患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者男67歲，干咳半月，X光顯示胸積水，，李凡他陰性，細(xì)胞計(jì)數(shù)3600，單核67%多核33%，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，癌胚抗原1.7，結(jié)素試驗(yàn)陰性，能排除惡性嗎？謝謝?。?！上海肺科醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科韓明權(quán)：根據(jù)你描述的化驗(yàn)結(jié)果，你胸水的性質(zhì)應(yīng)該是漏出液，漏出液應(yīng)該從心源性、肝源性和營(yíng)養(yǎng)學(xué)等方面去找原因，惡性胸水一般以滲出液多見(jiàn)?；颊撸褐x謝您??！萬(wàn)分感謝！

患者孫某某，女，59歲，1年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔積液、發(fā)熱，經(jīng)穿刺抽液、抗炎、抗結(jié)核等治療，癥狀好轉(zhuǎn)，胸腔積液消失，但三個(gè)月后患者再次出現(xiàn)上述癥狀，患者再次抽液、抗炎、抗結(jié)核等治療，效不佳。曾在多家省市經(jīng)醫(yī)院就診，并曾診斷為免疫性疾病而長(zhǎng)期應(yīng)用激素等藥物，但仍效果不佳。在本人接診前，患者仍在口服激素。在本人的勸說(shuō)下患者接受了胸腔微創(chuàng)手術(shù)活檢，活檢結(jié)果確診為胸膜間皮瘤，患者現(xiàn)停用激素藥，接受培美曲賽化療。本人在臨床上經(jīng)常遇見(jiàn)胸腔積液患者作結(jié)核等治療而延誤診治的，這需要引起注意。通常，如果患者抗炎、抗結(jié)核等治療效果不佳，或癥狀反復(fù)，尤其是對(duì)于老年人，就應(yīng)該考慮其它病，特別是要考慮腫瘤的可能，可以多次胸水送檢找腫瘤細(xì)胞或抗酸桿菌，必要時(shí)可胸腔鏡下活檢。

前言惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要由于惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤所致，占前3位的分別為肺癌、乳腺癌和淋巴瘤。惡性胸腔積液增長(zhǎng)迅速，常伴有胸悶、氣急、心悸、不能平臥等癥狀，如不及時(shí)治療可造成患者呼吸循環(huán)功能障礙、低蛋白血癥、貧血，嚴(yán)重者甚至危及生命，惡性胸腔積液患者平均生存期僅為3.3個(gè)月。因而，迅速、有效地治療惡性胸腔積液是腫瘤多學(xué)科治療中的重要環(huán)節(jié)，惡性胸腔積液治療的主要目的在于有效地控制胸腔積液增長(zhǎng)，緩解呼吸困難，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療胸腔積液具有療效肯定、創(chuàng)傷輕微、痛苦小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還可以可改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。胸腔鏡胸膜固定術(shù)具體操作方法手術(shù)時(shí)所有患者均取健側(cè)臥位，采用雙腔氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉。首先于患側(cè)腋中線第7或第8肋間，切口長(zhǎng)約1～1.5cm，放置套管，然后經(jīng)套管放置胸腔鏡探查，經(jīng)胸腔鏡輔助完全吸除胸腔積液，如有包裹粘連，根據(jù)病變情況于胸部切1～2個(gè)1.5cm切口，并用用卵圓鉗和電刀游離臟、壁層胸膜間粘連，并盡可能剝脫包裹臟層胸膜的纖維素膜。最后將5～10 g醫(yī)用滑石粉均勻噴灑在臟、壁層胸膜上，在進(jìn)境孔放置胸腔閉式引流管縫合胸部切口。