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李光宇主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼眶病與眼整形科 隨著社會的發(fā)展，機動車輛的增多，眼眶外傷的患者有增多的趨勢。同時，醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，醫(yī)生對眶壁骨折確診率的提高，以及新技術(shù)、新材料、新方法的發(fā)現(xiàn)，使眼眶骨折修復(fù)進入了新的階段。但由于眼眶解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、涉及口腔頜面、神經(jīng)外科、耳鼻喉等多個科室、且手術(shù)空間狹小、操作難度大、并發(fā)癥多，術(shù)后仍存在諸多問題。本文從眼科視角分析總結(jié)臨床常見眶壁骨折，從眶壁解剖、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、手術(shù)治療及新進展、骨折固定材料，及術(shù)后注意事項等方面做一綜述。 眼眶爆裂性骨折是由眼眶遭受突發(fā)暴力打擊，導(dǎo)致眶內(nèi)壓力驟然升高，通過眶內(nèi)容物的傳導(dǎo)，導(dǎo)致眼眶骨壁薄弱部位發(fā)生由內(nèi)向外的骨折，繼發(fā)眶內(nèi)容物嵌頓骨折處，引起眼球凹陷、運動受限、復(fù)視、皮膚感覺異常等一系列臨床表現(xiàn)的綜合征。眶壁骨折經(jīng)常伴有周圍面部骨折和軟組織損傷，眶壁骨折的診斷和治療涉及神經(jīng)外科、口腔科、耳鼻喉科、整形科等多個科室，是眼科復(fù)雜的手術(shù)之一。 1、眼眶相關(guān)解剖 眼眶包括眶壁和眼內(nèi)容物，眶腔呈梨形，底向前，尖朝后。底為眶緣構(gòu)成，呈四邊形?？羟粌?nèi)容納眼球、眼外肌、神經(jīng)血管及脂肪等重要結(jié)構(gòu)，眶內(nèi)神經(jīng)和血管通過眶尖的孔和裂和顱內(nèi)溝通?？舯谟?塊顱骨構(gòu)成，包括額骨、蝶骨、顴骨、上頜骨、腭骨、淚骨和篩骨。其中，眶內(nèi)壁內(nèi)側(cè)為篩竇，眶內(nèi)壁的篩骨紙板甚薄，僅0.2~0.4mm，是成人爆裂性骨折的好發(fā)部位，發(fā)生骨折后，內(nèi)直肌及周圍組織疝入篩竇導(dǎo)致眼球凹陷及眼球運動障礙等。篩骨紙板有篩前孔和篩后孔，篩后孔距視神經(jīng)孔5~8mm,常作為視神經(jīng)管減壓手術(shù)的標(biāo)志?？羟安績?nèi)上角有一軟骨環(huán)，為滑車，上斜肌腱通過此環(huán)?？粝卤趦?nèi)有眶下溝，眶下神經(jīng)和血管經(jīng)過此溝，此處骨壁很薄，眶內(nèi)壓突然增高，也易發(fā)生爆裂性骨折。眶下壁前內(nèi)側(cè)為淚囊窩，下與鼻淚管相連，骨折累及此處時可引起溢淚、淚囊炎。 2、眶壁骨折的發(fā)生機制 眶壁骨折一般由暴力因素所致，交通事故及格斗外傷是最主要的致病原因。由于社會因素，青年男性為高發(fā)人群。眼眶爆裂性骨折的典型特征為眶緣不發(fā)生骨折，深部骨壁骨折。目前，得到廣泛任何眼眶爆裂性骨折的發(fā)生機制主要有以下兩種，一是認(rèn)為當(dāng)眼睛遭受外力打擊，導(dǎo)致眶內(nèi)軟組織壓力增高，猶如液體傳導(dǎo)壓力一樣，骨折發(fā)生在眶壁最薄弱的地方，即眶下壁及內(nèi)壁，即為液壓理論。另一理論即骨傳導(dǎo)理論，又稱屈曲理論，指眶下緣的力量傳導(dǎo)導(dǎo)致下壁擠壓，屈曲變形，并在薄弱處發(fā)生骨折。