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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 （一）治療原則胸椎管狹窄癥如僅表現(xiàn)為胸背痛，可采取非手術(shù)治療。對(duì)于癥狀明顯，脊髓受壓顯著的患者，應(yīng)盡早采取手術(shù)減壓治療，解除脊髓壓迫，改善脊髓功能。否則脊髓功能受損嚴(yán)重，極易造成癱瘓。（二）非手術(shù)治療主要針對(duì)伴有胸神經(jīng)根受壓而無(wú)脊髓受壓癥狀的患者。對(duì)于明確脊髓尚未受到損傷的患者可行保守治療，告知患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，同時(shí)要定期隨訪觀察是否存在病情加重的情況，而對(duì)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的患者要盡快行手術(shù)解除壓迫。對(duì)于疼痛程度較輕的患者，可單純口服藥物控制癥狀，如口服NSAIDS、肌松藥、B族維生素等。對(duì)于神經(jīng)壓迫癥狀較重的患者，可采取選擇性胸神經(jīng)根阻滯或胸背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療。（三）手術(shù)治療手術(shù)的治療目的是解除胸椎脊髓壓迫，盡可能改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。存在脊髓壓迫癥狀應(yīng)盡早進(jìn)行椎管減壓，對(duì)于病程超過半年的患者，手術(shù)效果往往不佳。因此，早期診斷及手術(shù)治療對(duì)于愈后尤其重要。1. 手術(shù)適應(yīng)證 影像學(xué)檢查有狹窄且必須出現(xiàn)相應(yīng)的感覺、運(yùn)動(dòng)和反射癥狀后才考慮手術(shù)治療，即影像學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)相一致。僅有影像學(xué)檢查狹窄而無(wú)臨床癥狀者不需行預(yù)防性減壓手術(shù)，可繼續(xù)觀察和隨訪，待出現(xiàn)癥狀后再行手術(shù)治療。癥狀越重越應(yīng)盡早行手術(shù)治療，因?yàn)樾刈底倒艿拿娣e比頸椎及腰椎要小，脊髓移動(dòng)空間小從而壓迫嚴(yán)重，且胸椎脊髓對(duì)缺血敏感，故需要盡快解除壓迫。本組所有的患者，影像學(xué)檢查都顯示不同程度的椎管狹窄，并且出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，故都符合手術(shù)指征并給予手術(shù)解除壓迫。對(duì)于存在脊髓受壓癥狀的患者，應(yīng)及早采取合適椎管減壓手術(shù)治療，如全椎板切除術(shù)、椎板鉆孔減壓術(shù)、椎板開門術(shù)、半椎板切除術(shù)等，需根據(jù)患者椎管狹窄情況而定，正確的手術(shù)方式選擇是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者椎管狹窄的類型、骨化組織范圍、致壓物與脊髓及神經(jīng)根毗鄰關(guān)系確定。最常見的減壓方式為后路全椎板切除減壓，可直接解除椎管后壁的壓迫，擴(kuò)大脊髓后側(cè)空間容積，間接減輕前壁的壓迫。對(duì)于合并椎間盤突出的患者，可同時(shí)摘除椎間盤組織。目前由于內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)及器械快速發(fā)展，應(yīng)用顯微內(nèi)鏡及脊柱內(nèi)鏡進(jìn)行椎管減壓也逐步開展。2. 伴有黃韌帶骨化的TSS手術(shù)方式選擇 對(duì)黃韌帶骨化型胸椎管狹窄患者的手術(shù)，目前多數(shù)學(xué)者采用的是后路全椎板切除，全椎板切除術(shù)手術(shù)在術(shù)中操作方便和安全，手術(shù)時(shí)間較其他方法短且出血量也少。其主要要點(diǎn)是沿關(guān)節(jié)突中線切斷和移除椎板，分離骨化塊與硬脊膜囊之間的粘連，明顯的消除或緩解患者的臨床癥狀和體征。對(duì)全椎板切除應(yīng)嚴(yán)格遵循手術(shù)的適應(yīng)證：①在影像學(xué)上可見黃韌帶與椎板相互融合且黃韌帶厚度在7mm以上者。②黃韌帶與硬脊膜之間的間隙消失以及硬脊膜有增厚者。③關(guān)節(jié)突有明顯的內(nèi)聚和增生。 ④胸椎管狹窄合并截癱或不全癱者。最近幾年得益于內(nèi)窺鏡及數(shù)字化的發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡在椎間盤突出、椎管狹窄應(yīng)用越來(lái)越廣泛，目前已經(jīng)有部分手術(shù)醫(yī)師采用內(nèi)鏡下黃韌帶切除、椎管減壓，取得了良好的臨床效果。