前言長(zhǎng)期以來(lái)，遺傳性血小板減少癥被認(rèn)為罕見，但近年來(lái)基因測(cè)序的普及和診斷技術(shù)的發(fā)展等，促進(jìn)了遺傳性血小板減少癥的診斷和相關(guān)新的致病基因的發(fā)現(xiàn)，罕見病不再罕見。MYH9相關(guān)疾?。∕YH9-RD）是最常見的遺傳性血小板減少癥，通常表現(xiàn)為非特異性臨床癥狀，導(dǎo)致準(zhǔn)確診斷困難。MYH9-RD是由編碼非肌肉肌球蛋白IIA重鏈蛋白的MYH9基因有害變異導(dǎo)致的常染色體顯性遺傳性血小板減少癥?；颊咄ǔＴ诔錾驄雰浩诔霈F(xiàn)血小板減少和巨大血小板癥，大多數(shù)人在兒童期或成年期可能發(fā)展為一種或多種額外的非血液系統(tǒng)表現(xiàn)，包括進(jìn)行性腎炎、感音性聽力損失、早發(fā)性白內(nèi)障和肝酶水平升高等。2024年，我們綜述了MYH9-RD研究的最新進(jìn)展，發(fā)表在國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)(ISTH)旗下ResearchandPracticeinThrombosisandHaemostasis(RPTH)雜志上。將MYH9-RD相關(guān)知識(shí)進(jìn)行全面梳理，增進(jìn)對(duì)該疾病的致病突變譜、潛在機(jī)制、臨床表型、精確診斷和全程管理的理解。幫助臨床醫(yī)生更好地認(rèn)識(shí)這一疾病，并強(qiáng)調(diào)基因檢測(cè)在MYH9-RD精準(zhǔn)診斷、臨床管理和遺傳咨詢中的關(guān)鍵作用，避免無(wú)效甚至可能有害的干預(yù)手段。01遺傳性血小板減少癥血小板減少是血液科最常見的疾病之一，其原因很多，可分為原發(fā)性（先天基因突變驅(qū)動(dòng)）和繼發(fā)性（免疫、藥物、腫瘤、感染及妊娠等導(dǎo)致）兩大類，二者在治療和管理上明顯不同。目前，對(duì)血小板減少癥進(jìn)行及時(shí)和精準(zhǔn)的病因?qū)W診斷仍存在困難，有文獻(xiàn)報(bào)道難治性ITP中有約15%的其實(shí)是被誤診的遺傳性血小板減少癥。遺傳性血小板減少癥是一大類疾病，主要表現(xiàn)為早發(fā)性血小板減少（＜150×109/L），部分可無(wú)家族史（Denovo突變），可能伴隨血小板體積和功能異常、血液腫瘤風(fēng)險(xiǎn)及非血液系統(tǒng)表現(xiàn)等。遺傳性血小板減少癥主要是由參與調(diào)控巨核細(xì)胞發(fā)育/血小板生成過(guò)程相關(guān)基因（＞40個(gè)）的致病性突變導(dǎo)致的。我們薈萃分析了全球544例遺傳性血小板減少癥的疾病亞類構(gòu)成情況，其中以MYH9-RD和Bernard-Soulier綜合征（GP1BA/GP1BB/GP9突變導(dǎo)致）最常見（約占2/3）。02MYH9-RDMYH9基因突變可導(dǎo)致MYH9相關(guān)疾?。∕YH9-RD），呈常染色體顯性遺傳，是遺傳性血小板減少癥最常見的類型，患者表現(xiàn)為巨大血小板、血小板減少癥及中性粒細(xì)胞包涵體三聯(lián)征，并可伴隨進(jìn)行性腎功能異常、耳聾或白內(nèi)障。1909年MYH9-RD首次被發(fā)現(xiàn)，起初它被認(rèn)為包括4種不同的疾病亞型：May-Hegglinanomaly,Epsteinsyndrome,Fechtnersyndrome和Sebastiansyndrome。它們都表現(xiàn)為早發(fā)性巨大血小板減少癥，隨后并發(fā)一種或多種非血液系統(tǒng)表現(xiàn)如感音性耳聾、腎病、早發(fā)性白內(nèi)障等。上世紀(jì)末，隨著基因測(cè)序技術(shù)的發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)上述四種疾病都是由MYH9基因致病突變導(dǎo)致的，2003年它們被統(tǒng)稱為MYH9-RD。在意大利的一項(xiàng)調(diào)查中，MYH9-RD年發(fā)生率約3.75/100萬(wàn)，但由于許多患者被誤診或癥狀輕微未被診斷，實(shí)際發(fā)生率遠(yuǎn)高于此。MYH9基因編碼肌球蛋白重鏈9（MYH9）蛋白，又稱非肌肉肌球蛋白IIA重鏈（NMIIA-HC），參與許多關(guān)鍵的生理過(guò)程，如趨化作用、細(xì)胞遷移黏附、胞質(zhì)分裂及細(xì)胞形態(tài)的維持等。