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沈克鋒主管檢驗(yàn)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 血液內(nèi)科 導(dǎo)讀：血管性血友病（vonWillebranddisease,VWD）是最常見(jiàn)的遺傳性出血性疾病，人群發(fā)生率約0.1%，甚至更高（0.6%–1.3%）。VWD診斷和分型過(guò)程復(fù)雜，許多醫(yī)生對(duì)此疾病認(rèn)識(shí)不足，部分患者癥狀輕微或僅表現(xiàn)為創(chuàng)傷后止血緩慢而易被漏診。VWD可分為T(mén)ype1-3三大類和七種亞型，多數(shù)呈常染色體顯性或不完全顯性（incompletepenetrance）遺傳（Type1、Type2A、Type2B和Type2M），少數(shù)為隱性遺傳（Type3和Type2N），臨床表現(xiàn)為不同程度的出血傾向。VWF基因突變導(dǎo)致血管性血友病因子（vonWillebrandfactor,VWF）數(shù)量（Quantity）或質(zhì)量（Quality）的異常是VWD發(fā)生的主要分子生物學(xué)機(jī)制。本文結(jié)合文獻(xiàn)，簡(jiǎn)單梳理VWD的疾病分類、實(shí)驗(yàn)室診斷和基因檢測(cè)等相關(guān)知識(shí)，希望對(duì)讀者有所裨益。在撰寫(xiě)過(guò)程中，有幸得到華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院血液科李登舉和肖敏兩位教授的指導(dǎo)，在此致謝。01VWD疾病簡(jiǎn)介血管性血友病（vonWillebranddisease,VWD）是最常見(jiàn)的遺傳性出血性疾病，人群發(fā)生率約1/1000，甚至更高。VWD是由VWF基因突變導(dǎo)致血漿中VWF因子數(shù)量或質(zhì)量缺陷而引發(fā)的。VWF因子是血漿中由內(nèi)皮細(xì)胞（Weibel-Palade小體）或巨核細(xì)胞（血小板α顆粒）合成的一種大型多聚體糖蛋白，可介導(dǎo)血小板黏附于血管壁損傷暴露的膠原纖維，也可作為凝血因子FVIII的載體使其免于過(guò)快降解，在止凝血過(guò)程中發(fā)揮不可或缺的作用。獲得性VWD是由血液腫瘤、自身免疫性疾病、藥物、心血管疾病或感染等通過(guò)各種機(jī)制繼發(fā)性引起VWF因子降解增加或清除加速而導(dǎo)致的，相對(duì)罕見(jiàn)，本文不做討論。VWD診斷主要有三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①兒童期即有皮膚或黏膜過(guò)度出血的病史，通常需借助出血評(píng)分工具（Bleedingassessmenttool）評(píng)估。②血漿中VWF因子水平降低和或功能缺陷。③出血性疾病家族史。VWD患者臨床表現(xiàn)為不同程度的出血傾向，個(gè)體差異較大，輕者可能無(wú)自發(fā)性出血或在創(chuàng)傷后止血緩慢，中度為皮膚黏膜出血（如皮膚瘀斑、鼻衄、牙齦出血、月經(jīng)量增多），重度可有關(guān)節(jié)肌肉出血、消化道出血等。VWD可分為T(mén)ype1-3三大類和七種亞型：（1）Type1型，占70%~80%，是最常見(jiàn)的VWD類型，發(fā)病機(jī)制為血漿中VWF因子數(shù)量的部分減少。Type1C（VicenzaVWD）型，相對(duì)罕見(jiàn)，發(fā)病機(jī)制為血漿中VWF因子半衰期縮短、清除過(guò)快，多由VWF基因R1205H突變導(dǎo)致。（2）Type2型，發(fā)病機(jī)制為血漿中VWF因子的質(zhì)量/功能缺陷。①Type2A型，約占10%，VWF高分子量多聚體（HMWMs）減少及VWF介導(dǎo)的血小板黏附力下降所致。②Type2B型，約占5%，HMWMs減少和VWF與血小板膜糖蛋白Ibα（GPIbα）的親和力增強(qiáng)所致，可伴血小板減少，應(yīng)和血小板型VWD相鑒別。③Type2M型，約占5%，HMWMs正常，但VWF介導(dǎo)的血小板黏附力下降。