術(shù)后鼓勵(lì)患者主動(dòng)、有效、定時(shí)咳嗽、咯痰，24小時(shí)胸腔閉式引流液體量少于100ml時(shí)復(fù)查胸部CT，如CT顯示肺膨脹良好，可以拔出胸腔閉式引流管。討論惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或胸膜惡性腫瘤常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道惡性胸腔積液的患者平均生存期為3～6個(gè)月。惡性胸腔積液產(chǎn)生的主要機(jī)制是腫瘤阻塞了壁層胸膜的血管及淋巴管，或?yàn)槟[瘤轉(zhuǎn)移至縱膈淋巴結(jié)，引起胸腔積液吸收減少，或?yàn)槟[瘤直接侵犯或伴隨的炎癥使毛細(xì)血管通透性增加。對(duì)于臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)，在對(duì)惡性胸腔積液患者進(jìn)行治療之前，首先需明確幾個(gè)問(wèn)題。患者的原發(fā)疾病是什么，放、化療對(duì)于惡性胸腔積液能否起到控制的作用。比如一些腫瘤對(duì)放化療敏感，如對(duì)于乳腺癌和小細(xì)胞肺癌患者，通過(guò)化療即可對(duì)惡性胸腔積液進(jìn)行有效的控制，對(duì)于淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤患者來(lái)說(shuō)，放療是最有效的治療方式，因此這些患者不需要對(duì)惡性胸腔積液進(jìn)行積極地干預(yù)，通過(guò)胸腔穿刺短期內(nèi)改善患者癥狀即可。目前臨床上大多數(shù)惡性胸腔積液治療的主要手段包括胸穿、胸腔閉式引流、傳統(tǒng)手術(shù)和胸腔鏡胸膜固定術(shù)。胸穿抽液和胸腔閉式引流法可迅速緩解呼吸困難癥狀，且可以根據(jù)胸水脫落細(xì)胞學(xué)結(jié)果協(xié)助診斷，但反復(fù)穿刺或長(zhǎng)期胸腔閉式引流可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)丟失，使全身情況惡化，且胸穿增加了氣胸、胸腔感染和形成多房性積液的危險(xiǎn)，長(zhǎng)期胸腔閉式引流也存在胸腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且以上兩種治療手段即使治療有效還有復(fù)發(fā)率高缺點(diǎn)。傳統(tǒng)手術(shù)方法包括胸腔一腹腔分流術(shù)、胸膜剝離切除術(shù)、胸膜肺切除術(shù)，這些手術(shù)由于創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多而重，結(jié)合惡性胸腔積液患者屬于腫瘤晚期，這些術(shù)式多不被患者及家屬所接受，故臨床上較少應(yīng)用。其實(shí)惡性胸腔積液治療目的主要是有效控制胸腔積液、緩解呼吸困難、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命。胸腔鏡胸膜固定術(shù)克服了傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，胸腔鏡手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)：全身麻醉雙腔插管，手術(shù)過(guò)程中術(shù)側(cè)肺塌陷，暴露清楚；直接觀察病變的部位大小、形態(tài)、分布范圍及鄰近器官的侵犯情況㈣。最大的優(yōu)點(diǎn)，在直視下行微創(chuàng)下胸膜剝除，分離胸內(nèi)粘連，充分吸凈胸內(nèi)積液，在獲得大量胸液標(biāo)本的同時(shí)，并可以直接觀察胸膜病變的性質(zhì)和范圍，檢查整個(gè)胸膜腔并對(duì)胸膜、肺及心包膜的可疑病變部位進(jìn)行活檢，明確胸腔積液的性質(zhì)；術(shù)中通過(guò)呼吸機(jī)脹肺確定肺膨脹的程度，最大限度將滑石粉均勻噴灑到臟壁層胸膜的各個(gè)位置，使胸膜腔完全永久性粘連，徹底消滅胸腔積液。