NMIIA有三種同源異構(gòu)體即NMIIA-HC(MYH9)，NMIIB-HC(MYH10)和NMIIC-HC(MYH14)。在血液系統(tǒng)巨核細(xì)胞中僅存在NMIIA-HC，無(wú)其它異構(gòu)體可功能代償，故MYH9-RD幾乎100%均可表現(xiàn)為血小板減少。MYH9致病性突變可影響非肌肉肌球蛋白的遷移和收縮功能，導(dǎo)致巨核細(xì)胞無(wú)法遷移到血竇去生成血小板（故血小板減少），同時(shí)血小板前體破碎釋放血小板過(guò)程中的剪切力變?nèi)酰ü恃“寰薮螅?3基因突變譜我們檢索各種數(shù)據(jù)庫(kù)及文獻(xiàn)資料，匯總了778例明確診斷的MYH9-RD病例數(shù)據(jù)，共檢測(cè)到107種不同的致病基因突變。其中，錯(cuò)義突變和無(wú)義突變占91.5%(712/778)。無(wú)義突變和移碼突變主要發(fā)生在exon41，框內(nèi)插入/缺失突變主要發(fā)生在exon25。68.9%的致病突變集中在6個(gè)熱點(diǎn)位置：R702(12.1%)，S96(5.4%)，D1424(19.0%)，R1165(8.9%)，E1841(10.9%)和R1933(12.6%)。此外，MYH9-RD可能存在一定程度的基因型-表型相關(guān)聯(lián)（genotype-phenotypecorrelations）特征，即不同的基因突變導(dǎo)致的臨床表型輕重程度存在差異：Motor/head結(jié)構(gòu)域突變臨床癥狀通常相對(duì)更嚴(yán)重，即更嚴(yán)重的巨血小板減少癥，更高風(fēng)險(xiǎn)和更早年齡發(fā)生腎病和耳聾等。04臨床表現(xiàn)MYH9-RD臨床表現(xiàn)主要包括血液系統(tǒng)和非血液系統(tǒng)癥狀。血液系統(tǒng)癥狀，主要表現(xiàn)為早發(fā)性巨大血小板減少癥（~100%）、中性粒細(xì)胞胞漿D?hle樣小體和出血傾向等。非血液系統(tǒng)癥狀：①腎病，發(fā)生率約25%~28%，平均發(fā)病年齡23~27歲，若不及時(shí)控制可較快進(jìn)展到腎衰竭，Motor/head結(jié)構(gòu)域突變（如R702）者更嚴(yán)重。②早發(fā)性白內(nèi)障，發(fā)生率約16%~18%，平均發(fā)病年齡23~37歲，72%病例累及雙眼。③聽力受損，發(fā)生率約48%~60%，平均發(fā)病年齡31歲，多為雙側(cè)感音性耳聾。④其它，如肝功酶升高。05診斷及全程管理MYH9-RD的精準(zhǔn)診斷依賴于臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和基因檢測(cè)等。值得強(qiáng)調(diào)的是：①許多輕度甚至中度血小板減少的MYH9-RD患者無(wú)出血癥狀，可能終身不被診斷，或因手術(shù)/其它嚴(yán)重伴隨癥狀（如腎衰竭/耳聾）而意外被診斷。②MYH9-RD是巨大血小板減少癥，某些自動(dòng)化血常規(guī)計(jì)數(shù)儀可能將巨大的血小板誤判為紅細(xì)胞，導(dǎo)致血小板相關(guān)參數(shù)不準(zhǔn)，故懷疑MYH9-RD時(shí)建議行人工復(fù)核血小板計(jì)數(shù)和體積。③外周血涂片常規(guī)Giemsa染色鏡檢中性粒細(xì)胞胞漿D?hle樣小體時(shí)，容易漏檢，而采用anti-MYH9抗體的免疫熒光染色技術(shù)檢出率更高。④MYH9基因片段較長(zhǎng)，包括41個(gè)外顯子，一代測(cè)序檢測(cè)難以覆蓋完全，推薦NGS檢測(cè)。MYH9-RD患者的全程管理需要血液科、腎內(nèi)科、眼科、遺傳咨詢科等多學(xué)科醫(yī)生協(xié)作：①大多數(shù)患者無(wú)出血癥狀，可采用WatchandWait原則，定期隨訪，盡量不使用影響止凝血的藥物；有出血風(fēng)險(xiǎn)或癥狀時(shí)，可采用物理壓迫止血、激素類避孕藥（適用女性）、抗纖溶藥物、去氨加壓素、TPO-RA類藥物、血小板輸注（僅適應(yīng)于緊急情況）等。②耳聾，嚴(yán)重者可佩戴助聽器或人工耳蝸移植。③腎病，避免腎毒性藥物，嚴(yán)重者行透析或腎移植治療。④白內(nèi)障，嚴(yán)重者可行白內(nèi)障手術(shù)治療。⑤終身定期隨訪。⑥遺傳咨詢，對(duì)于育齡期患者，可咨詢相關(guān)科室，評(píng)估有無(wú)必要通過(guò)輔助生殖技術(shù)將MYH9致病基因突變從后代中剔除。（節(jié)選自本人微信公眾號(hào)HematoHub）

