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劉馳主治醫(yī)師 上海葦渡門診部 整形科 頭癬是一種由皮膚癬菌感染頭皮及毛發(fā)引起的常見(jiàn)疾病，尤其在兒童中發(fā)病率較高。作為一種傳染性疾病，頭癬不僅影響患者的生活質(zhì)量，還具有較高的傳播風(fēng)險(xiǎn)?！吨袊?guó)頭癬診斷和治療指南（2018修訂版）》提供了關(guān)于頭癬的全面診斷標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范治療方案，旨在指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高疾病的治愈率，同時(shí)減少并發(fā)癥和二次感染的發(fā)生。本指南的詳細(xì)解讀將幫助醫(yī)生更好地掌握頭癬的防治策略，保障患者的健康和福祉。文?|劉馳頭癬的定義及分類????頭癬是由皮膚癬菌感染頭皮及毛發(fā)所致的疾病。在中國(guó)，頭癬根據(jù)致病菌種類和宿主反應(yīng)，分為白癬、黑點(diǎn)癬、黃癬和膿癬四種類型。此外，根據(jù)臨床表現(xiàn)是否存在炎癥反應(yīng)，頭癬可進(jìn)一步分為非炎癥性頭癬和炎癥性頭癬。根據(jù)致病菌侵犯毛發(fā)的方式不同，頭癬可分為發(fā)外型感染和發(fā)內(nèi)型感染。根據(jù)致病菌的不同，頭癬又分為小孢子菌頭癬和毛癬菌頭癬。病原學(xué)及流行病學(xué)01主要致病菌及其特點(diǎn)頭癬的致病菌主要包括皮膚癬菌、小孢子菌屬（Microsporum）和毛癬菌屬（Trichophyton）。這些致病菌可根據(jù)其在自然界的生態(tài)學(xué)及寄生宿主特點(diǎn)分為三類：親人性（arthropophilic）：如紫色毛癬菌（T.violaceum），主要在人與人之間傳播。親動(dòng)物性（zoophilic）：如犬小孢子菌（M.canis），通過(guò)接觸帶菌的動(dòng)物傳播。親土性（geophilic）：如石膏樣小孢子菌（M.gypseum），通過(guò)接觸受污染的土壤傳播。02流行病學(xué)現(xiàn)狀中國(guó)頭癬的致病菌種隨著時(shí)間推移不斷發(fā)生變遷：20世紀(jì)80年代前，許蘭毛癬菌（T.schoenleinii）和鐵銹色小孢子菌（M.ferrugineum）是主要致病菌。80年代后期，須癬毛癬菌（T.mentagrophytes）和紫色毛癬菌成為主要致病菌。90年代末至今，大部分地區(qū)最常見(jiàn)的致病菌為犬小孢子菌和須癬毛癬菌。這一變化與寵物飼養(yǎng)的普及密切相關(guān)。03特定地區(qū)的流行病學(xué)特征新疆地區(qū)因其獨(dú)特的地理和氣候條件，頭癬的主要致病菌為紫色毛癬菌、許蘭毛癬菌和鐵銹色小孢子菌。04發(fā)病人群兒童：主要累及學(xué)齡前兒童，常因與帶菌動(dòng)物密切接觸或接觸皮膚癬菌污染物而感染。白癬在兒童中尤為常見(jiàn)，特別是在幼兒園和小學(xué)中，容易爆發(fā)流行。成人：頭癬發(fā)病率顯著低于兒童，因頭皮皮脂中長(zhǎng)鏈脂肪酸具有抑制真菌的作用。成人頭癬多見(jiàn)于免疫功能受損者，如糖尿病患者、貧血患者或長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者。絕經(jīng)后女性因雌激素水平下降，導(dǎo)致皮脂腺退化，發(fā)病率有所增加。頭癬的臨床表現(xiàn)01白癬（TineaAlba）白癬的特征為頭部出現(xiàn)灰白色鱗屑性斑片，通常呈圓形或橢圓形，病變區(qū)域頭發(fā)在距頭皮2～4毫米處折斷，并形成白色菌鞘。白癬一般無(wú)自覺(jué)癥狀，偶爾可能有輕度瘙癢。白癬多在半年后發(fā)展至靜止?fàn)顟B(tài)，并可能在青春期由于皮脂腺發(fā)育和皮脂分泌增多而自愈。