原發(fā)性混合型冷球蛋白血癥(essential mixed cryoglobulinemiaEMC)也稱紫癜-關(guān)節(jié)痛-冷球蛋白血癥綜合征臨床以紫癜皮損、關(guān)節(jié)痛、貧血、腎損害和高γ球蛋白血癥為特征Meltzer(1966)在Wintrobe(1933)和Iener(1947)的基礎(chǔ)上最早對此病做了系統(tǒng)性描述，在此同時也發(fā)現(xiàn)骨髓瘤等惡性腫瘤也可伴有冷球蛋白血癥，并出現(xiàn)與本病相同的臨床特征。疾病簡介 此外，如亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、麻風溶血性貧血、急性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風濕關(guān)節(jié)炎及舍格倫綜合征等疾病也可伴有冷球蛋白血癥，并對由這些疾病伴隨的冷球蛋白血癥稱之為繼發(fā)性冷球蛋白血癥。發(fā)病人群 本病兩性均可發(fā)病，但以女性多見好發(fā)于青壯年，以25～45歲多見。病因尚未確定 本病的病因和發(fā)病機制目前尚不十分清楚。近年來有人發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒感染者此病的發(fā)病率較高但已肯定它是一種自身免疫性風濕病體內(nèi)自身免疫反應(yīng)所形成的混合型冷球蛋白對其發(fā)病起決定性作用。所謂的冷球蛋白是指在低溫時可發(fā)生可逆性凝集的蛋白質(zhì)復(fù)合物其主要成分健康搜索是免疫球蛋白，也包含少量纖維蛋白原、脂蛋白、膠原蛋白、補體及其他血清蛋白成分。從免疫化學方面將冷球蛋白分為3種類型：Ⅰ型為單克隆冷球蛋白型，含有兩種或兩種以上單克隆抗體，包括有IgA、IgG和IgM；Ⅱ型為單克隆和多克隆的混合冷球蛋白型包括有IgM-IgG、IgA-IgG和IgG- IgG型等；Ⅲ型混合多克隆冷球蛋白型，包括IgA-IgG和IgM-IgG-IgA。原發(fā)性冷球蛋白血癥主要包括Ⅱ、Ⅲ型冷球蛋白，混合型冷球蛋白為冷凝集的類風濕因子(RF)，其中含有IgM起抗體作用，能與多克隆IgG的Fc段抗原決定簇結(jié)合，形成免疫復(fù)合物并發(fā)生免疫炎癥反應(yīng)。偶爾混合型冷球蛋白中的IgA起抗體作用，可與多克隆IgG的Fc段抗原決定簇反應(yīng)?；旌侠淝虻鞍字械腎gG成分為多克隆抗體，不具有類風濕因子的生物功能，它的冷凝集性取決于所含的IgM，但引起冷凝集必須有IgG的參與，若IgG與特異性抗原形成復(fù)合物，則IgG特別易與IgM相互作用，從而表現(xiàn)IgG對混合型冷球蛋白冷凝集起抗原作用，但這種抗原作用必須在適當?shù)目乖cIgG作用之后使后者結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，才能顯示出現(xiàn)。發(fā)病機制 冷球蛋白致病的作用機制尚不十分清楚。研究證明健康搜索：冷球蛋白作為免疫復(fù)合物沉積于血管壁上激活補體經(jīng)典途徑和旁路途徑，使小血管產(chǎn)生免疫性血管炎，導(dǎo)致受累血管所在部位的組織缺血。同時，也由于血管內(nèi)皮細胞功能失調(diào)和血液黏度增高紅細胞凝集、凝血及血小板功能異常等加重組織缺血從而發(fā)生一系列臨床癥狀。這一機制在繼發(fā)性冷球蛋白血癥如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病中可能也是如此?；旌侠淝虻鞍椎闹虏∽饔眠€取決于它的耐冷程度和結(jié)合補體的能力，在室溫下可冷凝的冷球蛋白容易沉積而起致病作用，容易結(jié)合補體的混合冷球蛋白引起的免疫病理損傷作用也較強。 皮膚活檢顯示為白細胞破碎性血管炎，其病理改變?yōu)槠は旅氀?、小動脈、小靜脈血管內(nèi)皮細胞腫脹、炎性變性與壞死周圍有中性粒細胞浸潤，有時伴有類纖維蛋白沉積。在內(nèi)臟的活組織檢查也同樣可見到與皮膚相似的血管炎性病變。 腎臟活檢可有廣泛性增生性腎小球腎炎，受累的腎小球基底膜增厚伴中性粒細胞浸潤，也可見有局灶性腎炎和膜增殖型腎炎，但有時增生反應(yīng)較輕，這些變化主要由于冷球蛋白參與形成的免疫復(fù)合物沉積于腎小球的血管內(nèi)膜所致在許多病例中發(fā)現(xiàn)毛細血管內(nèi)皮增生和基底膜內(nèi)嗜酸沉淀物，尤其是在急性腎功能衰竭的患者，可見有大片基底膜內(nèi)嗜酸沉淀物以及完全性毛細血管腔閉塞，基底膜碎裂，類似于膜增殖型腎炎健康搜索的改變另有一些病例可出現(xiàn)伴隨發(fā)生的局灶性纖維蛋白樣壞死性腎動脈炎，腎小管和腎實質(zhì)損傷較輕。部分病例可見有腎間質(zhì)內(nèi)漿細胞和淋巴細胞浸潤，并伴有纖維化。少數(shù)病例鶒的毛細血管內(nèi)皮細胞內(nèi)可見有包涵體結(jié)晶。 電子顯微鏡下可見血管內(nèi)皮下沉積物中冷結(jié)晶包涵體及纖維素和管狀結(jié)構(gòu)。免疫病理學檢查在栓子內(nèi)和血管壁內(nèi)可出現(xiàn)IgM、IgG和C3沉著。這些物質(zhì)也沉著在基底膜上而呈顆粒狀分布，從而證明了免疫在本病發(fā)病中所起的作用。臨床表現(xiàn) 病程早期多數(shù)患者僅表現(xiàn)為遇冷或接觸冷水時出現(xiàn)手指或足趾雷諾現(xiàn)象，但這些病例中并非出現(xiàn)肢端蒼白-發(fā)紺-紫紅色這種典型的雷諾現(xiàn)象經(jīng)過，而是更多的病例出現(xiàn)發(fā)紺為主要表現(xiàn)過程。隨著病情的發(fā)展，遇冷時尚可出現(xiàn)肢體疼痛、麻木也可有關(guān)節(jié)疼痛或肌肉疼痛，甚至出現(xiàn)紫癜或皮膚紫色花紋。皮膚 黏膜損害 最常見為反復(fù)發(fā)作性可觸及的非血小板減少性紫癜，無瘙癢，常分布于下肢尤其是踝周圍，也可在鼻、耳口腔等其他暴露部位鶒。紫癜呈間歇發(fā)作，成批出現(xiàn)，每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)天到1周多數(shù)病例可反復(fù)發(fā)作多年，消退后局部可留色素沉著。在踝等關(guān)節(jié)處的皮損有時可出現(xiàn)皮膚潰瘍。 雖然遇冷、外傷、運動長期站立或急性感染可以誘發(fā)皮膚損害，但其癥狀與環(huán)境溫度無關(guān)其癥狀在夏季較冬季為重者也屬常見。盡管冷球蛋白血癥仍在進行性發(fā)展但紫癜偶可自行緩解，不少病例可反復(fù)出現(xiàn)寒冷性蕁麻疹這些皮膚黏膜的表現(xiàn)有時可為疾病活動的惟一癥狀。關(guān)節(jié) 多關(guān)節(jié)疼痛是本病的另一種常見的早期表現(xiàn)全身任何關(guān)節(jié)均可受累，但以手和踝關(guān)節(jié)最為常見。有時癥狀發(fā)作可伴有肌痛，甚至無關(guān)節(jié)癥狀的情況下也可出現(xiàn)輕度肌痛和乏力。關(guān)節(jié)肌肉的癥狀有時與整個病情不平行，可隨著病情的發(fā)展而消失這種關(guān)節(jié)病變常無明顯的晨僵現(xiàn)象。腎損害 半數(shù)以上的患者有腎臟受累的表現(xiàn)，其中部分患者有水腫、大量蛋白尿和高血壓。大部分腎損害鶒的患者表現(xiàn)為急、慢性腎小球腎炎，少數(shù)患者可出現(xiàn)急進性腎炎，甚至很快發(fā)展為尿毒癥腎臟損害有時是無癥狀性的，許多有腎臟損害的患者是通過常規(guī)化驗或隨訪過程中發(fā)現(xiàn)有蛋白尿、血尿、膿尿及紅細胞管型尿蛋白主要為白蛋白，而尿液輕鏈和本-周蛋白不高因此在對本病檢查時應(yīng)對腎臟及其功能做常規(guī)檢查。消化系統(tǒng) 有2/3的患者可出現(xiàn)肝臟不同程度的腫大，或伴有脾大，有更多的患者伴有肝功能異常。這些患者的大部通常是無癥狀的，嚴重的患者由于肝病甚至肝硬化而致門脈高壓，或急進性肝功能衰竭。肝臟活組織常顯示為不同程度的肝炎、血管炎、肝硬化和纖維化，有漿細胞和淋巴細胞浸潤在這些患者中血清乙肝病毒表面抗原和抗體的陽性率很高。胃腸道血管炎有不定位性腹痛，遇冷可誘致腹痛發(fā)作或加劇，有時患者可出現(xiàn)上消化道出血或便血，大便隱血試驗陽性；腸系膜動脈供血不足時可引起腹瀉或便秘。個別患者可發(fā)生非典型性消化性潰瘍。神經(jīng)系統(tǒng) 約1/3的患者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，Ⅲ型較Ⅰ、Ⅱ型的患者更常見表現(xiàn)為腦病、腦神經(jīng)麻痹錐體束征、脊髓炎和錐體外系統(tǒng)表現(xiàn)。這些病變主要是由冷球蛋白在中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管壁的沉積，造成中樞的血管炎癥，使該部位發(fā)生淤血出血和炎性細胞浸潤，同時可有神經(jīng)脫髓鞘發(fā)生。一些患者也可有多發(fā)性非對稱性周圍神經(jīng)病變早期表現(xiàn)為感覺異常，也可出現(xiàn)運動障礙、肌萎縮、肌力減退和肌電圖異常。其他 本病也可累及心臟，表現(xiàn)為心肌炎冠狀動脈炎、一過性心包炎和心律失常等，但發(fā)生率較低，常常是無癥狀性的。肺部受累可表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化和輕度胸膜炎個別病例可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)和胰腺受累的現(xiàn)象，往往是通過病理學檢查而發(fā)現(xiàn)的。有時可出現(xiàn)全身淺淋巴結(jié)腫大或下肢淋巴結(jié)腫大。并發(fā)癥 本病可與舍格倫綜合征、橋本甲狀腺炎、克羅恩病等重疊，病程后期可合并全身性感染，如結(jié)核、革蘭陰性桿菌感染。