肌肥厚、小斜角肌、異常韌帶或束帶、軟組織腫塊、創(chuàng)傷后瘢痕形成都可以使胸廓出口間隙狹窄，使神經(jīng)、血管受到卡壓。在對胸廓出口的解剖研究發(fā)現(xiàn)了小斜角肌的存在，它起于C6-7橫突前后結(jié)節(jié)，穿過第一肋、鎖骨下動脈和T1神經(jīng)根，止于第一肋內(nèi)側(cè)緣，中斜角肌的后內(nèi)側(cè)，胸小肌的出現(xiàn)率變異較大，文獻報道其出現(xiàn)率為7.8%~74.7%。2.骨性異常頸肋、C7橫突過長、第1肋骨形態(tài)異常、鎖骨或第1肋骨骨折畸形愈合、肩鎖關(guān)節(jié)或胸鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性脫位、骨腫瘤等。頸肋是TOS的誘發(fā)因素，但它并非總會導致TOS的發(fā)生。80％伴頸肋的TOS患者在外傷后出現(xiàn)癥狀加重，通常有巨大頸肋并與第1肋骨相融合。肋骨一般不會導致壓迫，但是附著在肋骨上的韌帶或束帶可能會導致壓迫。五、診斷胸廓出口綜合征臨床表現(xiàn)復雜多樣，易被誤診，在診斷的時候應基于臨床病史和體格檢查，并且借助影像學檢查來進一步確診。通?？梢酝ㄟ^激發(fā)試驗來判斷。激發(fā)試驗產(chǎn)生的病理生理機制可能是通過影響胸廓出口神經(jīng)血管束來實現(xiàn)的，是最主要的診斷方法。1.艾德森氏試驗(Adsontest)患者端坐，雙手置于兩大腿部，頭延伸并轉(zhuǎn)向患側(cè)作深呼吸，檢查者立即觸其兩側(cè)橈動脈搏動。若患側(cè)橈動脈搏動顯著減弱或完全消失，而健側(cè)搏動正?；騼H稍減弱，即為陽性。此實驗可明確斜角肌三角間隙的狹窄情況，但有報道指出該試驗假陽性率達13.5％。2.肩外展試驗（Wrighttest）被檢查者坐位、挺胸，檢查者捫及其腕部橈動脈后，令其上肢外展90°左右，前臂旋后，兩手掌心朝向耳屏。加強試驗：頭頸轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。在上肢及頭頸活動過程中記錄橈動脈搏動的變化。如以橈動脈搏動減弱為陽性。該試驗在正常人群中陽性率高達84％，而橈動脈搏動消失僅占15％。該試驗又稱胸小肌試驗，以往認為肩外展時胸小肌被拉緊，腋動脈向上彎曲而受壓，但我們在胸壁手術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分Wright試驗陽性的原因是肩外展后喙鎖韌帶壓迫腋動脈所致。3.Roos試驗Roos試驗可以理解為活動的Wright，令患者雙上肢放在肩外展的位置上用力握拳，再完全松開，每秒鐘一次，45秒內(nèi)不能堅持到底者為陽性。4.肋鎖擠壓試驗（Edentest）患者站立位，雙上肢伸直后伸，腳跟抬起，橈動脈搏動消失、明顯減弱為陽性。與神經(jīng)根型頸椎病的鑒別診斷胸廓出口綜合征與神經(jīng)根型頸椎病癥狀相似，該如何鑒別呢？癥狀區(qū)別胸廓出口綜合征主要癥狀：手麻、多伴隨著鈍痛，手冰涼，手脹，僵硬。神經(jīng)根型頸椎病主要癥狀：多為整只手麻，需鑒別肌節(jié)，皮節(jié)。椎間孔擠壓實驗（判斷是否是椎間孔減小造成的）操作要領(lǐng)：患者取坐姿，將頭部向疼痛一側(cè)側(cè)屈，治療師將手放在患者頭頂?shù)恼戏剑⑤p輕往下按。