引言：每一個(gè)長(zhǎng)期患病的病人都有一個(gè)故事，那是一個(gè)充滿了痛苦的經(jīng)歷，今天的故事是關(guān)于一個(gè)血管炎患者的，一場(chǎng)劫難！患者自述??2022年的七月，夏天的炎熱讓人心生煩躁，到處的疫情防控更是讓人人心惶惶。有一天忽然間發(fā)現(xiàn)左腳有點(diǎn)腫脹，開(kāi)始時(shí)不以為意，因?yàn)椴煌床话W，就到診所買了跌打損傷的口服藥和涂抹的藥，連續(xù)口服兩三周之后并沒(méi)有好轉(zhuǎn)，腫脹反而愈發(fā)嚴(yán)重。隨后有去本市市醫(yī)院就診，抽血化驗(yàn)，骨科拍片子，左腳做核磁共振一系列檢查都沒(méi)有問(wèn)題。查不出病因，醫(yī)生無(wú)法用藥。因?yàn)槟[脹一天比一天明顯，接著又去了銀川的醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科做檢查，但所有檢查結(jié)果都很正常，主任醫(yī)師還是無(wú)法確定左腳腫脹的原因?；丶抑蟮陌雮€(gè)月，看著一天比一天腫脹的左腳，四處打聽(tīng)，又去了當(dāng)?shù)睾苡忻麣獾恼堑脑\所，捏骨拔罐加外用藥治療了兩個(gè)禮拜左右。依然沒(méi)有療效。如此反復(fù)，斷斷續(xù)續(xù)的治療，一個(gè)多月的時(shí)間過(guò)去了。右腳又開(kāi)始腫脹，還是不痛不癢。這時(shí)又到醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院再做各種檢查，任無(wú)結(jié)果?；丶抑蟮膸滋?，左腿膝蓋以下也開(kāi)始腫脹，并伴有間歇性輕微的刺痛。隨著這種刺痛開(kāi)始；短短幾天，右腿開(kāi)始腫痛，緊接著左手和右手也開(kāi)始了腫痛。這種痛在站著的時(shí)候小腿會(huì)感覺(jué)很痛很痛，但在躺著的時(shí)候痛感會(huì)減輕甚至不痛。。有了痛感，就以為是風(fēng)濕病。就抓了中藥喝，喝了十幾副中草藥，腫痛并沒(méi)有減輕，反而更加嚴(yán)重。這時(shí)的我，因雙腿雙手腫脹刺痛的致使我無(wú)法獨(dú)立行走，需借助拐杖才能行走。即使如此，也沒(méi)有引起我的重視?？呻S后的幾天，一天比一天更強(qiáng)的疼痛，讓我慌了神。那種疼到骨髓里的痛，疼的我滿床打滾，疼的我嚎叫不已淚流滿面，疼的我生無(wú)可戀。當(dāng)覺(jué)得沒(méi)有比這更疼時(shí)，有一晚上的疼，從頭部到腰上再到腳踝，那種從上向下電流般的神經(jīng)痛，。痛的我錐心刺骨。躺著疼，趴著疼，坐著疼，站著疼。疼到我痛不欲生時(shí)，老公背著我滿地亂走。就這樣我趴在老公的后背，疼了整整一晚上。這一晚的夜晚格外的漫長(zhǎng)，來(lái)不及等天亮，我的姐夫開(kāi)車將我和老公送到銀川國(guó)龍骨科醫(yī)院，此時(shí)的我，被那一晚上的疼痛已經(jīng)折磨到雙腿膝蓋以下失去知覺(jué)，徹底無(wú)法行走。來(lái)到醫(yī)院之后大夫依然束手無(wú)策。吃了止痛藥后被迫回家，就這樣反復(fù)求醫(yī)但結(jié)果總是不盡人意，回來(lái)后的三天，每天被疼痛折磨著，無(wú)藥可醫(yī)更讓人崩潰。被疼痛折磨的感覺(jué)快要死掉時(shí)，不報(bào)任何希望的又來(lái)到了銀川醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院。在病急亂投醫(yī)的情況下掛了風(fēng)濕免疫科的劉榮請(qǐng)主任醫(yī)師的號(hào)。也許是上天聽(tīng)到了我祈禱的聲音，又或許是劉榮請(qǐng)主任的醫(yī)術(shù)技高一籌。劉主任看了我腫脹的雙腳，詢問(wèn)了病發(fā)過(guò)程，就確定了病癥，說(shuō)“你這是血管炎，必需立即住院治療”。就這樣，劉主任開(kāi)通了醫(yī)療綠色通道，我被安排緊急住院治療。?????我的病終于確診了，來(lái)不及松一口氣，又被新一輪的疼痛折磨，頭很痛，腰很痛，雙手雙腳也很痛。這種痛，比生孩子時(shí)的疼痛還要痛百倍，千倍，萬(wàn)倍不止………住院的第一天大夫就下了病重通知，而腦部的疼痛越發(fā)不可控制，緊接著就是病危通知，劉主任立即發(fā)起全院會(huì)診，那時(shí)，痛不欲生的我，只記得病床邊圍滿了各個(gè)科室的主任大夫，不停的檢查，不停的詢問(wèn)。最后，經(jīng)過(guò)全院會(huì)診，確診為”血管炎“雙腿腫脹引起的“周圍神經(jīng)病”，“低鉀綜合證”，等一系列的病變。劉主任征求了老公的意見(jiàn)，用了化療藥【【環(huán)磷酰胺】】和一種很昂貴的藥，【【丙球蛋白】】。并做了“腰穿”送檢。主任告訴老公，“血管炎”這種免疫性的疾病，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致雙腿截肢，還很有可能危及生命。當(dāng)即，老公很堅(jiān)定的告訴劉主任，不管多貴的藥，只要對(duì)病有萬(wàn)分之一的效果，不計(jì)代價(jià)，他會(huì)想盡一切辦法給我治療。就這樣，住院期間，每天做不完檢查，輸不玩的藥，受不盡的疼痛。在醫(yī)院的每一個(gè)晚上，都被疼痛折磨著。這時(shí)的我已經(jīng)被病魔折磨的雙下肢癱瘓了。每天絕望但也期望著，，祈禱著，盼望望著病早些好起來(lái)，祈禱著疼痛可以減輕些。白天盼著晚上，夜晚又盼著黎明。每天怕大夫查房但又盼著大夫查房，怕大夫帶來(lái)的不好的消息，又盼著大夫來(lái)想辦法給我減輕痛苦。就這樣，痛苦又絕望的在醫(yī)院治療了十四天。大夫通知出院的時(shí)候，我依然是癱瘓的狀態(tài)。劉主任囑咐老公，十四天為一化療周期，一定要及時(shí)復(fù)查化療。萬(wàn)萬(wàn)不敢二次復(fù)發(fā)，一旦再次復(fù)發(fā)將不可控制。我告訴大夫，我還沒(méi)有站起來(lái)，我還癱瘓著，我怎么能出院呢？劉主任微笑著告訴了一個(gè)我不的不面對(duì)的殘酷事實(shí)。說(shuō)“在病這么嚴(yán)重的情況下，你能保住這條命，能保住這雙腿已經(jīng)是萬(wàn)幸，你可能不知道隔壁病房的小姑娘是和你一樣的病，但不幸的是已經(jīng)截肢了。至于你還能不能站起來(lái)，那就要看你后期的恢復(fù)情況了“。就這樣帶著痛苦與絕望萬(wàn)般無(wú)奈的出院了?；丶抑蟆ｋp下肢依然是腫脹疼痛癱瘓的狀態(tài)。雙腳的神經(jīng)疼痛更為明顯。雙腿肌肉萎縮嚴(yán)重?zé)o法伸直。坐不住，躺不平，只能左右蜷縮側(cè)臥，吃飯也只能是趴著吃，甚至上廁所也要老公抱著幫忙。自己沒(méi)有一點(diǎn)生活自理的能力。時(shí)間就在我一天比一天絕望中流逝，十四天準(zhǔn)時(shí)復(fù)查化療，從不敢耽誤，總抱著一絲微弱的希望，希望疼痛減輕，不求能恢復(fù)到生病前的樣子，只愿生活能稍微自理，讓我和老公都能解脫一些……轉(zhuǎn)眼到了年底，沒(méi)有幾天就是2022年的春節(jié)了。癱瘓3個(gè)月的我慢慢的能借助雙拐站立起來(lái)了，這讓我心里又燃起了希望，不甘心28歲的我后半生殘廢的與輪椅為伴。又決定等過(guò)完年去西安的“西京醫(yī)院”去做治療，因?yàn)樾牡卓偙е唤z期望，也許“西京醫(yī)院”會(huì)有更好的治療手段。但計(jì)劃永遠(yuǎn)趕不上變化，疫情徹底放開(kāi)后，新冠肺炎大面積爆發(fā)，致使行程推后。一直到了2023年的4月份，在這期間，復(fù)查化療一次都不敢落下。也許皇天不負(fù)有心人，從最開(kāi)始的借著雙拐站立起來(lái)，又扶著雙拐與墻壁慢慢走動(dòng)，到后期能自主獨(dú)力行走，雖然走起路來(lái)一顛一跛，雖然每一步都走的很慢很慢，很疼很疼，雖然每走一步都要用盡全身的力氣，但我內(nèi)心是激動(dòng)的，我看到了更大的希望，終于可以不用像廢物一樣痛苦的活著了。慢慢的恢復(fù)著。淺淺的期待著。一點(diǎn)一點(diǎn)減輕的疼痛，讓我更加期待西安之行，待到4月份疫情逐漸平穩(wěn)之后，終于踏上了去往西安的高鐵上。也許懷著的希望太大，“西京醫(yī)院”并沒(méi)有給我我想要的希望。來(lái)醫(yī)院五天時(shí)間做了各種檢查，如石城大海般沒(méi)有任何結(jié)果。我心有不甘，當(dāng)即決定住院再做檢查找尋那萬(wàn)分之一的希望。就這樣，滿懷希望的去，又滿是失望的回?；厝サ母哞F上，內(nèi)心的痛苦如洪水般決堤，崩潰的情緒就這樣達(dá)到頂峰?；氐郊业拿恳惶?，每天焦急的等待著醫(yī)院的通知，希望早一天住進(jìn)醫(yī)院早一天的到治療。終于等到了醫(yī)院的住院通知電話，拿著早就收拾好的行囊來(lái)到了住院部。住院其間又抽血做了各種查過(guò)很多遍的檢查，也重新做了“腰穿”送檢。住院十四天期間一邊等著檢查結(jié)果，一邊輸著沒(méi)多大作用的活血化瘀的藥。拍各種片子做核磁共振。預(yù)料之中所有的檢查結(jié)果及送檢回來(lái)的結(jié)果一切正常，住院教授責(zé)任大夫束手無(wú)策，沒(méi)有任何治療方案。但有一個(gè)沒(méi)有改變的殘酷事實(shí)，教授也覺(jué)得我不可能恢復(fù)到正常人一樣的狀態(tài)。常帶著說(shuō)不出的絕望出院回家。