【引用本文】??中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會蕁麻疹研究中心.抗IgE療法——奧馬珠單抗治療慢性蕁麻疹專家共識[J]．中華皮膚科雜志，2021,54（12）:1057-1062.doi：10.35541/cjd.20210568一、抗IgE療法治療蕁麻疹的機制肥大細(xì)胞激活并釋放炎癥介質(zhì)是蕁麻疹發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，IgE是介導(dǎo)免疫途徑活化肥大細(xì)胞的重要分子，其與IgE的高親和力受體（FcεRⅠ）結(jié)合后激活肥大細(xì)胞是蕁麻疹發(fā)生的重要機制。奧馬珠單抗治療慢性蕁麻疹的機制尚不完全明確，主要包括以下幾方面：①與游離IgE結(jié)合，直接抑制其與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面FcεRⅠ結(jié)合，抑制細(xì)胞活化；②降低外周血嗜堿性粒細(xì)胞及部分樹突細(xì)胞表面Fc?RⅠ數(shù)量，并可降低皮膚中嗜堿性粒細(xì)胞及真皮中Fc?RⅠ+細(xì)胞數(shù)量；③加速肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞表面的IgE-FcεRⅠ復(fù)合物的離解，阻止效應(yīng)細(xì)胞脫顆粒，減緩炎癥反應(yīng)；④作用于B細(xì)胞表面的胞膜IgE，抑制B細(xì)胞合成IgE，阻止變態(tài)反應(yīng)發(fā)生等。二、抗IgE療法治療蕁麻疹的療效1.控制或改善慢性自發(fā)性蕁麻疹（CSU）癥狀：中國Ⅲ期研究結(jié)果顯示，按奧馬珠單抗300mg/4周治療，12周后75%的患者瘙癢癥狀可獲得明顯改善，風(fēng)團數(shù)量減少73%。國內(nèi)最新一項研究也顯示，60例CSU患者使用奧馬珠單抗治療1周后，7日蕁麻疹活動度評分（UAS7）較基線水平下降90%以上；93.3%的患者在治療后（22.4±3.2）dUAS7降至0分，提示奧馬珠單抗對CSU具有顯著療效。2.緩解慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹（CIndU）癥狀：多項研究顯示，奧馬珠單抗能使人工蕁麻疹、冷接觸性蕁麻疹、膽堿能性蕁麻疹和日光性蕁麻疹等多種類型CIndU患者得到臨床獲益。三、抗IgE療法治療蕁麻疹的安全性評價對于成人及12周歲以上兒童CSU患者，接受奧馬珠單抗治療后最常見的臨床不良事件包括頭痛及注射部位的反應(yīng)，如注射部位疼痛、腫脹、紅斑與瘙癢等；而在對12歲以下的兒童CSU患者開展的臨床試驗中，最常見的不良反應(yīng)報告為頭痛、發(fā)熱及上腹疼痛。其他相對罕見（發(fā)生率低于1%）的不良反應(yīng)還包括鼻咽炎、咳嗽、惡心、關(guān)節(jié)痛及上呼吸道感染等。除上述不良事件外，奧馬珠單抗還可引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)，雖然發(fā)生率極低，但應(yīng)予注意。四、抗IgE療法治療蕁麻疹的推薦人群、禁忌證及方法1.推薦人群：①國內(nèi)奧馬珠單抗主要適用于成人（18歲及以上）患者，用于經(jīng)H1抗組胺藥治療后仍不能有效控制癥狀或無法耐受H1抗組胺藥治療的CSU患者；②奧馬珠單抗可酌情用于經(jīng)H1抗組胺藥治療后仍不能有效控制癥狀或無法耐受H1抗組胺藥治療的CIndU患者；③奧馬珠單抗可適用于無法耐受或不適合雷公藤、環(huán)孢素等其他三線療法的CSU或CIndU患者。2.禁忌證：①對奧馬珠單抗或其制劑中的任何成分存在嚴(yán)重過敏；②急性支氣管痙攣或哮喘持續(xù)狀態(tài)；③存在蠕蟲感染高風(fēng)險。3.