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2022年08月03日
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 膽堿能性蕁麻疹(Cholinergicurticaria，CholU)于1924年由Duke首次描述，是在身體溫度升高時(shí)發(fā)生的具有獨(dú)特臨床特征的皮膚病。本病臨床并不少見(jiàn)，正常人群發(fā)病率為4.16%～11.2%，在物理性蕁麻疹中占20%～30%，以15～30歲之間青少年多見(jiàn)。一、膽堿能性蕁麻疹的典型臨床表現(xiàn)為針頭到綠豆大小的丘疹或小風(fēng)團(tuán)，周圍有紅暈，并伴有顯著的針刺樣瘙癢或疼痛，癥狀嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血管性水腫、胸悶、氣促等呼吸道癥狀，頭暈和頭痛，腹部絞痛和腹瀉，以及唾液分泌增多等，對(duì)患者的日常生活和精神狀態(tài)影響非常明顯。皮損主要分布在軀干，其次是四肢，掌跖和腋下不受影響。患者的癥狀出現(xiàn)具有特定的誘因，首先是任何導(dǎo)致身體溫度升高或皮膚出汗的因素如劇烈運(yùn)動(dòng)、熱水浴、穿過(guò)厚的衣服，以及從溫度低的環(huán)境到溫度高的環(huán)境等均有可能促使患者出現(xiàn)癥狀。其次是情緒激動(dòng)、緊張，進(jìn)食過(guò)熱或辛辣刺激性食物也可能誘發(fā)癥狀出現(xiàn)。癥狀往往持續(xù)1h左右，到?jīng)鏊沫h(huán)境中如空調(diào)房間內(nèi)癥狀可較快緩解。一些患者伴有特應(yīng)性疾病如特應(yīng)性皮炎、過(guò)敏性鼻炎和支氣管哮喘。二、膽堿能性蕁麻疹的臨床分型根據(jù)臨床表現(xiàn)差異、汗液過(guò)敏試驗(yàn)、自體血清試驗(yàn)(Autologousserumskintest，ASST)等，膽堿能性蕁麻疹可分為4個(gè)亞型：1.汗液過(guò)敏型膽堿能性蕁麻疹此型不會(huì)出現(xiàn)血管性水腫，也不伴有特應(yīng)性疾病，ASST陰性，汗液過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性，患者排汗功能正常，發(fā)病機(jī)制與汗管內(nèi)汗液漏出有關(guān)，臨床病情程度中等。2.毛囊型膽堿能性蕁麻疹伴陽(yáng)性自體血清試驗(yàn)臨床特征是毛囊性針頭大小的小風(fēng)團(tuán)，伴有水源性蕁麻疹和毛囊性皮膚劃痕癥。ASST陽(yáng)性，但汗液過(guò)敏試驗(yàn)陰性，沒(méi)有排汗功能障礙。此型臨床病情較輕。3.膽堿能性蕁麻疹伴發(fā)血管性水腫此型癥狀嚴(yán)重，以女性為主，常伴有眼瞼等部位的血管性水種和特應(yīng)性疾病如特應(yīng)性皮炎，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)系統(tǒng)性癥狀如肝功能損害、哮喘和其他嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。汗液過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性，ASST陰性，無(wú)排汗功能障礙。此型患者對(duì)H1組胺受體阻斷藥治療抵抗。4.獲得性無(wú)汗癥和/或出汗不良型此型癥狀較嚴(yán)重，以男性為主。ASST和汗液過(guò)敏試驗(yàn)均陰性，不伴有特應(yīng)性疾病，主要存在排汗功能障礙，少汗或無(wú)汗。獲得性特發(fā)性泛發(fā)性無(wú)汗癥(Acquiredidiopathicgeneralizedanhidrosis，AIGA)是一種以汗腺數(shù)量減少為特征的獲得性疾病，病因不明，以男性多發(fā)。但膽堿能性蕁麻疹伴AIGA患者仍保留精神性出汗的功能。此型患者的癥狀除了有皮膚麻刺感、瘙癢和皮膚感覺(jué)不適，還可能有汗液排出障礙的癥狀如皮膚疼痛、感覺(jué)異常、體溫過(guò)高、惡心、嘔吐、頭痛和熱休克等。三、膽堿能性蕁麻疹的治療膽堿能性蕁麻疹的治療目的是確?？焖倏刂瓢Y狀，并盡可能減少?gòu)?fù)發(fā)，使患者盡快恢復(fù)正常的社會(huì)活動(dòng)。膽堿能性蕁麻疹的治療措施根據(jù)患者是否存在排汗功能異常而有所不同，因此，在治療前應(yīng)依據(jù)患者排汗功異常與否對(duì)膽堿能性蕁麻疹的亞型做出必要的臨床甄別。1.避免誘發(fā)因素飲食方面：避免進(jìn)食辛辣刺激性食物和飲料、避免進(jìn)食過(guò)熱的食物和飲料，以及避免飲酒可以減少膽堿能性蕁麻疹的發(fā)作。避免引起出汗和導(dǎo)致身體溫度升高的因素，尤其癥狀頻繁發(fā)作及癥狀比較嚴(yán)重的病人應(yīng)避免桑拿浴、泡熱水澡、運(yùn)動(dòng)等，還要避免情緒激動(dòng)。2.