胸腔鏡治療惡性胸腔積液的關(guān)鍵之一是制造胸膜粘連，消毒滑石粉起到重要的作用?；墼斐尚啬ら]鎖的作用機(jī)制包括：①胸膜肉芽組織形成：經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)，滑石粉人胸膜腔后通過(guò)對(duì)胸膜的物理性刺激，引起強(qiáng)烈的胸膜炎性反應(yīng)。②滑石粉可通過(guò)降低纖維蛋白溶解，增加纖維蛋白沉積，使胸膜腔粘連閉鎖。因此胸腔鏡胸膜固定術(shù)不僅有效控制胸腔積液、緩解呼吸困難、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命，且具有創(chuàng)傷輕微、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2011年六月，查出肺結(jié)核與胸膜炎，胸腔積液，在防疫站吃藥五個(gè)月了，還有有包裹性積液，增厚， 吃西藥五個(gè)月還有積液，包裹性，胸膜增厚，頸部有個(gè)結(jié)節(jié)，胸背痛 包裹性的是不是西藥沒(méi)有用？增厚能治嗎，怎么用中藥治療。河南有什么好的中醫(yī)治這個(gè)北京胸部腫瘤結(jié)核病醫(yī)院胸外科閆東杰：根據(jù)描述來(lái)看，應(yīng)該是慢性包裹性膿胸，膿包內(nèi)的水是在短時(shí)間內(nèi)消失不了的。已經(jīng)形成包裹之后，不必再行穿刺抽液或者引流。繼續(xù)正規(guī)抗結(jié)核治療，大約一年之后手術(shù)治療。做胸膜剝脫術(shù)。中醫(yī)治不了這個(gè)病。

河北省胸科醫(yī)院微創(chuàng)外科李建行：您好。首先要弄清楚胸導(dǎo)管破裂的原因及每天漏出的乳糜液的量。如果是做食管癌手術(shù)導(dǎo)致的乳糜胸，一般損傷胸導(dǎo)管主干的可能較大，每日的乳糜液引流量在1000ml左右，則以手術(shù)治療為好；如果是肺癌手術(shù)中清掃淋巴結(jié)或自發(fā)性破裂，則損傷胸導(dǎo)管側(cè)枝的可能性較大，此種情況引流量在200-300 ml左右，可以保守治療。即便需要手術(shù)治療，也沒(méi)必要行開(kāi)胸手術(shù)，完全可以在胸腔鏡下行微創(chuàng)手術(shù)來(lái)夾閉結(jié)扎胸導(dǎo)管主干，此種手術(shù)只需在胸壁打3個(gè)1cm的小洞即可，因?yàn)閯?chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快，第2天就可下床活動(dòng)。保守治療可以向胸腔內(nèi)注入粘連劑，造成胸腔粘連，來(lái)封堵破裂口。實(shí)踐出真知，以上是我多年臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，供您參考。

乳糜胸，是不同原因?qū)е滦貙?dǎo)管破裂或阻塞，使乳糜液溢入胸腔所致。胸導(dǎo)管為體內(nèi)最大的淋巴管，全長(zhǎng)約30～40cm。它起原于腹腔內(nèi)第一腰椎前方的乳糜池，向上經(jīng)主動(dòng)脈裂孔穿越橫膈而入縱隔。再沿椎體右前方及食管后方上行，于第五胸椎處跨椎體斜向左上。在椎體及食管左側(cè)上行至頸部，經(jīng)頸動(dòng)脈鞘后方跨過(guò)鎖骨下動(dòng)脈返行并注左靜脈角（左頸靜脈與左鎖骨下靜脈匯合處）?！? 流行病學(xué)·2 臨床表現(xiàn)·3 治療·4 參考資料·乳糜胸 乳糜胸，是不同原因?qū)е滦貙?dǎo)管破裂或阻塞，使乳糜液溢入胸腔所致。胸導(dǎo)管為體內(nèi)最大的淋巴管，全長(zhǎng)約30～40cm。它起原于腹腔內(nèi)第一腰椎前方的乳糜池，向上經(jīng)主動(dòng)脈裂孔穿越橫膈而入縱隔。再沿椎體右前方及食管后方上行，于第五胸椎處跨椎體斜向左上。在椎體及食管左側(cè)上行至頸部，經(jīng)頸動(dòng)脈鞘后方跨過(guò)鎖骨下動(dòng)脈返行并注左靜脈角（左頸靜脈與左鎖骨下靜脈匯合處）。