患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 如何才能把血小板升上去天津市第一中心醫(yī)院血液科趙明峰：1. 原發(fā)性血小板減少性紫癜是常見的出血性疾病。其機理為自身免疫異常損傷了自己的血小板或產(chǎn)生血小板的巨核細胞，從而導致血小板減少，容易出現(xiàn)威脅生命的大出血。因此，原發(fā)性血小板減少性紫癜又稱為免疫性血小板減少性紫癜。2. 原發(fā)性血小板減少性紫癜病因不明，少數(shù)患者由于病毒感染引起，發(fā)病前常有“感冒”病史。3. 原發(fā)性血小板減少性紫癜診斷很容易，血小板減少，典型的骨髓表現(xiàn)為不產(chǎn)血小板的巨核細胞明顯增多。但是，診斷原發(fā)性血小板減少性紫癜一定要與繼發(fā)性血小板減少性紫癜鑒別，繼發(fā)性血小板減少性紫癜往往有明確的原因，比如嚴重感染，而感染控制后血小板往往很快（2周左右）自動升至正常，這是很重要的鑒別點。4. 原發(fā)性血小板減少性紫癜最難的是治療，而其中最難得是容易復發(fā)。往往初期反應都不錯，但是很多患者反復發(fā)作，最終遷延不愈，終身痛苦。我們知道治療原發(fā)性血小板減少性紫癜無外乎那么幾種藥/方法：激素，丙球、CTX、VCR、新藥美羅華、切脾治療。其中，激素是主藥，幾乎每種療法都有激素。而幾乎所有的患者在初治的時候都對上述一種或幾種治療方法有良好的反應。但是，為什么會復發(fā)呢？根據(jù)我的經(jīng)驗及觀察，但凡出現(xiàn)復發(fā)的患者，都有一個共同點：療程不足！往往患者治療有效后，由于樂觀的認為疾病已好，同時顧忌激素等藥物的副作用，很快減量停藥，最后導致復發(fā)，很可惜?。。∧敲?，應該多長時間停藥呢？個人的經(jīng)驗，至少1年以上，而且，維持時間越長越好！當然，有患者會提到大家都關(guān)心的一個問題：激素用1年以上，副作用能耐受嗎？回答是肯定的，能！沒有問題！激素產(chǎn)生令人生畏的副作用，往往是由于大量、長期應用，僅僅大量而非長期，或僅僅長期而非大量，激素產(chǎn)生的副作用均可以耐受！因此調(diào)整激素用量時，個人有以下體會：（1）當大量激素起效后，先快減激素，后慢減激素。前者，可以快速減少副作用，后者可以最大可能的保持激素的正作用。（2）對少數(shù)仍不能耐受激素者，再減少激素用量，同時加用其他免疫抑制劑，二者正作用可以相加，而副作用可以相減。當然，以上用藥情況只是原則，具體用藥還需要根據(jù)患者的情況進行個體化選擇，同時要強調(diào)綜合治療，才能得到事半功倍的效果。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我于6月份懷孕了。6月30日血小板9.9萬，但到7月20日、8.月10日2次血小板降低到5.3-5.2萬，我今年30了很想要個孩子，現(xiàn)在不能吃藥，我每天喝紅棗花生紅小豆煮湯，親友從美國寄來牛初乳（高含量免疫球蛋白40%）我只知道人體丙球蛋白對血小板減少有好處，像這種牛初乳是否對我有益？有什么適合孕期食療的配方嗎？盼望得到您指點幫助！天津市第一中心醫(yī)院血液科趙明峰：懷孕期間出現(xiàn)血小板減少性紫癜，這種情況在我們醫(yī)院經(jīng)常見到。出現(xiàn)這種情況能否要孩子，以及如何能保住孩子取決于：1.懷孕的時間長短，如果是孕晚期（半年以上），血小板不太低，基本上通過治療可以保住孩子。但如果是懷孕初期，因為距離生產(chǎn)期太長，很難，風險很大，不主張保胎。到目前為止，我們科保胎記錄是懷孕5個月出現(xiàn)血小板重度減少成功維持到生產(chǎn)。2.如果孕晚期保胎通常采取兩種方法：A，激素。激素對胎兒影響較小，基本是安全的。此藥的最大優(yōu)點是花費少，方便服用（口服）；最大的缺點是對有高血壓、糖尿病的孕婦風險較大，特別是接近生產(chǎn)時。2.靜脈輸注丙球。丙球最大的優(yōu)勢是安全，但是費用昂貴（非醫(yī)保），如果沖擊治療加維持治療到生產(chǎn)，沒有10萬、20萬是下不來的。對一般百姓應用是不現(xiàn)實的。3.至于其他藥物對胎兒有較大影響，孕婦不適用。食物更不可能起多大作用（比如含有所謂“丙球”的食物，即使有，也遠遠達不到治療的劑量）。你的情況屬于懷孕初期，因此不主張保胎，風險太大。如果確實意愿強烈，建議你先考慮激素維持，如果有經(jīng)濟條件用丙球更好。但是一旦決定保胎，就沒有回頭路可走了。因為如果孕中期再做引產(chǎn)，風險比孕早期大得多，到時沒有哪個醫(yī)院會同意給你引產(chǎn)（這是我們經(jīng)常遇到的情況）。

ITP命名問題：工作組建議使用免疫性，以強調(diào)本病由免疫介導而發(fā)病，避免使用“特發(fā)性。“紫癜”一詞工作組認為不合適，因為許多患者僅有血小板減少。并無出血體征?！癐TP”的縮寫仍然保留，但它代表的是“免疫性血小板減少癥”。取消了過去幾十年的“血小板減少性紫癜”的提法，改為血小板減少癥,旨在說明本病患者不一定有出血；同時將ITP分為原發(fā)性和繼發(fā)性ITP兩類。 定義：血小板減少：過去歐美一般將血小板減少定義為血小板計數(shù)小于150×109／L，但此次標準定為血小板計數(shù)小于100 ×109／L。 是一種以血小板減少為特點的獲得性自身免疫性疾病。 原發(fā)性ITP：是一種自身免疫性疾病，以沒有原因的單純性血小板減少為特征。是排除性診斷，其主要臨床問題是出血的危險增加。 繼發(fā)性ITP：指除了原發(fā)性ITP以外的所有形式的免疫介導的血小板減少癥。在診斷為繼發(fā)性ITP時，應在括號內(nèi)說明原因，如：繼發(fā)性ITP(藥物誘導性)、繼發(fā)性ITP(狼瘡相關(guān)性)、繼發(fā)性ITP(HIV相關(guān)性)。 ITP的分期 1．初診ITP：指診斷后3個月以內(nèi)血小板減少的所有患者。 2．持續(xù)性ITP：指診斷后3～12個月血小板持續(xù)減少的所有患者。包括沒有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持完全緩解的患者。 3．慢性ITP：指血小板減少持續(xù)超過12個月的所有患者。 4．重癥ITP：指有以下幾種情況的111P患者：在就診時存在需要治療的出血癥狀或者發(fā)生了新的出血癥狀且需要用其他提高血小板的藥物治療或者需要增加現(xiàn)有治療的藥物劑量。 5．難治性111P：指滿足以下所有三個條件的患者：①脾切除后無效或者復發(fā)；②需要治療(包括，但不限于小劑量腎上腺皮質(zhì)激素)以降低出血的危險；③除外其他引起血小板減少癥的原因，確診為原發(fā)性ITP。 發(fā)病機制方面： 傳統(tǒng)觀點認為是自身抗體引起血小板破壞增加。而目前認為存在血小板生成減少、T細胞介導作用等多種機制。 治療的目的 是使患者血小板計數(shù)提高到安全水平，防止嚴重出血，降低病死率；而不是使患者的血小板計數(shù)達到正常。血小板大于30 × 109／L的ITP，無出血表現(xiàn)，且不從事增加患者出血危險的工作或活動，可不予治療。歐洲慢性 ITP協(xié)會診療指南認為， 初診慢性 ITP患者的 30 × 109／L不需治療，觀察隨訪。對于血小板計數(shù)>50×109／L的患者，多數(shù)不需治療。 急診治療： 1.以IVIg或取代腎上腺皮質(zhì)激素對急診處理可能有效，但聯(lián)合一線治療是合適的：對于不能控制出血的患者，推薦以潑尼松聯(lián)合IVIg作為急診治療，HDMP亦可能有效。 2.其他起效較快的治療包括血小板輸注(可聯(lián)用IVIg)、急診脾切除術(shù)，以及長春堿類藥物(長春堿類：單藥可使少數(shù)慢性ITP患者的血小板計數(shù)升高。如與其他藥物聯(lián)用，則可能對需要急診治療的患者有效)。 3.一般處理：包括停用降低血小板功能的藥物、控制血壓、抑制月經(jīng)，并盡量減少創(chuàng)傷。對于腎功能低下的患者，同時應用去氨加壓素并使血紅蛋白維持于10 g／dl以上，可改善止血功能。 4.抗纖維蛋白溶解藥物：如口服或靜脈用氨甲環(huán)酸和6一氨基己酸等，可能對預防嚴重血小板減少癥患者的頻發(fā)出血有用.

