患者： 血小板減少性紫癜8年，沒有骨穿過，最先是皮下出血，后來吃幾個月醋酸潑尼松片和氨肽素片效果很好，中藥調(diào)理好了一年沒有吃藥，近幾年一直斷斷續(xù)續(xù)吃十一味參芪片效果也很好，停藥一段時間就懷孕了。 從懷孕后血小板就漫漫下降（每半個月去查血就下降點） ，現(xiàn)在33周，血小板數(shù)值為46。8年前最初發(fā)現(xiàn)脖子及胸口皮下出血的時候血小板數(shù)值為28. 想請問下十一味參芪片能不能吃？成分：人參（去蘆）黃芪，天麻，當歸，熟地黃，澤瀉，決明子，菟絲子，鹿角，枸杞子，細辛。功能主治：補氣養(yǎng)血，健脾益腎，適用于癌癥應用放化療所致白細胞減少及因放化療引起的頭暈頭昏，倦態(tài)發(fā)力，消瘦，惡心嘔吐等證。用法：每次4片，每天三次。最重要的是，以后這個病會不會遺傳給寶寶？？？急切~南京454醫(yī)院血液科廖輝：目前的血小板在 安全范圍，可以繼續(xù)觀察，到生產(chǎn)之前再把血小板到較高水平保證生產(chǎn)順利。寶寶出生后一周左右查血小板水平?；颊撸哼@個還是能遺傳的是嗎？南京454醫(yī)院血液科廖輝：大夫?qū)⒒颊呒尤牖加褧暇?54醫(yī)院血液科廖輝：這不叫 遺傳，但有一部分母體的抗體可能會進入寶寶體內(nèi)，引起血小板減少。不過這個會恢復的，也不一定每個寶寶都出現(xiàn)患者：那請問能母乳喂養(yǎng)嗎？生產(chǎn)時血小板大概多少能順產(chǎn)呢？十一味參芪片能吃嗎？南京454醫(yī)院血液科廖輝：血小板為80*109/L對于順產(chǎn)和剖腹產(chǎn)都是安全的患者：那之后能母乳喂養(yǎng)嗎？現(xiàn)在能不能吃十一味參芪片來提高血小板。南京454醫(yī)院血液科廖輝：情況不明時暫時不要母乳喂養(yǎng)。因為抗體可能會通過乳汁影響寶寶的血小板。但母乳喂養(yǎng)不是絕對不可以，最好在監(jiān)測嬰兒血常規(guī)及出血情況下謹慎喂養(yǎng)。

血小板減少癥是一種常見的出血性疾病，原因很多，最常見的是“特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）”疾病。ITP是血液科的一種常見病，以血小板明顯減少、皮膚粘膜甚至臟器出血為主要表現(xiàn)。其特點為外周血小板減少，血小板壽命縮短，骨髓巨核細胞正常或增多，有成熟障礙。根據(jù)臨床表現(xiàn)、發(fā)病年齡、血小板減少的持續(xù)時間和治療效果，分為急性型和慢性型，急性型多見于兒童，常為自限性，慢性型好發(fā)于青年女性。目前治療多以免疫抑制治療為主。但是在臨床工作中我們經(jīng)常能碰到這種患者，一定要追求血小板數(shù)提高到正常人的水平，這種態(tài)度是不可取的。血小板的主要功能是止血，ITP主要問題也是出血。我們很容易就能理解，只要患者不出血不就行了么？不過分影響患者的生活質(zhì)量不就可以了么，為什么一定要將血小板提高到正常呢？可能有患者會問，如果能提高到正常水平，為什么不呢？這里面就有一個醫(yī)生和患者之間認識不一致的問題。哪種認識正確呢？無疑，醫(yī)生是正確的，如果某個醫(yī)生一定要將你的血小板提高到正常水平，而不斷地加大激素劑量或者長期大劑量應用強的松、美卓樂等藥物，也是不對的?；颊咭髮⒀“逄岣叩秸Ｋ剑强梢岳斫獾?。但我們應該認識到，對某些患者，這可能需要增加強的松的劑量，或者長期較大劑量來維持，由此帶來的副作用是我們不能接受的。如因患者抵抗力降低而導致的感染、長期應用皮質(zhì)激素而導致的水腫，出現(xiàn)滿月臉和水牛腰、面部痤瘡、甚至骨質(zhì)疏松和股骨頭壞死，而所有這些副作用的危害遠遠大于血小板降低。這是典型的過度醫(yī)療帶來的危害。ITP作為一種自身免疫性良性疾病，目前尚無完全根治的方法。ITP治療目的是使患者的血小板數(shù)目提高到安全范圍，防止嚴重出血，降低病死率，而不是使血小板數(shù)目達到正常范圍。因此，在臨床中若患者血小板數(shù)大于30x109/L，無出血表現(xiàn)，且患者不從事增加出血危險的工作或活動，可不予以治療，但應隨訪觀察。若血小板低于30x109/L，或有出血癥狀，或年齡較大，患病時間久，或存在凝血障礙、血小板功能缺陷，或有高血壓、感染、外傷等因素，或服用抗血小板聚集藥物等，則需要進行治療干預。因此，對于不需要治療干預的患者，若過度治療不僅不能控制病情，反而會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至危及患者生命。因此對于需要治療的患者必須結(jié)合出血危險、療效、副作用、患者的依從性等方面綜合考慮，權(quán)衡利弊后才選取適當?shù)膫€體化治療方法，而且要在不影響療效的前提下最大限度地降低藥物副作用。而且，對于兒童ITP患者，由于兒童免疫功能還不十分健全，隨著年齡的增長，兒童ITP有一定的自限性，即不治療自己也會逐漸好轉(zhuǎn)，如果出血癥狀輕，不必積極處理。ITP治療目標不必追求血小板計數(shù)達到正常水平，而是提高至安全水平，即（30~50）×109/L,切忌治療過度。那么治療ITP其療效的標準是什么呢？應該有3個層面，第一，血小板正常，這是最好的；第二血小板達不到正常要求，但也能保持5萬左右，不會影響患者生活質(zhì)量，這也可以接受；第三，血小板明顯偏低，在1萬左右，可能部分限制患者的生活，比如不能從事劇烈的運動等等。最后這一點是患者常常耿耿于懷的。問題是這類患者一般都在持續(xù)服用2-4片的強的松，增大劑量也許會提高血小板，但是他們沒想到，由此帶來的副作用危害更大，這時，醫(yī)生有責任向患者說明情況，幫助促使他們理解治療的目的，而不是遷就患者，無限制提高激素劑量達到提升血小板的目的。美國血液學會、英國血液學會標準化委員會以及中國關(guān)于ITP治療專家共識中都明確提到，ITP最低治療目標是不出血，而不是長期大劑量應用激素。這一點希望患者能夠充分認識和理解，要認清過度醫(yī)療的危害。兒童ITP病前多有病毒感染史，所以需積極預防感冒，同時慎重接種疫苗，以免誘發(fā)、加重出血。平時密切觀察出血情況，有助于了解疾病的活動，從而予以及時的處理。避免外傷，出血嚴重者須絕對臥床休息。慢性患者，可據(jù)實際情況，適當參加鍛煉，避免碰撞，保持心情愉快，飲食宜細軟，忌食辛辣刺激及堅硬之物。注意皮膚衛(wèi)生，避免抓搔劃破皮膚引起感染，避免服用阿司匹林及一切影響血小板凝聚的藥物，以免加重出血。平時可適當用花生衣泡水當茶飲。

血小板減少是血液科常見的一種狀態(tài)，也是大家比較擔心的問題。血小板減少時患者應該注意什么?血小板減少時該如何護理患者？連云港市第二人民醫(yī)院血液科 結(jié)合自身積累的經(jīng)驗，給大家逐一介紹。 1、一般護理 環(huán)境舒適,房間通風2次/天，紫外線照射30min,2次/天。急性發(fā)作期患者應臥床休息,避免劇烈活動及創(chuàng)傷引起出血。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食,半流質(zhì)或軟食,溫度不宜過高,多食蔬菜、水果（洗凈去皮）,防止便秘。禁食生硬、辛辣之品。 2、積極預防、對待出血 (1)皮膚粘膜出血。每日觀察，若發(fā)現(xiàn)新瘀點、新瘀斑則應及時報告醫(yī)師,同時記錄其部位、大小、數(shù)量和時間。保持床單清潔、干燥、平整,保持皮膚清潔,定期洗澡更衣,勤剪指甲,避免抓傷皮膚。盡量穿棉織寬松衣物,避免皮膚受刺激引起出血。如有破潰應及時處理,對皮膚破潰行清瘡換藥,必要時進行包扎,以防損傷造成出血或感染。肌肉、靜脈注射時,局部要嚴格消毒。行靜脈穿刺勿在有瘀點、瘀斑處進行,因輸液量大,應注意患者的血管保護,盡量做到一針見血。應謹慎使用約束性治療措施,如止血帶或各種束帶等。注射、靜脈穿刺時,必須注意動作要輕柔,防止引起創(chuàng)傷出血。在注射后注意用消毒棉球充分壓迫止血,時間需5～10min以上。凡是可能引起或加劇出血的藥物都需慎用。發(fā)熱時禁用酒精擦浴,以免加重皮膚出血。 (2)鼻衄。保持病室安靜、清潔、舒適,空氣新鮮。忌干燥、污濁不清或刺激性氣味。同時保持鼻腔濕潤,防止干裂加重出血,并囑患者不要用手挖鼻。 (3)口腔粘膜與齒齦出血。加強口腔護理,預防口腔感染,指導患者用軟毛牙刷刷牙。忌用牙簽剔牙,以防牙齦損傷。保持口腔清潔,定期漱口。齒齦及舌體易出現(xiàn)血泡,小血泡一般無須處理。大而影響進食的血泡,可用無菌空針抽吸積血,局部以紗布卷加壓至出血停止。牙齦滲血時,可用腎上腺素或明膠海綿片貼敷牙齦,及時用生理鹽水或1%過氧化氫清除口腔內(nèi)陳舊血塊,避免口腔異味而影響食欲和心情。 3、急癥監(jiān)護 （1)消化道出血護理。若出現(xiàn)腹痛、嘔吐、便血,提示可能有消化道出血;頭暈、呼吸脈搏增快、血壓下降、大汗、面色蒼白加重,提示失血性休克。應及時通知醫(yī)師,并讓患者絕對臥床休息,如嘔血時,應將頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,防止窒息。嚴密觀察嘔吐物及大便的顏色、量、形狀和次數(shù),詳細記錄,隨時測量血壓、脈搏。急性期予禁食,當出血停止后,給予流質(zhì)飲食,食溫不超過50℃,以后逐漸進半流質(zhì),軟飯。 (2)顱內(nèi)出血護理。若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視物模糊、頸項強直,甚至意識障礙,表示患者有顱內(nèi)出血,應立即給氧,取平臥位,保持呼吸道通暢,并通知醫(yī)師作好一切搶救工作,按醫(yī)囑應用止血藥物及降低顱內(nèi)壓藥物。頭部給予冰袋或冰帽,嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、瞳孔和意識的變化。觀察應用脫水藥后患者的意識、瞳孔的變化,觀察有無其他重要臟器出血征兆,同時監(jiān)測血小板計數(shù)?；颊哌^度煩躁,會加重顱腦出血,按醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)靜劑,注意避免過度鎮(zhèn)靜,以免影響病情觀察,同時加護床欄,防止墜床。