若頸部疼痛增加，則表示可能有小關(guān)節(jié)功能障礙或骨折；若上肢的癥狀加重，則表示可能發(fā)生椎間盤突出、椎管狹窄或神經(jīng)根壓迫等現(xiàn)象。注意事項：如果出現(xiàn)局部銳痛或牽涉至肩膀和手臂的癥狀則不可繼續(xù)進行該測試。測試者患有椎管狹窄、骨質(zhì)疏松癥、骨性關(guān)節(jié)炎或風濕性關(guān)節(jié)炎時要特別小心，不可用力過度。六、胸廓出口綜合癥的運動康復以下5個動作練習，可用于幫助管理胸廓出口綜合征的癥狀。在進行以下練習的同時，還應改善姿勢/工作場所的設(shè)置，以更好地定位肩膀，放松肌肉并保持身體健康。注意：如果以下任何鍛煉增加您的癥狀，請不要繼續(xù)進行特定的鍛煉，因為這會使情況變得更糟。練習1：中樞神經(jīng)滑行[4]這是一個神經(jīng)滑行，可以提供緩解。如果不是，請停下來嘗試下面的其他練習。??直立站立，將癥狀臂向一邊彎曲，肘部彎曲成90度，手掌平放，手指背對您，仿佛假裝是侍者端著托盤，頭部朝無癥狀側(cè)傾斜（好像將耳朵放在你的肩膀上）??伸直肘部的同時，將頭向癥狀側(cè)傾斜（好像將耳朵放在肩膀上）。??當將肘部放回彎曲位置時，再次將頭向無癥狀側(cè)傾斜，就像攜帶托盤一樣。??重復10次。一天可以做多次。??應該不會很痛苦。如果這引起疼痛，請停止運動，因為它可能會引起更多的神經(jīng)刺激。練習2：門道伸展運動[6]這種伸展將伸展您的胸部和肩部肌肉拉伸。??站在門口，將手臂放在肩膀的高度，使手臂接觸門框。??用一只腳向前走過門口，直到感覺到肩膀/胸部的前部伸展。??保持伸展20-30秒，休息然后重復。??您的雙腿控制要承受的伸展程度。??如果這個姿勢不舒服，可以將手臂放在肩膀以下的位置，然后重復伸展運動。練習3：中斜角肌伸展這將釋放脖子上的斜角肌。??用一只手（例如L）放在后面，另一只手（例如R）放在頭頂上，然后將其放在頭的L側(cè)。??用右手將頭向右側(cè)拉，好像將耳朵放在肩膀上一樣。??保持拉伸2x30秒，每天重復一次。練習4：俯臥Y姿勢[6]進行此操作以使肩胛骨穩(wěn)定??可以在床側(cè)或在身體下方的大型健身球上俯臥時做。??將手臂抬高至45度角（豎起大拇指），使手臂和身體之間成Y字形。只舉起手臂到肩膀的高度。??現(xiàn)在放下手臂到起始位置??重復最多2x10。練習5：收下巴進行此練習是為了幫助增強頸部肌肉的前部。??從頭水平位置開始，用手托住下巴朝前。??不要讓頭向上傾斜，而是要保持它的水平，同時慢慢將它向后移，使耳朵與肩膀?qū)R。想像一下將下巴塞進架子就好了。??用手指在下巴上施加壓力。??保持該姿勢，然后返回到原始位置。??全天進行10次，共3組七、其他治療方法1.睡眠姿勢調(diào)整如果癥狀在睡眠或晨起時加重，那建議進行睡眠姿勢調(diào)整（Crosbyd等2004）。體枕（bodypillow）有助于患側(cè)手臂支撐，防止俯臥睡。為防止睡覺時上臂舉過頭頂，告訴患者將手臂放在襯衣內(nèi)，從而限制手臂外展減輕臂叢壓力。2.腹式呼吸（Diaphragmaticbreathing）充分放松的腹式呼吸可減輕對輔助呼吸肌的依賴，例如斜角肌以及減輕第一肋的上移。斜角肌過度運動以及第一肋抬高被認為是TOS進展的重要因素（Novak，2003）。除此之外，意念呼吸（mindfulbreathing屬于意念冥想的一部分）也是全身放松和減輕疼痛的好方法（Hilton等，2016）。患者暫時減少各類刺激胸式呼吸的劇烈有氧運動以及避免各類斜角肌過度活動（Walsh1994）。