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李星晨副主任醫(yī)師 鄭大一附院 骨科 下胸椎的胸椎管狹窄比較常見，患者往往以單側肢體疼痛、麻木、無力、行走不穩(wěn)等表現(xiàn)就診！與腰椎間盤突出癥表現(xiàn)很類似、門診容易漏診，有時候狹窄壓迫肋間神經(jīng)表現(xiàn)類似于帶狀皰疹的表現(xiàn)。 需要鑒別，微創(chuàng)內鏡局麻減壓手術是在皮膚上面切一個1厘米的小口，通過一個7毫米的管道放內窺鏡、然后通過這個小的鏡頭來窺探壓迫并進行微創(chuàng)減壓，因為手術是局麻下進行，所以比較安全，下胸椎的壓迫有可能是中央型、也有可能是偏側壓迫，由于不同部位的壓迫、所以微創(chuàng)手術的選擇是有不同的，大致分為兩種、側方減壓和后方減壓，手術過程的順利進行能夠保證手術后效果！而我們做這種微創(chuàng)局麻手術與大手術的不同在于、麻醉方式的不同、手術創(chuàng)口的區(qū)別、術中軟組織破壞的多少不同、術中固定的選擇不同。術后恢復期的不同。 綜合對比，微創(chuàng)都占有絕對優(yōu)勢，然而微創(chuàng)手術的學習曲線較為漫長、掌握的人比較少、所以大部分患者由于信息接受的不足等種種原因導致了還是接受開放固定手術的比例較大。這也是為什么很多患者不了解微創(chuàng)手術也能完美解決他的困擾。2021年08月08日
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李星晨副主任醫(yī)師 鄭大一附院 骨科 胸椎管狹窄癥患者在確診后、需要及時考慮手術治療、對于單個或者多個階段的胸椎管狹窄而言、開放手術也能得到廣泛減壓來治療。但內植入物和廣泛的軟組織和骨質損傷、常常會造成患者術中或術后的身心創(chuàng)傷，而選擇微創(chuàng)手術局麻內鏡下手術。也是一個比較容易接受的治療方法，上胸椎的胸椎管狹窄往往導致脊髓或者一側肋間神經(jīng)壓迫，造成壓迫平面一下的感覺和運動的損傷表現(xiàn)，或者單個肋間神經(jīng)的疼痛麻木癥狀，或者軀干的束帶感，對于上胸椎的壓迫，微創(chuàng)手術的治療方法與頸椎病的后路減壓類似，從側后方打開一個1厘米的切口，植入工作通道，通過內鏡監(jiān)視之下環(huán)鋸或者磨鉆來打開椎板，暴漏出壓迫部位，然后通過磨鉆或者環(huán)鋸來進行壓迫的解除或者蠶食。 逐步暴漏出來脊髓的壓迫位置，進行松解。 有時候會出現(xiàn)硬膜囊局部破裂或者肋間神經(jīng)外膜破裂、這種不需要要修復，也可以用補片貼服方式來進行修補，術后防止腦脊液漏的出現(xiàn)。 術后需要三個月恢復期、佩戴支具、應用修復神經(jīng)藥物治療一個半月到三個月！并復查術后減壓效果、觀察術后肌力恢復情況、感覺平面下降情況等指標來評估微創(chuàng)手術治療效果、因手術中是選擇局麻內鏡手術。術中可以和患者實施溝通。 減少焦慮并保證術中安全。 是一個比較安全有效微創(chuàng)的治療方法。2021年08月08日1024
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李星晨副主任醫(yī)師 鄭大一附院 骨科 臨床中對于胸椎管狹窄癥患者的發(fā)現(xiàn)比較容易漏診。 因為胸椎管狹窄的發(fā)病部位影響著患者的癥狀和體征完全不同。 對于上胸椎來說，常常表現(xiàn)為類似脊髓型頸椎病的脊髓受壓表現(xiàn)：行走不穩(wěn)、雙下肢麻木無力、肌張力增高等表現(xiàn)。 而對于下胸椎受壓迫的表現(xiàn)又類似于腰椎間盤突出癥的表現(xiàn)：單側肢體疼痛、麻木、無力或者間歇性跛行表現(xiàn)。所以比較容易漏診。