本以為這輩子就這樣殘廢的當(dāng)個(gè)藥罐子。痛苦著，迷茫著，絕望著……也許心里總是痛苦又不甘的，總抱著萬(wàn)分之一的希望，希望能把疼痛減輕，希望能恢復(fù)一點(diǎn)，哪怕是一點(diǎn)點(diǎn)都是可以給我?guī)?lái)很大的安慰的。即使絕望痛苦，但也積極的吃藥，積極的化療。功夫不負(fù)有心人，受盡折磨的我一點(diǎn)一點(diǎn)的恢復(fù)著，疼痛一點(diǎn)一點(diǎn)的減少著。終于，可以自己走路了，扔掉雙拐自己一步一步的慢慢的挪動(dòng)著腳步，慢慢的慢慢的，自己可以洗衣服了，自己可做飯了，自己可以做家務(wù)了，雖然走起路來(lái)一瘸一拐，但我心里依然很安慰……很多很多，自己可以做很多事情了。終于有一天，鼓起了勇氣去上班了。就這樣，慢慢的生活好像步入了正軌。像以前一樣，上班，洗衣做飯干家務(wù)帶孩子……也許是這段時(shí)間的恢復(fù)讓我加深了心里的不干甘。不甘心一顛一跛的走路，但別無(wú)他法，只能讓這種不甘充斥著內(nèi)心……時(shí)間一點(diǎn)一點(diǎn)的流逝著，2023年已經(jīng)過(guò)去了一半。我生病已經(jīng)一年了，這一年里的痛苦，絕望，迷茫無(wú)人能感同身受。六月的一天，和一位堂姐在一次聊天中得知她近段時(shí)間都在甘肅靖遠(yuǎn)縣找一位中醫(yī)看病，是中藥加針灸的治療方法，每周五天湯藥，兩天針灸。對(duì)她的病效果顯著。堂姐說(shuō)這位魏淑海大夫是有點(diǎn)手段的，聽(tīng)說(shuō)醫(yī)術(shù)很不錯(cuò)，各處慕名而去的人很多。聽(tīng)聞后我的心又蠢蠢欲動(dòng)起來(lái)，也想去試試看。也許是失望的次數(shù)太多太多了。這一次我不抱任何希望，只是心有不甘想去試試，無(wú)論結(jié)果如何。抱著這種心態(tài)又一次踏上了求醫(yī)之路。意想不到的是病情從這里有了轉(zhuǎn)機(jī)，生活從這里又有了希望。自此，我又花費(fèi)大量的時(shí)間錢財(cái)開(kāi)始了漫長(zhǎng)的求醫(yī)之路。每周六先是租車到高鐵站，再坐高鐵到甘肅靖遠(yuǎn)，然后打車到診所，緊接著連續(xù)針灸三四個(gè)小時(shí)左右，才能到賓館休息。第二天早上繼續(xù)針灸三四個(gè)小時(shí)，又急急忙忙的帶著治療所需的中草藥坐車趕高鐵回家。輾轉(zhuǎn)多時(shí)回到家已是月上梢頭。就這樣一周又一周，一次又一次，獨(dú)自在痛苦煎熬中帶著希望，每個(gè)周末循環(huán)往復(fù)在求醫(yī)的道路上?；侍觳回?fù)有心人。終于在第六周的時(shí)侯讓我看到了更大的希望，腫脹疼痛的腳終于消腫了，這給了我繼續(xù)堅(jiān)持的動(dòng)力。于是，我更加積極的從不間斷的去針灸，一天都不落的喝著中藥。時(shí)間悄然飛逝，在治療了四個(gè)月左右的時(shí)候，毫無(wú)感覺(jué)的腳趾也有了觸覺(jué)，電擊般的抽痛感也在逐漸減少。就這樣，治療在不間斷的繼續(xù)著，我以肉眼可見(jiàn)的速度在恢復(fù)著……?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????自此，終于心里少了煎熬，生活多了希望。我好像從新活過(guò)一次一樣，那時(shí)的痛苦與絕望雖然還是在腦海處，但也一天天在漸漸淡忘著……???????治療過(guò)程：七月八日，初見(jiàn)患者時(shí)，她顏面潮紅，一臉的落寞，眉宇間濃重的愁苦，駝背，抬腿困難，拖著雙腳進(jìn)門，帶著厚厚的以前的病歷，能看出來(lái)她是抱著試一試的心態(tài)來(lái)的，詳細(xì)詢問(wèn)了患者以往的生活經(jīng)歷，發(fā)病及治療的過(guò)程，查其膝關(guān)節(jié)以下觸之冰涼，述腳心有腫脹感，皮膚沒(méi)有觸覺(jué)及痛覺(jué)，大體上確定了治療的思路，根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)檫@類疾病起效比較慢，許以見(jiàn)效兩個(gè)月，半年治愈。針灸一周兩次，中藥一周六付，三周后，有一點(diǎn)點(diǎn)效果，腳上的皮膚逐漸有了感覺(jué)，但是不是很明顯，患者有些焦慮，又再次分析了當(dāng)前的情況，鼓勵(lì)她再堅(jiān)持一段時(shí)間。經(jīng)過(guò)兩個(gè)月的針灸，中藥，雙腳的觸覺(jué)已恢復(fù)大半，痛覺(jué)亦逐漸明顯，腫脹感減輕，雙腳先后出現(xiàn)水泡，為水濕外泄之象。至十一月，各種癥狀已經(jīng)明顯改善，雖然雙下肢尚存陣發(fā)性的掣痛，但活動(dòng)已經(jīng)自如，因路途遙遠(yuǎn)，天寒地凍，遂囑兩周來(lái)面診一次，其余時(shí)間口服中藥。經(jīng)治半年余，除雙下肢尚存已經(jīng)輕微的陣發(fā)性的掣痛外，余無(wú)不適，口服中藥丸善后。病情分析：患者初中畢業(yè)即外出打工，長(zhǎng)期從事餐館后堂涼菜制作，久立、環(huán)境潮濕是病初起原因，（中醫(yī)認(rèn)為久立傷腎，濕從下受；）因年輕外感風(fēng)寒多不在意，故肺氣郁閉是為常態(tài)（故有駝背，打呼嚕癥狀），夏季遇寒遂致下肢經(jīng)脈不通，故小腿肚部位腫脹，因多人誤診誤治病情加重，痰濕流竄，所經(jīng)之處經(jīng)脈不通，癥狀見(jiàn)于全身，甚至因痛而厥，危侯四起，雖經(jīng)西醫(yī)治療，控制了癥狀，但因不明所以，最終只能勉強(qiáng)維持現(xiàn)狀。因病屬肺氣郁閉，下焦虛寒，復(fù)為濕痰阻絡(luò)，故治療以宣肺，溫補(bǔ)下焦，祛濕化痰通絡(luò)為主，針對(duì)具體癥狀加減，治法切合病機(jī)，故而取效。思考與收獲：??西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血管炎屬免疫紊亂造成的疾病，血管內(nèi)皮因自身免疫造成損傷，痛疼是主要的癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)局部血管閉塞，肢端壞死，很難徹底治愈。雖然，血管炎已非初次治療，但是此例患者，在治療上與以往相比，病機(jī)分析相對(duì)明確，這得益于近幾年新冠治療的的經(jīng)驗(yàn)，與免疫系統(tǒng)有關(guān)的疾病，從肺論治，往往效若拊鼓。以此類推，可以適用于靜脈曲張，動(dòng)脈硬化，帕金森綜合癥，等等與自身免疫有關(guān)的疾病。以此法治療結(jié)腸炎，腸道腫瘤亦有明顯療效。百病從肺論治，是免疫性疾病治療的必然的方法！寫在最后的文字：可以想象一個(gè)拖著雙腳走路的人是如何通過(guò)打車、趕高鐵、打車、趕高鐵每周往返的，也可以想象每天一碗的中藥她是如何下咽的，也可以想象每周兩次五個(gè)多小時(shí)的針灸的感覺(jué)，而這，她堅(jiān)持了半年時(shí)間！應(yīng)該說(shuō)這些痛苦比她在最艱難的時(shí)候的痛苦要小很多，她的痛苦經(jīng)歷使她咬牙堅(jiān)持了下來(lái)。很慶幸她治愈了！我希望更多的人都是幸運(yùn)的！

嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）：以支氣管哮喘和嗜酸性粒細(xì)胞增多為最突出的臨床特征，臨床表現(xiàn)多種多樣，可出現(xiàn)多器官多系統(tǒng)受累，神經(jīng)系統(tǒng)受累在EGPA中很常見(jiàn)。本例病例分享，旨在增加對(duì)本類疾病的認(rèn)識(shí)，分享對(duì)嗜酸性肉芽腫性多血管炎的診療經(jīng)驗(yàn)。病案介紹患者為47歲女性，因“咳嗽咳痰伴四肢乏力8月”入院?；颊呷朐?月前開(kāi)始反復(fù)咳嗽、咳痰及發(fā)熱，伴四肢乏力，下肢為著。既往有反復(fù)鼻出血史2年、高血壓史。外院查血白細(xì)胞13.7310^9/L,嗜酸性粒細(xì)胞49.11%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值6.7410^9/L,CRP44mg/L,ESR44mm/h,抗PR3-ANCA抗體(+-)，抗MPO-ANCA抗體(+)；IgE1749mg/dL胸部CT提示兩肺少量慢性炎癥及纖維化灶，兩肺微小結(jié)節(jié)；頭顱CT提示副鼻竇炎；骨髓活檢提示嗜酸性粒細(xì)胞偏多；氣管粘膜活檢病理表現(xiàn)為粘膜皮除局部粘膜鱗狀上皮化生,其下間質(zhì)見(jiàn)有多量嗜酸性粒細(xì)胞、較多的組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、少量漿細(xì)胞浸潤(rùn)及較多的壞死物。診斷為“嗜酸性粒細(xì)胞肺炎，肺部感染”，先予抗生素抗感染治療，療效欠佳后加用糖皮質(zhì)激素治療，患者咳嗽、咳痰及乏力均有所好轉(zhuǎn)。糖皮質(zhì)激素逐漸減量至強(qiáng)的松40-50mg/天，隨訪發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞水平下降，維持在0.88-1.1710^9/L之間，ESR復(fù)查波動(dòng)在44~59mm/H之間。?