本文提供一例眼眶腫物術后皮膚傷口的恢復過程，希望在切口選擇和外觀影響方面，減少患者和家屬術前很多不必要的擔心和焦慮。患者是前文眼眶孤立性纖維瘤SFT的第一例手術患者，術后還補充了放療。由于第一次外院手術未能完整取出腫瘤，第二次在我院選擇眼眶內(nèi)上方皮膚入路。很多眼眶內(nèi)側(cè)腫瘤選擇結(jié)膜入路手術，有美其名曰為“微創(chuàng)”，其實由來已久，能否采用代替皮膚切口，其核心在于：A：疾病的性質(zhì)是否合適；B：腫物的大小是否可行；C：醫(yī)生個人的能力是否達到；D：術中出血等突發(fā)情況是否有能力把控。本例患者第一次手術通過結(jié)膜入路也有可能完整摘除，但毫無疑問難度、挑戰(zhàn)更大。面對二次手術，腫物包膜已經(jīng)不完整，選擇更充分長度的皮膚入路才更有機會完整摘除殘留腫瘤。由于病理性質(zhì)和補充放療的原因，患者一直嚴格按照醫(yī)囑隨訪，因此有機會隨訪到患者傷口逐步恢復的情況。從早期的回流障礙引起的水腫和重力性輕度上瞼下垂；到放療后的皮膚充血和水腫改變；直到后面?zhèn)谒[逐步消退；三年后即使面對面看，傷口也不大明顯，倘若借助一些所謂的淡妝，或者佩戴框架眼鏡，更加讓人不易察覺。任何一個學過醫(yī)學的人都知道，上下眼瞼的皮膚是人類皮膚組織最薄的部位，眶周皮膚包括眉弓下，內(nèi)外眥處等手術入路處次之。眼瞼皮膚的特性決定了，只要切口操作層次分明，縫合對位準確、留下明顯疤痕的機會很小，絕大多數(shù)是淡淡的印子。如果患者沒有疤痕體質(zhì)，多數(shù)傷口可以忽略不計，自稱有疤痕體質(zhì)的人，印子在眼部明顯的也不多，更何況術后在2-5個月疤痕增值期也有許多方法可以明顯改善。這也是為什么雙眼皮手術和皮膚入路眼袋手術，以及兒童下瞼倒睫手術，醫(yī)生很少就切口疤痕問題強調(diào)再三，因為疤痕在此類手術后發(fā)生概率甚小，過多討論只會徒增煩惱。術后眶周皮膚真正需要干預的，在我30年的臨床工作中遇到的不超過5%，只要跟醫(yī)生做好良好溝通銜接，在術后疤痕的增生期，及時干預，可以把那一小部分患者進一步控制到疤痕最少的狀態(tài)。所以絕不能因為顧慮到所謂的可能皮膚疤痕而忽視了疾病治療的本身，那就本末倒置了。需要注意的是：術前主刀醫(yī)生讀片和對手術進程的預判能力很多時候引導了患者的決定。醫(yī)生這一方給出最佳建議極其重要！很多時候普通百姓對于眼周皮膚疤痕的印象其實來自于外傷病例：A：外傷傷口各不相同，缺少規(guī)律，和手術切口相比復雜的多；B：急診縫合對位準確的水平參差不齊，尤其涉及瞼緣、深層和組織缺失的復雜眼瞼外傷；C：縫線選擇是否合適，麻醉方式和是否得當，縫合醫(yī)生的科室和專業(yè)都有關系今后專門科普。近年隨著自媒體、短視頻的時代到來，物質(zhì)水平的豐富，人們對美的追求到達前所未有的新高度，微整和許多連醫(yī)學畢業(yè)的醫(yī)生都不曾聽說的名詞大行其道，對于醫(yī)療美容行為的風險，輕描淡寫的風氣不時能感受到，因此工作以來遇到了：A：一種新的眼眶疾病，和脂肪填充注射有關；B：玻尿酸注射導致的視網(wǎng)膜動脈栓塞完全失明和分支動脈栓塞導致的視野缺失；C：20歲女生玻尿酸注射導致眼球萎縮進而不得不眼球摘除聯(lián)合義眼植入術；D：各類眼瞼美容手術后帶來的舒適度和外觀問題…..今后陸續(xù)科普。這樣的大環(huán)境氛圍人到中年甚至一些年輕女性或多或少存在容貌焦慮，愛美之心可以理解，但毫無風險的說辭請千萬謹慎。尤其面對疾病，特別是眼眶腫瘤時，需要敬畏疾病，理性對待微創(chuàng)，醫(yī)生的預見性可以讓患者規(guī)避風險，患者的合理選擇才能讓自己少走彎路。最后，再次感謝患者提供的外觀照片，希望在我們的共同努力下，最終戰(zhàn)勝腫瘤！雖然門診的感受永遠嘈雜忙亂，但醫(yī)療核心的內(nèi)容袁醫(yī)生從來不會忽略。