乳糜胸 - 流行病學(xué) 胸導(dǎo)管胸導(dǎo)管引流橫膈以下及膈上左半側(cè)的淋巴液據(jù)研究，人體攝入脂肪的60%～70%，由黏膜絨毛的淋巴管收集而匯入乳糜池。腸源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒而呈乳白色它們經(jīng)胸導(dǎo)管注入體循環(huán)胸導(dǎo)管乳糜流量及性狀隨飲食而變通常每小時(shí)約60～100ml，日總量約1.5～2.5 L。進(jìn)食含脂肪食物時(shí)，流量增多并呈乳糜狀，饑餓或禁食時(shí)則量少較亮。乳糜胸于1633年Bartolet首次報(bào)告。隨著胸腔手術(shù)的增加，發(fā)病率逐年上升。自1980年至20世紀(jì)90年代初中國(guó)雜志報(bào)道130多例，乳糜胸男性多于女性。病因：乳糜胸可分為先天性和創(chuàng)傷性（醫(yī)源性非醫(yī)源性、自發(fā)性）兩類，以外傷性和醫(yī)源性損傷較常見(jiàn)。發(fā)病機(jī)制：當(dāng)胸導(dǎo)管受壓或堵塞時(shí)，管內(nèi)壓力增高致導(dǎo)管或其在縱隔內(nèi)分支破裂乳糜液反流、溢出而進(jìn)入縱隔，繼之穿破縱隔進(jìn)入胸腔，形成乳糜性胸腔積液也有可能因胸導(dǎo)管壓力高，發(fā)生肺內(nèi)及肋間淋巴管的擴(kuò)張反流，乳糜液不經(jīng)縱隔而直接漏入胸腔由于解剖上的原因，阻塞或壓迫發(fā)生在第五胸椎以下時(shí)，僅出現(xiàn)右側(cè)乳糜胸，在第五胸椎以上時(shí)，則出現(xiàn)雙側(cè)乳糜胸。乳糜胸 - 臨床表現(xiàn) T淋巴細(xì)胞分兩部分，一是原發(fā)病表現(xiàn)；一為乳糜胸本身癥狀創(chuàng)傷性胸導(dǎo)管破裂乳糜液溢出迅速，可產(chǎn)生壓迫癥狀，如氣促、呼吸困難、縱隔移位等。由疾病引起者少有癥狀。可因脂肪、蛋白電解質(zhì)丟失過(guò)多而營(yíng)養(yǎng)不良或因T淋巴細(xì)胞丟失過(guò)多而出現(xiàn)免疫功能缺陷。并發(fā)癥：嚴(yán)重者并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。診斷：1.病史（1）有胸部手術(shù)史、胸部閉合傷、劇烈咳嗽或嘔吐、脊柱過(guò)度伸展或骨折等少見(jiàn)原因也有可能導(dǎo)致胸導(dǎo)管撕裂（2）縱隔惡性腫瘤最多見(jiàn)的是淋巴瘤、淋巴管肌瘤病、胸導(dǎo)管淋巴管炎、結(jié)核病、上腔靜脈阻塞綜合征、結(jié)締組織病（系統(tǒng)性播散性紅斑狼瘡、白塞病等）絲蟲(chóng)病、腎病綜合征、肝硬化等等。Kaposi肉瘤常繼發(fā)于獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），可致乳糜胸。（3）少數(shù)先天性者，其原因是胸導(dǎo)管發(fā)育畸形，如擴(kuò)張、缺損、閉鎖或瘺管形成等。2.臨床表現(xiàn) 分兩部分，一是原發(fā)病表現(xiàn)；一為乳糜胸本身癥狀。創(chuàng)傷性胸導(dǎo)管破裂，乳糜液溢出迅速，可產(chǎn)生壓迫癥狀，如氣促呼吸困難、縱隔移位等。由疾病引起者少有癥狀?？梢蛑镜鞍?、電解質(zhì)丟失過(guò)多而營(yíng)養(yǎng)不良，或因T淋巴細(xì)胞丟失過(guò)多而出現(xiàn)免疫功能缺陷。3.診斷 乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定乳狀胸水具有高度診斷價(jià)值，但在鑒別時(shí)應(yīng)注意以下2點(diǎn)，①在真性乳糜液中，僅有50%呈乳狀。一般呈白色混濁，也可呈淺黃色或粉紅色，無(wú)異味。