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上官文峰主治醫(yī)師 洛陽(yáng)市東方人民醫(yī)院 脊柱微創(chuàng)外科 我們的人體由于胸廓的保護(hù)，胸椎退變性疾患遠(yuǎn)不像頸椎和腰椎那樣多。但是，由于胸椎管較為細(xì)窄，胸段脊髓的血液供給較為薄弱，脊髓更容易受到外周因素的影響而導(dǎo)致?lián)p害，且臨床表現(xiàn)多樣又復(fù)雜，很容易誤診及漏診。導(dǎo)致胸椎管狹窄癥的原因有很多，胸椎黃韌帶骨化（OLF）是導(dǎo)致胸椎管狹窄癥的最主要原因，其次為胸椎間盤突出（TDH）、后縱韌帶骨化（OPLL）等。胸椎間盤突出在臨床上較為少見(jiàn)，僅占所有椎間盤突出癥的0.25%～0.75%。但一旦發(fā)生，其造成的病理?yè)p害較為嚴(yán)重，嚴(yán)重時(shí)甚至可能導(dǎo)致癱瘓。本病大多是由于脊柱受損傷或慢性勞損所致，患病的中年人居多。創(chuàng)傷因素包括脊柱的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)或搬重物等，據(jù)統(tǒng)計(jì)50%的胸椎間盤突出癥與創(chuàng)傷關(guān)系密切。胸椎間盤突出癥所致臨床癥狀及體征的產(chǎn)生機(jī)制可為血管因素、機(jī)械因素或兩者兼而有之。疼痛是該病的早期首發(fā)癥狀，根據(jù)病變節(jié)段的不同，可有胸壁，腰部等不同部位的疼痛。隨著病情的發(fā)展，一旦出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，會(huì)有感覺(jué)障礙，大小便功能障礙等一系列表現(xiàn)。????胸椎后縱韌帶骨化是發(fā)生在胸椎后縱韌帶內(nèi)的異位骨化形成，可慢性壓迫脊髓或神經(jīng)根產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀。目前對(duì)于該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能同遺傳、代謝、環(huán)境等諸多因素有關(guān)。胸椎的活動(dòng)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于頸椎，所以動(dòng)態(tài)因素并不是造成脊髓病的主要因素，相反，胸椎后縱韌帶骨化好發(fā)于中上胸椎，由于胸椎存在生理后凸，胸椎管遠(yuǎn)較頸椎管狹窄、胸脊髓血供差等多種原因，使脊髓更易受到來(lái)自前方的壓迫（靜態(tài)因素）而致病。????胸椎黃韌帶骨化同樣屬于胸椎韌帶骨化的一種。如果把后縱韌帶骨化比作壓迫脊髓“肚子”的話，那么黃韌帶骨化便壓迫了脊髓的“后背”，兩者可同時(shí)出現(xiàn)，導(dǎo)致脊髓的“腹背受敵”，便會(huì)表現(xiàn)出胸椎管狹窄的一系列癥狀了。絕大多數(shù)胸椎黃韌帶骨化患者起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期常常無(wú)任何癥狀，部分可有背痛，背脹等癥狀，晚期骨化嚴(yán)重可激發(fā)胸椎管狹窄、胸脊髓受壓而出現(xiàn)脊髓功能障礙。典型癥狀：下肢廣泛的感覺(jué)異常（胸脊髓中的感覺(jué)神經(jīng)元受損時(shí)，可出現(xiàn)大腿、腳部的廣泛的麻木、發(fā)脹、痛覺(jué)及溫度覺(jué)減弱，以及踩棉感，導(dǎo)致步態(tài)很不穩(wěn)定，走起路來(lái)深一腳、淺一腳）、下肢無(wú)力、束帶感和肋間神經(jīng)痛、大小便功能障礙。下肢無(wú)力、行走不穩(wěn)胸脊髓中的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損時(shí)，可出現(xiàn)雙腿無(wú)力、發(fā)沉，同時(shí)感覺(jué)腿腳越來(lái)越不靈便，發(fā)僵，不能快步走且腳步不穩(wěn)，易摔跤。這種癥狀一旦出現(xiàn)，多會(huì)呈緩慢進(jìn)行性加重，從走路有些不穩(wěn)，到需要拄拐，再到完全無(wú)法行走需坐輪椅，最終發(fā)展到下肢癱瘓伴大小便功能異常，也就是“截癱”。截癱是胸椎管狹窄癥病情發(fā)展的最終末期的結(jié)果，也是最嚴(yán)重的結(jié)果，會(huì)嚴(yán)重影響患者的工作能力和生活質(zhì)量。束帶感和肋間神經(jīng)痛胸椎管狹窄癥患者的常見(jiàn)癥狀。束帶感的具體發(fā)生機(jī)制還不清楚，可能是因?yàn)樾夭康睦唛g神經(jīng)?受到損害所致。束帶感可以發(fā)生在胸部、腹部或大腿。肋間神經(jīng)痛的具體表現(xiàn)是胸壁或腹壁的一側(cè)或者兩側(cè)的放電樣疼痛，同時(shí)可伴局部麻木。大小便功能障礙可見(jiàn)于病情比較嚴(yán)重的胸椎管狹窄癥患者。以小便為例，正常情況下當(dāng)膀胱充盈時(shí)，這個(gè)“消息”會(huì)通過(guò)神經(jīng)向上傳遞到大腦，大腦做出“指令”后，經(jīng)神經(jīng)向下傳送至控制小便的肌肉，讓膀胱括約肌收縮，尿道括約肌舒張，同時(shí)還可以有腹肌收縮，這樣就能順利排尿了。