3. 伴有后縱韌帶骨化的TSS手術(shù)方式選擇 胸椎后縱韌帶骨化的發(fā)病率較頸椎低，且治療效果也不及頸椎好，可能由于該病比較少、術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)不多，且胸椎管管腔相對(duì)較窄，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)都很大。該疾病手術(shù)的基本思路有直接切除骨化韌帶減壓和間接的減壓，但尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，存在著很大的爭(zhēng)議，但是最終的治療目標(biāo)是一致的，即解除胸脊髓的壓迫。目前采用的手術(shù)方式主要有以下幾種：?jiǎn)渭兒舐沸刈蛋迩谐g接減壓術(shù)、后路椎板切除減壓+椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)、前方或側(cè)方入路前方減壓術(shù)、后方入路脊髓前減壓術(shù)、前方或側(cè)方入路減壓+后路減壓術(shù)、椎板成形術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為前方切除骨化的韌帶效果較好，但同時(shí)也存在較高的風(fēng)險(xiǎn)，脊髓損傷率高達(dá)18.8%。由于前路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，目前大多數(shù)學(xué)者還是選擇后路減壓。權(quán)衡前路直接減壓與后路間接減壓優(yōu)缺點(diǎn)，部分學(xué)者提出前后路聯(lián)合的手術(shù)思維。4. 胸椎間盤突出所致TSS手術(shù)方式選擇：可參考胸椎間盤源性胸痛手術(shù)治療章節(jié)。2020年05月31日
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 胸椎黃韌帶骨化(thoracic ossification ofligamentum flavum，TOLF)是導(dǎo)致胸椎管狹窄癥最常見的原因。 TOLF臨床癥狀較為復(fù)雜?；颊叨嘤惺芾燮矫嬉韵碌母杏X及運(yùn)動(dòng)功能障礙癥狀。早期表現(xiàn)為胸背部疼痛、下肢麻木，病程進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)胸部束帶感、下肢痙攣性癱瘓表現(xiàn)，累及腰膨大及脊髓圓錐者可有括約肌功能障礙及鞍區(qū)感覺障礙。在出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)高度懷疑TOLF：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)下肢的彌漫性麻木、疼痛等感覺異常；單側(cè)或者雙側(cè)下肢的無(wú)力、沉重感、行走不穩(wěn)等運(yùn)動(dòng)異常；脊髓源性跛行；排尿費(fèi)力甚至尿失禁。 黃韌帶骨化癥在CT下可以分為側(cè)邊型、擴(kuò)大型等五種影像表現(xiàn)形式，對(duì)硬膜囊的壓迫逐漸加重，對(duì)脊髓的壓迫程度通過核磁共振才能明確。同一個(gè)多發(fā)性黃韌帶骨化癥的患者常常有不同程度的影像類型。 黃韌帶骨化癥，盡管最終會(huì)進(jìn)展到嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，但是早期表現(xiàn)通常是疼痛，此類患者由于神經(jīng)損傷癥狀不典型，常常導(dǎo)致忽略椎管內(nèi)病變，或者是所做檢查常常是錯(cuò)誤的脊柱節(jié)段，比如長(zhǎng)期檢查胸腹部臟器或者是診為腰椎間盤突出等。 所以，如果存在無(wú)法確定病因的疼痛，建議到疼痛科就診，根據(jù)疼痛的節(jié)段特點(diǎn)，確定影像檢查部位。最終，根據(jù)疼痛部位與影像檢查結(jié)果，確定CT掃查層面，細(xì)致檢查黃韌帶骨化狀態(tài)，然后在CT引導(dǎo)下，對(duì)于骨化處注射臭氧+消炎鎮(zhèn)痛液，為鞏固效果，一般還要補(bǔ)充射頻治療。 盡管黃韌帶骨化癥的原因目前不明，但是，仔細(xì)觀察骨化灶局部，有時(shí)神經(jīng)壓迫并不明顯但也產(chǎn)生嚴(yán)重疼痛，說明骨化灶處存在非細(xì)菌感染性炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，刺激疼痛產(chǎn)生，久而久之，鈣質(zhì)在炎癥處沉積，最終形成骨化，并且以此為中心不斷擴(kuò)大。 影像引導(dǎo)下，微創(chuàng)注射消炎鎮(zhèn)痛液，可以打破局部的炎癥狀態(tài)，不但即時(shí)緩解疼痛，也能避免骨化灶進(jìn)展，從而穩(wěn)定局部組織，最終推遲或者避免嚴(yán)重的下肢無(wú)力、截癱、二便失禁等結(jié)果出現(xiàn)。 