組胺H1受體拮抗劑和其他慢性蕁麻疹一樣，口服標(biāo)準(zhǔn)劑量的第二代H1受體拮抗劑是治療膽堿能性蕁麻疹的一線藥物，如西替利嗪、氯需他定、地氯雷他定和非索非那定等。其中，首選西替利嗪片，因其除了具有抗組胺作用外，還具有抗毒蕈堿活性。但許多患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)劑量的抗組胺藥僅有輕到中度療效，對(duì)治療抵抗的患者還可償試兩種方法：①將上述藥物劑量加倍，藥物劑量增加到標(biāo)準(zhǔn)劑量的2～4倍，部分患者的癥狀可以改善，但仍有一半以上患者效果不滿意；②單用或聯(lián)合應(yīng)用第一代H1受體拮抗劑酮替芬片，在應(yīng)用酮替芬的患者中60%風(fēng)團(tuán)可減少，68%瘙癢可減輕，并且可以減輕心臟和呼吸道癥狀。3.組胺H2受體拮抗劑H2受體拮抗劑包括西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁，與H1受體拮抗劑同時(shí)使用對(duì)慢性特發(fā)性蕁麻疹的療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用H1受體拮抗劑。H2受體拮抗劑對(duì)膽堿能性蕁麻疹也具有很好的應(yīng)用價(jià)值，它可用于對(duì)H1受體拮抗劑增加劑量仍然抵抗的患者，一般與H1受體拮抗劑聯(lián)合使用治療難治性患者。4.抗膽堿能藥物丁溴東莨菪堿(Scopolaminebutylbromide)具有阻斷平滑肌內(nèi)副交感神經(jīng)乙酰膽堿的作用，同時(shí)還可抑制組胺和5-羥色胺的作用，理論上，丁溴東莨菪堿較適合治療膽堿能性蕁麻疹。臨床上用丁溴東莨菪堿能有效控制膽堿能性蕁麻疹的癥狀，對(duì)于嚴(yán)重病例丁溴東莨菪堿聯(lián)合抗組胺藥也能獲得滿意的療效。溴甲胺太林(Methantheliniumbromide)也是一種抗膽堿能性藥物，可以抑制汗液分泌，口服溴甲胺太林的患者在從事體勞動(dòng)期間沒(méi)有出現(xiàn)癥狀。5.抗焦慮藥和抗憂郁藥羥嗪(Hydroxyzine)為哌嗪類化合物，是一種抗焦慮藥，具有鎮(zhèn)靜、弱安定及肌肉松弛作用，因其有抗組胺作用，曾被列入抗組胺藥，但羥嗪長(zhǎng)期服用具有精神依賴作用，因此應(yīng)屬于精神類藥物。臨床觀察顯示羥嗪治療膽堿能性蕁麻疹療效可能優(yōu)于H1受體拮抗劑。羥嗪治療運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的膽堿能性蕁疹可獲得較佳反應(yīng)。多塞平(Doxepin)是三環(huán)類抗抑郁藥，但同時(shí)還對(duì)H1和H2組胺受體具有雙重抑制作用。多塞平對(duì)H1組胺受體有很高的親和力，其受體結(jié)合親和力是美吡拉敏的5倍，多塞平還顯示出顯著地抑制H2受體的活性，與H2受體結(jié)合親和力是西咪替丁的8倍。此外，多塞平還具有競(jìng)爭(zhēng)性拮抗膽堿能的活性，因此，該藥對(duì)抗組胺藥抵抗的慢性蕁麻疹和膽堿能性蕁麻疹均有一定療效。6.生物制劑奧馬珠(Omalizumab)是一種重組人源化IgG1抗體，能抑制IgE，阻斷IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)。奧馬珠單抗已批準(zhǔn)的適應(yīng)癥有嚴(yán)重支氣管哮喘和對(duì)其他治療抵抗的慢性自發(fā)性蕁麻疹。雖然慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹不是其規(guī)定的適應(yīng)癥，但臨床已有很多報(bào)道顯示奧馬珠單抗對(duì)包括膽堿能性蕁麻疹在內(nèi)的多種難治性慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹也同樣具有較好的療效。使用過(guò)生物制劑后中斷治療，病情復(fù)發(fā)再用同種生物制劑時(shí)療效往往會(huì)下降，主要原因是抗藥抗體中和部分藥物導(dǎo)致血藥濃度下降。但以前使用過(guò)奧馬珠單抗停藥后再次使用依然能獲得很好的療效。7.白三烯受體拮抗劑孟魯司特(Montelukast)是一種口服的白三烯受體拮抗劑，能特異性抑制組織中的半胱氨酰白三烯受體，從而達(dá)到改善炎癥反應(yīng)的作用。孟魯司特對(duì)部分伴有ASST陽(yáng)性反應(yīng)的自身免疫性蕁麻疹有一定療效，同樣，孟魯司特對(duì)毛囊型膽堿能性蕁麻疹伴ASST陽(yáng)性的病例也有一定療效。8.免疫抑制劑環(huán)孢素作為三線藥物治療抗組胺藥抵抗型慢性自發(fā)性蕁麻疹療效較為確切，但對(duì)于膽堿能性蕁麻疹的療效在不同病因和不同臨床類型的病例中有所不同。對(duì)于精神緊張和刺激性食物誘發(fā)的膽堿能性蕁麻疹，環(huán)孢素具有相對(duì)較好的療效，基本能控制癥狀，但對(duì)于運(yùn)動(dòng)誘發(fā)出汗的病例治療反應(yīng)不理想。