整體來講，眼眶爆裂性骨折是由多種機制綜合作用引起的。具體病例，具體分析，個性化治療，有助于取得更好的臨床治療效果。 3、眶壁骨折的分型及臨床表現(xiàn) 眶壁骨折一般依據(jù)CT掃描結(jié)果分型，分為眼眶爆裂性骨折和復(fù)合性骨折。眼眶爆裂性骨折包括：眶下壁骨折、眶內(nèi)壁骨折及眶內(nèi)下壁聯(lián)合骨折。復(fù)合性眼眶骨折可分為：眶顴頜骨折、鼻眶篩骨折、額眶骨折和多發(fā)性骨折。不同的骨折類型有各自特殊的臨床表現(xiàn)。 眶壁骨折早期病理改變反應(yīng)在傷后數(shù)小時致3天內(nèi)達(dá)到高峰，表現(xiàn)為軟組織的出血、滲出和水腫等。兩周以后，為晚期病理病變，表現(xiàn)為瘢痕粘連和脂肪萎縮，至3個月時穩(wěn)定。而臨床外在表現(xiàn)，可分為3周內(nèi)的早期階段和3周后的晚期階段。但個體差異性較大。 一般外傷后患者早期體征可表現(xiàn)為以下方面：、眼痛，眼瞼水腫、皮下瘀血等軟組織挫傷表現(xiàn)；、伴眼球挫傷時，可出現(xiàn)視力下降；、若眶內(nèi)組織水腫或出血，可出現(xiàn)眼球突出或移位；、隨著水腫逐漸減輕，或者眶壁骨折范圍較大，眶內(nèi)容物疝入鼻竇，可表現(xiàn)為眼球內(nèi)陷和瞼裂縮小；、眶壁骨折常引起眼外肌損傷麻痹或崁頓于骨折處可導(dǎo)致眼球運動受限，出現(xiàn)眼斜視、復(fù)試現(xiàn)象；、合并提上瞼肌功能麻痹或機械性損傷，可導(dǎo)致上瞼下垂；、部分眶下壁骨折患者，眶下神經(jīng)受損傷，引起相關(guān)支配區(qū)域的感覺異常；、眶內(nèi)壁骨折患者如合并篩骨水平板骨折，可繼發(fā)腦脊液鼻漏。 外傷約2周后，眼眶組織急性出血水腫消退，眶腔擴大，軟組織疝出及脂肪萎縮導(dǎo)致眼球凹陷，是晚期最重要的臨床表現(xiàn)；面積廣泛的眶下壁及眶內(nèi)下壁骨折，眼球可因重力作用向下移位；眼外肌崁頓壞死、瘢痕、黏連是造成晚期復(fù)視的主要原因。復(fù)合性眼眶骨折臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，不但具體爆裂性骨折的所有特征，還伴有典型臨床表現(xiàn)；其中眶顴頜骨折是最常見的復(fù)合性骨折，常合并面部畸形、張口受限等癥狀。鼻眶篩骨折可表現(xiàn)為內(nèi)眥移位、眶內(nèi)緣塌陷和淚道系統(tǒng)的損傷；額眶骨折常表現(xiàn)為額部凹陷、眶上緣畸形、可有上瞼下垂、和顱腦損傷。 另外，兒童和青少年由于骨質(zhì)較成年人質(zhì)韌，易發(fā)生trapdoor型骨折與成人發(fā)生爆裂性眶壁骨折不同，青少年骨折眶壁僅有微小的骨折裂隙，骨折的一個邊緣與正常骨壁連續(xù)，另一個邊緣像活瓣狀回彈封閉骨折裂隙，眼外肌或周圍組織受到夾持，如不及時救治，崁頓的眼外肌或軟組織可發(fā)生缺血壞死和瘢痕化。臨床表現(xiàn)為眼球轉(zhuǎn)動受限和斜視，并可誘發(fā)眼心反射，導(dǎo)致心率減慢甚至?xí)炟省?4、輔助檢查 眶壁骨折患者以外傷就診，應(yīng)首先檢查是否合并全身多系統(tǒng)創(chuàng)傷，檢測患者生命體征及重要器官功能極其重要。如眶頂骨折合并顱內(nèi)血腫和腦脊液鼻漏，可繼發(fā)顱內(nèi)感染，危及生命，應(yīng)先搶救患者生命，待全身病情穩(wěn)定后，再行眼部全面檢查。若合并多種眼外傷，如眼球破裂、外傷性視神經(jīng)病變等，應(yīng)優(yōu)先救治視力，待眼部病情穩(wěn)定后再行眼眶骨折修復(fù)手術(shù)。 