整個(gè)控制系統(tǒng)是一個(gè)完整的、閉合的神經(jīng)通路，通路中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出了問(wèn)題，都可能影響到小便功能。當(dāng)胸椎管狹窄癥十分嚴(yán)重時(shí)，會(huì)讓脊髓中神經(jīng)傳導(dǎo)束的信息上傳、指令下達(dá)發(fā)生嚴(yán)重障礙，從而導(dǎo)致排尿無(wú)力、尿儲(chǔ)留或者尿失禁?等異常情況。伴隨癥狀：背痛，會(huì)有持續(xù)數(shù)月或數(shù)年之久的慢性背痛，沒(méi)有明確的痛點(diǎn)或誘發(fā)因素。此類疼痛癥狀缺乏特異性，很容易被誤診為“腰背部肌筋膜炎”或“腰背肌勞損”，直到數(shù)年之后出現(xiàn)下肢功能之后才完善胸椎相關(guān)的磁共振成像或CT后最終確診。????胸椎管狹窄癥其臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜且缺乏特異性，容易發(fā)生誤診或漏診，必須結(jié)合影像學(xué)檢查明確診斷，一經(jīng)診斷，及早治療。2023年08月08日
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邢毅主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 椎管狹窄常見(jiàn)于中老年人，主要原因是頸胸腰椎骨質(zhì)增生、椎管內(nèi)韌帶肥厚鈣化導(dǎo)致椎管的有效容積減少，從而壓迫椎管內(nèi)的神經(jīng)、脊髓等產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。頸椎管狹窄可以出現(xiàn)手麻、四肢無(wú)力、行走不穩(wěn)等癥狀。胸椎管狹窄可以累及下肢導(dǎo)致下肢走路不穩(wěn)、易跌倒、肌張力增高等情況。腰椎管狹窄可以引起雙下肢的神經(jīng)源性間歇跛行，就是走不了長(zhǎng)路，走長(zhǎng)路會(huì)出現(xiàn)下肢疼痛越來(lái)越重，但是休息幾分鐘后又可以繼續(xù)行走，這些癥狀的程度與狹窄的程度成正相關(guān)。所以當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院就診并進(jìn)行相應(yīng)的檢查，明確診斷后早期積極治療，以免貽誤病情。2022年05月13日587
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李政副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 1、什么是胸椎管狹窄癥？胸椎管狹窄癥，是指由于多種病理因素導(dǎo)致胸椎管的管腔變窄，使椎管里面的脊髓或神經(jīng)受到壓迫，繼而出現(xiàn)的一系列癥狀。相較于腰椎管狹窄癥，胸椎管狹窄癥在臨床上較為小見(jiàn)。2、胸椎管狹窄癥有哪些危害？胸椎管狹窄影響的是損傷平面以下的脊髓或神經(jīng)功能。損傷平面以上感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能完全正常，該平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能消失或減退。具體表現(xiàn)有以下幾種：①下肢麻木、發(fā)脹、痛覺(jué)及溫度覺(jué)減弱，以及踩棉感，即“在平地上走路時(shí)感覺(jué)深一腳、淺一腳”，“腳底下沒(méi)根”，導(dǎo)致步態(tài)很不穩(wěn)定。②束帶感和肋間神經(jīng)痛：這些是胸椎管狹窄癥患者的常見(jiàn)癥狀，束帶感可以發(fā)生在胸部、腹部或大腿。肋間神經(jīng)痛的具體表現(xiàn)是胸壁或腹壁的一側(cè)或者兩側(cè)疼痛、麻木。③大小便功能障礙：這種癥狀可見(jiàn)于病情比較嚴(yán)重的胸椎管狹窄癥患者。當(dāng)胸椎管狹窄十分嚴(yán)重時(shí)，會(huì)讓脊髓中神經(jīng)傳導(dǎo)束的信息上傳、指令下傳發(fā)生嚴(yán)重障礙，從而導(dǎo)致排尿無(wú)力、尿儲(chǔ)留或者尿失禁等異常情況。④下肢無(wú)力：雙腿無(wú)力、發(fā)僵、發(fā)沉，患者常主訴腿腳越來(lái)越不靈便、走不快且易摔跤。這種癥狀一旦出現(xiàn)，多數(shù)患者會(huì)進(jìn)行性加重，從走路有些不穩(wěn)，到需要拄單拐，再到需要拄雙拐，再到無(wú)法行走，長(zhǎng)期與輪椅為伴，最終發(fā)展到“截癱”。截癱是胸椎管狹窄癥的最嚴(yán)重的危害，也是我們臨床醫(yī)生最關(guān)注、最重點(diǎn)解決的對(duì)象。⑤此外，胸椎管狹窄癥的患者在日常生活中需要提高安全意識(shí)，注意落實(shí)防范外傷的細(xì)節(jié)，穿防滑的鞋子、走路時(shí)控制速度并注意腳下、步態(tài)不穩(wěn)時(shí)輔以手杖或助行器、浴室地面使用防滑墊等等，避免摔跤、跌倒等外傷。胸椎管是容納胸脊髓的一個(gè)管道，正常情況下脊髓的四周有一兩個(gè)毫米的空隙，在外傷時(shí)脊髓可以在椎管內(nèi)有一定的緩沖余地，可以避免發(fā)生脊髓損傷這一嚴(yán)重情況。