患者：四肢及口腔有出血點，03年冬天發(fā)病（那次血小板最低是3000），06年反復過一次（血小板最低是2000），07年反復過一次（血小板最少是3000），09年春天4月初反復過一次（血小板最低是4000）03年發(fā)病通過住院輸血小板及免疫球蛋白、打點滴康復后出院。06年發(fā)病通過住院數(shù)免疫球蛋白及打點滴康復后出院。07年沒有住院通過打點滴康復。09年發(fā)病通過住院打免疫球蛋白及點滴康復出院，（09年這次血小板升的慢）注：平常我們也比較注意，就是反復的頻率有點高，09年這次沒有任何征兆就反復了，08年冬天一直沒有感冒，09年春天也沒感冒突然又發(fā)作了。這次發(fā)病他的負責醫(yī)生建議他把脾切除（脾沒有病癥），我在網(wǎng)上查到一旦把脾切除會免疫下降，體質(zhì)弱。我想問一下醫(yī)生有沒有好的辦法讓這種病不再發(fā)作。除了切脾及吃激素還有沒有別的好辦法讓這種病不再反復。再次謝謝您，期待您的回復。 北京301醫(yī)院血液病科靖彧：ITP的特點就是容易復發(fā)、青少年多見、女性多見，常常由病毒性感染誘發(fā)。脾切除會使一部分患者得以治愈，然而仍然會有復發(fā)，治療的方法很多，但沒有一種方案能保證不復發(fā)。

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）是一種彌散性血栓性微血管病,臨床上以典型的五聯(lián)征為特征：即血小板減少，微血管病性溶血性貧血，多變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，腎損害和發(fā)熱。該病多見于30～40歲左右的成人，女：男為2：1。溶血尿毒癥綜合征（hemolytic uremic syndromes, HUS）也屬血栓性微血管病的一種。臨床上常常將伴有明顯神經(jīng)癥狀的成人血栓性微血管病稱之為TTP；而將以腎損害為主的兒童型血管性微血管病稱之為HUS。由于二者的發(fā)病機制基本相似，臨床癥狀相互重疊，故目前也有統(tǒng)稱為“TTP/HUS”的趨勢。【病因和發(fā)病機制】 TTP病因不明，不能揭示有任何潛在性疾病的基礎，但有報道存在遺傳易感性傾向（同胞間易患）。在下述情況如：感染、藥物、癌癥、膠原-血管病變、妊娠等狀態(tài)，可出現(xiàn)類似于TTP或HUS的臨床過程。上述因素導致發(fā)病的機制在于：①感染誘導的血管內(nèi)皮細胞損傷；②抗內(nèi)皮細胞抗體或循環(huán)免疫復合物引起免疫性血管病。TTP的發(fā)病機制主要包括：（一）血管內(nèi)皮細胞損傷 由于氧化應激，或免疫介導性刺激或感染、藥物等因素使血管內(nèi)皮細胞受損，血管內(nèi)膜前列環(huán)素（PGI2）生成降低；血管內(nèi)膜的纖溶活性減弱；抗內(nèi)皮細胞自體抗體中和血管內(nèi)膜及血小板膜上的GPⅣ（CD36）等因素，促進了血小板激活和血栓形成。（二）血小板聚集物質(zhì) 在TTP病人的血清或血漿中，可發(fā)現(xiàn)一組血小板聚集誘導物質(zhì)：①血小板聚集因子P37（PAF P37）：該物質(zhì)分子量37000，可誘導血小板自動聚集，致聚效應不依賴于纖維蛋白原、Ca2+、vWF、ADP釋放。②鈣依賴性半胱氨酸蛋白酶（Calpain）:見于86%的急性未處理的TTP患者。該蛋白可以水解血管性血友病因子（vWF）和極大地增強vWF與自身的結(jié)合，增強ADP活化的血小板聚集。（三）vWF加工機制障礙 vWF在血漿中以分子量為50萬～2000萬的多聚體形式存在。生理情況下，vWF受到不同程度的蛋白水解。在TTP，存在vWF-裂解蛋白酶缺陷，導致超常的大分子量vWF多聚體生成（ULvWF）。該物質(zhì)具有高度的粘附能力，從而促使血小板在微循環(huán)內(nèi)聚集“結(jié)塊”，這是目前有關(guān)TTP發(fā)病的最新機制。【病理】 TTP典型的病理損害是終末小動脈和毛細血管內(nèi)血栓形成。血栓由血小板、vWF和少量纖維蛋白構(gòu)成。在毛細血管內(nèi)膜下層或動脈的內(nèi)膜與肌層之間，有透明樣物質(zhì)沉積。內(nèi)膜下?lián)p害是TTP最特征性的組織病理學特點。血栓形成可見于腦、腎、胰腺、心臟、脾臟和腎上腺甚或全身各部位，由于小血管中的血栓和纖維蛋白網(wǎng)形成，紅細胞易被撕裂而破碎?！九R床表現(xiàn)】 典型TTP的臨床表現(xiàn)包括五聯(lián)征即微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征、腎損害、發(fā)熱。來自Ridolfi和Bell一組258例TTP病例分析表明：僅僅40%的病人具有五聯(lián)征特點；74%的病人具有貧血、血小板減少和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（三聯(lián)征）。除上述癥狀外，病人可具有非特異性癥狀如不適、虛弱。神經(jīng)癥狀和出血癥狀為最常見的主訴。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括：頭痛、腦神經(jīng)麻痹、位置覺喪失、失語、輕癱、意識模糊、木僵、昏迷和抽搐。皮膚紫癜和視網(wǎng)膜出血是最常見的出血部位，也可表現(xiàn)有胃腸道、生殖泌尿道出血。50%病人有發(fā)熱。腎臟表現(xiàn)有蛋白尿、血尿、輕度腎損害。其他表現(xiàn)如心傳導異常、心肌梗死、胰腺炎性腹痛等；腸壁梗死也可出現(xiàn)，但發(fā)生率低?！緦嶒炇液吞厥鈾z查】 （一）血象 紅細胞異常表現(xiàn)有微血管病性紅細胞破壞，血涂片檢查顯示紅細胞嗜多色性，點彩樣紅細胞，有核紅細胞及紅細胞碎片。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)增高并與貧血程度平行，絕大部分病人血紅蛋白低于100g/L；血小板多低于50×109/L；可有中度白細胞減少或周圍血出現(xiàn)不成熟粒細胞。（二）溶血 以血管內(nèi)溶血為特征，結(jié)合珠蛋白濃度降低，非結(jié)合膽紅素濃度增加，血LDH濃度增高（400～1000U）。骨髓檢查示增生性骨髓象，巨核細胞數(shù)目增加。凝血篩選試驗正常，纖維蛋白降解產(chǎn)物可有輕度增加。血漿vWF測定（瓊脂糖凝膠電泳或交叉免疫電泳）顯示異常分子vWF存在。常常有蛋白尿、鏡下血尿、輕度氮質(zhì)血癥、肝功能試驗異常等。（三）組織病理學檢查 組織病理學檢查證實TTP損傷常有困難。皮膚、牙齦和骨髓活檢檢查小動脈內(nèi)的透明血栓形成，僅有50%的陽性率，而且非TTP所特有，如DIC時，血管炎也可呈陽性反應?！驹\斷和鑒別診斷】TTP診斷主要依據(jù)臨床特征性的“五聯(lián)征”表現(xiàn)。目前認為診斷TTP的最低標準為：無明顯臨床病因的血小板減少和微血管病性溶血性貧血。病人有精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，以及不同程度的腎損害。外周血涂片顯示破碎紅細胞對診斷很重要，但并非必需，因血涂片上紅細胞破碎并非TTP恒定的特征。血清LDH水平升高是反映溶血的有效指標。鑒別診斷需包括：①HUS：HUS是一種局限性地主要累及腎臟的微血管病，兒童發(fā)病率高，常常于發(fā)病前有感染病史，尤其是大腸桿菌0157：H7菌株感染。該病主要累及腎臟，如少尿、高血壓，嚴重腎損害，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀少見。②妊娠高血壓綜合征：在妊娠高血壓綜合征先兆子癇或子癇，病人可出現(xiàn)許多類似于TTP的癥狀，但該病預后相對較好，發(fā)病可能與輕度的血管內(nèi)凝血有關(guān)。③活動性系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴免疫性血小板減少和血管炎。④嚴重的特發(fā)性血小板減少紫癜伴自身免疫性溶血性貧血。⑤陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥?！局委煛?0年代前，未采用血漿交換及血漿輸入療法，TTP的死亡率約90%，大多在發(fā)病后3個月內(nèi)死亡，10%的病人存活短于1年。目前隨著血漿交換技術(shù)的應用，超過80%的病人可以存活。因此，一旦TTP確診，首選治療是血漿交換，每天血漿交換量為至少一個血漿體積，直到血小板計數(shù)恢復正常。此時血清LDH水平可能正常，也可能未恢復到正常水平，欲達到這一目標，通常需要10天或更長時間。血漿交換治療TTP的機制可能包括：①去除了異常的vWF多聚體；血小板聚集因子及循環(huán)免疫復合物。②補充了大分子量vWF的“加工”因子或PGI2。在血漿交換進行以前，或無條件進行血漿交換者，可輸入新鮮凍存血漿，或血漿沉淀物的上清部分。其他治療方法包括：糖皮質(zhì)激素，抗血小板藥物，長春新堿，靜脈內(nèi)注射免疫球蛋白，PGI2的應用，甚至脾切除等，這類療法的療效不肯定。在TTP的治療中，應避免輸入血小板。因為輸入血小板后，可加重TTP病人的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腎功能損害?！绢A后】在未引入血漿交換療法以前，TTP病人死亡率達90%。即使實行血漿交換治療，報道的死亡率仍有15%～30%。老年TTP患者死亡率相對要高。TTP經(jīng)治療后達到臨床緩解的病人，10年內(nèi)仍有復發(fā)的可能性，有報道TTP 10年內(nèi)復發(fā)率約36%，但復發(fā)性TTP的死亡率明顯低于初發(fā)病例。