若無(wú)繼發(fā)感染，白癬一般不會(huì)留下瘢痕。02黑點(diǎn)癬（Black-DotRingworm）黑點(diǎn)癬的頭皮損害面積較白癬小，但數(shù)量較多，通常無(wú)明顯的炎癥反應(yīng)。頭發(fā)在接近頭皮處折斷，殘留端形成黑色小點(diǎn)狀。病程久者，治愈后可能留有瘢痕，引起局灶性禿發(fā)。03黃癬（TineaFavus）黃癬多見(jiàn)于兒童，也可發(fā)生于成人和青少年。初期表現(xiàn)為毛囊口的膿皰或水皰，逐漸形成碟狀硫磺色結(jié)痂（黃癬痂）。痂的基底緊貼毛囊口周圍，中間有毛發(fā)貫穿，剝?nèi)ヰ杵ず?，其下為紅色稍凹陷的糜爛面，并常伴有鼠尿樣臭味。病變的毛發(fā)干枯無(wú)光澤，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致毛囊及頭皮萎縮，形成大片瘢痕和永久性禿發(fā)。04膿癬（Kerion）膿癬是由于機(jī)體對(duì)感染的強(qiáng)烈反應(yīng)，引起明顯的感染性肉芽腫反應(yīng)。典型表現(xiàn)為圓形暗紅色的浸潤(rùn)性或隆起性炎性腫塊，表面可見(jiàn)群集的毛囊性小膿皰。患區(qū)毛發(fā)松動(dòng)易拔出，愈后常留有瘢痕，導(dǎo)致永久性禿發(fā)。實(shí)驗(yàn)室檢查01真菌鏡檢真菌鏡檢是診斷頭癬的重要手段之一。使用75%乙醇溶液消毒患處后，拔取斷發(fā)或病發(fā)殘根，或刮取頭皮鱗屑。白癬的顯微鏡下可見(jiàn)發(fā)外鑲嵌性小孢子；黑點(diǎn)癬為發(fā)內(nèi)鏈狀大孢子；黃癬則為沿頭發(fā)長(zhǎng)軸排列的發(fā)內(nèi)菌絲。02真菌培養(yǎng)和鑒定真菌培養(yǎng)是進(jìn)一步確定致病菌種類的重要方法。取斷發(fā)或鱗屑接種于含抗生素的沙堡弱葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基，在25～28°C條件下培養(yǎng)2～4周。通過(guò)菌落形態(tài)和顯微結(jié)構(gòu)鑒定菌種，對(duì)形態(tài)難以鑒定的菌株可用DNA測(cè)序或質(zhì)譜分析法進(jìn)一步明確菌種。03濾過(guò)紫外燈檢查（Wood燈）通過(guò)濾過(guò)紫外燈（Wood燈）照射頭皮區(qū)域，可觀察黃癬病發(fā)呈暗綠色熒光，白癬病發(fā)呈亮綠色熒光，而黑點(diǎn)癬則無(wú)熒光。此方法可輔助診斷及療效觀察。04皮膚鏡檢查皮膚鏡檢查可輔助診斷頭癬的臨床表現(xiàn)，如白癬的摩斯電碼樣斷發(fā)、黑點(diǎn)癬的頭皮黑點(diǎn)等。皮膚鏡檢查對(duì)療效觀察也有重要價(jià)值。頭癬的診斷標(biāo)準(zhǔn)01診斷依據(jù)頭癬的診斷主要依賴以下幾點(diǎn)：臨床表現(xiàn)：典型的頭皮損害及毛發(fā)損害表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：包括真菌鏡檢陽(yáng)性或真菌培養(yǎng)分離到皮膚癬菌。鑒別診斷：需排除其他類似的頭皮疾病，如脂溢性皮炎、斑禿、紅斑狼瘡等。02鑒別診斷頭癬的鑒別診斷包括與脂溢性皮炎、斑禿、銀屑病、紅斑狼瘡等疾病的區(qū)分，病原學(xué)檢查有助于確診。頭癬的治療01系統(tǒng)治療系統(tǒng)治療是頭癬的主要治療方式，主要包括使用抗真菌藥物，如灰黃霉素、特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑。這些藥物的具體用法和療效如下：灰黃霉素：兒童劑量為15～25mg/kg/d，成人劑量為1g/d，分兩次口服，療程為6～8周?；尹S霉素對(duì)小孢子菌的作用強(qiáng)于毛癬菌，治療小孢子菌所致頭癬療程為6～8周，而毛癬菌所致頭癬療程更長(zhǎng)，為12～18周。