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朱艷靈主治醫(yī)師 成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合皮膚科 1 定義 手癬(tinea manus)和足癬(tinea pedis)是指由皮膚癬菌(dermatophytes)引起的手足部淺表皮膚真菌感染，主要累及指(趾)間、手掌、足跖及側(cè)緣，嚴(yán)重時(shí)可波及手、足背及腕、踝部。若皮膚癬菌僅感染足背和手背的皮膚，通常稱為體癬。手足部皮膚真菌感染也可由非皮膚癬菌所引起(如由念珠菌引起的應(yīng)稱之為手足皮膚念珠菌病)。兩者不在本指南討論范圍。 2 病原菌 手足癬的致病菌為皮膚癬菌，包括毛癬菌屬(Genus Trichophyton)、小孢子菌屬(Genus Microsporum)和表皮癬菌屬(Genus Epidermophyton)。其中致病菌以毛癬菌屬為主，按目前新的分類法，最常見的是紅色毛癬菌復(fù)合群(T. rubrum complex)中的紅色毛癬菌和須癬毛癬菌復(fù)合群(T. mentagrophytes complex)中的指(趾)間毛癬菌(T.interdigitale)。 3 流行病學(xué) 足癬是最常見的淺表真菌感染，從區(qū)域流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)來看，全球自然人群發(fā)病率在10％以上，如歐洲平均發(fā)病率約14％，其他大部分地區(qū)的發(fā)病率為18％～39％。在皮膚淺表真菌感染中，足癬占1/3以上。 足癬有一定的家族易感性，尤以“兩足一手”型手足癬更為突出。皮膚癬菌可以在人與人，動(dòng)物與人，污染物與人之間傳播?？梢蚧齑┬m，裸足在公共浴室、健身房、游泳池等場(chǎng)所行走，密切接觸病原菌而被感染。淺表真菌感染在患者不同部位之間也會(huì)自身傳播，如足癬可引起手癬、體股癬及甲癬，如約1／3足癬患者常伴有甲真菌病。環(huán)境因素在淺表真菌感染的發(fā)病中也起一定作用，濕熱地區(qū)和高溫季節(jié)是皮膚癬菌感染高發(fā)的促發(fā)因素。手足多汗、穿不透氣的鞋子或免疫功能受損亦是重要的易感因素。 足癬復(fù)發(fā)率高，約84％的患者每年發(fā)作2次以上。足癬對(duì)有些患者的健康、工作、社交及日常生活有明顯的影響，如超過半數(shù)的患者因?yàn)轲W而影響睡眠甚或工作及生活。 4 臨床表現(xiàn) 根據(jù)皮損形態(tài)手癬和足癬臨床上可分為水皰型、間擦糜爛型和鱗屑角化型，但臨床上往往幾種類型可以同時(shí)存在。 4.1 水皰型 原發(fā)損害以小水皰為主，成群或散在分布，皰壁厚，內(nèi)容物澄清，干燥吸收后出現(xiàn)脫屑，常伴瘙癢。 4.2間擦糜爛型 以4～5和3～4趾趾間最為常見，多見于足部多汗、經(jīng)常浸水或長(zhǎng)期穿不透氣鞋的人，夏季多發(fā)。皮損表現(xiàn)為趾間糜爛、浸漬發(fā)白，除去浸漬發(fā)白的上皮可見其下紅色糜爛面，可有少許滲液?；颊唣W明顯，局部容易繼發(fā)細(xì)菌感染，可導(dǎo)致下肢丹毒或蜂窩織炎。 4.3鱗屑角化型 皮損多累及掌跖，呈彌漫性皮膚粗糙、增厚、脫屑、干燥。自覺癥狀輕微，冬季易發(fā)生皸裂、出血、疼痛。 手癬與足癬臨床表現(xiàn)大致相同，但分型不如足癬明確。損害初起時(shí)常有散在小水皰發(fā)生，而后常以脫屑為主，病久者呈現(xiàn)角化增厚。損害多限于一側(cè)，常始于右側(cè)拇指、掌心、第二、第三或第四指掌處，漸累及整個(gè)手掌，自覺癥狀不明顯，常伴有鱗屑角化型足癬，呈現(xiàn)特征性的“兩足一手綜合征(two feet-one hand syndrome)”，致病菌常以紅色毛癬菌為主。 手足癬有時(shí)可伴有癬菌疹，這是患者對(duì)真菌或其代謝產(chǎn)物產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)，與原發(fā)癬病病灶(以足癬多見)炎癥反應(yīng)劇烈或治療處置不當(dāng)有關(guān)。 5 實(shí)驗(yàn)室檢查 手足癬的實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括真菌直接鏡檢和培養(yǎng)。鱗屑角化型手足癬真菌直接鏡檢陽性率較低，結(jié)合真菌培養(yǎng)可以顯著提高真菌檢測(cè)的陽性率。 5.1 直接鏡檢 取皮損活動(dòng)性邊緣的鱗屑或水皰壁，以10％～15％氫氧化鉀(KOH)溶液作載液制片，顯微鏡下可見分隔、分支的透明菌絲或關(guān)節(jié)孢子即為陽性。新型的真菌熒光染色法有助于辨識(shí)標(biāo)本中真菌菌絲及孢子，提高檢出率。 5.2 真菌培養(yǎng) 對(duì)提高真菌檢測(cè)的陽性率、確定致病菌、了解病原菌流行趨勢(shì)、篩選敏感抗真菌藥物均具有重要價(jià)值。