當(dāng)胸椎管狹窄時(shí)脊髓周圍的儲(chǔ)備空間會(huì)變小甚至完全沒(méi)有了，此時(shí)再受到外傷時(shí)脊髓就失去了緩沖的余地，易于受到擠壓或撞擊而發(fā)生癱瘓，有時(shí)一個(gè)不太嚴(yán)重的外傷就可能導(dǎo)致癱瘓。3、胸椎管狹窄癥典型癥狀是什么？胸椎管狹窄癥首先的臨床表現(xiàn)是雙下肢的發(fā)麻、發(fā)沉、發(fā)僵，走起路來(lái)腿腳不靈便的感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)功能是無(wú)力、不穩(wěn)的表現(xiàn)，同時(shí)伴隨著感覺(jué)功能異常出現(xiàn)發(fā)麻、發(fā)漲、發(fā)涼、灼熱感，胸椎管狹窄癥不會(huì)影響到心功能和肺功能，所以跟心跳、呼吸沒(méi)有太大關(guān)聯(lián)。4、胸椎管狹窄癥常見(jiàn)致病因素有哪些？在導(dǎo)致胸椎管狹窄的致病因素中，黃韌帶骨化和后縱韌帶骨化是最常見(jiàn)的。黃韌帶位于脊髓的后方；后縱韌帶位于脊髓的前方。黃韌帶骨化約占80%，后縱韌帶骨化約占10%。最嚴(yán)重的情況是黃韌帶骨化與后縱韌帶骨化同時(shí)存在。5、診斷胸椎管狹窄CT、MRI哪種更好如果只是確診有沒(méi)有胸椎管狹窄癥，CT或MRI做哪個(gè)都行。但如果要獲取胸椎管狹窄癥的全方位信息，如是否有鈣化或骨化等，以便醫(yī)生制訂手術(shù)方案，此時(shí)X線，CT，MRI三種檢查最好都做。CT和MRI獲取的信息不同。6、胸椎管狹窄癥保守治療有效嗎？截至目前，國(guó)內(nèi)外臨床研究均證實(shí)：所有的保守治療措施對(duì)胸椎管狹窄癥無(wú)效，包括針灸、推拿、理療、中藥、西藥在內(nèi)的各種非手術(shù)療法都對(duì)胸椎管狹窄癥沒(méi)有治療作用，手術(shù)是針對(duì)胸椎管狹窄癥唯一有效的治療方法。7、治療胸椎管狹窄癥手術(shù)怎么做？手術(shù)最核心的內(nèi)容就是“減壓”，減壓的過(guò)程，實(shí)際上是切除致壓物或者將致壓物從脊髓身上挪開的過(guò)程。手術(shù)的另一個(gè)常見(jiàn)內(nèi)容就是針對(duì)椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的“融合”，通常是在減壓的基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)節(jié)段的釘棒固定加上植骨融合，最終讓固定融合范圍內(nèi)的脊椎骨長(zhǎng)成一塊，稱為一個(gè)連續(xù)的整體，節(jié)段不穩(wěn)定的問(wèn)題也就永久性解決了。8、胸椎管狹窄癥的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有多大？總體來(lái)說(shuō)，胸椎管狹窄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，主要來(lái)自于以下幾點(diǎn)：①全身情況相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)是指身體可能原本就存在的某些疾病在手術(shù)過(guò)程中或術(shù)后短期之內(nèi)爆發(fā)或加重，或由于這些原本存在的病情導(dǎo)致了新的問(wèn)題。②胸椎管狹窄部位血運(yùn)相對(duì)薄弱，造成抗打擊能力和修復(fù)能力相對(duì)較弱。③手術(shù)過(guò)程與患者病程長(zhǎng)短、病情輕重、椎管狹窄的位置及程度以及具體的致病因素等密切相關(guān)。所以胸椎管狹窄患者最好去正規(guī)醫(yī)院，向經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生咨詢。9、胸椎管狹窄癥手術(shù)能夠治愈嗎？胸椎管狹窄癥術(shù)后的優(yōu)良率為74%，有效率為93%，這是對(duì)包括軀干部感覺(jué)異常、下肢麻木、下肢無(wú)力及小便功能異常等在內(nèi)的一個(gè)整體的恢復(fù)情況的評(píng)價(jià)，并且是在術(shù)后平均2年時(shí)才能達(dá)到的恢復(fù)水平。所以“徹底治愈”對(duì)于胸椎管狹窄癥來(lái)講是可能的，但并不容易實(shí)現(xiàn)。2022年01月28日839
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李維新主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 “我這個(gè)椎管狹窄是什么原因引起的？怎么就椎管狹窄了？椎管是什么……”最近，在空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科脊柱組李維新主任門診遇見(jiàn)了一位椎管狹窄患者這樣問(wèn)道，今天我們就一起來(lái)了解這方面的知識(shí)。每個(gè)人椎管大小不同，但是部分人會(huì)存在＃先天性椎管狹窄椎管狹窄是什么原因引起的？ 引起椎管狹窄的原因主要有先天性和后天性的。 01先天性椎管狹窄： 上面這位患者是先天性的椎管狹窄，她這種情況也叫做先天性的短椎弓根。 從患者的影像學(xué)資料上，可以看到椎弓根比較短，椎板和椎體之間的位置就比較小↓↓ 患者腰椎的好幾個(gè)節(jié)段都出現(xiàn)了對(duì)神經(jīng)的壓迫↓↓ 從水平面上看，椎管的容積相對(duì)比較小一點(diǎn)↓↓ 這是比較典型的先天性椎管狹窄。