比重在1.012～1.025之間，pH偏堿（7.40～7.80），蛋白＞30g/L細(xì)胞數(shù)較少，主要為淋巴細(xì)胞[（0.4～6.8）×109/L]，罕見(jiàn)中性粒細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性顯微鏡下可見(jiàn)脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般＞40g/L，甘油三酯（TG）含量高（當(dāng)＞1.1g/L時(shí)可診斷，若＜0.5 g/L時(shí)可排除）膽固醇含量較低，膽固醇/甘油三酯＜1.0②乳狀胸水并非都是乳糜胸，而有可能是膿胸或膽固醇性胸膜炎所形成的假性乳糜液。真性乳糜液加乙醚搖蕩后因脂肪析出而變清澈，脂肪及甘油三酯含量高，蘇丹Ⅲ染色陽(yáng)性，脂蛋白電泳可見(jiàn)乳糜微粒帶。假性乳糜加乙醚搖蕩不能變清澈肉眼或鏡下可見(jiàn)析光性強(qiáng)的膽固醇結(jié)晶或大量退行性細(xì)胞，不含脂肪球及乳糜微粒，膽固醇多高達(dá)2.5g/L。進(jìn)一步行放射性核素淋巴管顯像或X線淋巴管造影術(shù)，以觀察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要可行胸腹部CT檢查，了解胸導(dǎo)管沿途有無(wú)腫大淋巴結(jié)或其他腫物。這對(duì)確定病因是很必要的。乳糜胸 - 治療 甘油三酯治療方案取決于病因。乳糜量的多少及病程持續(xù)的長(zhǎng)短，通常采用綜合治療。1.病因治療 惡性腫瘤是乳糜胸的主要原因。其中又以淋巴瘤最多見(jiàn)，此種患者對(duì)放療及化療反應(yīng)皆較好，有的患者經(jīng)治療后瘤體縮小上腔靜脈或胸導(dǎo)管壓迫解除，乳糜胸消失。放療對(duì)Kaposi肉瘤所致的乳糜胸也有效。結(jié)核患者應(yīng)行抗結(jié)核治療。2.對(duì)癥治療 減少進(jìn)食量及服用低脂飲食可減少乳糜液的生成。溢出速度快、量大者可禁食、胃腸減壓及實(shí)行靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，以阻斷乳糜液形成，有利胸導(dǎo)管損傷的修復(fù)?？墒秤酶缓墟湼视腿サ淖貦坝突蛞佑?，可防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生，減少乳糜液的形成。因?yàn)橹墟湼视腿ヅc長(zhǎng)鏈脂肪酸不同，它自腸道吸收后不參與乳糜形成，而經(jīng)門(mén)脈進(jìn)入肝臟。胸腔引流及胸膜粘連術(shù)：穿刺抽吸或閉式引流可緩解壓迫癥狀。并可行胸膜粘連術(shù)，閉鎖胸膜腔以阻止乳糜液的積聚。方法是在盡量引流的基礎(chǔ)上，向胸膜腔內(nèi)注入四環(huán)素（20mg/kg）、四環(huán)素粉針0.5～1.0g，溶于100ml生理鹽水中，穿刺或從閉式引流管注入胸膜腔，囑患者反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)體位，讓藥液均勻涂布胸膜，尤其是肺尖若為引流管則需夾管24h，觀察2～3天經(jīng)胸透或攝片證實(shí)氣胸已吸收治愈，可拔除引流管。亦可用冷沉淀（纖連素Ⅷ因子、纖維蛋白原和凝血酶），本品屬于人體生理物質(zhì)，副作用較輕，少數(shù)患者出現(xiàn)一過(guò)性肝功損害，一般用1～2U加入5%氯化鈣液10ml和氨甲環(huán)酸250mg，分1～5次噴注于胸腔，成功率較高復(fù)發(fā)率為3.7%自體血10～15ml胸腔內(nèi)注射可反復(fù)多次。短棒桿菌制劑等，使胸膜腔產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥粘連。由于胸膜粘連術(shù)根治率不高，副作用較大，故多傾向于采用胸科手術(shù)療法。3.手術(shù) 溢出量大的乳糜胸患者，經(jīng)正規(guī)的內(nèi)科治療（包括禁食胃腸減壓及靜脈高營(yíng)養(yǎng)等）兩周以上無(wú)顯著效果者，應(yīng)盡早手術(shù)，以防止發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。