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郭新虎副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 骨科 胸椎管狹窄癥及其相關(guān)的病理改變的治療是脊柱外科領(lǐng)域的難點(diǎn)之一，其患病率較低、診斷困難、手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是在以胸椎后縱韌帶骨化病變?yōu)橹鞯那闆r下，治療難度極大，術(shù)后出現(xiàn)下肢肌力下降甚至癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于其他常見的脊柱疾病，如頸椎病、腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥等。因此，不少患者及專科醫(yī)生談“胸椎”色變。北醫(yī)三院骨科為國內(nèi)乃至世界范圍內(nèi)最大的胸椎管狹窄癥的診療中心之一，在相關(guān)領(lǐng)域做了大量研究及積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本文盡量以通俗易懂的形式帶您了解胸椎管狹窄癥及其相關(guān)病理改變胸椎黃韌帶骨化、胸椎后縱韌帶骨化、胸椎間盤突出等的診斷和治療。1.什么是胸椎管狹窄癥？胸椎管狹窄癥的專業(yè)定義是指由胸椎椎管內(nèi)韌帶肥厚與骨化、椎間盤硬性突出、椎管發(fā)育性狹窄等病理改變中的一種或多種因素作用導(dǎo)致胸椎管容積減小、胸脊髓和（或）神經(jīng)根受到壓迫，而產(chǎn)生如下肢麻木無力、走路不穩(wěn)、大小便障礙、甚至癱瘓等癥狀的疾病。簡單來講，就是胸椎椎管因各種原因?qū)е伦儶M窄了，致使椎管內(nèi)行走的脊髓受壓迫，進(jìn)而產(chǎn)生各種癥狀。胸椎黃韌帶骨化、胸椎后縱韌帶骨化、胸椎間盤突出伴骨化等均是引起胸椎管狹窄的病理因素。2.胸椎相關(guān)解剖成人脊柱由26塊椎骨組成，是整個(gè)身體的中軸骨，承接頭顱、胸廓及骨盆，起到“頂梁柱”的作用，由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、骶骨（5節(jié)骶椎融合而成）、尾骨（3-5節(jié)尾椎融合而成）。胸椎的典型特點(diǎn)是其與肋骨相連接，共同組成胸廓，位于脊柱的中間，上接頸椎，下接腰椎（圖1）。胸椎英文為Thoracicvertebra,因此第1節(jié)胸椎至第12節(jié)胸椎簡寫為T1-T12。每一節(jié)胸椎包含椎體及后弓，椎體與后弓圍成的圓環(huán)狀管狀結(jié)構(gòu)為椎管，椎管內(nèi)有脊髓走行，脊髓內(nèi)包含支配軀干及下肢感覺及運(yùn)動的神經(jīng)纖維。因此胸脊髓的受壓會引起軀干及下肢的感覺減退、無力，大小便障礙，而不會引起上肢的癥狀。椎體之間有椎間盤，此外在椎體后方、椎管前方分布有后縱韌帶，椎管后方分布有黃韌帶，上述結(jié)構(gòu)均是圍成椎管的軟組織結(jié)構(gòu)，因此其發(fā)生增生骨化等病理改變時(shí)會壓迫椎管內(nèi)的脊髓及神經(jīng)（圖2）。3.胸椎管狹窄癥有哪些癥狀？當(dāng)胸椎管狹窄的程度比較輕時(shí)，可以沒有任何癥狀，每個(gè)人耐受狹窄和脊髓受壓的程度也不同。隨著狹窄及脊髓受壓程度的加重，可以出現(xiàn)以下癥狀：（1）下肢廣泛性麻木和（或）疼痛；（2）下肢沉、僵、無力、行走不穩(wěn)、容易摔倒等；（3）胸腹部束帶感；（4）沿肋間神經(jīng)分布的胸壁或腹壁放射性疼痛；（5）嚴(yán)重者會出現(xiàn)癱瘓及大小便功能障礙。也有患者雖然椎管狹窄很重，卻沒有任何癥狀，其原因?yàn)閴浩葹殚L時(shí)間緩慢發(fā)生，脊髓逐漸耐受了壓迫，此類患者往往在摔倒或輕度暴力受傷后突發(fā)嚴(yán)重癥狀甚至癱瘓。需要大家注意的是，胸椎管狹窄癥是少見的疾病，但在日常生活中不少人會或多或少偶出現(xiàn)下肢沉重?zé)o力感，不一定是真的有問題，需專業(yè)醫(yī)師判斷，切忌給自己“扣帽子”！?4.