這種情況，大部分人開始可能沒(méi)有明顯癥狀，但到中年以后，由于脊柱的一些老化或損傷，會(huì)有椎管狹窄癥的癥狀及體征出現(xiàn)。而這位患者也是52歲出現(xiàn)了癥狀，是符合的。 02 后天因素導(dǎo)致的椎管狹窄： 這種情況主要是因?yàn)榧怪嘶鸬?，常?jiàn)原因有：椎間盤突出、黃韌帶和或后縱韌帶肥厚、椎小關(guān)節(jié)增生、椎體滑脫、脊柱外傷等。這些原因都會(huì)導(dǎo)致椎管的管腔變小，導(dǎo)致椎管狹窄。 椎管是什么？在哪里？ 雖然了解了椎管狹窄的原因，但許多患者還是云里霧里，椎管到底是個(gè)什么東西？ 我們先來(lái)了解一下脊柱，脊柱是由一塊塊椎體摞在一起組成，而一般的椎體不是一個(gè)實(shí)心的，后方有一個(gè)小孔，這些小孔也堆疊在一起，就形成了一個(gè)中空的腔隙，這就是椎管。 椎管非常重要，這是由于里面走行著人體的脊髓和神經(jīng)，頸椎管和胸椎管里是脊髓，腰2節(jié)段以下的椎管里是馬尾神經(jīng)。椎管的前壁是椎體后側(cè)和椎間盤后緣、后縱韌帶組成；椎管的后壁是椎弓板、黃韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)組成；兩側(cè)壁為椎弓根和椎間孔。椎管周圍組織發(fā)生突出或者增生都會(huì)壓到椎管，導(dǎo)致椎管容積變小，壓到里面的內(nèi)容物，就會(huì)產(chǎn)生椎管狹窄的癥狀。 出現(xiàn)什么癥狀就要警惕了？ 椎管很長(zhǎng)，分別有頸椎管、胸椎管、腰椎管，我們的頸椎管的管腔最大，下來(lái)是胸椎管，容積最小的是胸椎管。今天就按照不同節(jié)段來(lái)看看椎管狹窄的癥狀。 01頸椎管狹窄： 最常出現(xiàn)上肢和下肢癥狀?；颊呖赡苤鸩匠霈F(xiàn)手腳不太靈活，表現(xiàn)為手做不了精細(xì)動(dòng)作，比如系紐扣、拿筷子吃飯、寫字等動(dòng)作困難；還有下肢走路有踩棉花感。 02 胸椎管狹窄： 雖然發(fā)病率較低，但也要重視。這類患者常表現(xiàn)為下肢癥狀，比如走路步態(tài)改變、走路困難、走路踩棉花感、容易摔跤等。 03腰椎管狹窄： 最常出現(xiàn)腰部的疼痛、間歇性跛行。間歇性跛行就是不能遠(yuǎn)距離行走，走個(gè)幾百米就因?yàn)橥忍鄄坏貌蛔滦菹?，休息一?huì)后，又能再走幾百米，但不一會(huì)又會(huì)出現(xiàn)腿疼，又需要休息。 如果您出現(xiàn)了上面這樣的癥狀，一定要高度警惕椎管狹窄，盡早去正規(guī)醫(yī)院神經(jīng)外科就診。椎管狹窄的治療有保守和手術(shù)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者情況進(jìn)行評(píng)估，若需要手術(shù)時(shí)一定要盡早，手術(shù)時(shí)機(jī)把握好，術(shù)后功能恢復(fù)才會(huì)快。2021年12月25日858
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李志貴主治醫(yī)師 山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 推拿一科 胸椎小關(guān)節(jié)紊亂是導(dǎo)致后背疼痛的常見(jiàn)病因，日常生活多由于姿勢(shì)不良、含胸駝背、用力不協(xié)調(diào)、搬舉重物引起?，F(xiàn)代多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者，辦公室久坐人群等。胸椎小關(guān)節(jié)由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和肋椎關(guān)節(jié)組成，其中，每一肋椎關(guān)節(jié)包括兩個(gè)關(guān)節(jié)，即肋骨小頭關(guān)節(jié)和肋橫突關(guān)節(jié)。 一、胸椎小關(guān)節(jié)紊亂有什么臨床癥狀？1、急性期，表現(xiàn)為單或雙側(cè)后背部酸困疼痛。偏歪椎體周圍壓痛明顯，有的平臥或者爬下時(shí)感覺(jué)疼痛加重。當(dāng)壓迫或刺激肋間神經(jīng)或胸脊神經(jīng)后支時(shí)，會(huì)出現(xiàn)沿著肋間隙、胸前部或側(cè)腹部的放射性疼痛。 2、慢性患者表現(xiàn)為后背部酸痛、沉重感為主。當(dāng)久站、久坐、稍久彎腰或天氣變冷時(shí)誘發(fā)癥狀或原癥狀加重。 3、多數(shù)患者活動(dòng)正常，少數(shù)活動(dòng)受限。當(dāng)查體時(shí)，受累椎體棘突及椎旁有壓痛或明顯壓痛。手法觸診偏歪棘突（前傾、后仰、順轉(zhuǎn)、逆轉(zhuǎn)）周圍軟組織痙攣，棘上韌帶有腫脹、鈍厚、剝離感。 二、胸椎小關(guān)節(jié)為什么會(huì)錯(cuò)位？臨床上，由于胸椎解剖特點(diǎn)決定了其移位的形式較單一。因胸椎有兩側(cè)肋骨的支撐，以及胸廓周圍軟組織的加固作用，較腰段和頸段相對(duì)穩(wěn)定，故小關(guān)節(jié)紊亂、錯(cuò)位遠(yuǎn)較腰椎小關(guān)節(jié)紊亂少見(jiàn)。