手術(shù)方法是開(kāi)胸或通過(guò)胸腔鏡查找胸導(dǎo)管裂口，行修補(bǔ)縫合或予以結(jié)扎術(shù)前可作淋巴管造影，臨術(shù)前胃管注入親脂染料等方法有助于在術(shù)前或術(shù)中確定胸導(dǎo)管破口或阻塞部位。手術(shù)路徑單側(cè)者經(jīng)患側(cè)切口，雙側(cè)者則經(jīng)左側(cè)進(jìn)入當(dāng)開(kāi)胸后難以找到破口或因腫瘤包埋纖維粘連難以分離時(shí)；可在膈上主動(dòng)脈裂孔處結(jié)扎胸導(dǎo)管，頑固性乳糜胸患者可行胸腹腔轉(zhuǎn)流術(shù)。術(shù)后第二天，“能全力”腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后出現(xiàn)牛奶樣引流液200毫升。乳糜胸診斷明確。不知道不腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胸液每天有多少？每日800毫升以下，并且有逐漸減少的趨勢(shì)，多可保守治療成功。主要是充分的負(fù)壓引流，保證肺充分?jǐn)U張，及早形成粘連，閉合胸導(dǎo)管的漏口。也可胸內(nèi)注射粘連劑，如滑石粉，四環(huán)素粉等。在禁食后胸管沒(méi)有引流液一周左右，拍胸片看肺擴(kuò)張程度及有無(wú)液體包裹，如果正?？稍囍辶鳌髻|(zhì)飲食。進(jìn)食3天后可拔除胸管。在食管癌手術(shù)中，如果腫瘤過(guò)大，和對(duì)側(cè)胸膜浸潤(rùn)，或病變?cè)诠蠡蚬?，要術(shù)中結(jié)扎胸導(dǎo)管，在膈肌上3-4厘米處，將降主動(dòng)脈牽向左側(cè)，緊貼主動(dòng)脈側(cè)緣用尖頭鉗分離至椎前筋膜，擴(kuò)大分離口（有時(shí)可看到胸導(dǎo)管）。然后用較彎的鉗弧度向下，緊貼椎前筋膜分離，再把彎鉗反轉(zhuǎn)，胸導(dǎo)管就在大束分離出的組織中，結(jié)扎。注意不要損傷奇靜脈。禁食兩周左右。胸腔閉式引流24小時(shí)少于100毫升，攝胸正位片，關(guān)閉引流管兩天后再攝片，兩片對(duì)比，如積液量無(wú)變化，則可以拔管。

一 什么是胸腔積液？ 我們常說(shuō)胸腔積液，實(shí)際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內(nèi)有3～15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用，它的濾過(guò)與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液（簡(jiǎn)稱胸液或胸水）。二 胸腔積液的病因有哪些？胸腔積液病因多種多樣，可以是胸腔局部疾病所致，也可以是全身疾病的一個(gè)臨床表現(xiàn)。胸腔積液是多種疾病在胸膜的一種表現(xiàn)形式，胸腔積液的定性診斷非常重要，其診斷正確與 否直接影響患者能否及時(shí)得到治療。三 胸腔積液的檢查方法有哪些？絕大部分患者可以通過(guò)臨床癥狀、體征、胸部CT、各種實(shí)驗(yàn)室檢查（包括生化、常規(guī)、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、CEA、流式細(xì)胞學(xué)等檢查)和胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查及胸膜活檢得出明確診斷。但經(jīng)這些方法后仍有大約20%～30% 的患者無(wú)法得到肯定的診斷。四 什么是“不明原因的胸腔積液”這些20%～30%的胸腔積液無(wú)法得到肯定的診斷即是所謂“不明原因的胸腔積液”或頑固性胸腔積液。 不明原因胸腔積液常見(jiàn)病因以結(jié)核和胸膜轉(zhuǎn)移瘤為主，胸膜轉(zhuǎn)移瘤以肺腺癌多見(jiàn)，其次包括胸膜問(wèn)皮瘤、甲狀腺及乳腺腫瘤轉(zhuǎn)移，淋巴瘤浸潤(rùn)。五 “不明原因的胸腔積液”怎么診治？