3.加強肩部力量在能忍受范圍內(nèi)進行漸進性的上肢力量訓練對于改善姿勢肌的耐力非常重要（Novak2003）。肩袖力量訓練應該重點加強在抬上臂時進行肩胛骨上旋以及肩胛骨后傾肌力的鍛煉。八、外科手術(shù)干預在過去，TOS的外科手術(shù)曾被質(zhì)疑“手術(shù)治療的適應證尚存模糊和爭議”（Cherington1992）。然而，最近有大量研究證據(jù)支持手術(shù)治療干預復雜型動脈或靜脈TOS，因為這兩種類型可能因血管損傷而給上肢帶來威脅。一個系統(tǒng)性研究表明90%的動脈型或靜脈型TOS患者在接受TOS的減壓手術(shù)或血管重建術(shù)后，其癥狀明顯減輕（Peek等2016）。雖然手術(shù)對于動脈型和靜脈型的效果較好，但是針對神經(jīng)型TOS的手術(shù)治療效果不佳，可能的原因是已發(fā)生的神經(jīng)損傷具不可恢復性（Buller等2015）。常見的外科手術(shù)是鎖骨上靜脈（supraclavicular）減壓術(shù)，包括斜角肌切除術(shù)，神經(jīng)松解術(shù)和第一肋骨切除術(shù)（Vemuri等2013）。其中胸小肌切開術(shù)被認為是神經(jīng)型TOS減壓術(shù)中較為有效的一種（Vemuri等2013）。另外，在考慮手術(shù)之前，也可以考慮肉毒桿菌毒素注射以放松前斜角肌，胸小肌和鎖骨下肌肉，這均有臨床研究證據(jù)的支持。（Foley等2012）。2022年05月12日1371
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 康復醫(yī)學網(wǎng)?2022-04-1420:20在生活中，總是出現(xiàn)一些意外情況，比如：肩頸出現(xiàn)酸痛還伴隨著手臂、手指出現(xiàn)麻或是脹的癥狀。但是做了x光或是核磁檢查，檢查的結(jié)果并不是因為頸椎出現(xiàn)問題或是椎間盤壓迫而造成的麻、脹痛感。那么到底是什么原因?qū)е率直邸⑹种赋霈F(xiàn)麻的癥狀呢？從運動康復的角度來看，很有可能是由于胸廓出口綜合癥而導致的麻脹感。1什么是胸廓出口綜合癥胸廓出口綜合癥也稱頸肩綜合征，是指胸腔附近的神經(jīng)血管，因為外力或是肌肉緊張僵硬而造成壓迫，如臂叢神經(jīng)、鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈等；由于供應上肢的神經(jīng)與血管都會先經(jīng)過胸廓再到上肢，如果在這過程中出現(xiàn)了神經(jīng)卡壓，那么就會出現(xiàn)上述手臂、手指癥狀了。臂叢神經(jīng)負責支配上肢感覺與運動功能。常見的壓迫點有三個，也就是臂叢神經(jīng)從頸椎穿出來先后經(jīng)過的位置。第一個是位于第一肋骨與鎖骨之間，第二個位于前斜角肌與中斜角肌之間，第三個位于肩胛骨喙突與胸小肌肌腱之間。2胸廓出口綜合癥的癥狀1.肩頸出現(xiàn)疼痛麻木2.手臂或手指出現(xiàn)酸脹、麻木、針刺感3.手指冰冷、蒼白4.患側(cè)手背出現(xiàn)水腫，常發(fā)生于早晨醒來，慢慢會消失5.手臂肩膀有無力感6.皮膚感覺異常，雙手對于溫度的感知能力有差異7.出現(xiàn)睡眠障礙，經(jīng)常夜里需要反復變換姿勢，以解除神經(jīng)卡壓的不適感3胸廓出口綜合癥的損傷原因從上述定義來看，胸廓出口綜合癥主要跟鎖骨、肋骨以及附近的肌肉有關(guān)，總結(jié)胸廓出口綜合癥的損傷原因有以下幾種：1.