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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 本例患者，年輕女孩，兩年前外傷，之后曾經(jīng)在多處就診。雖然最終完善檢查后發(fā)現(xiàn)眼眶內(nèi)下方有骨折，但始終未手術(shù)。就診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者平視時(shí)第一眼位基本正常，右轉(zhuǎn)、左轉(zhuǎn)、及下轉(zhuǎn)位尚可，但上轉(zhuǎn)明顯受限并伴有側(cè)位偏斜。未進(jìn)行積極治療的原因包括：A：醫(yī)生說法不一；B：患者后面也沒有進(jìn)一步刨根問底，尋求答案；C：時(shí)間長了孩子已經(jīng)耐受這樣的眼位，而生活中，上轉(zhuǎn)動(dòng)作相對少并且可以通過抬頭代償。眼眶CT可以看到：該例兒童眼眶骨折的部位與常見的眶下神經(jīng)血管束旁的類型不同，主要表現(xiàn)為眼眶內(nèi)下方組織嵌頓，累及下直肌、下斜肌及其周圍組織，因此患者上傳運(yùn)動(dòng)受限，還伴有眼位偏斜。核磁共振也提示軟組織的移位，但沒有眼眶CT顯示的那么直觀。骨折已經(jīng)兩年，做好手術(shù)眼位就能恢復(fù)嗎？復(fù)視就能消除嗎？醫(yī)生不可能給出完全的承諾，但是有一點(diǎn)是明確的，必須優(yōu)先松解嵌頓組織并給予復(fù)位然后經(jīng)過功能鍛煉，根據(jù)恢復(fù)情況決定，后期是否需要進(jìn)行斜視矯正。未在第一時(shí)間完成手術(shù)，一定影響恢復(fù)，影響程度其實(shí)不確定，正確的心態(tài)是：不糾結(jié)于將來，把不可避免的手術(shù)先完成，走一步看一步！手術(shù)開始前可以見到牽拉試驗(yàn)陽性，軟組織復(fù)位后，在手術(shù)結(jié)束時(shí)牽拉試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性。手術(shù)的過程同時(shí)矯正了輕度的眼球內(nèi)陷，術(shù)后一周復(fù)診發(fā)現(xiàn)，上轉(zhuǎn)動(dòng)作幅度已有加大，眼球運(yùn)動(dòng)的改善也給醫(yī)患雙方更多的信心。本例的啟示在于：遇到任何外傷后的復(fù)視，首先必須經(jīng)過眼眶CT以及相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生仔細(xì)讀片排除骨折，通常越小的骨折越容易造成嵌頓，就像地震時(shí)，地板的縫越大往往是塌陷，而地板的縫小就容易卡住所謂的房間里的東西比如家具。這一點(diǎn)在兒童當(dāng)中更為多見，因?yàn)楣潜诟哂袕椥?，然而也遇到過成年人的病例。為避免漏診，需要注意的是：1、盲目顧忌CT的放射性或者認(rèn)知不足，選擇核磁共振檢查去排除所謂的神經(jīng)肌肉損傷，因?yàn)椴恢苯涌吹娇艄?，只是觀察軟組織移位，很容易遺漏小范圍的骨折。2、眼眶CT的檢查的方位必須齊全，在綜合性醫(yī)院急診或者神經(jīng)外科中，只做頭顱水平位CT排除腦外傷，而缺乏冠狀位CT就容易漏診骨折。3、醫(yī)生需要獨(dú)立讀片，而不完全依賴于放射科的常規(guī)報(bào)告。然而分科越來越細(xì)使得非眼眶專業(yè)眼科醫(yī)生有時(shí)并不完全知曉骨折的手術(shù)適應(yīng)癥和目的，認(rèn)為可以自行恢復(fù)或者長好，從而忽略了復(fù)視和眼球內(nèi)陷的治療以及最佳時(shí)機(jī)。4、當(dāng)醫(yī)生說法不一的時(shí)候，患者傾向于選擇“聽上去更好”的非手術(shù)方法，這一點(diǎn)在需要全麻手術(shù)的兒童霰粒腫時(shí)屢見不鮮，往往錯(cuò)過最佳時(shí)機(jī)。2024年04月30日
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于金國主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 眼科 隨著交通與工業(yè)的發(fā)展，各種交通事故、高空墜落傷、拳擊傷與摔傷等外傷機(jī)會增多，隨之因眼眶外傷導(dǎo)致的眼眶骨折的發(fā)病也增高。眼眶骨折早期眼瞼腫脹、皮下出血及疼痛等，經(jīng)過治療或數(shù)日后自行緩解。一般一周后出現(xiàn)眼球內(nèi)陷或復(fù)視典型癥狀。如果骨折范圍較小，這些癥狀可能并不明顯。什么是眼眶骨折？眼眶位于面中部，眶上緣向前突出，除眶緣外，眶壁骨質(zhì)薄弱，由于這些解剖因素，在面中部或頭顱受到較強(qiáng)的外力打擊下容易發(fā)生眼眶骨折。眼眶骨折是嚴(yán)重的眼眶外傷，按骨折部位可將眼眶骨折分為眶底骨折、眶緣骨折、眶頂骨折和眶內(nèi)、外側(cè)壁骨折等。眼眶骨折也可與其他頜面骨骨折同時(shí)發(fā)生，如顴骨骨折、額骨骨折或上頜骨Le FortⅡ、Ⅲ型骨折等。 