諸位患者朋友，周末好！剛才與一位以“血小板只有幾千，我們在湖南，可以來找李達教授看病嗎？”為題患者的第100次交流中獲悉，她的媽媽是一位難治性血小板減少性紫癜的患者，先后在湖南數(shù)家醫(yī)院血液科就診，多次激素，丙球，免疫抑制劑，血小板刺激因子等治療，不但沒有治好，反而招致糖尿病，肝臟受損，反復肺部感染，尤其是真菌感染，非常危險，很是糾結(jié)，數(shù)年下來，花錢無數(shù)，盡管病人始終沒有前來應診，每次都是患者女兒或其朋友攜帶資料，把舌象用手機拍照下來，現(xiàn)場與患者通話問診，予以辨治，采取調(diào)肝扶脾湯藥內(nèi)服，結(jié)合敷脾療法（因為諸位患者難以接受切脾，我創(chuàng)制得替代方法，部分患者效果不錯?。?，在西醫(yī)加強支持療法基礎上，積極施治，逐漸的從幾千的血小板，需要反復住院救治，目前已經(jīng)提升到5萬多，肝功正常，感染控制了，患者高興，家人安心。在此與大家分享這個病歷，目前在于樹立諸位紫癜患者信心，只要堅持，肯定有效！如此難治性紫癜，得到穩(wěn)定，盡管沒有完全升至正常，對于既往幾千血小板計數(shù)，常常面臨危險狀況的患者與家人來講，已經(jīng)相當不錯了，她們非常高興！相信下一個康復的就是您！借此機會，衷心祝愿各位紫癜患者早日康復！李大夫愿與病人、家屬攜起手來，共同努力，攻克紫癜！

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 國慶前，原發(fā)性血小板減少紫癜，縣醫(yī)院 住院前我的血小板為16，輸?shù)厝姿?天升到54，改吃藥醒酸潑泥松片，一天三次，一次兩片，5天升為105，減一片，即一天一次，一次5片，5天后降為40，恢復原來的一天三次，一次兩片，5天后升為56，再過5天，再查，結(jié)果又降為38， 請問這是怎么回事呀，我沒有停藥為什么還會降呀廈門大學附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科樊亞群：如果診斷已經(jīng)確定無誤。根據(jù)你的敘述你目前的治療存在以下問題：1、用藥劑量不足，一般醋酸潑的松的治療劑量是每公斤體重每天1－2mg.你的用量只有0.5mg/Kg。2、用藥時間應該為每日一次早餐后，最好在早上8點之前服藥，這樣可以減輕向心性肥胖的副作用。3、減藥過早 一般我們是在血小板升到正常以后才能減潑尼松的量。4、不知道你在服藥期間有沒有補鈣、補鉀，潑尼松會加快體內(nèi)鉀、鈣的排出，服藥期間可以服鈣爾奇0.6g,每晚一次，氯化鉀緩釋片0.5g/次 ，每日兩次。同時還要服保護胃的藥，以避免潑尼松對胃的損害。點擊這里查看我的門診時間

1、 血小板減少性紫癜患者一般手術(shù)的血小板安全范圍值為多少？口腔科檢查：≥10 ×109/L；拔牙/補牙： ≥50 ×109/L；小手術(shù)：≥50 ×109/L；大手術(shù)：≥80 ×109/L；正常經(jīng)陰分娩：≥50 ×109/L ；剖腹產(chǎn)：≥80 ×109/L。對必須服用阿斯匹林、華法林等抗凝藥患者，應使其血小板計數(shù)維持在50 ×109/L2、 特發(fā)性血小板減少性紫癜患者腦出血如何處理？它與普通腦血管意外如何鑒別？ITP患者顱內(nèi)出血，大的治療原則同普通顱內(nèi)出血，包括完全臥床，保持安定，保持呼吸道通暢，密切觀察生命體征，如意識、血壓、呼吸、心率、瞳孔等，同時降顱壓，減輕顱內(nèi)水腫，可應用甘露醇、高糖和糖皮質(zhì)激素（如地塞米松），如不能進食，可應用鼻飼或靜脈營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡。ITP患者還可以進行以下治療措施：1）血小板輸注，10-16U/次，必要時4-6小時重復一次；2）靜脈大劑量丙種球蛋白輸注，0.4g/(kg.d)，連續(xù)應用5天；3）顱內(nèi)出血若威脅生命，可予以緊急切脾。3、 如何掌握血小板減少性紫癜患者的脾切除指征？原發(fā)性血小板減少性紫癜治療上首選糖皮質(zhì)激素，當藥物治療失敗時可考慮脾切除。本病施行脾切除的指征：1）治療病程至少超過6個月以上。2）糖皮質(zhì)激素治療有反應但須較大劑量方可維持。3）嚴重出血危及生命（如早期顱內(nèi)出血），藥物不能控制時。4）對激素或免疫抑制劑的應用有禁忌者。5）骨髓增生良好，巨核細胞明顯增多或合并有溶血，如Enans綜合癥等。4、 如何治療血小板減少性紫癜？首先要鑒別特發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少。若為特發(fā)性急性ITP，出血嚴重時應限制活動，避免外傷，濃縮血小板懸液輸注，靜脈滴注大劑量丙種球蛋白、激素。如有致命出血可同時切脾，血漿置換。若為慢性ITP，治療可包括糖皮質(zhì)激素、切脾，免疫抑制劑如長春新堿、環(huán)磷酰胺、丹那唑、環(huán)孢菌素A、驍悉等，可可試用中藥治療。若為繼發(fā)性血小板減少，則應去除誘因，糾正原發(fā)病為主，如停用可疑藥物，控制感染等。其他治療可酌情給予，如輸血后紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、Evans綜合征等，也可應用糖皮質(zhì)激素、血漿置換、切脾等治療手段。

一、概述血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)是一種以微血管性溶血性貧血，血小板減少性紫癜，神經(jīng)系統(tǒng)異常，伴有不同程度的腎臟損害及發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的嚴重的血栓性微血管病。其組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)，TTP患者微循環(huán)的微小動脈和毛細血管中有玻璃樣嗜酸性物質(zhì)的形成，并證實這種病理變化是以血小板血栓形成為主。TTP是一種罕見的疾病，1924年Eli Moschcowitz報道了第一例本病患者。本病發(fā)病率早期報道 1/100萬，但近年來 TTP的發(fā)病率有上升的趨勢，約2-8/100萬，據(jù)美國20世紀90年代的調(diào)查顯示，其發(fā)病率約為3．7／100萬，僅據(jù)2004年統(tǒng)計結(jié)果，國外發(fā)病600余例 國內(nèi)發(fā)病100余例。目前，國內(nèi)尚未見到相關(guān)的流行病學統(tǒng)計。病人以女性為多，任何年齡均可發(fā)病，但最常見的發(fā)病年齡多為20～60歲，沒有地域或種族的差異。本病起病急聚，病情險惡，如不能及時治療，病死率高達95％。1976年間，Bukowski、Hewlett等采用血漿置換來治療TTP患者，取得了很大成功，病死率明顯下降，目前通過血漿置換治療，其病死率已逐漸下降到10％～20％,存活率已超過90%。近年來隨著對TTP發(fā)病機制的不斷深入研究，使之在對本病的診斷與治療方面也得到了不斷的完善和提高。二、發(fā)病機制TTP的發(fā)病機制長期以來并沒有得到明晰的認識，從而帶來在臨床診斷和治療中的困惑。直到1982年Joel Moake等在TTP患者的血清中發(fā)現(xiàn)并證實了存在一種超大分子的vWF因子 (ultralarge multimers of von Willebrand factor, UL-vWF)，才逐漸奠定了有關(guān)研究TTP發(fā)病的病理機制的基礎。1996年，F(xiàn)urlan、Tsai、Lian等學者從血清中分離出一種可以剪切vWF的金屬蛋白酶，而同時在臨床的研究中也發(fā)現(xiàn)TTP患者缺乏這種蛋白酶。2001年，Geririseten、Fujikawa、Zhang等學者分別應用不同的方法純化得到該酶，確定了該蛋白酶是屬于ADAMTS (A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin 1 repeats)金屬蛋白酶家族成員，并命名為血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13），并將其基因定位于9q34位點。通過這一系列的研究，深刻地揭示了TTP的發(fā)病與ADAMTS13有密切的關(guān)系，對于TTP發(fā)病機制的認識也得到了更進一步的明確。（一）、血管性血友病因子裂解酶 ADAMTS13 (a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin type 1 repeat)。1、 ADAMTS基本結(jié)構(gòu) ADAMTSl3基因定位于人類第9號染色體長臂上的q34位點上，cDNA全長37Kb，含29個外顯子，ORF為4294 kb，編碼1427個氨基酸。蛋白結(jié)構(gòu)分析發(fā)現(xiàn)，它包含多個結(jié)構(gòu)域：1個信號肽+1個前導肽+1個金屬蛋白酶結(jié)構(gòu)域(metalloprotease)+1個去整合素結(jié)構(gòu)域(disintegrin)+1個血小板凝血酶敏感蛋白結(jié)構(gòu)域(TSPl)+1個半胱氨酸(cys)富集區(qū)+1個間隔區(qū)(Spacer)+7個TSP重復序列(TSP2—8)+2個補體結(jié)合區(qū)(CUB)。 