常規(guī)選用沙堡弱培養(yǎng)基，室溫25～28℃培養(yǎng)2～4周。皮膚癬菌的鑒定常規(guī)采用形態(tài)學(xué)方法，必要時(shí)可選用分子生物學(xué)方法進(jìn)行鑒定。 6 診斷和鑒別診斷 典型的手足癬病例依據(jù)皮損特征和真菌學(xué)檢查結(jié)果，易于確診。但真菌學(xué)檢查結(jié)果受多種因素影響。因此，檢查結(jié)果陰性也不能完全除外真菌感染，需結(jié)合臨床進(jìn)行綜合判斷。 手足癬首先要與念珠菌、非皮膚癬菌性霉菌等其他真菌引起的局部淺表性真菌感染相鑒別。有時(shí)僅憑鏡檢難以區(qū)分，須通過培養(yǎng)才能確定致病菌。 手足癬還需與其他微生物感染引起的疾病(如膿皰性細(xì)菌疹、二期梅毒等)相鑒別。某些方法，如伍德燈對(duì)鑒別趾間細(xì)菌感染(如紅癬，屬于纖細(xì)棒狀桿菌感染，在伍德燈下可呈現(xiàn)珊瑚紅色或亮紅色)有幫助。此外，還應(yīng)與手足部位的皮炎濕疹、汗皰疹、剝脫性角質(zhì)松解癥和掌跖膿皰病等相鑒別。主要借助真菌學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。 7 治療 手足癬的治療目標(biāo)是清除病原菌，快速解除癥狀，防止復(fù)發(fā)。手癬和足癬治療藥物的選擇、用藥原則和方法基本相同。外用藥、口服藥或二者聯(lián)合均可用于手足癬的治療。在選擇治療方案時(shí)應(yīng)充分考慮到手足癬臨床類型、嚴(yán)重程度、合并疾病及患者依從性等因素。 7.1局部治療 目前臨床常用的外用抗真菌藥物如下口。 咪唑類抗真菌藥物 包括克霉唑、益康唑、咪康唑、酮康唑、聯(lián)苯芐唑、異康唑、舍他康唑、奧昔康唑及盧立康唑等。根據(jù)不同的藥物，可外用每日1～2次，一般療程需要4周。近年上市的盧立康唑由于體外對(duì)皮膚癬菌的抗菌活性較強(qiáng)，顯示出很好的臨床療效，每日1次外用，對(duì)于非鱗屑角化型足癬療程可縮短至2周。 丙烯胺類抗真菌藥物 包括萘替芬、特比萘芬和布替萘芬。由于該類藥物在體外對(duì)皮膚癬菌的抗菌活性較強(qiáng)，每日1～2次外用，一般療程2～4周即可獲得良好的療效。 其他抗真菌藥物 包括阿莫羅芬、環(huán)吡酮胺、利拉萘酯等，外用每日1～2次，一般療程需要4周。 角質(zhì)剝脫劑 包括水楊酸等，可聯(lián)合抗真菌藥物主要用于鱗屑角化型手足癬患者。 外用藥物可根據(jù)皮損類型選擇不同的劑型，如水皰型可選擇無刺激性的溶液或乳膏劑型；間擦糜爛型可先用溫和的糊劑或粉劑使局部收斂干燥后，再用乳膏等其他劑型，此型保持局部干燥非常重要。鱗屑角化型可選擇乳膏、軟膏等劑型。 單純外用抗真菌藥物治療，起效快、費(fèi)用低，安全性好。但因療程長(zhǎng)、藥物涂布不均或病灶未能全覆蓋及因涂藥局部不適等因素易造成患者依從性差，還可因鱗屑角化型手足癬局部藥物滲透性差等因素，致使療效不佳及復(fù)發(fā)率高。對(duì)于鱗屑角化型手足癬患者，一般建議療程4周以上或聯(lián)合應(yīng)用系統(tǒng)抗真菌藥物。 7.2 系統(tǒng)治療 系統(tǒng)治療與局部治療相比，具有療程短、用藥方便、不會(huì)遺漏病灶、患者依從性高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。適用于局部治療療效欠佳、反復(fù)發(fā)作、鱗屑角化型、受累面積較大、不愿意接受局部治療及伴有某些系統(tǒng)性疾病(如糖尿病、艾滋病等)導(dǎo)致免疫功能低下的患者。目前手足癬治療常用的系統(tǒng)抗真菌藥包括特比萘芬和伊曲康唑，氟康唑治療手足癬國內(nèi)、外相關(guān)資料較少。伊曲康唑一般建議成人200 mg/d，水泡型和間擦糜爛型1～2周，鱗屑角化型2～3周；特比萘芬250 mg／d，療程同伊曲康唑。 7.3聯(lián)合治療 抗真菌聯(lián)合治療在臨床上日益受到重視，對(duì)于單獨(dú)外用治療療效不佳的鱗屑角化型手足癬及皮損泛發(fā)的患者，可以考慮給予口服加外用抗真菌藥物聯(lián)合治療。常用的方法是一種外用藥物聯(lián)合一種口服藥物。聯(lián)合治療在保證療效的同時(shí)還可以縮短療程、降低費(fèi)用、提高患者的依從性。但安全性方面需要注意口服抗真菌藥物的禁忌癥和藥物相互作用。 兩種外用藥物的聯(lián)合可選用抗真菌作用機(jī)制不同的藥物，如咪唑類聯(lián)合丙烯胺類藥物等。 7.4某些并發(fā)癥的處理 伴有癬菌疹時(shí)，在積極治療手足癬的同時(shí)，對(duì)于癬菌疹應(yīng)遵循皮炎濕疹類疾病的處理原則進(jìn)行抗過敏治療。 伴發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，如足癬部位繼發(fā)細(xì)菌感染，局部應(yīng)首先抗細(xì)菌治療，待細(xì)菌感染控制后再行抗真菌治療。