從近幾年本人治療此類病人積累的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，部分病人為單節(jié)段骨化癥，部分為多節(jié)段，有人是常年隱痛，有人是劇烈持續(xù)疼痛起病，病因均不可考。經(jīng)過微創(chuàng)治療后，目前大部分患者病情穩(wěn)定，沒有進(jìn)展到下肢無(wú)力或者截癱。 因此，早期在疼痛科微創(chuàng)治療，有可能去除局部刺激因素，阻斷黃韌帶骨化進(jìn)展。 這是一位廣泛性胸腹痛的患者，因疼痛劇烈影響睡眠數(shù)月，多方就診，查找不到疼痛原因。 到疼痛科就診，建議做胸椎核磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)多處黃韌帶肥厚，于是收入院。CT下逐椎體節(jié)段查找黃韌帶骨化，最后發(fā)現(xiàn)胸3、8、11椎體平面存在黃韌帶骨化現(xiàn)象，個(gè)別節(jié)段進(jìn)展到硬膜囊受卡壓。于是細(xì)穿刺針CT引導(dǎo)下穿刺到黃韌帶骨化位置并注射臭氧及消炎鎮(zhèn)痛液，達(dá)到氧化局部炎癥介質(zhì)、打斷局部軟組織不斷炎癥反應(yīng)并骨化的進(jìn)程。術(shù)后患者疼痛完全消失，隨訪至今半年未再?gòu)?fù)發(fā)。 這樣的治療意義在于，及時(shí)阻斷了黃韌帶骨化的繼續(xù)進(jìn)展，短期內(nèi)治療疼痛，長(zhǎng)期的療效是推遲或者避免了嚴(yán)重骨化導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，避免了開放手術(shù)。 近期治療病例老年男患，出現(xiàn)胸背部疼痛一個(gè)月，在劍突上區(qū)域呈環(huán)形分布，影響正常生活與睡眠，翻身等活動(dòng)略有加重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行肺CT及全腹CT掃查未見胸腹部臟器異常，行心臟彩超、心電圖及化驗(yàn)檢查也沒發(fā)現(xiàn)問題。遂疼痛科就診?？紤]疼痛區(qū)域?yàn)樾?,6脊神經(jīng)支配區(qū)域，建議患者行胸椎核磁共振檢查，檢查結(jié)果回報(bào)胸11終板炎，余無(wú)異常，仔細(xì)閱片，胸椎病變區(qū)域和疼痛位置有偏差，無(wú)法解釋疼痛，于是預(yù)約CT手術(shù)室，準(zhǔn)備臺(tái)上逐節(jié)段尋找病損。果然，CT掃描下，細(xì)致觀察各節(jié)段椎管內(nèi)、椎間關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)胸3,5,10水平黃韌帶骨化、左側(cè)胸6肋椎關(guān)節(jié)炎，考慮患者疼痛位置為胸5,6區(qū)域，于是做了這兩個(gè)節(jié)段的脊神經(jīng)松解。但是患者疼痛僅短暫時(shí)間緩解，又再次出現(xiàn)。因此建議再次行鞏固治療，同時(shí)處理目前無(wú)癥狀的兩段黃韌帶骨化。此患者如果反復(fù)行局部注射仍無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間緩解疼痛，那么為改善癥狀控制疼痛，可以考慮局部抗炎治療結(jié)合鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)植入術(shù)來(lái)控制疼痛。 總結(jié)從目前收治的不明原因胸腹疼痛的患者來(lái)看，最終診斷黃韌帶骨化癥的比例還是很高的，共同的特點(diǎn)是以突發(fā)疼痛為主要癥狀，具有明確的按照受累神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛，常為多節(jié)段病變，各病變進(jìn)展不一，疼痛程度與黃韌帶骨化程度分級(jí)不成正比。根據(jù)早期病例隨訪情況總結(jié)，對(duì)骨化節(jié)段進(jìn)行椎間孔注射，消除骨化區(qū)域炎癥狀態(tài)，具有長(zhǎng)期的治療效果，阻止局部骨化進(jìn)展從而保護(hù)神經(jīng)功能。該方法微創(chuàng)、價(jià)廉，有可能避免未來(lái)的開放手術(shù)。 頑固性疼痛患者的治療有少數(shù)黃韌帶骨化癥的患者，發(fā)病后，感覺神經(jīng)損傷就已經(jīng)進(jìn)入不可逆階段，這些患者每次注射治療后，疼痛都能緩解短時(shí)間，但是很快復(fù)發(fā)。此類患者就需要長(zhǎng)期甚至終生應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。如果口服藥物效果欠佳，還需要進(jìn)行鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)植入手術(shù)來(lái)控制疼痛并且防止長(zhǎng)期口服鎮(zhèn)痛藥所帶來(lái)的不良反應(yīng)。2020年03月18日3562
