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2022年03月03日
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 蕁麻疹是由于皮膚、粘膜小血管一過性擴(kuò)張及滲透性增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，臨床上表現(xiàn)為強(qiáng)烈瘙癢，邊界清楚的風(fēng)團(tuán)，約20%患者可伴有血管性水腫。劇烈的瘙癢會(huì)對(duì)日常生活造成嚴(yán)重影響，并擾亂睡眠。 一、蕁麻疹的病因? 蕁麻疹的常見原因包括感染、食品、食品添加劑、藥物、物理刺激、植入物、勞累、維生素D缺乏、 精神緊張等，系統(tǒng)性疾病是蕁麻疹的一個(gè)不常見的原因(包括橋本甲狀腺炎、自身免疫性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胃腸道疾病、淋巴瘤等)。 蕁麻疹發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其中肥大細(xì)胞是關(guān)鍵的效應(yīng)細(xì)胞，通過免疫和非免疫機(jī)制被活化發(fā)生脫顆粒，釋放組胺、蛋白酶、腫瘤壞死因子(TNF)-α、血小板激活因子和細(xì)胞因子(如TNF、IL-1、4、5) ，花生四烯酸代謝物(如前列腺素D2、白三烯E)等。這些介質(zhì)會(huì)引起血管擴(kuò)張，血管通透性增加、細(xì)胞聚集及感覺神經(jīng)激活，導(dǎo)致皮膚發(fā)紅、腫脹和瘙癢。 二、蕁麻疹的治療? 病因治療是最理想的選擇，但其病因復(fù)雜，急性蕁麻疹?？烧业讲∫?，但慢性蕁麻疹大部分情況下病因不明。隨著時(shí)間的推移，蕁麻疹存在著自發(fā)緩解可能。因此，治療的目標(biāo)是完全緩解癥狀。其目的是通過減少肥大細(xì)胞介質(zhì)和可能的其他炎癥介質(zhì)的釋放對(duì)靶器官的影響，現(xiàn)對(duì)蕁麻疹治療藥物總結(jié)如下。 1.抗組胺藥 抗組胺藥物分為H1受體拮抗劑及H2受體拮抗劑。目前H1受體拮抗劑為蕁麻疹治療的首選用藥，其能與組胺競(jìng)爭(zhēng)相應(yīng)靶細(xì)胞上的H1受體，從而干擾組胺作用。H1拮抗劑包括第一代和第二代 (非鎮(zhèn)靜或低鎮(zhèn)靜類)藥物。 國內(nèi)外指南均推薦常規(guī)劑量第二代抗組胺藥作為一線藥物。根據(jù)病情需要，第二代抗組胺藥可增加劑量到正常劑量的兩倍甚至四倍。根據(jù)國內(nèi)指南，對(duì)于慢性蕁麻疹的治療，如常規(guī)劑量的第二代抗組胺藥不能有效控制癥狀，除了增加抗組胺藥物劑量，還可以有多種選擇，包括更換抗組胺藥種類或聯(lián)合其他抗組胺藥或聯(lián)合第一代抗組胺藥。當(dāng)癥狀控制后逐漸減量或減少藥物種類至最小維持量。 2.環(huán)孢素 環(huán)孢素通過對(duì)鈣調(diào)磷酸酶的抑制作用，其直接作用于免疫細(xì)胞，主要作用于T淋巴細(xì)胞，抑制活性T細(xì)胞的增殖、阻止其釋放白細(xì)胞介素2等細(xì)胞因子從而起到免疫抑制作用。由于其不良反應(yīng)發(fā)生率較高，如腎損害、高血壓、高血鉀、多毛、不可逆轉(zhuǎn)的牙齦增生等。 國內(nèi)外指南一致推薦只用于病情嚴(yán)重、對(duì)高劑量H1抗組胺藥物無反應(yīng)的患者，作為其蕁麻疹的三線治療藥物。推薦劑量為每日3～5mg/kg，分2～3次口服。 3.生物制劑 生物制劑治療在皮膚科疾病中應(yīng)用越來越廣泛，特別是在蕁麻疹治療中，大大提高了慢性蕁麻疹及其他類型的蕁麻疹的治療療效，提高了患者的生活質(zhì)量，在蕁麻疹治療領(lǐng)域中發(fā)生了革命性變化。 3.1 針對(duì)肥大細(xì)胞/嗜堿性粒細(xì)胞藥物 抗IgE抗體: 奧馬珠單抗: 是IgE的重組人源性單克隆抗體，是目前國內(nèi)唯一獲批上市用于蕁麻疹治療的生物靶向藥物。其通過多條途徑起到治療蕁麻疹的作用: 包括通過選擇性結(jié)合游離IgE，使游離IgE水平下降，誘導(dǎo)效應(yīng)細(xì)胞(包括肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞)表面IgEFcεＲⅠ表達(dá)下調(diào)，增加細(xì)胞膜的穩(wěn)定性; 降解肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞表面的IgE與IgE受體復(fù)合物，從而抑制炎癥反應(yīng)過程。 