—一例罕見的人型乳頭瘤病毒（HPV）相關(guān)性ITP的臨床報告王文生 朱平 馬明信 虞積仁 王穎 岑溪南 邱志祥（北京大學第一醫(yī)院血液內(nèi)科 北京 100034）摘要目的：特發(fā)性血小板減少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP）是臨床上最常見的出血性疾病。由于患者血液中可檢測出抗血小板抗體，因此也被稱為免疫性血小板減少性紫癜（Immune thrombocytopenic purpura，ITP）。常規(guī)治療（皮質(zhì)激素、切脾等）可使大多數(shù)病人（70%左右）的血小板維持在安全水平，但尚有少部分病人對常規(guī)治療無反應或雖有反應但是不能減量或停藥，屬于難治性ITP。難治性ITP的發(fā)生與許多因素有關(guān)，生物學因素特別是病毒因素尤為重要。本文通過文獻復習并首次報道一例典型的人型乳頭瘤病毒（Human Papillomavirus，HPV）相關(guān)性難治性ITP，目的是強調(diào)難治性ITP的病因?qū)W診斷與治療的重要性。方法：復習有關(guān)ITP相關(guān)生物學因素研究的最新進展，首次報告一例罕見的人型乳頭瘤病毒（HPV）相關(guān)性難治性ITP的診治過程, 以進一步闡明與難治性ITP 相關(guān)的生物學因素的發(fā)現(xiàn)和治療對治愈難治性ITP的重要意義。結(jié)果：難治性ITP的發(fā)生和持續(xù)與生物學因素特別是病毒因素密切相關(guān)，本例難治性ITP患者ITP的發(fā)生與持續(xù)就是HPV感染引發(fā)的，其血小板減少的機制也是以免疫破壞為主，免疫抑制治療雖然有效但由于無法清除反而加重HPV感染而最終失敗，根治HPV成為治愈其ITP關(guān)鍵的且是唯一有效的措施。結(jié)論：難治性ITP的發(fā)生和持續(xù)與生物學因素特別是病毒因素密切相關(guān)，與難治性ITP相關(guān)的生物學因素尤其是病毒因素的發(fā)現(xiàn)及相應治療是治愈ITP的關(guān)鍵。 關(guān)鍵詞： 難治性 ITP 生物學因素 病毒 人型乳頭瘤病毒 尖銳濕疣The Biological Factors Of Refractory Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) ―A Report Of A Rare-Case Human Papillomavirus (HPV) associated lTP AbstractObjective: Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) is the most common hematologic disorder. It is also referred to as immune thrombocytopenic purpura for anti-platelet antibodies can be detected in the sera of patients with this disease. Conventional treatments with corticosteroids and splenectomy result in normal or “safe” platelet counts in more than 70% of patients. But there are some patients (about 30%) who respond to any conventional treatment poorly, or respond to the conventional treatments but cannot discontinue medicines. They are victims of refractory ITP. Many biological factors, especially virus, have a significant relationship to refractory ITP. This paper reviews the relative data and reports a typical case of human papillomavirus (HPV) associated refractory ITP firstly in order to address the importance of the etiological diagnosis and treatments of refractory ITP. Method: The paper reviews the discoveries of contemporary studies and research programs over biological factors associated with ITP and reports the clinical process of diagnosis and treatments of a rare-case HPV associated ITP firstly with the aim of emphasizing the importance of finding and eliminating the biological factors in curing the patients of refractory ITP. Results: Biological factors, especially virus, play a great role in the onset and persistence of refractory ITP. It is HPV infection that induces the onset and persistence of refractory ITP in this patient. The mechanism of her thrombocytopenia is still of immune nature. Although immune suppressive therapies are initially effective, they failed in the end as they can precipitate the HPV infection instead of getting rid of HPV. The eradication of HPV is the sole but effective cure to the patient. Conclusion: The onset and persistence of refractory ITP is correlated with biological factors especially virus significantly. To find and eradicate the biological factors especially virus associated with refractory ITP is the key approach in recovering the patients.Key Words: Refractory, ITP, Biological factors, Virus, Human papillomavirus (HPV) 導論 特發(fā)性血小板減少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是臨床上最常見的出血性疾病，由于患者血液中可檢測出抗血小板抗體，因此被稱為免疫性血小板減少性紫癜（Immune thrombocytopenic purpura，ITP）。常規(guī)的治療措施是皮質(zhì)激素、切脾、免疫抑制藥等，這些措施可以使大多數(shù)ITP病人（70%左右）的病情得以緩解，血小板數(shù)達到并穩(wěn)定在一個安全水平，但是尚有一部分病人對上述治療措施無反應或反應持續(xù)時間短暫，還有一部分病人雖有較好反應但不能減少藥量或停藥，他們被稱為難治性ITP病人，大約占30%[2]。造成難治性ITP的原因很多，主要是因為我們對ITP的生物學本質(zhì)的認識還有欠缺[1]，在引起血小板減少的機制中還存在著諸如血小板生成減少等其它一些機制，因此，有人用血小板生成素和白介素-11等治療ITP取得了一定效果[1]。即使是屬于免疫性的血小板減少，引發(fā)其免疫破壞機制的原因也是多種多樣的，這其中生物學因素尤其是病毒因素非常重要，在治療ITP的同時，去除相關(guān)病因關(guān)系到治療的成敗。其實病毒感染與ITP的關(guān)系已是眾所周知，不過以前通常認為急性ITP的發(fā)病可能與病毒感染有關(guān)，據(jù)統(tǒng)計，80%急性型ITP常發(fā)生于病毒感染之后，即“病毒感染相關(guān)性血小板減少”，而慢性ITP的發(fā)病似乎與病毒感染的關(guān)系不很密切，但是隨著病毒感染疾病譜的擴大，很多慢性持續(xù)性病毒感染也引發(fā)了ITP，這里人類免疫缺陷病毒（HIV）和丙型肝炎病毒（HCV）就是很好的例子。目前，肯定與ITP有關(guān)的DNA和RNA病毒已達十余種[3][5]，主要包括皰疹病毒、人類微小病毒B19、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、風疹病毒、肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）等。病毒引起ITP的發(fā)病機制比較復雜，可能包括以下幾個方面[5]：①病毒抗原與相應抗體結(jié)合成免疫復合物，沉積到血小板和巨核細胞上，使其破壞增多。②病毒可改變血小板膜糖蛋白的結(jié)構(gòu)，使其抗原性發(fā)生改變，形成自身抗體，破壞血小板。③機體產(chǎn)生的抗病毒抗體通過分子模擬機制與血小板表面糖蛋白發(fā)生交叉反應，或激活補體系統(tǒng)導致血小板的破壞。④病毒可直接作用于巨核細胞形成核內(nèi)病毒包涵體，導致血小板產(chǎn)生減少。病毒感染后引起自身免疫反應的抗原決定簇通常位于血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa、GPV和GPIb/GPIX?？傊?，對病毒感染引起ITP發(fā)病機制中的未知環(huán)節(jié)進行深入研究，將有助于對病毒感染引起的ITP及其它自身免疫性疾病的防治提出新對策。