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江偉副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 脊柱外科 頸椎病、腰椎間盤突出大家都很熟悉，尤其在中老年人群中比較高發(fā)。還有一種疾病名氣雖然沒有頸椎病、腰椎間盤突出大，但在中老年人也比較常見，它就是椎管狹窄。椎管狹窄好發(fā)于40～50歲之男性，臨床上分為頸椎狹窄，胸椎狹窄，腰椎狹窄，尤其是腰椎4-5和腰5骶1最多見。此病給患者帶來(lái)一系列不適和痛苦，嚴(yán)重影響到患者的工作和生活，患上此病的人都希望能盡快治愈，很多不想做手術(shù)的患者，都報(bào)希望于保守治療。頸椎病、腰椎間盤突出90%的患者可以通過保守治療治愈，按摩、針灸、牽引等等。當(dāng)然頸椎病中的脊髓型頸椎病是不能按摩的，那么椎管狹窄可以按摩嗎？小于10mm大于5mm的椎管狹窄，一般來(lái)說可以采用按摩器進(jìn)行按摩的。一般的情況按摩器按摩是對(duì)于兩側(cè)的肌肉進(jìn)行按摩松弛，可以有效的改善癥狀。而按摩師的按摩，如果按摩醫(yī)師缺乏對(duì)椎管解剖結(jié)構(gòu)的基本了解，簡(jiǎn)單的進(jìn)行按摩，會(huì)引起疾病的加重?？梢杂幂p柔的手法做按摩。做按摩的方法主要是放松局部肌肉配合點(diǎn)穴即可，不建議用暴力搬動(dòng)的手法。椎管狹窄，通過按摩、理療等保守治療可以短期內(nèi)緩解癥狀，但不能改變椎管狹窄的性質(zhì)，如果小于5mm的話，應(yīng)該手術(shù)治療。對(duì)于椎管狹窄，一般保守治療的效果都不太理想，手術(shù)治療目前認(rèn)為是行之有效的。手術(shù)包括兩個(gè)方面，一個(gè)是傳統(tǒng)的開放手術(shù)，另一個(gè)是用椎間孔鏡進(jìn)行一個(gè)微創(chuàng)治療，通過手術(shù)進(jìn)行減壓，椎管內(nèi)才能通暢，狹窄所致的癥狀才能徹底緩解。當(dāng)然目前應(yīng)用做多的是微創(chuàng)治療，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，也很適合老年人做。2019年12月12日1485
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單樂群主任醫(yī)師 西安市紅會(huì)醫(yī)院 脊柱病醫(yī)院 在生活中我們經(jīng)常會(huì)聽到周圍的親朋好友抱怨自己腿麻、無(wú)力、僵硬。甚至有些已經(jīng)使用拐杖或彎腰駝背的走路。但是，你或許不知道，這些癥狀可能預(yù)示著你已經(jīng)患上了胸椎管狹窄癥。對(duì)于有些人而言，這些癥狀僅僅只是開始。隨著病情發(fā)展，病情較為嚴(yán)重的人會(huì)出現(xiàn)腰背痛、跛行、胸悶、呼吸困難等癥狀，甚至還會(huì)出現(xiàn)大小便失禁等。也許，有些人會(huì)認(rèn)為這些表現(xiàn)只是因?yàn)槟挲g變大之后，身體功能出現(xiàn)退化的結(jié)果。卻不知道長(zhǎng)時(shí)間積累的勞損，代謝異常、炎癥、家族等因素也被認(rèn)為是本病的發(fā)病原因之一。那么，患上胸椎管狹窄癥要如何治療呢？ 胸椎管狹窄癥的患者起初多表現(xiàn)為下肢麻木、無(wú)力、發(fā)涼、僵硬及不靈活，雙側(cè)可同時(shí)發(fā)病，也可一側(cè)先出現(xiàn)癥狀然后累及另一側(cè)。部分患者還可有間歇性跛行的臨床表現(xiàn)，休息后可緩解，隨之癥狀反復(fù)發(fā)作。病情較為嚴(yán)重時(shí)還存在站立及行走不穩(wěn)，需持雙拐或扶墻行走。嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)胸腹部有束帶感，胸悶、腹脹，偶可伴有呼吸困難。還有些患者出現(xiàn)腰背痛、大小便功能障礙等。主要變現(xiàn)為解大小便無(wú)力。隨著病情發(fā)展還可出現(xiàn)截癱。查體可見患者呈痙攣步態(tài)，行走緩慢，脊柱多無(wú)畸形，偶有輕度駝背、側(cè)彎，下肢肌張力增高，肌力減弱。膝及踝陣攣反射亢進(jìn)等。有下列情況者，則應(yīng)該高度重視：1.出現(xiàn)持續(xù)的或進(jìn)行性加重的背痛和放射性疼痛2.下肢無(wú)力呈進(jìn)行性加重，還可伴有麻木、肌肉痙攣3.步態(tài)笨拙、跛行4.軀干或下肢有束帶感 具有以上表現(xiàn)的患者還要根據(jù)影像學(xué)檢查進(jìn)一步明確疾病。 關(guān)于胸椎管狹窄癥在治療上一般分為保守治療與手術(shù)治療兩種方式。對(duì)于癥狀較輕的患者，可行短期保守治療。