對于胸椎管狹窄癥患者，如果發(fā)現(xiàn)就需要考慮手術治療方法。保守治療一般不會達到治療或者緩解效果，而且胸椎脊髓相對就比較薄弱，在長期壓迫的情況下很容易出現(xiàn)癱瘓的可能，傳統(tǒng)手術對于脊髓壓迫能夠做到廣泛的減壓，但是開放手術相對創(chuàng)傷過大！全麻手術術中稍有震動就有可能出現(xiàn)癱瘓！所以對于此類手術很多醫(yī)院都是謹慎開展工作的。而近年來局麻微創(chuàng)手術的發(fā)展，也在保證減壓的有效性的情況下作為局麻微創(chuàng)手術。也保證了術中和術后的安全。越來越受到患者和醫(yī)生的青睞。 而對于內鏡局麻微創(chuàng)的學習曲線較為漫長。很多都是止步于腰椎間盤突出的內鏡微創(chuàng)治療。對于頸椎和腰椎微創(chuàng)融合手術更謹慎開展。 本人在探索微創(chuàng)下局麻內鏡技術已經(jīng)安全的治療了近千例的胸椎管狹窄患者。 遍布全國各地都得到了很好的效果！而且至今未有任何癱瘓患者！越來越得心應手。受到同行的高度贊譽并進行交流學習。2021年08月08日1025
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馬輝主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 專家簡介：馬 輝，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院骨科主任醫(yī)師、醫(yī)學博士，擁有骨科和康復醫(yī)學專業(yè)雙資格證書，在熟練掌握脊柱外科開放手術的基礎上，主攻脊柱外科手術微創(chuàng)化和微創(chuàng)手術無創(chuàng)化。擅長：1、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、頸椎病的微創(chuàng)及開放手術治療；2、老年人退變性脊柱側彎合并椎管狹窄的微創(chuàng)及開放手術治療，老年人骨質疏松脊柱壓縮骨折的微創(chuàng)及開放手術治療；3、脊柱脊髓損傷、脊柱腫瘤、脊柱椎管內腫瘤、脊柱結核、脊柱感染、脊柱畸形等疾病的微創(chuàng)及開放手術治療；4、肌少癥的基礎研究和臨床診治。外科治療，簡單來說就是我們說的手術治療，對于保守治療無效或神經(jīng)壓迫癥狀較為嚴重、影像學檢查有明顯壓迫、癥狀呈進行性加重的椎管狹窄患者，一般建議首選手術治療。適應癥：（1）癥狀、體征嚴重影響生活、工作，經(jīng)系統(tǒng)保守治療3個月以上明顯無效者。（2）神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)廣泛被壓受損或癱瘓者。（3）腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄者。（4）椎管狹窄合并腰椎峽部不連與滑脫。（5）經(jīng)椎管造影、CT、MRI證實有局部明顯狹窄伴有相應的臨床癥狀者。外科治療原則：（1）腰椎管狹窄癥的治療以手術為主，對椎管及神經(jīng)根管準確而徹底的減壓是治療成功的關鍵。（2）術前應明確定位，減壓的區(qū)域應是引起相應的臨床表現(xiàn)的部位，對所有狹窄節(jié)段和部位進行充分減壓。（3）在徹底解除壓迫因素前提下，盡可能的少破壞結構，盡量保持脊柱的穩(wěn)定性。（4）對于多節(jié)段椎管狹窄病人，減壓術后對脊柱穩(wěn)定性影響較大時，應同時作腰椎內固定。（5）腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)的病人，在徹底減壓同時亦行腰椎內固定術。（6）術中發(fā)現(xiàn)硬膜囊增厚、纖維化等病變時，應切開硬膜，行神經(jīng)探查、松解術。