患者年輕女性，兩年前因為眼球突出就診，檢查發(fā)現(xiàn)眼眶腫物，病變位于視神經(jīng)內(nèi)側(cè)，當時醫(yī)生溝通如果選擇完整摘除病變，存在失明的風險?；颊咝睦泶嬖趬毫?，多處就醫(yī)，有醫(yī)生提議采用伽馬刀放療控制病情，然而此時并未明確腫物的病理性質(zhì)。在眼眶腫物的影像學檢查中，某些腫瘤如血管瘤、神經(jīng)鞘瘤、黑色素瘤、淚腺腫瘤等有一定特征性改變，醫(yī)生在術前會給出傾向性意見，但有時也會出現(xiàn)出乎意料的情況。而多數(shù)病理類型的瘤體核磁共振信號接近，并不容易鑒別。當與常見腫瘤表現(xiàn)不一致時，更要提高警惕。在放療后兩年隨訪過程中，患者眼球突出、視力下降，回流障礙表現(xiàn)愈發(fā)加重。復查影像片腫物的范圍明顯擴大。此時想要徹底切除，而不危及視力幾無可能，而之前手術只是影響視力有風險。患者在有失明的心理準備下手術，然而術中發(fā)現(xiàn)粘連緊密，病變沒有包膜，已經(jīng)不存在徹底切除的可能，巨檢表現(xiàn)惡性可能大，和家屬溝通后活檢明確性質(zhì)?？赡苁侵白鲞^伽馬刀放療的原因，不僅術中組織粘連嚴重，術后病理診斷也存難度，經(jīng)過會診提示惡性腫瘤，但細胞來源不確切。完成全身檢查后發(fā)現(xiàn)目前尚無其他部位轉(zhuǎn)移。眼眶骨壁有一定的屏障作用，為防止病變進入顱內(nèi)、鼻腔甚至遠處轉(zhuǎn)移，建議患者必須當機立斷完成眼眶內(nèi)容剜除術，眼球不能保留?；颊呒m結(jié)了很久方同意手術，畢竟年紀很輕；畢竟還有視力；畢竟今后外觀影響巨大……但此時再不放棄眼球。徹底根治病變，恐怕就要危及生命了。而即使手術后也需要密切隨訪3~5年，術后給予放化療的補充治療。在眼部惡性腫瘤的治療中，遵循的原則一定是：生命重于眼球，眼球重于視力。本病例的啟示在于：不到那一步，任何一個人做選擇都很艱難。誰肯輕易接受失明？誰會輕易放棄眼球？事后復盤，最佳選擇是在2022年的時候承受一定的失明風險，完整摘除病變。但如果當時真的術后視力喪失，患者能夠接受嗎？能夠理解醫(yī)護人員做出的努力么？很多時候即使不考慮視力問題，在有限的空間中完整摘除病變也很艱難。如果病理證實為良性病變，會覺得懊惱么？但不首先明確腫物性質(zhì)，步步退防，最終只會把問題更為復雜化。而第一次手術如果為了保留視力，選擇部分切除，最終的結(jié)果也不理想。