特比萘芬：適用于2歲以上兒童及成人，體重＜20kg的兒童每日62.5mg，20～40kg的兒童每日125mg，體重＞40kg的兒童及成人每日250mg，療程為4～8周。特比萘芬對(duì)毛癬菌所致頭癬療效較好，療程通常為4～8周，但對(duì)小孢子菌頭癬療程需適當(dāng)延長(zhǎng)至6～8周。伊曲康唑：兒童劑量為3～5mg/kg/d，成人每日100～200mg，療程為4～8周。伊曲康唑?qū)π℃咦泳兔_菌所致頭癬的療效相當(dāng)，且兒童耐受性良好。氟康唑：兒童劑量為3～6mg/kg/d，成人每日100～200mg，療程為4～8周。氟康唑?qū)γ_菌和小孢子菌所致頭癬療效與灰黃霉素相當(dāng)，且兒童耐受性良好。02局部治療局部治療主要用于降低帶菌率及傳染性，常用藥物包括咪唑類和丙烯胺類藥物。外用抗真菌洗劑或香波每日使用1次，每次局部停留5～10分鐘，持續(xù)使用2周或至療程結(jié)束。03膿癬的治療膿癬的臨床表現(xiàn)較重，需采用系統(tǒng)抗真菌藥物的較高劑量，且療程適當(dāng)延長(zhǎng)。可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素1～2mg/kg/d，療程為1～4周，以緩解臨床癥狀。若合并細(xì)菌感染，可根據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素。療效評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)????療程結(jié)束后，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及真菌鏡檢和（或）真菌培養(yǎng)結(jié)果綜合判斷療效。一般患者需每2周復(fù)診1次，復(fù)診時(shí)通過(guò)真菌學(xué)檢查評(píng)估療效。連續(xù)2～3次真菌學(xué)檢查陰性后，方可認(rèn)為治愈。健康教育01家庭及密切接觸者處理對(duì)于致病菌為親動(dòng)物性真菌的頭癬病例，需對(duì)感染動(dòng)物及其他密切接觸者進(jìn)行檢查和治療，以防止繼續(xù)傳播。對(duì)于親人性真菌引起的頭癬，家庭成員或密切接觸者可能無(wú)癥狀攜帶，建議進(jìn)行真菌檢查，并以外用抗真菌洗劑為主，必要時(shí)可口服藥物。02污染物處理患者使用的梳子、理發(fā)用具、枕巾、被褥、帽子、地毯等物品可能被皮膚癬菌污染。建議使用含氯消毒劑進(jìn)行消毒處理，以防止再次感染及傳播。??????頭癬是一種常見(jiàn)的真菌感染性疾病，在兒童中尤為多發(fā)。通過(guò)規(guī)范化的診斷和治療，可以有效控制頭癬的傳播和復(fù)發(fā)。本文解讀的《中國(guó)頭癬診斷和治療指南（2018修訂版）》為臨床醫(yī)生提供了詳細(xì)的診療規(guī)范，指導(dǎo)頭癬的系統(tǒng)治療和健康教育，以期提高患者的治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。未來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對(duì)頭癬的深入研究，頭癬的診斷和治療將更加精準(zhǔn)和有效。引用文獻(xiàn)：[1]余進(jìn),朱敏.中國(guó)頭癬診斷和治療指南(2018修訂版)[J].中國(guó)真菌學(xué)雜志,2019,14(01):4-6.???2024年08月27日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ????大家所熟知的頭癬、體癬、股癬和手足癬，在醫(yī)學(xué)上是指皮膚癬菌引起的表皮角質(zhì)層、毛發(fā)、甲板以及深在組織的感染，又稱皮膚癬菌病。?一．