Ligelizumab (QGE031)：Ligelizumab是一種人源化的IgG1單克隆抗體，能與IgE的Ce3結(jié)構(gòu)域結(jié)合。與Omalizumab相比，它對(duì)過敏原引起的皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的抑制能力要強(qiáng)6～9倍，對(duì)循環(huán)嗜堿性粒細(xì)胞表面的游離IgE和IgE的抑制能力更強(qiáng)、時(shí)間更長(zhǎng)。 Quilizumab：Quilizumab是人源化單克隆抗體抗IgE抗體，針對(duì)B淋巴細(xì)胞膜IgE和漿細(xì)胞。(IgE-switched2.Bcells and plasmablasts) IgE-Ｒ419N-Fc3-4：IgE-fc3-4突變體(IgE-r419NFc3-4)不與奧馬珠單抗結(jié)合，但能與FceＲI和FceＲII受體結(jié)合，阻斷患者天然IgE與受體的結(jié)合。該分子與奧馬珠單抗共同使用可能比任何一種治療更有效地抑制嗜堿性細(xì)胞的激活。 MEDI4212：具有通過抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性來中和可溶性IgE和消除表達(dá)IgE的B細(xì)胞。 PI3K抑制劑：CAL-101和CAL-263已被評(píng)估用于變應(yīng)性鼻炎。磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)不僅在IgE依賴的肥大細(xì)胞激活中發(fā)揮作用，而且對(duì)kit介導(dǎo)的(和其他刺激受體)信號(hào)也很重要。 SHIP-1激活劑：AQX-1125目前正在臨床研究中。上述藥物可以阻斷肥大細(xì)胞釋放所有介質(zhì)類型，因此可能成為未來CU的潛在靶向治療方法。 3.2 針對(duì)T細(xì)胞的藥物 IL-1受體阻滯劑：Canakinumab是針對(duì)IL-1的人類單克隆抗體。目前正在對(duì)中重度慢性特發(fā)性蕁麻疹患者進(jìn)行評(píng)估。Ｒilona-cept是一種可溶性誘導(dǎo)性受體，可以中和IL-1a或IL-1b，目前研究用于冷接觸性蕁麻疹。 抗腫瘤壞死因子：有文獻(xiàn)顯示TNF-a拮抗劑對(duì)一些慢性自發(fā)性蕁麻疹有效，包括一些奧瑪珠單抗無反應(yīng)者。如包括依那西普、英夫利昔單抗和阿達(dá)單抗。 IL-4/IL-13拮抗劑：通過抑制IL-4或IL-13細(xì)胞因子來抑制IgE的合成。針對(duì)IL-4Ra受體的生物制劑Amg-317、Dupilumab和Pitrakinra?？笽L-13包含Abt-308、Anrukinzumab、Ima-026、lebrikizumab、Cnto5825、Gsk679586、Qax576和Tralokinumab。 3.3 針對(duì)B細(xì)胞的藥物 Ｒituximab(利妥昔單抗)是一種嵌合的單克隆抗CD20單抗。有報(bào)道對(duì)蕁麻疹有一定療效。該藥物可作為非常難治的慢性自身免疫性蕁麻疹病例的一種選擇，但該藥物嚴(yán)重的副作用需要考慮。 3.4 針對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞的藥物 IL-5抑制劑: 包括Benralizuma和Mepolizum-ab。其中Benralizumab能于嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞上的IL-5受體的a鏈結(jié)合，通過抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用導(dǎo)致炎癥細(xì)胞的分裂。 3.5 其他藥物 雷公藤、環(huán)孢素、光療、糖皮質(zhì)激素、中醫(yī)中藥等。 三、結(jié)語 蕁麻疹是皮膚科的常見疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前治療首選藥物仍然是第二代抗組胺藥，但部分患者療效不佳，尤其是對(duì)于慢性蕁麻疹的治療。隨著對(duì)蕁麻疹發(fā)病機(jī)制的深入研究，臨床藥物得以不斷更新，使得越來越多的藥物可供患者選擇。臨床應(yīng)根據(jù)患者病情選擇合理的用藥方案，以最大限度提高患者的治療效果。 參考資料 [1]鄭敏，沈穎.蕁麻疹藥物治療進(jìn)展[J].皮膚科學(xué)通報(bào) 2020,37(5):508-512. [2]Hellgren L.The prevalence of urticaria in the total population[J]．ActaAllergol,1972，27(3) : 236－240．2022年02月08日931