保守治療措施包括：(1)藥物治療：非甾體類抗炎藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。(2)物理治療。需要注意的是保守治療對(duì)于胸椎管狹窄的患者一般是無(wú)效的，保守治療只能暫時(shí)緩解癥狀。 因此，一旦確診患有胸椎管狹窄則應(yīng)盡快行手術(shù)治療。手術(shù)治療一般采用椎板切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)：此種手術(shù)方式不僅可以去掉壓迫神經(jīng)的骨刺，減輕或解除對(duì)脊髓或神經(jīng)的壓迫。還可以將椎體之間進(jìn)行加固，使椎體更加穩(wěn)定。 胸椎管狹窄經(jīng)過常規(guī)的手術(shù)治療之后有一個(gè)持續(xù)的恢復(fù)過程，患者恢復(fù)的好壞程度，主要取決于神經(jīng)受壓迫的情況。如果神經(jīng)出現(xiàn)不可逆的損傷，那么有一部分功能就有可能難以恢復(fù)。 除此之外西安市紅會(huì)醫(yī)院脊柱退變與腫瘤病區(qū)提醒您：在生活中我們要注意：1、加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，減少對(duì)椎間盤后方的壓力。防止發(fā)生勞損。2、加強(qiáng)腰背肌訓(xùn)練，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性。3、對(duì)于椎管狹窄的患者還應(yīng)該在飲食上加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。作者：?jiǎn)螛啡壕庉嫞好虾Ｌm圖片來(lái)源于紅會(huì)醫(yī)院脊柱退變與腫瘤病區(qū)發(fā)表者：西安市紅會(huì)醫(yī)院 單樂群時(shí)間：2019-10-082019年10月08日2342
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孫垂國(guó)主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 骨科 胸椎管狹窄癥患者手術(shù)后，“老毛病”（胸脊髓受壓導(dǎo)致的系列癥狀）依然存在，需要較長(zhǎng)的時(shí)間逐步得到緩解，而在不少患者身上卻又出現(xiàn)了“新問題”，即術(shù)后傷口周圍的疼痛，尤其是在翻身或起床時(shí)會(huì)更明顯。這是怎么回事呢？其實(shí)，患者在術(shù)后早期出現(xiàn)這種疼痛現(xiàn)象是非常正常的。胸椎手術(shù)中不可避免的會(huì)對(duì)局部的肌肉、筋膜、韌帶等軟組織造成一定的損傷，而損傷的肌肉達(dá)到愈合需要一定的時(shí)間。在術(shù)后早期上述軟組織沒有愈合時(shí)，患者做翻身等需要肌肉收縮的動(dòng)作，損傷處就會(huì)產(chǎn)生疼痛。隨著時(shí)間的推移，組織創(chuàng)傷逐步愈合，疼痛程度會(huì)成幾何倍數(shù)下降，一般在術(shù)后三至四周疼痛基本上就會(huì)消失。在存在疼痛的這段時(shí)間內(nèi)，患者可以根據(jù)自己的疼痛嚴(yán)重程度適量服用止疼藥。術(shù)后24至48小時(shí)內(nèi)患者傷口附近的疼痛感最為顯著，可能不做任何活動(dòng)的情況下都會(huì)感到較為明顯的疼痛，這種疼痛會(huì)帶來(lái)一系列生理反應(yīng)，如心率、血壓的波動(dòng)等，對(duì)術(shù)后恢復(fù)不利，此時(shí)采取鎮(zhèn)痛措施是十分有必要的。術(shù)后早期可以選用的止疼藥有多種給藥方式，包括鎮(zhèn)痛泵、靜脈輸液、肌肉注射、皮膚外貼和口服等等。等到患者休息時(shí)基本不疼了，只有翻身才出現(xiàn)疼痛時(shí)，則需根據(jù)翻身時(shí)的疼痛程度決定是否用止疼藥。當(dāng)疼痛感比較輕微，原則上應(yīng)盡早停用止疼藥。等到手術(shù)一個(gè)月以后，患者能夠較長(zhǎng)時(shí)間下地活動(dòng)了，疼痛不再是患者最煩惱的問題，而腰部酸脹感可能又成了“主角”。之所以會(huì)出現(xiàn)腰部酸脹感，一方面可能是手術(shù)創(chuàng)傷直接導(dǎo)致的；另一方面則可能是脊柱兩旁的肌肉（統(tǒng)稱為：椎旁?。o(wú)力引起的。健康成年人在持續(xù)臥床休息2周以上就會(huì)發(fā)生“廢用性”肌萎縮，而肌萎縮后的表現(xiàn)就是下地活動(dòng)時(shí)腰背部酸脹感十分明顯，總想用胳膊撐著自己的身體，而只要躺下就可以很快緩解。因此，建議患者術(shù)后不要“過度”臥床休養(yǎng)，在出院后早期要堅(jiān)持每天適量的下地活動(dòng)，術(shù)后四周左右傷口疼痛消失了就要開始做椎旁肌的功能鍛煉，等到肌肉功能恢復(fù)良好時(shí)，腰部酸脹不適的癥狀就會(huì)消失。