血液科醫(yī)生被產(chǎn)科醫(yī)生請(qǐng)會(huì)診最常見的問(wèn)題是妊娠合并血小板減少，本文根據(jù)最新相關(guān)指南梳理了妊娠合并血小板減少的常見誘因，及妊娠合并免疫性血小板減少的診療措施。一、妊娠期血小板減少的病因分類及臨床特征妊娠期血小板減少可分為生理性和病理性兩大類，需要結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查以及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)來(lái)進(jìn)行辨別。1.生理性妊娠期血小板減少癥（GT）?特點(diǎn)：占妊娠期血小板減少的75%，通常在孕中晚期出現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)往往≥50×10^9/L，沒(méi)有出血傾向，產(chǎn)后1-2周可自行恢復(fù)。?機(jī)制：與血液稀釋、血小板破壞增加以及激素水平的變化有關(guān)。2.病理性血小板減少癥?原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）：在妊娠前或妊娠早期就已存在，血小板常常＜50×10^9/L，需要積極進(jìn)行干預(yù)。?妊娠并發(fā)癥相關(guān)：?子癇前期/HELLP綜合征：伴有高血壓、蛋白尿以及肝功能異常。?血栓性血小板減少性紫癜（TTP）：表現(xiàn)為微血管病性溶血性貧血以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。?其他繼發(fā)因素：感染（如HIV、HCV）、藥物反應(yīng)或者骨髓抑制性疾病。二、診斷與鑒別診斷要點(diǎn)1.診斷流程?病史采集：了解孕前的血小板水平、出血史、家族史以及藥物使用情況。?實(shí)驗(yàn)室檢查：?外周血涂片以排除假性血小板減少。?必要時(shí)進(jìn)行骨髓穿刺，評(píng)估巨核細(xì)胞的數(shù)量及成熟度。?進(jìn)行抗核抗體、甲狀腺功能、病毒血清學(xué)檢測(cè)以排除繼發(fā)因素。?特殊檢查：血小板糖蛋白抗體檢測(cè)（用于鑒別免疫性病因）。2.ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)（2022年《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》）：?至少兩次血小板計(jì)數(shù)＜100×10^9/L。?脾臟無(wú)腫大。?骨髓巨核細(xì)胞增多伴成熟障礙。?排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。三、妊娠期血小板減少的治療策略治療的目標(biāo)是預(yù)防出血并發(fā)癥，同時(shí)要兼顧胎兒的安全。1.觀察與監(jiān)測(cè)?適用人群：血小板≥30×10^9/L且沒(méi)有出血癥狀的患者。?監(jiān)測(cè)頻率：?孕早中期每4周復(fù)查血小板。?孕28周后每2周一次，孕36周后每周一次。2.一線治療1）糖皮質(zhì)激素：?潑尼松：起始劑量0.5-1mg/kg/d，起效后逐漸減量至最小維持量。?優(yōu)勢(shì)：能夠快速提升血小板，安全性相對(duì)較高。?注意：長(zhǎng)期使用可能會(huì)增加妊娠糖尿病及高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。2）靜脈免疫球蛋白（IVIg）：?劑量：1g/kg單次或400mg/kg/d連用3-5天。?適用場(chǎng)景：糖皮質(zhì)激素?zé)o效、需要快速提升血小板（如術(shù)前或分娩前）。3.二線治療?血小板輸注：僅用于嚴(yán)重出血或急診手術(shù)前（目標(biāo)血小板≥50×10^9/L）。?重組人血小板生成素（rhTPO），每天15000u,皮下注射，持續(xù)14天，其他抗D免疫球蛋白、TPO受體激動(dòng)劑以及利妥昔單抗等的安全性證據(jù)有限。4.