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劉子琪主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 皮膚科 蕁麻疹是皮膚科門診的常見病，由于皮疹范圍大、病情易反復、瘙癢癥狀明顯，往往引起患者的焦慮和恐慌，門診中很多患者會詢問“為什么會得蕁麻疹？怎么樣才能避免復發(fā)？”，往往我們會告訴患者，不必過于糾結蕁麻疹的病因，只要在醫(yī)生的指導下選擇有效的抗過敏藥（即抗組胺藥），規(guī)律服藥，規(guī)律減量即可。由于門診時間有限，無法詳細講解其背后的原因，故在此結合2018年中國蕁麻疹診療指南，談一談蕁麻疹的發(fā)病病因和治療。蕁麻疹是如何診斷的？蕁麻疹，也就是俗稱的“風疹塊”，最關鍵的特點就是來得快去得快，發(fā)疹時雖然癥狀明顯，往往數分鐘或數小時后可消退。很多患者會主訴夜間瘙癢和發(fā)疹，次日晨起皮膚已經恢復原樣。如果同一塊皮疹24小時還無法完全退掉，或者是退成環(huán)形、留有一塊色素沉著的淺褐色斑，都不是單純的蕁麻疹，需要進一步做皮膚病理的檢查。由于蕁麻疹本身容易反反復復，退了又起，因此一定強調是同一塊皮疹，對于難以判斷的情況，有時會建議患者用筆劃出皮疹，看是不同部位反復發(fā)作，還是確實持續(xù)了24小時以上。而慢性蕁麻疹，2018指南中定義是指風團每天發(fā)作或間歇發(fā)作，持續(xù)>6周。也就是說，當蕁麻疹首次發(fā)作時，是無法判斷是急性還是慢性的，病程的長短很多時候與病因更相關，并不存在急性治療不當就會拖成慢性的情況。由于蕁麻疹非常常見，因此在第一次發(fā)作時，不必過于焦慮，只要遵照醫(yī)生的醫(yī)囑按時服藥，注意休息，靜待恢復即可。2. 為什么會得蕁麻疹？蕁麻疹的病因有哪些？蕁麻疹的診斷比較容易，因此門診患者更多的困惑在于，為什么我會得蕁麻疹？實際上，蕁麻疹的病因比較復雜，我們來看一下指南的解釋。“外源性原因包括：①物理因素（摩擦、壓力、冷、熱、日光照射等）②食物（動物蛋白如魚蝦類、蛋類等，蔬菜或水果類如檸檬、芒果、西紅柿等，以及酒、飲料等）③腐敗食物和食品添加劑等④藥物（青霉素、磺胺類、血清制劑、各種疫苗等，嗎啡、可待因、阿司匹林等）、植入物（人工關節(jié)、吻合器、心臟瓣膜、骨科用鋼板或鋼釘及節(jié)育器等）等。內源性原因多為持續(xù)性，包括①慢性隱匿性感染（細菌、真菌、病毒、寄生蟲等感染，如幽門螺桿菌感染在少數患者可能是重要的因素）②勞累 ③維生素D缺乏 ④精神緊張等情緒性因素⑤慢性疾病如風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、淋巴瘤、白血病、炎癥性腸病等?！氨M管上面講的非常復雜，但是指南在最后總結了一句：通常急性蕁麻疹常可找到原因，而慢性蕁麻疹的病因多難以明確。因此，當患者沒有明確的發(fā)疹誘因（新增加的藥物、冷熱溫度刺激、情緒作息改變、明確的誘發(fā)發(fā)疹的食物或環(huán)境）的情況下，很多時候是沒有辦法明確找到慢性蕁麻疹的病因的。3. 需要做什么檢查來尋找病因嗎？盡管大部分患者的慢性蕁麻疹只是皮膚的問題，但正如前述指南提到的，有時蕁麻疹可能與過敏、感染、免疫、內分泌等疾病有關。