對(duì)于毛囊型膽堿能性蕁麻疹伴陽(yáng)性自體血清試驗(yàn)和部分伴有特應(yīng)性疾病的膽堿能性蕁麻疹有一定治療反應(yīng)，對(duì)汗液過(guò)敏型膽堿能性蕁麻疹和獲得性無(wú)汗癥和/或出汗不良型患者療效不佳。9.脫敏療法脫敏治療也有應(yīng)用到膽堿能性蕁麻疹的治療。脫敏療法涉及有規(guī)律鍛煉(循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動(dòng)量和出汗量)、熱水浴(逐漸增加水溫)和自身汗液脫敏。自體汗液脫敏適合汗液過(guò)敏型膽堿能性蕁麻疹和膽堿能性蕁麻疹伴發(fā)血管性水腫型的患者，這兩種類型汗液過(guò)敏試驗(yàn)均呈陽(yáng)性。10.肉毒素肉毒素(Botulinumtoxin)是由肉毒桿菌分泌的細(xì)菌內(nèi)毒素，具有很強(qiáng)的神經(jīng)毒性。肉毒素作用于膽堿能運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的末梢，阻斷乙酰膽堿從運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢的釋放，使肌纖維不能收縮從而導(dǎo)致肌肉松弛，這個(gè)作用可用于除皺美容。肉毒素阻斷乙酰膽堿釋放也會(huì)影響外泌汗腺和頂泌汗腺的排泌，因此肉毒素還可以治療多汗癥和腋臭。11.獲得性特發(fā)性泛發(fā)性無(wú)汗癥的治療獲得性特發(fā)性泛發(fā)性無(wú)汗癥AIGA，是膽堿能性蕁麻疹中少見(jiàn)的類型，治療比較困難系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素沖擊療法有一定療效:甲強(qiáng)龍大劑量(500～1000mg)沖擊療法治療AIGA顯示值得推薦。對(duì)激素沖擊療法無(wú)效的病人采用口服免疫抑制劑是有價(jià)值的。AIGA患者服用抗組胺需增加劑量。角質(zhì)松解劑對(duì)少汗型或無(wú)汗型患者有一定療效，這些患者的癥狀可能與汗管堵塞有關(guān)。雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法也具有緩解癥狀的治療價(jià)值。2022年06月03日2492
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王德進(jìn)副主任醫(yī)師 杭州市第三人民醫(yī)院 皮膚科 膽堿能性蕁麻疹主要是由于患者在熱刺激下，身體深部組織升溫而引起的過(guò)敏性反應(yīng)。軀體升溫會(huì)促使膽堿能性神經(jīng)發(fā)生沖動(dòng)釋放乙酰膽堿，從而作用于肥大細(xì)胞發(fā)病。例如跑步、生氣、情緒激動(dòng)、緊張、洗熱水澡、天熱、進(jìn)食辛辣食物、飲酒或熱飲等，都可能會(huì)誘發(fā)膽堿能性蕁麻疹。膽堿能性蕁麻疹的治療與一般蕁麻疹一樣，首選口服抗組胺藥物和外用爐甘石洗劑。除此之外，平時(shí)也要鍛煉自己對(duì)熱的反應(yīng)能力，控制好個(gè)人情緒，盡量減少跑步和飲酒，才能避免頻繁發(fā)作。2022年04月25日1519
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?你有沒(méi)有過(guò)這樣的經(jīng)歷：不知道做了什么，突然私處皮膚上就出現(xiàn)了大片風(fēng)團(tuán)（俗稱“風(fēng)疹塊”），癢到崩潰，夜不能寐，讓人既難受又難堪。?這很有可能是蕁麻疹找上了你！?“蕁麻疹這個(gè)病發(fā)作起來(lái)很鬧心。它的致病原因復(fù)雜多樣，癥狀又經(jīng)常來(lái)得很急，慢性患者還會(huì)反復(fù)發(fā)作，挺遭罪的?！笔n麻疹是皮膚科的常見(jiàn)病，但很多人其實(shí)對(duì)它并不了解，以為這只是個(gè)偶發(fā)的“蚊子包”，更不知道這個(gè)病可能還會(huì)帶來(lái)致命風(fēng)險(xiǎn)。?蕁麻疹俗稱風(fēng)疹塊。是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，通常在2～24小時(shí)內(nèi)消退，但反復(fù)發(fā)生新的皮疹。病程遷延數(shù)日至數(shù)月。臨床上較為常見(jiàn)。有15％～20％的人一生中至少發(fā)作過(guò)一次蕁麻疹。??一.病因蕁麻疹的病因非常復(fù)雜，約3/4的患者找不到原因，特別是慢性蕁麻疹。常見(jiàn)原因主要有：食物及食物添加劑；吸入物；感染；藥物；物理因素如機(jī)械刺激、冷熱、日光等；昆蟲叮咬；精神因素和內(nèi)分泌改變；遺傳因素等。?二.臨床表現(xiàn)1.瘙癢是蕁麻疹的主要癥狀之一，部分患者伴有針刺感或灼熱感。2.風(fēng)團(tuán)是蕁麻疹的又一主要癥狀，風(fēng)團(tuán)大小及數(shù)目不定，表面光滑、比周圍皮膚微凸、呈紅色或蒼白色。