紅癬，與真菌病風(fēng)馬牛不相及。?1859年，Burchardt醫(yī)生首次介紹了這個(gè)疾病，腳趾間、大腿根、腋窩下的紅斑、脫屑，當(dāng)時(shí)他認(rèn)為是真菌感染導(dǎo)致。1862年，Burchardt的老師，VonBarensprung正式命名了「紅癬（erythrasma）」，并命名了它的致病原：微細(xì)小孢子菌（仍然認(rèn)為是真菌）。直到1961年，Sarkay等人從紅癬的鱗屑中刮片放到顯微鏡下檢查，才發(fā)現(xiàn)了革蘭陽(yáng)性桿菌的存在，原來(lái)是一種細(xì)菌。現(xiàn)在，我們把它叫做：微細(xì)棒狀桿菌。?顯微鏡下的微細(xì)棒狀桿菌，它與真菌為不同的微生物種?棒狀桿菌癬樣紅斑又稱紅癬(erythrasma)，是由微細(xì)棒狀桿菌(corynebacterium?minutissimum)侵犯皮膚角質(zhì)層引起的慢性感染性皮膚病。微細(xì)棒狀桿菌是--種炎白喉?xiàng)U菌為人體表面的常駐菌，過(guò)度繁殖即可致病。??二．【臨床表現(xiàn)】本病多見(jiàn)于熱帶和歐洲，我國(guó)南方也常見(jiàn)，男性和青少年易發(fā)病。好發(fā)子皮膚間擦部位，腹股溝、外生殖器、肛周等容易發(fā)生。皮損初為淡紅色、淺棕色或紅褐色斑珍，逐漸擴(kuò)大融合成大小不等的斑片，境界清楚，圓形、橢圓形或不規(guī)則形，開(kāi)始光滑，逐漸表面有油膩感的糠秕樣鱗屑性暗紅色斑。??典型癥狀①早期癥狀紅癬早期表現(xiàn)為表面光滑，境界清楚，邊緣不規(guī)則狀的紅色斑片狀皮損。②中期癥狀紅癬皮損由起初的紅色，隨后變成褐色或棕紅色。③晚期癥狀紅癬皮損隨著病情迸展可出現(xiàn)糠秕樣鱗屑和苔蘚樣變。④伴隨癥狀丨瘙癢紅癬皮損處會(huì)伴發(fā)瘙癢癥狀，特別是廣泛分布于軀千和四肢的泛發(fā)性紅癬，瘙癢明顯。?丨苔鮮樣變苔鮮樣變是指由于角質(zhì)形成細(xì)胞、角質(zhì)層增殖以及真皮炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，所致局限性粗糙肥厚的皮膚損害。皮膚浸潤(rùn)肥厚，皮紋顯著突出，觸之像皮革或樹皮樣粗糙。???三．【實(shí)驗(yàn)室檢查】1.wood燈紅癬不僅肉眼看起來(lái)紅，在wood燈下（長(zhǎng)波紫外線燈）更紅。這是因?yàn)槲⒓?xì)棒狀桿菌產(chǎn)生糞卟啉III，這種物質(zhì)會(huì)在wood燈下呈現(xiàn)珊瑚紅的熒光。因此wood燈檢查是紅癬非常有價(jià)值的檢查手段。不過(guò)需要注意的是，卟啉是水溶性的，可被水洗掉，所以如果剛洗過(guò)皮損區(qū)域就做檢查會(huì)可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果。?Wood燈也稱伍德燈、伍氏燈或?yàn)V過(guò)紫外線燈，是一種皮膚科臨床常用的檢測(cè)方法。紅癬在Wood燈下會(huì)顯現(xiàn)珊瑚紅色熒光從而幫助醫(yī)生進(jìn)行診斷。?2.涂片直接鏡檢將鱗屑放在玻片上加1滴乙醚脫脂，用乳酸棉藍(lán)染色、在油鏡下可見(jiàn)約1-3μｍ長(zhǎng)的短棒狀細(xì)菌及5～25μｍ長(zhǎng)的菌絲，有時(shí)斷裂成桿狀或球狀。??3.細(xì)菌培養(yǎng)檢查用含20%小牛血清和2%瓊脂的組織培養(yǎng)基培養(yǎng)18~36小時(shí)后，出現(xiàn)菌落可以幫助醫(yī)生進(jìn)行診斷。?四．【診斷與鑒別診斷】根據(jù)患者股內(nèi)側(cè)和外生殖器紅色或暗紅色斑，表面有油膩感鱗屑、鏡檢有短而細(xì)的分支菌絲等，可以確診。真菌檢查有助于區(qū)別股癬等真菌性皮膚病。還應(yīng)與腋毛癬、脂溢性皮炎、摩擦紅斑及神經(jīng)性皮炎等鑒別。1.腋毛癬是由棒狀桿菌引起的腋毛和陰毛的淺表感染；主要為纖細(xì)棒狀桿菌。表現(xiàn)：腋毛或陰毛的毛干上出現(xiàn)黑色、黃色或紅色的集結(jié)物或鞘狀物；受累的毛干失去光澤。