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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 患者中年男性，因眼部腫脹來(lái)診，雖經(jīng)抗感染治療，但疼痛劇烈，度日如年。體檢發(fā)現(xiàn)局部紅腫、壓痛，臨床高度懷疑眼眶感染，注意是病原體感染而非免疫性炎癥。診治難點(diǎn)本來(lái)只是感染源頭不明，因?yàn)闆](méi)有外傷史考慮內(nèi)源性，需要進(jìn)行排查，比如鼻竇炎、肝膿腫、菌血癥等諸多疾病。門診接診后1、按照常規(guī)抗生素治療，控制病情發(fā)展，避免顱內(nèi)感染，后者發(fā)生可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。2、完善術(shù)前準(zhǔn)備，做好急診探查引流準(zhǔn)備。然而影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)局部存在骨破壞，這一點(diǎn)對(duì)于感染病例并不多見(jiàn)。因?yàn)獒t(yī)學(xué)當(dāng)中有一類疾病稱為偽裝綜合征：1、有時(shí)惡性腫瘤也有可能表現(xiàn)為炎癥狀態(tài)呈現(xiàn)紅腫；2、極端情況下，腫瘤組織壞死也可以有炎癥狀態(tài)或者繼發(fā)感染。3、而骨破壞更多見(jiàn)于惡性腫瘤和肉芽腫性炎癥。有醫(yī)學(xué)背景的醫(yī)生肯定要考慮全面一些，不能遺漏蛛絲馬跡。治療過(guò)程中盡管使用抗生素有效，但極易反復(fù)。病情反復(fù)和醫(yī)生提及的骨質(zhì)破壞，難免讓患者及家屬憂心忡忡。最終下定決心探查，引流已經(jīng)形成的膿腫內(nèi)膿液，同時(shí)明確疾病性質(zhì)。術(shù)中眼眶內(nèi)可見(jiàn)大量膿液、壞死組織，充分引流后，癥狀明顯緩解。術(shù)后早期有上瞼下垂，待到兩年后復(fù)診。恢復(fù)情況之好出乎意料，雙側(cè)高度對(duì)稱，局部手術(shù)切口也不明顯。臨床醫(yī)生和很多行業(yè)一樣，需要經(jīng)過(guò)考核。考試時(shí)在采集完患者的病史和進(jìn)行體檢之后，1、不管患者說(shuō)了多少，醫(yī)生需要一句話概括患者的問(wèn)題，稱之為主訴，也就是主要問(wèn)題；必須重點(diǎn)突出！2、然后講出重要的陽(yáng)性體征和重要的陰性體征，其實(shí)這個(gè)過(guò)程就代表了水平、思路和內(nèi)功！3、解讀相關(guān)影像片，非眼眶專業(yè)通常只是參考放射科意見(jiàn)，因?yàn)閷W(xué)科越發(fā)專業(yè)化，不大容易面面俱到。4、給出初步結(jié)論和鑒別診斷，要有判斷和決策力，并非云里霧里，不下結(jié)論。5、說(shuō)明治療要點(diǎn)，邏輯清楚，思維縝密，分析利弊，給出最優(yōu)方案和可能的備選。本例患者1、如果不注意到骨質(zhì)破壞，是失分的；因?yàn)榭赡苓z漏重大問(wèn)題；2、如果不能想到所有內(nèi)源性感染的途徑，就更沒(méi)機(jī)會(huì)找到病灶，甚至引發(fā)更大問(wèn)題；3、如果不能注意到疾病的嚴(yán)重性和潛在的顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，抗生素種類的選擇就可能有欠缺。門診工作盡管不是考試，但面對(duì)患者，其實(shí)每一次都是“考試”需要在3-5分鐘內(nèi)，按照上述的邏輯給出診療意見(jiàn)。門診就醫(yī)環(huán)境的吵鬧和不斷被打擾，使得醫(yī)生還需兼職保安，控制好在場(chǎng)人員的情緒和秩序，并保持清醒的頭腦和良好的溝通。希望所有就醫(yī)者及家屬給醫(yī)生一個(gè)安靜有序的工作環(huán)境，就像你的孩子參加高考交警都替你交通管制，有人說(shuō)話聲音大一點(diǎn)，你也要制止你面對(duì)的醫(yī)生經(jīng)歷的是你的健康考試！而這個(gè)考試更需要滿分的答案。2024年11月15日
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