上述引起ITP的病毒因素中，有些感染是急性過程，如麻疹、風疹、流行性腮腺炎等，其病程自限，由其引起的ITP也往往為急性ITP，呈自限過程。而有些病毒則引起慢性持續(xù)性感染，常常導致慢性ITP。這其中有些感染過程是相當隱匿的，在不能判定某種病毒感染為ITP病因的情況下就不能給以相應的抗病毒治療，這時ITP往往成為常規(guī)治療無效的難治性ITP。有些細菌也可能引起慢性持續(xù)性感染，它們與難治性ITP的關(guān)系也越來越受到人們的關(guān)注。新近的兩項研究提示幽門螺旋桿菌（Helicobacter Pylori, HP）可以促進ITP的發(fā)生和持續(xù)，因此根除HP可以改善ITP的病程或減輕ITP的程度。證據(jù)是最初有人發(fā)現(xiàn)7例HP感染的ITP病人在根除HP后，ITP好轉(zhuǎn)[6]。隨后有人研究了30例慢性ITP病人，13/30感染HP，12/13的感染者HP得以根除，而這12例中有6例血小板計數(shù)上升[7]。但是James等先后對4例和10例感染HP的ITP病人進行同樣的HP根除治療，在根除HP后，并沒有發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)上升[1]。我們也在某些ITP病人中進行了HP的檢測（13C呼氣試驗），4例接受檢測的ITP病人中只有1例HP陽性，且這例HP陽性者經(jīng)根除HP治療后血小板數(shù)并沒有上升。表1列出了在ITP病人中發(fā)現(xiàn)的慢性持續(xù)性感染病因，包括HIV1、HCV及HP感染。表1. ITP病人的持續(xù)性感染1. 人類免疫缺陷病毒（HIV）：很多研究已經(jīng)證實：a. HIV感染者的血小板減少的發(fā)生率升高b. 血小板減少的自身免疫特征：對免疫治療有反應（IVIG，IV抗D）c. 抑制病毒后血小板減少得以改善2. 丙型肝炎病毒（HCV）：研究提示：a. HCV感染者血小板減少的發(fā)生率升高b. 對免疫治療有反應c. 抑制病毒后血小板減少得以改善3. 幽門螺旋桿菌（HP）：初步的研究推測a. ITP病人HP感染率升高b. 根除HP后血小板減少得以改善上面提到的可引發(fā)ITP的病毒都是可以引起全身感染的病毒，在病毒感染過程中都有一個明確的病毒血癥過程。而只引起局限部位臨床表現(xiàn)的病毒感染是否與ITP相關(guān)呢？例如可引起肛門生殖器疣的人型乳頭瘤病毒（Human Papillomavirus；HPV）只能在上皮的基底上細胞內(nèi)復制，引起的損害也只局限于上皮組織，由其引發(fā)ITP的報道國內(nèi)外尚未查尋到，可以認為這一現(xiàn)象是相當罕見的。下面就我院一例HPV感染（肛周尖銳濕疣）相關(guān)性難治性ITP病人的診治過程做一總結(jié)性匯報。以進一步說明ITP相關(guān)生物學因素的發(fā)現(xiàn)和治療是治愈ITP的關(guān)鍵。病例資料1. 基本情況：李××，女，25歲，已婚，工人，主因間斷皮膚青紫3周，鼻衄1天于1994年8月29日急診收入院（第一次入院）。患者于入院前3周無明顯誘因出現(xiàn)四肢點片狀青紫，散在分布，癢，不高出皮面，不伴牙齦出血、嘔血及咯血，無鼻衄，無血尿、血便及黑便。就診我院血液科，查血紅蛋白110g/L，白細胞5.1×109/L，血小板23×109/L，因拒絕骨穿檢查遂到中醫(yī)院給以中藥治療后，四肢青紫點明顯減輕。但入院當天患者在摳鼻孔時出現(xiàn)鼻衄，不能自止，出血量約50ml，故收入我院進一步診治。發(fā)病來無發(fā)熱，食欲、睡眠、大小便皆正常。既往：3年前在我院診斷為“甲亢”給以“丙基硫氧嘧啶”、“他巴唑”等藥物治療后好轉(zhuǎn)，復查甲狀腺功能各項指標均恢復正常，已停藥兩年未復發(fā)。1年前在產(chǎn)前檢查時于某婦產(chǎn)醫(yī)院診斷為“肛周尖銳濕疣”，經(jīng)激光治療痊愈后4個月復發(fā)，遂于我院皮科給予“疣脫欣”外用，至今未愈。1年前行剖腹產(chǎn)一次，手術(shù)順利，術(shù)后無出血感染，恢復良好。入院查體：生命體征正常，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神情合作。輕度貧血貌，四肢偶見出血點、紫癜，右膝可見一2.0×2.0cm2大小瘀斑，皮膚鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未及腫大?？谇火つo血皰，咽無充血，扁桃體不大。頸無抵抗，甲狀腺不大。胸骨無壓痛，心肺（-）。腹平軟，肝脾未及。肛門外生殖器未查。雙下肢不腫。入院后實驗室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白107g/L，白細胞7.5×109/L，血小板31×109/L，尿便常規(guī)正常，血生化正常，血清蛋白電泳、免疫球蛋白、補體C3、ASO、RF、CRP均正常，ANA譜正常，PAIgG升高。輔助檢查：胸片正常，心電圖正常，腹部B超示：脾稍大，脾門靜脈輕度擴張。2.骨髓報告支持ITP診斷，皮質(zhì)激素療效滿意（第一次住院）：于1994年8月31日行骨髓穿刺細胞學示“粒紅兩系基本正常，全片見206個巨核細胞（幼稚60，過渡97，裸核49）”。故診斷為“特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）”。給以強的松60mg/日口服，血小板漸升高，7天后血小板數(shù)達到195×109/L于1994年9月8日出院。3.皮質(zhì)激素減量引發(fā)血小板急劇減少，輸注丙種球蛋白發(fā)揮療效（第二次住院）：出院后繼續(xù)服用強的松治療，當減量至25mg/日時，血小板降至77×109/L，后因患上呼吸道感染復查血象時，發(fā)現(xiàn)血小板又降至21×109/L，遂將強的松恢復原量（60mg/日），3天后復查血小板又繼續(xù)降至15×109/L，故于1994年12月5日第二次住院。入院后繼續(xù)以強的松60mg/日治療，但出血傾向仍明顯加重，間斷有口腔血皰，后又出現(xiàn)右眼球結(jié)膜出血，血小板波動于20-30×109/L，于是給予丙種球蛋白7.5g/日靜脈點滴共5日，血小板升至94×109/L，后又升至185—277×109/L。故將強的松減量至55mg/日后于1994年12月23日出院。4.皮質(zhì)激素減量再次引發(fā)血小板急劇減少，長春新堿有效，切脾有效（第三次住院）：出院后病情尚平穩(wěn)，但當強的松漸減量至15mg／日時，血小板又明顯下降至20×109/L，遂于門診給長春新堿（VCR）2mg/周靜點，持續(xù)1個月，血小板升至165—194×109/L，為行脾切除術(shù)于1995年8月22日第三次入院。入院后于1995年8月31日行脾切除術(shù)，手術(shù)順利，無并發(fā)癥。術(shù)后血小板一度升至393×109/L，再次出院。5.皮質(zhì)激素減量第三次引發(fā)血小板急劇減少，丙球可維持血小板在安全水平，VP16無效，丹那唑療效可疑（第四次住院）：出院后皮質(zhì)激素繼續(xù)減量，當激素減至口服強的松龍3mg/日時，血小板又出現(xiàn)明顯下降，1996年1月出現(xiàn)咯血、口腔血皰、頸部皮膚出血點，當時查血小板5×109/L，立即給予激素加量、靜點丙種球蛋白、輸注濃縮血小板等治療措施，血小板升至48×109/L。以后需每月輸注2次丙種球蛋白，每次7.5g/日共5日，方可維持血小板在50×109/L左右，為進一步治療于1996年2月5日第四次入院，入院時血小板51×109/L，入院后于1996年2月8日給以緩慢靜點足葉乙甙（VP16）100mg一次，2月11日患者出血傾向加重，口腔內(nèi)有血皰，頸部及四肢皮膚紫癜明顯增多，復查血小板18×109/L，給以輸新鮮血及血小板等治療措施后，血小板波動大，在18—59×109/L的范圍內(nèi)徘徊，當時也考慮到病人存在尖銳濕疣，屬慢性病毒感染，故建議用調(diào)節(jié)免疫功能藥物如核酪、神經(jīng)妥樂平等，但均無明顯療效。1996年2月24日又出現(xiàn)嚴重肺部感染，雖然血小板數(shù)在22×109/L以上，但患者反復出現(xiàn)口腔血皰甚至眼底出血，經(jīng)強力抗感染及輸注大劑量丙種球蛋白后，感染得以控制，血小板維持在30—50×109/L，于4月3日加用丹那唑后，病人于4月10日出院，出院時血小板77×109/L。6.血小板減少引發(fā)顱內(nèi)出血，COP、環(huán)孢A、激素沖擊、氨苯砜均無效，臍帶血療效不肯定（第五次住院）：出院后患者自輸丙種球蛋白5g/周，同時口服地塞米松2.25mg QOD，輔以秋水仙堿治療，血小板波動于20—50×109/L。1996年10月2日患者出現(xiàn)低熱，頭頸四肢出現(xiàn)新鮮出血點，鼻衄，伴頭痛、嘔吐、雙上肢抽搐，急診查血小板24×109/L，頭顱CT未見異常，為進一步診治于1996年10月7日第五次住院。入院后復查血小板已降至10×109/L，頭顱MRI示“右額葉、顳葉、枕葉幕上部蛛網(wǎng)膜下腔出血”。在積極輸注丙種球蛋白以維持血小板于較安全水平的同時，于1996年10月21日給以COP方案；于1996年11月7日給以環(huán)孢菌素A 300mg/日共18天；于1996年12月3日行大劑量激素沖擊治療：地塞米松40mg/日共4日；于1996年12月13日試用氨苯砜75mg/日治療，上述治療措施均無明顯療效。于1997年2月1日—1997年2月5日連續(xù)給以臍帶血輸注共5次，血小板一度升至95×109/L，因同時合并應用丙種球蛋白（5g/日×7日），故不能肯定是臍帶血的療效。停用臍帶血和丙種球蛋白后，血小板又降至18×109/L。在上述治療期間，病人仍有反復皮膚黏膜出血，血小板最低達8×109/L，只能靠間斷輸注丙種球蛋白才能使血小板維持在10×109/L以上。病人發(fā)病不到3年，前后住院5次，共花費26萬余元，加之門診治療，給患者單位及家屬造成極大的經(jīng)濟負擔，盡管嘗試多種療法，但效果均不明顯，只能靠丙種球蛋白維持血小板，鑒于上述原因，病人于1997年3月12日自動出院。7．根治尖銳濕疣后，血小板快速上升并維持正常至今（第五次出院后）：出院后每周自輸丙種球蛋白一次5g，血小板尚能維持在10-20×109/L，仍間斷有皮膚黏膜出血征象。于1998年10月在我院婦產(chǎn)科行冷凍治療治愈“肛周尖銳濕疣”。以后復查血小板逐漸上升，至1999年2月已達300×109/L。遂自行停用丙種球蛋白，血小板至今維持在200-300×109/L，無出血征象。 討論對難治性ITP病人采用的治療方法多種多樣，但療效都不夠滿意。