編輯本段病原診斷 對遇冷時出現(xiàn)或加重的非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)肌肉疼痛，伴有或鶒不伴有腎炎的病例，應(yīng)高度懷疑原發(fā)性冷球蛋白血癥的可能，再通過測定體內(nèi)冷球蛋白陽性時可確診本病。但應(yīng)依次排除如下疾病引起的繼發(fā)性冷球蛋白血癥，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎傳染性單核細胞增多癥、結(jié)節(jié)病系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風濕關(guān)節(jié)炎等最后通過免疫學檢查確定冷球蛋白中存在的IgM、IgG、IgA及C3更有利于確定本病的免疫學類型。 原發(fā)性混合型冷球蛋白血癥性血管炎-鑒別診斷原發(fā)性寒性蕁麻疹 本病為常染色體顯性遺傳性疾病，部分為獲得性?；颊唧w內(nèi)既無冷寒血素也無冷凝集素和冷球蛋白，遇冷時全身出現(xiàn)蕁麻疹，可能是由于冷刺激使肥大細胞釋放組織胺所致。此病在病情發(fā)作過程中不出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、腎炎及其他癥狀冷溶血素綜合征 該綜合征是由體內(nèi)存在的冷溶血素(其本質(zhì)為IgG抗體)于溫度低于20℃ 時，在補體介導(dǎo)下與紅細胞結(jié)合并使其發(fā)生溶血所致。其臨床特征為遇冷后出現(xiàn)畏寒、高熱、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐支氣管哮喘高血壓、心動過速、全身性寒性蕁麻疹和醬油色血紅蛋白尿伴有急性溶血性貧血。鑒定冷溶血素的Donath-Landsteiner試驗陽性，通常滴度在1∶2～1∶64為陽性，Coomb試驗陽性。一般無關(guān)節(jié)癥狀、腎炎及其他系統(tǒng)表現(xiàn)，體內(nèi)冷球蛋白不高類風濕因子及抗核抗體陰性補體水平正常冷凝集素綜合征 該綜合征鶒是體內(nèi)存在過高的冷凝集素在冷刺激時與紅細胞結(jié)合而造成急性溶血綜合征。經(jīng)免疫學檢查證實鶒：冷凝集素屬于κ輕鏈型IgM抗體健康搜索，具有冷球蛋白特性，通常與I抗原相互作用，在補體介導(dǎo)作用下可引起溶血。冷凝集素綜合征分急性亞急性和慢性3種類型，前兩型系繼發(fā)于某些病毒感染如傳染性單核細胞增多癥、風疹、淋巴瘤等。而慢性型為特發(fā)性三型的共同特征為遇冷后肢端、鼻、耳等處的淺表血管內(nèi)紅細胞自發(fā)性凝集而引起發(fā)紺健康搜索受累部位溫度上升后發(fā)紺消失。血液生化學檢查可發(fā)現(xiàn)自身血液在低于20℃時自動凝固。37℃時Coomb試驗陽性在20～30℃時輕度酸化血液后可發(fā)生補體依賴性貧血。外周血有溶血性貧血，網(wǎng)織紅細胞增多，白細胞可升高或減少，血小板減少，其他溶血試驗也為陽性少數(shù)病例蛋白電泳可在γ和β區(qū)出現(xiàn)副蛋白峰。 總之，冷溶血素綜合征和冷凝集素綜合征都是冷溶血性貧血，原發(fā)性冷球蛋白血癥是一種免疫復(fù)合物性血管炎疾病無溶血性貧血，較易鑒別。編輯本段檢查常規(guī)檢查 實驗室檢查 1.血常規(guī)及血沉 部分患者有輕度貧血，白細胞可有輕度升高或減少。血液黏稠度增加，紅細胞呈串錢樣排列多數(shù)患者血沉增快。 2.尿常規(guī) 半數(shù)以上患者可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型和膿細胞。 3.生化學檢查 約2/3的患者可有肝功能異常血清GPT升高和膽紅素升高等當腎功能受累時可出現(xiàn)BUN升高、血鉀升高和CO2CP降低蛋白電泳示γ球蛋白升高。 4.免疫學檢查 血清IgG、IgM升高有時IgA升高補體降低鶒，少數(shù)患者可有類風濕因子和抗核抗體陽性部分患者細胞免疫低下血清冷球蛋白測定 血清冷球蛋白測定是本病的特異性檢查。于室溫下采空腹靜脈血5ml,置潔凈的普通試管中不加抗凝劑，立刻置于37℃水浴1～2h使其凝固，然后在37℃、3000r/min條件下離心，所得血清在同樣條件下再離心1次，以保證血清中無血細胞存在。將第2次離心后所得血清再移入5ml刻度的離心管中，在4℃冰箱內(nèi)孵育72h。冷孵育后的血清在4℃、3200r/min條件下離心15min如有沉淀，移去上面的血清，再將冷球蛋白沉淀：用4℃生理鹽水洗滌，再冷離心，再洗滌，反復(fù)3～5次，直到最后在洗滌上清液內(nèi)測不到蛋白為止。然后將凈化的冷沉淀溶于適量的0.05mmol/LpH 8.2的巴比妥緩沖液冷球蛋白定量和免疫化學分析，測定冷球蛋白中所含的IgM、IgG、IgA和C3，冷球蛋白大于14mg/L為陽性，但應(yīng)注意由于各種族人群地區(qū)和實驗室條件不一冷球蛋白測定值不完全統(tǒng)一。應(yīng)根據(jù)實際情況確定標準值。 冷球蛋白的臨床意義：①冷球蛋白是一類免疫復(fù)合物，可為免疫復(fù)合物病提供診斷依據(jù)。②許多感染性疾病(如乙型病毒性肝炎)和自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、冷球蛋白出現(xiàn)與消失和疾病的活動與緩解有明顯關(guān)系，對病情和預(yù)后的評價有一定意義③作為一種簡便的免疫復(fù)合物分離和提純方法，為抗原、抗體和其他成分的檢定提供了條件有一定的理論意義。其它輔助檢查 當中樞神經(jīng)出現(xiàn)病變時，可有腦電圖、腦CT和腦核磁共振檢查異常。心臟受累時，多數(shù)患者可有心電圖異常鶒。部分患者可顯示肺間質(zhì)改變。 相關(guān)檢查 : C3 pH（尿）二氧化碳結(jié)合力免疫復(fù)合物 免疫球蛋白A 免疫球蛋白G 免疫球蛋白M 冷球蛋白 尿氮抗核抗體類風濕因子腦脊液谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶血沉編輯本段治療與預(yù)防 冷球蛋白血癥的治療依病情輕重而不同，重癥患者應(yīng)將原發(fā)病治療與對癥治療和免疫調(diào)節(jié)治療合理聯(lián)合應(yīng)用，以達到較好的效果但治療中仍存在療效不甚滿意、復(fù)發(fā)率高等問題。一般治療 患者應(yīng)防止寒冷刺激，注意保暖，關(guān)節(jié)痛給予非甾類消炎鎮(zhèn)痛藥。下肢紫癜者避免久立有雷諾現(xiàn)象者可給予血管擴張劑如硝苯地平(心痛定)、妥拉唑啉及抗凝劑如腸溶阿司匹林(50～100mg/d)。病原治療 有報道細菌性心內(nèi)膜炎經(jīng)抗菌治療后冷球蛋白血癥也隨之好轉(zhuǎn)。故如有明確病原者應(yīng)給予相應(yīng)的治療。丙型肝炎病毒感染者可用重組α-干擾素治療。用法為3萬U，3次/周3個月為1療程，也有用至1年的長療程療法。在治療期間至少50%以上的患者可有臨床及血清學改善停藥后有部分病人易復(fù)發(fā)。此外α-干擾素的長期應(yīng)用有一定的副作用，使一部分病人不能耐受。伴有淋巴增殖性疾病者經(jīng)α-干擾素治療后也有一定療效。血漿置換 血漿置換是治療本病的一個有效的措施，特別是有嚴重血管炎和重要臟器損害者。它能有效地清除血中冷球蛋白及病原體，解除單核-巨噬系統(tǒng)的封閉狀態(tài)恢復(fù)其吞噬功能血漿置換的量和次數(shù)以及間隔時間無一定限制。血漿置換后須聯(lián)用免疫抑制藥，以防止異常免疫球蛋白反跳。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥 當病情嚴重且伴有進行性腎臟或神經(jīng)病變時，應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素如潑尼松(強的松)每天1mg/kg，甚至更大量。療程3～6周，顯效后逐漸減量。免疫抑制藥如環(huán)磷酰胺的沖擊療法也可以使用，用量為0.5～1.0g/m2體表面積3～4周1次需注意有感染原時應(yīng)加強病原治療。其他治療方法 有人應(yīng)用大劑量免疫球蛋白靜脈沖擊治療，劑量400mg/(kg·d)連用5天因病例少，不宜評價。也有采用脾臟切除術(shù)取得一定療效的。金匱腎氣丸治療本病有效有待進一步觀察。預(yù)防 原發(fā)性混合型冷球蛋白血癥性血管炎-預(yù)后預(yù)防 預(yù)后 無腎炎者預(yù)后較好患者晚期多死于腎功能衰竭和感染。避免寒冷刺激注意保暖。對下肢有紫癜的患者應(yīng)減少站立時間。早診斷，早治療。