用法用量：本共識推薦奧馬珠單抗可按150mg/4周或者300mg/4周的劑量使用。用藥方法為皮下注射，通常選用在上臂的三角肌區(qū)給藥。五、治療過程管理1.療效評估：臨床上使用UAS7、蕁麻疹控制程度測試（UCT）和慢性蕁麻疹生活質(zhì)量評估問卷（CU-Q2oL）等評分工具評估患者蕁麻疹的改善情況。2.療效應(yīng)答預(yù)測指標(biāo)：患者對抗IgE單抗的反應(yīng)程度和速度不一。反應(yīng)快者可在12h至1周內(nèi)見效，慢者需1周至數(shù)月才出現(xiàn)反應(yīng)，10%~20%的患者治療后無反應(yīng)。3.療程及劑量調(diào)整：臨床上可能存在多種對奧馬珠單抗的應(yīng)答模式，包括完全應(yīng)答、部分應(yīng)答和不應(yīng)答。在治療初期明確患者的應(yīng)答模式對后續(xù)治療至關(guān)重要。由于過早的評價可能會造成假陰性的判斷，通常在使用奧馬珠單抗3個月時進行初步評估，有助于及時調(diào)整治療策略；用藥至少6個月后才能確定患者為不應(yīng)答者。對于應(yīng)答良好（UCT≥12或UAS7≤6）的患者不宜過早停藥，否則可能導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，但過晚停藥也可能會造成醫(yī)療資源浪費。對于應(yīng)答不佳（UCT<12分或UAS7>6分）的患者可考慮提高奧馬珠單抗的劑量。初始治療劑量為150mg/4周的患者，增大劑量可使患者UAS7評分改善，癥狀控制更好。對于基線時已使用300mg/4周的患者也可嘗試增加劑量至450mg/4周或600mg/4周，但需知奧馬珠單抗已獲批的最高劑量為300mg/4周，應(yīng)在與患者充分溝通后再增加。而對于300mg/4周治療6個月后仍未應(yīng)答的患者，歐洲蕁麻疹診療指南中將環(huán)孢素作為奧馬珠單抗治療無效后的四線治療選擇。4.伴隨用藥調(diào)整：奧馬珠單抗聯(lián)合抗組胺藥用藥4周后，當(dāng)觀察到完全應(yīng)答時可逐漸減少抗組胺藥用量，直至完全停用，或間歇性按需使用。若奧馬珠單抗應(yīng)答良好的患者同時正在使用糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、甲氨蝶呤等藥物，鑒于這些藥物安全性問題，可考慮減停。5.抗IgE治療停藥后的患者管理：奧馬珠單抗停藥后，部分患者可能出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，此時可采用抗組胺藥物進行常規(guī)一、二線治療，亦可再次使用奧馬珠單抗治療。六、抗IgE療法應(yīng)用于特殊人群1.兒童與青少年：國外研究顯示，奧馬珠單抗可用于12~18歲青少年CSU患者，用法用量與成人一致。對于6~12歲患兒，基于奧馬珠單抗已充分證明在該年齡段人群中的安全性，可在與監(jiān)護人充分討論并獲得知情同意后，根據(jù)臨床需求謹(jǐn)慎選擇。對于6歲以下患兒，因目前臨床證據(jù)有限，暫不建議使用。2.妊娠期及哺乳期婦女：一項前瞻性研究納入250例在妊娠前8周內(nèi)或妊娠期間因過敏性哮喘使用過奧馬珠單抗的婦女，未發(fā)現(xiàn)奧馬珠單抗對胎兒或新生兒產(chǎn)生不良影響。本共識推薦可根據(jù)實際情況對有臨床需求的妊娠期或哺乳期婦女進行風(fēng)險-獲益分析，在充分知情同意情況下，可考慮使用奧馬珠單抗。3.老年患者：老年（≥65歲）患者使用奧馬珠單抗的數(shù)據(jù)有限，尚無證據(jù)表明老年患者的使用劑量與65歲以下的成人患者有差異。4.合并其他疾病的患者：（1）肝腎功能異常者：目前尚無應(yīng)用常規(guī)劑量奧馬珠單抗引起肝腎功能損傷的報道。但對于肝腎功能嚴(yán)重受損的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用奧馬珠單抗。