治療方法：單純黃韌帶切除術；局限性腰椎管及根管后方減壓術；常規(guī)腰椎管減壓術；腰椎管擴大減壓術；腰椎管成形術；腰椎管減壓、內固定術。腰椎減壓術是治療椎管狹窄行之有效的手術方式，但其破壞脊柱后方結構較多，容易引起脊柱不穩(wěn)的并發(fā)癥。隨著技術的不斷革新，微創(chuàng)在椎管狹窄的治療中占據(jù)了重要的地位。其具有創(chuàng)傷小、出血量少和住院時間短的優(yōu)點。后外側椎間融合術：采用后外側椎間融合能夠緩解病情，改善相關神經(jīng)癥狀和功能。但是該術式對周圍損傷大，術后容易產生瘢痕導致再次狹窄，而且容易引起鄰近節(jié)段退變。無論是保守治療還是手術治療，在選擇方案時都應該遵循個體化、綜合性的原則，充分考慮每例患者的不同之處，以期找到最佳的治療手段。術后注意事項：要注意臥硬板床休息，避免早期的下地負重活動，不要彎腰過多，以及不要負重活動，還要控制體重等。臥床期間一定要注意四肢肌肉的功能鍛煉，避免出現(xiàn)肌肉萎縮，以及有利于預防肢體的深靜脈血栓形成。一般來說需要臥床一周左右，佩戴胸腰支具下地活動。如果下肢肌力及感覺有明顯的異常變化，需要進行及時的血腫清除手術治療。要注意保護傷口，避免傷口感染。同時及早的介入康復治療，適當?shù)募訌娂怪诵募∪毫α?，可以提高脊柱穩(wěn)定性。要注意刀口引流管的通暢情況，定期觀察肢體的感覺與運動功能。刀口定期換藥，觀察刀口愈合情況。做完手術治療之后，應該加強飲食的營養(yǎng)，補充足量的蛋白質和維生素，多吃蔬菜水果，肉類多喝骨頭湯有利于病情的恢復。平常應該注意周圍的保暖，防止受涼之后血液循環(huán)變差，出現(xiàn)有病情復發(fā)或者疼痛加劇。做完手術出現(xiàn)脊柱的功能運動障礙，要進行康復運動鍛煉，促進病情的恢復，平常還可以配合多點按摩。2021年05月18日680
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李志貴主治醫(yī)師 山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 推拿一科 胸椎小關節(jié)紊亂是導致后背疼痛的常見病因，日常生活多由于姿勢不良、含胸駝背、用力不協(xié)調、搬舉重物引起?，F(xiàn)代多見于體力勞動者，辦公室久坐人群等。胸椎小關節(jié)由關節(jié)突關節(jié)和肋椎關節(jié)組成，其中，每一肋椎關節(jié)包括兩個關節(jié)，即肋骨小頭關節(jié)和肋橫突關節(jié)。 一、胸椎小關節(jié)紊亂有什么臨床癥狀？1、急性期，表現(xiàn)為單或雙側后背部酸困疼痛。偏歪椎體周圍壓痛明顯，有的平臥或者爬下時感覺疼痛加重。當壓迫或刺激肋間神經(jīng)或胸脊神經(jīng)后支時，會出現(xiàn)沿著肋間隙、胸前部或側腹部的放射性疼痛。 2、慢性患者表現(xiàn)為后背部酸痛、沉重感為主。當久站、久坐、稍久彎腰或天氣變冷時誘發(fā)癥狀或原癥狀加重。 3、多數(shù)患者活動正常，少數(shù)活動受限。當查體時，受累椎體棘突及椎旁有壓痛或明顯壓痛。手法觸診偏歪棘突（前傾、后仰、順轉、逆轉）周圍軟組織痙攣，棘上韌帶有腫脹、鈍厚、剝離感。 二、胸椎小關節(jié)為什么會錯位？臨床上，由于胸椎解剖特點決定了其移位的形式較單一。因胸椎有兩側肋骨的支撐，以及胸廓周圍軟組織的加固作用，較腰段和頸段相對穩(wěn)定，故小關節(jié)紊亂、錯位遠較腰椎小關節(jié)紊亂少見。但隨著年齡增長，胸椎間盤、胸椎間韌帶等周圍軟組織退變后，間接引起胸脊椎的內在平衡穩(wěn)定性減弱，又因某些外力因素，故而打破胸脊柱內外平衡，使胸椎單個或多個椎體發(fā)生輕微的位移，造成后關節(jié)錯位。 三、胸椎小關節(jié)紊亂怎么辦？胸椎小關節(jié)紊亂癥的治療以正骨手法復位為主，同時配合藥物以及理療為輔。