1、ANA定義：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗體的總稱。2、ANA分類：抗DNA抗體:抗單鏈(ds)-DNA抗體 抗雙鏈(ds)-DNA抗體 抗左旋-DNA抗體 抗組蛋白抗體 抗總組蛋白抗體(AHA) 抗H1、H2A、H2B、H3、H4 和H2A-H2B抗體抗非組蛋白抗體 抗核可溶性成分(ENA):抗PM-1、 rRNP、 Sm、 RNP 、SSA 、SSB、Scl-70、Jo-1、PCNA等抗著絲點抗體(ACA)抗核仁抗體 抗其他細胞成分: 指抗細胞漿成分的抗體（ANCA）3、ANA陽性的定義:一般將超過95％正常人群ANA水平的數(shù)值定義為ANA陽性，對大多數(shù)實驗室而言，通常認為IFANA滴度1：80為陽性。 4、ANA陽性的臨床意義 :可見于多種臨床情況，除了風濕病外，也可見于正常人或非風濕病: (1)健康人:年齡越大,陽性率越高(>60歲的陽性率為20%～25%),但為低滴度,均質(zhì)型或彌漫型; (2)有SLE、SS或SSc家族史的一級親屬,有近50%為陽性; (3)肺疾病:原發(fā)肺纖維化、原發(fā)肺動脈高壓或石棉所致的肺纖維化；（4）肝病和血液病:活動性肝炎、原發(fā)膽汁性肝硬化、酒精性肝病、白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、ITP或自身免疫性溶血性貧血等;（5）慢性感染: 寄生蟲、結(jié)核桿菌、麻風桿菌、沙門菌或克雷伯桿菌感染等; （6）其他:Ⅰ型糖尿病, 多發(fā)性硬化,終末期腎病,器官移植后等。注意在正常人中一般ANA滴度較低。ANA陽性的意義需結(jié)合臨床資料綜合分析，ANA陽性并不能確立某種臨床診斷，反之，ANA陰性也不能排除自身免疫性病。附正常人%≧1：40 20-30≧1：80 10-12≧1：160 5≧1：320 3 臨床上如果ANA滴度≥1：1000肯定可以考慮為結(jié)締組織病或者自身免疫性疾病。具體是哪一種疾病，要結(jié)合其他臨床病史、癥狀體征和實驗室結(jié)果綜合考慮來下結(jié)論。如果對初發(fā)患者ANA（＋）≤1：320不能肯定，但也能排除結(jié)締組織病或者自身免疫性疾病可能，也要結(jié)合臨床病史、癥狀體征和實驗室結(jié)果綜合考慮來下結(jié)論。一般ANA=（＋1：100）時，臨床意義也不大。因為除對標本稀釋處理之外，實驗室在對Hep細胞和肝片質(zhì)控板免疫熒光吸收值是以1：100為定標。如血管炎ANA可陽性，但多為低滴度。借用一句話總結(jié)?！安慌伦霾坏?，就怕想不到”。5、ANA陰性的意義：除了上述的陽性、假陽性意義外，也要注意陰性的意義，抗核抗體陰性的原因 ：正常人或非結(jié)締組織病患者，其體內(nèi)不存在ANA ；疾病初期，ANA含量不足以被測出或臨床治療有效，病情緩解，ANA確實轉(zhuǎn)陰；其他實驗室誤差，特別是試劑，有時試劑有問題會讓你很郁悶，有的病人出現(xiàn)ANA譜三陽，而且是一段時間內(nèi)多個病人，或明顯的SLE，但抗體就是陰性，讓你很郁悶，這時除排除其他情況外，注意一下實驗試劑盒，是否是同一批試劑檢測的。6、抗ds-DNA 抗體：對SLE診斷有高度特異性，目前公認為SLE的特異性抗體，并與疾病活動有關(guān)，可用于監(jiān)測SLE病情變化和觀察藥物療效 。7、抗Sm:是SLE標記抗體，幫助前瞻性和回顧性診斷，常與nRNP抗體共存。8、抗nRNP在多種結(jié)締組織病中存在，高滴度有利于MCTD的診斷。nRNP抗原與rRNP不同，前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核內(nèi)，而rRNP是主要在胞漿內(nèi)的磷酸蛋白，抗rRNP抗體與SLE 有關(guān)，尤其有精神神經(jīng)癥狀的SLE陽性率較高9、其他ANA譜:抗SSA和抗SSB與Sjogren’s Syndrome相關(guān)，并可造成新生兒狼瘡和先天性心臟傳導(dǎo)阻滯；抗ScL-70為SSC的標記抗體，抗組蛋白抗體與多種結(jié)締組織病有關(guān)，有助于藥物性狼瘡的診斷，抗核仁型抗體常與SSC有關(guān)；抗Jo-1是PM/DM的標記抗體；PCNA為SLE的特異性抗體，但ANA陽性且呈斑點型，對熒光法判斷PCNA有干擾，因此首先注意排除實驗室誤差，PCNA在LE患者中陽性率約3-5%，且有報道其與狼瘡患者發(fā)生彌散性增殖性腎小球腎炎相關(guān),其他結(jié)締組織病人中常為陰性。10、ANCA：是指一組與中性粒細胞或單核細胞胞漿中的一些特異性抗原發(fā)生反應(yīng)的自身抗體，其抗原成份包括：絲氨酸蛋白酶3(PR-3)、髓過氧化酶(MPO)、殺菌/通透性增高蛋白(PBI)、人白細胞彈性蛋白酶(HLE)、乳鐵蛋白(LF)、組織蛋白酶G(CG)等。在熒光顯微鏡下根據(jù)熒光分布可將ANCA主要分為胞漿型ANCA(c-ANCA)和核周型ANCA(p-ANCA)，前者的主要靶抗原成份是PR-3，后者是MPO。非典型(A-ANCA或X-ANCA),為上述兩型的混合型。（1）c-ANCA(PR3)：此種抗體主要與Wegener’s肉芽腫相關(guān)，且與疾病活動性相平行，結(jié)節(jié)性多動脈炎也可陽性。（2）p-ANCA（MPO）：特異性較差，此種抗體與特發(fā)性新月體腎小球腎炎相關(guān)，且與疾病活動度相平行。顯微鏡下多動脈炎（MPA），Churg-Strauss綜合征及炎癥性腸病等有關(guān)，SLE患者可有10%~15%陽性,RA患者存在關(guān)節(jié)外損害及血管損害時也可呈陽性。也與之有關(guān)。對于小血管炎的診斷來說，ANCA陽性者進一步檢測PR3和MPO很有必要。有約10%的ANCA 相關(guān)性血管炎，ANCA陰性。

顯微鏡下多血管炎診治指南（草案）【概述】顯微鏡下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）又稱顯微鏡下多動脈炎（microscopic polyarteritis），是一種系統(tǒng)性、壞死性血管炎，屬自身免疫性疾病。該病主要侵犯小血管，包括毛細血管、小靜脈或微動脈，但也可累及小和/或中型動脈，故需與結(jié)節(jié)性多動脈炎相鑒別。免疫病理檢查特征是血管壁無或只有少量免疫復(fù)合物沉積。可侵犯全身多個器官，如腎、肺、眼、皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、消化道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，在臨床上以壞死性腎小球腎炎為突出表現(xiàn)，但肺毛細血管炎也很常見。本病男性多見，男女比約2：1，多在50~60歲發(fā)病，我國的確切發(fā)病率尚不清楚?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀與體征好發(fā)于冬季，多數(shù)有上呼吸道感染或藥物過敏樣前驅(qū)癥狀。非特異性癥狀有不規(guī)則發(fā)熱、疲乏、皮疹、關(guān)節(jié)痛、肌痛、腹痛、神經(jīng)炎和體重下降等。（1）腎 約70%~80%的患者腎臟受累，幾乎全有血尿，肉眼血尿者約占30%，伴有不同程度的蛋白尿，高血壓不多見或較輕。約半數(shù)病人呈急進性腎炎綜合征，表現(xiàn)為壞死性新月體腎炎，早期出現(xiàn)急性腎功能衰竭。（2）肺 約有50%患者肺受損，為僅次于腎的最易受累的器官，臨床上表現(xiàn)為哮喘、咳嗽、咯血痰/咯血。嚴重者可表現(xiàn)為肺腎綜合征，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、急性腎功能衰竭、肺出血等，其與肺出血-腎炎綜合征（Goodpasture’s綜合征，亦稱抗基底膜性腎小球腎炎）很相似，后者抗腎小球基底膜抗體陽性以資鑒別。（3）消化道 可出現(xiàn)腸系膜血管缺血和消化道出血的表現(xiàn)，如腹痛、腹瀉、黑便等。（4）心臟 可有心衰、心包炎、心律失常、心肌梗死等。（5）耳 耳部受累可出現(xiàn)耳鳴、中耳炎、神經(jīng)性聽力下降，眼受累可出現(xiàn)虹膜睫狀體炎、鞏膜炎、色素膜炎等。（6）關(guān)節(jié) 常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，其中僅10%的患者有關(guān)節(jié)液滲出、滑膜增厚和紅斑。（7）神經(jīng) 約20%~25%的患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累，可有多發(fā)性神經(jīng)炎、末梢神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)血管炎等，表現(xiàn)為局部周圍感覺或運動障礙、缺血性腦病等。（8）皮膚 約30%左右的患者有腎-皮膚血管炎綜合征，典型的皮膚表現(xiàn)為紅斑、斑丘疹、紅色痛性結(jié)節(jié)、濕疹和蕁麻疹等。2.實驗室檢查（1）一般實驗室檢查 白細胞增多、血小板增高等及與出血不相稱的貧血，血沉升高、C反應(yīng)蛋白增高、類風濕因子陽性、γ球蛋白升高、蛋白尿、血尿、血尿素氮、肌酐升高等。（2） 抗中性粒細胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA），是本病診斷、監(jiān)測病情活動和預(yù)測復(fù)發(fā)的重要血清學指標，陽性率50%~80%，其滴度通常與血管炎的活動度有關(guān)。ANCA針對的兩個主要抗原是絲氨酸蛋白酶3（PR3）和髓過氧化物酶（MPO）。MPO-ANCA又稱為pANCA（核周型），70%的MPA該抗體陽性；PR3-ANCA又稱為cANCA（胞漿型），多見于韋格納肉芽腫，但無腎外表現(xiàn)的壞死性新月體腎小球腎炎患者中有20%~30%PR3-ANCA陽性。（3） 腎活檢：病理特征為腎小球毛細血管叢節(jié)段性纖維素樣壞死、血栓形成和新月體形成，壞死節(jié)段內(nèi)和周圍偶見大量嗜中性粒細胞浸潤。免疫學檢查無或僅有稀疏的免疫球蛋白沉積，極少有免疫復(fù)合物沉積，這具有重要的診斷意義。肺組織活檢示肺毛細血管炎、纖維化，無或極少免疫復(fù)合物沉積?！驹\斷要點】本病尚無統(tǒng)一診斷標準，以下情況有助于MPA的診斷。1. 中老年，以男性多見；2. 具有上述起病的前驅(qū)癥狀；3. 腎臟損害表現(xiàn)：蛋白尿、血尿或（及）急進性腎功能不全等；4. 伴有肺部或肺腎綜合征的臨床表現(xiàn)；5. 伴有關(guān)節(jié)、眼、耳、心臟、胃腸道等全身各器官受累表現(xiàn)；6. P-ANCA陽性；7. 腎、肺活檢有助于診斷?！捐b別診斷】1. 結(jié)節(jié)性多動脈炎（polyarteritis nodosa，PAN） 本病主要累及中型和/或小型動脈，無毛細血管、小靜脈及微動脈累及。是一種壞死性血管炎，極少有肉芽腫，腎損害為腎血管炎、腎梗死和微動脈瘤，無急進性腎炎，無肺出血。周圍神經(jīng)疾患多見（50%~80%），約20%~30%有皮膚損害，表現(xiàn)為痛性紅斑性皮下結(jié)節(jié)，沿動脈成群出現(xiàn)。