那么得了蕁麻疹需要做什么進一步檢查嗎？我們再來看看指南怎么說:“通常不需要做過多的檢查。一般情況下急性患者可通過檢查血常規(guī)初步了解發(fā)病是否與感染相關。慢性患者如病情嚴重、病程較長或對常規(guī)劑量的抗組胺藥治療反應差時，可考慮行相關的檢查，如血常規(guī)、糞蟲卵、肝腎功能、免疫球蛋白、紅細胞沉降率、C反應蛋白、補體、相關自身抗體和D-二聚體等，以排除感染及風濕免疫性疾病等。必要時可進行變應原篩查、自體血清皮膚試驗、幽門螺桿菌感染檢測、甲狀腺自身抗體測定和維生素D的測定等，以盡可能找出可能的發(fā)病因素?！耙虼?，對于大部分患者，第一次發(fā)蕁麻疹時如果癥狀明顯，查個血常規(guī)就可以，有時尿路感染也會誘發(fā)蕁麻疹，因此有尿頻尿急的癥狀的話尿常規(guī)也有必要做。其他的檢查更多的是針對慢性反復、并且治療效果不佳的人群。而針對患者特別喜歡查的食物過敏源，指南中提出：“IgE介導的食物變態(tài)反應可提示機體對特定食物的敏感性，其結果對明確蕁麻疹發(fā)病誘因有一定參考價值，但對多數慢性蕁麻疹發(fā)病誘因的提示作用較為有限。“也就是說，過敏源并不是蕁麻疹必須的檢查，忌口和避食并不適用于所有患者。蕁麻疹初發(fā)時是需要忌口的，有時進食海鮮、牛羊肉等食物后，其中含有的花生四烯酸等成分會導致體溫升高，瘙癢癥狀會有所加重。而對于慢性反復發(fā)疹的人群，如果通過日常生活的觀察和記錄，沒有發(fā)現(xiàn)明顯導致發(fā)疹的食物，可以不用忌口。魚蝦蛋奶等是人體重要的蛋白質來源，長期忌口偏食對身體并無益處。4. 蕁麻疹反復發(fā)作應當如何治療？蕁麻疹的一線治療是口服抗組胺藥，也就是大家比較熟悉的開瑞坦（氯雷他定）、仙特明（西替利嗪）等抗過敏藥。除此之外，醫(yī)院開具的依巴斯?。ㄩ_思亭）、奧洛他定、阿伐斯汀、咪唑斯汀等藥物在慢性蕁麻疹中也有很好的效果。蕁麻疹的治療關鍵就在于，在醫(yī)生的指導下選擇一種適合的藥物，規(guī)律的服藥，規(guī)律的減停。具體來說，首先選擇一種可以控制病情、減少發(fā)作的藥物，如果單藥效果不佳，可以在醫(yī)生指導下加量或者聯(lián)用2種不同種類的抗組胺藥；服藥時間一定要盡可能的規(guī)律，比如每晚一次的就每天固定一個時間點服藥，每日兩次的就嚴格間隔12小時服藥。服藥一段時間（根據具體病情判斷，一般為2周-1月）后如果已經完全不發(fā)或者僅有與皮膚齊平的紅斑而沒有隆起的風團、瘙癢緩解，即可以開始減量。比如由每日一次改為隔日一次或每日半片，再逐漸減少到3天1片，4天1片，以此類推，到可以每周服1片藥而不發(fā)疹后，可以考慮停藥。一般大部分患者需要3-6個月的時間治療。配合服藥的同時，需要注意作息規(guī)律、清淡飲食、適當鍛煉等增強體質，有助于蕁麻疹的恢復。參考材料：中國蕁麻疹診療指南（2018版）.中華皮膚科雜志, 2018, 52（1）：1-5.2021年08月03日2682