1、運用正骨療法（通督正脊術、新醫(yī)正骨療法）糾正椎體位移為主。根據(jù)棘突位移的情況施以不同手法。隨著棘突的撥正，椎體的移位必然糾正，因而不僅后關節(jié)的錯位可以糾正，而且肋脊關節(jié)、肋橫突關節(jié)的錯位也可同時糾正，迅速解除癥狀。 2、急性期，輔以中藥外敷或封閉，消除后關節(jié)周圍炎癥，為手法復位創(chuàng)造有利條件。部分慢性患者癥狀消除后，醫(yī)生指導下進行功能鍛煉，恢復胸脊椎內外平衡。 如果您覺的有用的話，動動手指請轉發(fā)給更多的人，傳遞健康，傳遞正確的理念。 最后，希望每一位脊柱(胸椎)病人都能夠選擇合適方法，及時治療，早日康復!想了解更多精彩內容，快來關注李志貴大夫作者簡介：李志貴中醫(yī)，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，山西省青聯(lián)委員，山西“通督正脊術”四代傳人，“三晉英才”青年優(yōu)秀人才，山西中醫(yī)藥大學講師，山西省針灸學會推拿專業(yè)委員會委員，曾在北京空軍總醫(yī)院系統(tǒng)研習新醫(yī)正骨療法。2021年04月02日1146
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廖博副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 骨科 “兩腿麻木，腰上好像系著個腰帶似的，雙腳走路就像踩在厚厚的海綿上，兩個腳走路相互碰撞，走不穩(wěn)，容易摔跤?！币呀?jīng)70歲高齡的黃大爺（化名）坐著輪椅，在家人的陪伴下來到空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院骨科門診，向廖博主任描述自己的癥狀，滿面愁容。唐都醫(yī)院骨科廖博黃大爺雖然已經(jīng)70歲，但是眼不花、頭腦清晰，就是被這腿腳癥狀折磨得走不了路，去哪都不方便不說，關鍵身體承受著巨大痛苦，大大降低了黃大爺老年生活的質量。而且這些癥狀已經(jīng)伴隨著黃大爺許多年了，剛開始只是覺得自己年紀大了，腿腳麻很正常，誰知幾年后，黃大爺出門只能靠輪椅，已經(jīng)不能自己獨立出門了。廖博主任為患者進行詳細的查體，再結合患者病史和影像學資料，發(fā)現(xiàn)患者存在十分嚴重的胸椎管狹窄，并且出現(xiàn)明顯的下肢癥狀，下肢麻木、有束帶感、走路出現(xiàn)踩棉花感、行走不穩(wěn)等等，建議進行手術治療。術前影像學檢查：胸椎管狹窄癥是什么原因導致的？導致胸椎管狹窄的原因有先天性（先天發(fā)育問題）或后天退變因素，如椎間盤退變突出、椎體后緣骨贅、小關節(jié)增生、黃韌帶骨化、后縱韌帶骨化等。而人體的胸椎管容積本來就比頸椎管和腰椎管要小，如果胸椎節(jié)段發(fā)生椎管狹窄，這時就會更容易卡壓到里面的脊髓，并出現(xiàn)相應癥狀。胸椎管狹窄癥的危害大不大？胸椎管狹窄癥主要表現(xiàn)為脊髓受壓的上運動神經(jīng)元受損，隱匿起病，逐漸加重，即下肢無力、沉重、關節(jié)僵直、行走不穩(wěn)等痙攣性癱瘓的癥狀，可伴有下肢麻木、踩棉感、束帶感等感覺功能障礙和二便無力或失禁等括約肌功能障礙。隨病情進展，出現(xiàn)踩棉花感、下肢活動僵硬、行走困難、軀干及下肢麻木、胸腹部有束緊感或束帶感、胸悶腹脹及呼吸困難，大小便困難、尿潴留或失禁，性功能障礙等，嚴重的可出現(xiàn)癱瘓。而且要注意，脊髓的損傷多數(shù)是不可逆的，已完全癱瘓的患者再手術沒有意義，所以這類患者一定要及時到正規(guī)醫(yī)院骨科就診，早發(fā)現(xiàn)早治療，以免貽誤最佳診療時機。