（2）惡性腫瘤患者：目前尚無關(guān)于奧馬珠單抗應(yīng)用于CSU合并惡性腫瘤患者后影響CSU治療效果或增加安全風(fēng)險的報道。（3）伴有其他過敏性疾病者：奧馬珠單抗對伴有合并癥（過敏性哮喘、過敏性鼻炎）的成人和12~17歲CSU患者可有特別獲益。（4）伴有其他疾病者：奧馬珠單抗的療效與有無合并癥無顯著相關(guān)性，且安全性良好。此外，CSU患者可能因其他疾病而同時使用其他生物制劑，但目前尚無足夠的研究能充分論證多種生物制劑共同使用的有效性與安全性問題。5.接種疫苗：如患者有疫苗接種計劃，奧馬珠單抗注射與疫苗接種之間應(yīng)至少間隔2周；如需接種必要的緊急疫苗（如破傷風(fēng)疫苗），可以在任何時間立即接種。

氨甲環(huán)酸（TranexamicAcid，TA）別名止血環(huán)酸、凝血酸，與止血芳酸相似，用于各種出血性疾病，手術(shù)時異常出血等。在偶然發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸可以治療蕁麻疹和血管性水腫后，作為“皮科新貴”，最近對其治療黃褐斑的療效又開展了許多研究。氨甲環(huán)酸在皮膚科還有你不知道的用法嗎？我們一起來看看吧~一、氨甲環(huán)酸在皮膚科的應(yīng)用1）黃褐斑黃褐斑是一種常見的獲得性色素紊亂，好發(fā)于面部，并與激素、妊娠和女性有關(guān)。在黃褐斑中，已經(jīng)試驗了氨甲環(huán)酸的各種劑量和給藥途徑。一項大型的回顧性病例系列報道了561例患者口服氨甲環(huán)酸250mg，每日兩次，持續(xù)4個月，并報告90%的患者黃褐斑得到改善，停止治療后僅27.2%的患者復(fù)發(fā)[1]。夏爾馬等人報道，100例患者口服氨甲環(huán)酸250mg，每日兩次，與皮內(nèi)氨甲環(huán)酸4mg/mL顯微注射，每周一次，持續(xù)3個月，兩種給藥途徑進行比較，療效相似[2]。但一項皮內(nèi)氨甲環(huán)酸注射頻率較低（每月4mg/mL）的研究表明，皮內(nèi)注射氨甲環(huán)酸的療效低于口服氨甲環(huán)酸250mg，每日兩次，復(fù)發(fā)率更高，這表明皮內(nèi)氨甲環(huán)酸注射應(yīng)更頻繁，以達到與口服氨甲環(huán)酸相當(dāng)?shù)寞熜3]。外用氨甲環(huán)酸對黃褐斑的療效研究較少，一項包含60名患者的研究表明，外用5%氨甲環(huán)酸，每日兩次，與2%氫醌，每日兩次，持續(xù)12周對比，發(fā)現(xiàn)黃褐斑色素沉著減少量無顯著差異[4]。2）炎癥后色素沉著過度炎癥后色素沉著過度（PIH）又稱為炎癥后黑變病，急性或慢性炎癥過程之后皮膚出現(xiàn)邊界清楚的淺褐、紫褐到深黑色不等的色素沉著。一項研究中，40名接受激光治療的雀斑（SL）患者隨機分為接受口服氨甲環(huán)酸500mg/d或安慰劑，持續(xù)6周。研究人員使用數(shù)碼照片、皮膚鏡檢查、比色法、醫(yī)生評分以及基線，第2周、第4周、第6周和第12周的患者滿意度評分來評估結(jié)果。結(jié)果顯示從激光治療后的第一天開始口服氨甲環(huán)酸治療對PIH預(yù)防無效。然而，經(jīng)皮膚鏡評估，在第6周和第12周口服氨甲環(huán)酸可顯著改善PIH清除率[5]。3）血管性水腫和蕁麻疹一項針對33例繼發(fā)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的血管性水腫患者的氨甲環(huán)酸單藥治療綜述顯示，81%的患者在氨甲環(huán)酸單藥治療后有顯著改善，其余19%的患者由于僅部分改善而需要額外的緩激肽抑制劑[6]。注射氨甲環(huán)酸的成本明顯低于緩激肽抑制劑，但C1抑制劑濃縮物和新鮮冰凍血漿在美國和歐洲仍然是一線治療[7]。