具體的鍛煉方法早期以“小燕飛”和“五點(diǎn)支撐”為主，后期可以從事游泳、慢跑等一般性體育鍛煉。鍛煉的強(qiáng)度必須遵循“循序漸進(jìn)”的原則，必要時(shí)咨詢醫(yī)生。順便提一句，胸椎管狹窄癥手術(shù)后除了腰背部疼痛、酸脹外，術(shù)前即存在的束帶感、下肢麻木等癥狀在術(shù)后會(huì)仍然存在。這些都是脊髓受損后的表現(xiàn)，它們的恢復(fù)需要較長(zhǎng)的時(shí)間，需要患者有足夠的耐心，在醫(yī)生的指導(dǎo)下堅(jiān)持康復(fù)鍛煉。本文系孫垂國(guó)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年09月28日12400
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孫垂國(guó)主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 骨科 談到手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方必然都高度關(guān)注！相對(duì)而言，患者所掌握的信息有限，在判斷或理解胸椎管狹窄癥手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)面臨較大困難，所以有必要在此做一介紹。首先，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)可以分為兩大類：全身情況相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)+手術(shù)直接相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。全身情況相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)是指身體可能原本就存在的某些疾?。ū热绻谛牟 ⒏哐獕?、糖尿病、腦血管病、肝功能異常、腎功能異?！┰谑中g(shù)過程中或術(shù)后短期之內(nèi)爆發(fā)或加重（比如冠心病患者并發(fā)急性心肌梗死，高血壓患者并發(fā)急性腦出血……，嚴(yán)重者可以危及生命），或由于這些原本存在的病情導(dǎo)致了新的問題（比如糖尿病患者血糖控制不佳導(dǎo)致傷口愈合不良，下肢靜脈血栓導(dǎo)致了肺栓塞……）。上述這些問題是醫(yī)生在做術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備過程中重點(diǎn)關(guān)注的，通過必要的檢查可以發(fā)現(xiàn)或者評(píng)估合并疾病的病情，然后結(jié)合手術(shù)的緊急程度綜合分析選擇一個(gè)最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。通過醫(yī)生的努力，可以將患者的身體狀態(tài)調(diào)整到最佳水平（比如使高血壓病患者的血壓穩(wěn)定在140/90mmHg以下），從而最大限度的降低這方面的風(fēng)險(xiǎn)，但這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)永遠(yuǎn)不可能降為0！隨著我國(guó)人口的老齡化，接受手術(shù)治療的老年患者越來(lái)越多，他們合并上述各種慢性病的比例較高，所以對(duì)全身情況相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注程度多高都不為過。其次，說說手術(shù)直接相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。眾所周知，胸椎管狹窄癥的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)要比頸椎、腰椎相關(guān)疾患的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高不少，尤其是它的致癱率。這種現(xiàn)象的原因很復(fù)雜，最重要的一個(gè)因素就是胸脊髓的解剖特點(diǎn)之一：血運(yùn)相對(duì)薄弱。胸脊髓的血液供應(yīng)相對(duì)薄弱會(huì)帶來(lái)兩個(gè)后果：一是胸脊髓的抗打擊能力相對(duì)降低，很輕微的一個(gè)外力就可能導(dǎo)致胸脊髓發(fā)生嚴(yán)重的損傷；二是胸脊髓損傷發(fā)生之后的修復(fù)能力相對(duì)較低。就好比種莊稼，有些土地不缺水不缺肥，有些則干旱而貧瘠，這些因素肯定會(huì)影響到最終的收成。那么在這樣的條件之下，到底胸椎管狹窄癥的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有多高呢？尤其是導(dǎo)致癱瘓的幾率是多少呢？