人們有時只注意強調(diào)這些病人血小板減少的機制是免疫破壞而忽略了是什么因素造成了血小板的免疫破壞。為此有些病人可能會付出金錢或生命的代價，而我們應該得到經(jīng)驗和教訊。本文就是通過這一例罕見的HPV相關(guān)性難治性ITP的臨床報告進一步說明ITP病因?qū)W診斷和治療的重要性。本例是一例典型的難治性ITP病例，其血小板減少的機制仍是免疫破壞：根據(jù)病人的病史、血象、骨髓象，加之皮質(zhì)激素、切脾有效，PAIgG升高，又可除外繼發(fā)性血小板減少，ITP的診斷肯定成立[8]。雖然常規(guī)治療有效，但是不能減量或停藥，符合難治性ITP的標準[2]。而PAIgG升高，皮質(zhì)激素、切脾、免疫抑制劑、丙種球蛋白治療有效，也說明病人血小板的破壞主要是免疫機制。病人在ITP發(fā)生前3年就曾經(jīng)患過甲亢，而甲亢本身就是一種自身免疫性疾病，這說明病人本身存在免疫系統(tǒng)的功能紊亂，為以后患ITP創(chuàng)造了條件。病人ITP的發(fā)生和持續(xù)與尖銳濕疣（HPV感染）密切相關(guān)：HPV屬于乳多空病毒科，是最小的DNA病毒。皮膚和黏膜上皮細胞是本病毒的宿主細胞，病毒在細胞核內(nèi)復制，生長周期較長，能引起潛伏感染和慢性感染。本病主要由直接接觸傳染，通常發(fā)生于黏膜和皮膚交界的部位，病毒存在于棘細胞層的細胞核內(nèi)，引起棘細胞的增生。由于發(fā)病部位和皮膚狀態(tài)不同，可能有不同的臨床表現(xiàn)。病變的發(fā)生與消退與機體的免疫功能，尤其是細胞免疫功能有關(guān)。免疫功能缺陷如惡性淋巴瘤、糖尿病患者的發(fā)病率顯著高于正常人。某些藥物如免疫抑制劑、口服避孕藥亦可促進疣的發(fā)生，且不易治愈。妊娠期外陰疣病變加重，分娩后減輕或消退，說明與雌激素有一定關(guān)系[9]。本例患者感染HPV的時間恰在妊娠期，但妊娠后病變一直未消失，曾用激光等治愈后復發(fā)，藥物治療效果差，一直未愈?；颊咴诟腥綡PV一年后發(fā)生ITP，常規(guī)治療一度取得良好效果，但減量時，血小板又減低。事實上，在用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療的同時，尖銳濕疣病變在逐漸增大，但因病變位置在肛周，病人羞于啟齒，故一直未引起我們的注意。實際上治療過程陷于一個惡性循環(huán)：HPV感染引發(fā)ITP，在治療ITP的過程中所用的皮質(zhì)激素和免疫抑制藥在減輕血小板免疫破壞的同時卻也加重了HPV感染，使病毒復制增加，病變范圍擴大。皮質(zhì)激素一旦減量，HPV介導的血小板的免疫破壞就進一步加重（因為病毒感染加重了），這時血小板免疫破壞的程度需要更強的免疫抑制才能對抗，于是原來劑量的皮質(zhì)激素就不足以對抗其免疫破壞，需要更強的免疫抑制效應，而在應用更強免疫抑制藥物的同時，HPV感染也就進一步加重，由此引發(fā)了新一輪的惡性循環(huán)。而當冷凍治療根除了HPV感染以后，惡性循環(huán)才得以打破，ITP才得以治愈。HPV引發(fā)ITP的可能機制：因國內(nèi)外尚無關(guān)于HPV與ITP相關(guān)性的報道，故HPV引發(fā)ITP的機制也就無人探討，但人們對其它病毒與ITP的相關(guān)性已做過深入研究，推測HPV引發(fā)ITP的機制與之類似（導論中已述），盡管HPV是病毒的一種，機體也能產(chǎn)生針對HPV的特異性抗體，但是它與導論中提到的與ITP密切相關(guān)的那些病毒是有明顯區(qū)別的，即那些病毒在感染過程中往往存在病毒血癥，它們與機體的免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)有充分接觸的機會，因此由它們造成血小板的免疫破壞是比較容易的。而HPV局限生長在上皮組織，似乎與免疫和血液系統(tǒng)不太容易有廣泛的接觸，那么它究竟是如何造成血小板免疫破壞的，其真正機制有待進一步研究。造成難治性ITP原因：造成ITP難治的原因很多，主要是因為我們對ITP的生物學本質(zhì)的認識還有欠缺[1]，在引起血小板減少的機制中還存在著諸如血小板生成減少等其它一些機制，即使是屬于免疫性的血小板減少，引發(fā)其免疫破壞機制的原因也是多種多樣的，這其中生物學因素尤其是病毒因素非常重要，在治療ITP的同時，去除相關(guān)病因關(guān)系到治療的成敗。本例就是最好的證明。使我們更深刻地體會到病因治療的重要性。隨著某些新型感染性疾病的增多，ITP的發(fā)生也會隨之增多，有些感染表現(xiàn)得更加隱匿，象人類免疫缺陷病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）、幽門螺旋桿菌（HP）等，它們都可以造成慢性持續(xù)性感染而引發(fā)ITP[1]，如果我們在臨床工作中能夠想到這種可能性，利用并不復雜的檢查就可以做出病原學診斷，給以相應的治療后，可能會取得很好的療效，那么一部分“難治性ITP”可能就不復存在了。是否可以把對難治性ITP病人進行慢性感染性疾病的篩查以排除諸如HIV、HCV、HP等病原體的感染寫入ITP的診療常規(guī)是一個值得討論的問題。 小結(jié)1.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是臨床上最常見的出血性疾病，對常規(guī)治療無反應或不能減量或停藥者稱為難治性ITP，約占30%。2.ITP患者血小板破壞的機制主要是免疫機制，但是引發(fā)其免疫機制常常有生物學因素參與，特別是病毒因素。很多種病毒與ITP相關(guān)，特別是某些病毒的慢性持續(xù)性感染常常導致ITP的發(fā)生與持續(xù)不緩解。3.引發(fā)ITP的病毒不僅限于全身感染性病毒，只造成皮膚黏膜病變（尖銳濕疣）的人型乳頭瘤病毒（HPV）亦可以引發(fā)ITP，本文是對HPV相關(guān)性ITP的國內(nèi)外首次報道。4.當與ITP有關(guān)的慢性持續(xù)性感染其病原體被忽略或未被察覺時，ITP往往成為難治性ITP。5.努力尋找與難治性ITP相關(guān)的慢性持續(xù)性感染的病原體并給以相應治療是治愈ITP的關(guān)鍵。 參考文獻1. Keith R. McCrae, James B.Bussel, Pier M.Mannucci,et al. Platelets: An update on diagnosis and management of thrombocytopenic disorders. American society of Hematology Education Program Book, 2001;282-305.2. McMillan R. Therapy for adults with refractory chronic immune thrombocytopenic purpura. Ann Inten Med,1997;126:307-314.3. Kaplan C, Morinet F, Cartron J. Virus-induced autoimmune thrombocytopenia and neutropenia. Semin Hematol,1992,29:34-44.4. Imbach P, Akatsuka J, Blanchette V, et al. Immunthrombocytopenic purpura as a model for pathogenesis and treatment of autoimmunity. Eur J Pediatr,1995;154(suppl 3):S60-S64.5. 呂冬梅.病毒感染與特發(fā)性血小板減少性紫癜.國外醫(yī)學輸血及血液學分冊，1999；22：172-174.6. Gasbarrini A, Francechi F, Tartaglione R, et al. Regression of autoimmune thrombocytopenia after eradication of Helicobacter pylori. Lancet,1998;352:878.7. Emilia G, Longo G, Luppi M, et al. Helicobacter pylori eradication can induce platelet recovery in idiopathic thrombocytopenic purpura. 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血小板減少紫癜： 可由許多原因引起,最常見的原因為自身免疫出了問題,產(chǎn)生了抗體,使血小板減少.診斷需除外自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、脾亢等其他疾病.治療主要是激素、免疫抑制劑和脾切除等.重感冒或感染后易復發(fā). 北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)血液與腫瘤科黃仲夏