Wood燈下見(jiàn)亮藍(lán)白色熒光，呈鞘狀包裹毛干。?2.股癬股癬一股皮損邊緣炎癥反應(yīng)較重，中心消退，真菌檢查陽(yáng)性，可與本病鑒別。3.花斑癬花斑癬單個(gè)皮損都是小的，一般數(shù)目較多，不發(fā)生紅斑，真菌檢查陽(yáng)性，故可鑒別。4.足癬足癬可通過(guò)真菌檢查陽(yáng)性，可與本病鑒別。5.擦爛紅斑擦爛紅斑局限于皺襞部，可有糜爛、滲出，與濕熱環(huán)境密切相關(guān)，持續(xù)時(shí)間不會(huì)太久，糖皮質(zhì)激素外用有效，也可與本病鑒別?五．【治療】?1.局部小范圍，首選外用抗生素。局部可外用紅霉素軟膏或復(fù)方苯甲酸軟膏、硫磺軟膏等。經(jīng)常用硫磺肥皂洗澡可預(yù)防感染和復(fù)發(fā)。2.如果大范圍泛發(fā)，需要口服抗生素。內(nèi)用藥物治療，可以口服紅霉素腸溶膠囊、羅紅霉素膠囊、克拉霉素維甲酸片等；首選紅霉素1g/d，分4次口服，連續(xù)服用2-3周。如果大范圍泛發(fā)，需要口服抗生素。?一般來(lái)說(shuō)，紅癬的治療效果佳。但如果誘發(fā)因素持續(xù)存在，它會(huì)可能卷土重來(lái)。因此需要避免可能的誘因。溫和清潔產(chǎn)品每日清潔，及時(shí)擦干或吹風(fēng)機(jī)冷風(fēng)檔吹干。保持通風(fēng)透氣。穿吸濕好的衣物。減肥。多汗癥、糖尿病的治療。2023年01月05日1491
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 癬菌疹是皮膚癬菌感染灶出現(xiàn)明顯炎癥時(shí)，遠(yuǎn)隔病灶部位皮膚發(fā)生的多形性炎性皮損，是機(jī)體對(duì)真菌或真菌代謝產(chǎn)物的一種過(guò)敏反應(yīng)。因原發(fā)真菌感染灶釋放出真菌抗原進(jìn)入血液循環(huán)，引發(fā)遠(yuǎn)離原發(fā)病灶處的皮膚出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。在抗真菌治療前后均可發(fā)生癬菌疹，與原發(fā)癬病局部的炎癥反應(yīng)程度相關(guān)，局部炎癥反應(yīng)越重越可能發(fā)生。 【診斷】 1. 癥狀（體征）： （1）急性播散型：主要分布在軀干，呈針尖大的紅色丘疹或苔蘚樣丘疹，常形成環(huán)狀鱗屑性斑片，在原發(fā)損害部位可出現(xiàn)小水皰，此型多見(jiàn)于體癬和頭癬患者，可伴有發(fā)熱、全身淋巴結(jié)腫大、脾大及白細(xì)胞增多。 （2）濕疹樣型：主要見(jiàn)于足癬患者，最常見(jiàn)汗皰疹樣皮疹，對(duì)稱性地在手掌、指?jìng)?cè)等處出現(xiàn)集簇樣小水皰，皰液清亮，周圍無(wú)紅暈，劇癢，有時(shí)甚至有壓痛，數(shù)日后水皰干涸形成點(diǎn)狀脫屑，局部查不到真菌。 （3）其他類型：包括毛囊炎、膿皰瘡、結(jié)節(jié)性紅斑、多形紅斑等損害，且不只局限于手掌及指?jìng)?cè)。 圖1：癬菌疹 （表現(xiàn)為：足癬感染后炎癥加重，7天后手背發(fā)生水皰） 圖2：癬菌疹 （表現(xiàn)為：同一病人，手背皮損，水皰壁厚，皰液清，周圍無(wú)紅暈） 2. 輔助檢查： 根據(jù)患者有炎癥劇烈的原發(fā)真菌病灶、較典型的臨床表現(xiàn)，可以確診。必要時(shí)可行癬菌素皮試，急性期呈陽(yáng)性反應(yīng)。 3. 鑒別診斷： 應(yīng)與藥疹、汗皰疹、結(jié)節(jié)性紅斑、離心性環(huán)狀紅斑、丹毒、蕁麻疹等鑒別。 【治療】 積極治療原發(fā)病灶。在癬菌疹反應(yīng)劇烈時(shí)，則應(yīng)先用較溫和的治療方法，局部濕敷或外用爐甘石洗劑。可用抗真菌藥物如特比萘芬、伊曲康唑、灰黃霉素等內(nèi)服。同時(shí)內(nèi)服抗組胺藥物和抗炎藥。癬菌疹皮損處可外用糖皮質(zhì)激素軟膏。如有發(fā)熱、厭食、全身淺表淋巴結(jié)腫大等全身反應(yīng)時(shí)，還可適當(dāng)系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素。2021年03月26日1885