特殊人群管理?ITP復(fù)發(fā)或加重者：可以聯(lián)合糖皮質(zhì)激素與IVIg，或者短期使用大劑量地塞米松。?合并子癇前期：優(yōu)先控制高血壓，必要時(shí)提前終止妊娠。四、分娩期管理及麻醉選擇1.分娩時(shí)機(jī)與方式?自然分娩：血小板≥50×10^9/L且沒(méi)有產(chǎn)科禁忌證。?剖宮產(chǎn)：血小板＜50×10^9/L或存在出血高風(fēng)險(xiǎn)（如胎盤早剝）。2.麻醉方式?硬膜外麻醉：血小板≥70×10^9/L。?全身麻醉：血小板＜70×10^9/L或存在凝血功能障礙。3.產(chǎn)后管理?監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的出血及感染風(fēng)險(xiǎn)。?糖皮質(zhì)激素逐漸減量，防止出現(xiàn)反彈。五、新生兒血小板減少癥（NT）的管理1.風(fēng)險(xiǎn)與監(jiān)測(cè)?約25%的新生兒會(huì)出現(xiàn)血小板減少，嚴(yán)重者（＜50×10^9/L）占8.9%-14.7%。?出生后24-48小時(shí)血小板達(dá)到最低值，需要密切監(jiān)測(cè)出血癥狀。2.干預(yù)措施?無(wú)癥狀者：血小板＞50×10^9/L時(shí)進(jìn)行觀察。?有癥狀或血小板＜30×10^9/L：IVIg1g/kg/d×1-2天，必要時(shí)輸注輻照血小板。六、總結(jié)與多學(xué)科協(xié)作建議1.個(gè)體化診療：依據(jù)血小板水平、出血風(fēng)險(xiǎn)以及孕周來(lái)制定分層治療方案。2.多學(xué)科協(xié)作：血液科、產(chǎn)科以及新生兒科聯(lián)合進(jìn)行管理，以優(yōu)化母兒的結(jié)局。3.長(zhǎng)期隨訪：產(chǎn)后6周復(fù)查血小板，評(píng)估ITP的活動(dòng)性。參考文獻(xiàn)?《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》妊娠合并ITP管理指南（2022）?妊娠期血小板減少癥診療共識(shí)（2025）?NCCN妊娠血液系統(tǒng)疾病管理指南（2024）（注：治療方案需要結(jié)合患者的具體情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益。）

原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP）是一種由自身免疫機(jī)制導(dǎo)致的血小板減少癥，主要是由于機(jī)體的免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤地識(shí)別血小板為外來(lái)物質(zhì)，從而形成抗體并進(jìn)行攻擊。血小板反復(fù)波動(dòng)的原因主要包括以下幾個(gè)方面：1.免疫系統(tǒng)的異常反應(yīng)患者體內(nèi)的免疫系統(tǒng)可能對(duì)血小板產(chǎn)生持續(xù)或間歇性的免疫攻擊，導(dǎo)致血小板的破壞和生成的不平衡，從而造成血小板數(shù)量的波動(dòng)。2.血小板生成與損失的動(dòng)態(tài)平衡骨髓中的血小板生成受多種因素影響，包括生長(zhǎng)因子和微環(huán)境的變化。當(dāng)損失大于生成時(shí)，血小板數(shù)量會(huì)下降；反之，血小板生成增加時(shí)，數(shù)量會(huì)回升。3.感染與其他外部因素感染、應(yīng)激、手術(shù)或其他疾病可能會(huì)刺激免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板數(shù)量的波動(dòng)。這些外部因素可以激活抗體產(chǎn)生，進(jìn)而影響血小板的穩(wěn)定性。4.治療方法的干預(yù)一些治療方法可能會(huì)在一段時(shí)間內(nèi)有效，隨后效果減退，造成血小板數(shù)量的反復(fù)波動(dòng)。例如，激素治療可以短期內(nèi)提高血小板計(jì)數(shù)，但長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致耐藥。5.個(gè)體差異每位患者的免疫系統(tǒng)反應(yīng)、血小板生物學(xué)特性及合并癥等都可能造成病情進(jìn)展的差異。6.