先天性第七頸椎結(jié)構(gòu)異常（比例較少）2.肌肉過度緊張3.肋骨或是鎖骨骨折后損傷組織愈合4.反復性動作導致慢性損傷4胸廓出口綜合癥的好發(fā)人群1.20-50歲女性，瘦小女性比例較高2.工作需要反復舉手的人群，例如老師、畫家等3.過肩運動的運動員，例如游泳、網(wǎng)球、羽毛球等4.久坐上班族，長期維持不良姿勢5.習慣單側(cè)背包的人群6.睡覺習慣將手臂枕在頭下通過以上描述，我們對胸廓出口綜合癥有了一個基礎(chǔ)的認識。那么接下來我們要學會自我檢測是否有胸廓出口綜合癥。5自我檢測一、第一肋骨與鎖骨根部下緣處：采用肋鎖空間測試法（Costoclavicularmaneuvertest），坐位，將患側(cè)手臂伸直并且后伸，頸部保持往后伸展，此時將手放在患側(cè)的橈動脈上觀察，若出現(xiàn)脈搏消失或是手掌蒼白，則可能是此處動脈受到壓迫。二、前、中斜角肌：采用艾德森測試法，坐姿，首先將患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展30度，保持手掌心朝前，手肘打直，先深呼吸之后將頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，此時觀察患者的脈搏跳動有無出現(xiàn)減輕、消失的現(xiàn)象或是出現(xiàn)麻脹感加劇的情況，如果有，則代表有可能此處受到卡壓。三、喙突與胸小肌之間：采用賴德式測試法，可選擇坐姿或是站姿，將患側(cè)肩膀外展30度左右，手肘伸直且掌心朝上，使前臂做一個旋后的動作，深呼吸之后將頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，此時觀察脈搏跳痛是否出現(xiàn)減輕、消失或是出現(xiàn)疼痛加劇的不適感。如果出現(xiàn)上述癥狀，則表示可能此處受到卡壓。6胸廓出口綜合癥的處理方式1.松解緊張肌肉群2.加強肩周圍肌肉力量3.遠紅外線、皮電刺激等物理治療4.手術(shù)治療遼腫疼痛康復科通過紅外熱成像及查體檢查，確定損傷位點，采用超聲引導對每一個損傷點進行治療，增生液注射、筋膜松解、肌肉觸發(fā)點滅活、神經(jīng)松解都是我們常采用的方法，治療過程中無激素注射、全超聲引導（無輻射），目前治療數(shù)十例患者，效果確切，罕見復發(fā)。2022年04月14日560
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張楠副主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 康復疼痛科 呃，這位居民朋友說鎖骨疼是怎么回事??？如，如果說，呃，沒有這個外傷史的情況下啊，那個鎖骨痛這個地方呢，這個地方的支配區(qū)叫做鎖骨上升經(jīng)，呃，鎖骨這個地方所謂的疼啊，有兩種，一種是就是先天性的一個鎖骨畸形是可以造成的，同時這種病往往還伴隨著一些其他癥狀，呃，大家，大家現(xiàn)在都有手機嘛，咱們可以去查一個叫做這個，呃，就是胸廓肩出口綜合征，胸廓肩出口綜合征啊，可以伴著一些手麻了，這些東西，這個可能性比較大，還有一個就是斜角肌綜合征，斜就是正斜的，呃，斜，斜就是斜陽，嗯，照夾面這種斜，嗯，斜角腳是那個牛角羊角的腳，肌肉的肌，斜角肌綜合癥這個地方也可以造成這個鎖骨這疼，同時也可以造成手麻，然后再往進推。 