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繆文進主任醫(yī)師 張家港市第三人民醫(yī)院 皮膚科 問：老百姓把蕁麻疹叫“風疹塊”，因為覺得是風吹了引起蕁麻疹，這兩者之間有聯(lián)系嗎？答：蕁麻疹很常見，20%的人在一生中至少發(fā)過一次蕁麻疹。有一部分蕁麻疹與寒冷有關，皮膚被冷風吹了就出現(xiàn)紅腫起塊瘙癢的癥狀，稱為“寒冷性蕁麻疹”，當然遇到冷水等也會出現(xiàn)類似情況，甚至吃冷的食物，如冰糕等會出現(xiàn)口腔咽部腫脹。但畢竟寒冷性蕁麻疹只是少數，蕁麻疹被稱為“風疙瘩”或“風疹塊”的主要原因更可能是蕁麻疹給人的感覺“象風一樣的快速”，一會兒手上一會兒腳上，而且出現(xiàn)了一會兒不見了，一會兒又長出來了，而且消退后不留痕跡。問：丘疹性蕁麻疹是蕁麻疹嗎？有什么區(qū)別？答：丘疹性蕁麻疹又稱蟲咬性皮炎，呈梭形，可有水皰，不易消退，往往持續(xù)＞7天才會好，而且消退后會有色素沉著。蕁麻疹是成批出現(xiàn)，1~2小時消退，一般不會超過24小時，消退后不留痕跡。另外，色素性蕁麻疹也不是蕁麻疹是皮膚肥大細胞增多癥。問：蕁麻疹是否一定會在24小時內消退？答：一般是，但如果出現(xiàn)眼瞼、口唇腫脹時會消退比較慢，稱為血管性水腫要2~3天才能消退。特別要注意，如果蕁麻疹樣皮損超過24小時不消退，還要考慮蕁麻疹性血管炎、蕁麻疹型藥疹、多形紅斑、免疫性大皰性皮病的早期，需要到醫(yī)院就診必要時活檢病理確診。問：急性蕁麻疹治療不及時是否會轉成慢性蕁麻疹？答：不會，蕁麻疹分為急性蕁麻疹和慢性蕁麻疹，多數蕁麻疹為急性，很快會好，但也有少數會長期反復發(fā)，一般超過6周稱為“慢性蕁麻疹”。慢性蕁麻疹往往因為原因不明顯和/或誘發(fā)因素持續(xù)存在而造成的，并不是因為治療不及時轉為慢性。問：蕁麻疹到底是什么原因引起的？答：常見的原因：1.食物或食物添加劑;2.吸入物;3.感染;4.藥物;5.精神因素，其它還有物理因素、內分泌變化、內臟疾病、遺傳等。具體原因需要結合病史及必要的檢查，即使這樣，仍有蕁麻疹不能明確病因。問：對找不到原因的蕁麻疹該怎么辦？答：對原因不明的慢性蕁麻疹，可以查過敏原。盡管過敏原檢測對明確過敏原有幫助，但仍有大約3/4的蕁麻疹原因不明，稱為“特發(fā)性蕁麻疹”。問：我查了過敏原，結果很多食物過敏，怎么辦？答：所有的過敏原結果僅供參考，需要結合實際，如，查過敏原為陽性，但每)吃的時候沒有任何過敏反應，則可以吃，檢查結果可能為假陽性，反之亦然問：得了蕁麻疹需要忌“發(fā)物”嗎？答：如果不是食物引起，肯定不用，即使是食物引起的，也只需要忌吃相應的食物，不需要忌所有的所謂的“發(fā)物”問：我出現(xiàn)蕁麻疹常在褲腰一圈，還有戴手表的地方會非常的嚴重，其他地方還好？答：這種蕁麻疹與受壓有關，又稱人工型蕁麻疹，會因為你的抓撓而出現(xiàn)風團。但普通的蕁麻疹也可以在受壓部位出現(xiàn)風團，稱為“皮膚劃痕征”。問：我運動、受熱或激動時會長蕁麻疹？答：這種情況稱為膽堿能性蕁麻疹，發(fā)生于15%的正常人青春期，風團較一般的蕁麻疹小，只有1~3mm大。常反復數月至數年，?？勺孕芯徑饣蜃杂枺菏n麻疹除了皮膚表面，身體里面也會長嗎？答：蕁麻疹不僅出現(xiàn)于皮膚，也可引起胃腸道水腫，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等喉頭水腫引起呼吸困難甚至窒息。嚴重的蕁麻疹還有可能引起休克危及生命。問：蕁麻疹怎么治療？