提倡長期降低遺傳性血管性水腫發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度。4）減少出血氨甲環(huán)酸經(jīng)常用于月經(jīng)過多的治療方法，并被外科醫(yī)生用于減少圍手術(shù)期出血。在20名接受莫氏顯微手術(shù)的患者中使用浸泡在氨甲環(huán)酸、腎上腺素和利多卡因中的紗布，與鹽水對照組相比，減少了紗布上的血跡量，這表明這可能是手術(shù)期間有益的止血幫助[8]。一項針對131名患者的雙盲安慰劑對照試驗表明，通過手術(shù)傷口大小與血跡的比率，在皮膚病手術(shù)前皮內(nèi)注射氨甲環(huán)酸100mg/mL可減少出血[9]。?二、作用機制氨甲環(huán)酸是一種抗纖維蛋白溶解劑，可逆地與纖溶酶原結(jié)合，從而阻止其轉(zhuǎn)化為纖溶酶并隨后分解纖維蛋白。此外，氨甲環(huán)酸會減少血管內(nèi)皮生長因子和內(nèi)皮素-1的表達，這也有助于減少出血并阻礙血管生成。在色素紊亂中，氨甲環(huán)酸通過抑制紫外線（UV）光誘導(dǎo)的纖溶酶活性來減少黑色素的發(fā)生。通常，紫外線增強纖溶酶與角質(zhì)形成細(xì)胞的相互作用，導(dǎo)致前列腺素E2釋放，這反過來又刺激黑素細(xì)胞酪氨酸酶活性[10]。氨甲環(huán)酸的抗血管生成和抗胰原學(xué)特性都有助于對黃褐斑的治療。氨甲環(huán)酸已用于預(yù)防遺傳性血管性水腫，通過其對纖溶酶原的作用來降低緩激肽水平[11]。三、不良反應(yīng)與禁忌癥本文中介紹的所有研究都證明僅輕度不良反應(yīng)（AE）。最常見的不良反應(yīng)包括：腹痛，腹脹，惡心和嘔吐，麻木或面部瘙癢，耳鳴，短暫性遺忘癥，震顫，痛經(jīng)，毛發(fā)脫落，面部多毛癥，唇部或眶周腫脹以及心悸。表1.氨甲環(huán)酸的禁忌癥四、總結(jié)在皮膚科中，黃褐斑有氨甲環(huán)酸單藥治療的最佳證據(jù)，但對其長期療效和安全性的研究仍然有限。氨甲環(huán)酸已被證明有助于慢性血管性水腫發(fā)作的治療并降低其發(fā)作頻率。最近，在皮膚科手術(shù)中使用氨甲環(huán)酸來減少出血已經(jīng)顯示出一定的效果，并且可能對接受長期手術(shù)（包括莫氏顯微手術(shù)）的患者特別有幫助。病例報告表明，氨甲環(huán)酸也可能有助于治療紅斑痤瘡和皺紋。氨甲環(huán)酸的劑量取決于正在治療的病癥。預(yù)防出血需要最高劑量100mg/ml，而PIH和黃褐斑治療的劑量是可變的，范圍為4mg/ml~50mg/ml。五、學(xué)習(xí)要點氨甲環(huán)酸是一種長期存在的抗纖維蛋白溶解劑，在皮膚病學(xué)中具有多種用途?？诜推?nèi)注射氨甲環(huán)酸已用于治療黃褐斑?？诜奔篆h(huán)酸可預(yù)防遺傳性血管性水腫發(fā)作。氨甲環(huán)酸的不良反應(yīng)包括腹痛、腹脹、惡心和嘔吐、麻木或面部瘙癢、耳鳴、短暫性遺忘、震顫、痛經(jīng)、脫毛、面部多毛癥、唇部或眶周腫脹以及心悸。應(yīng)告知患者血栓栓塞事件的罕見風(fēng)險，并在開始治療前確定潛在的危險因素。參考文獻：[1]LEEHC,THNGTGS,GOHCL.Oraltranexamicacid(TAAE)inthetreatmentofmelasma:Aretrospectiveanalysis.[J].JournaloftheAmericanAcademyofDermatology,2016,75(2):385-392.[2]SHARMAR,MAHAJANVK,MEHTAAEKS,etal.Therapeuticefficacyandsafetyoforaltranexamicacidandthatoftranexamicacidlocalinfiltrationwithmicroinjectionsinpatientswithmelasma:acomparativestudy.