我本人在2005年初隨訪了北醫(yī)三院骨科在1994年至2002年間手術(shù)治療的82例胸椎管狹窄癥患者，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)者為術(shù)后14年，最短者也達(dá)到術(shù)后2年，結(jié)果顯示74%的患者恢復(fù)“優(yōu)”或“良”，可以恢復(fù)到生活自理、可以從事輕體力勞動(dòng)甚至更好的狀態(tài)，19%的患者較術(shù)前有輕微進(jìn)步，僅能算“有效”，而7%的患者無(wú)改善或較術(shù)前加重。這組具體的數(shù)字可以作為參考，因?yàn)榻?jīng)過了十多年的發(fā)展，技術(shù)進(jìn)步了，工具升級(jí)了，現(xiàn)在的手術(shù)療效比那時(shí)候已有明顯的提升，優(yōu)良率應(yīng)該在80%以上，但這只是個(gè)人體會(huì)，需要進(jìn)行重新隨訪并統(tǒng)計(jì)分析以證實(shí)。最后，談?wù)動(dòng)绊懯中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素。上面是對(duì)胸椎管狹窄癥手術(shù)療效的總體描述，但具體到每個(gè)患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的高低必然各不相同，與其病程長(zhǎng)短、病情輕重、椎管狹窄的位置及程度以及具體的致病因素等密切相關(guān)。胸椎狹窄癥患者的病程越長(zhǎng)，術(shù)后療效越差，所以一旦確診應(yīng)該盡早就診。中上胸段脊髓的血供比下胸段脊髓的血供相對(duì)更薄弱，所以中上胸椎的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)要高于下胸椎。后縱韌帶骨化導(dǎo)致胸椎管狹窄癥時(shí)，骨化塊從脊髓的前方壓迫脊髓，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)需要從側(cè)前方入路結(jié)扎相應(yīng)的節(jié)段血管或者需要從后路行環(huán)形減壓，相對(duì)于黃韌帶骨化導(dǎo)致的胸椎管狹窄癥來(lái)說，其手術(shù)繼發(fā)截癱的風(fēng)險(xiǎn)要高十倍以上。另外，椎管狹窄的節(jié)段數(shù)目也會(huì)影響手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)高低，單節(jié)段者相對(duì)較低，多節(jié)段者可以有5節(jié)或10節(jié)，少數(shù)患者可以從第一節(jié)胸椎一直狹窄到第12節(jié)胸椎，其手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)必然成倍增加。總之，胸椎管狹窄癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的確較高，患者及家屬需要在術(shù)前充分了解這一點(diǎn)，套用一句先人的話：胸椎管狹窄癥患者要“做最壞的打算，同時(shí)要做最大的努力”！本文系孫垂國(guó)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年09月27日22277
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孫垂國(guó)主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 骨科 因?yàn)楸Ｊ刂委煂?duì)胸椎管狹窄癥無(wú)效，所以對(duì)于癥狀明顯的胸椎管狹窄癥患者來(lái)說，一經(jīng)確診，即應(yīng)盡快接受手術(shù)治療。那么，手術(shù)能夠達(dá)到什么效果？能夠?qū)⑿刈倒塥M窄癥徹底治愈嗎？我和我的導(dǎo)師陳仲?gòu)?qiáng)教授曾對(duì)82例患者進(jìn)行了平均5年半的隨訪研究，結(jié)果證實(shí)胸椎管狹窄癥術(shù)后的優(yōu)良率為74%，有效率為93%，這是對(duì)包括軀干部感覺異常、下肢麻木、下肢無(wú)力及小便功能異常等在內(nèi)的一個(gè)整體的恢復(fù)情況的評(píng)價(jià)，并且是在術(shù)后平均2年時(shí)才能達(dá)到的恢復(fù)水平。所以“徹底治愈”對(duì)于胸椎管狹窄癥來(lái)講是可能的，但并不容易實(shí)現(xiàn)。從術(shù)后恢復(fù)規(guī)律來(lái)講，胸椎管狹窄癥術(shù)后的恢復(fù)速度很慢，平均的恢復(fù)期到達(dá)1~2年，這一現(xiàn)象的根源可能與胸脊髓的血供相對(duì)薄弱有關(guān)。