像黃大爺?shù)牟∏橐呀?jīng)非常嚴重，雙下肢麻木無力、有束帶感、走路有踩棉花感，出行靠輪椅，已經(jīng)不能自行行走等等，這些癥狀都表明黃大爺?shù)募顾韫δ苊黠@受損，手術解除脊髓壓迫，已經(jīng)迫在眉睫。雖然黃大爺已經(jīng)70歲高齡，但患者及家屬手術意愿強烈。背負著患者一家人的期望和信任，廖博主任制定了嚴謹?shù)氖中g方案和針對性的處置預案，力求降低風險。這種手術難度大、風險性高，胸椎管容積較小，對主刀醫(yī)生有較高的操作要求。手術由廖博主任和張小平醫(yī)生一起完成，術中精細操作，徹底為胸椎管減壓，沒有損傷到脊髓、神經(jīng)，而且仔細分離了致密粘連的骨化塊和硬脊膜，手術圓滿成功。術后患者肢體活動：手術后，黃大爺癥狀明顯緩解，并且可以拄拐獨自行走。術后胸椎椎管容積擴大，再過一段時間患者功能會進一步會康復，可以回歸正常生活。2021年01月13日1276
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柳達主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 脊柱外科 “醫(yī)生，我兒子這么年輕，還沒結婚呢，你一定要幫幫他，千萬別讓他癱瘓了?！? 2020年11月的一天，一位中年母親攙扶著自己的兒子，步入我院第六骨科醫(yī)生辦公室，這位母親此次是特意從外地帶著兒子小東（化名）來我院求醫(yī)。原來兒子小東一年前開始出現(xiàn)不明原因的腰背痛，同時伴有左下肢無力，近來癥狀加重，已經(jīng)開始出現(xiàn)行走費力及踮腳困難。當?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生檢查后認為小伙兒可能是罕見的胸椎管狹窄導致的下肢無力癥狀，建議盡快手術治療，否則極有可能出現(xiàn)完全性癱瘓。但此種手術風險極高，患者媽媽多方打聽，了解到我院脊柱微創(chuàng)外科創(chuàng)傷骨科柳達主任在脊柱微創(chuàng)手術治療方面有較高的造詣，對此類病癥的診治經(jīng)驗豐富，于是出現(xiàn)了開頭的一幕。 盛京醫(yī)院脊柱微創(chuàng)外科創(chuàng)傷骨科的柳達主任和孟凡賀醫(yī)生接待了這對母子，在詳細詢問和查體后發(fā)現(xiàn)患者胸12椎體和腰1椎體之間的間盤確實向右后方出現(xiàn)了巨大的突出，并且壓迫了神經(jīng)，但患者的癥狀主要集中在左下肢，這讓年輕的接診醫(yī)生產生了疑惑，癥狀與影像學不符合，到底是怎么回事呢？ 住院醫(yī)生隨即向柳達主任匯報了病人的情況，柳達主任詳細的詢問了患者的病史，同時親自查體，并結合患者的影像學檢查，基于自己豐富的經(jīng)驗，判斷患者的癥狀確實是因為突出的間盤所導致。原來，患者向右側突出的巨大間盤使得脊髓向左后方位移，而椎管內有限的空間壓迫了左側脊髓，導致患者出現(xiàn)左下肢無力的癥狀?；颊吣壳半m然仍能勉強行走，但病情隨時有可能發(fā)生變化，出現(xiàn)雙下肢截癱等嚴重問題，亟需手術治療。 經(jīng)過縝密的術前準備，2020年11月11日，柳達主任帶領脊柱微創(chuàng)外科創(chuàng)傷骨科的年輕醫(yī)生為患者施行了高難度脊柱內鏡下的微創(chuàng)手術。由于胸椎手術風險極高，此次手術柳達主任選擇了局部麻醉，局部麻醉的優(yōu)勢在于術中患者可以及時的向術者反饋，可以及時預知風險，最大程度上的避免神經(jīng)損傷。術中觀察到患者突出的巨大間盤已經(jīng)部分鈣化，并且黃韌帶明顯增厚。在柳達教授嫻熟的椎間盤鏡手術操作下，患者的突出間盤及增生的部分黃韌帶被徹底清除。整個手術期間，術者及患者保持了良好的溝通，最終，一臺極高風險的胸椎間盤切除手術順利完成。 11日晚間，柳達主任床頭查看患者。在柳達主任的指導下，患者于術后6小時恢復下地行走，無明顯疼痛不適，自覺左下肢無力癥狀明顯緩解。