胸椎管狹窄癥的影像學(xué)表現(xiàn)常用的檢查手段包括胸椎X線片、CT及磁共振（MR）。胸椎CT及MR能夠清晰顯示胸椎管狹窄的程度、胸脊髓受壓程度及韌帶的骨化、間盤突出等病理因素。圖3為胸椎黃韌帶骨化導(dǎo)致的胸椎管狹窄的CT和MR圖像。圖4為胸椎后縱韌帶骨化導(dǎo)致的胸椎管狹窄的CT和MR圖像。圖3左圖胸椎黃韌帶骨化的CT，黃色箭頭為正常的椎管，紅色箭頭所指的白色凸起為骨化的黃韌帶，對比正常椎管，局部明顯狹窄。右圖為胸椎黃韌帶骨化磁共振，黃色箭頭所指灰色信號部分為正常未受壓迫的脊髓，紅色箭頭顯示黃韌帶骨化處脊髓受壓變性，并且信號產(chǎn)生了改變，即脊髓水腫變性。圖4左圖胸椎后縱韌帶骨化的CT，黃色箭頭為正常的椎管，紅色箭頭白色部分為骨化的后縱韌，對比正常椎管，局部明顯狹窄。右圖為胸椎后縱韌帶骨化磁共振，黃色箭頭所指灰色信號部分為正常未受壓迫的脊髓，紅色箭頭顯示后縱韌帶骨化處脊髓受壓變細(xì)、變扁。5.胸椎管狹窄癥的治療（1）對于沒有癥狀、僅是偶然檢查發(fā)現(xiàn)的胸椎管狹窄、胸椎黃韌帶骨化、胸椎后縱韌帶骨化或胸椎間盤突出等情況，或者癥狀輕微的患者，定期復(fù)查隨訪觀察即可，無需特殊治療。但對于狹窄嚴(yán)重卻沒有癥狀或癥狀輕微患者，應(yīng)避免摔倒外傷等情況，以防突發(fā)的癥狀加重。??????因胸椎管狹窄癥的本質(zhì)為脊髓受骨化的韌帶、間盤等受壓所致，目前已有的藥物或者輔助治療措施無法將致壓物消除，除非手術(shù)去除或減輕壓迫。（2）當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)該考慮手術(shù)治療：（1）胸脊髓損害癥狀明顯時(shí)（如嚴(yán)重的下肢廣泛疼痛麻木、走路不穩(wěn)，下肢沉、僵無力，大小便功能障礙或癱瘓等）；（2）胸脊髓損害癥狀較輕時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)癥狀呈漸進(jìn)性加重趨勢，也應(yīng)手術(shù)治療。（3）手術(shù)的方式復(fù)雜多樣，不同病情及不同醫(yī)師可能選擇的術(shù)式不同?？偟脑瓌t是由經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)師與患者充分溝通后制定合適的治療方案。因胸脊髓一般較細(xì)，耐受缺血及牽拉較差，手術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后血腫、下肢肌力變差甚至癱瘓等風(fēng)險(xiǎn)高。胸椎后縱韌帶骨化等切除難度較黃韌帶骨化大大增加，致壓節(jié)段越長，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度越大。6.是否可以微創(chuàng)治療胸椎管狹窄癥？??????隨著微創(chuàng)技術(shù)及理念的普及，不少患者咨詢能否做微創(chuàng)手術(shù)?？傮w來講，目前微創(chuàng)手術(shù)在胸椎管狹窄癥的治療方面還遠(yuǎn)未達(dá)到成熟，有極少數(shù)醫(yī)師嘗試用微創(chuàng)手術(shù)治療經(jīng)過嚴(yán)格篩選的病例，也可取得不錯(cuò)療效。因此在醫(yī)師技術(shù)過關(guān)且經(jīng)過嚴(yán)格篩選（如單節(jié)段不太嚴(yán)重的黃韌帶骨化、偏一側(cè)的后縱韌帶骨化等情況）的病例，或者患者全身情況極差，不允許做開放手術(shù)的情況下，可考慮微創(chuàng)，但應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)行。??????大家應(yīng)明白的是，手術(shù)治療的首要目標(biāo)是安全且有效的神經(jīng)減壓，其次才是追求微創(chuàng)。如果首要目標(biāo)——安全及有效減壓都無法保證，為舍本逐末，強(qiáng)行追求微創(chuàng)會帶來災(zāi)難性后果。（郭新虎北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科）01月05日