但隨著年齡增長(zhǎng)，胸椎間盤、胸椎間韌帶等周圍軟組織退變后，間接引起胸脊椎的內(nèi)在平衡穩(wěn)定性減弱，又因某些外力因素，故而打破胸脊柱內(nèi)外平衡，使胸椎單個(gè)或多個(gè)椎體發(fā)生輕微的位移，造成后關(guān)節(jié)錯(cuò)位。 三、胸椎小關(guān)節(jié)紊亂怎么辦？胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥的治療以正骨手法復(fù)位為主，同時(shí)配合藥物以及理療為輔。1、運(yùn)用正骨療法（通督正脊術(shù)、新醫(yī)正骨療法）糾正椎體位移為主。根據(jù)棘突位移的情況施以不同手法。隨著棘突的撥正，椎體的移位必然糾正，因而不僅后關(guān)節(jié)的錯(cuò)位可以糾正，而且肋脊關(guān)節(jié)、肋橫突關(guān)節(jié)的錯(cuò)位也可同時(shí)糾正，迅速解除癥狀。 2、急性期，輔以中藥外敷或封閉，消除后關(guān)節(jié)周圍炎癥，為手法復(fù)位創(chuàng)造有利條件。部分慢性患者癥狀消除后，醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，恢復(fù)胸脊椎內(nèi)外平衡。 如果您覺(jué)的有用的話，動(dòng)動(dòng)手指請(qǐng)轉(zhuǎn)發(fā)給更多的人，傳遞健康，傳遞正確的理念。 最后，希望每一位脊柱(胸椎)病人都能夠選擇合適方法，及時(shí)治療，早日康復(fù)!想了解更多精彩內(nèi)容，快來(lái)關(guān)注李志貴大夫作者簡(jiǎn)介：李志貴中醫(yī)，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，山西省青聯(lián)委員，山西“通督正脊術(shù)”四代傳人，“三晉英才”青年優(yōu)秀人才，山西中醫(yī)藥大學(xué)講師，山西省針灸學(xué)會(huì)推拿專業(yè)委員會(huì)委員，曾在北京空軍總醫(yī)院系統(tǒng)研習(xí)新醫(yī)正骨療法。2021年04月02日1145
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江偉副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 脊柱外科 雙腿沒(méi)勁困坐輪椅，胸椎管黃韌帶骨化癥“癱”上事“雙腿沒(méi)勁，發(fā)軟，走不了路，甚至現(xiàn)在出門需要坐輪椅，肚臍以下出現(xiàn)針扎一樣的疼，現(xiàn)在睡覺(jué)都要穿兩層睡衣，要不都睡不著……”說(shuō)起自己的怪病，今年67歲的胡奶奶苦不堪言。 治療路上“一波三折” 2個(gè)月前，胡奶奶勞累后出現(xiàn)雙腿無(wú)力，并伴有雙腿的疼痛、腰部下墜感，本來(lái)以為是勞累了休息休息就好，誰(shuí)知道隨后癥狀逐漸加重，甚至不敢獨(dú)自行走，時(shí)不時(shí)有頭暈不適。當(dāng)時(shí)在家附近診所進(jìn)行藥物等治療，感覺(jué)有所好轉(zhuǎn)?？?0天前，胡奶奶無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)雙腿無(wú)力，不慎摔倒，這讓一家人慌了神，把胡奶奶送到當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生考慮可能是腰椎的問(wèn)題，但經(jīng)過(guò)頭顱核磁、腰椎核磁、雙下肢靜脈B超等檢查，均沒(méi)有明顯異常，給予藥物治療后又有好轉(zhuǎn)。 但好景不長(zhǎng)，10天前，癥狀更嚴(yán)重了，患者再次雙腿無(wú)力，伴有麻木不適，踩棉花感?！斑@是什么怪病？怎么治不好？要癱瘓了嗎？”胡奶奶的情況越來(lái)越嚴(yán)重，2個(gè)月時(shí)間從可以獨(dú)立行走到出門要靠輪椅了，全家人都很焦急。在朋友介紹下，胡奶奶坐著輪椅在女兒陪同下慕名來(lái)到西北大學(xué)附屬醫(yī)院·西安市第三醫(yī)院，希望這次能真正地解決問(wèn)題，不會(huì)再次失望。 胡奶奶首先就診于西北大學(xué)附屬醫(yī)院·西安市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，經(jīng)過(guò)各項(xiàng)檢查后確診為“胸椎管黃韌帶骨化”,建議到神經(jīng)外科進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科后，由脊柱脊髓組的江偉教授收治，結(jié)合患者各項(xiàng)檢查資料和影像學(xué)資料，建議盡快進(jìn)行手術(shù)治療。 怪病原來(lái)是胸椎管黃韌帶骨化！ ●什么是胸椎管黃韌帶骨化癥？ 胸椎黃韌帶骨化癥是臨床常見(jiàn)的一種異位骨化現(xiàn)象，早期可以沒(méi)有任何癥狀，嚴(yán)重時(shí)可壓迫鄰近的脊髓、神經(jīng)、血管等引起相應(yīng)的癥狀和體征。 這種疾病可能許多人沒(méi)聽(tīng)過(guò)，但卻不罕見(jiàn)。它好發(fā)于東亞地區(qū)，尤其日本報(bào)道較多，文獻(xiàn)報(bào)道平均發(fā)病率0.9/100000人/年。在我國(guó)主要分布在華北、西北和東北。