臨床上對(duì)胸腔積液多次行胸水常規(guī)、 胸水生化常規(guī)及胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查和經(jīng)皮閉式胸膜活檢而不能確診的患者， 應(yīng)及早行胸腔鏡檢查明確病因， 減少誤診和漏診， 及時(shí)治療。六 胸腔鏡在診斷“不明原因的胸腔積液”方面有何優(yōu)勢(shì)？胸腔鏡檢查可以從上至下， 由近而遠(yuǎn)地對(duì)壁層和臟層胸膜、 膈肌和縱隔面進(jìn)行全面檢查， 若發(fā)現(xiàn)異常， 判定異常組織的位置、 大小、 數(shù)目、 侵及范圍、 硬度等，不僅能直接窺視病灶，而且可多部位活檢，明顯提高胸膜疾病診斷的陽(yáng)性率。另外還可以采用胸腔鏡手術(shù)噴灑滑石粉進(jìn)行胸模固定術(shù)，徹底消滅胸腔積液。七 胸腔鏡有何風(fēng)險(xiǎn)？胸腔鏡手術(shù)的可能發(fā)生并發(fā)癥為氣胸、空氣栓塞、、皮下氣腫、術(shù)后發(fā)熱，及操作中損傷重要臟器。八 什么情況下實(shí)施胸腔鏡檢查胸腔鏡活檢由于是一種有創(chuàng)檢查，雖然準(zhǔn)確率高，但要遵循嚴(yán)格的適應(yīng)證：⑴ 對(duì)胸腔積液多次行胸水常規(guī)、胸水生化常規(guī)及胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查和經(jīng)皮閉式胸膜活檢而不能確診的患者，應(yīng)及早行胸腔鏡檢查明確病因；⑵當(dāng)胸腔鏡下高度懷疑惡性病灶但病理報(bào)告不支持時(shí)，應(yīng)再次活檢。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 您好 我是今年3月15日體檢發(fā)現(xiàn)右胸腔積液，3月16日在市級(jí)醫(yī)院住院引流，未診斷病因，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，3月24日轉(zhuǎn)云南省第一人民醫(yī)院（昆華醫(yī)院）呼吸科住院34天，診斷為真性乳糜胸，疑胸導(dǎo)管有漏口，在醫(yī)院控制無(wú)脂飲食，引流，每天排水都有300毫升左右，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)胸外科處理，本人考慮暫不做手術(shù)，于4月26日辦理出院。之后5月17日在醫(yī)院抽胸水1900毫升，6月3日照片無(wú)好轉(zhuǎn)，于9月23日在醫(yī)院抽胸水2200毫升，10月9日照片仍無(wú)好轉(zhuǎn)。 1、云南省曲靖市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科治療，未診斷，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。 2、云南省第一人民醫(yī)院（昆華醫(yī)院）呼吸科治療，診斷為乳糜胸，內(nèi)科保守治療一個(gè)月效果不明顯，建議轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)處理。 3、辦理出院，回家繼續(xù)觀察，控制無(wú)脂飲食2個(gè)月，后恢復(fù)正常飲食，期間在醫(yī)院胸穿抽水2次，拍胸片，最近胸穿抽水9月23日、拍片10月9日，自今無(wú)好轉(zhuǎn)。 1、發(fā)現(xiàn)病情有7個(gè)月，但身體沒(méi)有任何不良反映，是否繼續(xù)觀察？ 2、是否及時(shí)進(jìn)行手術(shù)處理，貴院能收治嗎？ 3、手術(shù)處理創(chuàng)傷大嗎？河北省胸科醫(yī)院微創(chuàng)外科李建行：您好。如果確診是乳糜胸，根據(jù)您每天的胸腔引流量判斷可能存在胸導(dǎo)管的側(cè)枝損傷。這種情況我們有經(jīng)驗(yàn)，治療方法有2種：1 每天乳糜液量不大，說(shuō)明瘺口不大。可以在胸腔低位放置胸引管，在充分引流的情況下控制飲食，或者禁食水5-7天，造成胸腔內(nèi)粘連來(lái)封堵瘺口。2 如果以上方法效果欠佳，可以行微創(chuàng)胸腔鏡下胸導(dǎo)管夾閉或縫扎術(shù)，微創(chuàng)很小，只在胸壁做3個(gè)1cm的小口即可完成手術(shù)。試試看。圖中白色而微亮的條形物為胸腔鏡下結(jié)扎的胸導(dǎo)管。