對(duì)于下肢丹毒或蜂窩織炎應(yīng)采用系統(tǒng)抗菌藥物治療，足癬部位積極抗真菌治療，以避免丹毒復(fù)發(fā)。 伴發(fā)非皮膚癬菌感染時(shí)，如合并念珠菌或非皮膚癬菌性霉菌，在選擇抗真菌藥物時(shí)，建議選用具有廣譜抗菌活性的抗真菌藥物。 8 健康教育 手足癬，尤其是足癬，容易復(fù)發(fā)或再感染。健康教育對(duì)防治足癬、降低其復(fù)發(fā)及減少傳播至關(guān)重要。對(duì)患者開展以下宣教非常重要。 注意個(gè)人衛(wèi)生：手足部洗浴后應(yīng)及時(shí)擦干趾(指)間，穿透氣性好的鞋襪，手足避免長(zhǎng)期浸水，掌跖出汗多時(shí)可局部使用抑汗劑或抗真菌散劑，保持鞋襪、足部清潔干燥。 注意浴池、宿舍等場(chǎng)所公共衛(wèi)生，不與他人共用日常生活物品，如指甲刀、鞋襪、浴盆和毛巾等。 積極治療自身其他部位的癬病(特別是甲真菌病)，同時(shí)還需治療家庭成員、寵物的癬病。 原文來源： 中國真菌學(xué)雜志2017年12月第12卷第6期2018年05月03日
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 導(dǎo)語：日常生活中手上的濕疹和手癬很難辨別，在治療上也很容易發(fā)生張冠李戴的情況，今天我們一起來探討下這個(gè)問題。 一、相同點(diǎn) 夏季好發(fā)、瘙癢是二者的共同特征，很容易被誤診。 二、不同點(diǎn) 1、發(fā)病原因： 濕診：多種內(nèi)外因素引起的瘙癢劇烈的一種皮膚炎癥變態(tài)反應(yīng)，患者屬多過敏體質(zhì),由于手部常接觸外界各種致敏因子，如消毒液、洗滌劑、化工用品等而引發(fā)。 手癬：手指屈面、指間及手掌側(cè)皮膚感染皮膚癬菌引起,拇指往往是最先發(fā)病的部位。春夏加重,秋冬明顯緩解。 2、癥狀： 濕疹：皮疹呈對(duì)稱發(fā)生，表現(xiàn)為暗紅斑，皮膚表面干燥、粗糙,也可角化肥厚，冬季常伴有皸裂，,有程度不一的癢，皮膚發(fā)生皸裂時(shí)有疼痛。在接觸過敏原時(shí)容易發(fā)生糜爛和滲出。 病程較久的患者往往 存在“灰指甲”病變，指甲甲板污黃渾濁、肥厚、變脆、表面有不規(guī)則的凹坑、縱嵴、萎縮，甲周皮膚紅腫，應(yīng)注意與甲癬相鑒別，不得應(yīng)用抗真菌藥物治療。 手癬：皮疹一般呈單側(cè)發(fā)生，主要表現(xiàn)為片狀紅斑。夏季這些部位可出現(xiàn)水皰，水皰干燥后形成環(huán)狀鱗屑，有不同程度的炎癥和癢。常伴有嚴(yán)重的足癬或甲癬。 3、傳染性： 濕疹無傳染性，而手癬具有很強(qiáng)的傳染性。 4、水皰真菌鏡檢： 濕疹是陰性；手癬是陽性，當(dāng)然角化過度型手癬真菌鏡檢陽性率很低，可進(jìn)一步培養(yǎng)以明確診斷。 5、治療方式： 濕疹： ①首先應(yīng)盡可能避免接觸外界各種致敏因子如觸堿性的肥皂、洗衣粉或洗滌劑、化工用品等，有條件者可做斑貼實(shí)驗(yàn)或過敏原檢測(cè)。 ②在醫(yī)師指導(dǎo)下服用抗組胺藥物，如氯雷他定、撲爾敏、賽庚定等藥，尤其是第二代抗組胺藥氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、等藥物，每天只服用1次，療效很好。 ③補(bǔ)充復(fù)方維生素B、維生素C有助于提高療效。 手癬： ①臨床上外用抗真菌藥物，建議每晚以溫水泡手后，外搽派瑞松膏或復(fù)方曲安奈德膏，外包保鮮膜。白天外搽同樣藥物。 ②內(nèi)服抗真菌藥物常選用伊曲康唑膠囊或分散片、特比萘芬片等常收效滿意，療程以1-2周為宜，肝腎功能不好的患者忌用。 ③患者平素應(yīng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不與他人共用鞋襪、毛巾、浴巾、面盆、腳盆等生活用品。經(jīng)常清洗手腳，保持手足清潔和合適的濕度，患足癬的患者應(yīng)避免用手搔抓患部。 本文系李軍友醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年05月29日13817
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闕冬梅主治醫(yī)師 中山陳星海醫(yī)院 醫(yī)學(xué)美容&皮膚科 1. 什么是癬？癬是一種真菌感染性疾病，病因明確，臨床表現(xiàn)多種多樣，可以有水皰，脫屑、紅色丘疹、角化粗糙、浸漬糜爛。真菌是一種微生物，喜歡濕熱環(huán)境也就是溫度高，汗多的部位真菌容易生長(zhǎng)。因此，夏季是癬高發(fā)的季節(jié)，足部和腹股溝是癬好發(fā)的部位。但一定要區(qū)分的是普通百姓俗稱的“牛皮癬”和“奶癬”都不是真正意義的癬?！芭Ｆぐ_”是銀屑病，而“奶癬”其實(shí)是嬰兒濕疹。2. 癬有哪些？