疾病進(jìn)展3月后患者四肢乏力加重，行走不穩(wěn)伴麻木感，起初為右手掌及左下肢膝關(guān)節(jié)以下，逐漸進(jìn)展為雙手手掌及雙下肢膝關(guān)節(jié)以下，且麻木感逐漸加重，伴反復(fù)發(fā)熱。前往上級(jí)醫(yī)院查CT、MRI提示頸、腰椎間盤突出；肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)正中神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)受損，左尺神經(jīng)、雙側(cè)脛神經(jīng)腓總神經(jīng)及右腓腸肌神經(jīng)受損，考慮為周圍神經(jīng)病。給予甲鈷胺、貝前列腺素鈉口服治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。神經(jīng)內(nèi)科考慮免疫相關(guān)周圍神經(jīng)病再次收入院診治，檢查提示外周血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量及比例仍有增高，抗MPO-ANCA抗體（+），因同時(shí)合并有低蛋白血癥，低鉀、低鈉血癥，高血壓，貧血，肝腎功能不全，蛋白尿（24h尿蛋白1.29g），腎臟腫大，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后考慮診斷為嗜酸性肉芽腫性多血管炎可能性大，并且IgG4相關(guān)性疾病、淀粉樣病變不能排除。治療方案調(diào)整為丙種球蛋白20g每天沖擊治療5天，同時(shí)將糖皮質(zhì)激素短期內(nèi)減量并停用。因患者癥狀無(wú)明顯緩解，收入我院進(jìn)一步診治。患者入院時(shí)無(wú)發(fā)熱，右腕及雙下肢無(wú)力，無(wú)法行走，右手垂腕(見(jiàn)上圖)。查體：左側(cè)上肢肌力5級(jí)，右側(cè)上肢近端肌力5級(jí)，右側(cè)垂腕，腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端肌力0級(jí)，雙側(cè)下肢肌力3+級(jí)，雙踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端感覺(jué)減退，病理征陰性，四肢肌肉萎縮。輔助檢查檢驗(yàn)指標(biāo)血常規(guī)示W(wǎng)BC10.4710^9/L,HB77.0g/L,嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.2110^9/L，ESR112mm/H,CRP121.47mg/L,白蛋白28g/L，肝腎功能正常，pro-BNP835.3ng/L，24小時(shí)尿蛋白0.56g/L，感染及腫瘤相關(guān)檢查未見(jiàn)異常。自身抗體：ANA1:100（+），ENA陰性，p-ANCA(+)，抗MPO-ANCA抗體＞400.00RU/mL。C3、C4：正常，IgG20.47g/L，IgG44.01g/L。?檢查提示1、胸部CT示雙肺結(jié)節(jié)，雙肺慢性炎癥改變，雙側(cè)胸膜增厚2、副鼻竇MRT示左側(cè)篩竇、上頜竇炎，左側(cè)下鼻甲肥大3、腕關(guān)節(jié)超聲示雙腕關(guān)節(jié)退行性改變4、心超示左室各節(jié)段整體運(yùn)動(dòng)減低室間隔稍增厚三尖瓣少量反流肺動(dòng)脈瓣少量反流5、肌電圖復(fù)查示周圍神經(jīng)損害電生理表現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)均受累，軸索性損害伴脫髓鞘改變6、心臟超聲檢查：左室各節(jié)段整體運(yùn)動(dòng)減低三尖瓣少量反流左室收縮功能明顯減低微量心包積液7、左心聲學(xué)造影檢查聲諾維心腔內(nèi)聲學(xué)造影:左室各節(jié)段收縮活動(dòng)整體減低（LVEF=35%）左室各壁心肌灌注未見(jiàn)明顯異常左室收縮功能明顯減低?鼻黏膜活檢病理見(jiàn)真皮內(nèi)見(jiàn)皮膚附屬器結(jié)構(gòu)及少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。?診斷?該患者有肺部受累、上呼吸道受累、多發(fā)性單神經(jīng)炎，心超及心臟超聲造影提示左心功能不全，伴pro-BNP升高，考慮射血分?jǐn)?shù)減低性心力衰竭；外周血及骨髓嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，抗MPO-ANCA抗體陽(yáng)性，診斷嗜酸性肉芽腫性多血管炎，伴多系統(tǒng)累及。?治療?治療方案：糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺（甲強(qiáng)龍最大劑量80mg/天），及其他營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善心功能等對(duì)癥支持治療?；颊叱鲈簳r(shí)，肢體乏力及右手垂腕癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰等不適。查體腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端肌力3級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)；血常規(guī)WBC10.8710^9/L,HB100g/L,嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)從2.2110^9/L→0.0210^9/L；ESR從112→29mm/H，抗MPO-ANCA抗體滴度從＞400→21.81RU/mL，pro-BNP從835.3→179.9ng/L，LVEF值從35→40%。?出院后繼續(xù)每月定期環(huán)磷酰胺沖擊治療，潑尼松逐漸減量。治療3月隨訪，甲潑尼龍減量至12mg，患者四肢肌力恢復(fù)至V級(jí)，右手垂腕明顯改善（見(jiàn)下圖），無(wú)咳嗽咳痰，心功能恢復(fù)正常，治療期間無(wú)感染等不良反應(yīng)發(fā)生。感悟?1、嗜酸性肉芽腫性多血管炎的治療以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑誘導(dǎo)緩解為主，病情穩(wěn)定后激素聯(lián)合免疫抑劑維持緩解。本例患者外院治療期間，糖皮質(zhì)激素單藥誘導(dǎo)緩解后，患者疾病一度有所好轉(zhuǎn)。在激素減量過(guò)程中病情加重，未聯(lián)合免疫抑制劑是患者病情未得到有效控制的主要原因。?2、嗜酸性肉芽腫性多血管炎患者周圍神經(jīng)受累主要表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累少見(jiàn)，多累及下肢，早期常呈不對(duì)稱性、斑片狀分布，隨疾病進(jìn)展，后期可以表現(xiàn)為對(duì)稱性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有“足下垂”、“腕下垂”、肌肉萎縮等。嗜酸性粒細(xì)胞分泌的顆粒蛋白具有直接的神經(jīng)毒作用，直接損傷神經(jīng)。另一方面，嗜酸性粒細(xì)胞可通過(guò)與神經(jīng)細(xì)胞接觸誘導(dǎo)神經(jīng)軸突回縮。嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)血管壁導(dǎo)致神經(jīng)缺血。ANCA陽(yáng)性的嗜酸性肉芽腫性多血管炎患者臨床特點(diǎn)更接近其他ANCA相關(guān)性血管炎，以腎臟受累為主，還可出現(xiàn)癜、肺泡出血、鼻竇炎等，周圍神經(jīng)病變發(fā)生率較高。嗜酸性肉芽腫性多血管炎其臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，常被延誤診斷。隨著病情進(jìn)展，可累及全身多個(gè)器官和系統(tǒng)并造成不可逆的器官損害，因此嗜酸性肉芽腫性多血管炎的早診早治尤其關(guān)鍵。?3、外院診斷中提到IgG4綜合征不能排除，IgG4綜合征是一種罕見(jiàn)的免疫介導(dǎo)的慢性炎癥伴纖維化疾病。其診斷除血清中IgG4升高以外，還需要有病理的支持。另外多種自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、感染等也可見(jiàn)到IgG4升高。