惡性胸腔積液是由于肺或其它部位的惡性腫瘤直接侵犯胸膜或經(jīng)淋巴、血行轉(zhuǎn)移到胸膜所引起的胸腔積液。肺癌轉(zhuǎn)移到胸膜是主要原因，其次為乳腺癌、淋巴癌、胸膜間皮瘤，也可由腹腔或盆腔的原發(fā)癌轉(zhuǎn)移所致。診斷一、臨床表現(xiàn)1．有乏力、消瘦等癥狀，少數(shù)可有低熱。2．胸腔積液增長(zhǎng)迅速時(shí)，可有咳嗽、胸悶、氣短、心悸和局部胸痛癥狀。3．檢查可見(jiàn)患側(cè)胸廓飽滿，活性運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音，觸覺(jué)語(yǔ)顫和呼吸音消失，氣管和心臟向健側(cè)移位。4．可合并有原發(fā)腫瘤的癥狀。二、輔助檢查1．胸腔積液檢查（1） 胸水常規(guī)和生化檢查。（2） 癌胚抗原、鐵蛋白檢測(cè)。（3） 胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查。（4） 胸水細(xì)胞染色體檢查，流式細(xì)胞儀DNA含量測(cè)定。2．胸膜活檢。3．胸部CT檢查。4．必要時(shí)做胸腔鏡檢查。治療1．全身及對(duì)癥治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和高蛋白飲食，防治呼吸道感染，氧療及止痛治療。2．胸腔穿刺：胸水量較大時(shí)，需反復(fù)穿刺或閉式引流，也可使用粘連療法，常用的粘連劑有四環(huán)素0.5～1g，滑石粉2～6g，短小棒狀桿菌等。3．胸腔內(nèi)給藥：可酌情選擇順鉑80～100mg；絲裂霉素8～10mg；博萊霉素40～60mg等藥物。4．外科手術(shù)治療：可使用胸膜剝離術(shù)、胸腹腔分流術(shù)、胸腔造口和導(dǎo)管引流術(shù)等。5．原發(fā)腫瘤的治療。

當(dāng)出入胸膜腔水液失去平衡，入量超過(guò)吸收量時(shí)就會(huì)產(chǎn)生胸腔積液。根據(jù)胸腔積液的性質(zhì)可分為漏出液和滲出液、良性和惡性、乳糜性和膽固醇性等。引起胸腔積液的疾病包括全身性疾病及胸腔肺部疾病。診斷一、臨床表現(xiàn)：漸進(jìn)性氣短、心慌在迅速產(chǎn)生大量胸水時(shí)多見(jiàn)，在疾病初起時(shí)可伴有胸痛、發(fā)熱。患側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩濁音，呼吸音減弱或消失。二、輔助檢查1． X線檢查：根據(jù)胸水的多少表現(xiàn)為從肋膈角變鈍到外高內(nèi)低的弧形陰影。葉間積液表現(xiàn)為邊緣銳利的梭形或圓形陰影，位置與葉間裂有關(guān)。肺底積液可拍臥位平片，如積液散開(kāi)，看到膈底可確診。必要時(shí)可做胸部CT協(xié)助診斷。2．超聲檢查：較靈敏，能診斷出100ml左右的少量胸腔積液，并可準(zhǔn)確定位和引導(dǎo)胸腔穿刺抽液。3．胸腔穿刺：可以明確胸水性質(zhì)和病原，對(duì)診斷治療有重要意義。根據(jù)病情做胸水常規(guī)、生化、酶學(xué)、腫瘤標(biāo)記物、病原菌（普通菌、結(jié)核桿菌）、瘤細(xì)胞等檢查以鑒別病因。4．胸膜活檢：已廣泛用于胸腔積液的診斷，必要時(shí)還可行胸腔鏡檢查以明確病變性質(zhì)。三、胸液檢查1．除根據(jù)胸腔積液的常規(guī)檢查外，還可通過(guò)胸水生化分析區(qū)分滲出液和漏出液。2．細(xì)胞學(xué)檢查，有助于腫瘤的診斷。3．酶活性測(cè)定可幫助進(jìn)行病因?qū)W診斷，包括腺苷脫氨酶（ADA）；乳酸脫氫酶（LDH）；淀粉酶等。4．免疫學(xué)檢查：可檢測(cè)胸水和血液中的癌胚抗原（CEA）、抗PPD－IgG、T淋巴細(xì)胞亞群等。