四川省中醫(yī)醫(yī)院/成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院血液科 兒童急性血小板減少性紫癜是血液科的常見病，因其起病突然，皮膚出血點、瘀斑、鼻腔出血、牙齦滲血等出血表現(xiàn)突出，家長恐慌、著急，到醫(yī)院就醫(yī)要求醫(yī)生想方設法盡快緩解孩子的病情。面對急切為孩子求治的家長，西醫(yī)醫(yī)生將大劑量糖皮質(zhì)激素、大劑量丙種球蛋白、環(huán)孢菌素A，甚至長春新堿、環(huán)磷酰胺等都給病人用上，甚至給予廣譜抗生素治療，想盡快穩(wěn)定病情、緩解病情。作為常規(guī)治療，這是所有患者都經(jīng)歷過的。 孩子家長的迫切愿望與心情可以理解，一些醫(yī)生的初衷也是好的。但是，任何一種疾病都有其自身的規(guī)律，急性血小板減少性紫癜也不例外。一些生物因素(如病毒感染、細菌感染等)、化學因素(如某些藥物、苯)等作用于機體，導致機體免疫功能紊亂，產(chǎn)生抗自身血小板抗體或其他破壞血小板的機制，使血小板迅速被破壞，血液循環(huán)中血小板減少，正常止血功能遭到破壞，容易發(fā)生出血、出血不易止住。機體面對外界某些因素的打擊，出現(xiàn)一時的免疫功能紊亂，是機體應激反應的結(jié)果。 大宗病例觀察表明，兒童急性血小板減少性紫癜初起時給與適當?shù)膶ΠY處理，嚴密觀察，4～12周后，機體自身或在藥物適當干預下，經(jīng)過一定的時間，能夠由應激狀態(tài)恢復正常，多數(shù)急性發(fā)病者能夠自愈。如果病情在此階段未能控制，病程遷延，急性者將逐步發(fā)展為慢性血小板減少性紫癜。 常規(guī)治療免疫性血小板減少性紫癜的方案，西醫(yī)采用大劑量的糖皮質(zhì)激素、大劑量丙種球蛋白的輸注，能夠減少血小板破壞、迅速提升血小板，但并不意味著機體免疫功能已恢復正常，而僅是機體整個免疫系統(tǒng)被抑制的結(jié)果，環(huán)孢菌素A、長春新堿、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑的作用也大致如此。而外源性的血小板輸注，在血小板存活期過后，治療效果也告結(jié)束。因此，免疫性血小板減少性紫癜在急性期或慢性期急性發(fā)病期用藥的藥理作用消失后，機體的免疫功能并未恢復正常，仍然會破壞自身血小板，血小板還會重新降下來。糖皮質(zhì)激素、大劑量丙種球蛋白、環(huán)孢菌素A、長春新堿、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑，或抑制B淋巴細胞，或抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞功能，或抑制T細胞功能，大劑量的、長療程的應用于免疫系統(tǒng)及其他器官功能尚未發(fā)育成熟的兒童身上，其產(chǎn)生的遠期影響是很難預料的，且隨著療程和用量的加大，其藥物毒副作用也越來越大。 人體的免疫系統(tǒng)非常復雜，細胞免疫與體液免疫的關(guān)系、免疫細胞亞群之間的關(guān)系，機體如何調(diào)節(jié)各種免疫功能、各免疫細胞亞群之間的平衡，目前還不是很清楚，更何況兒童的免疫系統(tǒng)的發(fā)育尚未完全成熟，免疫功能還在完善階段。顯然，原發(fā)性血小板減少性紫癜給以強烈的或長期的免疫抑制治療是不合適的，如此雖然可抑制異常的免疫，但對正常免疫的抑制也是不容忽視的。很難想象機體會在免疫抑制下協(xié)調(diào)細胞免疫與體液免疫、免疫細胞亞群之間的關(guān)系，并達到正常的平衡狀態(tài)。對兒童急性血小板減少性紫癜大劑量或長療程的免疫抑制治療應慎之又慎，在全身癥狀不典型時，免疫性的血小板減少不應治療過度。 近幾年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在兒童急性血小板減少性紫癜轉(zhuǎn)為慢性的較前增多，而由急性轉(zhuǎn)為慢性血小板減少性紫癜的原因很難說與當初的過度治療沒有關(guān)系。因此，對于慢性血小板減少性紫癜，如果不調(diào)整治療方案和策略，積極尋求中醫(yī)中藥、中西醫(yī)結(jié)合的治療方案，仍然處于單純使用糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、輸注血小板治療的惡性循環(huán)中，可能會一直生活在血小板減少、出血、西藥巨大副作用的痛苦之中。

近來病區(qū)收治一位難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜的女性患者，歷經(jīng)激素、多種免疫抑制劑、達那唑、丙球等治療，沒有明顯效果，入院當時，血小板不足10（即小于1萬），伴有明顯皮膚紫癜，隨時都有可能發(fā)生致命性出血危險，如何救治，如何穩(wěn)步提升血小板數(shù)量，應家屬要求，我們邀請了西醫(yī)醫(yī)院在這方面有經(jīng)驗的馮教授會診，對于我們的疾病診斷、評估及其采取的措施，給予充分肯定，同意我們采取的中西醫(yī)結(jié)合治療措施，經(jīng)過3周的治療，血小板由不到一萬，提升到目前正常水平，出血癥狀消失，患者及家屬非常高興，也出乎我們的意料！回顧性整理我（廣東省中醫(yī)院血液科李教授）與外院馮教授的對話，頗有意味深長的感覺：李教授：馮教授，針對這名難治性紫癜患者，你們一般都是如何治療的？我們采取的措施是否妥當？馮教授：李主任，你們采取的措施非常全面，及時并積極，即便在我們西醫(yī)醫(yī)院不外乎如此罷了！李教授：我們針對難治性、重型患者也是缺乏足夠的把握，敬請馮教授給予評價我們制定的小劑量美羅華聯(lián)合調(diào)肝扶脾中藥治療，如何？馮教授：你們既往有成功的應用小劑量美羅華聯(lián)合中藥治療的成功案例，非常好的，建議進行總結(jié)，完全可以發(fā)表在核心期刊；如果在我們西醫(yī)醫(yī)院，可能仿照國外的做法，予以大劑量美羅華療法，不但費用昂貴（大概一個療程下來，需要8~10萬元人民幣），療效也不敢多么肯定；建議你們繼續(xù)走自己的中西醫(yī)結(jié)合的特色道路；就目前該患者，已經(jīng)開始見效了，繼續(xù)下去。李教授：謝謝馮教授給予的充分肯定，我們也是在不斷摸索自己的特色之路：中西醫(yī)如何有機結(jié)合施治，既提高療效，又要節(jié)省資金！馮教授：實際上，西藥丙球也好，還是激素也好，盡管在近期提升血小板計數(shù)較快，但是不易穩(wěn)定，打算以后在近期處理的紫癜患者，介紹給你們，進行中藥調(diào)理，予以穩(wěn)定，防治復發(fā)。李教授：出于臨床實際需要，許多患者由于不能耐受激素等西藥的副作用，或者經(jīng)濟又困難，或者療效不穩(wěn)定等等，從西醫(yī)院來我的門診尋求幫助的紫癜患者，近年來，越來越多，使得我近年來不斷探索，逐漸積累了較為豐富的經(jīng)驗，多些馮教授的夸獎。馮教授：不是客氣，我在臨床上也是感覺，有時西醫(yī)確感乏力幫助患者，盡管我從事西醫(yī)的，感覺中藥確實有其獨到之處，可以給予病人更多幫助，希望你們獲得進一步效果，更好造福紫癜患者。....+..，......。

我發(fā)現(xiàn)咨詢血小板減少性紫癜的人很多，今天相關(guān)治療給大家看看。第一節(jié) 特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura,簡稱ITP），是因免疫機制使血小板破壞增多的臨床綜合癥，又稱自身免疫性血小板減少性紫癜（autoimmune thrombocytopenic purpura，簡稱AITP），是較為常見的出血性疾病，也是最常見的一種血小板減少性紫癜，其特點為外周血小板減少，血小板壽命縮短，骨髓巨核細胞正常或增多，血小板更新率加速。根據(jù)臨床表現(xiàn)、發(fā)病年齡、血小板減少的持續(xù)時間和治療效果，分為急性型和慢性型，急性型多見于兒童，常為自限性，慢性型好發(fā)于青年女性。一、慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜慢性ITP多發(fā)病于20~50歲之間，女性發(fā)病率較男性高2~3倍，絕大多數(shù)慢性ITP患者缺乏前驅(qū)癥狀或病因。本病起病隱襲、癥狀多變，有些病例除發(fā)現(xiàn)血小板減少外，可無明顯臨床癥狀和體征，多數(shù)病例的臨床表現(xiàn)為皮膚瘀點和瘀班。（一）病因和發(fā)病機制慢性ITP起病隱襲，多數(shù)患者病因不清少數(shù)與感染有關(guān)。感染發(fā)生時，巨噬細胞上的Fc受體和C3b受體數(shù)量增多，親和力增高，使裹有PAIgG的血小板更易被破壞。同時，細菌可直接損害巨核細胞，使血小板的產(chǎn)生減少。1．免疫因素 ITP患者中，NK細胞的數(shù)目正常但其活性降低，它與ITP患者T細胞免疫功能的異常一起，導致了B細胞分泌抗體，從而引起了血小板的破壞。慢性ITP患者血清中存在抗血小板抗體。若將慢性ITP患者的血漿輸給正常人，可在1~3h內(nèi)使受血者的血小板減少，如將正常人的血小板輸給本病患者，結(jié)果在12~24h內(nèi)遭到破壞（正常人血小板在體內(nèi)存活期為8~10天）。妊娠期本病患者分娩的嬰兒的血小板亦減少。多數(shù)ITP患者的血小板表面可檢測到抗體，稱為血小板相關(guān)抗體（PAIg），ITP患者的相關(guān)抗體的類型有IgG、IgM、IgA，大多數(shù)為PAIgG。在ITP患者，PAIgG值均明顯高于正常對照者及非免疫性血小板減少性紫癜患者。PAIgG增高的陽性率可高達80%~90%，甚至100%。PAIgG增高值與血小板數(shù)及血小板壽命呈負相關(guān)。多數(shù)人報道ITP治療后，原來減少的血小板數(shù)有所回升，而升高的PAIgG則降低或甚至降至正常，也有并不下降的。PAIgG增高的原因尚不清楚，可能為非特異性的現(xiàn)象。絕大多數(shù)ITP血小板表面相關(guān)免疫球蛋白為IgG，其中單為PAIgG約占70%以上，另有PAIgG與IgA或IgM同時存在。ITP患者的PAIgG亞型中以PAIgG1為多見，約94%；有些病例為PAIgG1與 PAIgG3同時存在（49%），或PAIgG1或 PAIgG4同時存在（31%），有少數(shù)病例與PAIgG2同時存在（2%），而PAIgG3或PAIgG4單獨存在者甚少見。30%~70%的ITP患者有血小板相關(guān)補體PAC3的增高。一般情況下，PAC3的增高與PAIgM的增高相關(guān)。還有循環(huán)免疫復合物（CIC）與細胞免疫因素及血小板減少也有一定關(guān)系。ITP患者的相關(guān)抗原有兩類：①血小板膜分子（自身抗原）以血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb和Ⅲa為多見 ，GPⅠb較少見；②與血小板膜緊密粘附的循環(huán)分子（外來抗原）。血小板破壞的機制是由于血小板抗體與其相關(guān)抗原結(jié)合后引起的。當血小板抗體以其Fab片段與血小板相關(guān)抗原結(jié)合后，抗體分子的Fc片段暴露，并與巨噬細胞的Fc受體結(jié)合，導致血小板被吞噬破壞。通過激活補體系統(tǒng)如C3裂解產(chǎn)物C3b附著血小板表面，與巨噬細胞C3b受體結(jié)合也導致血小板吞噬。另外，血小板破壞還與巨噬細胞的活性水平有關(guān)，所以病毒感染時血小板更易破壞。 2．遺傳因素ITP曾在單精合子的雙胞胎和幾個家族中發(fā)現(xiàn)，同時還發(fā)現(xiàn)在同一家族中有自身抗體產(chǎn)生的傾向。ITP的組織相容性抗原的研究表明，ITP尤其好發(fā)于伴有HLA-DRw2抗原和HLA-DRB1*0410者，并且與治療反應密切相關(guān)，HLA-DR4型患者對腎上腺皮質(zhì)激素療效較好，而HLA-DRB1*0410型患者對腎上腺皮質(zhì)激素療效不佳，HLA-DRB1*1501型患者對脾切除效果不佳。