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朱艷靈主治醫(yī)師 成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合皮膚科 1 定義 手癬(tinea manus)和足癬(tinea pedis)是指由皮膚癬菌(dermatophytes)引起的手足部淺表皮膚真菌感染，主要累及指(趾)間、手掌、足跖及側(cè)緣，嚴(yán)重時(shí)可波及手、足背及腕、踝部。若皮膚癬菌僅感染足背和手背的皮膚，通常稱為體癬。手足部皮膚真菌感染也可由非皮膚癬菌所引起(如由念珠菌引起的應(yīng)稱之為手足皮膚念珠菌病)。兩者不在本指南討論范圍。 2 病原菌 手足癬的致病菌為皮膚癬菌，包括毛癬菌屬(Genus Trichophyton)、小孢子菌屬(Genus Microsporum)和表皮癬菌屬(Genus Epidermophyton)。其中致病菌以毛癬菌屬為主，按目前新的分類法，最常見(jiàn)的是紅色毛癬菌復(fù)合群(T. rubrum complex)中的紅色毛癬菌和須癬毛癬菌復(fù)合群(T. mentagrophytes complex)中的指(趾)間毛癬菌(T.interdigitale)。 3 流行病學(xué) 足癬是最常見(jiàn)的淺表真菌感染，從區(qū)域流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)看，全球自然人群發(fā)病率在10％以上，如歐洲平均發(fā)病率約14％，其他大部分地區(qū)的發(fā)病率為18％～39％。在皮膚淺表真菌感染中，足癬占1/3以上。 足癬有一定的家族易感性，尤以“兩足一手”型手足癬更為突出。皮膚癬菌可以在人與人，動(dòng)物與人，污染物與人之間傳播?？梢蚧齑┬m，裸足在公共浴室、健身房、游泳池等場(chǎng)所行走，密切接觸病原菌而被感染。淺表真菌感染在患者不同部位之間也會(huì)自身傳播，如足癬可引起手癬、體股癬及甲癬，如約1／3足癬患者常伴有甲真菌病。環(huán)境因素在淺表真菌感染的發(fā)病中也起一定作用，濕熱地區(qū)和高溫季節(jié)是皮膚癬菌感染高發(fā)的促發(fā)因素。手足多汗、穿不透氣的鞋子或免疫功能受損亦是重要的易感因素。 足癬復(fù)發(fā)率高，約84％的患者每年發(fā)作2次以上。足癬對(duì)有些患者的健康、工作、社交及日常生活有明顯的影響，如超過(guò)半數(shù)的患者因?yàn)轲W而影響睡眠甚或工作及生活。 4 臨床表現(xiàn) 根據(jù)皮損形態(tài)手癬和足癬臨床上可分為水皰型、間擦糜爛型和鱗屑角化型，但臨床上往往幾種類型可以同時(shí)存在。 4.1 水皰型 原發(fā)損害以小水皰為主，成群或散在分布，皰壁厚，內(nèi)容物澄清，干燥吸收后出現(xiàn)脫屑，常伴瘙癢。 4.2間擦糜爛型 以4～5和3～4趾趾間最為常見(jiàn)，多見(jiàn)于足部多汗、經(jīng)常浸水或長(zhǎng)期穿不透氣鞋的人，夏季多發(fā)。皮損表現(xiàn)為趾間糜爛、浸漬發(fā)白，除去浸漬發(fā)白的上皮可見(jiàn)其下紅色糜爛面，可有少許滲液?；颊唣W明顯，局部容易繼發(fā)細(xì)菌感染，可導(dǎo)致下肢丹毒或蜂窩織炎。 4.3鱗屑角化型 皮損多累及掌跖，呈彌漫性皮膚粗糙、增厚、脫屑、干燥。自覺(jué)癥狀輕微，冬季易發(fā)生皸裂、出血、疼痛。 手癬與足癬臨床表現(xiàn)大致相同，但分型不如足癬明確。