ANCA較少陽性（<20%），血管造影見微血管瘤、血管狹窄，中小動脈壁活檢有炎性細胞浸潤。2. 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strass Syndrome） 本病是累及小、中型血管的系統(tǒng)性血管炎，有血管外肉芽腫形成及高嗜酸細胞血癥，患者常表現(xiàn)為變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉及哮喘，可侵犯肺及腎臟，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，可有ANCA陽性，但以pANCA陽性為多。3. 韋格納肉芽腫（Wegener’s granulomatosis） 本病為壞死性肉芽腫性血管炎，病變累及小動脈、靜脈及毛細血管，偶可累及大動脈，臨床表現(xiàn)為上、下呼吸道的壞死性肉芽腫、全身壞死性血管炎和腎小球腎炎，嚴重者發(fā)生肺腎綜合征，cANCA陽性（活動期陽性率達88%~96%）。4. 肺出血-腎炎綜合征（Goodpasture’s syndrome） 以肺出血和急進性腎炎為特征，抗腎小球基底膜抗體陽性，腎病理可見基底膜有明顯免疫復(fù)合物沉積。5. 狼瘡性腎炎 具有典型系統(tǒng)性紅斑狼瘡表現(xiàn)，加上蛋白尿即可診斷，腎活檢見大量各種免疫復(fù)合物沉著，籍以與MPA鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】治療可分三個階段：誘導(dǎo)期，維持緩解期和治療復(fù)發(fā)。1、誘導(dǎo)期和維持緩解期的治療（1） 糖皮質(zhì)激素 潑尼松（龍）1mg/kg/d，晨頓服或分次服用，一般服用4~8周后減量，等病情緩解后以維持量治療，維持量有個體差異。建議少量潑尼松（龍）（10~20mg/d）維持2年，或更長。對于重癥患者和腎功能進行性惡化的患者，可采用甲潑尼松（龍）沖擊治療，每次0.5~1.0g靜脈滴注，每日或隔日一次，三次為一療程，一周后視病情需要可重復(fù)。激素治療期間注意防治不良反應(yīng)。不宜單用潑尼松治療，因緩解率下降，復(fù)發(fā)率升高。（2）環(huán)磷酰胺（CYC） 可采用口服，劑量一般2~3mg/kg/d，持續(xù)12周?？刹捎肅YC靜脈沖擊療法，劑量0.5~1g/㎡體表面積，每月一次，連續(xù)6個月，嚴重者用藥間隔可縮短為2至3周，以后每3個月一次，至病情穩(wěn)定1~2年（或更長時間）可停藥觀察?？诜弊饔酶哂跊_擊治療。用藥期間需監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。（3）硫唑嘌呤 由于CYC長期使用副作用多，誘導(dǎo)治療一旦達到緩解（通常4~6月后）也可以改用硫唑嘌呤，1~2mg/kg/d口服，維持至少1年。應(yīng)注意副反應(yīng)。（4）霉酚酸酯 霉酚酸酯1.0~1.5g/日，用于維持緩解期和治療復(fù)發(fā)的MPA，有一定療效，但資料較少，且停藥可能引起復(fù)發(fā)。（5）甲氨蝶呤（MTX） 有報告MTX 5~25mg，每周一次，口服或靜脈注射治療有效，應(yīng)注意不良反應(yīng)。（6）丙種球蛋白：采用大劑量靜脈丙種球蛋白（IVIG 0.4g/kg/d），3~5天為一療程），部分病人有效，但價格昂貴。在合并感染、體弱、病重等原因?qū)е聼o法使用糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物時可單用或合用。（7）特異性免疫吸附：即應(yīng)用特異性抗原結(jié)合樹脂，吸附患者血清中相應(yīng)的ANCA，有少量報道證實有效，但該治療方法尚在探索中。2、暴發(fā)性治療 此時可出現(xiàn)肺-腎功能衰竭，常有肺泡大量出血和腎功能急驟惡化，可予以潑尼松（龍）和CYC聯(lián)合沖擊治療，以及支持對癥治療的同時采用血漿置換療法。每次置換血漿2~4升，每天一次，連續(xù)數(shù)日后依情況改為隔日或數(shù)日一次。該療法對部分病人有效，但價格昂貴，副作用有出血、感染等。血漿置換對肌酐、尿素氮等小分子毒素清除效果差，如患者血肌酐明顯升高宜聯(lián)合血液透析治療。但在已進入尿毒癥期的患者是否繼續(xù)使用免疫抑制劑和細胞毒藥物還有爭議，因這類患者對藥物反應(yīng)差，副作用明顯增多。3、復(fù)發(fā)治療 大多數(shù)患者在停用免疫抑制劑后可能復(fù)發(fā)。典型的復(fù)發(fā)發(fā)生于起病最初受累的器官，一般比初次發(fā)病溫和，但也可能引起主要器官受損導(dǎo)致進一步的功能障礙。CYC不能阻止復(fù)發(fā)。如果患者還在初次治療期間出現(xiàn)較溫和的復(fù)發(fā)，可暫時增加潑尼松劑量控制病情，如果治療無效則可進行血漿置換。4、透析和腎移植 少數(shù)進入終末期腎功能衰竭者，需要依賴維持性透析或進行腎移植，腎移植后仍有很少數(shù)患者會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后仍可用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。5、其他 對有腎損害的患者應(yīng)嚴格控制血壓在正常范圍內(nèi)，推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑?！绢A(yù)后】經(jīng)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療后其一年生存率達80%~100%，五年生存率已從未治療患者的10%提高到約70%~80%。預(yù)后與患者年齡、就診時的肌酐水平和有無肺出血密切相關(guān)。由于腎炎急劇進展，及早積極治療至為重要。（引用致謝?。?/p>

大動脈炎、微多血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、韋氏肉芽腫病等血管炎病的臨床表現(xiàn)形形色色、不典型，極易被誤診、漏診，因此，被醫(yī)學界列入疑難雜癥。1．“無脈病”---大動脈炎人們常用“無脈”來暗喻某人生命垂?；蛘咚劳?。然而，現(xiàn)實生活中，一些橈動脈“無脈”的人，卻是大動脈炎病人。大動脈炎是指主動脈及其主要分支的慢性進行性非特異的炎性疾病。本病1908年由日本眼科醫(yī)生高安首先報告，因此曾被稱為“高安病”。又因多發(fā)于年輕女性，30歲以前發(fā)病約占90%，日本與我國最多見，因此又被稱為“東方女人病”。本病的全身癥狀有全身不適、易疲勞、發(fā)熱、食欲不振、惡心、出汗、體重下降、肌痛、關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)紅斑等癥狀，可急性發(fā)作，也可隱匿起病。當局部癥狀或體征出現(xiàn)后，全身癥狀可逐漸減輕或消失，部分病人則無上述癥狀。局部癥狀、體征按受累血管不同，有不同器官缺血的癥狀與體征，如頭痛、頭暈、暈厥、卒中、視力減退、四肢間歇性活動疲勞，臂動脈或股動脈搏動減弱或消失，頸部、鎖骨上下區(qū)、上腹部、腎區(qū)出現(xiàn)血管雜音，兩上肢收縮壓差大于10mmHg。2．結(jié)節(jié)性多動脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎是一種原因不明、以中小動脈壞死性炎癥為主要病變的血管炎。該病任何年齡均可發(fā)病，但以40—60歲最為常見，男性為女性的2.5~4.0倍。起病可有多種方式，如不規(guī)則發(fā)熱、多汗、乏力及體重減輕等?？衫奂岸鄠€器官系統(tǒng)：腎臟、骨骼、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、皮膚、心臟、生殖系統(tǒng)等，肺部受累少見。3．韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫是一種壞死性肉芽腫性血管炎。病變累及小動脈、靜脈及毛細血管，偶爾累及大動脈，其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，韋格納肉芽腫通常以鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥為開始，繼而進展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進行性腎功能衰竭。還可累及關(guān)節(jié)、眼、皮膚，亦可侵及眼、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)及耳等。無腎臟受累者被稱為局限性韋格納肉芽腫。4．顯微鏡下多血管炎顯微鏡下多（微）血管炎（MPA）是一種系統(tǒng)性壞死性血管炎，主要侵犯小血管（毛細血管、小動脈、小靜脈）。最初稱為結(jié)節(jié)性多動脈炎的顯微下型1993年ChapelHill血管炎會議正式將本病與結(jié)節(jié)性多動脈炎分開，并給予其特定的含義，即MPA為累及小血管的非免疫復(fù)合物壞死性血管炎，常累及腎臟造成壞死性新月體性腎小球腎炎，還可侵犯肺臟、皮膚、關(guān)節(jié)、消化道等多種器官和組織。本病臨床表現(xiàn)具有多樣性和復(fù)雜性，幾乎100％皆有腎小球腎炎，特點為急進性腎小球腎炎，不經(jīng)治療急劇惡化。約一半患者示肺受累，表現(xiàn)為咯血、胸膜炎和哮喘。腎活檢示節(jié)段性、血栓性、壞死性腎小球腎炎，腎小球叢節(jié)段性示壞死，血栓形成及為中性粒細胞圍繞。腎小球免疫復(fù)合物沉積(免疫球蛋白及補體)稀少或陰性，此點具有鑒別意義。5．風濕性多肌痛風濕性多肌痛（PMR）多發(fā)于老年人，以近端肌群（肩胛帶肌、骨盆帶?。