ADAMTS13的MDTCS（金屬蛋白酶、解聚素、TSP1、半胱氨酸富集區(qū)和間隔區(qū)）是最重要的功能結(jié)構(gòu)區(qū)，該結(jié)構(gòu)顯示，對于穩(wěn)定DTCS核心構(gòu)架的殘存重要性是所有ADAMTS蛋白都必須是嚴格保守的。與此相反，在D，CA和S區(qū)域外周環(huán)，其ADAMTSs的長度和氨基酸序列卻有很大的不同，提示在這個區(qū)域具有區(qū)別于每個ADAMTS家族成員的特異的功能（圖1、圖2）。圖1、ADAMTSs金屬蛋白酶家族的基本構(gòu)成圖2、ADAMTS13的基本結(jié)構(gòu)蛋白前體含有1427個氨基酸殘基，包含：S-信號肽（signal peptide)，P-前導肽(propeptide)，M－金屬蛋白酶(metalloprotease)，D-解聚素（去整合素結(jié)構(gòu)域）(disintegrin domain,Dis)Cys-半胱氨酸富集區(qū)(cysteine-rich domain)，Spacer-間隔區(qū)(spacer domain)1－8：凝血酶敏感蛋白（thrombospondin repeats, number 1~8,TSP）CUB：補體結(jié)合區(qū)(CUB domain)2、 ADAMTS13的突變和缺失： ADAMTSl3突變是導致遺傳性TTP的基本原因 ，遺傳性TTP患者大部分是復合雜合子，也有個別純合子的報道，還有部分血緣相關(guān)家族病例。大約10%的病例發(fā)生ADAMTS13基因突變，引起遺傳性的蛋白酶缺乏，導致家族性隱性TTP。ADMATS13突變位點是多樣性的，在遺傳性TTP，超過了80個不同的突變位點已經(jīng)被確認（圖3），這些突變中50%以上是錯義突變，其它的有剪接位點突變、無義突變和移碼突變等。在臨床實踐中，70%-80%的TTP患者其ADAMTS13缺乏是獲得性的，是由一種短暫的隨疾病緩解而消失的循環(huán)型自身抗體所抑制，97%-100%的患者可檢測出ADAMTS13自身抗體，該抑制性抗ADAMTS13自身抗體主要是IgG，部分是IgG1和IgG4亞型，也可以是IgM和IgA型。最近的研究表明，獲得性TTP的抑制性自身抗體主要的作用位點在ADAMTS13的半胱氨酸富集區(qū)和間隔區(qū)，但也有僅僅直接攻擊抗原表位的，主要是前導肽、凝血酶敏感區(qū)和補體結(jié)合區(qū)，這些研究結(jié)果提示，獲得性ADAMTS13的缺失是一個多克隆的自身抗體反應。圖3、ADAMTS13部分突變位點示意圖3、 ADMATS13的生物作用：（1）、關(guān)于超大分子量vWF（UL-vWF）： UL—vWF主要由血管內(nèi)皮細胞的weibel—palade小體和血小板a顆粒合成并分泌，血漿中的UL—VWF更多來源于血管內(nèi)皮細胞的合成和分泌，由多個vWF單體在細胞內(nèi)合成，首先通過C末端的二硫鍵進行尾一尾連接，組成二聚體，然后再由這些多個二聚體N末端的二硫鍵，通過首一首端相連而組成一種超大分子量的vWF多聚物。vWF多聚物分子量越大，其黏附活性就越強。與在正常人血漿中存在的vWF多聚物相比，UL-vWF與血小板膜糖蛋白GPⅠb和GPⅡb/Ⅲa的親和力更高，能夠在血流剪切力的作用下誘導血小板聚集。（2） 、ADMATS13的生物作用： ADAMTSl3是2001年新發(fā)現(xiàn)的一種金屬蛋白酶，其主要功能是剪切在新生的富血小板血栓內(nèi)的vWF因子，以防止溶血、血小板減少和組織梗塞。通過裂解機體內(nèi)UL—vWF，從而防止微血管血栓的形成。 該酶在正常機體內(nèi)可以特異性地裂解vWF的A2區(qū)的第1605位酪氨酸一1606位蛋氨酸之間的肽，從而使vWF裂解，保持正常的止血和血循環(huán)功能。當ADAMTS13缺乏或活性減低時，不能夠有效的裂解vWF與血小板糖蛋白結(jié)合形成的UL-vWF分子，使之形成富含血小板和vWF的血栓，導致TTP的發(fā)生。（圖4）圖4、TTP發(fā)病機制模式圖 (3)、ADMATS13的臨床意義： 正常人ADAMTSl3的活性水平下限大多大于50％，上限因測量方法不同而有所區(qū)別。遺傳性TTP患者，其活性都低于正?；钚缘?％～10％，甚至幾乎為零。獲得性TTP患者大部分也有重度降低，僅少數(shù)患者只是輕度和中度下降?？傮w來講，ADAMTSl3活性檢測具有一定的特異性和敏感性，分別為100％和97％。 診斷TTP：大量的研究資料顯示，在急性TTP患者，其ADMAT13的缺乏或活性減低。在7組不同的研究資料中，ADAMTS13嚴重缺乏者占該組病例在64%以上的有5組，另2組分別為33%和48%?？傮w上，ADAMTS13嚴重缺乏者占急性TTP患者的48%-86%，因此，嚴重的ADAMTS13缺乏是TTP有別于其他微血管病理病變的特異的診斷性標志物。但也有學者研究發(fā)現(xiàn)，ADAMTS13的嚴重缺乏也可見于其他的微血管病變。 判斷預后：在判斷TTP預后方面，作為一個短期預后指標，ADAMTS13的檢測也有重要的臨床意義。有嚴重ADMATS13缺乏的患者，其TTP復發(fā)的危險性可增高30%，而沒有嚴重缺乏者，其復發(fā)的危險性約為9%。通過檢測抗ADAMTS13抗體發(fā)現(xiàn)，抗ADAMTS13抗體陰性者，緩解率可達100%，而抗ADAMTS13抗體陽性者，緩解率為67%-84%；同樣，抗ADAMTS13抗體陰性者，死亡率幾乎為零，而陽性者死亡率可達33%。因此，通過動態(tài)監(jiān)測ADAMTS13，可有效地對TTP患者進行臨床監(jiān)測。（二） 、與凝血酶敏感蛋白1（TSP1）相關(guān) 凝血酶敏感蛋白1（TSP1）最初是在TSP-1被確定的，是依附于血小板α顆粒并釋放其活性的多功能蛋白家族。ADAMTS13有8個TSP1重復序列（TSP1 repeats），其中第一個序列是在解聚區(qū)和半胱氨酸富集區(qū)之間，其它7個序列則在間隔區(qū)和兩個補體結(jié)合區(qū)之間。有資料顯示，第7、第8序列和補體結(jié)合區(qū)對于ADAMTS13蛋白酶活性無關(guān)緊要，而C-端的TSP1-6和CUB對ADAMTS13蛋白酶具有肯定的正性調(diào)節(jié)作用。凝血酶敏感蛋白1（TSP1）對vWF多聚體二硫鍵的還原在調(diào)節(jié)vWF多聚體的大小中具有重要作用，且臨床檢測TTP患者血漿中TSP1水平降低，因此推測TSP1也可能參與TTP的發(fā)病。通過免疫熒光法對遺傳性TTP患者家族的研究發(fā)現(xiàn)，在TSP1-6重復序列區(qū)存在有p.C977W+p.A978_R979（p.C977W+p.A978_R979del mutation）核苷酸缺失性突變導致ADAMTS13缺失，也證實了TSP1的突變與遺傳性TTP患者的相關(guān)性。（三） 、與內(nèi)皮細胞損傷相關(guān) 內(nèi)皮細胞表面與ADAMTSl3結(jié)合的位點為CD36，TTP患者血漿中產(chǎn)生抗CD36的抗體，從而阻斷ADAMTSl3與內(nèi)皮細胞結(jié)合，進而影響其裂解活性。由于內(nèi)皮細胞損傷,導致由內(nèi)皮細胞合成或產(chǎn)生的多種生物活性物質(zhì)減少,如前列環(huán)素(PGI2) 。正常情況下PGI2 能抑制切應力誘導的血小板聚集,血液中PGI2 濃度減低,纖溶活性減弱,導致血管收縮增加,血小板聚集和凝固性增加（四） 、其他 1.小血管病變 文獻報告TTP可伴發(fā)盤形或系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕性脊柱炎、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎等，這些疾病的特點都有一定程度的血管炎病變。 2.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) Takahashi等檢測了10例急性TTP患者的血漿凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復合物(TAT)和纖溶酶-α2-抗纖溶酶復合物(PAP)。病人的TAT和PAP值均高于正常對照，但兩者之間未見相關(guān)性。5例患者緩解后，其PAP和TAT值均明顯下降，但其他止凝血指標未見異常。 3.前列環(huán)素(PGI2) 約60%的TTP患者用全血或血漿輸注可以獲得緩解，若用5%白蛋白治療則病情惡化。研究發(fā)現(xiàn)，患者PGI2生成正常，但其降解速度加速，提示正常血漿中有一種能防止PGI2迅速降解的因子，它不存在于白蛋白中。此因子的半衰期為2周，它能延長PGI2的生物活性 其缺乏可導致PGI2減少，伴發(fā)微血管血栓形成。Hensby等(1979)報道TTP患者血漿中6酮-PGF1a減少，進一步證實這一學說。 4.免疫學說 有人認為在血栓性血小板減少性紫癜中所見到的血管病變系免疫損傷所致，用3H脯氨酸標記內(nèi)皮細胞，用TTP患者的血漿孵育可使內(nèi)皮細胞殺傷42%，對照組僅8.6%， 此外用TTP血清中的IgG可使內(nèi)皮細胞殺死率達70%，而對照組僅16.8%。 這些研究結(jié)果提示，免疫因素在TTP，尤其是在獲得性TTP的發(fā)病中起著重要的作用。