醫(yī)學(xué)上癬多少是按部位來命名的，比如長(zhǎng)在腹股溝，臀部、會(huì)陰部位的癬稱為股癬，長(zhǎng)在足部的癬稱為足癬，也就是我們常說的“腳癬”，臨床上最常見的癬是足癬和股癬。實(shí)際上還有面癬、頭癬，甲癬，體癬等。需要特別說明的是通俗所說的“灰指甲”其實(shí)是甲癬。3. 癬如何治療？癬的病因明確，就是由真菌這種微生物導(dǎo)致的，所以其實(shí)治療既簡(jiǎn)單又有效。口服或者外用抗真菌藥物，通常需要口服和外用聯(lián)合使用。外用藥有聯(lián)苯芐唑、克霉唑、萘替芬酮康唑、達(dá)克寧等，口服藥使用最普遍的是伊曲康唑和特比萘芬，有多個(gè)廠家生產(chǎn)的?？诜幬镉幸欢ǜ弊饔?，建議醫(yī)師指導(dǎo)下使用。4. 癬為什么反反復(fù)復(fù)？大家一個(gè)共同的感受就是癬確實(shí)好治療，擦點(diǎn)藥膏或者口服抗真菌藥立馬見效，很快皮疹就不癢，效果明確，尤其是足癬。但是沒過多久就又來，反反復(fù)復(fù)，不堪其擾，會(huì)讓患者很困惑。原因如下：1.自己買的外用藥其實(shí)不是抗真菌藥，而是一些含有激素的藥膏，激素藥膏有效，而且又快又明顯，但實(shí)際上并不能殺死真菌，只是暫時(shí)抑制一下，所以一停藥立馬反彈，甚至加重。2.雖然外用藥或者口服藥確實(shí)是抗真菌藥，但是療程不夠。真菌是一種不能迅速殺死的微生物，不夠療程就不能將其完全殺死，所以會(huì)死灰復(fù)燃。口服藥物需要1-2周，而外用藥需要1個(gè)月，不間斷外擦藥。3.用藥用對(duì)了，療程也夠了，為什么第二年還是復(fù)發(fā)？這種情況通常見于足癬，原因在于鞋子、襪子沒有搞好衛(wèi)生，足部的菌被殺死了，但是又從鞋子襪子等環(huán)境中再次被傳染，導(dǎo)致前功盡棄。5. 治療癬的正確辦法是什么？①先確診：找皮膚科專業(yè)醫(yī)師咨詢，必要時(shí)做個(gè)簡(jiǎn)單的真菌鏡檢，看到菌絲即可確診。甲癬的治療，先確診非常必要，因?yàn)榭拐婢诜幙赡軐?dǎo)致肝功能異常，確診前提下再治療。②足夠療程：口服藥物1-2周，外用藥1個(gè)月。頭癬及甲癬的治療較特殊，需要時(shí)間及劑量不同，找專業(yè)醫(yī)生咨詢。③除菌：患者的鞋子、襪子、擦腳的毛巾均須高溫消毒（煮沸即可）后清洗。如果不耐受高溫的，可以選擇暴曬太陽數(shù)日，因?yàn)楦稍锃h(huán)境真菌容易死亡。6. 關(guān)于“灰指甲”的治療“灰指甲”就是甲癬，也就是指（趾）甲被真菌感染了。甲癬的發(fā)展通常是很慢的，通常數(shù)個(gè)月或幾年才會(huì)發(fā)展到整個(gè)甲都被破壞，表現(xiàn)為白色改變，脆性增加，可刮出白色粉末或者污灰色、褐色、黑色增厚，變形等改變。由于甲的硬度較大，外用藥的滲透能力有限，所以通常采用口服抗真菌藥治療。除了目前可以使用的阿莫羅芬甲擦劑可以治愈單個(gè)表淺型（尚未導(dǎo)致整個(gè)指甲改變）的甲癬，其實(shí)外用藥均不能到達(dá)治愈的目標(biāo)。甲癬的治療，先確診非常必要，因?yàn)榭拐婢诜幮枰膭┝枯^大且時(shí)間較長(zhǎng)，可能導(dǎo)致肝功能異常，所以需確診前提下再治療。本文系闕冬梅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年04月24日18104
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楊碧蓮主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 皮膚性病科 春天來了，很多女性朋友出現(xiàn)面部皮膚發(fā)紅，干燥脫屑，緊繃不適，或者伴隨紅疙瘩，瘙癢，這就是我們平常說的“桃花癬”。實(shí)際上這個(gè)病不是癬，而是到了春暖花開時(shí)節(jié)面部皮膚出現(xiàn)過敏了。 常見的過敏原主要是春季的花粉，比如各種楊絮，柳絮等，就是最常見的。當(dāng)然，也可能是有螨蟲等其它過敏原。想要知道具體的過敏原，可以到醫(yī)院去檢查。查過敏原的主要目的是盡可能避開過敏原，以免大量接觸后引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。 如果已經(jīng)出現(xiàn)過敏表現(xiàn)了，首先是停止使用面部洗滌劑，僅僅用清水洗臉，不用面膜，盡可能不用潤(rùn)膚霜，停止化妝。然后可以口服開瑞坦或者西替利嗪等過敏藥，配合皮膚病血毒丸等清熱涼血的中成藥。如果病情嚴(yán)重，需要到醫(yī)院就診。 本文系楊碧蓮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年03月31日4852