眶壁骨折的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查，其中最重要的是眼眶CT，薄層掃描和重建技術(shù)能夠清晰全面的反映骨壁結(jié)構(gòu)的變化及眶內(nèi)軟組織的損傷情況。CT骨窗可以清晰顯示骨折情況，軟組織窗可以兼顧眶壁及軟組織損傷情況。通過CT的冠狀位、軸位、失狀位可以準(zhǔn)確顯示骨折各壁及骨折的形態(tài)和范圍及周圍軟組織的嵌頓情況。骨窗三維重建CT是復(fù)合型骨折的必要診斷方法。 5、眶壁骨折的手術(shù)治療 眶壁一旦發(fā)生骨折，保守治療一般無效，手術(shù)是治療骨折的重要方法，多少眼球內(nèi)陷及持續(xù)性復(fù)視需要手術(shù)治療。由于眶腔容積小、眶內(nèi)容物復(fù)雜，眶壁骨折的修復(fù)充滿風(fēng)險及挑戰(zhàn)。 眼眶骨折的手術(shù)適應(yīng)證：、兒童白眼骨折、復(fù)視持續(xù)存在、被動牽拉陽性，CT顯示眼肌崁頓于骨折處，或眼外肌與周圍脂肪向骨折區(qū)疝出明顯，或眼外肌走形扭曲，形態(tài)異常。、>2mm的眼球內(nèi)陷5.即使尚未發(fā)生明顯的眼球內(nèi)線，但CT顯示眶壁骨折范圍較大，超過眶壁面積的50%,或骨折面積大于2cm?，或骨壁移位3mm，均提示將發(fā)生晚期眼球凹陷。、外傷后不可緩解的眶下神經(jīng)支配區(qū)麻木或感覺異常，且CT顯示下壁累及眶下神經(jīng)溝。、眼球下移位明顯，影響外觀，甚至下瞼遮擋瞳孔區(qū)，產(chǎn)生下方視野缺損。 手術(shù)入路：眶下壁骨折常用經(jīng)下瞼皮膚及結(jié)膜兩種手術(shù)入路，對于年輕患者及女性患者，常采用結(jié)膜入路，避免下瞼瘢痕。眶內(nèi)壁骨折通常采用內(nèi)眥部結(jié)膜及皮膚入路。眶內(nèi)下壁聯(lián)合骨折的手術(shù)較單純內(nèi)壁或下壁手術(shù)方式復(fù)雜，術(shù)者應(yīng)運用豐富的手術(shù)經(jīng)驗結(jié)合不同患者的骨折類型，采取最佳手術(shù)方式進行修復(fù)。另外，內(nèi)鏡入路經(jīng)鼻竇手術(shù)復(fù)合型骨折臨床表現(xiàn)復(fù)雜，骨折類型豐富，風(fēng)險程度高，手術(shù)難度大，可在計算機輔助重建技術(shù)及個性化鈦網(wǎng)制作技術(shù)的幫助下，必要時聯(lián)合口腔頜面外科、顱腦外科完成手術(shù)。 眶壁骨折修復(fù)術(shù)的新進展：有文獻報道，應(yīng) 用 MIMICS 軟件重建患者眼眶的三維模型,然后骨片模型，,根據(jù)該模板塑型和修剪鈦網(wǎng),使個體化成型的鈦網(wǎng)與眼眶缺損形態(tài)完全吻合,然后植入眶內(nèi)。 所有患者均于術(shù)后3天內(nèi)復(fù)查眼眶三維CT,觀察植入鈦網(wǎng)的位置和形態(tài),以此來評估該方法的臨床可行性。結(jié)果復(fù)查CT表明,全部患者的預(yù)成型鈦網(wǎng)均達(dá)到精確重建眶下壁骨折缺損的目的。應(yīng)用 Mimics 軟件快速制作個體化預(yù)成型鈦網(wǎng)可以 精確修復(fù)眶壁骨折，術(shù)中無需塑形，縮短了手術(shù)時間，具有較高的臨床應(yīng)用價值。 手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)是利用電磁信號(射頻)或光學(xué)信 號(紅外線)來定位手術(shù)野中所用器械的一種輔助手 術(shù)設(shè)備m。