風(fēng)團(tuán)持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，少數(shù)可延長(zhǎng)至數(shù)天后消退，不留痕跡。皮疹反復(fù)成批發(fā)生，以傍晚發(fā)作者多見(jiàn)。風(fēng)團(tuán)常泛發(fā)，亦可局限。有時(shí)合并血管性水腫，偶爾風(fēng)團(tuán)表面形成大皰。3.消化道癥狀:如果蕁麻疹累及了消化道，胃腸道發(fā)生水腫，消化功能就會(huì)受影響，患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化不良癥狀。4.呼吸道癥狀:蕁麻疹不簡(jiǎn)單，喉頭水腫可致命;如果蕁麻疹累及了呼吸道，搞出喉頭水腫，堵塞呼吸道，患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息的情況。5.精神癥狀:即使沒(méi)出現(xiàn)極端癥狀，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作也很令人崩潰?！斑@個(gè)病對(duì)30-50歲的中青年影響是很大的，這些人正處在‘職場(chǎng)黃金期’，壓力會(huì)比較大?！眹?guó)外有數(shù)據(jù)顯示，超過(guò)30%的慢性自發(fā)性蕁麻疹患者都伴有心理健康的損害，出現(xiàn)如焦慮、抑郁和軀體形式障礙等情況。?三.蕁麻疹的活動(dòng)度評(píng)分（UAS7）?輕度：24小時(shí)小于20個(gè)風(fēng)團(tuán)，不影響情緒；中度：24小時(shí)20-50個(gè)風(fēng)團(tuán)，影響情緒，但不影響正?；顒?dòng)或睡眠；重度：24小時(shí)大于50個(gè)風(fēng)團(tuán)，重度瘙癢，嚴(yán)重影響情緒、活動(dòng)和睡眠。?四.蕁麻疹的分類是什么？?疾病于短期內(nèi)痊愈者，稱為急性蕁麻疹。若反復(fù)發(fā)作達(dá)每周至少兩次并連續(xù)6周以上者稱為慢性蕁麻疹。除了上述普通型蕁麻疹，還有以下特殊類型的蕁麻疹。1.皮膚劃痕蕁麻疹/人工蕁麻疹患者對(duì)外來(lái)較弱的機(jī)械刺激引起生理性反應(yīng)增強(qiáng)，在皮膚上產(chǎn)生風(fēng)團(tuán)。患者在搔抓后，或在緊束的腰帶、襪帶等出局部起風(fēng)團(tuán)，瘙癢。?2.延遲性皮膚劃痕癥皮膚劃痕在刺激后6～8小時(shí)出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)與紅斑，風(fēng)團(tuán)持續(xù)24～48小時(shí)。遲發(fā)性皮損不只一條，沿劃痕形成小段或點(diǎn)，損害較深或?qū)?，甚至向兩?cè)擴(kuò)展成塊。局部發(fā)熱，有壓痛。3.延遲性壓力性蕁麻疹皮疹發(fā)生于局部皮膚受壓后4～6小時(shí)，通常持續(xù)8～12小時(shí)。表現(xiàn)為局部深在性疼痛性腫脹，發(fā)作時(shí)可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛、全身不適和輕度白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。局部大范圍腫脹似血管性水腫，易發(fā)生于掌跖和臀部皮損發(fā)生前可有24小時(shí)潛伏期。4.膽堿能性蕁麻疹皮疹特點(diǎn)為除掌跖以外發(fā)生泛發(fā)性1～3mm的小風(fēng)團(tuán)，周圍有明顯，其中有時(shí)可見(jiàn)衛(wèi)星狀風(fēng)團(tuán)，也可只見(jiàn)紅暈或無(wú)紅暈的微小稀疏風(fēng)團(tuán)。有時(shí)惟一的癥狀只是瘙癢而無(wú)風(fēng)團(tuán)。損害持續(xù)30～90分鐘，或達(dá)數(shù)小時(shí)之久。大多在運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后不久發(fā)生，伴有癢感、刺感、灼感、熱感或皮膚刺激感，遇熱或情緒緊張后亦可誘發(fā)此病。5.寒冷性蕁麻疹可分為家族性和獲得性兩種。前者較為罕見(jiàn)，為常染色體顯性遺傳。在受冷后半小時(shí)到4小時(shí)發(fā)生遲發(fā)反應(yīng)，皮疹是不癢的風(fēng)團(tuán)，可以有青紫的中心，周圍繞以蒼白暈，皮疹持續(xù)24～48小時(shí)，有燒灼感，并伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等全身癥狀。后者較為常見(jiàn)，患者常在氣溫驟降時(shí)或接觸冷水之后發(fā)生，數(shù)分鐘內(nèi)在局部發(fā)生瘙癢性的水腫和風(fēng)團(tuán)，多見(jiàn)于面部、手部，嚴(yán)重者其他部位也可以累及?？砂l(fā)生頭痛、皮膚潮紅、低血壓、甚至昏厥。6.日光性蕁麻疹皮膚暴露在日光數(shù)分鐘后，局部迅速出現(xiàn)瘙癢、紅斑和風(fēng)團(tuán)。