答：首選抗組胺藥，最好選擇嗜睡作用小的抗組胺藥，如果控制不好可以加量或2~3種聯(lián)合使用。對抗組胺藥無效的患者則需要使用糖皮質激素，甚至免疫抑制劑，控制好以后逐漸減量停藥。如出現(xiàn)呼吸困難或休克等需及時到醫(yī)院搶救否則會有生命危險。問：我得了蕁麻疹？為什么醫(yī)生還給我用了抗生素？答：大多數蕁麻疹不需要使用抗生素，但少數由細菌感染引起者伴有發(fā)熱、白細胞升高，確實需要用抗生素問：我懷孕期間發(fā)蕁麻疹，該用什么藥？答：如果病情確實需要，可在醫(yī)生的指導下口服氯雷他定片等，相對安全。問：長期反復發(fā)蕁麻疹怎么辦？答：明確并去除病因是關鍵。即使原因不明，也有50%左右在1~2年內痊愈。但確實有部分蕁麻疹長期反復，影響生活工作，需要長期堅持口服抗組胺藥，控制好癥狀后逐漸減量維持。2021年06月27日1154
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王春明主任醫(yī)師 哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院 風濕免疫科 蕁麻疹蕁麻疹俗稱風疹塊。是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應，通常在2～24小時內消退，但反復發(fā)生新的皮疹。病程遷延數日至數月。臨床上較為常見。哈爾濱市中醫(yī)院風濕免疫科王春明病因：蕁麻疹的病因非常復雜，約3/4的患者找不到原因，特別是慢性蕁麻疹。常見原因主要有：食物及食物添加劑；吸入物；感染；藥物；物理因素如機械刺激、冷熱、日光等；昆蟲叮咬；精神因素和內分泌改變；遺傳因素等。臨床表現(xiàn)：基本損害為皮膚出現(xiàn)風團。常先有皮膚瘙癢，隨即出現(xiàn)風團，呈鮮紅色或蒼白色、皮膚色，少數患者有水腫性紅斑。風團的大小和形態(tài)不一，發(fā)作時間不定。風團逐漸蔓延，融合成片，由于真皮乳頭水腫，可見表皮毛囊口向下凹陷。風團持續(xù)數分鐘至數小時，少數可延長至數天后消退，不留痕跡。皮疹反復成批發(fā)生，以傍晚發(fā)作者多見。風團常泛發(fā)，亦可局限。有時合并血管性水腫，偶爾風團表面形成大皰。部分患者可伴有惡心、嘔吐、頭痛、頭脹、腹痛、腹瀉，嚴重患者還可有胸悶、不適、面色蒼白、心率加速、脈搏細弱、血壓下降、呼吸短促等全身癥狀。疾病于短期內痊愈者，稱為急性蕁麻疹。若反復發(fā)作達每周至少兩次并連續(xù)6周以上者稱為慢性蕁麻疹。除了上述普通型蕁麻疹，還有以下特殊類型的蕁麻疹。1.皮膚劃痕蕁麻疹/人工蕁麻疹患者對外來較弱的機械刺激引起生理性反應增強，在皮膚上產生風團?；颊咴谏ψズ?，或在緊束的腰帶、襪帶等出局部起風團，瘙癢。2.延遲性皮膚劃痕癥皮膚劃痕在刺激后6～8小時出現(xiàn)風團與紅斑，風團持續(xù)24～48小時。遲發(fā)性皮損不只一條，沿劃痕形成小段或點，損害較深或寬，甚至向兩側擴展成塊。局部發(fā)熱，有壓痛。3.延遲性壓力性蕁麻疹皮疹發(fā)生于局部皮膚受壓后4～6小時，通常持續(xù)8～12小時。表現(xiàn)為局部深在性疼痛性腫脹，發(fā)作時可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、關節(jié)痛、全身不適和輕度白細胞計數增多。