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張斌主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 皮膚科 手足癬是一種常發(fā)生在手掌和指間或者足跖部及趾間的淺部真菌感染。手足癬主要致病菌為皮膚癬菌，其中又以紅色毛癬菌更為多見。一般病程較長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，難以根治。臨床有多種表現(xiàn)：急性損害可以出現(xiàn)丘疹、丘皰疹及水皰；陳舊損害可以出現(xiàn)鱗屑及角化；還有一部分可以繼發(fā)感染或濕疹化。主要的分型有水皰型、浸漬糜爛型和鱗屑角化型。如果在急性期治療不當(dāng)，真菌抗原入血，引起過敏反應(yīng)，可以出現(xiàn)癬菌疹。如果繼發(fā)感染，常出現(xiàn)丹毒、蜂窩織炎等損害。治療原則：浸漬糜爛型先用3%硼酸溶液等濕敷收斂，干燥后外用抗真菌藥膏（如2%酮康唑，鹽酸特比萘芬軟膏等）；如果為鱗屑角化型可以直接使用抗真菌藥膏，角化明顯者可以加用角質(zhì)剝脫劑（如5-10%水楊酸軟膏等）；頑固復(fù)發(fā)感染者，除外肝肝功能異常，可以加用系統(tǒng)抗真菌藥物（如伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑等）；如合并細(xì)菌感染，加用有效抗生素治療；如果自敏反應(yīng)或合并濕疹化，可加用抗過敏藥物。預(yù)防：患者襪子應(yīng)煮燙消毒，避免和帶菌者混穿拖鞋等。2011年12月01日19588
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王小珍副主任醫(yī)師 晉中市中醫(yī)院 皮膚科 癬病是由真菌引起的，是一種傳染性皮膚病。真菌存在于病損中，并不斷生長(zhǎng)繁殖產(chǎn)生大量的菌絲和孢子。如果正常皮膚接觸到病損則很可能傳染上癬病，可以是別人，也可以是自身的正常皮膚。這種傳染方式稱直接接觸傳染。如患有手癬的人與別人握手則可以傳染對(duì)方。癬病還可以間接傳染。因患病者用過的各種用具，如梳子、枕頭、帽子、內(nèi)衣褲、鞋襪及浴盆等均可被真菌污染，健康人接觸或使用了這些用具，也可被傳染。此外患有蘚病的家禽或家畜等，也可以傳染給人。 那么是否一接觸到患癬病的人或動(dòng)物就一定會(huì)被傳染上呢?當(dāng)然不是。首先要看真菌的致病力大小和數(shù)量的多少。同時(shí)，還要看個(gè)人抵抗力的強(qiáng)弱。 當(dāng)然，有人會(huì)問：如果沒有與病人及其用品接觸過，會(huì)不會(huì)得癬病呢?回答是肯定的。因?yàn)檎婢谧匀唤绶植紡V泛，我們身上的皮膚粘膜也常有各種真菌存在，空氣中也有真菌浮游。如果我們皮膚上有適合真菌生長(zhǎng)繁殖的條件時(shí)，我們身上原有的真菌或空氣中來的真菌都可能生長(zhǎng)起來，發(fā)展為癬病?？梢?，癬病不僅由傳染發(fā)病，還可以由空氣中或其本身上存在的真菌引起。2011年11月20日23037
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鄒先彪主任醫(yī)師 深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 皮膚性病與醫(yī)學(xué)美容科 足癬是皮膚科的常見病和多發(fā)病, 對(duì)患者健康和生活質(zhì)量均有較大影響。不合理、不規(guī)范的診斷與治療常導(dǎo)致足癬治愈率低、復(fù)發(fā)率高。為規(guī)范足癬的診治, 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科分會(huì)在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上特制定本指南, 隨著學(xué)科的發(fā)展其內(nèi)容將會(huì)不斷予以修訂, 以滿足中國廣大皮膚科醫(yī)師的需求。1 定義足癬( tinea pedis) 是指由皮膚癬菌(Dermatophytes) 引起的足部真菌感染, 主要累及趾間、足跖及側(cè)緣。僅感染足背的皮膚癬菌病通常稱為體癬。足部也可見到由非皮膚癬菌如念珠菌引起的感染, 此時(shí)應(yīng)稱之為足部皮膚念珠菌病。2 病原菌足癬的致病菌是皮膚癬菌(Dermatophytes) , 包括小孢子菌屬(Microsporum)、毛癬菌屬(Trichophyton)和表皮癬菌屬(Epidermophyton)。其中80%以上為紅色毛癬菌, 其次是須癬毛癬菌、絮狀表皮癬菌等。足部淺表真菌感染也可由非皮膚癬菌( 如念珠菌等) 引起, 但不在本指南討論之內(nèi)。3 流行病學(xué)足癬是皮膚真菌病中發(fā)病率最高的病種, 在人群中的發(fā)病率約為15%, 也有文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)30%～70%[1], 國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率占皮膚科門診就診患者的10%～20%[2]。