④Type2N型，相對(duì)罕見(jiàn)，HMWMs正常，VWF和FVIII因子親和力下降，應(yīng)和血友病A相鑒別。（3）Type3型，相對(duì)少見(jiàn)，發(fā)病機(jī)制為血漿中VWF數(shù)量的重度減少/完全缺如。02實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室檢查是VWD診斷和分型的主要手段，但相關(guān)試驗(yàn)較多且復(fù)雜，主要有：①血漿VWF因子水平檢測(cè)，評(píng)估VWF數(shù)量，如VWF:Ag，Type1型VWF:Ag＜30%或30IU/dL，Type3型VWF:Ag＜3%或3IU/dL。②血漿VWF因子活性檢測(cè)（VWF:Act），評(píng)估VWF質(zhì)量，如VWF:RCo，最新方法有VWF:GPIbR或VWF:GPIbM。VWF:Act/VWF:Ag＞0.7為T(mén)ype1型，＜0.7為T(mén)ype2型（某些文獻(xiàn)閾值為0.6）。③血漿凝血因子FⅧ活性檢測(cè)，如FVIII:C。④血漿VWF因子多聚體分析（Multimers），如瓊脂糖凝膠電泳法。⑤瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集（RIPA）試驗(yàn)，主要用于Type2B型診斷。⑥血漿VWF與膠原結(jié)合力試驗(yàn)（VWF:CB）。⑦去氨加壓素（DDAVP）試驗(yàn)，主要評(píng)估VWF在體內(nèi)半衰期，用于Type1C型診斷，Type2B型禁用。⑧血漿VWF前肽水平（VWFpp）檢測(cè)，若VWFpp和VWF:Ag比值升高，代表VWF清除加快，用于Type1C型診斷。VWD實(shí)驗(yàn)室診斷流程復(fù)雜，每項(xiàng)試驗(yàn)的靈敏度或特異度可能也存在不足，解讀困難。VWD診斷和分型時(shí)，避免治療和采血時(shí)機(jī)帶來(lái)的干擾，建議多和實(shí)驗(yàn)室醫(yī)生溝通，多項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果綜合分析，必要時(shí)加做基因檢測(cè)（NGS）。03基因檢測(cè)VWF基因突變檢測(cè)（如突變類型、突變位置、突變性質(zhì)等）在輔助VWD診斷和分型方面具有指導(dǎo)意義：①Type1和Type3型VWD的基因突變可發(fā)生于VWF基因任何位置，且Type1型VWD以單雜合突變?yōu)橹?，而Type3型VWD以純合突變或雙等位基因雜合突變?yōu)橹?，突變類型可為錯(cuò)義突變（Type1中多見(jiàn)）或者移碼突變、截短突變及大片段基因缺失/插入（Type3中多見(jiàn)）等。65%的Type1和85%~90%的Type3型VWD可檢測(cè)到VWF基因突變。②Type2A型VWD基因突變多為發(fā)生于D2、D3、A2和CK等結(jié)構(gòu)域的錯(cuò)義突變，可干擾VWF高分子量多聚體的形成及增強(qiáng)ADAMTS13蛋白的降解。③Type2B型VWD基因突變多為發(fā)生于A1結(jié)構(gòu)域的錯(cuò)義突變，可增強(qiáng)VWF與血小板膜糖蛋白Ibα（GPIbα）的結(jié)合。④Type2M型VWD基因突變多為發(fā)生于A1和A3結(jié)構(gòu)域的錯(cuò)義突變，可抑制VWF和GPIbα的結(jié)合（A1突變）或膠原的結(jié)合（A3突變）。⑤Type2N型VWD基因突變多為發(fā)生于D’D3結(jié)構(gòu)域的錯(cuò)義突變，可抑制VWF與FVIII的結(jié)合。VWD基因檢測(cè)的注意事項(xiàng)：①基因檢測(cè)在VWD的確診中不是強(qiáng)制性檢查，主要適用于特殊亞型的輔助診斷、治療和遺傳咨詢等。約70%-80%的VWD屬于Type1型，而Type1型VWD中約35%檢測(cè)不到VWF基因突變，故基因檢測(cè)陰性不能排除VWD。②VWF基因較大，約178kb，包含52個(gè)外顯子，推薦二代測(cè)序（NGS）進(jìn)行突變篩查，檢測(cè)范圍應(yīng)包括VWF基因編碼區(qū)和側(cè)翼區(qū)域（剪切點(diǎn)及UTR區(qū)等）。