三、病因及分類目前，根據(jù)病因可將TTP分為遺傳性TTP和獲得性TTP，后者又可根據(jù)誘發(fā)因素是否明確分為原發(fā)性(特發(fā)性)TTP和繼發(fā)性TTP，如可繼發(fā)于感染、藥物、自身免疫性疾病、腫瘤、骨髓移植和妊娠等多種疾病和病理生理過程。（一）、遺傳性TTP 是一種在新生兒和兒童極其罕見（其發(fā)生率約為百萬分之一）的常常但非僅僅與常染色體隱性遺傳相關(guān)的疾病，由9號染色體q34編碼的金屬蛋白酶ADAMTSl3基因的缺陷(突變或缺失)導致其合成或分泌異常，致使其活性嚴重缺乏，一般低于正?；钚缘?％～lO％，無法降解高黏附性的超大分子量vWF，從而引起血小板性微血管血栓的形成而發(fā)病。對于遺傳性TTP患者，正是因為ADAMTSl3基因突變從而導致體內(nèi)ADAMTSl3酶活性的不足，這樣，那些被錨定在內(nèi)皮細胞膜表面的UL—vWF就不能夠被有效地降解。在血流剪切力的作用下，血液中流經(jīng)的血小板就可以不斷地結(jié)合上去，隨著血小板不斷的黏附和聚集在上面，根據(jù)物理學的力矩效應，UL—VWF可以從膜上脫落下來，從而形成血栓子并引起栓塞，最終導致了遺傳性TTP患者的發(fā)病。 綜合國內(nèi)外研究報道的遺傳性TTP患者，至今已經(jīng)發(fā)現(xiàn)ADAMTSl3的基因突變已超過80多處。研究發(fā)現(xiàn)這些突變并不存在某個熱點區(qū)域，而是散在分布在各個結(jié)構(gòu)區(qū)，這些突變均可導致發(fā)病。在ADAMTSl3與vWF相互作用的過程中，不僅僅只有半胱氨酸富集區(qū)、間隔區(qū)及CUB這幾個區(qū)發(fā)揮作用，其他各區(qū)的基因突變也能導致發(fā)病。 ADAMTSl3突變導致的遺傳性TTP發(fā)病大多是從兒童期就開始的?，F(xiàn)在報道的成人發(fā)病的遺傳性TTP的病例逐漸增多起來，而這部分患者大多在發(fā)病之前發(fā)生過某些事件(能夠誘使血管內(nèi)皮釋放UL—vWF的因素)。表明ADAMTSl3僅是TTP患者發(fā)病的一個必要但非充分條件。 遺傳性TTP的發(fā)病基礎是ADAMTSl3基因突變導致其活性的嚴重缺乏，但實際上機體可能僅需少量的ADAMTSl3就能足以維持裂解UL—VWF的需要。此時，當機體又受到外界環(huán)境因素的刺激，引起血管內(nèi)皮細胞的損傷或刺激，如促炎性細胞因子TNFa、IL一8、IL-6及其可溶性受體、氧化應激、感染、抗內(nèi)皮細胞抗體及補體H因子的異常等，釋放大量的UL—vWF，機體內(nèi)的ADAMTSl3就不能完全裂解這些UL—vWF，最終導致微血栓的形成，故而出現(xiàn)某些遺傳性TTP患者直到成年才發(fā)病的現(xiàn)象。（二）、獲得性TTP可根據(jù)誘發(fā)因素是否明確分為原發(fā)性（特發(fā)性）TTP和繼發(fā)性TTP。獲得性TTP患者中有很大一部分，尤其是特發(fā)性TTP，可以檢測到抗ADAMTSl3自身抗體的存在。這種自身抗體中和或抑制了AMADTSl3的活性，同樣有ADAMTSl3活性的降低，從而導致發(fā)病。1、 原發(fā)性(特發(fā)性)TTP：原發(fā)性TTP發(fā)病率為33％～57％，90％的原發(fā)性TTP患者發(fā)病時可以檢測到抗ADAMTSl3自身抗體2、 繼發(fā)性TTP：繼發(fā)性TTP發(fā)病率約為43％～66％，可繼發(fā)于感染、藥物、自身免疫性疾病、腫瘤、骨髓移植和妊娠等多種疾病和病理生理過程。國外有報道在部分繼發(fā)性TTP患者體內(nèi)也能檢測到ADAMTSl3自身抗體，如部分藥物(噻氯匹啶、氯吡格雷等)相關(guān)性TTP、妊娠相關(guān)性TTP、胰腺炎誘發(fā)的TTP、SLE相關(guān)性TTP、移植相關(guān)性TTP等患者體內(nèi)均發(fā)現(xiàn)有自身抗體，但部分繼發(fā)性TTP患者體內(nèi)確實沒有檢測到抗ADAMTSl3自身抗體。四、 臨 床 表 現(xiàn) 本病在任何年齡都可發(fā)病，最小為新生兒，中位年齡26－46歲，年輕成人多見，最多見于30歲左右，女性多于男性（3：2）。本病起病多急驟，少數(shù)起病緩慢，以急性爆發(fā)型常見，10％-20％表現(xiàn)為慢性反復發(fā)作型。癥狀為非典型性，可有肌肉和關(guān)節(jié)痛，胸膜炎樣胸痛，雷諾氏（Raynaud）現(xiàn)象等前驅(qū)癥狀。98%可有與感染無關(guān)的發(fā)熱。96%有出血癥狀。50%的患者在發(fā)病后有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，而在病程中有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者可達92%。有腎臟病變者占88%。 由于微血管病性溶血導致的黃疸發(fā)生率約42%。96%的患者由于出血和溶血的原因出現(xiàn)不同程度的貧血。根據(jù)患者的表現(xiàn)而在臨床上分為：同時具有血小板減少、微血管病性溶血性貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的三聯(lián)癥和三聯(lián)癥同時伴有腎臟損傷和發(fā)熱的五聯(lián)癥。 1、血小板減少引起的出血：以皮膚黏膜為主，表現(xiàn)為淤點、淤斑或紫癜、鼻出血、視網(wǎng)膜出血、生殖泌尿道和胃腸出血，嚴重者顱內(nèi)出血，其程度視血小板減少程度而不一。 2、微血管病性溶血性貧血：不同程度的貧血。約有1/2的病例出現(xiàn)黃疸、20%有肝脾腫大，少數(shù)情況下有Raynaud現(xiàn)象。 3、神經(jīng)精神癥狀：典型病例的臨床表現(xiàn)首先見于神經(jīng)系統(tǒng)，其嚴重程度常決定血栓性血小板減少性紫癜的預后。其特點為癥狀變化不定，初期為一過性，50%可改善，可以反復發(fā)作?；颊呔胁煌潭鹊囊庾R紊亂，30%有頭痛和(或)失語、說話不清、眩暈、驚厥、痙攣、感覺異常、視力障礙、知覺障礙、定向障礙、精神錯亂、譫妄、嗜睡、昏迷、腦神經(jīng)麻痹。45%有輕癱，有時有偏癱，可于數(shù)小時內(nèi)恢復。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的多變性為血栓性血小板減少性紫癜的特點之一。這些表現(xiàn)與腦循環(huán)障礙有關(guān)。 4、腎臟損害：肉眼血尿不常見。重者因腎皮質(zhì)壞死最終發(fā)生急性腎功能衰竭。 5、發(fā)熱：90%以上患者有發(fā)熱，在不同病期均可發(fā)熱，多屬中等程度。其原因不明，可能與下列因素有關(guān)：①繼發(fā)感染，但血培養(yǎng)結(jié)果陰性；②下丘腦體溫調(diào)節(jié)功能紊亂；③組織壞死；④溶血產(chǎn)物的釋放；⑤抗原抗體反應使巨噬細胞及粒細胞受損，并釋放出內(nèi)源性致熱原。 6、其他：心肌多灶性出血性壞死，心肌有微血栓形成，可并發(fā)心力衰竭或猝死，心電圖示復極異常或各種心律失常，尸解為急性心肌梗死。亦有報道肺功能不全表現(xiàn)，認為由于肺小血管受累所致。五、實驗室檢查（一）、外周血 患者均有貧血的表現(xiàn)，為正細胞正色素性，1/3的患者血紅蛋白＜60g/L，血細胞比容＜0.2，外周血片中可見變形紅細胞及碎片者占95%，并可見球形紅細胞。有核紅細胞和網(wǎng)織紅細胞明顯增高(＞30%)，亦有報道先降低后升高者，中位值6.6%～19%。持續(xù)性血小板減少者92%，中位數(shù)(8～40.4)×109/L。白細胞增高者占60%，類白血病反應少見，但可有明顯核左移，并可見幼稚粒細胞。（二）、骨髓象 紅細胞系統(tǒng)顯著增生，巨核細胞數(shù)正?；蛟龆?，多數(shù)為幼稚巨核細胞，呈成熟障礙。（三）、出凝血檢查 出血時間正常、血塊收縮不佳、束臂試驗陽性，約20%患者凝血酶原時間可延長，48%凝血酶時間延長，約8%部分凝血活酶時間延長， 纖維蛋白原可減少，少于1.5g/L約為7%，纖維蛋白原存活期和轉(zhuǎn)換大多數(shù)正常，少數(shù)輕度縮短。70%患者FDP陽性，但一般無典型DIC的實驗室變化 ，因子Ⅴ、Ⅷ正常。PGI2降低。TM、PAIgG增高，且隨病情的好轉(zhuǎn)而下降。HIV-1感染時內(nèi)皮細胞損傷PAI、vW因子增高，PS降低。一般凝血實驗，如APTT、PT及DIC檢查多正常。（四）、紅細胞壽命：紅細胞壽命明顯縮短，正常紅細胞用51Cr標記后在TTP患者循環(huán)內(nèi)半衰期僅3天(正常25～26天)。（五）、血生化：間接膽紅素和血清乳酸脫氫酶(LDH)增高且與疾病病程和嚴重程度相平行。（六）、腎臟損害 患者可有蛋白尿，尿中可以出現(xiàn)紅細胞、白細胞和各種管型，血尿素氮、肌酐增高40%～80%有輕度氮質(zhì)血癥，肌酐清除率下降。（七）、有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者行腰穿和CT檢查多為陰性（八）、血管內(nèi)溶血指標：血清膽紅素升高，游離血紅蛋白升高，血紅蛋白尿。（九）、自身免疫性疾病相關(guān)指標：類風濕因子、抗核抗體、狼瘡細胞等陽性， Coomb’s實驗陰性，補體多正常。（十）、臟器微血管栓塞相關(guān)指標：MRI、CT可顯示腔隙性腦梗塞等。淤點區(qū)皮膚病理活檢：為最安全的病理診斷方法，表現(xiàn)為微血管透明血栓形成并含大量vWF，陽性率50％。（十一）、病理學特點：周身各器官的終末小動脈和前毛細血管廣泛的透明血栓形成，血栓組成物質(zhì)以血小板和vWF為主，含變形紅細胞及少量或無纖維蛋白（十二）、 ADAMTSl3的檢測1、正常人ADAMTSl3的活性水平下限大多大于50％，上限因測量方法不同而有所區(qū)別。