局部大范圍腫脹似血管性水腫，易發(fā)生于掌跖和臀部皮損發(fā)生前可有24小時潛伏期。4.膽堿能性蕁麻疹皮疹特點為除掌跖以外發(fā)生泛發(fā)性1～3mm的小風團，周圍有明顯，其中有時可見衛(wèi)星狀風團，也可只見紅暈或無紅暈的微小稀疏風團。有時惟一的癥狀只是瘙癢而無風團。損害持續(xù)30～90分鐘，或達數小時之久。大多在運動時或運動后不久發(fā)生，伴有癢感、刺感、灼感、熱感或皮膚刺激感，遇熱或情緒緊張后亦可誘發(fā)此病。5.寒冷性蕁麻疹可分為家族性和獲得性兩種。前者較為罕見，為常染色體顯性遺傳。在受冷后半小時到4小時發(fā)生遲發(fā)反應，皮疹是不癢的風團，可以有青紫的中心，周圍繞以蒼白暈，皮疹持續(xù)24～48小時，有燒灼感，并伴有發(fā)熱、關節(jié)痛、白細胞計數增多等全身癥狀。后者較為常見，患者常在氣溫驟降時或接觸冷水之后發(fā)生，數分鐘內在局部發(fā)生瘙癢性的水腫和風團，多見于面部、手部，嚴重者其他部位也可以累及?？砂l(fā)生頭痛、皮膚潮紅、低血壓、甚至昏厥。6.日光性蕁麻疹皮膚暴露在日光數分鐘后，局部迅速出現(xiàn)瘙癢、紅斑和風團。風團發(fā)生后約經1至數小時消退。發(fā)生皮疹的同時，可伴有畏寒、疲勞、暈厥、腸痙攣，這些癥狀在數小時內消失。7.接觸性蕁麻疹其特點是皮膚接觸某些變應原發(fā)生風團和紅斑?？煞譃槊庖咝詸C制和非免疫性機制2類。非免疫性是由于原發(fā)性刺激物直接作用于肥大細胞釋放組胺等物質而引起，幾乎所有接觸者均發(fā)病，不須物質致敏。而免疫性屬Ⅰ型變態(tài)反應，可檢出特異性IgE抗體。另外，還有熱蕁麻疹、運動性蕁麻疹、震顫性蕁麻疹、水源性蕁麻疹、腎上腺素能性蕁麻疹、電流性蕁麻疹等更少見的類型的蕁麻疹等。診斷本病根據臨床上出現(xiàn)風團樣皮疹，即可確診。診斷一般不困難，但引起蕁麻疹的原因比較復雜，確定引起蕁麻疹的原因常很困難，因此，必須通過詳細采取病史，詳細體格檢查，以及有關的實驗室檢查，盡可能的明確蕁麻疹的原因。治療1.一般治療由于蕁麻疹的原因各異，治療效果也不一樣。治療具體措施如下：（1）去除病因 對每位患者都應力求找到引起發(fā)作的原因，并加以避免。如果是感染引起者，應積極治療感染病灶。藥物引起者應停用過敏藥物；食物過敏引起者，找出過敏食物后，不要再吃這種食物。（2）避免誘發(fā)因素 如寒冷性蕁麻疹應注意保暖，乙酰膽堿性蕁麻疹減少運動、出汗及情緒波動，接觸性蕁麻疹減少接觸的機會等。2.藥物治療（1）抗組胺類藥物①H受體拮抗劑具有較強的抗組胺和抗其他炎癥介質的作用，治療各型蕁麻疹都有較好的效果。常用的H1受體拮抗劑有苯海拉明、賽庚啶、撲爾敏等，阿伐斯汀、西替利嗪、咪唑斯丁、氯雷他定、依巴斯汀、氮卓斯汀、地氯雷他定等；單獨治療無效時，可以選擇兩種不同類型的H1受體拮抗劑合用或與H2受體拮抗劑聯(lián)合應用，常用的H2受體拮抗劑有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。用于急、慢性蕁麻疹和寒冷性蕁麻疹均有效。劑量因人而異。②多塞平是一種三環(huán)類抗抑郁劑，對慢性蕁麻疹效果尤佳，且不良反應較小。對傳統(tǒng)使用的抗組胺藥物無效的蕁麻疹患者，多塞平是較好的選用藥物。