┖皖i肌疼痛和僵硬為主要特征，伴血沉顯著增快和非特異性全身癥狀。6．巨細胞動脈炎該病幾乎都發(fā)生于50歲以上老年人，發(fā)病年齡在50-90歲之間。女性發(fā)病高于男性。全身癥狀：發(fā)病可急可緩，前驅(qū)癥狀包括乏力、納差、體重減輕及低熱等。器官受累癥狀：依據(jù)受累血管的不同而表現(xiàn)出復(fù)雜的臨床癥狀和體征。（1）頭痛最為常見，約半數(shù)患者為首發(fā)癥狀。（2）眼肌麻痹也較常見，眼瞼下垂，上視困難，常與復(fù)視同時出現(xiàn)。（3）間歇性運動障礙：約2/3患者因面動脈炎，局部血供不良，引致下頜肌痙攣，出現(xiàn)間歇性咀嚼不適、咀嚼疼痛等。間歇性運動障礙也可影響到四肢，表現(xiàn)為間歇性跛行、上肢活動不良。（4）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：約30%患者出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如由于頸動脈或椎動脈病變而出現(xiàn)發(fā)作性腦缺血、中風、偏癱或腦血栓等。由于神經(jīng)血管病變引致的繼發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)也多種多樣，如單神經(jīng)炎、周圍多神經(jīng)炎、上、下肢末梢神經(jīng)炎等。7．白塞病 白塞病是一種慢性血管炎癥性疾病，主要臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及血管、神經(jīng)系統(tǒng)，消化道、關(guān)節(jié)、肺、腎、附睪等器官。一把開啟這些疾病的金鑰匙——抗中性粒細胞胞漿抗體及抗內(nèi)皮細胞抗體?？怪行粤＜毎麧{抗體（ANCA）1982年被發(fā)現(xiàn)，目前已廣泛應(yīng)用。用間接免疫熒光法檢測ANCA敏感性高、特異性強，分為二型——胞漿型(cANCA)與核周型(pANCA)，其中胞漿型多見于韋氏肉芽腫病，核周型則多見于多（微）血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性肝炎、潰瘍性結(jié)腸炎及抗腎小球基底膜疾病。目前檢測抗中性粒細胞胞漿抗體的方法有酶聯(lián)免疫吸附法、免疫印跡法、免疫沉淀法、放射免疫法。臨床常規(guī)檢測ANCA一般用免疫熒光法作為篩選試驗，選用酶聯(lián)免疫吸附法作為特異性ANCA確證試驗?？箖?nèi)皮細胞抗體對應(yīng)的抗原為血管壁內(nèi)皮細胞，可介導(dǎo)內(nèi)皮細胞損傷。抗內(nèi)皮細胞抗體可以出現(xiàn)在多種炎癥性疾病，如不同類型的血管炎和風濕病中，如白塞病、韋格納肉芽腫、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、抗磷脂綜合癥、潰瘍性結(jié)腸炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等。并且抗體的滴度與病情的活動性具有相關(guān)性。當結(jié)果判定為陽性并存在相應(yīng)癥狀時，提示有血管炎或其他風濕性疾病存在。

血管炎——詭異的健康殺手保定市第一中心醫(yī)院腎內(nèi)科郭彥聰我院一護士的媽媽因咳嗽，咯血在北京某院診斷為“肺纖維化”應(yīng)用中藥等治療一年余不見好轉(zhuǎn)，最近出現(xiàn)惡化，咯血的同時合并便血、尿蛋白、尿血等癥狀。經(jīng)筆者會診，排除其他科室的“肺纖維化”、“結(jié)腸炎”、“腎炎”等諸多診斷，考慮為系統(tǒng)性免疫疾病。經(jīng)査P-ANCA+,MPO明顯增高，確診為“顯微鏡下多血管炎”。然而拿到化驗結(jié)果時，老人已經(jīng)因呼吸衰竭不治而亡3天了。正是這詭異的殺手——血管炎，奪走了老人的生命。顯微鏡下多血管炎(microscopicpolyangiitis，MPA)是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟皮膚和肺等臟器的小動脈、微動脈、毛細血管和小靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細血管炎。1948年，Davson等首次提出在結(jié)節(jié)性多動脈炎中存在一種以節(jié)段性壞死性腎小球腎炎為特征的亞型稱之為顯微鏡下多動脈炎(microscopicpolyarteritis)，因為其主要累及包括靜脈在內(nèi)的小血管，故現(xiàn)多稱為顯微鏡下多血管炎。1990年的美國風濕病學會血管炎的分類標準并未將MPA單獨列出，因此既往顯微鏡下多血管炎大多歸屬于結(jié)節(jié)性多動脈炎(polyarteritisnodosaPAN)，極少數(shù)歸屬于韋格納肉芽腫(Wegener'sgranulomatosis，WG)。顯微鏡下多血管炎在任何年齡都可發(fā)病，但以40～50歲最常見，發(fā)病率為1/10萬～3/10萬人，男性發(fā)病率略高于女性，男女比為1～1.8∶1。臨床表現(xiàn)顯微鏡下多血管炎起病急緩不一。MPA可呈急性起病表現(xiàn)為急進性腎小球腎炎、肺出血和咯血有些也可非常隱匿起病數(shù)年，以間斷紫癜、輕度腎臟損害間歇性咯血等為表現(xiàn)。典型病例多具有皮膚-肺-腎的臨床表現(xiàn)。1.全身癥狀顯微鏡下多血管炎患者在就診時常伴有一般全身情況，包括發(fā)熱、乏力、厭食、關(guān)節(jié)痛和體重減輕。2.皮膚表現(xiàn)MPA可出現(xiàn)各種皮疹以紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹多見。皮疹可單獨出現(xiàn)，也可和其他臨床癥狀同時出現(xiàn)，其病理多為白細胞破碎性血管炎。除皮疹外，MPA患者還可出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑、皮膚潰瘍、皮膚壞死、壞疽以及肢端缺血、壞死性結(jié)節(jié)、蕁麻疹和血管炎相關(guān)的蕁麻疹常持續(xù)24h以上。3.腎臟損害腎臟損害是MPA最常見的臨床表現(xiàn)，病變表現(xiàn)差異很大，極少數(shù)患者可無腎臟病變。多數(shù)患者出現(xiàn)蛋白尿、血尿各種管型水腫和腎性高血壓等；部分患者出現(xiàn)腎功能不全可進行性惡化致腎功能衰竭。25%～45%的患者最終需血液透析治療。MPA的腎臟病理為壞死性腎小球腎炎，其特征為節(jié)段性壞死伴新月體形成，很少或無毛細血管內(nèi)皮細胞增殖。腎小球組織學很少或無免疫復(fù)合物沉積電鏡下很少或無電子致密物沉積。以上特點和其他的免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎以及抗腎小球基底膜抗體介導(dǎo)的Goodpasture綜合征不同，但和韋格納肉芽腫的腎臟病變以及特發(fā)性的急進性腎小球腎炎有時不易鑒別。MPA光鏡下的病理改變見。4.肺部損害約一半的MPA患者有肺部損害發(fā)生肺泡毛細血管炎，12%～29%的患者有彌漫性肺泡出血。查體可見呼吸窘迫征肺部可聞及啰音。由于彌漫性的肺間質(zhì)改變和炎癥細胞的肺部浸潤，約1/3的患者出現(xiàn)咳嗽、咯血、貧血，其中大量的肺出血可導(dǎo)致呼吸困難，甚至死亡。部分患者可在彌漫性肺泡出血的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。5.神經(jīng)系統(tǒng)20%～30%MPA患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀，其中約57%出現(xiàn)多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病變，另約11%的患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作。6.消化系統(tǒng)消化道也可被累及，表現(xiàn)為消化道出血、胰腺炎以及由腸道缺血引起的腹痛。嚴重時可由于胃腸道的小血管炎和血栓形成造成缺血，導(dǎo)致腸穿孔。7.心血管系統(tǒng)MPA亦可累及心血管系統(tǒng)，患者可出現(xiàn)胸痛和心衰癥狀，臨床可見高血壓、心肌梗死以及心包炎。8.其他部分患者也有耳鼻喉的表現(xiàn)，如鼻竇炎，此時較易與韋格納肉芽腫相混淆。少數(shù)患者還可有關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛和睪丸炎所致的睪丸痛。眼部癥狀包括眼部紅腫和疼痛以及視力下降，眼科檢查表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血鞏膜炎以及葡萄膜炎。診斷本病診斷尚無統(tǒng)一標準，如出現(xiàn)系統(tǒng)性損害并有肺部受累腎臟受累及出現(xiàn)高出皮面的紫癜應(yīng)考慮MPA的診斷尤其是同時具有p-ANCA陽性者。腎活檢及皮膚或其他內(nèi)臟活檢有利于MPA的診斷。部分患者需除外感染性心內(nèi)膜炎。實驗室檢查1.常規(guī)檢查在MPA中，反映急性期炎癥的指標如ESR、CRP升高，部分患者有貧血白細胞和血小板增多。累及腎臟時出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細胞管型，血清肌酐和尿素氮水平升高。2.免疫學檢查C3和C4水平正常。約80%的MPA患者抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)陽性，是MPA的重要診斷依據(jù)，其中約60%MPO-ANCA(p-ANCA)陽性，肺受累及者常有此抗體，另有約40%的患者為PR3-ANCA(c-ANCA)陽性。