神秘血管疾病顳動(dòng)脈炎的新見(jiàn)解巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(GCA)，以前稱為顳動(dòng)脈炎，最早由梅奧診所（MayoClinic）的醫(yī)生描述，并在20世紀(jì)早期至中期被歸類為血管炎癥性疾病。這種情況會(huì)導(dǎo)致太陽(yáng)穴血管腫脹，如果不及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致失明、中風(fēng)甚至是主動(dòng)脈瘤。GCA的病因不明。米國(guó)有近20萬(wàn)人受到影響。大多數(shù)人都超過(guò)了50歲。與米國(guó)其他地區(qū)相比，GCA在明尼蘇達(dá)州羅切斯特市更為常見(jiàn)，因?yàn)樵摰貐^(qū)有大量北歐或斯堪的納維亞血統(tǒng)的常住人口，這些人可能具有GCA的遺傳易感性。在過(guò)去的三十年里，梅奧風(fēng)濕病學(xué)家和臨床科學(xué)家CorneliaWeyand醫(yī)學(xué)博士一直在她前輩的工作基礎(chǔ)上研究疾病的來(lái)源。她的工作闡明了免疫系統(tǒng)在炎癥過(guò)程中的作用，并為潛在的新療法鋪平了道路。這些見(jiàn)解還可能導(dǎo)致治療包括癌癥在內(nèi)的更常見(jiàn)疾病的免疫療法。BayardHorton博士、ThomasMagath博士和GeorgeBrown博士首次在兩個(gè)不同的病人身上觀察到GCA的癥狀，包括太陽(yáng)穴部腫脹的動(dòng)脈，他們是世界上第一批進(jìn)行顳動(dòng)脈活檢的人，并在1934年發(fā)表了他們的發(fā)現(xiàn)。他們也是最早將這種疾病歸類為血管炎的人之一，但他們沒(méi)有解釋這種疾病是如何發(fā)生的。英國(guó)的一名醫(yī)生J.R.Gilmour，由于他在1941年觀察到細(xì)胞增大，將這種疾病改名為巨細(xì)胞動(dòng)脈炎。但直到十年后的1950年，梅奧診所的醫(yī)生EdwardKendall博士和PhilipHench醫(yī)學(xué)博士因發(fā)現(xiàn)可的松而獲得諾貝爾獎(jiǎng)，重大突破才出現(xiàn)。由于可的松具有抗炎作用，因此成為GCA的主要治療方法之一。然而，治療并沒(méi)有觸及疾病的根源。從一開(kāi)始，科學(xué)家就驚訝地發(fā)現(xiàn)GCA與免疫系統(tǒng)有關(guān)。對(duì)身體功能至關(guān)重要的血管往往會(huì)逃避免疫細(xì)胞的炎癥和損傷過(guò)程，研究人員將這一特征稱為免疫赦免(immuneprivilege)。然而，GCA作用于血管，包括體內(nèi)最大的動(dòng)脈——主動(dòng)脈。近十年后，梅奧的另一位醫(yī)生才對(duì)這種疾病進(jìn)行了更仔細(xì)的研究。梅奧風(fēng)濕病學(xué)家和名譽(yù)醫(yī)生GeneHunder醫(yī)學(xué)博士表示：當(dāng)我開(kāi)始的時(shí)候，沒(méi)有人對(duì)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎感興趣，GCA沒(méi)有被醫(yī)生注意到，只是因?yàn)檫@種疾病沒(méi)有被很好地定義。如果你知道某件事，你會(huì)在病人身上看到它，并把它記錄下來(lái)。如果你沒(méi)有意識(shí)到，你就會(huì)讓它過(guò)去。我認(rèn)為這就是多年來(lái)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎所發(fā)生的情況。他回憶起20世紀(jì)60年代中期在梅奧診所見(jiàn)過(guò)的一位患者，當(dāng)時(shí)患者的脈搏幾乎摸不到，被診斷為主動(dòng)脈炎癥。他和一名住院醫(yī)師詳細(xì)檢查了這個(gè)病例。然后，他們深入研究了醫(yī)療檔案，找到了幾名手臂或頸部脈搏較低但沒(méi)有進(jìn)一步診斷的患者的記錄。他們進(jìn)行了一項(xiàng)流行病學(xué)研究，該研究提供的證據(jù)表明GCA患者也常有主動(dòng)脈炎癥。這一發(fā)現(xiàn)引起了醫(yī)學(xué)界的注意。Hunder指出：我認(rèn)為主動(dòng)脈受累的事實(shí)對(duì)醫(yī)生的打擊更大，因?yàn)槟鞘且桓笱埽赡軙?huì)有災(zāi)難性的副作用。眾所周知，GCA在女性中比男性更普遍，但沒(méi)有人能預(yù)測(cè)誰(shuí)會(huì)得。目前的一線治療——皮質(zhì)類固醇潑尼松與半個(gè)世紀(jì)前的治療方法相同，但只能暫時(shí)緩解癥狀。在血管炎中，一些癥狀消失并不罕見(jiàn)，但動(dòng)脈中的炎癥會(huì)繼續(xù)下去。這種疾病的活動(dòng)性隨著皮質(zhì)類固醇治療而下降，但血管內(nèi)仍然有炎癥。1990年，Weyand博士加入梅奧診所，并很快看到了在明尼蘇達(dá)州診斷和治療許多GCA患者的科學(xué)機(jī)會(huì)，并研究這種疾病。幾年前，她和她的同事發(fā)現(xiàn)了一種蛋白質(zhì)的問(wèn)題，這種蛋白質(zhì)似乎會(huì)導(dǎo)致GCA患者的免疫系統(tǒng)失控。典型的免疫系統(tǒng)對(duì)引起感染或來(lái)源于癌細(xì)胞的抗原或毒素做出反應(yīng)。雖然預(yù)防感染和癌癥的免疫保護(hù)很重要，但免疫系統(tǒng)也需要內(nèi)置剎車或免疫檢查點(diǎn)，告訴免疫系統(tǒng)停止并防止過(guò)度反應(yīng)。Weyand博士和她的同事，包括J?rgJGoronzy醫(yī)學(xué)博士發(fā)現(xiàn)PD-L1蛋白在GCA患者中表達(dá)較弱，阻止了向T細(xì)胞傳遞停止信號(hào)。這一發(fā)現(xiàn)使研究小組得出結(jié)論，GCA患者的免疫檢查點(diǎn)被破壞，這解釋了過(guò)度的炎癥。這成為了一篇具有里程碑意義的論文，因?yàn)樗堑谝黄P(guān)于與無(wú)功能的免疫檢查點(diǎn)相關(guān)的人類自身免疫疾病的報(bào)告。最近，她的研究團(tuán)隊(duì)有了另一項(xiàng)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步加深了對(duì)免疫系統(tǒng)的理解。他們發(fā)現(xiàn)第二種免疫檢查點(diǎn)在GCA中不起作用。他們發(fā)現(xiàn)一種特定的配體，一種結(jié)合并激活免疫細(xì)胞上受體的分子，被困住了，不能到達(dá)免疫細(xì)胞的表面向免疫系統(tǒng)發(fā)出停止免疫的信號(hào)。當(dāng)這種被稱為CD155的配體被捕獲時(shí)，它會(huì)觸發(fā)T細(xì)胞無(wú)限制的增殖。T細(xì)胞侵入并聚集在血管壁內(nèi)。在那里，它們分泌細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-9，進(jìn)一步攻擊和破壞血管。他們現(xiàn)在看到第二個(gè)檢查點(diǎn)不起作用。所以，這似乎就是為什么這些患者在他們不應(yīng)該在的地方驅(qū)動(dòng)主動(dòng)脈的炎癥反應(yīng)的原因。這項(xiàng)發(fā)表在《細(xì)胞醫(yī)學(xué)報(bào)告》（CellReportsMedicine）上的研究表明，缺乏CD155配體的免疫細(xì)胞也可以在血液和GCA病變中檢測(cè)到，因此是這種疾病的新的生物標(biāo)志物，可能有助于提高診斷。更重要的是，研究人員在發(fā)表在《科學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)》(ScienceTranslationalMedicine)上的另一篇論文中指出，血管組織的結(jié)構(gòu)本身可以保護(hù)和培養(yǎng)GCA中誘發(fā)疾病的免疫細(xì)胞。這為潛在的GCA治療提供了更多的信息。Weyand博士指出，GCA免疫學(xué)方面的這些進(jìn)展也與癌癥有關(guān)。增強(qiáng)人體自身免疫反應(yīng)的免疫療法越來(lái)越多地被用于治療各種癌癥。癌癥患者與血管炎患者處于對(duì)立面，因?yàn)樗麄兊拿庖邫z查點(diǎn)(或剎車)工作得太好，阻止了免疫反應(yīng)，而腫瘤利用了這一點(diǎn)。因此，腫瘤科醫(yī)師會(huì)開(kāi)出免疫檢查點(diǎn)抑制劑來(lái)釋放患者的免疫系統(tǒng)，以對(duì)抗癌細(xì)胞和腫瘤。最終，知道如何針對(duì)有缺陷的免疫檢查點(diǎn)，將為識(shí)別新的GCA治療提供機(jī)會(huì)。Weyand博士的團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)了一個(gè)臨床前模型，該模型配備了人類動(dòng)脈和一種稱為免疫化身的人類免疫系統(tǒng)。該模型系統(tǒng)使研究人員能夠更密切地研究GCA，監(jiān)測(cè)炎癥和測(cè)試抑制炎癥的免疫療法。Weyand博士指出：免疫化身對(duì)我們來(lái)說(shuō)是大幅度的進(jìn)步。這項(xiàng)研究改變了我們對(duì)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎發(fā)病機(jī)制的基本認(rèn)識(shí)，并為一種全新的治療方法鋪平了道路。附：該研究相關(guān)背景信息免疫檢查點(diǎn)受體/配體嚴(yán)格控制免疫應(yīng)答的動(dòng)力學(xué)、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度，例如，檢查點(diǎn)配體在腫瘤細(xì)胞上的高表達(dá)使腫瘤能夠逃避免疫。