損害初起時(shí)常有散在小水皰發(fā)生，而后常以脫屑為主，病久者呈現(xiàn)角化增厚。損害多限于一側(cè)，常始于右側(cè)拇指、掌心、第二、第三或第四指掌處，漸累及整個(gè)手掌，自覺(jué)癥狀不明顯，常伴有鱗屑角化型足癬，呈現(xiàn)特征性的“兩足一手綜合征(two feet-one hand syndrome)”，致病菌常以紅色毛癬菌為主。 手足癬有時(shí)可伴有癬菌疹，這是患者對(duì)真菌或其代謝產(chǎn)物產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)，與原發(fā)癬病病灶(以足癬多見(jiàn))炎癥反應(yīng)劇烈或治療處置不當(dāng)有關(guān)。 5 實(shí)驗(yàn)室檢查 手足癬的實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括真菌直接鏡檢和培養(yǎng)。鱗屑角化型手足癬真菌直接鏡檢陽(yáng)性率較低，結(jié)合真菌培養(yǎng)可以顯著提高真菌檢測(cè)的陽(yáng)性率。 5.1 直接鏡檢 取皮損活動(dòng)性邊緣的鱗屑或水皰壁，以10％～15％氫氧化鉀(KOH)溶液作載液制片，顯微鏡下可見(jiàn)分隔、分支的透明菌絲或關(guān)節(jié)孢子即為陽(yáng)性。新型的真菌熒光染色法有助于辨識(shí)標(biāo)本中真菌菌絲及孢子，提高檢出率。 5.2 真菌培養(yǎng) 對(duì)提高真菌檢測(cè)的陽(yáng)性率、確定致病菌、了解病原菌流行趨勢(shì)、篩選敏感抗真菌藥物均具有重要價(jià)值。常規(guī)選用沙堡弱培養(yǎng)基，室溫25～28℃培養(yǎng)2～4周。皮膚癬菌的鑒定常規(guī)采用形態(tài)學(xué)方法，必要時(shí)可選用分子生物學(xué)方法進(jìn)行鑒定。 6 診斷和鑒別診斷 典型的手足癬病例依據(jù)皮損特征和真菌學(xué)檢查結(jié)果，易于確診。但真菌學(xué)檢查結(jié)果受多種因素影響。因此，檢查結(jié)果陰性也不能完全除外真菌感染，需結(jié)合臨床進(jìn)行綜合判斷。 手足癬首先要與念珠菌、非皮膚癬菌性霉菌等其他真菌引起的局部淺表性真菌感染相鑒別。有時(shí)僅憑鏡檢難以區(qū)分，須通過(guò)培養(yǎng)才能確定致病菌。 手足癬還需與其他微生物感染引起的疾病(如膿皰性細(xì)菌疹、二期梅毒等)相鑒別。某些方法，如伍德燈對(duì)鑒別趾間細(xì)菌感染(如紅癬，屬于纖細(xì)棒狀桿菌感染，在伍德燈下可呈現(xiàn)珊瑚紅色或亮紅色)有幫助。此外，還應(yīng)與手足部位的皮炎濕疹、汗皰疹、剝脫性角質(zhì)松解癥和掌跖膿皰病等相鑒別。主要借助真菌學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。 7 治療 手足癬的治療目標(biāo)是清除病原菌，快速解除癥狀，防止復(fù)發(fā)。手癬和足癬治療藥物的選擇、用藥原則和方法基本相同。外用藥、口服藥或二者聯(lián)合均可用于手足癬的治療。在選擇治療方案時(shí)應(yīng)充分考慮到手足癬臨床類型、嚴(yán)重程度、合并疾病及患者依從性等因素。 7.1局部治療 目前臨床常用的外用抗真菌藥物如下口。 咪唑類抗真菌藥物 包括克霉唑、益康唑、咪康唑、酮康唑、聯(lián)苯芐唑、異康唑、舍他康唑、奧昔康唑及盧立康唑等。根據(jù)不同的藥物，可外用每日1～2次，一般療程需要4周。近年上市的盧立康唑由于體外對(duì)皮膚癬菌的抗菌活性較強(qiáng)，顯示出很好的臨床療效，每日1次外用，對(duì)于非鱗屑角化型足癬療程可縮短至2周。 丙烯胺類抗真菌藥物 包括萘替芬、特比萘芬和布替萘芬。由于該類藥物在體外對(duì)皮膚癬菌的抗菌活性較強(qiáng)，每日1～2次外用，一般療程2～4周即可獲得良好的療效。 其他抗真菌藥物 包括阿莫羅芬、環(huán)吡酮胺、利拉萘酯等，外用每日1～2次，一般療程需要4周。 