風(fēng)團(tuán)發(fā)生后約經(jīng)1至數(shù)小時(shí)消退。發(fā)生皮疹的同時(shí)，可伴有畏寒、疲勞、暈厥、腸痙攣，這些癥狀在數(shù)小時(shí)內(nèi)消失。7.接觸性蕁麻疹其特點(diǎn)是皮膚接觸某些變應(yīng)原發(fā)生風(fēng)團(tuán)和紅斑?？煞譃槊庖咝詸C(jī)制和非免疫性機(jī)制2類。非免疫性是由于原發(fā)性刺激物直接作用于肥大細(xì)胞釋放組胺等物質(zhì)而引起，幾乎所有接觸者均發(fā)病，不須物質(zhì)致敏。而免疫性屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，可檢出特異性IgE抗體。另外，還有熱蕁麻疹、運(yùn)動(dòng)性蕁麻疹、震顫性蕁麻疹、水源性蕁麻疹、腎上腺素能性蕁麻疹、電流性蕁麻疹等更少見(jiàn)的類型的蕁麻疹等。五.診斷和鑒別診斷病根據(jù)臨床上出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣皮疹，即可確診。診斷一般不困難，但引起蕁麻疹的原因比較復(fù)雜，確定引起蕁麻疹的原因常很困難。風(fēng)團(tuán)的形態(tài)和大?。猴L(fēng)團(tuán)表現(xiàn)為線狀多為人工性蕁麻疹（皮膚劃痕癥）。風(fēng)團(tuán)小，1～3mm，周圍有明顯紅暈，有時(shí)可見(jiàn)衛(wèi)星狀風(fēng)團(tuán)，則可為膽堿能性蕁麻疹。風(fēng)團(tuán)的部位和時(shí)間：風(fēng)團(tuán)分布于掌跖或下背部，可為延遲壓力性蕁麻疹。風(fēng)團(tuán)限于暴露部位者可能與日光或冷有關(guān)。風(fēng)團(tuán)存在時(shí)間超過(guò)4～6小時(shí)，且消退后有色素或鱗屑，并伴有關(guān)節(jié)痛、腹痛、血沉增快，病理為壞死性血管炎，對(duì)抗組胺藥物無(wú)效時(shí)可考慮為蕁麻疹性血管炎。指南不推薦對(duì)急性蕁麻疹進(jìn)行檢測(cè)；對(duì)于慢性自發(fā)性蕁麻疹的患者可查血常規(guī)、ESR和/或CRP、幽門螺旋桿菌、甲狀腺抗體和功能、過(guò)敏原檢測(cè)、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、其他（如皮膚活檢等）；慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹需排除感染，可行冷激發(fā)、熱激發(fā)、壓力試驗(yàn)、皮膚劃痕征、振動(dòng)試驗(yàn)，及水源性蕁麻疹、膽堿能性蕁麻疹、接觸性蕁麻疹的激發(fā)試驗(yàn)。蕁麻疹的患者需做鑒別診斷：慢性自發(fā)性蕁麻疹的患者可查血常規(guī)、ESR和/或CRP，對(duì)于持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、癥狀控制不佳的患者需根據(jù)病史和體格檢查做進(jìn)一步的檢測(cè)；慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹的患者可用激發(fā)試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)及閾值判定。??六.治療蕁麻疹的治療目標(biāo)是完全控制癥狀，并注意治療的安全性和患者的生活質(zhì)量。需停用可能加重蕁麻疹的藥物，如NSAIDs。二代H1-抗組胺藥是蕁麻疹治療的一線用藥，建議規(guī)律用藥。在二代H1-抗組胺藥效果不佳時(shí)推薦使用奧馬珠單抗，因環(huán)孢A的可能不良反應(yīng)，建議在使用環(huán)孢A前嘗試使用奧馬珠單抗?？稍诩毙约又仄诙唐谌響?yīng)用激素，但避免長(zhǎng)期使用。不推薦白三烯受體拮抗劑及聯(lián)合使用H2-抗組胺藥。兒童、妊娠、哺乳患者治療原則相同，但需進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估后謹(jǐn)慎應(yīng)用，妊娠患者禁忌癥的藥物需避免使用。1.一般治療由于蕁麻疹的原因各異，治療效果也不一樣。治療具體措施如下：（1）去除病因 對(duì)每位患者都應(yīng)力求找到引起發(fā)作的原因，并加以避免。如果是感染引起者，應(yīng)積極治療感染病灶。藥物引起者應(yīng)停用過(guò)敏藥物；食物過(guò)敏引起者，找出過(guò)敏食物后，不要再吃這種食物。（2）避免誘發(fā)因素 如寒冷性蕁麻疹應(yīng)注意保暖，乙酰膽堿性蕁麻疹減少運(yùn)動(dòng)、出汗及情緒波動(dòng)，接觸性蕁麻疹減少接觸的機(jī)會(huì)等。2.藥物治療（1）抗組胺類藥物①H受體拮抗劑?具有較強(qiáng)的抗組胺和抗其他炎癥介質(zhì)的作用，治療各型蕁麻疹都有較好的效果。