就是，呃，這里邊的話是頸椎就要倒退到頸椎上，因為我們知道說是頸，呃，這個頸神經(jīng)，頸從神經(jīng)它有四大分支，就是整小，就是很腦勺這種地方，耳大耳朵這兒疼，像前面剛才有朋友問我耳朵疼怎么回事，所以肯定要排除這個問題，排除了咱們再說治療，要是的話正好對著他治就可以了，整個小耳大，還有頸橫，就這一巴掌的區(qū)域，鎖骨上，就是鎖骨上的這個疼痛區(qū)域，這種時候呢，其實很可能是神經(jīng)卡了，而不是骨頭本身疼，骨頭本身的疼，2022年12月30日484
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喬坤主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 胸外科 A4腰，反手摸肚臍，鎖骨放硬幣……網(wǎng)民們創(chuàng)意迭出地創(chuàng)造著魔鬼身材的衡量標準。每個女孩子都希望自己是個“鎖骨精”，穿衣打扮更漂亮。深圳市民張女士就長著一對漂亮玲瓏的V型鎖骨，讓身邊的女性朋友羨慕不已?！總€女孩都希望擁有這樣的鎖骨但去年的一天，她突然發(fā)現(xiàn)左邊鎖骨飽滿了很多，仔細摸了摸，好像還有硬硬的東西……這不禁讓她擔心，里面到底是個啥？不會是腫瘤吧？腫瘤位置刁鉆，手術(shù)難度大剛好是十一假期，張女士回到老家，在當?shù)刈隽薆超檢查，診斷為胸壁腫瘤（鎖骨上約17.5X39.5mm，鎖骨下約20X37mm）?！搬t(yī)生說進行活檢，術(shù)中能切除就完整切除，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤‘藏’得太深，又太靠近血管，沒能完整切除?！睆埮康男那樵絹碓綇碗s，好在病理活檢提示“纖維組織增生”，也就是良性腫瘤，算是不幸中的大幸。不過，一段時間后，她卻感覺到腫瘤比以前更大了。回到深圳就診后，謎底揭曉：原來是腫瘤躲在了美人骨底下，壓迫到了神經(jīng)和血管！不過，由于腫瘤生長的部位太刁鉆，張女士被告知，最好去其他醫(yī)院就診。幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)，張女士來到深圳市第三人民醫(yī)院胸外科治療。檢查發(fā)現(xiàn)，患者左側(cè)鎖骨下方捫及一腫塊，邊界不清，鎖骨上方捫及腫瘤的尖尖，質(zhì)地較硬?；颊咦筮吋绨蚝蜕现は聹\靜脈明顯擴張、充盈（Urschel 征），診斷動脈受壓的上肢外展試驗陰性。胸部CT增強進一步提示，腫瘤位于鎖骨下方，壓迫了鎖骨下靜脈和鎖骨下動脈，其中一段鎖骨下靜脈完全沒有顯影，考慮被腫瘤完全壓閉了，臂叢神經(jīng)MRI檢查提示神經(jīng)根受影響。肌電圖提示左側(cè)頸7、8和胸1神經(jīng)根慢行神經(jīng)炎改變。診斷為：1、左胸壁腫瘤 ；2、胸廓出口綜合征（神經(jīng)、靜脈型）?！乇谀[瘤擠壓鄰近的神經(jīng)、血管深圳市第三人民醫(yī)院胸外科主任喬坤介紹，腫瘤長在這個部位，如果體積大，會像楔子一樣長在鎖骨和第一肋骨之間，擠壓鄰近的血管、神經(jīng)，從而引起胸廓出口綜合征（TOS），進而會產(chǎn)生相應癥狀。腫瘤導致的胸廓出口綜合征比較罕見，手術(shù)比較困難，難點有二：第一，腫瘤被鎖骨壓住，必須移開鎖骨才能切除腫瘤。