我國流行病學(xué)資料顯示: 足癬的致病菌以紅色毛癬菌為主, 其次為須癬毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌和絮狀表皮癬菌等[3- 9]。足癬的發(fā)病與環(huán)境和季節(jié)等因素有關(guān), 濕熱地區(qū)和高溫季節(jié)尤為多見; 還與一些特定的人群或職業(yè)有關(guān), 易感人群有運(yùn)動(dòng)員、煤礦工人、士兵、糖尿病及艾滋病患者等, 與足部多汗、穿緊的鞋子或免疫功能受損等因素有關(guān); 足癬具有家族聚集性和傳染性, 在游泳池、浴池等公共場(chǎng)所或在家庭中接觸患者用過的物品可造成傳播; 同時(shí), 患者自身也可在不同解剖學(xué)部位之間傳播, 如足癬可引起甲癬、手癬、體股癬等。足癬復(fù)發(fā)率高, 約84%的患者平均每年發(fā)作2 次以上[10]。足癬對(duì)患者的健康和生活質(zhì)量有顯著的影響, 調(diào)查顯示足癬對(duì)患者的工作、社交及日常生活有明顯的影響; 超過半數(shù)的患者因?yàn)轲W而影響睡眠; 繼發(fā)細(xì)菌感染的患者高達(dá)40%[10]。4 臨床表現(xiàn)足癬最常見的臨床癥狀是瘙癢( 96.9%) 、脫屑(72.8%)和水皰(55.7%)[10], 根據(jù)皮損形態(tài)分為水皰型、趾間糜爛型和鱗屑角化型; 根據(jù)感染部位分為趾間型、足跖型和混合型, 其中以趾間型最為常見[11]。①水皰型: 在趾間及足底可見針頭至粟粒大深在性水皰, 皰壁較厚, 散在或密集分布, 可呈蜂窩狀融合, 也可見大皰。皰液自然吸收干燥后形成鱗屑。發(fā)病初期常有明顯的瘙癢或刺痛感, 此型易繼發(fā)細(xì)菌感染和引起癬菌疹。致病菌多為須癬毛癬菌。②趾間糜爛型: 第4、5 趾間最常見。皮損最初表現(xiàn)為浸漬, 常因瘙癢揉擦致表皮破損、糜爛, 可伴滲出, 常發(fā)出難聞的異味, 易繼發(fā)細(xì)菌感染, 引起丹毒或蜂窩織炎。致病菌常為紅色毛癬菌、須癬毛癬菌及絮狀表皮癬。③鱗屑角化型: 此型常見, 好侵犯足底、足側(cè)緣及足跟。皮損表現(xiàn)為皮膚增厚、脫屑、粗糙, 冬季易發(fā)生皸裂。許多鱗屑角化型足癬并發(fā)手癬, 常單手受累, 呈現(xiàn)特殊的“兩足一手型”。致病菌主要為紅色毛癬菌。5 真菌學(xué)檢查真菌學(xué)檢查包括真菌鏡檢和培養(yǎng), 盡可能兩者均做。取材應(yīng)刮取皮損邊緣的鱗屑或水皰壁, 標(biāo)本量應(yīng)足夠。在鏡下見到菌絲或關(guān)節(jié)孢子即為陽性。真菌培養(yǎng)及菌種鑒定可明確致病菌。6 診斷和鑒別診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和真菌學(xué)檢查陽性即可診斷足癬。由于真菌學(xué)檢查結(jié)果受多種因素影響, 因此, 即使檢查結(jié)果陰性也不能完全除外真菌感染, 應(yīng)結(jié)合臨床綜合判斷。足癬需與下列疾病相鑒別: 如汗皰疹、掌跖膿皰病、濕疹、接觸性皮炎、剝脫性角質(zhì)松解癥、掌跖角化病、連續(xù)性肢端皮炎等, 還應(yīng)與其他微生物感染引起的疾病(如念珠菌病、膿皰性細(xì)菌疹和二期梅毒等)相鑒別。7 治療足癬的治療目的是清除致病菌, 快速消除癥狀, 防止復(fù)發(fā)。治療方法主要有3 種, 即局部治療、系統(tǒng)治療和二者聯(lián)合治療。應(yīng)根據(jù)致病菌種類、臨床分型和患者的基本情況等因素選擇不同的治療方法。目前, 治療足癬常用的抗真菌藥物包括: 唑類、丙烯胺類、硫脲類、嗎啉類、吡酮類等。其中丙烯胺類和唑類藥物臨床應(yīng)用最廣。7.1 局部治療局部治療具有起效快、安全性高、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn), 通常被廣泛采用。藥物劑型包括乳膏、溶液、凝膠、噴霧劑和粉劑等, 應(yīng)根據(jù)皮損特點(diǎn)選擇合適的劑型。常用唑類藥物有咪康唑、益康唑、克霉唑、酮康唑和聯(lián)苯芐唑等, 用法為每日1～2 次, 療程至少為4 周, 真菌學(xué)治愈率為60%～91%; 丙烯胺類藥物包括特比萘芬、布替萘芬和萘替芬, 用法為每日1～2 次, 療程至少為2 周, 真菌學(xué)治愈率為62%～100%。其他治療足癬的外用藥包括嗎啉類( 如阿莫羅芬) 、吡咯酮類( 如環(huán)吡酮胺) 、硫脲類( 如利拉萘酯) 等。此外, 一些角質(zhì)剝脫劑也有一定的抗真菌作用, 如水楊酸、雷鎖辛等。某些中藥制劑如土槿皮酊等也可治療足癬。盡管外用藥是常用的治療方法, 但存在一定的局限性, 如患者的依從性差, 文獻(xiàn)顯示82.5%的足癬患者使用外用藥物治療堅(jiān)持不到2 周[10]; 涂藥不均勻易使皮損遺漏, 還會(huì)給患者帶來生理和心理上的不適感; 對(duì)鱗屑角化型足癬藥物滲透性較差等。