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應(yīng)廣宇主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 胸椎后縱韌帶骨化癥是一種因胸椎后縱韌帶發(fā)生骨化從而壓迫脊髓和（或）神經(jīng)根，產(chǎn)生肢體感覺和運(yùn)動障礙及內(nèi)臟自主神經(jīng)功能紊亂的疾病。起病隱匿、病程漫長、往往在出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙時(shí)才被診斷。因致壓物來自前方，中段胸椎后凸，單純后方減壓不能解除脊髓壓迫。我們通過涵洞塌陷法治療了一例胸椎后縱韌帶骨化癥，獲得了脊髓的環(huán)形減壓，術(shù)后神經(jīng)功能障礙明顯改善，介紹如下：男，40歲，因“雙下肢無力半年，加重1月”就診。輪椅入院，合并二便障礙。查體：雙下肢肌力3級，能站立，不能獨(dú)立行走。臍平面以下感覺障礙。胸椎MRI提示胸9-10椎間盤突出，脊髓受壓明顯。胸椎CT提示胸9-10后縱韌帶骨化。?在與患者充分溝通后，我們采用了單純后路手術(shù)，術(shù)中行胸9-10椎板切除，磨除胸9-10椎弓根內(nèi)側(cè)，經(jīng)椎弓根切除椎體后緣，將骨化的后縱韌帶向腹側(cè)移除，行胸7-12內(nèi)固定。術(shù)后無神經(jīng)障礙加重。復(fù)查胸椎CT提示脊髓環(huán)形減壓。術(shù)后1周患者出院回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院康復(fù)。出院時(shí)右下肢肌力IV級，左下肢肌力V級。?出院2個(gè)月隨訪，患者訴稍背痛，無明顯神經(jīng)功能障礙，復(fù)查胸椎MRI提示骨化物移除，脊髓充分減壓。?小結(jié)：胸椎后縱韌帶骨化癥往往表現(xiàn)為慢性病程，隨著脊髓壓迫的進(jìn)展，癥狀逐漸加重，臨床發(fā)病率低，在疾病的早期診斷存在一定困難。而隨著病程進(jìn)展，神經(jīng)功能障礙加重，神經(jīng)定位逐漸清晰，因而患者確診時(shí)往往存在明顯的神經(jīng)功能障礙。目前唯一有效的治療方式是手術(shù)治療。但是由于術(shù)后并發(fā)癥較多，且發(fā)生截癱的風(fēng)險(xiǎn)大，對患者和外科醫(yī)生都是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。經(jīng)“后路涵洞塌陷法”在骨化物移除的同時(shí)，不需要牽拉神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)單純后路脊髓的環(huán)形減壓，因而備受推崇。術(shù)中超聲骨刀及顯微鏡的使用可以降低誤傷脊髓與腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)。綜合利弊，是目前臨床首選的手術(shù)方案。（以上僅代表個(gè)人觀點(diǎn)）2024年02月06日1060
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張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 患者74歲。 此時(shí)你看到他的這個(gè)胸髓受到壓迫了，十和十一七八九十十和11這個(gè)部位明顯的壓迫，現(xiàn)在是一過性的雙下肢癥狀，這是CT平掃。 看他的最小關(guān)節(jié)，一個(gè)增生對脊髓的一個(gè)壓迫。 大概這個(gè)部位也能看到它有一個(gè)明顯的增生，這個(gè)部位。 十和11在這個(gè)部位，這是十二十一十十和11在這個(gè)部位增生這一片，這個(gè)釘子比較偏上一點(diǎn)，大概就在這個(gè)部位，這個(gè)往上一翹，就在這個(gè)部位，這個(gè)地方和這個(gè)地方進(jìn)行一個(gè)很好的減壓。2023年06月06日144