但是目前的研究還沒有確鑿的證據(jù)表明ITP的發(fā)病與特異性主要的組織相容性抗原的多態(tài)性有關(guān)。3．肝和脾的作用 血小板來源于骨髓巨核細胞，離開骨髓腔后1/3被滯留于脾。脾也是產(chǎn)生血小板抗體的器官，體外培養(yǎng)證實慢性ITP患者脾能產(chǎn)生血小板特異性IgG。患者脾臟組織中的IgG量比正常對照者多5～55倍，約有0.5%～3.5%的ITP脾臟的IgG可與自身血小板或同種血小板相結(jié)合?；颊咂⑴K每日平均所產(chǎn)生的抗體良比每日血小板最大結(jié)合的需要量高許多倍。目前研究結(jié)果認為，抗血小板抗體的合成首先在脾臟，骨髓和其他淋巴組織也有產(chǎn)生；皮質(zhì)激素能抑制骨髓產(chǎn)生IgG，但不能抑制脾細胞產(chǎn)生IgG。被抗體結(jié)合的血小板也主要是在脾破壞，其次是肝，肝破壞受體作用較重的血小板，破壞也較急劇，正常血小板平均壽命為7～11天，患者發(fā)病期間血小板壽命明顯縮短（約僅1～3天），急性型更短。血小板更新率加速4～9倍。4．其他因素 1）雌激素的作用：慢性型多見于女性，青春期及絕經(jīng)期前易發(fā)病，妊娠期有時復發(fā)，可能是由于雌激素抑制血小板生成及刺激單核-巨噬細胞對抗體結(jié)合血小板的清除能力所致；對小鼠的研究發(fā)現(xiàn)雌激素可明顯刺激單核巨噬細胞系統(tǒng)的吞噬能力。2）毛細血管脆性增高可加重出血。綜上所述，本病的發(fā)生主要是由于患者血清中存在著免疫性抗體，使血小板存活期縮短，血小板破壞增加，血小板減少。在部分患者，巨核細胞也可能受到抗體的影響而發(fā)生量和質(zhì)的改變。大量研究結(jié)果已證實，抗體與血小板結(jié)合后與抗原提呈細胞（樹突狀細胞）的Fc受體結(jié)合，后者在共剌激分子CD40與CD154的協(xié)同作用下活化，釋放多種細胞因子促進CD4+T細胞增殖，同時B細胞的Ig受體識別血小板抗原并合成大量的抗血小板抗體。（二）臨床表現(xiàn)1．起病 慢性ITP以中青年女性為多見，男﹕女為1﹕3，一般起病緩慢或隱襲。急性型常見于兒童，男女比例相近，以秋冬季發(fā)病多見。約80%病人在起病前1～3周有上呼吸道感染特別是病毒感染史如：風疹、水痘、麻疹等。起病急驟，可有畏寒、發(fā)熱。慢性型以中青年女性為多見，男﹕女為1﹕3，起病較隱襲、緩慢。2．出血 出血癥狀相對較輕，常呈持續(xù)性或反復發(fā)作，持續(xù)發(fā)作是血小板減少，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。緩解時間長短不一，可為一月、數(shù)月或熟年。主要表現(xiàn)為皮膚、粘膜大小不等的瘀點、瘀班，分布不均，可發(fā)生于任何部位，常先出現(xiàn)于四肢，尤以四肢遠端多見。粘膜出血程度不一，以鼻及齒齦為多見，口腔粘膜出血、血皰次之，血尿及胃腸道出血也可見到。女性患者常以月經(jīng)過多為主要表現(xiàn)。本病在搔抓皮膚或外傷后，可發(fā)生皮膚瘀斑，但關(guān)節(jié)和視網(wǎng)膜出血少見。出血癥狀一般與血小板計數(shù)相關(guān)。當外周血小板計數(shù)〈20×109/L，可并發(fā)嚴重的出血癥狀。在老年患者（>60歲），當外周血小板計數(shù)相同條件下，其出血嚴重程度明顯高于年輕ITP患者。本病出血原因主要為血小板減少，此外，血小板功能障礙也可能起作用。慢性型出血癥狀相對較輕，常反復發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，甚至遷延數(shù)年，很少自然緩解者，經(jīng)治療后能達長期緩解者僅10%～15%。3．其他 出血過多、病程持續(xù)過久者可有貧血。本病一般脾不大，但反復發(fā)作者可有輕度脾腫大。（三）實驗室檢查1．血小板計數(shù) 外周血小板計數(shù)明顯減少， 常在30～80×109/L，一般較急性型為高。由于血小板減少，故出血時間延長，血塊回縮不良，束臂實驗陽性。凝血酶原消耗不良，其余凝血象多正常。2．血小板形態(tài)和功能 外周血小板形態(tài)可有改變，如體積增大、形態(tài)特殊、顆粒減少、染色過深等。周圍血中巨大血小板為一些較幼稚的血小板。反映骨髓制造血小板情況，也易在脾內(nèi)潴留。血小板對ADP、膠原、凝血酶或腎上腺素的聚集反應增強，能釋放腺嘌呤核苷酸和血小板第4因子。故止血作用強，這可說明為何有的病人血小板計數(shù)雖低，而出血癥狀較輕。有些病人血小板功能異常，表現(xiàn)為血小板聚集功能減低。慢性或間歇發(fā)作者，ITP患者血液中球蛋白還有抑制正常富有血小板血漿對ADP及膠原聚集反應的作用，這種抑制血小板聚集的球蛋白還具有血小板抗體的特點。此外，血小板第3因子的活力也減低，血小板的粘附性減低，血小板對ADP的聚集反應減弱，但對膠原的聚集反應正常。臨床上有的病人血小板計數(shù)并不很低，但出血嚴重，可能是這個原因。3．骨髓檢查 骨髓巨核細胞數(shù)大多增加（尤以慢性型為甚）也可正常，但胞質(zhì)中顆粒減少，噬酸性較強，產(chǎn)生血小板的巨核細胞明顯減少或缺乏，胞質(zhì)中出現(xiàn)空泡、變性。慢性型顆粒型巨核細胞增多，胞體大小基本正常。少數(shù)病程較長的難治性ITP患者，骨髓中巨核細胞數(shù)可減少，其原因可能與抗血小板抗體、血小板第4因子和β血小板球蛋白等因子對巨核細胞的抑制作用。4．血小板抗體 慢性ITP病人血小板凝集素可能（+），但也可能假（+）。用抗球蛋白消耗試驗或酶標法測定血小板表面免疫球蛋白，發(fā)現(xiàn)血小板表面免疫球蛋白（PAIgG）可達正常的100倍，緩解時降到正常。PAIg（包括PAIgG、PAIgM）、PAC3的測定已成為診斷ITP的一項重要檢查方法。由于ITP的血小板減少是由于患者的PAIgG和PAIgM的增高而導致血小板破壞增多，繼而導致骨髓巨核細胞代償性增生。血小板更新率加快，血小板生成增加并釋放出年幼體大的血小板。急性型幼稚型巨核細胞比例增多，胞體大小不一，以小型為多見，可有空泡、變形、顆粒缺乏等改變。血小板相關(guān)的免疫球蛋白（PAIgG）增高，緩解期可降至正常值。白細胞數(shù)正常或稍增高，噬酸粒細胞可增多。少數(shù)病人可因出血過多而致貧血。（四）診斷和鑒別診斷1．診斷 本病應根據(jù)出血癥狀、多次化驗檢查血小板減少、出血時間延長、體格檢查脾不增大或輕度增大，骨髓巨核細胞增多或正常，伴有成熟障礙，抗血小板抗體增高，排除繼發(fā)性血小板減少癥為主要診斷標準。1986年中華血液學會全國血栓與止血學術(shù)會議對本病的診斷標準如下；1）多次化驗檢查血小板減少。2）脾臟不增大或僅輕度增大。3）骨髓檢查巨核細胞增多或正常，并有成熟障礙。具備下列5項中任何一項者：①潑尼松治療有效。②脾切除治療有效。③血小板相關(guān)IgG增多。④血小板相關(guān)C3增多。⑤血小板壽命測定縮短。對診斷是否必須有骨髓檢查爭議很大，美國血液學協(xié)會認為如果患者年齡小于60歲，臨床表現(xiàn)典型就不必行骨髓檢查，但對要行脾切除、或?qū)δI上腺皮質(zhì)激素治療效果不佳者，應行骨髓檢查。許多兒科醫(yī)生都主張患兒在接受腎上腺皮質(zhì)激素治療前必須進行骨髓檢查以排除急性白血病。另外，對臨床表現(xiàn)不典型的患者，如表現(xiàn)為倦怠、無力、持續(xù)性發(fā)熱、骨關(guān)節(jié)疼痛，不能解釋的大紅細胞癥或中性白細胞減少癥則必須行骨髓檢查。二、急性型與慢性型的鑒別見表急性型與慢性型ITP的鑒別 急性型 慢性型年齡 2～6歲多見 20～40歲多見性別 無區(qū)別 女性較多，男：女約為1：3誘因 多在發(fā)病前1～3周有感染史 不明顯起病 突然、常伴畏寒、發(fā)熱 緩慢出血癥狀 嚴重，常有黏膜及內(nèi)臟出血 皮膚瘀點、瘀班、月經(jīng)過多血小板計數(shù) 常<20×109/L 常在30～80×109/L間巨核細胞 增多或正常，體小，胞漿顆粒少幼稚 明顯增多或正常，胞體大小正常顆粒型比比例增高，無血小板形成 例增多、血小板形成減少淋巴細胞增多 常見 少見嗜酸性細胞增多 常見 少見血小板生存時間 約1～6小時 約1～天病程 2～6周，>80%病例可自行緩解 反復發(fā)作，甚至遷延熟年，未見自行緩解三、鑒別診斷診斷ITP必須排除繼發(fā)性血小板減少癥。由于血小板減少可以是多種疾病的共同表現(xiàn)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、急性白血病、脾功能亢進、自身免疫性溶血性貧血合并特發(fā)性血小板減少性紫癜（Evans綜合征），故診斷時應結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、骨髓象變化及抗血小板測定等加以鑒別。其他原因引起的慢性血小板減少一般有原發(fā)病或明顯的致病因素，并有相應的臨床和檢驗特點。（一）生成障礙性血小板減少 無巨核細胞性血小板減少性紫癜，再生障礙性貧血，藥物引起的巨核細胞生成障礙，維生素B6或葉酸缺乏引起的惡性貧血，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿后期。在這些患者，血小板減少，巨核細胞減少，少數(shù)雖可增多，但血小板壽命正常。（二） 微血管病 該病因使血小板破壞加快，導致血小板減少。見于各種原因引起的小血管炎，海綿狀血管瘤，及人工心臟瓣膜綜合癥等。在這些疾病中，血小板減少常伴有紅細胞破壞所致的貧血。此外，尚有原發(fā)病或病因的表現(xiàn)。（三）脾功能亢進 使血小板在脾內(nèi)阻留和破壞增多，引起血小板減少。除有脾大及血小板減少外，尚有白細胞減少及貧血，且有引起脾功能亢進的原發(fā)病。（四）Evans綜合癥 是ITP伴有免疫性溶血性貧血的一種綜合癥，可以是原發(fā)性或繼發(fā)性，臨床上除了有血小板減少所引起的出血癥狀外，尚有黃疸、貧血等征象，Coombs試驗常（+），抗核因子陽性率也很高。1．血栓性血小板減少性紫癜 臨床上有血小板減少，Coombs試驗陰性的溶血性貧血，有一過性多變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而非血小板減少所解釋。2．溶血性尿毒性綜合癥 本病除了Coombs試驗陰性的溶血性貧血和一過性多變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外，還有腎功能衰竭表現(xiàn)。