免疫檢查點(diǎn)阻斷為癌癥治療帶來(lái)了革命性變化，但也會(huì)引起免疫相關(guān)不良事件(irAEs)，通常與自身免疫性疾病相似。因此，遺傳性或獲得性抑制性檢查點(diǎn)缺陷可能與自發(fā)性自身免疫有關(guān)。自身免疫性血管炎巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(GCA)患者的抗原呈遞細(xì)胞(APCs)上檢查點(diǎn)配體PD-L1表達(dá)低，而阻斷PD-1/PD-L1檢查點(diǎn)可加重動(dòng)脈炎，這支持這一觀點(diǎn)。GCA是一種中、大動(dòng)脈自身免疫性血管炎，常累及主動(dòng)脈。疾病特征包括血管壁肉芽腫性浸潤(rùn)，通常與多核巨細(xì)胞相關(guān)。浸潤(rùn)的血管中含有CD4+T細(xì)胞和高度活化的巨噬細(xì)胞(Mφs)，血管壁對(duì)損傷產(chǎn)生適應(yīng)性不良反應(yīng)，形成管腔閉塞性內(nèi)膜增生。CD4+T細(xì)胞上異常表達(dá)的NOTCH1受體通過(guò)NOTCH-Jagged相互作用增強(qiáng)共刺激信號(hào)，促進(jìn)T細(xì)胞從血管腔遷移到血管壁。病變T細(xì)胞產(chǎn)生一系列效應(yīng)細(xì)胞因子，包括干擾素-γ(IFN-γ)、白細(xì)胞介素-2(IL-2)、IL-22和IL-9。自身耐受的喪失歸因于免疫抑制性T調(diào)節(jié)性細(xì)胞的喪失，后者釋放含有NADPH的外泌體來(lái)抑制鄰近的CD4+T細(xì)胞。年齡是一個(gè)確定的危險(xiǎn)因素，50歲以后發(fā)病。根據(jù)系列活檢研究，許多患者在接受免疫抑制治療的情況下仍有難治性血管炎伴持續(xù)性炎癥。鑒于GCA的肉芽腫特征，Mφs是疾病過(guò)程的關(guān)鍵因素。循環(huán)單核細(xì)胞過(guò)度表達(dá)MMP-9并消化基底膜以進(jìn)入血管外膜。GCAMφs產(chǎn)生趨化因子和細(xì)胞因子，代謝活性較低，PD-L1表達(dá)密度較低，具有"允許性"APCs功能。因此，該疾病過(guò)程依賴于CD80/cd86依賴性共刺激來(lái)構(gòu)建組織損傷性浸潤(rùn)，從而觸發(fā)新生血管生成和管壁重塑。位于血管壁的mφ參與氧化應(yīng)激的處理，并提供生長(zhǎng)和血管生成因子，介導(dǎo)免疫介導(dǎo)的血管重構(gòu)。動(dòng)脈粥樣硬化和GCA之間的比較研究在將免疫細(xì)胞表型與功能和疾病聯(lián)系起來(lái)方面提供了信息。在冠狀動(dòng)脈疾病中，葡萄糖是Mφs的主要能量來(lái)源，促進(jìn)了高線粒體活性、細(xì)胞因子分泌和高PD-L1表達(dá)。動(dòng)脈粥樣硬化病變中積聚的mφ高表達(dá)檢查點(diǎn)配體CD155，而過(guò)度活躍的CD155免疫檢查點(diǎn)會(huì)損害宿主的抗病毒免疫。總體而言，動(dòng)脈粥樣硬化病變募集并保留具有免疫抑制功能的mφ，而與GCA相關(guān)的“允許性”mφ形成鮮明對(duì)比?？缒ぬ堑鞍證D155，又稱脊髓灰質(zhì)炎病毒受體(PVR)，是免疫球蛋白超家族成員之一，調(diào)節(jié)自然殺傷(NK)細(xì)胞黏附和效應(yīng)功能。CD155在單核細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞上表達(dá)，提供負(fù)性信號(hào)，作為經(jīng)典的免疫抑制配體發(fā)揮作用。CD155與T細(xì)胞和NK細(xì)胞上的CD96、TIGIT和CD226表面受體結(jié)合。CD96和TIGIT是共抑制受體，CD226也可能傳遞共刺激信號(hào)。在這里，該研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)了一個(gè)GCAMφs的缺陷，該缺陷導(dǎo)致患者的耐受性喪失，并增加了受累動(dòng)脈的疾病活動(dòng)度。GCAMφs在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)保留抑制性配體CD155，具有較強(qiáng)的免疫刺激能力。這種功能失調(diào)的APCs改變了T細(xì)胞的分化，增加了記憶室中的CD96+T細(xì)胞。CD4+CD96+T細(xì)胞在功能上可產(chǎn)生效應(yīng)細(xì)胞因子IL-9，功能喪失和功能獲得實(shí)驗(yàn)確定IL-9是血管炎癥中的組織損傷分子。

青斑樣血管炎又叫白色萎縮，節(jié)段性透明性血管炎。臨床主要以小腿和足踝部出現(xiàn)紫癜、壞死，愈后留有象牙白色萎縮斑，并伴有不同程度的疼痛為特點(diǎn)。因?yàn)樗呐R床表現(xiàn)比較典型，診斷相對(duì)容易，主要有四方面診斷要點(diǎn)：一、好發(fā)的年齡，大多數(shù)是中青年女性。二、有夏季加重，冬季減輕的特點(diǎn)。三、皮損主要好發(fā)于下肢，尤其是足踝部比較明顯。初發(fā)的時(shí)候皮疹出現(xiàn)疼痛性、紫癜性、斑疹或丘疹，隨著病情進(jìn)展可發(fā)展為淺表性壞死和潰瘍。四、預(yù)后留有白色萎縮性的瘢痕，組織病理提示淺表的血管內(nèi)有纖維蛋白樣物質(zhì)沉積，無(wú)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)或核碎裂。青斑血管炎沒(méi)有特效的治療方法，一般治療主要是使用藥物刺激內(nèi)源性纖溶活性，抑制血栓形成，使血管擴(kuò)張，增加細(xì)胞彈性，降低血液粘滯性，可以減輕癥狀，但很難治愈，來(lái)找我看的患者大部分都在外院做過(guò)病理確診，并使用西醫(yī)的治療方案治療過(guò)一段時(shí)間。今天與大家分享一則我使用中醫(yī)藥治療青斑血管炎的案例。醫(yī)案分享姜XX，女，18歲，學(xué)生；初診日期：2022年11月26日主訴：雙足皮膚起紅斑丘疹，伴潰爛瘙癢3年。現(xiàn)病史：患者訴雙下肢無(wú)明顯誘因起紅斑、潰瘍，伴瘙癢，曾于外院治療，現(xiàn)使用外用藥“多磺酸粘乳膏”“鹵米松乳膏”外擦，內(nèi)服“邁之靈片”“復(fù)方甘草酸苷膠囊”等藥物，病情反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)癥見(jiàn)：雙足背、左足內(nèi)踝處瘀斑，伴潰瘍、結(jié)痂，偶有瘙癢，運(yùn)動(dòng)后疼痛。患者起病以來(lái)無(wú)其他特殊不適，舌暗，苔黃厚膩。處方：赤芍1袋?川牛膝1袋?當(dāng)歸1袋?丹參1袋??附子3袋?甘草5袋桂枝2袋?紅花2袋?雞血藤2袋麻黃1袋三七1袋地龍1袋六神曲2袋（中藥配方顆粒）14劑開(kāi)水沖服，日一劑青斑血管炎熏腳方10劑加爾舒2瓶外噴日2~3次燙瘡油1盒外用日2次二診2022年12月10日病史同前，患者訴服藥期間潰瘍局部有小面積丘疹，癢甚，后以“鹵米松”外擦后消退；現(xiàn)皮疹明顯好轉(zhuǎn)，原有潰瘍基本愈合，有一新發(fā)潰瘍面。舌淡，苔黃厚膩?；颊卟∏檫M(jìn)展中，濕邪反復(fù)，予以當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸化瘀生新，調(diào)和氣血，養(yǎng)血調(diào)肝，健脾利濕。處方：赤芍10g?川牛膝10g?當(dāng)歸10g?丹參6g?燙水蛭3g?附子30g?甘草6g桂枝12g?薏苡仁30g?雞血藤30g敗醬草10g三七5g?土茯苓30g?骨碎補(bǔ)20g（中藥配方顆粒）14劑開(kāi)水沖服，日1劑加爾舒2瓶?外噴日2~3次三診：2022年12月26日病情好轉(zhuǎn)，潰瘍基本愈合，局部留有色素沉著，未見(jiàn)新發(fā)潰瘍。舌暗，苔白厚膩。處方：白芍1袋大棗1袋當(dāng)歸2袋茯苓1袋甘草2袋桂枝1袋牡丹皮1袋桃仁1袋通草1袋細(xì)辛1袋生姜2包丹參2袋川牛膝1袋四味脾胃舒1袋（中藥配方顆粒）30劑開(kāi)水沖服，日一劑青斑血管炎熏腳方10劑加爾舒2瓶外噴日2~3次喜遼妥2支外用日2次四診：2023年1月31日皮損進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，潰瘍?nèi)坑?，色素沉著較前減輕，但訴原皮損部位瘙癢，按之疼痛，未見(jiàn)丘疹瘀點(diǎn)等皮疹，局部稍硬。舌淡暗，苔白膩。處方：白術(shù)1袋赤芍1袋丹參2袋干姜1袋附子2袋桂枝2袋牛膝1袋茯苓1袋桃仁1袋甘草1袋牡丹皮1袋四味脾胃舒1袋（中藥配方顆粒）15劑開(kāi)水沖服，日1劑?五診：2023年3月10日患者訴病情穩(wěn)定，過(guò)年期間停藥近20天未見(jiàn)復(fù)發(fā)，色素沉著及瘢痕較前有所淡化，瘙癢減輕，繼續(xù)鞏固治療。舌紅苔白微膩。處方：白術(shù)1袋薏苡仁1袋丹參2袋桂枝1袋牛膝1袋茯苓1袋牡丹皮1袋桃仁1袋四味脾胃舒1袋川牛膝1袋赤芍1袋甘草1袋路路通2袋大血藤2袋（中藥配方顆粒）15劑開(kāi)水沖服，日1劑加爾舒1瓶外噴日2~3次青鵬軟膏1支外用日2次?六診：2023年5月5日服上方后瘙癢基本已無(wú)，現(xiàn)已停中藥40天，病情穩(wěn)定，色素沉著進(jìn)一步淡化，訴近期臨近高考，精神壓力大，睡眠較差，多夢(mèng)易醒，偶有頭痛，胸前背后起紅疹，需中藥綜合調(diào)理并預(yù)防青斑血管炎復(fù)發(fā)。