約40%的患者可查到抗心磷脂抗體(ACL)少部分患者ANA、RF陽性。北京協(xié)和醫(yī)院1995～2001年確診的16例MPA患者中ANCA陽性的有13例(81.2%)，其中11例(84.6%)為P-ANCA陽性，3例(23.1%)c-ANCA陽性的患者中有1例(7.7%)同時p-ANCA陽性。胸片：早期可發(fā)現(xiàn)無特征性的雙側(cè)不規(guī)則的結(jié)節(jié)片狀陰影或小泡狀浸潤影，肺空洞少見，可見繼發(fā)于肺泡毛細血管炎和肺出血的彌漫性肺實質(zhì)浸潤影，中晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。MPA的臨床表現(xiàn)各異，有的僅表現(xiàn)為輕微的系統(tǒng)性血管炎和輕微的腎功能衰竭；有的則急性起病，病情兇險，快速進展為腎功能衰竭并可因肺毛細血管肺泡炎導(dǎo)致呼吸衰竭。因此本病的治療主要依據(jù)疾病的病變范圍、進展情況以及炎癥的程度來決定。MPA的治療可以分為3個階段，第1階段為誘導(dǎo)緩解；第2階段為維持緩解，此階段可以中等量潑尼松治療并維持環(huán)磷酰胺(CTX)治療12個月，或換用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等DMARDs維持緩解；第3階段為治療復(fù)發(fā)，可采用與誘導(dǎo)緩解同樣的治療方案金黃色葡萄球菌的定植可能和MPA的復(fù)發(fā)有一定的關(guān)系，因此服用磺胺類抗生素對防止復(fù)發(fā)有一定效果。對于伴有肺出血的肺泡毛細血管炎危及生命的患者應(yīng)聯(lián)合治療或行血漿置換治療。糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺應(yīng)作為首選方案。1.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是治療MPA、誘導(dǎo)緩解的一線用藥。為盡快誘導(dǎo)緩解，可采用甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)沖擊治療，劑量為7mg/(kg·d)，連用3天，然后改用潑尼松逐漸減量。潑尼松初始劑量為40～60mg/d待ESR降至正常，患者癥狀消失后開始減量，每1～2周減量5～10mg。劑量減至15mg時，減量宜慢。初治者尤其是有肺、腎損害的，常用潑尼松60mg/d，并聯(lián)合用環(huán)磷酰胺，療程要長，停藥后，仍有約25%的患者平均在24個月內(nèi)復(fù)發(fā)。2.免疫抑制劑(1)環(huán)磷酰胺(CTX)：環(huán)磷酰胺應(yīng)作為首選治療，劑量為靜脈給藥0.5～1g/(m2·月)，或0.2g靜脈推注隔日一次，或0.1g口服1次/d。用藥過程中根據(jù)白細胞計數(shù)調(diào)整劑量，用藥時間要長，通常達12個月。(2)甲氨蝶呤(MTX)：MTX可以抑制炎癥，減輕炎癥癥狀。劑量為10～25mg/周，口服、肌注和靜脈注射均可。(3)硫唑嘌呤：現(xiàn)常用的劑型為硫唑嘌呤(依木蘭)，是嘌呤代謝的拮抗劑，可以抑制DNA和RNA的合成，從而降低免疫細胞的增生，下調(diào)免疫活性劑量為1mg/(kg·d)，常用每天50～100mg。用藥6～8周后，如初始劑量效果不佳，在無嚴重不良反應(yīng)的情況下可以加大劑量以0.5mg/(kg·d)的速度增加，必要時每4周可以調(diào)整劑量總劑量勿超過2.5mg/(kg·d)。3.靜脈用人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)對環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)不佳的患者可選用靜脈用人血丙種球蛋白，可明顯改善肺、腎損害的臨床癥狀，抗獨特型抗體可能是有效的作用機制。IVIg的劑量為400mg/(kg·d)連用5～7天國內(nèi)常用劑量為20g/d。。本病復(fù)雜請到醫(yī)院正規(guī)治療

又名低補體血癥性血管炎（Hypocomplementemia vasculitis）、低補體血癥血管炎蕁麻疹綜合征（Hypocomplementemic vasculitis urticarial syndrome）。特點為持續(xù)較長時間的風團樣皮疹，伴低補體血癥、關(guān)節(jié)炎及腹部不適。組織病理顯示白細胞碎裂性血管炎的表現(xiàn)。【病因及發(fā)病機理】病因不清，可能與感染或藥物有關(guān)。有報道該病可伴發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病。本病屬于免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎，其免疫復(fù)合物可能表現(xiàn)在低分子量C1q沉淀素的活性上，低分子量沉淀素與C1q結(jié)合并活化，導(dǎo)致補體的活化，最終損傷血管內(nèi)皮細胞，引起血管炎改變。【臨床表現(xiàn)】多見于中年女性，皮損為風團，類似蕁麻疹，但皮損持續(xù)時間長，24h甚至數(shù)d不退。風團觸之有浸潤感，可見點狀出血。少數(shù)患者可出現(xiàn)紫癜樣皮損或水皰。自覺瘙癢或燒灼感。皮損消退后遺留色素沉著或脫屑。本病常伴關(guān)節(jié)痛、腹部不適及淺表淋巴結(jié)腫大，晚期可出現(xiàn)腎、肺損害。常伴嚴重而持久的低補體血癥，特別是C4降低。【病理變化】主要表現(xiàn)為白細胞碎裂性血管炎，可見血管內(nèi)皮腫脹，血管壁及血管周圍有纖維蛋白樣變性，較多的中性粒細胞浸潤，可見核塵及紅細胞外溢。直接免疫熒光檢查顯示血管壁及其周圍有免疫球蛋白及補體沉積?！驹\斷與鑒別診斷】持續(xù)24h以上的風團樣皮損，伴關(guān)節(jié)痛、血沉增快及持久性低補體血癥，結(jié)合組織病理變化，診斷不難。臨床上需與慢性蕁麻疹、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及傳染性單核細胞增多癥等相鑒別?！局委煛?.抗組織胺藥：一般認為對本病治療無效，但可用于緩解癥狀。2.糖皮質(zhì)激素：對于全身癥狀嚴重和伴腎損害者是首選藥物，可與免疫抑制劑如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺或氨甲碟呤聯(lián)合應(yīng)用。能有效控制皮損及腎臟損害的發(fā)展。3.消炎痛：可以緩解癥狀，但易復(fù)發(fā)，可作為糖皮質(zhì)激素治療無效的替代療法，25mg，3次/d，也可至50mg，4次/d，口服。 4.其它：氨苯砜150～200mg/d，氯化喹啉200～400mg/d，秋水仙堿1mg/d。

血管炎是一組以血管的炎癥與破壞為主要病理改變的異質(zhì)性疾病，其臨床表現(xiàn)因受累血管的類型、大小、部位及病理特點不同而不同。血管炎可以是一個單發(fā)的疾病，也可以是某一疾病的臨床表現(xiàn)之一，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、腫瘤、感染；其本身可以是系統(tǒng)性的，引起多系統(tǒng)臟器的功能障礙，也可以是局限于某一器官的。鑒于血管炎的復(fù)雜性和多樣性，可稱之為血管炎綜合征。病因不明，較明確的病因有血清病、藥物變態(tài)反應(yīng)及感染；乙肝病毒已證實是多種血管炎的病因。臨床上分為原性和繼發(fā)性兩大類。 （1）臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)有：①多系統(tǒng)損害；②活動性腎小球腎炎；③缺血性或瘀血性癥狀和體征，特別見于年輕人；④隆起性癜及其他結(jié)節(jié)性壞死性皮疹；⑤多發(fā)性單神經(jīng)炎及不明原因的發(fā)熱。

患者：口腔潰瘍常年發(fā)病，皮膚有紅腫、結(jié)節(jié)等癥，偶有關(guān)節(jié)疼痛、肌肉疼痛 吃強的松、中藥效果不是很好 能否治愈、能要孩子嗎？我是男性患者 ?；?、檢查結(jié)果：血沉快，其他正常 最后一次就診的醫(yī)院：省中醫(yī)甘肅省人民醫(yī)院免疫風濕科王晉平：白塞病或稱白塞氏病，是風濕病系統(tǒng)性血管炎的一種，需要在風濕免疫科醫(yī)生的指導(dǎo)與監(jiān)護下，正規(guī)合理有效全程治療。治療期間特殊用藥時，最好先不要生育，病愈停藥6月后，再考慮生育問題，比較合理。能否治愈取決于診斷明確，治療合理有效正規(guī)徹底與否。