四、預防與治療慢性ITP常呈間歇性反復發(fā)作，各種感染都可加重血小板的破壞，使外周血血小板計數(shù)進一步降低，出血癥狀加劇，因此慢性ITP患者應注意感染的預防。治療應考慮病人的年齡、嚴重程度、預期的自然病程。血小板明顯減少、出血嚴重者應絕對臥床休息，防止外傷，避免應用降低血小板數(shù)量及抑制血小板功能的藥物。治療的目的是控制出血癥狀，減少血小板破壞，提高血小板數(shù)量。治療原則：①血小板數(shù)>50×109/L ，或>30～50×109/L ，無癥狀或僅有輕微紫癜，罕見發(fā)生重度出血，常規(guī)不需要治療，不宜用糖皮質(zhì)類固醇或靜脈注射大劑量丙種球蛋白；②血小板數(shù)20～30×109/L或<50×109/L，伴有明顯的黏膜出血或潛在出血的危險因素（如高血壓，胃潰瘍等）者，有治療指征，可用糖皮質(zhì)類固醇；③血小板數(shù)<20×109/L，有明顯黏膜出血或有嚴重威脅生命的出血患者應該立即住院，行重危護理，應用大劑量靜脈糖皮質(zhì)類固醇治療，靜脈注射大劑量丙種球蛋白和輸注血小板；④經(jīng)內(nèi)科治療4～6周，血小板數(shù)仍<30×109/L，有出血癥狀，可行脾切除治療，亦根據(jù)血小板數(shù)作必要的術(shù)前準備；⑤經(jīng)初步治療（糖皮質(zhì)類固醇）或脾切除后，血小板數(shù)<30×109/L，有活動性出血，最常推薦的治療為靜脈注射大劑量丙種球蛋白，糖皮質(zhì)類固醇，副脾切除和其他適當?shù)乃幬铩TP患者的治療選擇為：第一線治療包括口服強的松，靜脈注射大劑量丙種球蛋白，抗-D免疫球蛋白及脾切除；第二線治療為長春新堿、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、達那唑及氨苯砜。處于調(diào)研性的治療有蛋白A免疫吸附、α-干擾素、肝素、他莫西芬、環(huán)孢菌素及聯(lián)合化療。目前常用的治療方法如下。（一）一般支持治療 對急性出血嚴重，應注意休息，防止各種創(chuàng)傷及顱內(nèi)出血?？捎靡话阒寡幬锶绨步j血、氨甲環(huán)酸、止血敏、立止血等。出血嚴重時可輸新鮮血。采血后6小時內(nèi)輸入為宜，可保持80%～90%血小板活力，而采血后24小時者，其活力明顯下降，一般不應采用。（二）腎上腺糖皮質(zhì)激素 是治療本病的首選藥物，其作用機理為：①可能減少血小板抗體生成，抑制抗體與血小板結(jié)合和（或）阻滯單核-巨噬細胞對結(jié)合抗體的血小板清除作用，減少血小板的過多破壞和在脾臟內(nèi)的阻留，使血小板壽命延長；②降低毛細血管脆性，改善出血癥狀；③刺激骨髓造血。對急性型和慢性型急性發(fā)作的出血癥狀均有一定療效，近期有效率達70%～90%，但停藥易復發(fā)。強的松常用劑量為每日1～2mg/Kg 30～60mg，分3次口服，肝功能較差或長期對強的松無效者可改用強的松龍。癥狀嚴重者可短期應用地塞米松或甲基強的松龍靜脈滴注，多數(shù)患者用藥后數(shù)天出血停止，約80%患者血小板數(shù)在2周內(nèi)有所上升，待血小板恢復至正?；蚪咏：笾饾u減量，小劑量（每日5～10mg）維持治療約3～6個月。本病用激素治療后長期緩解者約在10%～30%，大多數(shù)病例仍反復發(fā)作。腎上腺皮質(zhì)激素的療效與血小板抗體的濃度有一定關(guān)系；抗體濃度不甚高者療效好，濃度較高或陰性者療效較差。（三）脾切除 脾切除可減少血小板抗體的產(chǎn)生，消除血小板破壞的主要場所，是本病的有效治療方法之一。適應癥：①糖皮質(zhì)激素治療3～6個月無效；②糖皮質(zhì)激素治療雖有效但發(fā)生對激素依賴性，即在停藥或減量后復發(fā)或需較大劑量（10mg/d以上）維持者；③對糖皮質(zhì)激素有禁忌者，懷孕6個月以內(nèi)有嚴重出血者；④51Cr標記血小板體表掃描脾區(qū)放射指數(shù)較高或脾與肝的比值增高者；⑤有顱內(nèi)出血傾向者。目前國外有主張慢性型患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療2～3周血小板數(shù)不能維持正常者宜選折性脾切除。約70%病例脾切除后1周內(nèi)血小板恢復正常，必須維持2個月以上者方為有效，其中2/3可達不同程度的緩解，其余病例無效。無效或復發(fā)的病例術(shù)后可再用激素治療，部分病例仍可有效。影響脾切除療效的因素有：術(shù)前患者血小板抗體濃度較高，留有副脾，或用51Cr標記血小板體表掃描破壞血小板主要部位不在脾臟者，老年患者。出血嚴重者手術(shù)死亡率高。年齡小于2歲切脾可影響免疫功能（易發(fā)生不易控制的感染）。心臟病不能耐受手術(shù)或妊娠期均不宜手術(shù)。為了保證手術(shù)順利進行，防止術(shù)中出血，手術(shù)前后仍可用激素治療?！ㄋ模┟庖咭种苿┲委?因非激素類免疫抑制劑除了非特異性抑制免疫反應外，還有抑制細胞生長和阻止細胞分裂的作用，所以目前一般不作首選治療。治療適應癥：①長期使用糖皮質(zhì)激素療效不明顯；②脾切除后無效或復發(fā)；③對糖皮質(zhì)激素禁忌，又不適宜切脾者；④初治后數(shù)月至數(shù)年后復發(fā)的病例。通常與糖皮質(zhì)激素合用。1．長春新堿（VCR） 1.5～2mg/次，每周1～2次，靜脈滴注維持6～8小時對難治型病例較好，療效需4～6周。一般用藥后1～2周血小板即回升，停藥后約2～3周大多數(shù)病例又可復發(fā)；也有間歇性給藥而可維持血小板不下降的報告。該藥副作用為周圍神經(jīng)病變。2．環(huán)磷酰胺 口服量為每日50～200mg；或靜脈注射，每隔3～4周一次，每次400～600mg，一般需3～6周才獲效果，血小板回升后再維持4～6周。3．硫唑嘌呤1.5～3.5mg/Kgd，分3次口服。一般需治療數(shù)月后才見療效，該藥較為安全，可以長期維持治療，但完全緩解者不多見。臨床上與強的松合用，療效更佳。最近有人報告用西艾克（硫酸長春新堿vindestine）治療ITP，并認為療效優(yōu)于VCR。這些藥物可能有效，但都有嚴重的副作用，應慎用。（五）大劑量丙種球蛋白靜脈滴注 （IVIG） 主要用于對糖皮質(zhì)類固醇或其他化療無反應或有禁忌的患者，血小板<20×109/L或有潛在出血危險的患者。作用機理：阻斷Fc受體；IgG制劑中抗獨特型抗體阻斷自身抗體結(jié)合到循環(huán)的血小板；免疫調(diào)節(jié)作用。用量為靜脈滴注0.2～0.4g/Kgd，連續(xù)5天。75%患者有血小板數(shù)增加，半數(shù)患者達到正常水平。一般3～4周內(nèi)血小板數(shù)回到治療前水平。（六）抗-（Rh）D免疫球蛋白 作用機理：①可逆性Fc受體阻斷，抗體包被的紅細胞與抗體包被的血小板與脾巨噬細胞競爭性結(jié)合，減少了抗體包被血小板的清除。②免疫調(diào)節(jié)作用。③抗體包被的紅細胞對脾臟的直接作用，產(chǎn)生脾切除樣作用。用藥劑量為20～75μg/Kgd，用藥后一般10天內(nèi)有血小板增加反應。可用于急慢性ITP患者的起始治療（誘導治療3次），也用于維持治療（7～10次），可長期應用（一年）推遲或免除脾切除，爭取得到自發(fā)緩解的機會。（七）輸新鮮血及輸血小板懸液 主要用于搶救危重出血、外科手術(shù)或有嚴重并發(fā)癥。血小輸入后存活時間短，且反復輸注不同抗原血小板，患者體內(nèi)可產(chǎn)生相應的同種抗體，結(jié)果可血小板輸注反應與輸入血小板迅速破壞而無效。（八）其他 ①最近用達那唑（danazol）治療難治性ITP獲得某些成效。該藥是一種人工合成的無男性化副作用的蛋白同化激素，其作用可能是對抑制性T細胞作用，使血小板抗體產(chǎn)生減少，提高血小板數(shù)量，劑量為每日200～400mg，可與皮質(zhì)激素合用，1～6周出現(xiàn)療效。；②血漿置換可清除抗體或免疫復合物，可在短期內(nèi)迅速減少大量抗血小板抗體，提高血小板數(shù)量，適于新發(fā)作的急性型病人或嚴重出血病例，對慢性型可獲暫時療效。③氨肽素：成人口服量為1g每日3次，連續(xù)2個月。④脾區(qū)放射治療。⑤氨苯砜（DPS）治療老年ITP。其誘導緩解的機制尚不清楚，可能影響巨噬細胞介導的細胞毒性。單獨應用劑量為75mg/日。⑥小劑量肝素 已經(jīng)證實肝素可中和血小板第4因子（PF4）對巨核細胞的抑制作用，使巨核細胞的生長發(fā)育得以恢復。⑦抗CD40L單克隆抗體：能特異性抑制ITP患者自身抗體的產(chǎn)生，美國1997年已用于治療SLE和ITP。⑧美羅華（抗CD20抗體）其作用機理可能是干擾了免疫發(fā)病機制，使產(chǎn)生血小板抗體的B細胞明顯減少。應用劑量375mg/m2靜脈滴注，每周一次，共4周。用藥后3周血小板開始上升。用于治療難治性ITP有效率可達50%，作用持續(xù)>6個月。⑨聯(lián)合治療：僅適用于單用類固醇、IVIG、IV抗-D無效的難治性ITP患者，治療措施為CHOP聯(lián)合化療、長春新堿+IVIG+甲基強的松龍，對于血小板數(shù)極低的高危嚴重出血患者可聯(lián)合用IVIG和IV抗 –D二、急性特發(fā)性血小板減少性紫癜急性特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是兒童中較多見的出血性疾病。發(fā)病年齡以2～5歲之間為多，成人少見，無性別差異。通常在冬春季節(jié)病毒感染高峰期發(fā)病較多。（一）病因和發(fā)病機制 急性ITP的病因未明，一般發(fā)病前1～3周常有急性上呼吸道感染或其他誘發(fā)因素，常見的有病因不明的病毒感染、水痘、風疹、麻疹、細菌性感染或新近預防接種等。急性型多發(fā)生在病毒感染恢復期，認為是由病毒抗原引起，其發(fā)病機制可能為：①病毒抗原與相應抗體形成免疫復合物與血小板膜的Fc受體結(jié)合，促進血小板破壞；②病毒組分結(jié)合于血小板后改變了血小板結(jié)構(gòu)，使其抗原性發(fā)生改變，導致自身抗體形成。直接測定血小板相關(guān)抗體（PAIg），表現(xiàn)急性型PAIgG含量明顯增高，且大多尚有血小板相關(guān)補體C3的增高，兩者呈平行關(guān)系。自身抗體也可能影響巨核細胞，導致巨核細胞生成血小板的功能受到損害。急性ITP患者血小板表面相關(guān)的免疫球蛋白或稱血小板相關(guān)抗體（PAIgG和PAIgA、PAIgM）常增高，這種增高多呈一過性。當其血小板數(shù)開始回升時，PAIg迅速下降。目前認為PAIg可能是加速血小板破壞的重要因素。（二）臨床表現(xiàn) 急性ITP起病急驟，可有發(fā)熱、畏寒。