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席焱海主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 脊柱外科 胸椎融合手術(shù)后不做小燕飛走路有幫助嗎？我做胸椎融合手術(shù)，兩邊肋骨特別痛，手術(shù)兩年多了，越越狠，呃，因?yàn)槲也恢滥氵@個(gè)胸椎融合手術(shù)做的是哪個(gè)階段啊，做做的什么階段，因?yàn)槔碚撋蟻碚f胸椎融合手術(shù)就是手術(shù)過程中，如果這個(gè)手術(shù)的區(qū)域比較大，手術(shù)的區(qū)域比較大啊，包括這個(gè)手術(shù)過程中，把你胸椎兩側(cè)的兩側(cè)的胸椎的神經(jīng)根啊，如果切切除的話，有可能會導(dǎo)致啊這個(gè)附近這個(gè)疼痛，但是一般兩年了以后啊，兩年了以后啊，它相對來說這個(gè)神經(jīng)啊，它可能會出現(xiàn)一些這種爬行替代啊，一般來說是會慢慢越來越好的啊，你這個(gè)如果越來越痛的話，我建議還是要去查一下，查一下有沒有別的原因，查一下有沒有別的原因啊，一般兩年左右還是應(yīng)該有一個(gè)明顯的一個(gè)好轉(zhuǎn)的，好吧，包括你這個(gè)融合手術(shù)以后啊，兩年左右。 你也可以去做一個(gè)核磁共振，再看一下，看看里面還存在啊，有沒有別的這種神經(jīng)壓迫啊，或者其他的問題，好吧。 我建議還是要要查一查的，建議還是要進(jìn)一步再查一查。 擔(dān)心，做了腰椎手術(shù)三個(gè)月就新冠又加重了腰痛，這是影響腰椎以后的恢復(fù)嗎？嗯。2023年01月01日47
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席焱海主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 脊柱外科 后方的骨頭去掉以后啊，后方的骨頭去掉以后啊，它可能會形成呃，可能會導(dǎo)致后方就失去了這種骨頭的支撐，可能會導(dǎo)致一些不穩(wěn)的因素啊，打了釘子是為了維持它的穩(wěn)定性，還有就是說這個(gè)做這個(gè)胸椎這個(gè)狹窄手術(shù)啊，我們這個(gè)手術(shù)過程中啊，要看我們手術(shù)減壓的范圍，如果減壓比較靠外的話，它這個(gè)穩(wěn)定性會比較差的，如果減壓靠內(nèi)的話啊，問題倒不是很大，如果減壓比較靠外，減壓范圍比較大的話啊，這個(gè)釘子建議還是要放在里面，然后起到一個(gè)支撐作用，而且一般來說就是如果減壓比較靠外，他醫(yī)生啊可能會做一個(gè)呃，釘子下方的一個(gè)植骨融合的一個(gè)啊這樣的一個(gè)操作啊，就是為了讓你這讓你這個(gè)周圍的骨頭能夠長起來啊，也起到一個(gè)穩(wěn)定的一個(gè)情況，好吧，就是你沒有不舒服的話，呃，可以不取的，可以不取的好吧，因?yàn)槟阕龅氖侨诤蟽?nèi)固定，做的是狹窄的融合內(nèi)固定減壓手術(shù)。 好吧，如果你做的是一個(gè)。 啊，是一個(gè)我們說的骨折，骨折的這樣的一個(gè)手術(shù)，骨折的起到一個(gè)支撐作用的這樣的手術(shù)，那這個(gè)釘子我們是要建議取出來的。2023年01月01日75
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王輝主治醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 脊柱骨科 嗯。 其實(shí)我剛才解釋了，可能你沒沒聽明白，就是說腰椎做手術(shù)啊，往往是什么呢？就是把把后邊的劇毒椎盤減掉之后呢，會把椎間盤取掉，取完椎間盤之后呢，去放一個(gè)融合器，融合器呢，其實(shí)它作用非常的大，它就把上邊的椎體跟下邊的椎體呢，長在了一塊兒，時(shí)間長了之后融合了，就是穩(wěn)定性非常好，這樣的話就可以取釘子了。但是呢，對于胸椎的手術(shù)呢，往往就是單純的把后方的椎板去掉，更，呃，就是很少有做前方椎間盤切除的，所以說這種情況下呢，如果做完手術(shù)取釘子，它的穩(wěn)定性是先是不如腰椎這么穩(wěn)定的，所以一般建議呢，胸椎不取釘子，那么對于腰椎呢，因?yàn)榍胺阶隽俗甸g融合了，所以它的穩(wěn)定性是有保障的，一般做完手術(shù)一年之后啊，是建議取釘子的，我不知道我說的明白不明白啊，要不明白你再單獨(dú)問我。 幺六豪圖一既適合開放手術(shù)，又適合歐利弗，只考慮手術(shù)效果。2022年12月26日39