【概述】 韋格納肉芽腫（Wegener\\"s granulomatosis，WG）是一種壞死性肉芽腫性血管炎，屬自身免疫性疾病。病變累及小動脈、靜脈及毛細血管，偶爾累及大動脈，其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，韋格納肉芽腫通常以鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥為開始，繼而進展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進行性腎功能衰竭。還可累及關(guān)節(jié)、眼、皮膚，亦可侵及眼、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)及耳等。無腎臟受累者被稱為局限性韋格納肉芽腫。該病男性略多于女性，從兒童到老年人均可發(fā)病，最近報道的年齡范圍在5 - 91歲之間發(fā)病，但中年人多發(fā)，40~50歲是本病的高發(fā)年齡，平均年齡為41歲。各人種均可發(fā)病，根據(jù)美國Gary S. Hoffma的研究，韋格納肉芽腫的發(fā)病率為每30 000-50 000人中有一人發(fā)病，其中97%的患者是高加索人，2%為黑人，1%為其他種族。我國發(fā)病情況尚無統(tǒng)計資料。未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫病死率可高達90%以上，經(jīng)激素和免疫抑制劑治療后，韋格納肉芽腫的預(yù)后明顯改善。盡管該病有類似炎性過程，但尚無獨立的致病因素，病因至今不明。 【臨床表現(xiàn)】 韋格納肉芽腫臨床表現(xiàn)多樣，可累及多系統(tǒng)。典型的韋格納肉芽腫有三聯(lián)征：上呼吸道、肺和腎病變。1． 一般癥狀 可以起病緩慢，持續(xù)一段時間，也可表現(xiàn)為快速進展性發(fā)病。病初癥狀包括發(fā)熱、疲勞、抑郁、納差、體重下降、關(guān)節(jié)痛、盜汗、尿色改變和虛弱，其中發(fā)熱最常見。發(fā)熱有時是由鼻竇的細菌感染引起。2． 上呼吸道癥狀 大部分患者以上呼吸道病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。通常表現(xiàn)是持續(xù)性流涕，而且不斷加重。流涕可來源于鼻竇的分泌，并導(dǎo)致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜潰瘍和結(jié)痂，鼻出血，唾液中帶血絲。鼻竇炎可以較輕，嚴重者鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻。（圖2，3）咽鼓管的阻塞能引發(fā)中耳炎，導(dǎo)致聽力喪失，而后者常是患者的第一主訴。部分患者可因聲門下狹窄出現(xiàn)聲音嘶啞及呼吸喘鳴。3． 下呼吸道癥狀 肺部受累是韋格納肉芽腫基本特征之一，約50%的患者在起病時即有肺部表現(xiàn)，總計80%以上的患者將在整個病程中出現(xiàn)肺部病變。胸悶、氣短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常見的癥狀。大量肺泡性出血較少見，但一旦出現(xiàn)，則可發(fā)生呼吸困難和呼吸衰竭。有約1/3的患者肺部影像學檢查有肺內(nèi)陰影，可缺乏臨床癥狀。查體可有叩濁、呼吸音減低以及濕啰音等體征。因為支氣管內(nèi)膜受累以及疤痕形成，55%以上的患者在肺功能檢測時可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，另有30% ~ 40%的患者可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙以及彌散功能障礙。4． 腎臟損害 大部分病例有腎臟病變，出現(xiàn)蛋白尿，紅、白細胞及管型尿，嚴重者伴有高血壓和腎病綜合征，終可導(dǎo)致腎功能衰竭，是韋格納肉芽腫的重要死因之一。無腎臟受累者稱為局限型韋格納肉芽腫，應(yīng)警惕部分患者在起病時無腎臟病變，但隨病情進展可逐漸發(fā)展至腎小球腎炎。5． 眼受累 眼受累的最高比例可至50%以上，其中約15%的患者為首發(fā)癥狀。韋格納肉芽腫可累及眼的任何區(qū)域，表現(xiàn)為眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視力障礙等。6． 皮膚黏膜 多數(shù)患者有皮膚黏膜損傷，表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點（斑）、丘疹、皮下結(jié)節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等。其中皮膚紫癜最為常見。7． 神經(jīng)系統(tǒng)很少有韋格納肉芽腫患者以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，但仍有約1/3的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變。以外周神經(jīng)病變最常見，多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病變類型，臨床表現(xiàn)為對稱性的末梢神經(jīng)病變。肌電圖以及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查有助于外周神經(jīng)病變的診斷。8. 關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)病變在韋格納肉芽腫中較為常見，約30%的患者發(fā)病時有關(guān)節(jié)病變，全部病程中可有約70%的患者關(guān)節(jié)受累。多數(shù)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛以及肌痛，1/3的患者可出現(xiàn)對稱性、非對稱性以及游走性關(guān)節(jié)炎（可為單關(guān)節(jié)、寡關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛）。9. 其他 韋格納肉芽腫也可累及心臟而出現(xiàn)心包炎、心肌炎。胃腸道受累時可出現(xiàn)腹痛、腹瀉及出血；尸檢時可發(fā)現(xiàn)脾臟受損（包括壞死、血管炎以及肉芽腫形成）。泌尿生殖系統(tǒng)系統(tǒng)（不包括腎臟），如膀胱炎、睪丸炎、附睪炎等受累較少見?！驹\斷要點】韋格納肉芽腫的診斷時間平均為5 - 15個月。國外資料報道其中40%的診斷是在不到三個月的時間里得出的，10%可長達5 - 15年才被診斷。為了達到最有效的治療，韋格納肉芽腫早期診斷至關(guān)重要。無癥狀患者可通過血清學檢查ANCA以及鼻竇和肺臟的CT掃描有助于診斷。上呼吸道、支氣管內(nèi)膜及腎臟活檢是診斷的重要依據(jù)，病理顯示肺小血管壁有中性粒細胞及單個核細胞浸潤，可見巨細胞，多形核巨細胞肉芽?？善茐姆谓M織，形成空洞。腎病理為局灶性、節(jié)段性、新月體性壞死性腎小球腎炎，免疫熒光檢測無或很少免疫球蛋白及補體沉積。當診斷困難時，有必要進行胸腔鏡或開胸活檢以提供診斷的病理依據(jù)。目前韋格納肉芽腫的診斷標準采用1990年美國風濕病學會（ACR）分類標準（見表）：1990年美國風濕病學會 (ACR)韋格納肉芽腫分類標準1．鼻或口腔炎癥痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物2．胸片異常胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤病灶或空洞3．尿沉渣異常鏡下血尿（RBC>5/高倍視野）或出現(xiàn)紅細胞管型4．病理性肉芽腫性炎性改變動脈壁或動脈周圍，或血管（動脈或微動脈）外區(qū)域有中性粒細胞浸潤形成肉芽腫性炎變 符合2條或2條以上時可診斷為韋格納肉芽腫，診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%。 韋格納肉芽腫在臨床上常被誤診，為了能早期診斷，對有以下情況者應(yīng)反復(fù)進行活組織檢查：不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；慢性鼻炎及副鼻竇炎，經(jīng)檢查有黏膜糜爛或肉芽組織增生；眼、口腔黏膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有可變性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等?！捐b別診斷】 韋格納肉芽腫主要與以下幾種疾病鑒別：1． 顯微鏡下多血管炎 (microscopic polyangiitis, MPA)：目前認為顯微鏡下多血管炎為一獨立的系統(tǒng)性血管炎。是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的小動脈、微動脈、毛細血管的小靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細血管炎。累及腎臟時出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細胞管型?？怪行粤＜毎麧{抗體（ANCA）陽性是MPA的重要診斷依據(jù)，60-80%為髓過氧化物酶（MPO）-ANCA陽性，在熒光檢測法示核周型（p-ANCA）陽性，胸部X線檢查在早期可發(fā)現(xiàn)無特征性肺部浸潤影或小泡狀浸潤影，中晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。2． 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 (Churg-Strauss Syndrome)：有重度哮喘；肺和肺外臟器有中小動脈、靜脈炎及壞死性肉芽腫；周圍血嗜酸性粒細胞增高。韋格納肉芽腫與CSS均可累及上呼吸道，但前者常有上呼吸道潰瘍，胸片示肺內(nèi)有破壞性病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)、空洞形成，而在CSS則不多見。韋格納肉芽腫病灶中很少有嗜酸性粒細胞浸潤，周圍血嗜酸性粒細胞增高不明顯，也無哮喘發(fā)作。3． 淋巴瘤樣肉芽腫病(Lymphomatoid granulomatosis)：是多形細胞浸潤性血管炎和血管中心性壞死性肉芽腫病，浸潤細胞為小淋巴細胞、漿細胞、組織細胞及非典型淋巴細胞，病變主要累及肺、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)及腎間質(zhì)，但不侵犯上呼吸道。4． 肺出血-腎炎綜合征 (Goodpasture syndrome)：是以肺出血和急進性腎小球腎炎為特征的綜合征，抗腎小球基底膜抗體陽性，由此引致的彌漫性肺泡出血及腎小球腎炎綜合癥，以發(fā)熱、咳嗽、咯血及腎炎為突出表現(xiàn)，但一般無其它血管炎征象。