第二，腫瘤推壓鎖骨下動、靜脈和臂叢神經(jīng)，需細心游離，探查血管和神經(jīng)，避免血管、神經(jīng)損傷。聽到醫(yī)生告知手術(shù)風險很大，且可能會影響左手功能，張女士很擔心，因為她的慣用手就是左手，特別希望手術(shù)能順利。國內(nèi)外專家會診討論方案手術(shù)大獲成功喬坤介紹，該部位的腫瘤切除方案原本有兩種選擇，各有優(yōu)劣。方案：中間斷開鎖骨，切除腫瘤后再用鈦板固定回去。這樣的好處是鎖骨斷離容易，缺點是暴腫瘤露不充分，鈦板需要二次手術(shù)取出。方案：切斷部分胸骨、鎖骨，手術(shù)后用鈦板、鋼絲固定胸骨和鎖骨，優(yōu)點是腫瘤暴露充分，缺點是創(chuàng)傷大，需要游離鄰近的血管。有沒有創(chuàng)傷小、又能充分暴露腫瘤的方案呢？深圳市三院胸外科喬坤主任團隊經(jīng)過查閱國內(nèi)外文獻，并和骨科姜浩力主任及國內(nèi)外專家團隊多次會診討論，最后決定，采用美國喬治敦大學醫(yī)學院Marshall教授介紹的一種新技術(shù)方法，于2020年5月12日進行了手術(shù)，順利為張女士摘除了腫瘤。 手術(shù)經(jīng)過采用加速康復外科的管理辦法，術(shù)前常規(guī)給予口服糖水、指導康復運動、改進睡眠、給予減輕應激藥物等措施。為了將頸部切口長度盡量縮短，決定采用L型切口，首先打通鎖骨下方隧道，用擺動電鋸斜行切開鎖骨頭最大面。由于斷面離鎖骨下方血管僅2、3mm，偏內(nèi)不慎損傷血管將導致大出血，偏外則達不到充分暴露腫瘤的目的。術(shù)前反復推敲、演練，實際手術(shù)時，沿規(guī)劃路徑準確順利鋸開鎖骨，接下來探查血管、神經(jīng)，游離腫瘤一氣呵成。術(shù)畢，用鋼絲8字將切面縫合固定，最后使用可吸收縫線美容縫合傷口。▲經(jīng)過2小時手術(shù)，成功為張女士摘除腫瘤（示意圖）手術(shù)很成功，術(shù)后當天張女士就能下床活動，術(shù)后第3天順利出院。目前，張女士恢復良好，左手功能也未受到任何影響。沒過幾天，喬坤又接診一例右側(cè)鎖骨下腫瘤患者，且腫瘤直徑有10多公分，也采用了類似的手術(shù)方法，順利切除了腫瘤。喬坤提醒，類似部位的腫瘤平時不容易引起注意，盡管大多數(shù)為良性腫瘤，但如果腫瘤體積過大或增大，產(chǎn)生血管、神經(jīng)受壓癥狀，引起胸廓出口綜合征（TOS），不僅手術(shù)困難，也會增加手術(shù)風險，建議一旦發(fā)現(xiàn)有胸壁腫塊，盡快找?？漆t(yī)生檢查，及時處理。易被忽視的胸廓出口綜合征腫瘤導致的胸廓出口綜合征罕見，但是運動、坐姿不良等引起的胸廓出口綜合征卻不少見，這也是引起頸肩臂痛的常見原因，卻往往被人們所忽視。2017年，NBA選秀狀元馬克爾·富爾茨一度投籃狀態(tài)低迷，外界猜測紛紛。結(jié)果醫(yī)學診斷出來，他患上的是胸廓出口綜合征。▲高強度重復手臂運動可能引起胸廓出口綜合征同樣，美國職業(yè)棒球大聯(lián)盟（MLB）的馬特·哈維、克里斯·楊和克里斯·卡朋特等棒球名將，也遭受過這一傷病困擾。研究表明，胸廓出口綜合征如不得到及時診斷、正確治療，病情會逐步加重，對患者生活、工作造成不同程度的影響，應予以重視。胸廓出口綜合征：英文名稱為Thoracic outlet syndrome（TOS），由Rob和Standover（1958）首先使用，用于描述胸廓上口的鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)受壓。