（2）抑制肥大細胞脫顆粒作用，減少組胺釋放的藥物①硫酸間羥異丁腎上腺素為2腎上腺受體促進劑，在體內能增加cAMP的濃度，從而抑制肥大細胞脫顆粒。②酮替酚通過增加體內cAMP的濃度，抑制肥大細胞脫顆粒，阻止炎癥介質（如組胺、慢反應物質等）的釋放。其抑。制作用較色甘酸鈉強而快，并可口服。③色甘酸鈉能阻斷抗原抗體的結合，抑制炎癥介質的釋放。若與糖皮質激素聯(lián)合作用，可減少后者的用量，并增強療效。④曲尼司特 通過穩(wěn)定肥大細胞膜而減少組胺的釋放。（3）糖皮質激素為治療蕁麻疹的二線用藥，一般用于嚴重急性蕁麻疹、蕁麻疹性血管炎、壓力性蕁麻疹對抗組胺藥無效時，或慢性蕁麻疹嚴重激發(fā)時，靜脈滴注或口服，應避免長期應用。常用藥物如下：①潑尼松；②曲安西龍；③地塞米松；④得寶松。緊急情況下，采用氫化可的松、地塞米松或甲潑尼龍靜脈滴注。（4）免疫抑制劑 當慢性蕁麻疹患者具有自身免疫基礎，病情反復，上述治療不能取得滿意療效時，可應用免疫抑制劑，環(huán)孢素具有較好的療效，硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤及免疫球蛋白等均可試用，雷公藤也具有一定療效。由于免疫抑制劑的副反應發(fā)生率高，一般不推薦用于蕁麻疹的治療。另外，降低血管通透性的藥物，如維生素C、維生素P、鈣劑等，常與抗組胺藥合用。由感染因素引起者，可以選用適當的抗生素治療。2021年05月08日2806
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潘廷猛主任醫(yī)師 馬鞍山市人民醫(yī)院 皮膚性病科 趙先生被蕁麻疹困擾了很長時間，每天晚上身上都會起大片的風疹塊，瘙癢難忍，吃抗過敏藥就消退，不吃又會起，非常影響生活質量。趙先生的這種癥狀叫慢性蕁麻疹，很多人都有過患蕁麻疹的經歷，研究表明，有70%的人在一生中至少患過一次蕁麻疹。馬鞍山十七冶醫(yī)院皮膚科潘廷猛為什么會患蕁麻疹呢？蕁麻疹病因很復雜，可以分為內因和外因。外因包括物理因素（摩擦、壓力、寒冷、熱、陽光照射等）、食物（動物蛋白如魚蝦類、蛋類等，蔬菜或水果類如檸檬、芒果、西紅柿等，以及酒、飲料等）、腐敗食物和食品添加劑等、藥物、植入物（人工關節(jié)、吻合器、心臟瓣膜、骨科用鋼板或鋼釘及節(jié)育器等）等。內因多為持續(xù)性，包括慢性感染如慢性咽炎、胃炎、膽囊炎、婦科炎癥等，勞累、維生素D缺乏或精神緊張、壓力大。其他還有慢性疾病也可以引起蕁麻疹。蕁麻疹會有哪些癥狀？蕁麻疹最常見的癥狀是身上起風團，俗稱風疙瘩或風疹塊，通常會在一個小時之內消退，但是會反復發(fā)作。由感染因素導致的蕁麻疹，通常癥狀比較重，風團范圍也比較大，可以發(fā)到全身，甚至會出現(xiàn)口唇、眼瞼水腫的情況，超過一天才會消退。除皮疹外，另一個主要癥狀就是瘙癢。慢性蕁麻疹會有皮膚劃痕癥，具體癥狀看圖片。還有特殊類型的蕁麻疹就是膽堿能性蕁麻疹，主要癥狀就是劇烈運動或情緒緊張、進食熱飲后身上出現(xiàn)比較小的紅斑風團，發(fā)作時瘙癢劇烈，一般半小時到1小時就會消退。2021年04月07日3970
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