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張佩蓮主任醫(yī)師 云南省中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 患者對(duì)使用奧馬珠單抗的反應(yīng)程度和速度不一。反應(yīng)快者可在12h至1周內(nèi)見效，慢者需1周至數(shù)月才出現(xiàn)反應(yīng)，10%~20%的患者治療后無反應(yīng)。（1）療程及劑量調(diào)整：臨床上可能存在多種對(duì)奧馬珠單抗的應(yīng)答模式，包括完全應(yīng)答（完全起效）、部分應(yīng)答（部分起效）和不應(yīng)答（無效）。在治療初期明確患者的應(yīng)答模式對(duì)后續(xù)治療至關(guān)重要。通常我們?cè)谑褂脢W馬珠單抗3個(gè)月時(shí)進(jìn)行初步評(píng)估，有助于及時(shí)調(diào)整治療策略；用藥至少6個(gè)月后才能確定患者為不應(yīng)答者。對(duì)于應(yīng)答良好（UCT≥12或UAS7≤6）的患者不宜過早停藥，否則可能導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，但過晚停藥也可能會(huì)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。對(duì)于應(yīng)答不佳（UCT<12分或UAS7>6分）的患者可考慮提高奧馬珠單抗的劑量。初始治療劑量為150mg/4周的患者，增大劑量可使患者UAS7評(píng)分改善，癥狀控制更好。對(duì)于基線時(shí)已使用300mg/4周的患者也可嘗試增加劑量至450mg/4周或600mg/4周，但需知奧馬珠單抗已獲批的最高劑量為300mg/4周，應(yīng)在與患者充分溝通后再增加。而對(duì)于300mg/4周治療6個(gè)月后仍未應(yīng)答的患者，歐洲蕁麻疹診療指南中將環(huán)孢素作為奧馬珠單抗治療無效后的四線治療選則。（1）伴隨用藥調(diào)整：奧馬珠單抗聯(lián)合抗組胺藥用藥4周后，當(dāng)觀察到完全應(yīng)答時(shí)可逐漸減少抗組胺藥用量，直至完全停用，或間歇性按需使用。若奧馬珠單抗應(yīng)答良好的患者同時(shí)正在使用糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、甲氨蝶呤等藥物，鑒于這些藥物安全性問題，可考慮減停。（2）抗IgE治療停藥后的患者管理：奧馬珠單抗停藥后，部分患者可能出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，此時(shí)可采用抗組胺藥物進(jìn)行常規(guī)一、二線治療，亦可再次使用奧馬珠單抗治療。摘自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)蕁麻疹研究中心組織有關(guān)專家制訂的，抗IgE療法——奧馬珠單抗治療慢性蕁麻疹專家共識(shí)2022年01月30日7448
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張佩蓮主任醫(yī)師 云南省中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 1.?推薦人群：①國內(nèi)奧馬珠單抗主要適用于成人（18歲及以上）患者，用于經(jīng)H1抗組胺藥治療后仍不能有效控制癥狀或無法耐受H1抗組胺藥治療的慢性自發(fā)性蕁麻疹患者；②奧馬珠單抗可酌情用于經(jīng)H1抗組胺藥治療后仍不能有效控制癥狀或無法耐受H1抗組胺藥治療的慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹患者；③奧馬珠單抗可適用于無法耐受或不適合雷公藤、環(huán)孢素等其他三線療法的慢性自發(fā)性蕁麻疹或慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹患者。