處方：龍骨1袋茯苓1袋茯神1袋石菖蒲1袋遠(yuǎn)志1袋柴胡1袋黃芩1袋法半夏1袋黨參1袋當(dāng)歸1袋牡蠣1袋桑白皮1袋丹參2袋白花蛇舌草1袋貞芪扶正1袋葛根1袋????（中藥配方顆粒）14劑，開(kāi)水沖服，日1劑轉(zhuǎn)移因子膠囊1盒口服每次2粒日2次冰黃膚樂(lè)軟膏2支外用日3次?七診：2023年6月1日前胸背后紅疹較前消退，睡眠較前好轉(zhuǎn)，青斑血管炎情況穩(wěn)定，繼續(xù)鞏固治療。處方：龍骨1袋茯苓1袋茯神1袋石菖蒲1袋遠(yuǎn)志1袋柴胡1袋黃芩1袋法半夏1袋黨參1袋當(dāng)歸1袋牡蠣1袋桑白皮1袋丹參2袋腫節(jié)風(fēng)1袋貞芪扶正1袋葛根1袋14劑，開(kāi)水沖服，日1劑?八診：2023年7月31日病情總體穩(wěn)定，高考結(jié)束后運(yùn)動(dòng)量增加，偶有雙下肢疼痛，但未見(jiàn)皮疹復(fù)發(fā)跡象，舌暗苔白膩。予中成藥淡化色沉、繼續(xù)鞏固治療1個(gè)月。處方：桂枝茯苓丸10盒口服每次1袋日2次轉(zhuǎn)移因子膠囊2盒口服每次2粒日2次青斑血管炎熏腳方10包煎水熏腳日1次二白藥膏1盒外用色沉處病例總結(jié)?回顧本例患者的治療過(guò)程，其病因病機(jī)濕熱夾瘀，治療主要是調(diào)血養(yǎng)肝、健脾利濕、活血化瘀，方用當(dāng)歸芍藥散合活絡(luò)效靈丹，當(dāng)歸辛甘而溫，有養(yǎng)血活血之效，助芍藥補(bǔ)血以治療肝血不足，加六神曲健脾和胃，當(dāng)歸、丹參活血化瘀，通絡(luò)止痛，兼以養(yǎng)血；配伍雞血藤、三七以增強(qiáng)活血行氣，消腫定痛之效?；颊咧委煶跗诜幒笤衅p好轉(zhuǎn)，但仍有新發(fā)紅斑瘀斑，伴瘙癢，血虛血瘀，夾雜濕邪，改方為當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸，引用經(jīng)典《金匱玉函經(jīng)二注》：“桂枝、桃仁、丹皮、芍藥能去惡血；茯苓亦利腰臍間血，即是破血。然有散有緩、有收有滲、結(jié)者散以桂枝之辛；肝藏血，血蓄者肝急，緩以桃仁、丹皮之甘；陰氣之發(fā)動(dòng)者，收以芍藥之酸；惡血既破，佐以茯苓之淡滲，利而行之。經(jīng)過(guò)一個(gè)療程的治療，潰瘍結(jié)痂，較前明顯好轉(zhuǎn)，患者第三次復(fù)診，潰瘍處愈合較前明顯好轉(zhuǎn)，皮膚色素沉著，結(jié)合舌脈象，辨證為血虛寒厥證，改方為當(dāng)歸四逆湯加減，溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，當(dāng)歸甘溫，養(yǎng)血和血；桂枝辛溫，溫經(jīng)散寒，溫通血脈，細(xì)辛溫經(jīng)散寒，白芍養(yǎng)血和營(yíng)，通草通經(jīng)脈，以暢血行；大棗、甘草，益氣健脾養(yǎng)血，患者治療后，潰瘍處愈合，未見(jiàn)新發(fā)潰瘍，但仍有皮膚色沉，潰瘍疤痕處皮膚瘙癢，結(jié)合患者舌脈象，還是予以桂枝茯苓丸加白術(shù)薏苡仁，治以健脾化濕，益腎活血化瘀。五次復(fù)診，患者足背部、左足內(nèi)踝處皮膚色沉減退，未見(jiàn)新發(fā)潰瘍。治療以調(diào)理為主，和解少陽(yáng)，補(bǔ)心脾，調(diào)腎氣，除濕潤(rùn)膚、軟堅(jiān)散結(jié)。予以中成藥桂枝茯苓丸活血化瘀，轉(zhuǎn)移因子調(diào)節(jié)免疫，配合中醫(yī)外洗泡腳鞏固療效。青斑血管炎雖然在中醫(yī)古籍當(dāng)中并沒(méi)有明確的系統(tǒng)描述，但是根據(jù)它的臨床表現(xiàn)和癥狀，我們把它歸屬于“脈痹”、“熱毒流注”、“內(nèi)外踝疽”的范疇，另外一些古籍中關(guān)于“脫骨疽”的早期癥狀描述也與青斑樣血管炎的表現(xiàn)非常類似，在治療用藥上也有共通之處。目前，中醫(yī)青斑血管炎主要是由于素體陽(yáng)熱偏盛，外感風(fēng)寒濕邪或熱毒之邪，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)，熏蒸經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致血絡(luò)損傷，脈絡(luò)瘀阻而發(fā)病，病初以邪實(shí)為主，表現(xiàn)為濕熱下注為多見(jiàn)，也有寒濕瘀阻的。病久以后熱像不那么明顯，以血瘀脈絡(luò)為主。??中醫(yī)上對(duì)于青斑樣血管炎的治療首先還是辨證論治，根據(jù)患者的表現(xiàn)分清楚陰陽(yáng)，寒熱、虛實(shí)。寒者熱之，熱者寒之，虛則補(bǔ)之，滯則通之，虛者補(bǔ)益氣血，活血通脈；實(shí)證清熱利濕，涼血散瘀。陽(yáng)證主要表現(xiàn)為雙下肢的紅腫熱痛，濕熱阻滯，或者是外感寒濕、濕邪內(nèi)生、寒濕凝滯。陰證主要表現(xiàn)為病情的遷延難愈，漫腫不痛或者是微痛，然后伴有精神困頓乏力這些表現(xiàn)。本病臨床上往往都是虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜，所以還是根據(jù)具體情況具體來(lái)用藥。除了準(zhǔn)確的辨證用藥治療外，青斑血管炎總體上是一個(gè)比較頑固的慢性病，治療過(guò)程多長(zhǎng)達(dá)大半年甚至一年的時(shí)間，并且其有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，在治療過(guò)程中出現(xiàn)新發(fā)皮疹、癥狀復(fù)發(fā)的情況也屬正常；患者堅(jiān)持治療的耐心與毅力和對(duì)于戰(zhàn)勝疾病的樂(lè)觀態(tài)度在治療中也是十分重要的。

萬(wàn)病之源是免疫力下降，主要表現(xiàn)在負(fù)責(zé)“吃掉”病菌、真菌的免疫細(xì)胞少了，免疫細(xì)胞失能，身體各個(gè)臟器也受罪。人體每天吸入30多億個(gè)的細(xì)菌、病毒，如果肺部免疫細(xì)胞降低，將直接導(dǎo)致咳嗽、感冒、氣喘、老慢支等疾病。人體70%免疫細(xì)胞集中在腸道和胃部，腸胃免疫細(xì)胞減少，致使進(jìn)入腸胃的毒素、病菌無(wú)法清除腸胃炎、胃痛、胃潰瘍集中爆發(fā)。血液中的免疫細(xì)胞減少，病毒在血管滋生“長(zhǎng)垢”，導(dǎo)致血管內(nèi)血糖、血脂代謝紊亂，誘發(fā)糖尿病、高血脂、高血壓等。負(fù)責(zé)解毒的肝臟和負(fù)責(zé)生津、排泄的腎臟，免疫細(xì)胞缺失的話，肝臟、腎臟毒素淤積，功能受損，女性常表現(xiàn)為臉上長(zhǎng)黑斑，男性常腰酸乏力、夫妻生活不和諧。免疫力細(xì)胞減少、免疫力下降，經(jīng)常體質(zhì)虛弱、精神恍惚、心慌氣短，躺床上渾身難受睡不著，誘發(fā)頑固性失眠。人吃五谷雜糧，哪能不生病，免疫細(xì)胞就是人體與病菌戰(zhàn)斗的先鋒，戰(zhàn)敗=生病、衰老，戰(zhàn)勝=健康、長(zhǎng)壽。可以說(shuō)免疫細(xì)胞的數(shù)量和活性的穩(wěn)定與我們的健康息息相關(guān)。1免疫細(xì)胞與糖尿病糖尿病患者免疫力往往比較弱，容易患有各種疾?。禾悄虿』颊咛谴x紊亂，高血糖和組織細(xì)胞內(nèi)含糖增高、丙酮酸積聚，利于病菌的生長(zhǎng)繁殖；脂肪代謝障礙，甘油三酯增多，為病菌提供了豐富營(yíng)養(yǎng)；白蛋白形成減少，體內(nèi)抗體和補(bǔ)體水平下降，免疫力降低，同時(shí)血液粘度增加，微循環(huán)障礙，影響血液與組織間氧交換，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體抵抗力降低。糖尿病患者代謝紊亂導(dǎo)致肝臟受損，轉(zhuǎn)化維生素A功能下降，致使呼吸道黏膜上皮完整性受損，防御功能下降，易遭受病菌感染。糖尿病患者或其親屬常伴有其它自身免疫性疾病，如：彌漫性甲狀腺腫伴甲亢、慢性淋巴性甲狀腺炎、重癥肌無(wú)力、惡性貧血。II型糖尿病老年患者中，惡性腫瘤發(fā)生率明顯升高，患者體內(nèi)的胰島素抵抗會(huì)導(dǎo)致高胰島素血癥，而胰島素有促進(jìn)惡性腫瘤生長(zhǎng)的作用。2免疫細(xì)胞與心血管疾病大量治療和臨床觀察已證明：心血管病發(fā)生后，機(jī)體免疫系統(tǒng)可被激活并引發(fā)異常的自身免疫應(yīng)答，導(dǎo)致自身抗體產(chǎn)生，心血管病灶組織細(xì)胞異常表達(dá)炎性細(xì)胞因子，通過(guò)自分泌或旁分泌途徑而介導(dǎo)局部炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致心血管病的發(fā)生、發(fā)展。進(jìn)一步的治療發(fā)現(xiàn)心血管疾病的發(fā)生可能與免疫細(xì)胞的功能減退未能清理衰老細(xì)胞有重要聯(lián)系?；诖?，心血管病免疫學(xué)已成為心血管病學(xué)治療的熱點(diǎn)。