曾用名包括前斜角肌綜合癥、肋鎖骨綜合癥、過度外展綜合癥、頸肋綜合癥、第一胸肋綜合癥等，多數(shù)壓迫因素和第一肋有關(guān)。胸廓出口綜合征看似復雜，其實說起來就是兩字——壓迫。從局部解剖來看，支配肩部和上臂的血管神經(jīng)分別是鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)，它們在胸廓上口經(jīng)頸腋管進入上肢。而頸腋管被第一肋骨分為兩部分，近端部分包括斜角肌三角和肋鎖間隙（鎖骨和第一肋所包繞的間隙）。這部分是導致神經(jīng)、血管受壓的關(guān)鍵。▲TOS是一類血管神經(jīng)受壓引起的復雜臨床癥候群正常情況下，頸腋管特別是近端的肋鎖間隙，具有足夠的空間讓神經(jīng)血管束通過而不會受到壓迫。運動時此間隙會變窄，當上肢外展時，鎖骨向后旋轉(zhuǎn)與第一肋及斜角肌附著點靠攏。當過度外展時，神經(jīng)血管束會貼向胸小肌腱等，使血管神經(jīng)形成張力，進而產(chǎn)生相應的癥狀。胸廓出口綜合征是神經(jīng)血管受壓迫綜合導致的結(jié)果，其癥狀各有不同，具體取決于受壓結(jié)構(gòu)（動脈，神經(jīng)或靜脈），也據(jù)此分為三種主要類型：神經(jīng)型、靜脈型、動脈型。神經(jīng)型是最常見的一種，會有疼痛、無力，癥狀常出現(xiàn)于尺神經(jīng)支配區(qū)域，包括前臂和手的內(nèi)側(cè)，小指和無名指側(cè)面。疼痛發(fā)作隱襲，累及頸、肩、臂、手。嚴重的出現(xiàn)小指和無名指變形。也有部分病人疼痛不典型，但是疼痛酷似心絞痛，而被稱為假性心絞痛。檢查時發(fā)現(xiàn)冠狀動脈造影正常，肌電圖檢查尺神經(jīng)傳導速率降低。靜脈型造成手臂水腫、疼痛、發(fā)紺。動脈型則造成手臂疼痛、發(fā)冷、蒼白的現(xiàn)象?！乩隹诰C合征是引起頸肩臂痛的常見原因胸廓出口綜合征可由先天性因素引起，也可以后天獲得。常見的獲得性因素有：腫瘤、鎖骨骨折、肱骨頭脫位、上胸部擠壓傷、高強度重復手臂運動（游泳、籃球、棒球運動員）、姿勢不良（低頭綜合癥）、孕婦、肥胖等。非腫瘤因素引起的胸廓出口綜合征在治療上，可采用物理治療，如熱敷、頸部運動、牽拉斜角肌、加強斜方肌力量、糾正坐姿等方法，嚴重的可采取手術(shù)治療、切除第一肋骨等方法，解除血管、神經(jīng)受壓癥狀。醫(yī)生提醒受到上述癥狀影響時，請找正規(guī)的?？漆t(yī)生及物理治療師幫忙。預防勝于治療，想要避免這些癥狀，建議大家養(yǎng)成良好習慣，保持正確的姿勢，多鍛煉身體，少看點手機。-End -參考文獻：[1]Marshall M B , Kucharczuk J C , Shrager J B , et al. Anterior surgical approaches to the thoracic outlet[J]. journal of thoracic & cardiovascular surgery, 2006, 131(6):1255-1260.來源：深圳市第三人民醫(yī)院、騰訊體育等學術(shù)支持：深圳市第三人民醫(yī)院胸外科主任 喬坤編輯：肺常棒 王帆2020年05月26日2644
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