本病多缺乏上呼吸道病變，腎病理可見基底膜有免疫復(fù)合物沉積。5． 復(fù)發(fā)性多軟骨炎：復(fù)發(fā)性多軟骨炎是以軟骨受累為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)也可有鼻塌陷、聽力障礙、氣管狹窄，但該病一般均有耳廓受累，而無鼻竇受累，實驗室檢查ANCA陰性，活動期抗Ⅱ型膠原抗體陽性?！局委煛恐委熆煞譃?期，即誘導(dǎo)緩解、維持緩解以及控制復(fù)發(fā)。循證醫(yī)學 (EBM) 顯示糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺 (CYC) 聯(lián)合治療有顯著療效，特別是腎臟受累以及具有嚴重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)作為首選治療方案。目前認為未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫患者的預(yù)后很差，90%以上的患者在兩年內(nèi)死亡，死因通常是呼吸衰竭或／和腎功能衰竭。1、糖皮質(zhì)激素：活動期用潑尼松1.0 - 1.5 mg/kg/d。用4～6周，病情緩解后減量并以小劑量維持。對嚴重病例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、呼吸道病變伴低氧血癥如肺泡出血、進行性腎功能衰竭，可采用沖擊療法；甲基潑尼松龍1.0 g/d? 3天，第4天改口服潑尼松1.0~1.5mg/kg/d，然后根據(jù)病情逐漸減量。 2、免疫抑制劑（1）環(huán)磷酰胺: 通常給予口服CYC1 - 3 mg/kg/d，也可用CYC 200mg，隔日一次。對病情平穩(wěn)的患者可用1mg/kg/d維持。對嚴重病例給予CYC 1.0g沖擊治療，每3 ~ 4周一次，同時給予每天口服CYC100mg。CYC是治療本病的基本藥物，可使用一年或數(shù)年，撤藥后患者能長期緩解。用藥期間注意觀察不良反應(yīng)，如骨髓抑制、繼發(fā)感染等。循證醫(yī)學顯示，CYC能顯著地改善韋格納肉芽腫患者的生存期，但不能完全控制腎臟等器官損害的進展。（2） 硫唑嘌呤：為嘌呤類似藥，有抗炎和免疫抑制雙重作用，有時可替代CYC。一般用量為2~2.5mg/kg/d，總量不超過200 mg/d。，但需根據(jù)病情及個體差異而定，用藥期間應(yīng)監(jiān)測不良反應(yīng)。如CYC不能控制病情，可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。 （3） 甲氨蝶呤 (MTX)：MTX一般用量為10 ~25mg，一周一次，口服、肌注或靜注療效相同，如CYC不能控制可合并使用之。 （4） 環(huán)孢霉素：作用機理為抑制IL-2合成，抑制T淋巴細胞的激活。優(yōu)點為無骨髓抑制作用。但免疫抑制作用也較弱。常用劑量為3 ~ 5mg/kg/d。 （5） 霉酚酸酯：初始用量1.5g/d，分3次口服，維持3月，維持劑量1.0g/d，分2 ~ 3次口服，維持6 ~ 9月。 （6） 丙種球蛋白：靜脈用丙種球蛋白（IVIG）與補體和細胞因子網(wǎng)絡(luò)相互作用，提供抗獨特型（anti-idiotypic）抗體作用于T、B細胞。大劑量丙球還具有廣譜抗病毒、細菌及中和循環(huán)性抗體的作用。一般與激素及其他免疫抑制劑合用，劑量為300 ~ 400mg/kg/d，連用5 ~ 7天。 3、其他治療 （1）復(fù)方新諾明片：對于病變局限于上呼吸道以及已用潑尼松和CYC控制病情者，可選用復(fù)方新諾明片進行抗感染治療( 2 ~ 6片/日)，認為有良好療效，能預(yù)防復(fù)發(fā)，延長生存時間。在使用免疫抑制劑和激素治療時，應(yīng)注意預(yù)防卡氏肺囊蟲感染所致的肺炎，約6%的韋格納肉芽腫患者在免疫抑制治療的過程出現(xiàn)卡氏肺囊蟲肺炎，并可成為韋格納肉芽腫的死亡原因。 （2）生物制劑：對潑尼松和CYC治療無效的患者也可試用TNF-α受體阻滯劑(Infliximab，商品名Remicade和Etanercept，商品名Enbrel)。 （3）血漿置換：對活動期或危重病例，血漿置換治療可作為臨時性治療。但仍需與激素及其他免疫抑制劑合用。 （4）急性期患者如出現(xiàn)腎衰則需要透析，55% - 90%的患者能恢復(fù)足夠的功能。5. 對于聲門下狹窄、支氣管狹窄等患者可以考慮外科治療。 【預(yù)后】韋格納肉芽腫通過用藥尤其是糖皮質(zhì)激素加CYC聯(lián)合治療和嚴密的隨診，能誘導(dǎo)和維持長期的緩解。近年來，韋格納肉芽腫的早期診斷和及時治療，提高了治療效果。過去，未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫平均生存期是5個月，82%的患者一年內(nèi)死亡，90%多的患者兩年內(nèi)死亡。目前大部分患者在正確治療下能維持長期緩解。影響預(yù)后的主要因素是難以控制的感染和不可逆的腎臟損害，年齡57歲以上，血肌酐升高是預(yù)后不良因素。此外，ANCA的類型對治療的反應(yīng)和預(yù)后似乎無關(guān)，但有抗PR3抗體的患者若不治療有可能病情更活動，進展更迅速。故早期診斷、早期治療、力爭在腎功能損害之前給予積極治療，可明顯改善預(yù)后。

顯微鏡下型多血管炎(microscopic polyangitis MPA)是一種主要累及小血管(小動脈、微小動脈、微小靜脈和毛細血管)的系統(tǒng)性血管炎。常見的受累器官為腎小球和肺。此病多見于中老年人，男女之比為1．8：1。 【病因和發(fā)病機制】 病因尚不十分清楚，多發(fā)生在有遺傳易患性或免疫異常的患者中。環(huán)境中的病原微生物具有超抗原特性，可通過促發(fā)T、B淋巴細胞的活性而致病。中性粒細胞、巨噬細胞、內(nèi)皮細胞、淋巴細胞和它們各自分泌的細胞因子都參與了血管炎的發(fā)病過程。 【病理】 1．光鏡主要表現(xiàn)為局灶性壞死性全層血管炎，最常受累的為微小動脈，小靜脈和毛細血管，有時也累及中小動脈。常伴有中性粒細胞、淋巴細胞的浸潤。腎小球病變表現(xiàn)為局灶性節(jié)段性腎小球毛細血管袢壞死和新月體形成。 2．電鏡及免疫熒光一般無或僅有微量免疫復(fù)合物或電子致密物沉積。 【診斷】 (一)臨床表現(xiàn) 多數(shù)患者有上呼吸道感染或藥物過敏樣的前驅(qū)癥狀，好發(fā)于冬季。 1．腎外表現(xiàn) (1)發(fā)熱(39％)。 (2)肌肉痛(26％)。 (3)關(guān)節(jié)痛(44％)。 (4)皮膚表現(xiàn)(20％～40％)。 (5)肺部表現(xiàn)(50％)。 (6)耳鼻喉病變(35％)。 (7)神經(jīng)系統(tǒng)病變(57％)。 (8)胃腸道病變(33％～50％)。 (9)心血管病變。 (10)眼部病變。 2．腎臟表現(xiàn) 78％的患者有腎受累，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、管型尿，重者出現(xiàn)腎功能衰竭。 (二)實驗室檢查 l．血常規(guī)正色素性貧血，白細胞總數(shù)和中性粒細胞計數(shù)增高，血小板增多。 2．尿常規(guī)血尿，蛋白尿，管型尿。 (1)血生化：大多有血BUN，Scr升高。 (2)血清學檢查： 1)ESR急性期增快。 2)CRP急性期升高。 3)HBsAg陰性。 4)C3，C4正常。 5)ANCA：約85％的MPA患者ANCA陽性，絕大多數(shù)為核周型(P-ANCA)，且主要為抗髓過氧化物酶抗體(MPO-ANCA)陽性，兩者同時陽性診斷MPA的特異性可達99％。 (三)診斷 對不明原因發(fā)熱或腎功能損害的中老年患者應(yīng)盡早檢查ANCA及腎組織活檢，有利于早期診斷。Sorensen等提出的診斷標準為： 1．活檢證實小血管的壞死性血管炎和或腎小球腎炎，伴有少量或無免疫復(fù)合物沉積。 2．經(jīng)活檢證實中、小血管的血管炎，累及一個以上器雷或系統(tǒng)，或尿沉渣，腎功能檢查顯示有腎小球腎炎。 3．未行活檢但有肺小血管炎。 (四)鑒別診斷 1．應(yīng)注意除外由SLE、過敏性紫癜、類風濕關(guān)節(jié)炎等引起的繼發(fā)性血管炎。 2．Goodpasture病也可表現(xiàn)為急進性腎炎和肺出血，但無其他多器官血管炎的表現(xiàn)，其血清抗GBM抗體陽性，腎臟免疫熒光顯示IgG呈線條狀沿基膜沉積，而ANCA為陰性。 【治療】 目前主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素及細胞毒藥物聯(lián)合使用可顯著改善預(yù)后。1．糖皮質(zhì)激素 (1)常規(guī)治療：潑尼松，初始劑量為lmg／(kg/d)頓服或分次口服，4～8周后逐漸減量，至少6個月。 (2)沖擊治療：對肺出血和(或)急進性腎炎的重癥患者可應(yīng)用甲潑尼龍沖擊治療，lg／d靜脈滴注，連用3天為一療程，根據(jù)病情可應(yīng)用1～3個療程，繼之口服潑尼松。 2．環(huán)磷酰胺口服CTX 1～3mg／(kg/d)，持續(xù)12周，或靜脈沖擊治療，初始每次15mg／kg或1．0g／次，每月1次，連續(xù)6個月，以后每2～3個月1次，總量6～9g。 3．血漿置換適用于腎功能急劇惡化或肺出血的重癥患者，可使癥狀改善。 4．其他如靜脈注射大劑量免疫球蛋白，抗淋巴細胞抗體，特異性免疫吸附等。 5．透析與腎移植經(jīng)積極治療病情無好轉(zhuǎn)，腎功能持續(xù)惡化有透析指征者應(yīng)行透析治療，終末期腎功能衰竭可考慮行腎移植。 【預(yù)后】 MPA的5年存活率為38％～80％，主要死因為感染、腎功能衰竭和肺出血。