（ 40％－140％）2、遺傳性TTP患者，其活性都低于正?；钚缘?％～10％，甚至幾乎為零；獲得性TTP患者大部分也有重度降低，僅少數(shù)患者只是輕度和中度下降。血漿酶的活性不能測出或很低時（＜10％），一般可以確定有遺傳性或獲得性TTP。在血小板減少性疾病、DIC、敗血癥、新生兒、手術(shù)后、肝硬化和慢性炎癥等疾病情況下ADAMTS13也可缺乏，但通常為中度或者輕度缺乏（ 10％－40％ ）。3、ADAMTSl3活性檢測具有一定的特異性和敏感性，分別為100％和97％。4、ADAMTSl3的檢測方法：研究表明，血漿中ADAMTS13在一定剪切力的條件下，作用于vWF分子A2區(qū)1605位酪氨酸與1606位蛋氨酸之間的肽鍵，將vWF裂解為不具有粘附活性的兩個片斷。目前檢測ADAMTS13活性的方法正是依據(jù)這一機理設計的（圖5、圖6），如在體外研究做的一些檢測ADAMTSl3的活性實驗中，將vWF固定包板或vWF經(jīng)尿素變性預處理，實際上都是改變了vWF的空間結(jié)構(gòu)，使其A2區(qū)得以充分地暴露，使之能有效地檢測ADAMTSl3的活性。無論使用哪種試驗手段，最終都是通過檢測vWF是否被裂解來判斷前者的活性。其方法主要有以下幾種。圖5、ADAMTS13裂解vWF原理示意圖圖6、ADAMTS13活性檢測的基本方法（1）、檢測vWF多聚物① 定性法方法：十二烷基磺酸鈉一瓊脂糖凝膠電泳。根據(jù)vWF多聚物電泳情況，判斷ADAMTS13活性水平優(yōu)點：該方法檢測的結(jié)果與預期值一致性高，決定系數(shù)(r)達0. 94，是目前應用的較為穩(wěn)定的方法之一不足：電泳操作步驟復雜，耗時較長，不宜應用于臨床；使用的底物純化的vWF中有一定的內(nèi)源性ADAMTS13② 定量法方法：Flow chamber法。檢測ADAMTS13切割UL-vWF的能力評價：該試驗方法在評估中結(jié)果不理想，在檢測預期ADAMTS13活性在20%的樣本時，僅有不到一成的檢測率（2）、vW F 裂解片段的檢測① SDS-PAGE法方法：十二烷基磺酸鈉一聚丙烯酞胺凝膠電泳評估：盡 管 這 類方法被有人認為是檢測ADAMTS13活性最直接最可靠的方法，但在11種方法評估中卻發(fā)現(xiàn)結(jié)果并不理想。在應用該方法檢測ADAMTS13活性時，結(jié)果與預期值一致度不高，r為0.77 ，每份分析樣本的組內(nèi)差異較大，變異系數(shù)(CV)值均超過20%② IRMA法方法：免疫放射計量試驗。評估：該方法與其他方法相比，盡管操作上無復雜之處，但其各項檢測指標均被評為最低③ 殘余CBA方法：膠原結(jié)合試驗。常用的方法根據(jù)底物來源不同分為以下幾種:a、有使用商業(yè)化的純化的vWF; b、使用重組的vWF(不同作者使用的重組片段大小不同);c、使用血漿來源的vWF; d、利用患者自身血漿中內(nèi)源性vWF(此方法為半定量)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測評估：不同的方法其檢測消耗時間、檢出率、漏檢率等均不相同④ FRET方法：熒光共振能量轉(zhuǎn)移法評估：整個試驗耗時2 mg/ml,ADAMTS13活性開始受到輕度抑制;>5 mg/ml時，抑制明顯;>10 mg/ml，受到強烈的抑制。③ 目前尚不能夠完全證實ADAMTS13是否是體內(nèi)惟一裂解vWF并使其喪失粘附功能的惟一的酶，如果不是，那么目前除了直接檢測ADAMTS13裂解片段的一些方法外，其他檢測方法因不能排除是否是別的酶裂解的vWF，故檢測結(jié)果就不能完全代表ADAMTS13本身的活性。④ 預處理的因素：使用不同的預處理方法如尿素、Ca鹽、Ba鹽或低離子濃度的溶液以及靜止而非流動的實驗條件等都和體內(nèi)的實際裂解情況有很大差別，都將會不同程度地影響對實驗結(jié)果的判斷。（5）、對上述實驗的總體評價一致性：不同的檢測方法所獲得的結(jié)果存在一定的差異。多中心對照顯示：對活性嚴重減低（＜5％）的標本檢測結(jié)果比較一致，但對于活性正常到中度減少的標本，結(jié)果的一致性就稍差。特異性：重度的酶活性降低（＜5％）特異性地見于TTP，但輕中度酶活性的降低（10％-30％）特異性較差，還可見于某些生理狀態(tài)（新生兒、妊娠后期）或疾?。ǜ斡不?、肝炎、SLE、DIC、ITP、惡性腫瘤、敗血癥，MDS等）。敏感性：眾多研究表明，大多數(shù)而非全部診斷為急性TTP的患者具有嚴重的酶活性缺乏，敏感性約為66％-100％。局限性：①輕中度的活性減低不能作為鑒別TTP與其他引起酶活性減低疾病的依據(jù)。② 血漿治療對按診斷標準作出TTP診斷的患者均有效果 ,故有學者認為酶活性測定在目前階段不能期望提供治療指導。③檢測方法耗時較長，不能滿足TTP早期診斷的要求。（十三）、流式細胞技術(shù)在ADAMTS13檢測中的應用。用流式細胞技術(shù)可以很好的檢測內(nèi)源性和細胞內(nèi)ADAMTS13的表達，是一個便利、有效的檢測ADAMTS13表達水平的手段。與流式細胞技術(shù)相比，傳統(tǒng)的免疫印跡法檢測ADAMTS13需要較多的細胞數(shù)量和實驗時間，另外，如果不對細胞裂解液進行進一步的純化和/或濃集，采用蛋白印跡（Western blot）法檢測細胞內(nèi)內(nèi)源性ADAMTS13水平是相當困難的。因此，隨著實驗技術(shù)的不斷完善，流式細胞術(shù)有望成為檢測ADAMTS13快捷準確的方法。五、診斷 目前臨床上診斷尚無“金標準”。典型的三聯(lián)癥（75％）、五聯(lián)癥（40％）并非同時出現(xiàn)。（一）、主要診斷依據(jù)1、血小板減少（1）、血小板計數(shù)明顯降低，血片中可見巨大血小板（2）、皮膚和/或其他部位出血（3）、骨髓中巨核細胞數(shù)正?；蛟龆?，可伴成熟障礙（4）、血小板壽命縮短2、微血管病性溶血性貧血（MAHA）（1）、正細胞正色素性中、重度貧血（2）、血片中出現(xiàn)多量裂解紅細胞，小紅細胞多見，有紅細胞多染性，偶見有核紅細胞（3）、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)明顯升高（4）、骨髓紅系高度增生，粒/紅比下降（5）、黃疸、高膽紅素血癥，以非結(jié)合膽紅素為主（6）、血漿結(jié)合珠蛋白、血紅素結(jié)合蛋白減少或測不出，乳酸脫氫酶明顯升高，其酶譜顯示LDH1、2、4、5增多（7）、深色尿、尿膽紅素陰性。偶有高血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿癥與含鐵血黃素尿癥以上1、2兩項合稱為TTP二聯(lián)征（Diad），是TTP診斷的核心指標。3、無明顯原因可以解釋的上述二聯(lián)征，具備以上1~3項即可初步診斷（二)、其他診斷依據(jù)1、神經(jīng)精神異常：精神異常與血小板減少、MAHA同時存在成為TTP三聯(lián)征（Triad）2、腎臟損害：蛋白尿，鏡下血尿。3、發(fā)熱：多為低、中度發(fā)熱，如有寒戰(zhàn)、高熱常不支持特發(fā)性TTP-HUS的診斷腎臟損害、發(fā)熱與三聯(lián)征同時存在稱為TTP五聯(lián)征（Pentad）4、消化系統(tǒng)癥狀：由于胰腺及胃腸道微血栓可導致腹痛，25%-50%的患者有肝、脾腫大。5、軟弱無力6、輔助檢查：（1）、ADAMTS13測定：重度減低者具有診斷價值（2）、組織病理學檢查：可作為診斷輔助條件，無特異性。典型病理表現(xiàn)為小動脈、毛細血管中有均一性“透明樣”血小板血栓，PAS染色陽性，并含有vWF因子，纖維蛋白/纖維蛋白原含量極低。此外，還有血管內(nèi)皮增生、內(nèi)皮下“透明樣”物質(zhì)沉積、小動脈周圍同心性纖維化等，栓塞局部可有壞死，一般無炎性反應。目前已很少應用，除非為尋找原發(fā)性疾病。（3）、凝血象檢查：有條件應爭取檢查以輔助診斷。本病時PT、纖維蛋白原等基本正常，D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物、凝血酶-抗凝血酶復合體、纖溶酶原活化因子抑制物（PAI-1）、血栓調(diào)節(jié)素（thrombomodulin）等均可輕度增高。（4）、直接Coombs‘實驗：本病時絕大多數(shù)應為陰性，最好每例都查，以助于鑒別診斷。（5）、其他：血漿中vWF因子升高，可發(fā)現(xiàn)抗血小板抗體，抗CD36抗體、UL-vWF等，肝轉(zhuǎn)氨酶也可增高。如果懷疑HUS時，應進行大腸桿菌的細菌學檢查。（三）、臨床分型:目前無統(tǒng)一意見。1、Allford分型（1）、TTP的分型1）、先天性：即家族性或復發(fā)性，多表現(xiàn)為規(guī)律性地每間歇3~4周的無癥狀期后發(fā)作一次。2）、獲得性：①急性特發(fā)性：起病快，散發(fā)性，常為單次發(fā)作。②間歇性：病程遷延，反復發(fā)作，發(fā)作間歇期為數(shù)月至數(shù)年。③繼發(fā)性：有特定病因可循者。（2）、HUS的分型1）、流行性（大多數(shù)有血性腹瀉的前驅(qū)癥狀）。2）、散發(fā)性（常無腹瀉）。3）、繼發(fā)性。2、George等的分型（1）、兒童流行性HUS。（2）、成人TTP/HUS。1）、特發(fā)性TTP/HUS。2）、繼發(fā)性TTP/HUS。3、Matsumoto等的分型（1）、先天性或家族性1）、Upshaw-Schulman綜合征。