發(fā)病年齡主要在60-69歲最多見(jiàn)；其次是50-59歲和70-79歲，男女比為2.2:1. ●為什么會(huì)得胸椎管黃韌帶骨化癥？ 臨床研究發(fā)現(xiàn)，胸椎管黃韌帶骨化癥多數(shù)發(fā)生于胸腰段和頸胸交界部，并且脊柱后凸畸形患者的后凸頂點(diǎn)相鄰節(jié)段常會(huì)并發(fā)胸椎管黃韌帶骨化癥，由此推測(cè)其發(fā)病可能與局部應(yīng)力刺激有關(guān)。 除此之外，一些學(xué)者認(rèn)為胸椎管黃韌帶骨化癥發(fā)病可能與退變、糖尿病、肥胖、微量元素代謝異常等因素有關(guān)，但至今尚無(wú)一種學(xué)說(shuō)能夠完整解釋胸椎管黃韌帶骨化癥的發(fā)病機(jī)制。 ●胸椎管黃韌帶骨化癥的臨床表現(xiàn)有哪些？ 典型表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)下肢的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，即下肢無(wú)力、沉重、關(guān)節(jié)僵直、行走不穩(wěn)等痙攣性癱瘓的癥狀，可伴有下肢麻木、踩棉感、束帶感等感覺(jué)功能障礙和二便無(wú)力或失禁等括約肌功能障礙。 我們可以從解剖結(jié)構(gòu)來(lái)理解： 黃韌帶是脊柱椎管內(nèi)一組韌帶結(jié)構(gòu)，它主要的作用是維持脊柱的穩(wěn)定性，屬于脊柱后方的支持結(jié)構(gòu)之一。但如果出現(xiàn)局部的黃韌帶肥厚，甚至肥厚以后繼發(fā)了骨化，出現(xiàn)了黃韌帶骨化癥，就會(huì)造成椎管的狹窄，嚴(yán)重的甚至壓迫到椎管里面的脊髓，或者神經(jīng)根的壓迫，根據(jù)部位不一樣，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。 而人體的胸椎管容積本來(lái)就比頸椎管和腰椎管要小，如果胸椎節(jié)段發(fā)生黃韌帶骨化增厚，這時(shí)胸椎管容積進(jìn)一步減小，更容易卡壓到里面的脊髓。 這幅圖就非常形象地用不同手指的粗細(xì)表達(dá)了頸椎、腰椎、胸椎管的容積大小。圖a為頸椎管，大拇指可以通過(guò)；圖b為腰椎管，食指可以通過(guò)；圖c為胸椎管，只有小拇指可以通過(guò)。這表明胸椎管的容積最小。 對(duì)于這類黃韌帶骨化，該怎么治療呢？ 江偉教授表示：患者進(jìn)行性雙下肢無(wú)力，加重坐輪椅，已經(jīng)不能自行行走，肚臍以下針刺痛覺(jué)過(guò)敏，雙下肢肌力Ⅲ級(jí)，這些癥狀都表明患者脊髓功能明顯受損，手術(shù)解除脊髓壓迫，已經(jīng)迫在眉睫。如果再拖下去，很可能有再也站不起來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于黃韌帶骨化癥引起的椎管狹窄并脊髓、神經(jīng)根壓迫，需要手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要用于早期輕型病例，以及有外科手術(shù)禁忌證或是脊髓受損已形成完全癱瘓的晚期病例。對(duì)于出現(xiàn)明顯臨床癥狀或癥狀加重的患者，手術(shù)是不二選擇，否則脊髓損傷加重或已經(jīng)截癱了，再手術(shù)已為時(shí)過(guò)晚了。 避免手術(shù)“癱”上事，超聲骨刀來(lái)幫忙！ 這種手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)性高，因?yàn)樽倒苋莘e較小，手術(shù)既要徹底為胸椎管減壓，又不能損傷到患者的脊髓、神經(jīng)，而且因骨化塊與硬脊膜致密粘連，術(shù)中硬脊膜破損接近30%,這非?？简?yàn)手術(shù)醫(yī)生的技巧和經(jīng)驗(yàn)。 和胡奶奶女兒溝通后，表示愿意積極配合手術(shù)治療?；颊呤中湃?，欣喜的同時(shí)也感受到責(zé)任和挑戰(zhàn)。江偉教授盡快為胡奶奶安排了手術(shù)時(shí)間，并制定完備的手術(shù)方案和術(shù)前準(zhǔn)備。要避免手術(shù)“癱”上事，這次手術(shù)還準(zhǔn)備借用神器“超聲骨刀”的幫助。超聲骨刀是一種新近發(fā)展的醫(yī)療手術(shù)設(shè)備，特點(diǎn)是“吃硬不吃軟”,它可以安全迅速有效地切斷“硬”的骨頭，而有效保護(hù)嬌嫩的脊髓，且較傳統(tǒng)的高速磨鉆更加安全、更好操作。 各方面準(zhǔn)備就緒后，手術(shù)如期進(jìn)行。江偉教授小心翼翼在超聲骨刀輔助下采用“揭蓋式”胸椎管后壁整塊切除的手術(shù)技術(shù)，為硬膜囊做到充分減壓，并有效保護(hù)已經(jīng)受損的脊髓。手術(shù)圓滿成功，患者術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的癥狀緩解，肢體肌力逐漸改善，術(shù)后觀察雙下肢已經(jīng)可以活動(dòng)。 術(shù)后取出物 手術(shù)示意圖 術(shù)前胡奶奶的女兒一直擔(dān)心母親這種情況會(huì)不會(huì)就此癱瘓，看到術(shù)后效果這么好，非常滿意和激動(dòng)。目前，胡奶奶正在進(jìn)一步康復(fù)中，相信再過(guò)一段時(shí)間的康復(fù)，胡奶奶又可以重新獨(dú)立行走，告別輪椅了！2020年07月24日1536