患者本人及其母親對治療效果非常滿意。椎間孔鏡下微創(chuàng)手術的優(yōu)勢得到了充分的展現(xiàn)。患者目前術后恢復順利，截止完稿時，患者已基本康復，并順利出院。 胸椎管狹窄癥在臨床上比較少見，但往往可能導致截癱等嚴重的情況，且目前尚無有效的保守治療方法，手術成為了此類患者的唯一選擇。但由于胸椎管具有容積小，空間有限的解剖特點，同時胸段脊髓耐受性差，導致傳統(tǒng)開放式減壓術風險極高，且因椎旁肌肉和韌帶被廣泛切開，術后脊柱穩(wěn)定性可能受到較大影響，必要時甚至需行椎體融合術。而微創(chuàng)手術較傳統(tǒng)開放式手術極大的減小了對周圍組織的影響，最大程度保留了脊柱的正常生理結構，術后患者脊柱穩(wěn)定性幾乎不受影響。同時，對于高齡或因其他原因不能耐受全麻手術的患者，局麻下椎間孔鏡可以說是此類患者的福音。相信微創(chuàng)手術的技術進步一定會給更多患者帶來康復的希望。本文作者：孟凡賀，柳達2020年12月06日4053
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陳宇主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 脊柱外科 胸椎黃韌帶骨化是造成胸椎管狹窄最主要的致病原因，雖然其在臨床上的發(fā)病率沒有頸椎病、腰椎間盤突出等脊柱常見疾病的那么高，但其危害卻非常大，是造成脊柱患者癱瘓的重要原因。就解剖特點而言，胸椎的椎管容積相對頸椎和腰椎來說最小，脊髓的血供相對缺乏，并且由于肋骨和胸廓的存在，胸椎幾乎沒有什么活動度，因此胸段脊髓對于骨化物的壓迫可以說是最敏感，也是最脆弱的。由于骨化物所造成的緩慢壓迫，患者早期往往沒有明顯的臨床癥狀，或者僅僅表現(xiàn)為輕微的下肢麻木；而一旦出現(xiàn)臨床癥狀，則可能迅速進展為下肢無力，行走困難，甚至是完全性癱瘓。一旦出現(xiàn)臨床癥狀，通過手術治療切除骨化的黃韌帶，解除脊髓壓迫是唯一有效的治療方式。但胸椎黃韌帶骨化的手術治療一直是脊柱外科手術的難點，技術要求高、難度大、風險高，尤其是累計3個椎節(jié)以上的胸椎黃韌帶骨化手術時間長、出血多、致殘率高，對于手術醫(yī)生而言是極大的考驗。近年來，超聲骨刀技術在脊柱外科手術治療中得到了廣泛的應用，其特點是采用超聲波技術可以選擇性的切除骨組織，而避免損傷周圍的神經(jīng)、血管等重要的軟組織結構，大大提高了脊柱外科手術的安全性。自2016年開始，長征醫(yī)院脊柱外科陳宇副教授在國內較早的應用超聲骨刀進行了胸椎黃韌帶骨化的整塊切除，對比傳統(tǒng)的磨鉆技術，大大提高了手術效率，明顯縮短手術時間，減少術中出血，提高了手術安全性。并且通過研究發(fā)現(xiàn)，術中CT影像學的“軌道征”往往提示合并硬膜囊骨化，對胸椎黃韌帶骨化進一步細化分型，對于減少術中硬脊膜損傷、術后腦脊液漏的預防具有重要意義。此項成果已發(fā)表在神經(jīng)外科國際權威的World Neurosurg雜志上。病例一男，59歲，因“雙足行走踩棉花感伴行走不穩(wěn)6月”入院。查體：劍突以下（T6）軀體感覺異常，雙側大腿及小腿肌力4-/5級，雙足肌力3/5級，雙下肢反射亢進。術前影像學示：T2-T8黃韌帶骨化，脊髓明顯受壓。陳宇教授團隊選擇經(jīng)后路錐板切除減壓固定術，同時術中使用超聲骨刀完整切除骨化節(jié)段的錐板及骨化的黃韌帶。術后患者恢復良好，雙下肢肌力恢復至4+/5級，軀體感覺障礙緩解。陳宇教授長期致力于OPLL、OLF等脊柱韌帶骨化性疾病的基礎與臨床研究，在國內最早提出脊柱韌帶骨化病的概念和診斷標準，并出版了國內唯一一部針對這一疾病的學術專著《脊柱韌帶骨化病》，此類疾病往往同時累及頸椎、胸椎、腰椎等多個脊柱部位，在診斷上需要綜合考慮，分清主要和次要問題，治療上需要為患者制定合理、完整的治療方案。