血小板的壽命和功能血小板通常具有有限的生命周期，ITP患者可能面臨血小板功能不全，導(dǎo)致即便生成數(shù)量正常，功能不佳的血小板仍可能減少有效供給。結(jié)論原發(fā)性免疫性血小板減少癥患者血小板的反復(fù)波動(dòng)源于復(fù)雜的免疫機(jī)制和多種內(nèi)外部影響因素。對(duì)患者的管理需要個(gè)體化，往往涉及對(duì)癥治療和長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。為了更好地控制病情，患者應(yīng)與醫(yī)生密切合作，根據(jù)自身情況制定合適的治療方案。必要時(shí)要考慮聯(lián)合用藥，借助于每一種藥的不同機(jī)制，起到協(xié)同增效作用。一般是血小板受體激動(dòng)劑（如海曲，艾曲波帕等）聯(lián)合CD20單抗治療。

一、能自己恢復(fù)的情況繼發(fā)性血小板低：這類情況通常是由外部因素引起的，如感染、創(chuàng)傷或妊娠等。當(dāng)這些外部因素被去除或控制后，血小板水平有可能自行恢復(fù)。例如，控制感染后、創(chuàng)傷恢復(fù)后或妊娠結(jié)束后，血小板水平可能會(huì)逐漸回升至正常范圍。二、不能自己恢復(fù)的情況原發(fā)性血小板低：這類情況多與骨髓系統(tǒng)疾病有關(guān)，如原發(fā)性的血小板減少癥、再生障礙性貧血、急性白血病、慢性白血病等。這些疾病導(dǎo)致的血小板低通常難以自行恢復(fù)，需要進(jìn)行專業(yè)的醫(yī)療干預(yù)和治療。例如，可能需要進(jìn)行骨髓穿刺檢查以確診病因，然后根據(jù)病情制定合適的治療方案，如輸血小板、刺激造血、免疫治療等。注意事項(xiàng)血小板低可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，如皮膚黏膜出血、消化道出血等，嚴(yán)重時(shí)甚至可能危及生命。因此，一旦發(fā)現(xiàn)血小板低，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)并遵醫(yī)囑進(jìn)行治療。在日常生活中，血小板低的患者應(yīng)注意避免劇烈運(yùn)動(dòng)和外傷，以免引發(fā)出血。同時(shí)，保持飲食均衡和充足的休息也有助于身體的恢復(fù)。

血小板低可以吃糖皮質(zhì)激素藥、免疫調(diào)節(jié)藥、升高血小板藥物、止血藥等藥物治療。但引起血小板低的原因不同、患者體質(zhì)狀況不同，治療時(shí)采用的藥物也存在差異性。建議謹(jǐn)遵醫(yī)囑，采用合適的藥物治療。1.糖皮質(zhì)激素藥：血小板降低的患者也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下使用糖皮質(zhì)激素類藥物治療，比如：醋酸潑尼松片、醋酸氫化可得松片、倍他米松片等，使用這類藥物可以抑制血小板的相關(guān)抗體產(chǎn)生，減少對(duì)血小板的破壞，從而提升血小板。2.免疫調(diào)節(jié)藥：對(duì)于血小板低的患者也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下是具有免疫調(diào)節(jié)作用的藥物治療，比如：復(fù)方氨肽素片、復(fù)方環(huán)磷酰胺片、轉(zhuǎn)移因子膠囊等，這些藥物對(duì)于增強(qiáng)機(jī)體的代謝和抗病能力有一定好處，進(jìn)而對(duì)于提升血小板也有一定的效果。3.升高血小板藥物：血小板低也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下使用增高血小板的藥物，比如：咖啡酸片、重組人白介素-11.升血小板囊等。4.止血藥物：對(duì)于血小板低的患者，如果存在出血現(xiàn)象時(shí)，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用止血藥物，比如：卡絡(luò)黃鈉注射液、酚磺乙胺注射液、腎上腺色腙片等。血小板低的患者除了吃藥治療外，情況嚴(yán)重者也可通過(guò)輸注血小板、脾臟切除等方法治療。