常用的H1受體拮抗劑有苯海拉明、賽庚啶、撲爾敏等，阿伐斯汀、西替利嗪、咪唑斯丁、氯雷他定、依巴斯汀、氮卓斯汀、地氯雷他定等；單獨(dú)治療無(wú)效時(shí)，可以選擇兩種不同類型的H1受體拮抗劑合用或與H2受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用，常用的H2受體拮抗劑有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。用于急、慢性蕁麻疹和寒冷性蕁麻疹均有效。劑量因人而異。推薦將第二代H1抗組胺藥作為所有類型的蕁麻疹的一線治療。推薦慢性蕁麻疹患者規(guī)律服用第二代抗組胺藥，而非按需服藥。在標(biāo)準(zhǔn)劑量的第二代H1抗組胺藥治療無(wú)效時(shí)，推薦增加第二代抗組胺藥的劑量作為二線治療，最高可增加至標(biāo)準(zhǔn)劑量的4倍。如果劑量加倍至標(biāo)準(zhǔn)劑量的4倍后仍無(wú)好轉(zhuǎn)，不推薦進(jìn)一步增加劑量。不推薦同時(shí)使用不同類型的抗組胺藥。對(duì)于H1抗組胺藥治療無(wú)效的患者，加用H2抗組胺藥是否有益尚無(wú)法作出推薦。?②多塞平?是一種三環(huán)類抗抑郁劑，對(duì)慢性蕁麻疹效果尤佳，且不良反應(yīng)較小。對(duì)傳統(tǒng)使用的抗組胺藥物無(wú)效的蕁麻疹患者，多塞平是較好的選用藥物。（2）抑制肥大細(xì)胞脫顆粒作用，減少組胺釋放的藥物①硫酸間羥異丁腎上腺素為?β2腎上腺受體促進(jìn)劑，在體內(nèi)能增加cAMP的濃度，從而抑制肥大細(xì)胞脫顆粒。②酮替酚?通過(guò)增加體內(nèi)cAMP的濃度，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，阻止炎癥介質(zhì)（如組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等）的釋放。其抑。制作用較色甘酸鈉強(qiáng)而快，并可口服。③色甘酸鈉?能阻斷抗原抗體的結(jié)合，抑制炎癥介質(zhì)的釋放。若與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合作用，可減少后者的用量，并增強(qiáng)療效。④曲尼司特 通過(guò)穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜而減少組胺的釋放。（3）糖皮質(zhì)激素為治療蕁麻疹的二線用藥，一般用于嚴(yán)重急性蕁麻疹、蕁麻疹性血管炎、壓力性蕁麻疹對(duì)抗組胺藥無(wú)效時(shí)，或慢性蕁麻疹嚴(yán)重激發(fā)時(shí)，靜脈滴注或口服，應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用。常用藥物如下：①潑尼松；②曲安西龍；③地塞米松；④得寶松。緊急情況下，采用氫化可的松、地塞米松或甲潑尼龍靜脈滴注。（4）免疫抑制劑 當(dāng)慢性蕁麻疹患者具有自身免疫基礎(chǔ)，病情反復(fù)，上述治療不能取得滿意療效時(shí)，可應(yīng)用免疫抑制劑，環(huán)孢素具有較好的療效，硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤及免疫球蛋白等均可試用，雷公藤也具有一定療效。由于免疫抑制劑的副反應(yīng)發(fā)生率高，一般不推薦用于蕁麻疹的治療。另外，降低血管通透性的藥物，如維生素C、維生素P、鈣劑等，常與抗組胺藥合用。由感染因素引起者，可以選用適當(dāng)?shù)目股刂委煛?3.日常生活管理?除了規(guī)范治療，日常生活管理也很重要。以下幾點(diǎn)一定要盡量避免：?不停搔抓：有的患者會(huì)用力搔抓患處直至出血。這是錯(cuò)誤的。不但會(huì)越抓越癢，還可能導(dǎo)致癥狀加重甚至感染。所以大家一定要管住自己的手，盡可能避免搔抓，瘙癢劇烈時(shí)可涂藥止癢。?熱水燙洗：熱水刺激對(duì)病情好轉(zhuǎn)沒(méi)有幫助。相反，熱水燙洗能使毛細(xì)血管通透性增加，促進(jìn)過(guò)敏物質(zhì)大量釋放，從而加劇瘙癢。?吃喝不節(jié)制：海鮮、牛羊肉或是辣椒、花椒、大蒜等刺激性食品可能誘發(fā)或加重蕁麻疹。對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)者來(lái)說(shuō)，應(yīng)避免辛辣刺激，飲食宜清淡?？蛇m當(dāng)吃些水果，補(bǔ)充多種維生素。2022年04月20日3033