[Z].2017:42,728-734.[3]KHURANAVK,MISRIRR,AGARWALS,etal.Arandomized,open-label,comparativestudyoforaltranexamicacidandtranexamicacidmicroinjectionsinpatientswithmelasma.[Z].2019:85,39-43.[4]ATEFIN,DALVANDB,GHASSEMIM,etal.TherapeuticEffectsofTopicalTranexamicAcidinComparisonwithHydroquinoneinTreatmentofWomenwithMelasma.[J].Dermatologyandtherapy,2017,7(3):417-424.[5]RUTNINS,PRUETTIVORAWONGSED,THADANIPONK,etal.AProspectiveRandomizedControlledStudyofOralTranexamicAcidforthePreventionofPostinflammatoryHyperpigmentaAEtionAfterQ-Switched532-nmNd:YAGLaserforSolarLentigines.[J].Lasersinsurgeryandmedicine,2019,51(10):850-858.[6]BEAUCHêNEC,MARTINS-HéRICHERJ,DENISD,etal.[Tranexamicacidasfirst-lineemergencytreatmentforepisodesofbradykinin-mediatedangioedemainducedbyACEinhibitors].[J].LaRevuedemedecineinterne,2018,39(10):772-776.[7]WINTENBERGERC,BOCCON-GIBODI,LAUNAYD,etal.Tranexamicacidasmaintenancetreatmentfornon-histaAEminergicangioedema:analysisofefficacyandsafetyin37patients.[J].ClinicalandexperimentaAElimmunology,2014,178(1):112-117.[8]ZILINSKYI,BARAZANITB,SHENKMANB,etal.TopicalHemostaAEtic-AnestheticSolutiontoReduceBleedingDuringMohsMicrographicSurgery:ACaseControlStudy.[J].Journalofdrugsindermatology:JDD,2016,15(7):851-855.[9]KWONHJ,SUHJH,KOEJ,etal.Combinationtreatmentofpropranolol,minocycline,andtranexamicacidforeffectivecontrolofrosacea.[Z].2017:30.[10]KIMSJ,PARKJ,SHIBATAAET,etal.Efficacyandpossiblemechanismsoftopicaltranexamicacidinmelasma.[J].ClinicalandexperimentaAEldermatology,2016,41(5):480-485.[11]HOFMANZ,deMAATS,HACKCE,etal.Bradykinin:InflammatoryProductoftheCoagulationSystem.[J].Clinicalreviewsinallergy&immunology,2016,51(2):152-161.