臨床上常常遇到血小板減少的病人，有些人非常緊張，惶恐得感覺大禍臨頭有滅頂之災(zāi)；但也有遇到血小板很低的患者，自己完全不當(dāng)回事，還要去干這干那，倒是把醫(yī)生急得不輕。如果發(fā)現(xiàn)血小板減少，我們到底應(yīng)該怎么辦呢？發(fā)現(xiàn)血小板減少時(shí)，首先不要驚慌，因?yàn)檠Ｒ?guī)顯示血小板減少并不意味著一定就是那些可怕的血液病；甚至有時(shí)候您手里的化驗(yàn)結(jié)果可能并不準(zhǔn)確——臨床上還存在假性血小板減少的可能；假性血小板減少癥是指血液樣本中血小板計(jì)數(shù)錯(cuò)誤地顯示低于實(shí)際水平，但實(shí)際上患者體內(nèi)的血小板數(shù)量是正常的，包括采血技術(shù)不當(dāng)、EDTA導(dǎo)致的假性血小板減少等，可以通過(guò)改善采血技術(shù)、改用其他抗凝劑如枸櫞酸鈉或肝素進(jìn)行重新化驗(yàn)。在咱們長(zhǎng)征醫(yī)院檢驗(yàn)科或者血液科檢查室遇到血小板明顯減少的患者，都會(huì)常規(guī)做一個(gè)血涂片驗(yàn)證核實(shí)；但偶而也遇到少數(shù)單位直接報(bào)了血小板減少的結(jié)果甚至請(qǐng)血液專科醫(yī)生急會(huì)診、最后發(fā)現(xiàn)是個(gè)假性血小板減少的情況。很多患者的血小板減少是藥物引起的。最容易理解的是抗腫瘤藥物：化療藥物是導(dǎo)致血小板減少的最常見原因之一，這些藥物可能通過(guò)直接抑制骨髓中的巨核細(xì)胞，影響血小板的生成；其他除了傳統(tǒng)的化療藥物（細(xì)胞毒藥物），抗腫瘤靶向藥、免疫藥如PD-1單抗也可能出現(xiàn)誘發(fā)血小板減少的可能。某些抗生素，如利福平、利奈唑胺等也與血小板減少有較強(qiáng)的相關(guān)性。這些藥物可能通過(guò)抑制造血干細(xì)胞向血小板分化的過(guò)程，或者通過(guò)免疫介導(dǎo)的機(jī)制導(dǎo)致血小板減少。肝素是一種常見的抗凝藥物，它可以通過(guò)與血小板因子4結(jié)合形成新的抗原，引發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致血小板減少，肝素誘發(fā)的血小板減少有時(shí)還會(huì)合并血栓形成?？拱d癇藥物如卡馬西平、抗血小板藥物如替羅非班、抗甲亢藥物（甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶等）、解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)乙酰氨基酚、一些磺胺類藥劑等，它們也可能與血小板減少有關(guān)。還有一些病毒甚至疫苗引起的；這個(gè)時(shí)候要想一想自己近期是否打過(guò)疫苗，或者近期有沒(méi)有感冒發(fā)熱等因素。這個(gè)咱們?cè)谖錆h抗疫期間就遇到不少，后面也遇到過(guò)與打疫苗相關(guān)的血小板減少的患者。也有一些患者原來(lái)是存在風(fēng)濕免疫病的，風(fēng)濕免疫病活動(dòng)也會(huì)繼發(fā)血細(xì)胞包括血小板減少。很多年前剛剛到臨床的時(shí)候，接診過(guò)一位30多歲的女性，血小板只有1萬(wàn)多(10×109/L)，被科主任提問(wèn)考慮都有哪些可能因素引起，當(dāng)時(shí)居然對(duì)患者全部脫落的牙齒視而不見，還是經(jīng)過(guò)主任的提醒才想起來(lái)，原來(lái)是一個(gè)干燥綜合征（都出現(xiàn)“猖獗性齲齒”了還沒(méi)有注意到）繼發(fā)了EVANS綜合征（免疫性溶血性貧血+血小板減少），用了激素丙球果然恢復(fù)了正常的指標(biāo)。另外，以前咱們還是一個(gè)肝炎大國(guó)，很多人存在肝硬化脾大脾臟功能亢進(jìn)，這部分患者往往也存在血小板減少的情況。好在經(jīng)過(guò)這些年從小嬰兒就開始的乙肝疫苗的注射，肝炎肝硬化的患者顯著減少了。也遇到過(guò)血小板減少合并大細(xì)胞貧血的，這些患者不但血小板減少，往往合并血紅蛋白和白細(xì)胞減少，紅細(xì)胞的平均體積（MCV）一般＞110fl，讓患者伸出舌頭看看，很多患者舌頭光滑無(wú)苔（“鏡面舌”）、肥厚絳紅（“醬牛肉舌”）；問(wèn)問(wèn)病史和飲食習(xí)慣，要么有全胃切除史、慢性胃炎史（胃壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子缺乏、影響B(tài)12吸收），要么就是長(zhǎng)期不吃肉（B12攝入少）、酗酒（B12吸收少），或者不吃新鮮蔬菜（（葉酸攝入少））；有的人還皮膚鞏膜發(fā)黃，查血有膽紅素升高、乳酸脫氫酶（LDH）升高；有的人還存在神經(jīng)麻木的情況。