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關(guān)麗副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 過(guò)敏反應(yīng)科 約五分之一的人在其一生中有過(guò)蕁麻疹的經(jīng)歷，蕁麻疹又俗稱“風(fēng)疹塊”、“風(fēng)疙瘩”、“風(fēng)包”等，是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，是一種常見(jiàn)的過(guò)敏性皮膚病。影響蕁麻疹的因素紛繁復(fù)雜，具體有：感染：病毒、細(xì)菌和寄生蟲感染，特別是幽門螺桿菌感染，在少數(shù)患者可能是引起蕁麻疹的重要因素。IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)：主要有食物和食品添加劑、藥物、昆蟲螫傷和叮咬、乳膠以及血制品等。肥大細(xì)胞直接激活：常見(jiàn)的有麻醉劑、肌肉松弛藥、萬(wàn)古霉素和放射性造影劑。非甾體類抗炎藥：如阿司匹林、布洛芬以及其他非甾體類抗炎藥。保存不良海鮮類：含有大量組胺且不新鮮的魚蝦蟹等海鮮類。各種物理因素：如遇冷、溫度變化、皮膚受壓或振動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、日曬或其他刺激等。自身免疫性疾病：如甲狀腺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等。其他少見(jiàn)的原因：如惡性腫瘤、血清病以及和激素等相關(guān)性疾病。由此可見(jiàn)，影響蕁麻疹的因素眾多，如不進(jìn)行治療易出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可累及喉頭，造成喉頭水腫，影響呼吸，進(jìn)而出現(xiàn)窒息危及生命。完善相關(guān)檢查找出潛在的致病因素，有針對(duì)性的進(jìn)行治療，是最終預(yù)防蕁麻疹再次發(fā)作行之有效的方法。參考文獻(xiàn)：1、Uptodate臨床顧問(wèn)2、中國(guó)蕁麻疹診療指南（2018版）2022年02月11日908
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孫鳳琴主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 皮膚科 急性蕁麻疹的營(yíng)胃失和也好，或者慢性蕁麻疹的氣血失調(diào)，陰陽(yáng)失衡也好，呃，有腠理不密的情況，就是毛孔開(kāi)張啊，有這種病期的存在，所以好多患者說(shuō)這個(gè)蕁麻疹風(fēng)寒冷了也起，熱了也起，就是這個(gè)原因，透疹不密嘛，因?yàn)橹L(fēng)寒風(fēng)熱的一些個(gè)，咱們認(rèn)為中醫(yī)有一有術(shù)理，就是這種邪氣進(jìn)入腠理，就進(jìn)一步引起的營(yíng)胃失和，就這樣呢，就會(huì)引起的蕁麻疹風(fēng)寒的發(fā)生，我們適當(dāng)?shù)墓┡€是有必要的，也是開(kāi)空調(diào)，開(kāi)熱的風(fēng)，也是一冷一熱的刺激，開(kāi)冷風(fēng)它都會(huì)出現(xiàn)。2022年01月21日518
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劉軍連主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 皮膚科 蕁麻疹俗稱風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩，是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加而出現(xiàn)的一種限局性水腫反應(yīng)，可以是系統(tǒng)性疾病在皮膚的表現(xiàn)。病因復(fù)雜不明確，臨床多表現(xiàn)為突然發(fā)生的風(fēng)團(tuán)樣疹、反復(fù)發(fā)作、時(shí)隱時(shí)現(xiàn)、瘙癢劇烈，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、四肢關(guān)節(jié)腫脹甚至過(guò)敏性休克危及生命。 病因 大多數(shù)患者不能找到確切的病因，一般分為外源性和內(nèi)源性。 外源性多為暫時(shí)性，包括①食物：某些動(dòng)植物和食品添加劑等;②吸入物：花粉、塵螨和動(dòng)物皮毛等等;③物理刺激;摩擦、壓力、冷熱、日光照射等;④藥物因素：常見(jiàn)的有青霉素、解熱鎮(zhèn)痛藥、血清制劑及各種疫苗等。 內(nèi)源性多為持續(xù)性，①慢性隱匿的感染(細(xì)菌、病毒、寄生蟲等感染，如幽門螺旋桿菌感染);②勞累或精神緊張;③自身免疫性疾病。 臨床 皮疹為發(fā)作性的皮膚黏膜潮紅或風(fēng)團(tuán)，形狀大小不一，大小不等，顏色蒼白、鮮紅或正常膚色，時(shí)起時(shí)消，單個(gè)風(fēng)團(tuán)不超過(guò)24小時(shí)。消退后不留痕跡，以后又不斷成批發(fā)生，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，以傍晚發(fā)作者多。