同時(shí)，不同的癥狀的恢復(fù)速度和恢復(fù)的程度是不一樣的，比如尿儲(chǔ)留或尿失禁癥狀的恢復(fù)程度就相對(duì)較低，出現(xiàn)這種癥狀以后才做手術(shù)者的恢復(fù)情況就會(huì)相對(duì)不樂觀。從術(shù)后療效的影響因素來(lái)講，影響胸椎管狹窄癥療效的因素有很多，包括患者的年齡高低、癥狀的輕重、手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)值都會(huì)影響到其療效，但大量的臨床研究證實(shí)最重要的影響因素還是術(shù)前病程，即：胸椎管狹窄癥患者從開始出現(xiàn)癥狀到接受手術(shù)這一段時(shí)間的長(zhǎng)度，注意不是從胸椎管有狹窄開始算起，因?yàn)樽倒塥M窄初期完全可以沒有任何癥狀，何時(shí)開始有胸椎管狹窄是無(wú)法追溯的。我們的研究結(jié)果顯示：術(shù)前病程在3個(gè)月以內(nèi)的患者手術(shù)的優(yōu)良率可以達(dá)到100%，術(shù)前病程為3~6個(gè)月的患者手術(shù)的優(yōu)良率可以達(dá)到90%；術(shù)前病程長(zhǎng)于2年者手術(shù)的優(yōu)良率僅為50%。由此可以看到，胸椎管狹窄癥術(shù)前病程長(zhǎng)短對(duì)于手術(shù)療效影響顯著，對(duì)于那些癥狀明顯的胸椎管狹窄癥患者來(lái)說必須當(dāng)機(jī)立斷，越早接受手術(shù)意味著恢復(fù)好的希望越大，盲目等待、消極觀察、等到快癱了再手術(shù)的做法時(shí)不科學(xué)的。由于胸椎管狹窄癥相對(duì)于頸椎、腰椎相關(guān)疾患較為少見，再加上胸椎特有的解剖特征決定了該病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，使得許多地方的脊柱外科醫(yī)生將其視為手術(shù)的禁區(qū)。因此，對(duì)于胸椎管狹窄癥患者而言，一方面需要了解胸椎管狹窄癥術(shù)后恢復(fù)的規(guī)律，認(rèn)識(shí)到盡快接受手術(shù)的重要性，另一方面尋找到有經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行手術(shù)對(duì)獲得滿意的療效來(lái)說也十分重要。本文系孫垂國(guó)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年09月02日16146
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孫垂國(guó)主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 骨科 截至目前，國(guó)內(nèi)外所有的臨床研究均證實(shí)：所有的保守治療措施對(duì)胸椎管狹窄癥無(wú)效，手術(shù)是針對(duì)胸椎管狹窄癥唯一有效的治療方法?！八小倍忠馕吨ㄡ樉?、推拿、理療、中藥、西藥在內(nèi)的各種非手術(shù)療法都對(duì)胸椎管狹窄癥沒有治療作用，過于粗暴的推拿按摩甚至可能導(dǎo)致癥狀加重。因此，已確診胸椎管狹窄癥的患者就不必東跑西走，避免“有病亂投醫(yī)”。胸椎管狹窄癥患者一旦出現(xiàn)癥狀，多數(shù)患者的發(fā)展趨勢(shì)是漸進(jìn)性加重，直至截癱。但也有少數(shù)的患者的癥狀很輕且保持穩(wěn)定，可以維持?jǐn)?shù)年不進(jìn)展，此時(shí)應(yīng)密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)癥狀有加重則及時(shí)就醫(yī)，平時(shí)并不需要采取保守治療措施。如果持續(xù)觀察下去，到了快癱瘓時(shí)再做手術(shù)的效果會(huì)不會(huì)受影響呢？答案是：有不利影響！大量的臨床研究已經(jīng)證實(shí)：術(shù)前病程（從出現(xiàn)癥狀到接受手術(shù)的時(shí)間長(zhǎng)度）與手術(shù)效果呈反比，換言之，手術(shù)做得越早，術(shù)后恢復(fù)越好。如果過于保守，觀察過久就錯(cuò)過了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，將來(lái)即便順利完成手術(shù)也不能獲得滿意的恢復(fù)了。小結(jié)一下，確診胸椎管狹窄癥的患者朋友的合理的選擇是：如果下肢無(wú)力、行走不穩(wěn)癥狀已很明顯，應(yīng)盡快手術(shù)治療；如果癥狀輕微（比如僅僅感覺下肢微微發(fā)麻而行走正常），可嚴(yán)密觀察，癥狀呈進(jìn)行性加重時(shí)應(yīng)盡快手術(shù)。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年09月02日9438
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