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2022年11月25日62
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席焱海主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 脊柱外科 工人在骨化這個(gè)疾病，一個(gè)就是說。 如果他已經(jīng)壓到你胸髓了，已經(jīng)把你這個(gè)中樞神經(jīng)壓破了，建議是要開刀的，因?yàn)椴婚_刀很有可能會癱掉啊，有的時(shí)候我碰到過好幾個(gè)病人，他就是說本來是沒什么問題的。 后來就是那個(gè)胸背部啊，在這個(gè)桌桌沿上磕了一下啊，一下子癱掉了，一下子癱掉了，癱掉，然后過來看哦，一查發(fā)現(xiàn)哦，胸椎后邊骨化了，哎，然后做手術(shù)。 手術(shù)做完了以后呢，恢復(fù)的也不是特別理想好吧，就這種毛病啊，就是一旦出現(xiàn)了問題以后，他很多癥狀啊，一旦出現(xiàn)癥狀，很多癥狀都是不可逆的啊，不可逆的，就算手術(shù)完以后有恢復(fù)，但是恢復(fù)相對來說也不是說能恢復(fù)到和正常人一樣，或多或少可能會有一些殘留的后遺癥好吧，就是一般來說發(fā)現(xiàn)這種問題啊，如果有一些癥狀啊，盡量我個(gè)人建議還是早點(diǎn)把它處理掉好吧，不要等到了出現(xiàn)問題以后再處理，有的時(shí)候真的就來不及，真的就來不及好吧，成功率是這樣，成功率現(xiàn)在成功率應(yīng)該是非常非常高了好吧，這個(gè)手術(shù)啊，在20年前啊，可能是九死一生的，一個(gè)手術(shù)就可能做九個(gè)啊，做十個(gè)可能有七八個(gè)，六七個(gè)都癱掉了，都不太好，好吧，但是就目前來說啊，因?yàn)闊o論是個(gè)手術(shù)的技術(shù)啊，呃，大家對這個(gè)疾病的認(rèn)識，包括手術(shù)這2022年11月14日96
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廖博副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 骨科 現(xiàn)在一太才14歲，14歲了，走一走就快是吧，是這么巧的，最近整個(gè)怎么樣，長得也得這個(gè)要治療就得做手術(shù)，整個(gè)的椎管下治療，這個(gè)椎管要打開的有多長時(shí)間了，這個(gè)癥狀六七年的，要解決這個(gè)問題只能通過手術(shù)，如果說他的眼齡段小，然后做手術(shù)會影響，所以我就跟你長個(gè)子，你現(xiàn)在身高多高，一米656，你現(xiàn)在影響你的是什么，就走走不了遠(yuǎn)是吧，然后他就走不下去走。 手術(shù)可以做，可以做的，做這個(gè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大不，沒有什么風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)倒沒有，關(guān)鍵是他年紀(jì)比較小，怕影響到他的發(fā)育，現(xiàn)在個(gè)子多高六有點(diǎn)低，因?yàn)槟銈€(gè)子高的話，現(xiàn)在你就不用擔(dān)心了。2022年10月11日75
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胸椎管狹窄相關(guān)科普號
李政醫(yī)生的科普號
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河南科技大學(xué)三附院上官文峰醫(yī)生科普號
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洛陽市東方人民醫(yī)院
脊柱微創(chuàng)外科
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