③VWF基因有個(gè)同源的假基因（Pseudogene）和其exon23-exon34基因序列高度相似（97%），可造成NGS測(cè)序和比對(duì)錯(cuò)誤，在引物設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)避免假基因的非特異性擴(kuò)增（exon26尤為明顯），必要時(shí)Sanger測(cè)序補(bǔ)充驗(yàn)證。④在基因突變的致病性分析過(guò)程中，常篩選人群堿基頻率（Allelefrequency）＜1%的基因變異，但對(duì)于VWD來(lái)說(shuō)，1%的閾值可能偏低。例如，VWF基因R854Q（rs41276738）和Y1584C（rs1800386）均是明確的致病性突變，但它們?cè)谀承┓N族人群堿基頻率接近或者＞1%。⑤部分VWD病例是由VWF基因內(nèi)含子突變、拷貝數(shù)變異、結(jié)構(gòu)變異等導(dǎo)致的，常規(guī)NGS檢測(cè)可能漏檢。除VWF基因致病性突變外，其他因素也可能參與或影響VWD的發(fā)生：①VWF基因突變類型，個(gè)別VWF突變屬于顯性負(fù)效應(yīng)（Dominantnegative）突變，可影響正常VWF等位基因的功能，導(dǎo)致更為嚴(yán)重的疾病表型。②ABO血型可能影響血漿VWF水平，例如O型血VWF水平多相對(duì)降低20%-30%。③單個(gè)VWF基因SNP多態(tài)性對(duì)VWF水平無(wú)影響，但多個(gè)不同SNP的累加協(xié)同效應(yīng)，可能導(dǎo)致VWF水平顯著升高或降低，影響VWD疾病表型。④除VWF基因之外，至少有18種VWF分泌（如STXBP5、STX2）或清除（如ABO、CLEC4M、STAB2）相關(guān)基因，通過(guò)其他機(jī)制調(diào)控VWF水平進(jìn)而驅(qū)動(dòng)VWD發(fā)生或影響其臨床表型。（選自本人微信公眾號(hào)HematoHub）04月28日
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莊萬(wàn)傳主任醫(yī)師 連云港市第二人民醫(yī)院 血液科 血管性血友?。╲on Willebrand disease， vWD）是一種由于血漿vWF缺陷所致的遺傳性出血性疾病，該病最先由von Willebrand 在1926年報(bào)道。其基本的臨床和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)是：自發(fā)性或創(chuàng)傷后皮膚、粘膜出血；出血時(shí)間延長(zhǎng)；APTT延長(zhǎng)；vWF相關(guān)抗原（vWFAg）濃度降低，瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集不良；血漿vWF多聚體質(zhì)或量異常。【病因和發(fā)病機(jī)制】vWD是一種常染色體不完全顯性遺傳（典型形式）性疾??；少數(shù)呈常染色體隱性遺傳方式。男、女均可患病，遺傳表現(xiàn)度高度可變，故理論上的vWD遺傳頻率與實(shí)際發(fā)生率并不相符（理論預(yù)測(cè)值＞實(shí)際發(fā)生值）。vWD的基本缺陷是vWF的異?；蛉狈?。vWF由位于12號(hào)染色體上的基因編碼，vWF基因點(diǎn)突變，插入突變或缺失均可導(dǎo)致vWF蛋白結(jié)構(gòu)異?；虮磉_(dá)障礙。生理狀態(tài)下vWF的作用有二個(gè)：①vWF為血小板粘附所必需；②在血漿中作為因子Ⅷ：C的載體，有穩(wěn)定Ⅷ：C的作用。因此，vWD具有雜合性的止血缺陷，即FⅧ：C缺陷和血小板粘附功能缺陷導(dǎo)致的原發(fā)性止血障礙?！九R床表現(xiàn)】 主要臨床表現(xiàn)為皮膚、粘膜出血。出血程度依Ⅷ：C和vWF缺乏的雜合程度及性質(zhì)而定。輕型vWD由于vWF缺陷引起止血障礙較為明顯，以皮膚粘膜出血為主。