病例二女，39歲，因“雙下肢進行性肌力下降3周”入院?；颊哂?周前無明顯誘因出現(xiàn)下肢的無力，且癥狀進展迅速，短短2周時間內，患者無法下地行走，且出現(xiàn)大小便失禁，軀體感覺異常等脊髓嚴重受損的表現(xiàn)。查體：臍水平以下（T10）軀體感覺異常，雙下肢肌力2/5級，雙下肢反射亢進，病理征（+）。術前影像學示：多發(fā)脊柱異位韌帶骨化，包括有C2-C4和T2-T4后縱韌帶骨化及T1/2和T10黃韌帶骨化，脊髓明顯受壓。患者在上海多家三甲醫(yī)院就診后，經(jīng)醫(yī)生介紹到長征醫(yī)院陳宇教授門診就診。入院后，陳宇教授針對患者現(xiàn)有癥狀和疾病特點制定手術方案，首先搶救患者受損的脊髓功能，對下胸段脊髓進行減壓，由于患者神經(jīng)功能已近處于臨界狀態(tài)，稍有風吹草動，就可能導致患者脊髓功能進一步惡化。為此，陳宇教授選擇超聲骨刀整塊切除患者骨化的黃韌帶，術后，患者神經(jīng)功能明顯改善，僅3個月時間患者已完全恢復自理。為進一步改善神經(jīng)功能，患者再次接受頸椎及上胸椎減壓手術。術后患者神經(jīng)癥狀進一步恢復。至半年隨訪時，患者雙下肢肌力恢復至5/5級，大小便功能正常，患者也已恢復正常工作及生活。2020年08月03日4370
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江偉副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 脊柱外科 雙腿沒勁困坐輪椅，胸椎管黃韌帶骨化癥“癱”上事“雙腿沒勁，發(fā)軟，走不了路，甚至現(xiàn)在出門需要坐輪椅，肚臍以下出現(xiàn)針扎一樣的疼，現(xiàn)在睡覺都要穿兩層睡衣，要不都睡不著……”說起自己的怪病，今年67歲的胡奶奶苦不堪言。 治療路上“一波三折” 2個月前，胡奶奶勞累后出現(xiàn)雙腿無力，并伴有雙腿的疼痛、腰部下墜感，本來以為是勞累了休息休息就好，誰知道隨后癥狀逐漸加重，甚至不敢獨自行走，時不時有頭暈不適。當時在家附近診所進行藥物等治療，感覺有所好轉。可20天前，胡奶奶無明顯誘因再次出現(xiàn)雙腿無力，不慎摔倒，這讓一家人慌了神，把胡奶奶送到當?shù)匾患裔t(yī)院，當?shù)蒯t(yī)生考慮可能是腰椎的問題，但經(jīng)過頭顱核磁、腰椎核磁、雙下肢靜脈B超等檢查，均沒有明顯異常，給予藥物治療后又有好轉。 但好景不長，10天前，癥狀更嚴重了，患者再次雙腿無力，伴有麻木不適，踩棉花感?！斑@是什么怪病？怎么治不好？要癱瘓了嗎？”胡奶奶的情況越來越嚴重，2個月時間從可以獨立行走到出門要靠輪椅了，全家人都很焦急。在朋友介紹下，胡奶奶坐著輪椅在女兒陪同下慕名來到西北大學附屬醫(yī)院·西安市第三醫(yī)院，希望這次能真正地解決問題，不會再次失望。 胡奶奶首先就診于西北大學附屬醫(yī)院·西安市第三醫(yī)院神經(jīng)內科，經(jīng)過各項檢查后確診為“胸椎管黃韌帶骨化”,建議到神經(jīng)外科進一步治療。轉入神經(jīng)外科后，由脊柱脊髓組的江偉教授收治，結合患者各項檢查資料和影像學資料，建議盡快進行手術治療。 怪病原來是胸椎管黃韌帶骨化！ ●什么是胸椎管黃韌帶骨化癥？ 胸椎黃韌帶骨化癥是臨床常見的一種異位骨化現(xiàn)象，早期可以沒有任何癥狀，嚴重時可壓迫鄰近的脊髓、神經(jīng)、血管等引起相應的癥狀和體征。 這種疾病可能許多人沒聽過，但卻不罕見。它好發(fā)于東亞地區(qū)，尤其日本報道較多，文獻報道平均發(fā)病率0.9/100000人/年。在我國主要分布在華北、西北和東北。發(fā)病年齡主要在60-69歲最多見；其次是50-59歲和70-79歲，男女比為2.2:1. ●為什么會得胸椎管黃韌帶骨化癥？ 