角質(zhì)剝脫劑 包括水楊酸等，可聯(lián)合抗真菌藥物主要用于鱗屑角化型手足癬患者。 外用藥物可根據(jù)皮損類型選擇不同的劑型，如水皰型可選擇無(wú)刺激性的溶液或乳膏劑型；間擦糜爛型可先用溫和的糊劑或粉劑使局部收斂干燥后，再用乳膏等其他劑型，此型保持局部干燥非常重要。鱗屑角化型可選擇乳膏、軟膏等劑型。 單純外用抗真菌藥物治療，起效快、費(fèi)用低，安全性好。但因療程長(zhǎng)、藥物涂布不均或病灶未能全覆蓋及因涂藥局部不適等因素易造成患者依從性差，還可因鱗屑角化型手足癬局部藥物滲透性差等因素，致使療效不佳及復(fù)發(fā)率高。對(duì)于鱗屑角化型手足癬患者，一般建議療程4周以上或聯(lián)合應(yīng)用系統(tǒng)抗真菌藥物。 7.2 系統(tǒng)治療 系統(tǒng)治療與局部治療相比，具有療程短、用藥方便、不會(huì)遺漏病灶、患者依從性高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。適用于局部治療療效欠佳、反復(fù)發(fā)作、鱗屑角化型、受累面積較大、不愿意接受局部治療及伴有某些系統(tǒng)性疾病(如糖尿病、艾滋病等)導(dǎo)致免疫功能低下的患者。目前手足癬治療常用的系統(tǒng)抗真菌藥包括特比萘芬和伊曲康唑，氟康唑治療手足癬國(guó)內(nèi)、外相關(guān)資料較少。伊曲康唑一般建議成人200 mg/d，水泡型和間擦糜爛型1～2周，鱗屑角化型2～3周；特比萘芬250 mg／d，療程同伊曲康唑。 7.3聯(lián)合治療 抗真菌聯(lián)合治療在臨床上日益受到重視，對(duì)于單獨(dú)外用治療療效不佳的鱗屑角化型手足癬及皮損泛發(fā)的患者，可以考慮給予口服加外用抗真菌藥物聯(lián)合治療。常用的方法是一種外用藥物聯(lián)合一種口服藥物。聯(lián)合治療在保證療效的同時(shí)還可以縮短療程、降低費(fèi)用、提高患者的依從性。但安全性方面需要注意口服抗真菌藥物的禁忌癥和藥物相互作用。 兩種外用藥物的聯(lián)合可選用抗真菌作用機(jī)制不同的藥物，如咪唑類聯(lián)合丙烯胺類藥物等。 7.4某些并發(fā)癥的處理 伴有癬菌疹時(shí)，在積極治療手足癬的同時(shí)，對(duì)于癬菌疹應(yīng)遵循皮炎濕疹類疾病的處理原則進(jìn)行抗過(guò)敏治療。 伴發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，如足癬部位繼發(fā)細(xì)菌感染，局部應(yīng)首先抗細(xì)菌治療，待細(xì)菌感染控制后再行抗真菌治療。對(duì)于下肢丹毒或蜂窩織炎應(yīng)采用系統(tǒng)抗菌藥物治療，足癬部位積極抗真菌治療，以避免丹毒復(fù)發(fā)。 伴發(fā)非皮膚癬菌感染時(shí)，如合并念珠菌或非皮膚癬菌性霉菌，在選擇抗真菌藥物時(shí)，建議選用具有廣譜抗菌活性的抗真菌藥物。 8 健康教育 手足癬，尤其是足癬，容易復(fù)發(fā)或再感染。健康教育對(duì)防治足癬、降低其復(fù)發(fā)及減少傳播至關(guān)重要。對(duì)患者開(kāi)展以下宣教非常重要。 注意個(gè)人衛(wèi)生：手足部洗浴后應(yīng)及時(shí)擦干趾(指)間，穿透氣性好的鞋襪，手足避免長(zhǎng)期浸水，掌跖出汗多時(shí)可局部使用抑汗劑或抗真菌散劑，保持鞋襪、足部清潔干燥。 注意浴池、宿舍等場(chǎng)所公共衛(wèi)生，不與他人共用日常生活物品，如指甲刀、鞋襪、浴盆和毛巾等。 積極治療自身其他部位的癬病(特別是甲真菌病)，同時(shí)還需治療家庭成員、寵物的癬病。 原文來(lái)源： 中國(guó)真菌學(xué)雜志2017年12月第12卷第6期2018年05月03日6040
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