在重型vWD，F(xiàn)Ⅷ：C降低明顯，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及深部肌肉組織出血或血腫。一般而言，vWD出血癥狀較輕，許多病人實(shí)際上可無(wú)癥狀。隨年齡增長(zhǎng)，疾病嚴(yán)重度可隨之減輕，妊娠可使vWD的出血癥狀減輕?！痉中汀?vWD分型較為復(fù)雜，1994年Sadler提出了一個(gè)修改的vWD分型。根據(jù)這一分型標(biāo)準(zhǔn)，可將vWD分為三型，見(jiàn)表18-2。在Ⅲ型vWD，除vWF嚴(yán)重缺乏外，Ⅷ：C也顯著降低，易與血友病A混淆。在ⅡB型vWD，常常有血小板計(jì)數(shù)減低，值得注意。表18-2 修改的vWD分型類型特 點(diǎn)I型vWF部分缺乏ⅡA型vWF變異型，缺乏高分子量vWF多聚體，血小板依賴性功能降低ⅡB型vWF變異型，對(duì)血小板GP1b親和力增加，導(dǎo)致高分子量vWF多聚體缺乏ⅡM型vWF變異型，血小板依賴性功能降低，與高分子量vWF多聚體的缺乏無(wú)關(guān)ⅡN型vWF變異型，vWF與Ⅷ：C的親和力減低Ⅲ型vWF嚴(yán)重缺乏【實(shí)驗(yàn)室檢查】 vWD的實(shí)驗(yàn)室異常隨vWD的分型及嚴(yán)重程度而變化。一般而言，可有出血時(shí)間延長(zhǎng)（模式法出血時(shí)間）。部分病人APTT延長(zhǎng)或Ⅷ：C濃度降低，vWFAg濃度降低。瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)不良。進(jìn)一步檢查包括電泳分析以顯示中、高分子量的vWF多聚體缺乏或所有vWF多聚體的降低或缺乏。由于大部分vWD為輕型，在多數(shù)情況下，這組試驗(yàn)中可能僅有1~2項(xiàng)異常，故實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)強(qiáng)調(diào)反復(fù)多次?！驹\斷和鑒別診斷】 根據(jù)以皮膚、粘膜出血為主的癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查有出血時(shí)間延長(zhǎng)，血漿Ⅷ：C活性降低，vWFAg濃度降低，瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)不良或缺如，結(jié)合家族史，vWD診斷不難確定。分型需依據(jù)vWF多聚體分析結(jié)果。鑒別診斷主要包括：①血友病A：該病遺傳方式為性聯(lián)隱笥，局限于男性患者；深部組織出血為其特點(diǎn)；實(shí)驗(yàn)室檢查出血時(shí)間正常；Ⅷ：C明顯減低；vWFAg濃度及瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集正常，可資區(qū)別。②血小板無(wú)力癥：該病系常染色體隱性遺傳，由于缺乏血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，血小板對(duì)ADP、膠原、腎上腺素和凝血酶誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)減低或缺如；而瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)正常為其特點(diǎn)。【治療】 治療的目標(biāo)是糾正出血時(shí)間和血液凝固的異常。輕型無(wú)癥狀患者不需要治療。對(duì)于Ⅰ型vWD有明顯皮膚、粘膜出血或進(jìn)行拔牙等小手術(shù)者，可用DDAVP治療，能提高vWF活性及Ⅷ：C活性2~3倍，縮短出血時(shí)間。DDAVP不適合于ⅡB型vWD。出血嚴(yán)重者或vWD欲進(jìn)行較大外科手術(shù)者，可輸入血漿制品如中純度因子Ⅷ濃縮劑（含大分子量vWF多聚體），冷沉淀物等。此外，女性vWD伴月經(jīng)過(guò)多者，可口服孕激素類藥。該病禁用阿司匹林，保泰松，雙嘧達(dá)莫，噻氯匹定等血小板功能抑制藥物。2011年12月01日7007
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