由此可見(jiàn)，維持機(jī)體免疫系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)對(duì)于機(jī)體的健康是十分關(guān)鍵的，對(duì)于中老年人來(lái)說(shuō)適時(shí)回輸免疫細(xì)胞可以改善自身的免疫力，對(duì)于糖尿病、心血管疾病等的治療和預(yù)后也會(huì)起到一定的作用。3免疫細(xì)胞與壽命科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增加，造血組織的總量以及骨髓造血干細(xì)胞（免疫細(xì)胞的來(lái)源）分化能力均明顯下降，造血干細(xì)胞向免疫細(xì)胞分化能力下降，從而造成多種免疫細(xì)胞功能下降，甚至部分免疫細(xì)胞數(shù)量也會(huì)降低。2008年，對(duì)瑞典老年人群研究發(fā)現(xiàn)不同的免疫狀態(tài)與預(yù)期壽命有重要關(guān)聯(lián)，2013年，國(guó)際權(quán)威雜志報(bào)道，隨著年齡增長(zhǎng)，男性和女性血液中免疫細(xì)胞總數(shù)都會(huì)下降，但男性免疫細(xì)胞減少速度明顯快于女性，這可能是女性比男性更長(zhǎng)壽的原因之一，免疫功能衰退明顯的影響了老年人的健康、疾病和死亡。4免疫細(xì)胞與衰老有關(guān)學(xué)者提出的免疫衰老學(xué)說(shuō)認(rèn)為免疫功能的衰退是造成機(jī)體衰老的重要因素，隨著年齡的增長(zhǎng)，免疫器官老化，免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子降低，機(jī)體的免疫功能逐漸減弱，感染性疾病、腫瘤發(fā)病率、死亡率逐漸增高。后續(xù)有大量的臨床治療證實(shí)免疫功能與壽命密切相關(guān)，進(jìn)一步發(fā)展的自身免疫學(xué)說(shuō)認(rèn)為與自身抗體有關(guān)的自身免疫在導(dǎo)致衰老的過(guò)程中起著決定性的作用。衰老并非是細(xì)胞死亡和脫落的被動(dòng)過(guò)程，而是最為積極地自身破壞過(guò)程，這一觀點(diǎn)有了越來(lái)越多的證據(jù)。5免疫細(xì)胞與腫瘤近三十年來(lái)，世界癌癥發(fā)病率以年均3-5%的速度遞增，已成為人類第一位死因。癌癥的發(fā)生是多因素多步驟的，包括病毒、化學(xué)、物理、激素、遺傳、慢性炎性、基因突變等。免疫系統(tǒng)可以識(shí)別腫瘤并對(duì)其發(fā)生應(yīng)答，通過(guò)細(xì)胞免疫機(jī)制識(shí)別并清除癌變的異常細(xì)胞。健康、平衡的免疫系統(tǒng)能有效控制腫瘤的發(fā)生發(fā)展；但生活習(xí)慣和環(huán)境中的不良因素可能損傷人們的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生率升高。6免疫細(xì)胞與病毒病毒的感染是指病毒通過(guò)黏膜或破損皮膚等途徑侵入機(jī)體，在局部或全身的易感細(xì)胞內(nèi)復(fù)制增殖，造成機(jī)體不同程度損傷的病理過(guò)程，免疫系統(tǒng)針對(duì)病毒感染的應(yīng)答包括非特異性免疫和特異性免疫兩個(gè)部分。非特異性免疫是總體控制病毒復(fù)制和播散的關(guān)鍵，提供關(guān)鍵的第一道防線，限制病毒的擴(kuò)散;特異性免疫包括體液免疫和細(xì)胞免疫。細(xì)胞免疫是對(duì)抗病毒感染的主力，主要起清除病毒感染，促使疾病痊愈的重要作用。7免疫細(xì)胞與細(xì)菌細(xì)菌侵入宿主機(jī)體后，進(jìn)行生長(zhǎng)繁殖、釋放毒性物質(zhì)，能引起不同程度的病理反應(yīng)。致病菌入侵后，在建立感染的同時(shí)，能激發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一系列免疫應(yīng)答與之對(duì)抗。其結(jié)局根據(jù)致病菌和機(jī)體兩者力量強(qiáng)弱而定，可為感染不形成；感染形成但逐漸消退，患者康復(fù)或感染擴(kuò)散，病人死亡，如果體內(nèi)免疫細(xì)胞功能強(qiáng)健則細(xì)菌感染就不會(huì)形成。8免疫細(xì)胞與寄生蟲(chóng)寄生蟲(chóng)通常長(zhǎng)期存在于宿主體內(nèi)，是威脅人類健康的一大主要問(wèn)題，常見(jiàn)的寄生蟲(chóng)包括疥螨、蛔蟲(chóng)、絳蟲(chóng)、弓形蟲(chóng)、阿米巴蟲(chóng)等。寄生蟲(chóng)會(huì)激發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)，誘發(fā)免疫應(yīng)答，免疫系統(tǒng)對(duì)體內(nèi)寄生蟲(chóng)可產(chǎn)生免疫效應(yīng)，對(duì)同種寄生蟲(chóng)的再感染可產(chǎn)生抵抗力。9適當(dāng)補(bǔ)充細(xì)胞，為健康做儲(chǔ)備在人生的整個(gè)旅途中，隨著年齡的增長(zhǎng)，我們的免疫力、免疫細(xì)胞都會(huì)不斷的衰退——環(huán)境的污染、輻射線、紫外線、病毒及病菌的感染及不良的生活形態(tài)，也會(huì)影響到免疫細(xì)胞的活性。年老以后，機(jī)體將不再能像從前那樣“抵抗感染”，免疫力的弱化也讓我們的健康每況愈下。因此，最好的保健，就是適當(dāng)補(bǔ)充免疫細(xì)胞，為健康做儲(chǔ)備。

血管炎是指組織病理學(xué)上血管壁及其周圍組織的炎性改變，嚴(yán)重者可有血栓形成、甚至整個(gè)血管的破壞，導(dǎo)致出血性和/或缺血性病變，最終發(fā)生組織壞死或梗死。血管炎可發(fā)生于人體任何一種組織器官，動(dòng)脈和靜脈均可受累。根據(jù)血管炎累及的范圍可分為單器官血管炎(局限于某一器官)和系統(tǒng)性血管炎(伴多系統(tǒng)損害)。皮膚是人體最大的組織器官和重要的免疫器官，一方面，皮膚是免疫反應(yīng)的效應(yīng)器官，同時(shí)也是免疫反應(yīng)攻擊的靶組織，因此，皮膚是發(fā)生血管炎最常見(jiàn)的靶器官。皮膚血管炎多見(jiàn)于以下情況：(1)原發(fā)性皮膚血管炎(僅累及皮膚而無(wú)系統(tǒng)損害)，如變應(yīng)性皮膚血管炎；(2)皮膚血管炎伴系統(tǒng)損害，如過(guò)敏性紫癜(也稱IgA血管炎)；(3)系統(tǒng)性血管炎的皮膚表現(xiàn)，如抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎。皮膚血管炎的病因及發(fā)病機(jī)制皮膚血管炎在臨床上并不少見(jiàn)，研究結(jié)果顯示年發(fā)病率39.6/百萬(wàn)~59.8/百萬(wàn)，另有研究發(fā)現(xiàn)年發(fā)病率為15.4/百萬(wàn)~29.7/百萬(wàn)，女性稍多，成人多于兒童(過(guò)敏性紫癜和嬰幼兒急性出血性水腫除外)，平均發(fā)病年齡約47歲。皮膚血管炎可能的病因包括感染(乙型肝炎病毒、單純皰疹病毒、細(xì)小病毒B19、鏈球菌、葡萄球菌、分枝桿菌等)、藥物(抗生素、抗癲癇藥、非甾體類消炎藥、利尿劑等)、系統(tǒng)性炎性疾病(結(jié)締組織病、炎癥性腸病、冷球蛋白血癥等)和腫瘤(主要是血液系統(tǒng)腫瘤和實(shí)體瘤)。大部分皮膚血管炎由免疫機(jī)制介導(dǎo)，涉及到4種類型的超敏反應(yīng)。不同的超敏反應(yīng)所引起的血管炎類型和臨床表現(xiàn)不一，如Ⅰ型超敏反應(yīng)通過(guò)嗜酸性粒細(xì)胞及IgE引起嗜酸性血管炎；Ⅱ型超敏反應(yīng)由自身抗體(如抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體、ANCA)介導(dǎo)，引起血栓性血管病變及淋巴細(xì)胞性血管炎；免疫復(fù)合物介導(dǎo)的Ⅲ型超敏反應(yīng)(Arthus反應(yīng))引起白細(xì)胞碎裂性血管炎；Ⅳ型超敏反應(yīng)主要誘導(dǎo)肉芽腫性浸潤(rùn)，引起肉芽腫性血管炎。此外，個(gè)體差異、血流改變、慢性炎癥反應(yīng)、高凝狀態(tài)等均可影響血管炎的病情發(fā)展和臨床表現(xiàn)。皮膚血管炎的臨床和病理表現(xiàn)皮膚血管炎的病程可表現(xiàn)為3種模式：(1)急性自限性：皮損常在6個(gè)月內(nèi)消退，多與藥物或感染相關(guān)，常見(jiàn)于變應(yīng)性皮膚血管炎；(2)反復(fù)發(fā)作性：常見(jiàn)于過(guò)敏性紫癜和冷球蛋白血癥性血管炎；(3)慢性持續(xù)性：常見(jiàn)于原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎、結(jié)締組織病相關(guān)性血管炎及副腫瘤性血管炎。皮膚血管炎按受累血管部位可分為小血管炎、肌性血管炎和混合性血管炎。小血管炎累及非肌性血管如毛細(xì)血管、毛細(xì)血管后微靜脈和微靜脈，主要表現(xiàn)為可觸及性紫癜、紅斑、風(fēng)團(tuán)、丘疹、水皰/大皰、血皰、結(jié)節(jié)、壞死等，見(jiàn)于過(guò)敏性紫癜、變應(yīng)性皮膚血管炎、蕁麻疹性血管炎等。