出血嚴重，通常為全身性皮膚黏膜出血。起病時先在肢體出現(xiàn)瘀點和瘀斑，尤以下肢為多見，瘀班大小不一，分布不均，病情嚴重者部分瘀班可以融合成片或形成血疤。瘀班也可以發(fā)生中心壞死性改變。口腔黏膜可發(fā)生血皰和出血。急性型嚴重者可突然發(fā)生廣泛的皮膚粘膜出血致皮膚大片瘀班、血腫或消化道、泌尿道出血，偶因視網(wǎng)膜出血而失明，甚至因顱內(nèi)出血而危及生命。輕型病例一般僅見皮膚散在瘀點和瘀班。急性ITP并發(fā)顱內(nèi)出血者3%～4%，其中因顱內(nèi)出血死亡者約占1%。急性型病程多為自限性，一般4～6周，痊愈后很少復發(fā)。（三）實驗室檢查 典型的急性ITP常見血小板中度至重度減少，一般可低至10×109/L左右，甚至低至4×109/L。血小板壽命顯著縮短，嚴重者僅數(shù)小時，骨髓巨核細胞數(shù)量增多。血小板相關(guān) 抗體多呈一過性的增高。（四）診斷和鑒別診斷 本病一般起病急驟，病前有感染史。血小板明顯減少伴出血癥狀。骨髓檢查巨核細胞正?；蛟龆?，伴成熟障礙。血小板相關(guān)Ig增高，尤其是PAIgM。多數(shù)患者病情可自行緩解。（五）病程與預后 兒童ITP大多是急性型（65%～90%），通常在3周內(nèi)可以好轉(zhuǎn)，病程短的數(shù)天，長的可達半年。臨床上認為病程超過半年以上仍不能恢復者，應考慮為慢性型。少數(shù)ITP在自然恢復后，因某些感染性疾病而誘使本病再發(fā)。本病的死亡率約為1%，多數(shù)因顱內(nèi)出血而死亡。（六）治療 急性ITP的治療效果與慢性者有明顯的差異。目前已知腎上腺皮質(zhì)激素對慢性型有較好的療效；靜脈注射免疫球蛋白對急性型有很好的療效，而對成人慢性型較差；血漿置換療法對急性型的療效也比慢性型為好。因而急性型與慢性型的治療方案有所不同。根據(jù)臨床經(jīng)驗，急性ITP大多可自然緩解，病情較嚴重的仍應采取積極的治療措施，爭取短期內(nèi)獲得療效。 三、妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜孕期因血小板減少性紫癜導致臨床出血表現(xiàn)較為常見。一般認為妊娠本身不會引起ITP，ITP可發(fā)生在孕期前，而以前沒有檢查和診斷，僅少數(shù)發(fā)生在妊娠期，妊娠是否會使ITP惡化，文獻報道不一。（一）ITP對妊娠的影響 根據(jù)統(tǒng)計，自發(fā)性流產(chǎn)較正常孕婦高二倍。主要取決與周圍血液中血小板數(shù)和臨床出血傾向，如血小板數(shù)明顯減少（＜30×109/L），臨床出血傾向嚴重的，則自發(fā)性流產(chǎn)或不得已終止妊娠率高，并有發(fā)生死胎、產(chǎn)道分娩嬰兒發(fā)生顱內(nèi)出血、新生兒血小板減少的報告。大多數(shù)人認為，如果ITP發(fā)生在妊娠期前，而在妊娠初期病情已緩解，或妊娠中發(fā)生ITP，而病情不嚴重，則都可以繼續(xù)妊娠到足月分娩。（二）ITP的診斷 5%的孕婦可有輕度血小板減少，如在妊娠前就有血小板減少，血小板<70×109/L，分娩后血小板不能恢復正常，有出血現(xiàn)象，則ITP的可能性較大。急性型ITP起病急驟，可有發(fā)熱、畏寒。突然發(fā)生廣泛嚴重的皮膚瘀點瘀斑，甚至血尿、胃腸道出血和顱內(nèi)出血。臨床多為慢性型，約占80%，臨床以反復鼻出血、皮膚瘀點、瘀斑多見。目前確診ITP除了上述臨床出血表現(xiàn)外，多依據(jù)無脾腫大，排除繼發(fā)性免疫性血小板減少癥，結(jié)合實驗室檢查：①多次檢查外周血中血小板減少。②骨髓中巨核細胞計數(shù)正?；蛟龆喟槌墒煺系K。③抗血小板抗體（PAIgG、PAIgM、PAIgA、PAC3等）增高。但需要測量血壓以排除妊高癥，應檢查肝功能，在有HIV危險因素時應檢查HIV抗體，可適當考慮測定抗血小板抗體、纖維蛋白原，D-二聚體、凝血酶時間/部分凝血活酶時間、狼瘡抗凝物/抗磷脂抗體及尿酸濃度，以排除其他原因引起的凝血異常。（三）妊娠合并ITP的治療 對孕婦ITP的處理要考慮藥物對妊娠過程及胎兒發(fā)育的影響，以及孕婦分娩時出血及新生兒出血的危險性。激素不引起畸胎，但對胎兒有一定的毒性作用。細胞毒藥物可致畸胎，應避免使用，脾切除在妊娠早期有導致流產(chǎn)的危險，而妊娠晚期手術(shù)的困難較大。若出血輕微，不一定需要藥物治療，尤其在妊娠早期，若血小板減少較明顯，出血較重，可用腎上腺皮質(zhì)激素，但也應慎用。有報道腎上腺皮質(zhì)激素可促發(fā)子癇前期和影響胎兒發(fā)育，故一般主張在分娩前3～4周或6周起給強的松或強的松龍，劑量40mg/d，無效者可增加到60～100mg/d，一般用藥后1～2周血小板計數(shù)上升，出血癥狀明顯改善，則每5～7日遞減5～10mg，以后則用維持量。對出血明顯而血小板減少又明顯減少的孕婦，分娩前可加大腎上腺皮質(zhì)激素用量，并輸注血小板懸液，使血小板數(shù)升至（50～80）×109/L以上較為安全。行剖腹產(chǎn)者，產(chǎn)后可服硫酸鋅20mg，一日2～3次，以防止由于長期應用激素所致傷口愈合障礙。產(chǎn)后更需密切觀察出 血、感染和傷口愈合等事項。雄性激素（如甲基睪丸酮），一般不用于孕婦ITP患者，因為此類藥物除雄性化、水鈉潴留等副作用外，可影響胎兒骨骼發(fā)育。因為現(xiàn)在成分輸血、單輸血小板較以前方便，對激素治療無效而出血嚴重者，孕期切脾治療也較少采用。丙種球蛋白，靜脈輸注每天400mg/Kg，連用5天，可在5～10天內(nèi)提高血小板數(shù)。據(jù)報道有效率為72例/82例。丙種球蛋白因價格昂貴，主要用于有嚴重出血的急性ITP患者和慢性ITP患者術(shù)前準備。中止妊娠的指標：①ITP發(fā)生在妊娠前，妊娠后病情趨向明顯惡化者；②嚴重ITP，在妊娠的最初12周就需要使用腎上腺皮質(zhì)激素治療者。（四）分娩時及分娩后的處理 ITP孕婦分娩時有出血過多的可能，故對出血明顯而血小板數(shù)有明顯減少的孕婦，分娩前可用或加大腎上腺皮質(zhì)激素的用量，可靜滴氫化考的松或氫化潑尼松琥珀酸鈉100～200mg/d，1～3天，一般不會影響分娩及產(chǎn)褥過程。血小板計數(shù)甚低者，分娩時可輸血小板懸液以減少出血的可能性和嚴重程度。一般應采取自然陰道分娩法，盡量避免產(chǎn)鉗或吸引分娩。必須剖腹產(chǎn)時，應先充分補充新鮮血液，輸注血小板，使血小板計數(shù)升至（50～80）×109/L以上。ITP孕婦分娩后出血過多的發(fā)生率為8.3%～26%，尤其在分娩時血小板計數(shù)較低者，出血的可能性和嚴重程度較大，此時可輸注血小板懸液，延長腎上腺皮質(zhì)激素的應用時間，同時須注意感染、創(chuàng)口愈合延遲等問題。（五）ITP對新生兒的影響 新生兒紫癜及（或）血小板減少的發(fā)生率為18%～87%。發(fā)生率的高低與分娩時母親的血小板數(shù)量有關(guān)。據(jù)文獻報道，分娩時患者血小板計數(shù)大于100×109/L者，其新生兒發(fā)生紫癜及（或）血小板減少的發(fā)生率為35%；若血小板計數(shù)低于100×109/L，則發(fā)生率 可達69%。新生兒血小板減少持續(xù)時間較久，需要用激素治療，死亡率高，可達15%～25%。死亡原因主要是顱內(nèi)出血。新生兒發(fā)生血小板減少的機制，一般認為是由于ITP孕婦血清中存在的IgG型抗血小板抗體可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)所致。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 血小板減少性紫癜 兩次,治療較好,血小板減少性紫癜 血小板減少性紫癜,目前國內(nèi)治療手段寧波市第九醫(yī)院血液腫瘤內(nèi)科潘勝美： 一、一般治療：急性型及重癥者應住院治療。 二、腎上腺皮質(zhì)激素。 急、慢性型出血較重者，應首選腎上腺皮質(zhì)激素。 三、脾切除：脾切除是有效療法之一。 四、免疫抑制劑。 五、免疫球蛋白。 六、達那唑。 七、血漿置換。 八、美羅華。 九、促血小板生成藥TPO或白介素-11。 十、抗幽門螺旋桿菌治療。 十一、中醫(yī)中藥。

脾切除手術(shù)為免疫性血小板減少性紫癜患者帶來福音 59歲的患者束某患有免疫性血小板減少性紫癜3年，因治療需要而長期服用激素，但停藥后病情反復發(fā)作，以致病人出現(xiàn)嚴重副作用，如肥胖、類固醇性糖尿病，病人及家屬焦郁痛苦，幾年來走遍合肥各大醫(yī)院求醫(yī)問藥，最后終于下決心接受脾臟切除手術(shù)。6月份經(jīng)過多科會診及充分術(shù)前準備，束某在我院接受了脾臟切除手術(shù)治療，日前，患者來到醫(yī)院復查血小板在已正常范圍，因長期服用激素出現(xiàn)的類固醇性糖尿病停用激素后也自愈。家人對于治療效果非常滿意。 半年來，普外科已為近10例該類病人以及不明原因脾腫大伴發(fā)熱病人成功地施行了脾臟切除手術(shù)。所有手術(shù)病人均順利康復，未出現(xiàn)并發(fā)癥，并且停止服用激素同時糖尿病自愈。特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)亦稱原發(fā)性或免疫性血小板減少性紫癜。 本病的發(fā)生與自體免疫有關(guān)，血小板上均附有一種抗體，使血小板壽命縮短，在脾及肝內(nèi)被破壞。急性型多見于兒童，常在發(fā)病前有感染病史。全身皮膚出現(xiàn)瘀斑，牙齦、口腔、鼻腔粘膜出血，胃腸道也可出血，發(fā)病數(shù)周或數(shù)月后常得到緩解。慢性型多見于青年女性，出血為持續(xù)性或反復發(fā)作，有的婦女主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多。血小板計數(shù)常在50×109/L以下，脾一般輕度腫大。本病在出血明顯時，應輸給新鮮血，并應用腎上腺皮質(zhì)激素。脾切除適用于：①嚴重出血不能控制，危及生命，特別是有發(fā)生顱內(nèi)出血可能者。②經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素治療6個月以上無效；或治療后緩解期較短，仍多次反復發(fā)作者。③大劑量激素治療雖能暫時緩解癥狀，但鑒于激素治療的副作用，而維持量需大于30mg/d。④激素應用禁忌者。脾切除后約80％病人獲得滿意效果，無效者對糖皮質(zhì)激素的需要量亦可減少，術(shù)后出血迅速停止，血小板計數(shù)在幾天內(nèi)迅速上升。