臨床研究發(fā)現(xiàn)，胸椎管黃韌帶骨化癥多數(shù)發(fā)生于胸腰段和頸胸交界部，并且脊柱后凸畸形患者的后凸頂點相鄰節(jié)段常會并發(fā)胸椎管黃韌帶骨化癥，由此推測其發(fā)病可能與局部應力刺激有關。 除此之外，一些學者認為胸椎管黃韌帶骨化癥發(fā)病可能與退變、糖尿病、肥胖、微量元素代謝異常等因素有關，但至今尚無一種學說能夠完整解釋胸椎管黃韌帶骨化癥的發(fā)病機制。 ●胸椎管黃韌帶骨化癥的臨床表現(xiàn)有哪些？ 典型表現(xiàn)為雙側或單側下肢的上運動神經(jīng)元損害，即下肢無力、沉重、關節(jié)僵直、行走不穩(wěn)等痙攣性癱瘓的癥狀，可伴有下肢麻木、踩棉感、束帶感等感覺功能障礙和二便無力或失禁等括約肌功能障礙。 我們可以從解剖結構來理解： 黃韌帶是脊柱椎管內一組韌帶結構，它主要的作用是維持脊柱的穩(wěn)定性，屬于脊柱后方的支持結構之一。但如果出現(xiàn)局部的黃韌帶肥厚，甚至肥厚以后繼發(fā)了骨化，出現(xiàn)了黃韌帶骨化癥，就會造成椎管的狹窄，嚴重的甚至壓迫到椎管里面的脊髓，或者神經(jīng)根的壓迫，根據(jù)部位不一樣，出現(xiàn)相應的臨床癥狀。 而人體的胸椎管容積本來就比頸椎管和腰椎管要小，如果胸椎節(jié)段發(fā)生黃韌帶骨化增厚，這時胸椎管容積進一步減小，更容易卡壓到里面的脊髓。 這幅圖就非常形象地用不同手指的粗細表達了頸椎、腰椎、胸椎管的容積大小。圖a為頸椎管，大拇指可以通過；圖b為腰椎管，食指可以通過；圖c為胸椎管，只有小拇指可以通過。這表明胸椎管的容積最小。 對于這類黃韌帶骨化，該怎么治療呢？ 江偉教授表示：患者進行性雙下肢無力，加重坐輪椅，已經(jīng)不能自行行走，肚臍以下針刺痛覺過敏，雙下肢肌力Ⅲ級，這些癥狀都表明患者脊髓功能明顯受損，手術解除脊髓壓迫，已經(jīng)迫在眉睫。如果再拖下去，很可能有再也站不起來的風險。 對于黃韌帶骨化癥引起的椎管狹窄并脊髓、神經(jīng)根壓迫，需要手術治療。非手術治療主要用于早期輕型病例，以及有外科手術禁忌證或是脊髓受損已形成完全癱瘓的晚期病例。對于出現(xiàn)明顯臨床癥狀或癥狀加重的患者，手術是不二選擇，否則脊髓損傷加重或已經(jīng)截癱了，再手術已為時過晚了。 避免手術“癱”上事，超聲骨刀來幫忙！ 這種手術難度大、風險性高，因為椎管容積較小，手術既要徹底為胸椎管減壓，又不能損傷到患者的脊髓、神經(jīng)，而且因骨化塊與硬脊膜致密粘連，術中硬脊膜破損接近30%,這非常考驗手術醫(yī)生的技巧和經(jīng)驗。 和胡奶奶女兒溝通后，表示愿意積極配合手術治療。患者十分信任，欣喜的同時也感受到責任和挑戰(zhàn)。江偉教授盡快為胡奶奶安排了手術時間，并制定完備的手術方案和術前準備。要避免手術“癱”上事，這次手術還準備借用神器“超聲骨刀”的幫助。超聲骨刀是一種新近發(fā)展的醫(yī)療手術設備，特點是“吃硬不吃軟”,它可以安全迅速有效地切斷“硬”的骨頭，而有效保護嬌嫩的脊髓，且較傳統(tǒng)的高速磨鉆更加安全、更好操作。 各方面準備就緒后，手術如期進行。江偉教授小心翼翼在超聲骨刀輔助下采用“揭蓋式”胸椎管后壁整塊切除的手術技術，為硬膜囊做到充分減壓，并有效保護已經(jīng)受損的脊髓。手術圓滿成功，患者術后痛覺過敏的癥狀緩解，肢體肌力逐漸改善，術后觀察雙下肢已經(jīng)可以活動。 術后取出物 手術示意圖 術前胡奶奶的女兒一直擔心母親這種情況會不會就此癱瘓，看到術后效果這么好，非常滿意和激動。目前，胡奶奶正在進一步康復中，相信再過一段時間的康復，胡奶奶又可以重新獨立行走，告別輪椅了！2020年07月24日1536
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