多數(shù)人看上去都是一副得了大病的樣子，甚至遇到好幾個(gè)患者曾經(jīng)給我說(shuō)：已經(jīng)做好命運(yùn)最后宣判的準(zhǔn)備啦，其實(shí)這些患者很快明確了診斷，并且經(jīng)過(guò)有效治療都恢復(fù)得很好！對(duì)了，還有生理性的血小板減少癥。最典型的莫過(guò)于妊娠期由于血容量增加所致的相對(duì)性血液稀釋、血小板破壞加速等原因造成的妊娠相關(guān)血小板減少癥，這個(gè)時(shí)候血小板計(jì)數(shù)會(huì)輕度下降（降低約10%），如果經(jīng)過(guò)醫(yī)生檢查沒(méi)有其他病理因素、臨床沒(méi)有特殊不適表現(xiàn)的話，也完全不需要太過(guò)緊張。所以，雖然確實(shí)很多血小板減少可能由各類血液病、甚至是惡性血液病引起，譬如原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP）、再生障礙性貧血（AA）、白血病、骨髓增生異常綜合征（MDS）、淋巴瘤、骨髓瘤等等引起，但也不總是如此。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，仔細(xì)詢問(wèn)病史查體有助于做出正確的診斷；而對(duì)于咱們患者而言，一方面要及時(shí)就醫(yī)，另一方面也不要過(guò)度焦慮緊張。保持鎮(zhèn)靜、及時(shí)就醫(yī)、對(duì)癥處理（譬如合并鼻腔出血，予以壓迫止血）、避免風(fēng)險(xiǎn)（在明確病因開始治療之前，應(yīng)盡量避免可能導(dǎo)致出血的行為，如劇烈運(yùn)動(dòng)、使用可能導(dǎo)致出血的藥物阿司匹林等、避免采用酒精擦身退熱等）是在這一時(shí)刻的四個(gè)基本原則。敲黑板！敲黑板！敲黑板！突降血小板，個(gè)人建議有五點(diǎn)：1、發(fā)現(xiàn)血小板減少要保持鎮(zhèn)靜，但也一定要找醫(yī)生看；要遵照醫(yī)囑執(zhí)行。2、如果是首次發(fā)現(xiàn)血小板減少，數(shù)值低于70-60×109/L以下；建議當(dāng)天就要看醫(yī)生，最好是血液?？漆t(yī)生，注意是要面診，不是電話咨詢；不要因?yàn)槿魏我蛩兀òǎ簯腥朔彩孪矚g拖、諱疾忌醫(yī)心理、怕花時(shí)間怕花錢、怕拖累家人）拖到第二天；（當(dāng)天和面診是關(guān)鍵詞?。?、如果是血小板低于30-20×109/L；必須當(dāng)天看醫(yī)生，完全遵照醫(yī)生建議執(zhí)行，除外上述建議外，特別提醒要注意安全。4、如果是血小板低于15-10×109/L；建議立即和家人電話聯(lián)系，特別注意安全，到就近醫(yī)院住院或留觀。5、不論何種程度的血小板減少，如果合并有皮膚瘀斑、紫癜或者齒齦反復(fù)出血等情況，還是建議趕緊去醫(yī)院看下比較放心。

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）是一種嚴(yán)重的、由抗體介導(dǎo)的肝素不良反應(yīng)，典型表現(xiàn)為在開始使用肝素后5-14天血小板計(jì)數(shù)減少約50%。如合并血栓形成，即為肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥伴血栓形成（heparin-inducedthrombocytopeniawiththrombosis，HITT）。HIT的診斷首先基于病史及臨床表現(xiàn)，如既往或正在使用肝素、血小板計(jì)數(shù)明顯下降，伴或不伴血栓栓塞并發(fā)癥。臨床評(píng)分輔助診斷4T′s評(píng)分(4T′sHITScore)是由血小板減少的數(shù)量特征、血小板減少的時(shí)間特征、血栓形成類型，以及是否存在其他導(dǎo)致血小板減少的原因四個(gè)要素構(gòu)成，四項(xiàng)評(píng)分相加，根據(jù)得分多少確定HIT的臨床可能性：≤3分為低度、4～5分為中度和6～8分為高度臨床可能性。