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 胸椎黃韌帶骨化(thoracic ossification ofligamentum flavum，TOLF)是導(dǎo)致胸椎管狹窄癥最常見(jiàn)的原因。 TOLF臨床癥狀較為復(fù)雜。患者多有受累平面以下的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙癥狀。早期表現(xiàn)為胸背部疼痛、下肢麻木，病程進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)胸部束帶感、下肢痙攣性癱瘓表現(xiàn)，累及腰膨大及脊髓圓錐者可有括約肌功能障礙及鞍區(qū)感覺(jué)障礙。在出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)高度懷疑TOLF：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)下肢的彌漫性麻木、疼痛等感覺(jué)異常；單側(cè)或者雙側(cè)下肢的無(wú)力、沉重感、行走不穩(wěn)等運(yùn)動(dòng)異常；脊髓源性跛行；排尿費(fèi)力甚至尿失禁。 黃韌帶骨化癥在CT下可以分為側(cè)邊型、擴(kuò)大型等五種影像表現(xiàn)形式，對(duì)硬膜囊的壓迫逐漸加重，對(duì)脊髓的壓迫程度通過(guò)核磁共振才能明確。同一個(gè)多發(fā)性黃韌帶骨化癥的患者常常有不同程度的影像類型。 黃韌帶骨化癥，盡管最終會(huì)進(jìn)展到嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，但是早期表現(xiàn)通常是疼痛，此類患者由于神經(jīng)損傷癥狀不典型，常常導(dǎo)致忽略椎管內(nèi)病變，或者是所做檢查常常是錯(cuò)誤的脊柱節(jié)段，比如長(zhǎng)期檢查胸腹部臟器或者是診為腰椎間盤突出等。 所以，如果存在無(wú)法確定病因的疼痛，建議到疼痛科就診，根據(jù)疼痛的節(jié)段特點(diǎn)，確定影像檢查部位。最終，根據(jù)疼痛部位與影像檢查結(jié)果，確定CT掃查層面，細(xì)致檢查黃韌帶骨化狀態(tài)，然后在CT引導(dǎo)下，對(duì)于骨化處注射臭氧+消炎鎮(zhèn)痛液，為鞏固效果，一般還要補(bǔ)充射頻治療。 盡管黃韌帶骨化癥的原因目前不明，但是，仔細(xì)觀察骨化灶局部，有時(shí)神經(jīng)壓迫并不明顯但也產(chǎn)生嚴(yán)重疼痛，說(shuō)明骨化灶處存在非細(xì)菌感染性炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，刺激疼痛產(chǎn)生，久而久之，鈣質(zhì)在炎癥處沉積，最終形成骨化，并且以此為中心不斷擴(kuò)大。 影像引導(dǎo)下，微創(chuàng)注射消炎鎮(zhèn)痛液，可以打破局部的炎癥狀態(tài)，不但即時(shí)緩解疼痛，也能避免骨化灶進(jìn)展，從而穩(wěn)定局部組織，最終推遲或者避免嚴(yán)重的下肢無(wú)力、截癱、二便失禁等結(jié)果出現(xiàn)。 從近幾年本人治療此類病人積累的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，部分病人為單節(jié)段骨化癥，部分為多節(jié)段，有人是常年隱痛，有人是劇烈持續(xù)疼痛起病，病因均不可考。經(jīng)過(guò)微創(chuàng)治療后，目前大部分患者病情穩(wěn)定，沒(méi)有進(jìn)展到下肢無(wú)力或者截癱。 因此，早期在疼痛科微創(chuàng)治療，有可能去除局部刺激因素，阻斷黃韌帶骨化進(jìn)展。 這是一位廣泛性胸腹痛的患者，因疼痛劇烈影響睡眠數(shù)月，多方就診，查找不到疼痛原因。 到疼痛科就診，建議做胸椎核磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)多處黃韌帶肥厚，于是收入院。CT下逐椎體節(jié)段查找黃韌帶骨化，最后發(fā)現(xiàn)胸3、8、11椎體平面存在黃韌帶骨化現(xiàn)象，個(gè)別節(jié)段進(jìn)展到硬膜囊受卡壓。于是細(xì)穿刺針CT引導(dǎo)下穿刺到黃韌帶骨化位置并注射臭氧及消炎鎮(zhèn)痛液，達(dá)到氧化局部炎癥介質(zhì)、打斷局部軟組織不斷炎癥反應(yīng)并骨化的進(jìn)程。術(shù)后患者疼痛完全消失，隨訪至今半年未再?gòu)?fù)發(fā)。 這樣的治療意義在于，及時(shí)阻斷了黃韌帶骨化的繼續(xù)進(jìn)展，短期內(nèi)治療疼痛，長(zhǎng)期的療效是推遲或者避免了嚴(yán)重骨化導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，避免了開放手術(shù)。 近期治療病例老年男患，出現(xiàn)胸背部疼痛一個(gè)月，在劍突上區(qū)域呈環(huán)形分布，影響正常生活與睡眠，翻身等活動(dòng)略有加重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行肺CT及全腹CT掃查未見(jiàn)胸腹部臟器異常，行心臟彩超、心電圖及化驗(yàn)檢查也沒(méi)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。