上述原因常導(dǎo)致單純局部治療療效欠佳、復(fù)發(fā)率高( 50%～80%) [12]。因此, 本指南建議: 單純外用藥物治療僅適用于初發(fā)或病灶局限的足癬患者。7.2 系統(tǒng)治療口服抗真菌藥物能有效治療足癬, 具有療程短、用藥方便、不會(huì)遺漏病灶、患者依從性較高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn), 適用于局部治療效果欠佳、反復(fù)發(fā)作、鱗屑角化型、受累面積較大、伴有某些系統(tǒng)性疾病( 如糖尿病、艾滋病等) 及不愿接受局部治療的患者[13]。研究顯示口服特比萘芬250 mg/d 連續(xù)1～2 周治療足癬, 12周時(shí)真菌學(xué)治愈率為89.3%, 隨訪3 年的年復(fù)發(fā)率僅為10%左右[13]; 口服特比萘芬1 周與外用克霉唑乳膏4 周其療效和安全性相似[14]。伊曲康唑400 mg/d 沖擊治療1 周亦有效,真菌學(xué)有效率為56%, 但缺乏遠(yuǎn)期療效的研究[15]。氟康唑治療足癬的資料較少[16- 17]。特比萘芬和伊曲康唑的安全性已被國內(nèi)外眾多的臨床研究所證實(shí), 但對(duì)某些特殊人群使用時(shí)應(yīng)參考說明書。7.3 外用藥加口服藥聯(lián)合治療由于局部治療和系統(tǒng)治療均各有其局限性, 外用抗真菌藥物加口服抗真菌藥物聯(lián)合治療在臨床上已日益受到重視。國內(nèi)的一項(xiàng)中、重度足癬的單中心隨機(jī)對(duì)照開放研究顯示, 特比萘芬250 mg/d 口服1 周加特比萘芬乳膏外用1 周的聯(lián)合治療組( 簡(jiǎn)稱“1+1”聯(lián)合治療方案) , 其療效和安全性與特比萘芬250 mg/d 口服2 周組相同, 但前者起效快于后者, 而且其療效顯著優(yōu)于單純外用特比萘芬2 周組和聯(lián)苯芐唑4 周組[18]。研究顯示: 聯(lián)合治療方案( “1+1”) 在縮短療程、減少費(fèi)用、提高患者依從性和療效、降低復(fù)發(fā)率等方面顯示出優(yōu)勢(shì), 尤其適用于反復(fù)發(fā)作、依從性差的患者。當(dāng)足癬繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí), 應(yīng)首先抗細(xì)菌治療, 局部皮損應(yīng)按濕疹治療原則處理, 在細(xì)菌感染控制后再行抗真菌治療。如病原菌明確為念珠菌感染, 應(yīng)首選唑類藥物進(jìn)行治療。8 預(yù)防足癬可以治愈, 但容易復(fù)發(fā)或再感染, 良好的健康教育對(duì)預(yù)防足癬、降低復(fù)發(fā)、減少傳播至關(guān)重要。因此應(yīng)做到: ①注意個(gè)人衛(wèi)生, 如自用拖鞋和浴巾。保持足部干燥, 穿透氣性好的鞋襪。②注意公共衛(wèi)生。③積極治療癬病, 對(duì)自身其他部位的癬病( 特別是甲癬) , 以及家庭成員、寵物的癬病也應(yīng)同時(shí)治療。綜上所述, 足癬的診斷與治療共識(shí)如下: ①足癬的致病菌為皮膚癬菌。②足癬的診斷應(yīng)依據(jù)臨床表現(xiàn), 結(jié)合真菌鏡檢和真菌培養(yǎng)。③足癬治療的目標(biāo)是清除致病菌, 快速解除癥狀, 防止復(fù)發(fā)。局部治療、系統(tǒng)治療或聯(lián)合治療均可用于足癬治療。④局部治療適用于初發(fā)或病灶局限的足癬患者?？梢赃x擇丙烯胺類或唑類以及其他種類的外用抗真菌藥物, 需足療程用藥。⑤系統(tǒng)治療適用于局部治療效果欠佳、反復(fù)發(fā)作、鱗屑角化型、受累面積較大、或伴有某些系統(tǒng)疾病( 如糖尿病、艾滋病等) 及不愿接受局部治療的患者。⑥局部和系統(tǒng)聯(lián)合治療方案( 一種外用加一種口服抗真菌藥) , 在縮短療程、減少費(fèi)用、提高依從性和療效、降低復(fù)發(fā)率等方面有優(yōu)勢(shì)。尤其適用于反復(fù)發(fā)作、依從性差的患者。⑦在局部和系統(tǒng)聯(lián)合治療方案中, 口服藥物推薦使用特比萘芬250 mg/d, 療程為1～2 周; 如特比萘芬療效不佳可考慮應(yīng)用唑類抗真菌藥物( 如伊曲康唑沖擊療法: 200 mg 每日2 次, 療程為1周; 連續(xù)療法: 200 mg/d, 療程為2 周) 。外用藥物可選擇丙烯胺類、唑類或其他種類抗真菌藥(表1)。參考文獻(xiàn)[1] Porvhe DJ. 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馮愛平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 皮膚性病科 作醫(yī)生莫過于聽到病人說他的病已治好了。這不，昨日晚上，我接到了一位女孩從美國給我打來的電話，說她是我接診的一位患者，很感謝我把她的手癬給治好了，也挽回了她的愛情，她告訴我，她和男友已經(jīng)完婚，現(xiàn)在美國留學(xué)。