它利用特殊設(shè)計的計算機軟件，將患者 術(shù)前CT或MRI圖像進行三維重建，并通過紅外線 或電磁感應(yīng)定位系統(tǒng)，對術(shù)野中手術(shù)器械進行精確 定位，術(shù)者觀察顯示器中的三維影像及手術(shù)情況了解器械所到位置。導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡就是將術(shù)前患者影像與術(shù)中手術(shù)實時錄像結(jié)合起來，使術(shù)者更好地了解術(shù)中解剖情況，了解自己手術(shù)達(dá) 到的位置，克服了鼻內(nèi)鏡下二維視野的缺點。 術(shù)前CT或MRI掃描是術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵，一定 按水平位進行層厚2 mm，間隔1 nⅡn的掃描，層厚 大于此標(biāo)準(zhǔn)的影像資料達(dá)不到導(dǎo)航的要求。導(dǎo)航鼻內(nèi) 鏡手術(shù)最主要的優(yōu)點有以下幾點：①眼眶及鼻腔鼻 竇主要為顱骨結(jié)構(gòu)，最適合導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用，不會因 為患者體位及術(shù)中病變切除而影響導(dǎo)航的準(zhǔn)確性。 ②導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡手術(shù)在原鼻內(nèi)鏡手術(shù)基礎(chǔ)上更加準(zhǔn)確 尋找定位病變及重要結(jié)構(gòu)，解剖標(biāo)志點，有利于準(zhǔn)確 判定骨折部位，保留正常結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥。③便于教學(xué)，便于術(shù)中解剖關(guān)系的學(xué)習(xí)及掌握。 6、修復(fù)材料 理想的骨折修復(fù)材料應(yīng)具有足夠的強度、良好的組織相容性、化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、無致敏原、致熱原、無致癌性、不降解、且易塑性、易獲取。目前眼眶修復(fù)材料主要有線性高密度多孔聚乙烯、人工骨板、可生物降解植入材料、鈦網(wǎng)、自體骨、硅膠、羥基磷灰石等。隨著材料科學(xué)、外科技術(shù)的飛速發(fā)展，快速成型機、手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)定位技術(shù)的發(fā)明，實現(xiàn)塑造個體化植入物，眶壁骨折的修復(fù)進入精準(zhǔn)治療的新里程。 7、術(shù)后注意事項 眶壁骨折修復(fù)術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛、視物模糊、眼瞼、結(jié)膜的充血、水腫、眼球轉(zhuǎn)動受限、復(fù)視等癥狀，臨床醫(yī)生需客觀評價術(shù)后不良反應(yīng)，及時作出相應(yīng)處理，緩解患者焦慮情緒。眼眶骨折術(shù)后一周內(nèi)應(yīng)復(fù)查眼眶CT，觀察軟組織嵌頓解除及骨片植入、眼眶修復(fù)情況，并指導(dǎo)進行眼外肌功能訓(xùn)練。 本文系李光宇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月17日
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