當(dāng)面中部受外力撞擊發(fā)生骨折時(shí)，眶底沖擊，使眶內(nèi)壓劇增，可造成眶底骨折（fracture of orbital floor），這種骨折又稱眼眶爆裂性骨折（blowout fracture），由于眶底下方為上頜竇，眶底骨折常使眶內(nèi)容疝入上頜竇內(nèi)。眼眶骨折有哪些臨床表現(xiàn)？一、眶周瘀血、腫脹、眼球突出：傷后早期，眶周皮下及結(jié)膜下出血，由于眶內(nèi)出血，眼外肌、眶內(nèi)脂肪水腫和炎癥反應(yīng)等早造成。在出血和水腫吸收后好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)眼球內(nèi)陷。二、鼻出血：眶內(nèi)壁骨折可以引起篩竇黏膜損傷，引起一旦有鼻出血要警惕眶內(nèi)壁骨折的可能。三、眼球內(nèi)陷：嚴(yán)重的外傷骨折范圍大，嵌塞于上頜竇或篩竇內(nèi)軟組織多，傷后立即出現(xiàn)眼球內(nèi)陷。但大多數(shù)出現(xiàn)于傷后的10天左右。輕者眼球內(nèi)陷2-3mm，重者眼球內(nèi)陷5-6mm，瞼裂變小。眼球內(nèi)陷的原因：1.軟組織經(jīng)骨折裂隙嵌入鼻竇使眶內(nèi)容縮??；2. 由于骨折使眶腔容積擴(kuò)大；3.眶內(nèi)脂肪在外傷后由于炎癥反應(yīng)發(fā)生變性、萎縮、吸收、瘢痕形成，致使眶內(nèi)容的體積縮小。 四、眼球移位：因眶下部脂肪、眼球懸韌帶、下直肌和下斜肌疝入上頜竇，致使眼球下移位。 五、眶內(nèi)積氣：外傷后患者鼻出血，在擤鼻、噴嚏時(shí)使鼻腔氣體壓力增高，空氣經(jīng)骨折裂隙進(jìn)入骨膜下或眶內(nèi)，彌散于眶內(nèi)軟組織及眼瞼軟組織內(nèi)，表現(xiàn)為眼瞼腫脹，觸之有捻發(fā)音。 六、復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)障礙：造成復(fù)視的原因是外傷后的眼外肌肉水腫，眼外肌功能不足、支配肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹、肌肉的粘連和嵌塞于骨折緣。這些因素均影響眼球的運(yùn)動(dòng)，引起眼球運(yùn)動(dòng)障礙。一旦肌肉嵌塞或粘連，需手術(shù)松解，消除限制因素。 七、眶下神經(jīng)知覺減褪或喪失：下壁骨折多位于眶下神經(jīng)溝，眶下神經(jīng)受損，可以造成神經(jīng)支配區(qū)的感覺障礙。表現(xiàn)為頰部、上唇、上齒齦等部位的麻木及感覺減退或喪失。 八、腦脊液漏：眶內(nèi)壁骨折偏上方，水平板受損，有腦脊液漏出現(xiàn)。眼眶骨折是否需要手術(shù)治療？如骨折范圍小，眼球內(nèi)陷不明顯（不超過2mm），不影響外觀，或無眼球運(yùn)動(dòng)受限，無雙眼復(fù)視，無需手術(shù)治療。如果骨折范圍大，眼球內(nèi)陷明顯影響外觀，或出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)受限，雙眼復(fù)視無自行恢復(fù)可能，需手術(shù)治療。眼眶骨折手術(shù)治療時(shí)機(jī)？ 如患者眼眶骨折需要手術(shù)治療，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)期以傷后2周左右為宜，過早手術(shù)時(shí)傷區(qū)組織腫脹未消，過晚則傷部已錯(cuò)位愈合或形成瘢痕，均難以達(dá)到滿意效果。兒童眼眶骨折，尤其是眶底骨折，應(yīng)盡早手術(shù)，手術(shù)越早修復(fù)效果越好。晚期手術(shù)多因眼外肌嵌塞而變性、萎縮，影響以后的眼球運(yùn)動(dòng)，可能會導(dǎo)致終生遺憾。眼眶骨折手術(shù)目的是什么？手術(shù)目的是使嵌頓的眼外肌和脂肪復(fù)位，在眶壁骨折缺損區(qū)植入人工骨片或代用品，恢復(fù)眶腔容積和眼球活動(dòng)，改善眼球內(nèi)陷和復(fù)視。 眼眶骨折手術(shù)后需要功能訓(xùn)練嗎？ 眼眶骨折手術(shù)后，為防止眼外肌與周圍組織再粘連，并促進(jìn)眼肌功能恢復(fù)，可幫助患者進(jìn)行眼外肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。具體方法：眼眶骨折術(shù)后48小時(shí)打開繃帶，于天花板上懸吊一醒目的目標(biāo)物，直徑約5cm，患者仰臥病床，目標(biāo)物距頭部約1.5cm，讓目標(biāo)物做鐘擺運(yùn)動(dòng)，患者目光隨目標(biāo)物運(yùn)動(dòng)而達(dá)到眼球運(yùn)動(dòng)效果，每日3次，每次眼球運(yùn)動(dòng)100次。堅(jiān)持訓(xùn)練，這對手術(shù)最終取得成功非常重要。2011年02月13日8588
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