2.禁忌證：①對(duì)奧馬珠單抗或其制劑中的任何成分存在嚴(yán)重過敏；②急性支氣管痙攣或哮喘持續(xù)狀態(tài)；③存在蠕蟲感染高風(fēng)險(xiǎn)。3.用法用量：本共識(shí)推薦奧馬珠單抗可按150mg/4周或者300mg/4周的劑量使用。用藥方法為皮下注射，通常選用在上臂的三角肌區(qū)給藥。摘自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)蕁麻疹研究中心組織有關(guān)專家制訂的，抗IgE療法——奧馬珠單抗治療慢性蕁麻疹專家共識(shí)2022年01月30日3286
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張佩蓮主任醫(yī)師 云南省中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 對(duì)于成人及12周歲以上兒童CSU患者，接受奧馬珠單抗治療后最常見的臨床不良事件包括頭痛及注射部位的反應(yīng)，如注射部位疼痛、腫脹、紅斑與瘙癢等；而在對(duì)12歲以下的兒童CSU患者開展的臨床試驗(yàn)中，最常見的不良反應(yīng)報(bào)告為頭痛、發(fā)熱及上腹疼痛。其他相對(duì)罕見（發(fā)生率低于1%）的不良反應(yīng)還包括鼻咽炎、咳嗽、惡心、關(guān)節(jié)痛及上呼吸道感染等。除上述不良事件外，奧馬珠單抗還可引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)，雖然發(fā)生率極低，但應(yīng)予注意。摘自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)蕁麻疹研究中心組織有關(guān)專家制訂的，抗IgE療法——奧馬珠單抗治療慢性蕁麻疹專家共識(shí)2022年01月30日1202
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張佩蓮主任醫(yī)師 云南省中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 1.控制或改善慢性自發(fā)性蕁麻疹（CSU）癥狀：中國Ⅲ期研究結(jié)果顯示，按奧馬珠單抗300mg/4周治療，12周后75%的患者瘙癢癥狀可獲得明顯改善，風(fēng)團(tuán)數(shù)量減少73%。國內(nèi)最新一項(xiàng)研究也顯示，60例CSU患者使用奧馬珠單抗治療1周后，7日蕁麻疹活動(dòng)度評(píng)分（UAS7）較基線水平下降90%以上；93.3%的患者在治療后（22.4±3.2）dUAS7降至0分，提示奧馬珠單抗對(duì)CSU具有顯著療效。2.緩解慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹（CIndU）癥狀：多項(xiàng)研究顯示，奧馬珠單抗能使人工蕁麻疹、冷接觸性蕁麻疹、膽堿能性蕁麻疹和日光性蕁麻疹等多種類型CIndU患者得到臨床獲益。摘自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)蕁麻疹研究中心組織有關(guān)專家制訂的，抗IgE療法——奧馬珠單抗治療慢性蕁麻疹專家共識(shí)2022年01月30日2671
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張佩蓮主任醫(yī)師 云南省中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 慢性蕁麻疹是一種常見的免疫相關(guān)性皮膚病，具有反復(fù)發(fā)作、遷延不愈等特點(diǎn)，部分患者對(duì)常規(guī)抗組胺藥物治療效果不佳。國內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)，一類以新型生物制劑為主的抗IgE療法能夠較為有效和安全地應(yīng)用于慢性蕁麻疹等疾病的治療。奧馬珠單抗作為重組人源化抗IgE單克隆抗體，是目前應(yīng)用較為廣泛和成熟的抗IgE治療藥物。參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)蕁麻疹研究中心組織有關(guān)專家制訂的，抗IgE療法——奧馬珠單抗治療慢性蕁麻疹專家共識(shí)2022年01月30日1025