2）、病因不明者。（2）、獲得性1）、HUS：①特發(fā)性HUS。②繼發(fā)性HUS。2）、TTP：①特發(fā)性TTP。②繼發(fā)性TTP。（四）、其他分型方法1、根據(jù)病程分型：①急性型：起病快，多見進展迅速，呈爆發(fā)性，7～14天出現(xiàn)癥狀。約有75%的患者在發(fā)病后3個月內(nèi)死亡。常見死亡原因為出血，腦血管意外，或心肺腎功能衰竭。治愈后至少6個月內(nèi)不復發(fā)。②慢性型：少見，緩解和惡化相繼發(fā)生，病程可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。不能徹底治愈，病程長期遷延。③復發(fā)型：治愈后6個月內(nèi)復發(fā)者。在1個月內(nèi)復發(fā)為近期復發(fā)，1個月后復發(fā)為晚期復發(fā)。慢性與復發(fā)性病例約占病例總數(shù)7.5%。由于治療進展，可反復發(fā)作1～5次，存活平均9個月～12年，中位存活期5.1年。2、根據(jù)病因分型：①特發(fā)性：無特殊病因可尋，多數(shù)病例屬此型。②繼發(fā)性：有特定病因可尋，如妊娠、感染、癌癥、藥物等。妊娠并發(fā)TTP，大多數(shù)發(fā)生于子癇、先兆子癇或先兆子癇之前也可發(fā)生在生產(chǎn)后第1周，發(fā)病機制可能與循環(huán)免疫復合物增高有關(guān)。文獻報道一組151例TTP 其中23例同時存在SLE。另有報道自身免疫性溶血性貧血最終發(fā)生TTP，免疫性全血細胞減少癥同時發(fā)生TTP，也有ITP間隔4個月后發(fā)生TTP，腫瘤可引起TTP，如淋巴瘤，可在2～6個月后發(fā)生TTP。③先天型：有同卵雙胎發(fā)生TTP。六、鑒別診斷1、溶血性尿毒癥綜合征（Hemolytic Uremia Syndrome，HUS）大多數(shù)病例（包括大于90%兒童）繼發(fā)于大腸桿菌（O157:H7, O111:H8,O103:H2,O123,O26）和其他細菌如肺炎鏈球菌,少數(shù)病例為家族性和散發(fā)性，其中大多數(shù)與補體異常有關(guān)。表現(xiàn)腹痛、血便、血栓性微血管病變、血小板減少和急性少尿性腎功能衰竭。也可僅表現(xiàn)為微血管病性溶血性貧血、血小板減少和急性腎功能衰竭三聯(lián)征，與TTP極為相似，但如此前有腹痛、腹瀉，要警惕大腸桿菌O157：H7感染 。ADAMTS13活性無明顯減少。治療上，與感染相關(guān)者主要為支持治療，與補體異常相關(guān)者做血漿置換，其他治療包括人源化抗-CD5單抗（eculizumab）、腎移植等。有關(guān)HUS與TTP的關(guān)系，目前認為是分立的但又不是獨立的綜合征。TTP與HUS的鑒別目前可以通過ADAMTSl3的活性檢測區(qū)分，即TTP患者的ADAMTSl3活性多有嚴重缺乏，而HUS患者其活性均只是輕度或中度減少。但有學者主張不必細分二者，因為這兩種疾病目前治療上都采用血漿置換療法，故常被合稱為TTP—HUS綜合征表2、TTP與HUS（溶血尿毒癥綜合癥）的鑒別項 目 TTP HUS年齡 年輕成人多見 4歲以下幼兒，偶見成人性別 男：女 2：3 無差別流行性 － +臨床癥狀 前驅(qū)癥狀 不常見 上呼吸道感染和胃腸道癥狀神經(jīng)精神癥狀 多見，一過性多變性 可見腎損害 輕中度受損 急性腎功能衰竭，少尿無尿胃腸道癥狀 少 多見出血 常見，全身各處均可能 多見于胃腸道實驗室檢查凝血因子減少 － +補體水平 正常 降低ADAMTS13活性分析 重度降低 正?；蜉p中度降低病理血栓成分 以血小板和vWF為主 以纖維蛋白為主，少量vWF分布 各器官 腎臟為主2、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）：DIC發(fā)病多有嚴重臨床疾病先驅(qū)表現(xiàn)，可有嚴重出血、血小板減少及臟器功能衰竭等，但無遺傳因素，無嚴重的溶血現(xiàn)象，ADAMTS13活性無明顯降低，實驗室檢查有嚴重的凝血因子功能障礙。表3、TTP與DIC的鑒別項 目 TTP DIC性別 男：女 2：3 無差別遺傳因素 + －臨床癥狀溶血性貧血癥狀 + －神經(jīng)精神癥狀 多見，一過性多變性 可見腎損害 輕中度受損 程度不一出血 常見，全身各處均可能 嚴重，全身各處均可能實驗室檢查溶血性貧血 嚴重 無破碎RBC 明顯 少見PT /APTT 正常 延長凝血因子減少 － +繼發(fā)纖溶證據(jù) － +ADAMTS13活性分析 重度降低 正?；蜉p度降低病理血栓成分 以血小板和vWF為主 以纖維蛋白為主分布 各器官 各器官3、Evans綜合征 自身免疫性溶血性貧血伴免疫性血小板減少性紫癜?？捎心I功能損害的表現(xiàn) ，Coombs試驗陽性，無畸形和破碎紅細胞，無神經(jīng)癥狀。4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：有關(guān)節(jié)癥狀、腎損害、神經(jīng)癥狀，并有溶血性貧血、皮膚損害、LE細胞陽性、外周血中無畸形和碎裂紅細胞。5、HELLP（Hemolysis,Elevated/Liver function,Low Platelets)綜合征：是一種與妊娠期高血壓相關(guān)的嚴重并發(fā)癥，病理表現(xiàn)為血栓性微血管性改變，臨床上表現(xiàn)為溶血、肝功能異常和血小板減少，與ADAMTS13缺乏無關(guān)，可能與自身免疫機制有關(guān)。但是在遺傳性或獲得性ADAMTS13缺乏的婦女，妊娠本身可以誘發(fā)急性TTP。表4：常見出血性疾病與TTP臨床表現(xiàn)異同疾病 共同表現(xiàn) 不同表現(xiàn)HUS 血小板減少，具有 胃腸道感染（大腸埃希氏菌、 畸形紅細胞 的溶貧 志賀氏菌），出血性 腸炎，肌酐升高HELLP綜合征 溶貧、血小板減少 肝酶升高先兆子癇和子癇 血小板減少、蛋白尿 高血壓、水腫、D-Dimer升高DIC 血小板減少 D-Dimer明顯升高，PT延長APS 血小板減少，LA陽性 ACA、APA陽性Evans綜合征 溶貧、血小板減少 Coombs試驗陽性，無器官缺血表現(xiàn)HIT 血小板減少 大動脈和靜脈血栓形成、抗血小板抗體* APS：抗磷脂綜合征；HIT：肝素誘導的血小板減少七、治療（一）、血漿療法血漿療法包括血漿置換(PE)和血漿輸注(PI)。研究表明，PE的效果要優(yōu)于PI，有效反應率分別為78％和48％，死亡率分別為22％和37％。目前，PE是TTP患者的首選療法。 采用PE治療，不僅可以補充TTP患者體內(nèi)所缺乏的ADAMTSl3的活性，同時也能清除體內(nèi)抗ADAMTSl3自身抗體、UL—vWF多聚物、一些促炎性因子、毒素以及一些未知的血管內(nèi)皮細胞損傷因子。而PI治療往往需要的血漿量很大，容易導致液體負荷過重且并發(fā)癥較多。1、血漿置換（PE）： 機制：糾正酶的缺乏，去除導致內(nèi)皮細胞損傷和血小板聚集的不利因子和自身抗體。 適應癥：繼發(fā)性TTP、家族性TTP急性發(fā)作期的首選治療方法。 使用原則：早期、足量、優(yōu)質(zhì)、聯(lián)合 早期：只要患者有明顯的血小板減少與微血管病性溶血性貧血，不能用其他的疾病解釋時,即開始使用。 足量：血漿置換的量應相當于患者體內(nèi)血漿的總量，約2000 ml左右， 或40-80ml/(kg.·d)，每日一次，直至血小板減少和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀緩解,血紅蛋白穩(wěn)定，血清乳酸脫氫酶水平正常，然后在1～2周內(nèi)逐漸減少置換量直至停止。 優(yōu)質(zhì)：血漿替代品多選用冷沉淀上清或新鮮冰凍血漿。有學者認為血漿置換療法中不宜用冷沉淀物，以免大量vWF因子觸發(fā)血管內(nèi)血小板聚集，輸注血小板應列為禁忌。目前TTP患者的PE治療仍然以FFP為主。 聯(lián)合：多與糖皮質(zhì)激素、靜脈免疫球蛋白、環(huán)孢菌素A等聯(lián)合使用，血漿置換對慢性反復發(fā)作的家族性TTP患者療效欠佳。停用后仍有約10%-30%的復發(fā)可能。 不良反應/并發(fā)癥：過敏反應（40％），枸緣酸鈉相關(guān)毒性（30％），靜脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥（16.7％）。 療效判斷：血小板計數(shù)趨于正常和LDH值降低可以作為緩解的指標。2、血漿輸注（PI）：機制：糾正酶的缺乏適應癥： ①家族性TTP緩解期的維持治療；②無條件進行血漿置換時的替代治療，但療效不如血漿置換。 血漿制品選擇：血漿冷沉淀上清去除了UL-vWF、纖維蛋白原，故療效優(yōu)于新鮮冰凍血漿。 劑量：TTP急性發(fā)作期30ml/(kg·.d)；對于家族性TTP緩解期的維持治療，每2-3周一次，每次10－15ml/kg； （二）、腎上腺皮質(zhì)激素機制：穩(wěn)定血小板和內(nèi)皮細胞膜，抑制IgG產(chǎn)生。使用原則：一般與血漿置換同時應用，一直持續(xù)到病情緩解，再逐漸減量。劑量：潑尼松1-2mg/(kg··d) 或地塞米松20mg/d，也可用大劑量甲基強的松龍1000mg/d，靜脈滴注。（三）、大劑量免疫球蛋白 機制：抑制血小板聚集和脾臟對血小板和紅細胞的破壞劑量：1g/(kg·.d)，連用5天。此法不宜為一線治療措施，一般與血漿置換聯(lián)用。（四）、抗血小板藥物 常用阿司匹林（600-2400mg/d）、雙嘧達莫（400-600mg/d）。在綜合治療中起輔助作用，完全緩解后作維持治療。