自覺(jué)瘙癢劇烈，少數(shù)伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、腹痛、腹瀉以及胸悶、憋氣、呼吸困難等全身癥狀。 治療 兒童急性蕁麻疹較容易查找原因，病程一般較短，因此用藥相對(duì)簡(jiǎn)單，治療時(shí)間短。慢性蕁麻疹病因不明確，存在病情反復(fù)、不易根治的特點(diǎn)。 1、首先避免一切可疑過(guò)敏原，如花粉塵螨、冷熱刺激，劇烈運(yùn)動(dòng)等等。 2、局部治療：對(duì)癥止癢，可外用爐甘石洗劑。 3、系統(tǒng)治療：給予口服抗阻按藥物治療如鹽酸左西替利嗪滴劑、地氯雷他定干混懸液、西替利嗪滴劑等，一般建議不出皮疹3天后才考慮停藥?？陕?lián)合給予維生素C、鈣劑; 嚴(yán)重者出現(xiàn)胸悶、憋氣、呼吸困難等癥狀，應(yīng)及時(shí)立即就近醫(yī)院急診積極治療。2022年01月17日1665
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譚穎主任醫(yī)師 肇慶市中醫(yī)院 皮膚科 蕁麻疹是一種常見(jiàn)的過(guò)敏性皮膚病，可以說(shuō)很多人不是自己得過(guò)蕁麻疹，就是看到家里人或者朋友患過(guò)蕁麻疹。 蕁麻疹的發(fā)生，是由于機(jī)體受到刺激后，皮膚上出現(xiàn)暫時(shí)性的真皮水腫反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚上大小不等的、不規(guī)則形狀的紅色風(fēng)團(tuán)，伴有瘙癢不適感，搔抓后皮疹還可能會(huì)增多甚至融合成片。蕁麻疹的皮疹持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，大部分在數(shù)小時(shí)內(nèi)能逐漸消退“不見(jiàn)蹤影”，但新的紅斑、風(fēng)團(tuán)會(huì)“此起彼伏”，病情嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)呼吸不暢、精神煩躁、惡心嘔吐、血壓降低等全身癥狀。 每個(gè)人的“體質(zhì)不一樣”，相對(duì)應(yīng)的能引起過(guò)敏的“過(guò)敏原”也不一樣，所以蕁麻疹的“病因”相當(dāng)復(fù)雜，大部分蕁麻疹的患者不能找到確切的“過(guò)敏因素”，可能“糊里糊涂”的接觸到過(guò)敏原出現(xiàn)了蕁麻疹的癥狀，又“糊里糊涂”的這些癥狀又“突然”消失了（雖然大部分人是在使用了抗過(guò)敏藥物后好了）。 相對(duì)來(lái)說(shuō)“急性蕁麻疹”的過(guò)敏原會(huì)“容易發(fā)現(xiàn)”一點(diǎn)（可能是因?yàn)槎唐趦?nèi)接觸到的物質(zhì)，以及去過(guò)的地方都比較容易發(fā)現(xiàn)和回憶），但還是有相當(dāng)一部分患者（特別是慢性蕁麻疹的患者）不能找到確切原因。 常見(jiàn)的能引起蕁麻疹的病因有（包括但不限于）： 1、各種食物：各種“高蛋白食物”，如魚蝦蟹、牛羊狗肉、蛋類等最為常見(jiàn)，或者某些調(diào)味品、香料或者水果等。 2、某些藥物：藥物也是很容易引起過(guò)敏性疾病的原因，常見(jiàn)的容易引起過(guò)敏的藥物有“消炎鎮(zhèn)痛藥物”、“磺胺類藥物”、“安眠鎮(zhèn)靜藥物”、“抗生素類藥物”、“某些中藥成分”等。 3、各種感染：各種致病原如“病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等”，其本身可以作為“過(guò)敏原”，也可以通過(guò)對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)造成刺激而引起過(guò)敏情況。最常見(jiàn)的情況是“上呼吸道感染”導(dǎo)致的“感染性蕁麻疹”情況。 4、各種理化刺激因素：生活環(huán)境中存在的各種物理化學(xué)刺激因素，如寒冷、炎熱、光線、摩擦、壓力等物理性刺激，還有接觸到的各種化學(xué)物等，都有可能是過(guò)敏原。 5、動(dòng)物及植物因素：周圍環(huán)境中存在的各種動(dòng)植物相關(guān)刺激，如節(jié)肢動(dòng)物叮咬、動(dòng)物毛發(fā)皮屑、羽毛、灰塵、花粉等。 6、精神因素：精神因素和情緒因素都可以影響機(jī)體很多系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)，例如有些人長(zhǎng)期處于“精神緊張、過(guò)度疲勞”的狀態(tài)下，自然會(huì)對(duì)身體“內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)”等造成不良的影響，容易出現(xiàn)各種疾病。 7、還可能有一些特殊的因素，就要具體問(wèn)題具體分析了。2022年01月14日493
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