遂疼痛科就診?？紤]疼痛區(qū)域?yàn)樾?,6脊神經(jīng)支配區(qū)域，建議患者行胸椎核磁共振檢查，檢查結(jié)果回報(bào)胸11終板炎，余無(wú)異常，仔細(xì)閱片，胸椎病變區(qū)域和疼痛位置有偏差，無(wú)法解釋疼痛，于是預(yù)約CT手術(shù)室，準(zhǔn)備臺(tái)上逐節(jié)段尋找病損。果然，CT掃描下，細(xì)致觀察各節(jié)段椎管內(nèi)、椎間關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)胸3,5,10水平黃韌帶骨化、左側(cè)胸6肋椎關(guān)節(jié)炎，考慮患者疼痛位置為胸5,6區(qū)域，于是做了這兩個(gè)節(jié)段的脊神經(jīng)松解。但是患者疼痛僅短暫時(shí)間緩解，又再次出現(xiàn)。因此建議再次行鞏固治療，同時(shí)處理目前無(wú)癥狀的兩段黃韌帶骨化。此患者如果反復(fù)行局部注射仍無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間緩解疼痛，那么為改善癥狀控制疼痛，可以考慮局部抗炎治療結(jié)合鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)植入術(shù)來(lái)控制疼痛。 總結(jié)從目前收治的不明原因胸腹疼痛的患者來(lái)看，最終診斷黃韌帶骨化癥的比例還是很高的，共同的特點(diǎn)是以突發(fā)疼痛為主要癥狀，具有明確的按照受累神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛，常為多節(jié)段病變，各病變進(jìn)展不一，疼痛程度與黃韌帶骨化程度分級(jí)不成正比。根據(jù)早期病例隨訪情況總結(jié)，對(duì)骨化節(jié)段進(jìn)行椎間孔注射，消除骨化區(qū)域炎癥狀態(tài)，具有長(zhǎng)期的治療效果，阻止局部骨化進(jìn)展從而保護(hù)神經(jīng)功能。該方法微創(chuàng)、價(jià)廉，有可能避免未來(lái)的開放手術(shù)。 頑固性疼痛患者的治療有少數(shù)黃韌帶骨化癥的患者，發(fā)病后，感覺(jué)神經(jīng)損傷就已經(jīng)進(jìn)入不可逆階段，這些患者每次注射治療后，疼痛都能緩解短時(shí)間，但是很快復(fù)發(fā)。此類患者就需要長(zhǎng)期甚至終生應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。如果口服藥物效果欠佳，還需要進(jìn)行鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)植入手術(shù)來(lái)控制疼痛并且防止長(zhǎng)期口服鎮(zhèn)痛藥所帶來(lái)的不良反應(yīng)。2020年03月18日3562
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胡勇主任醫(yī)師 寧波市第六醫(yī)院 骨科 日常門診中，有部分患者常自述起胸腹部束帶感及背部僵硬，伴有雙下肢麻木、僵硬、無(wú)力以及感覺(jué)異常，對(duì)于這樣的患者，因警惕是否有胸椎黃韌帶骨化。那什么是胸椎黃韌帶骨化呢？黃韌帶骨化在頸、胸、腰椎均可發(fā)生，但以下胸椎多見(jiàn)，是胸椎管狹窄癥的主要原因。胸椎黃韌帶骨化多表現(xiàn)為胸髓受壓癥狀，主要癥狀包括下肢麻木疼痛，長(zhǎng)自足部開始，慢慢向上大胸腹部，足有踩棉花感，大多數(shù)有背腹部束帶感，逐漸加重，至步行困難，甚至括約肌功能障礙。對(duì)于這樣的患者，CT是理想的檢查，能直觀的顯示黃韌帶骨化的部位形態(tài)、大小和繼發(fā)性椎管狹窄的程度。而MR雖在橫斷面上對(duì)黃韌帶骨化的顯示欠佳，但能排除椎管內(nèi)可能存在的其他占位性病變，進(jìn)一步明確診斷。那么，胸椎黃韌帶骨化該怎么治療呢？對(duì)于早期癥狀不明顯的患者，可不手術(shù)，予觀察隨訪。而對(duì)于有脊髓壓迫并且臨床癥狀明顯的患者，需及時(shí)診治，必要時(shí)手術(shù)治療解除壓迫，避免更嚴(yán)重的神經(jīng)壓迫。2019年09月02日2383
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胸椎管狹窄相關(guān)科普號(hào)
李政醫(yī)生的科普號(hào)
李政 副主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
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柳達(dá)醫(yī)生的科普號(hào)
柳達(dá) 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院
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曾巖醫(yī)生的科普號(hào)
曾巖 主任醫(yī)師
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