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張佩蓮主任醫(yī)師 云南省中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 國內(nèi)指南建議1.?一線治療首選常規(guī)劑量二代抗組胺藥物（如阿伐斯汀、西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定、依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定等?）2.?二線治療使用一線治療1~2周后不能有效控制癥狀時(shí)，可以有以下多種選擇:（1）更換品種或增加2~4倍劑量;（2）聯(lián)合第一代抗組胺藥;（3）聯(lián)合第二代抗組胺藥;（4）聯(lián)合抗白三烯藥物，特別是對(duì)于非甾體抗炎藥誘導(dǎo)的蕁麻疹。首選2~4種抗組胺藥物聯(lián)合治療?？紤]到長(zhǎng)期用藥對(duì)患者學(xué)習(xí)和認(rèn)知能力的影響，最好聯(lián)合使用第二代抗組胺類藥物。聯(lián)合臨床上患者沒有使用過的抗組胺藥比聯(lián)合患者使用過的抗組胺藥物可以提高患者的依從性，因此會(huì)提高療效。（5）也可以聯(lián)合白三烯拮抗劑（如孟魯司特鈉）。3.三線藥物治療：糖皮質(zhì)激素能控制50%抗組胺藥物治療無效的慢性自發(fā)性蕁麻疹.然而減量或停藥后大部分患者會(huì)復(fù)發(fā)。國際指南推薦劑量為潑尼松20~50mg/d短期使用，癥狀控制后即停藥，療程不超過10d。為保證療效,建議起始潑尼松05~1.0mgkgdo環(huán)孢素可完全或基本控制約2/3的抗組胺藥抵抗性慢性自發(fā)性蕁麻疹的癥狀，劑量3~5mgkgd,分2~3次口服。奧馬珠單抗對(duì)慢性抗組胺藥物抵抗性性慢性自發(fā)性蕁麻疹有肯定療效。劑量為150mg或300mg,每隔4周皮下注射，有效率可達(dá)75%以上，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。轉(zhuǎn)自：李鄰峰，王楷。慢性難治性蕁麻疹治療策略，中華皮膚科雜志，2017，50（1）1~42022年01月30日1128
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張佩蓮主任醫(yī)師 云南省中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 ①慢性蕁麻疹患者在癥狀消失后即停藥，癥狀再次出現(xiàn)后再用藥的“按需”用藥方式效果差，應(yīng)連續(xù)、規(guī)律用藥，完全控制癥狀直至痊愈。②蕁麻疹：?jiǎn)我怀Ｒ?guī)劑量的二代抗組胺藥是慢性蕁麻疹的一線用藥，適合成人及兒童。重者可早晨使用1種二代抗組胺藥，晚上聯(lián)合1種一代抗組胺藥，使用1-2周或更長(zhǎng)。酮替芬有穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜及強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，可在瘙癢劇烈時(shí)聯(lián)合使用；合并焦慮的患者可睡前加用多塞平。寒冷性蕁麻疹首選賽庚啶，皮膚劃痕癥首選羥嗪類如西替利嗪。2022年01月30日789
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2022年01月30日284
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蕁麻疹相關(guān)科普號(hào)
孫秋寧醫(yī)生的科普號(hào)
孫秋寧 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
皮膚科
2萬粉絲45.8萬閱讀
李志量醫(yī)生的科普號(hào)
李志量 主治醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院
皮膚科
1535粉絲26.6萬閱讀
焦建鋒醫(yī)生的科普號(hào)
焦建鋒 主治醫(yī)師
許昌中醫(yī)院
皮膚科
21粉絲12萬閱讀