有研究表明能降低急性TTP的病死率，但有待大樣本研究證實。（五）、利妥昔單抗：美羅華（抗CD20單抗，rituximab)機制：清除B細胞克隆產(chǎn)生的ADAMTS13抑制性抗體，導致疾病緩解。適應癥：獲得性難治性TTP，慢性復發(fā)性TTP。用法：通常和PE聯(lián)用,劑量：375mg/m/每周，平均約4個療程。PE應在美羅華使用后24小時再應用。評估：嚴重的副作用不常見，大約10%的患者在9個月到4年復發(fā)，再治療仍可有效緩解。但價格較高。通常不推薦用于妊娠TTP。（六）、環(huán)胞素A（Cyclosporine A） 機制：通過抑制calcineurin介導的去磷酸化作用而抑制輔助性T細胞的功能，從而抑制B細胞的分化和產(chǎn)生效益型抗體。 適應癥：獲得性TTP 用法：通常與PE聯(lián)用（七）、其他免疫抑制劑和細胞毒藥物： 長春新堿：改變血小板表面的糖蛋白受體，阻止vWF多聚體的附著，抑制血小板聚集；防止IgG型抗體對內(nèi)皮細胞的損傷。用于難治性復發(fā)性TTP，一般與PE、激素聯(lián)合應用。 其他細胞毒類藥物：環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤。（八）、脾切除 脾臟在TTP的發(fā)病機制中的確切作用并不清楚，作為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，脾臟是自身抗體產(chǎn)生和抗原抗體復合物清除的主要場所，因此，通過脾切除術(shù)可以去除抗體產(chǎn)生部位，在PE使用前曾作為主要治療方法，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合作為TTP的一線治療方案，其治療反應率約50%，死亡率高達40%。由于療效不十分肯定,目前較少采用,多用于其他療法無效或多次復發(fā)者。新近的回顧性資料顯示，脾切除對于復發(fā)或難治性TTP仍不失為一種可以選擇的治療手段， 采用脾切除術(shù)治療復發(fā)性和難治性TTP其總體并發(fā)癥和死亡率均低于其他治療措施，分別為6%和10%， 1.2%和5%；脾切除術(shù)后的復發(fā)率在復發(fā)性TTP為17%，在難治性TTP其無反應率為8%。有報告指出采用腹腔鏡治療的22例患者，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。 大宗病例資料研究表明，脾切除術(shù)后TTP的復發(fā)率由0.74/病人年下降到0.10/病人年。術(shù)前積極的血漿置換治療是減少脾切除并發(fā)癥和死亡率的重要手段和有效措施。（九）、成分輸血 嚴重貧血者可輸注壓積紅細胞或洗滌紅細胞。血小板輸注可加重血小板聚集和微血管血栓，只有在血小板嚴重減少致顱內(nèi)出血或危及生命的出血癥狀時才考慮選用，且最好應在血漿置換治療后謹慎進行。（十）、補充ADAMTS13蛋白 血漿純化ADAMTS13蛋白?？寺DAMTS13基因，獲得功能性的 ADAMTS13重組蛋白，仍處于實驗研究階段，為目前最具前景的TTP治療方法。理論上講，采用rh—ADAMTSl3對遺傳性TTP患者行替代治療將是一種有著良好前景的治療手段，而治療劑量可能是輸注相當于正常人ADAMTSl3蛋白酶活性水平5％～10％的量。另外，通過基因工程手段改造并生產(chǎn)帶有活性部位但已失去自身抗體結(jié)合表位的各種rh—ADAMTSl3片段，利用這些片段進行替代治療有望成為治療特發(fā)性TTP的新的手段。八、預后 預后差，病程短，不及時治療病死率80％-90%，采用PE后，病死率降低為10％-20%。研究表明，TTP患者其ADAMTS13嚴重缺乏與否，其治療的反應率和近期存活率是相當?shù)?，均可達到80%-90%，但是，ADAMTS13嚴重缺乏的TTP患者其復發(fā)率要比非嚴重缺乏者高，分別為60%和19%。另外，存在ADAMTS13抑制物的患者，其復發(fā)率為57%，而無抑制物者，復發(fā)率僅為4%。另有多組臨床研究資料表明：ADAMTS13 活性重度減低的患者比ADAMTS13活性非重度減低的患者死亡率低，分別為8%-16%和18%-80%。（吳學賓）參考文獻：1、 Sadler JE：Von Willebrand factor, ADAMTS13, and thrombotic thrombocytopenic purpura。Blood. 2008 July 1; 112(1): 11–18.2、 Chauhan AK, Walsh MT, Guojing Zhu GJ，et al: The combined roles of ADAMTS13 and VWF in murine models of TTP, endotoxemia, and thrombosis. Blood. 2008 April 1; 111(7): 3452–3457.3、 Levandovsky M, Danielle Harvey D, Primo Lara P, and Ted Wun T：Thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome (TTP-HUS): a 24-year clinical experience with 178patients。Journal of Hematology & Oncology 2008, 1（23）：1-8。4、 Franchini M, Pier Mannuccio Mannucci PM：Advantages and limits of ADAMTS13 testing in thrombotic thrombocytopenic purpura。Blood Transfus 2008; 6: 127-135。5、 Zheng XL and Sadler JE: Pathogenesis of Thrombotic Microangiopathies. Annu Rev Pathol 2008 ; 3: 249–277.6、 M. C. Kappers-Klunne MC，van Asten JG and van Vliet HH：ADAMTS-13 and Von Willebrand factor in relation to platelet response during plasma exchange in thrombotic thrombocytopenic purpura: a clue for disease mechanism? Ann Hematol 2009；88:1025–1028。7、 Palla R，Lavoretano S，Lombard R，et al: The first deletion mutation in the TSP1-6 repeat domain of ADAMTS13 in a family with inherited thrombotic thrombocytopenic purpura. Haematologica 2009; 94(2):289-2938、 Galbusera M，Noris M and Remuzzi G: Inherited thrombotic thrombocytopenic purpura. Haematologica 2009; 94(2):166-170.9、 Geetha S., Allen CE, Hunt R, et al: Detection of Intracellular ADAMTS13, a Secreted Zincmetalloprotease, via Flow Cytometry. Cytometry A. 2009 August ; 75(8): 675–681.10、 Zheng XL, Wu HFM, Shang DZ, et al: Multiple domains of ADAMTS13 are targeted by autoantibodies against ADAMTS13 in patients with acquired idiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura. Haematologica 2010; 95(9):1555-1562.11、 Peyvandi F, Palla R and Lotta LA: Pathogenesis and treatment of acquired idiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura. haematologica 2010; 95(9):1444-1447.12、 Dubois L and Gray DK: Splenectomy: Does it still play a role in the management of thrombotic thrombocytopenic purpura? Can J Surg, 2010 October; 53( 5):349-355.

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 血小板檢測為0，四肢有板塊，曾在301醫(yī)院就診 1.輸血小板2袋。2.激素沖擊療法。,3.在家服藥血小板已正常。 激素藥【強的松】怎樣減量。新疆自治區(qū)中醫(yī)院血液科白玉盛：你好! 激素治療免疫性血小板減少癥是首選治療,用足量足療程后,減撤激素的時候,每周復查血常規(guī)后,減撤5mg，如果在減撤過程中，血小板不穩(wěn)定時，暫可不動。如果依賴可以聯(lián)合中藥治療的同時減撤。