循證證據(jù)表明，4T‘s評(píng)分診斷HIT的敏感性較高，具有較高的陰性預(yù)測(cè)值，低度臨床可能性患者可以排除HIT，不需進(jìn)一步行HIT抗體檢測(cè)和連續(xù)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)；對(duì)于4T‘s評(píng)分為中、高度臨床可能性患者，推薦檢測(cè)HIT抗體，并持續(xù)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。檢測(cè)肝素/血小板因子4（plateletfactor4，PF4）復(fù)合物抗體，即肝素PF4抗體是否陽(yáng)性HIT危害HIT患者雖然血小板減少，自發(fā)性出血并不常見，反而有35%-75%的患者會(huì)出現(xiàn)血栓栓塞癥，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。因此，HIT的主要風(fēng)險(xiǎn)是并發(fā)血栓栓塞癥，預(yù)后取決于血栓栓塞癥的有無(wú)及嚴(yán)重程度。對(duì)使用肝素抗凝者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)變化，做到早發(fā)現(xiàn)，早停藥，早治療。HIT處理HITT是肝素類藥物罕見的不良反應(yīng)，病情兇險(xiǎn)，診治延誤可能造成嚴(yán)重后果。臨床應(yīng)用低分子量肝素防治血栓栓塞時(shí)，一旦患者出現(xiàn)血小板急劇減少、血栓或血栓擴(kuò)展，應(yīng)警惕HIT或HITT的可能。對(duì)高度懷疑或確診HIT的患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血功能、纖維蛋白原等，無(wú)論有無(wú)血栓形成，均應(yīng)改用非肝素類藥物（如阿加曲班、磺達(dá)肝癸鈉等）抗凝治療，如磺達(dá)肝癸鈉注射液7.5mg皮下注射，PLT一般會(huì)恢復(fù)正常，血栓癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

下肢深靜脈血栓后的標(biāo)準(zhǔn)治療是抗凝；但是，血小板低的患者抗凝治療又怕發(fā)生大出血。治療自相矛盾，那么當(dāng)血小板減少遇到下肢深靜脈血栓，應(yīng)該如何處理呢？處理當(dāng)血小板≥50×109/L，全劑量抗凝；當(dāng)血小板25-50×109/L，半劑量或預(yù)防劑量抗凝：血小板＜25×109/L時(shí)不進(jìn)行抗凝，可預(yù)防性輸注血小板，當(dāng)血小板恢復(fù)到安全范圍（≥25×109/L）后，再半劑量或預(yù)防劑量抗凝。對(duì)于急性下肢近端VTE和高危出血風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法接受血小板輸注或血小板輸注無(wú)效，考慮放置下腔靜脈濾器。臨床上也存在其他需要抗板、抗凝而合并血小板低的情況。像冠脈缺血合并血小板極低，治療以提升血小板，降低出血風(fēng)險(xiǎn)為主，應(yīng)盡快提升血小板計(jì)數(shù)至相對(duì)安全水平，減少內(nèi)臟出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，給予積極的糾正原發(fā)病，輸注單采血小板（原發(fā)免疫性血小板減少癥ITP可以靜脈應(yīng)用免疫球蛋白、大劑量甲潑尼龍等治療）。冠脈缺血的抗血小板聯(lián)合抗凝治療要求血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L，單一抗血小板或抗凝治療要求血小板計(jì)數(shù)≥30×109/L。如患者≤30×109/L，為重度血小板減少，應(yīng)停用所有抗血小板和抗凝藥物，此時(shí)應(yīng)避免PCI治療，暫不考慮心內(nèi)科處理病變血管。積極的糾正原發(fā)病，監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，再次評(píng)估抗血小板治療的安全性。待血小板計(jì)數(shù)提升至中度減少50-100×109/L且無(wú)活動(dòng)性出血的情況下，可行PCI治療，PCI后給予雙聯(lián)抗血小板治療1個(gè)月，后改為氯吡格雷單抗治療，并避免使用替格瑞洛。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整