肌性血管炎累及肌性血管，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)、斑塊、潰瘍、指/趾端壞疽、網(wǎng)狀青斑等，見(jiàn)于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、淺表血栓性靜脈炎、硬紅斑等。混合性血管炎既可累及非肌性血管，也可累及肌性血管，臨床表現(xiàn)更具多樣性，兼有小血管炎和肌性血管炎的臨床表現(xiàn)，見(jiàn)于系統(tǒng)性血管炎如Wegener肉芽腫(又稱肉芽腫性多血管炎)、Churg?Strauss綜合征(又稱嗜酸性肉芽腫性多血管炎)或顯微鏡下多血管炎等。?皮膚血管炎易發(fā)于靜脈血流淤滯部位如雙下肢，一般無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，可有燒灼感或輕微疼痛、瘙癢。對(duì)于發(fā)生于雙下肢的出血性皮損，應(yīng)考慮皮膚血管炎的可能。如果皮損累及軀干及上肢，合并發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、食欲減退等系統(tǒng)癥狀，并伴其他皮外組織器官的癥狀，應(yīng)考慮系統(tǒng)性血管炎或繼發(fā)性血管炎(如結(jié)締組織病相關(guān)性血管炎或類風(fēng)濕性血管炎)。?組織病理是皮膚血管炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。皮膚血管炎的組織病理特點(diǎn)：血管周圍和/或血管壁炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、炎性細(xì)胞破壞血管壁；血管壁和/或血管腔纖維蛋白沉積(纖維蛋白樣變性)；紅細(xì)胞外溢；血管周圍核塵(白細(xì)胞碎裂)；內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落。根據(jù)浸潤(rùn)炎性細(xì)胞的不同，皮膚血管炎又可分為白細(xì)胞碎裂性血管炎、淋巴細(xì)胞性血管炎、嗜酸性血管炎和肉芽腫性血管炎。?需要注意的是，如果組織中出現(xiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞，是診斷藥物誘導(dǎo)血管炎的線索。如果血管炎累及真皮全層和皮下脂肪、不同大小血管及動(dòng)靜脈同時(shí)受累，出現(xiàn)柵欄狀嗜中性肉芽腫性皮炎時(shí)，應(yīng)考慮系統(tǒng)性血管炎。皮膚血管炎的診斷和鑒別診斷皮膚血管炎一般根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)特征多可確診。輔助檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝全套、免疫學(xué)(抗核抗體/抗可溶性抗原抗體、ANCA、免疫球蛋白、補(bǔ)體、類風(fēng)濕因子、抗磷脂抗體、冷球蛋白)、血液生化(肝腎功能、C-反應(yīng)蛋白)、微生物學(xué)、腫瘤標(biāo)志物(60歲以上老人)、胸部X線等檢查，以了解內(nèi)臟損害情況及排除系統(tǒng)性血管炎。中等大血管炎和大血管炎需做血管造影。因皮膚血管炎表現(xiàn)的多樣性，容易和一些非血管炎性疾病混淆，包括皮膚出血(血小板減少性紫癜、日光性/老年性紫癜、色素性紫癜樣皮病等)、栓塞(膽固醇栓子)及血栓形成(青斑樣血管病、暴發(fā)性紫癜、蛋白C/蛋白S缺乏、系統(tǒng)性淀粉樣變病等)，應(yīng)注意鑒別診斷。常伴胃腸道疾病的皮膚血管炎皮膚病常與胃腸道疾病密切相關(guān)，部分皮膚血管炎可伴有胃腸道病變，甚至可為某些胃腸道疾病?的診斷提供警示。?炎癥性腸病(inflammatoryboweldisease，IBD)可伴發(fā)皮膚血管炎，包括白細(xì)胞碎裂性血管炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、肉芽腫性小血管炎、IgA血管炎、結(jié)節(jié)性血管炎、蕁麻疹性血管炎、淋巴細(xì)胞性血管炎、ANCA相關(guān)性血管炎(肉芽腫性多血管炎、嗜酸性肉芽腫性多血管炎和顯微鏡下多血管炎)，經(jīng)治療后皮損可消退?？鼓[瘤壞死因子(tumornecrosis?factor，TNF)-α生物制劑也可誘發(fā)皮膚血管炎。克羅恩病可伴發(fā)持久性隆起性紅斑和壞疽性膿皮病。?過(guò)敏性紫癜的皮膚損害為可觸性紫癜，常伴關(guān)節(jié)痛、腎臟損害及胃腸道病變。胃腸道癥狀多為非?特異性，與其他胃腸道疾病的癥狀類似，可表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、黑便和便血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道大出血、腸套疊、腸梗阻、腸梗死和穿孔，少數(shù)患者可發(fā)展為蛋白丟失性腸病。內(nèi)鏡顯示黏膜充血、紅斑、糜爛、潰瘍、血管擴(kuò)張等。組織病理提示白細(xì)胞碎裂性血管炎。?結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎是一種既可累及皮膚，也可累及內(nèi)臟的肌性血管炎，14%~65%的患者可有胃腸道受累，特別是小腸。餐后腹痛是最常見(jiàn)的表現(xiàn)，?呈間歇性，其他癥狀包括惡心、嘔吐、黑便、便血、腹瀉或便秘。如缺血僅限于黏膜或黏膜下層，可發(fā)生潰瘍和出血；如出現(xiàn)貫壁性缺血，則可出現(xiàn)腸壁壞死和穿孔，預(yù)后不良。?IBD或經(jīng)歷腸外科手術(shù)的患者可出現(xiàn)腸病相關(guān)性皮膚病-關(guān)節(jié)炎綜合征。這是一種伴皮膚損害的嗜中性皮病，表現(xiàn)為皮膚紅斑、丘疹、水皰、膿皰；組織病理表現(xiàn)為膿皰性血管炎(表皮內(nèi)膿皰伴白細(xì)胞碎裂性血管炎)。?惡性萎縮性丘疹(Degos病)是一種罕見(jiàn)的閉塞性血管病(曾歸類在淋巴細(xì)胞性小血管炎中)，可累及皮膚、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)組織器官。皮損常為首要表現(xiàn)，表現(xiàn)為淡紅色丘疹、壞死，形成特征性中央凹陷的瓷白色萎縮斑。胃腸道病變多見(jiàn)于小腸，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉或便秘，重者小腸梗死、穿孔，導(dǎo)致腹膜炎。皮膚血管炎的治療原發(fā)性皮膚血管炎：輕癥患者使用非甾體類消炎藥、秋水仙堿、氨苯砜、沙利度胺即可獲得滿意療效；中、重度患者推薦糖皮質(zhì)激素單一治療；對(duì)于頑固性、糖皮質(zhì)激素抵抗者可聯(lián)合免疫抑制劑如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素A。伴系統(tǒng)損害的皮膚血管炎：推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺作為誘導(dǎo)緩解期的治療，維持期可選擇甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯(如難治性低補(bǔ)體血癥蕁麻疹性血管炎、紫癜性腎炎)、硫唑嘌呤或環(huán)孢素A(如嚴(yán)重紫癜性腎炎)。治療抵抗的難治性內(nèi)臟血管炎可考慮生物制劑如英夫利西單克隆抗體或利妥昔單克隆抗體。?系統(tǒng)性血管炎（ANCA相關(guān)性血管炎）：ANCA相關(guān)性血管炎在皮膚科比較少見(jiàn)，預(yù)后相對(duì)較差。歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)的推薦方案：無(wú)內(nèi)臟損害者，采用甲氨蝶呤或嗎替麥考酚酯聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療；有內(nèi)臟受累或危及生命者，采用環(huán)磷酰胺或利妥昔單克隆抗體聯(lián)合糖皮質(zhì)激素(6個(gè)月)治療；急進(jìn)性腎衰竭或肺出血者，進(jìn)行血漿置換；緩解期患者，采用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤或利妥昔單克隆抗體維持治療，糖皮質(zhì)激素逐漸減量，2年后硫唑嘌呤或甲氨蝶呤逐漸減量，停用利妥昔單克隆抗體。?總之，皮膚血管炎既可能是單純性皮膚損害，也可能是系統(tǒng)性血管炎的皮膚表現(xiàn)。結(jié)合特征性膚損害及組織病理表現(xiàn)，診斷不難。輔助檢查對(duì)于評(píng)估內(nèi)臟受累、潛在疾病以及制定治療方案和預(yù)后判斷十分重要。參考文獻(xiàn)：[1]CarlsonJA.Thehistologicalassessmentofcutaneousvasculitis[J].Histopathology，2010，56（1）：3?23.DOI：10.1111/j.1365?2559.2009.03443.x.[2]CarlsonJA，CavaliereLF，Grant?K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