電話里悅耳動(dòng)聽，極富磁性的聲音使我想起去年我接診時(shí)一段“再續(xù)情緣”的佳話：那是去年初夏的一個(gè)下午，我接診了一位叫“春靈”的女孩，當(dāng)她來到我的跟前，沖我一笑，那笑意讓人立即有了贊美的念頭。的確，她長(zhǎng)得很美，皮膚潔白如玉，絕對(duì)是那種少有可打滿分的美女，當(dāng)我正感嘆造物主鬼斧神工的時(shí)候……她伸出了一雙手掌，掌面干涸，紅一塊，白一塊，有脫皮，手指間還有密集的水皰……。強(qiáng)烈的反差讓我大驚失色，我的失態(tài)雖然被她注意到了，她有點(diǎn)窘迫的說：“我有腳氣，幾年前傳到了手上，不停的脫皮、癢，冬天干裂，夏天起水泡，有時(shí)水都沾不得。我想了很多辦法都沒治好，談了幾年的朋友還因此談崩了。”說著說著，極富神態(tài)的眼睛閃著淚花……見她如此動(dòng)情，我也不知所措，但職業(yè)的習(xí)慣還是讓我問了下去：“你是學(xué)什么專業(yè)的？”“計(jì)算機(jī)專業(yè)，在W大學(xué)教書，拿粉筆寫字時(shí)有時(shí)手干涸，疼痛，回家后油都沾不得，用肥皂，洗衣粉洗衣服十分難受。男朋友高大帥氣，我們倆是同學(xué)，談了幾年，感情很好，但我這也不能做，那也不能沾。倆人牽著手上街，男朋友都覺得糙手，漸漸他遠(yuǎn)離了我……。唉，別提了，我在考托福，準(zhǔn)備到美國去……”。聽著聽著，我不禁自言自語地冒出了一句“花容失色手足癬”。一句不自覺的調(diào)侃語，把她給逗笑了，她反應(yīng)很快，馬上回敬我道：“但愿：妙手回春醫(yī)藥郎”?！跋氩坏侥氵€有如此文采，這樣才貌雙全的美女，如嫁到美國去，太可惜了”。我一邊感嘆道，一邊給她開了真菌檢查單，并告訴她這個(gè)病，是由真菌感染引起感染的，而真菌有許多不同的種類，簡(jiǎn)言之，有三大類，皮膚癬菌，酵母菌和霉菌，不同的真菌感染所引起的腳氣和手癬在外觀上看起來是不一樣的，如有的人是水皰型：主要起水皰，發(fā)癢，有些人只丫丫間發(fā)白，像有一團(tuán)棉花絮在內(nèi)面一樣，叫趾間浸漬糜爛型，有些人腳上有小片的紅斑，紅斑的周圍有丘疹，表明有脫皮等現(xiàn)象，比較癢，這種腳氣最常見，屬丘疹鱗屑型。而在一些中老年人腳底板常增厚，干燥，夏天易脫皮，冬春易裂口，叫角化過度型。手癬也基本類似.”“因季節(jié)變化，局部表現(xiàn)和自我感覺不一樣，冬天易干裂，脫皮，夏天易起水泡，治療用藥和處理應(yīng)有所不同，由于手腳的真菌在比較厚的角質(zhì)層內(nèi)，如果僅買點(diǎn)藥用軟膏藥或霜?jiǎng)?duì)付，光靠外用藥，因局部皮膚較硬，外擦藥不易滲透進(jìn)去，難已消滅真菌,因而效果不太好。一些人一邊搽完外用藥，一邊又去做其它事，藥根本就沒進(jìn)去發(fā)揮作用，許多人以為治不好,因而就放棄了治療，其實(shí)不然。這種情況下，最好是內(nèi)服藥，如蘭美抒，斯皮仁諾等，配合局部外用藥是完全可治好的-----”聽到這，她心存顧慮打斷了我的話：“聽人說，內(nèi)服藥對(duì)肝臟的損害較大”?！拔颐刻於悸牭较衲氵@樣提到的所顧慮的問題。其實(shí)，這是一種誤解；內(nèi)服藥在我國已用了十個(gè)年頭了，只要肝功能正常，在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用應(yīng)該是沒有問題的，一般不會(huì)引起明顯的肝臟的損害，必要時(shí)可查查肝功能”。她經(jīng)我一解釋，信心大增。我給她開了處方，交待她治療方法，半月來調(diào)整外用藥，到后來再恢復(fù)皮膚的保護(hù)。半個(gè)月過后復(fù)診, 她的手變得明顯好看多了，沒有脫皮，手也軟和。她的化驗(yàn)單出來了，是紅色毛癬菌引起的感染，她問我這是什么意思？我說：“這是引起手足癬最多見的皮膚癬菌類中的一種真菌，還可由念珠菌類，霉菌類等引起，因感染真菌的種類不一樣，治療方法和選擇的藥物及用藥時(shí)間有所不同”。我給她開了些外用藥，囑她不要直接接觸油，化學(xué)品等。應(yīng)注意遠(yuǎn)離傳染源，保持足部的干燥和透氣，避免穿不透氣的涼鞋和皮鞋，像愛護(hù)手一樣經(jīng)常關(guān)注和護(hù)理好自己的一雙腳，免得真菌找機(jī)會(huì)又在那里興風(fēng)作浪。經(jīng)過二個(gè)月的治療及調(diào)整，她的手開始恢復(fù)原貌。在最后一次復(fù)診的時(shí)候，我只給她開了點(diǎn)尿素軟膏，囑她要好好保護(hù)好這雙手。在送走她的時(shí)候，我再次調(diào)侃地對(duì)她說：“希望你能用你這雙已美麗的雙手再續(xù)情緣?！?她回眸一笑，笑得是那么完美和燦爛，那情景深深地印入我的記憶中……。2009年05月11日7240
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