患者，中學女生，兩年前在疫情期間因眼眶腫物來診，影像學特點與常見的兒童眼眶腫瘤，比如皮樣囊腫，血管淋巴管瘤等常見類型不同。這種“什么都不像”的腫瘤在兒童和青少年發(fā)生，尤其需要警惕橫紋肌肉瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤。前者高度惡性，可以危及生命，不容漏診。臨床醫(yī)生要有獨立判斷能力，讀片報告只能作為參考！病理最終證實術前判斷為橫紋肌肉瘤。或許是受疫情影響，或許是患者家屬并沒有聽清楚醫(yī)生的囑咐，兩年后再次來診時發(fā)現(xiàn)腫物復發(fā)，術后未做任何規(guī)范的放化療。臨床上各種惡性腫瘤的后續(xù)治療并不一樣：1、多數(shù)眼瞼惡性腫瘤，切緣陰性，只需要定期復查即可；2、淚腺惡性腫瘤，即使完整切除，因為安全切緣不足，仍然需要補充放化療；3、對于視網(wǎng)膜母細胞瘤，是在術后根據(jù)病理切片有無高危因素決定是否需要補充化療或者放療；4、淚囊區(qū)惡性腫瘤，因為淚道是連續(xù)的粘膜管道，只要病理類型對放療敏感。即使切緣陰性，多數(shù)應該補充放療；5、對于已經(jīng)明確有轉(zhuǎn)移擴散或者切不盡、切緣陽性者，后續(xù)治療必須盡快跟上。6、本例眼眶橫紋肌肉瘤非常特殊。其實眼眶和眼球內(nèi)只有平滑肌，為何會發(fā)生橫紋肌肉瘤，至今病因不明。術后即時完整摘除，也需要按照規(guī)范進行化療。因為該病高度惡性，容易復發(fā)、轉(zhuǎn)移的特點。術后根據(jù)疾病的病理類型分期，有無轉(zhuǎn)移，至少要完成12次以上的化療，部分患者還要接受放療，而且即使完整摘除的病例都需要每三個月完成增強核磁共振，堅持3-5年，以便早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)。第一次手術恢復良好，疤痕幾乎可以忽略不計。二次手術依舊超越腫瘤范圍完整摘除，術后出現(xiàn)的上瞼下垂仍有機會自行恢復，再次提醒患兒家長：克服一切困難，暫時擱置學習，務必按照惡性腫瘤治療規(guī)范完成全療程化療，以避免腫瘤轉(zhuǎn)移而危及生命。

本團隊由國內(nèi)資深眼眶病眼腫瘤專家錢江教授領銜，是一支包括9名高級職稱專家在內(nèi)的全博士團隊。團隊工作范圍涵蓋了眼眶、眼瞼、眼表、眼內(nèi)、淚道、顱頜面等復雜疾患的診療工作。優(yōu)勢項目包括視網(wǎng)膜母細胞瘤、葡萄膜黑色素瘤、虹膜睫狀體占位等眼內(nèi)腫瘤的保眼綜合治療；淚腺及淚道系統(tǒng)腫瘤、甲狀腺相關眼病、眶尖腫瘤等高危眼眶疾患的眶病、整形聯(lián)合治療；PAM、OSSN、結(jié)膜黑瘤等眼表腫瘤的顯微微創(chuàng)手術及根治性治療等。團隊秉持精準化、個性化的治療理念，追求小切口、微創(chuàng)化的治療效果，在成功治愈的同時最大化保留功能、提高外觀，其高質(zhì)量的醫(yī)療水平國內(nèi)領先、獲業(yè)內(nèi)廣泛好評。

患者年輕女孩，13歲，術后六年來復診。回看當年病歷，因“眼眶腫脹”來診，CT片發(fā)現(xiàn)眼眶外上方腫物，范圍廣泛，邊界不清，眼眶頂部、顱底骨壁破壞吸收?；颊咭驗椤肮瞧茐摹币欢缺徽J為可能是惡性腫瘤，心理壓力巨大。兒童眼眶腫瘤的種類與成人并不一樣，對于任何破壞骨性結(jié)構(gòu)的腫瘤，尤其需要排除橫紋肌肉瘤，轉(zhuǎn)移性腫瘤以及血液疾病等。然而根據(jù)好發(fā)部位、眼部表現(xiàn)、影像學特征，組織細胞增生癥也稱之為嗜酸性肉芽腫，永遠是考慮的診斷之一。腫瘤內(nèi)的巨噬細胞可以產(chǎn)生溶骨性改變。一旦確診，還需完成全身檢查，有無其他器官累及。徹底清除病變，完成眼眶骨性結(jié)構(gòu)重建。有時根據(jù)病情給予必要的激素及放療，也有助于疾病的控制。復診CT未發(fā)現(xiàn)復發(fā)。本例患者骨壁破壞吸收范圍較大。手術有相當難度，術中腦膜可見，第一次手術徹底切盡，依舊是避免復發(fā)的重要因素。合理的眼眶重建保證了眼眶骨的發(fā)育和外觀對稱。

患者年輕女性，在無外傷等誘因情況下突然左眼球紅腫、急性突出，先后于兩家醫(yī)院就診，考慮炎性假瘤給予激素治療，癥狀一度有所緩解后持續(xù)加重。于我處就診時根據(jù)影像學讀片，告知患者可能為眼眶惡性腫瘤，屬于“偽裝綜合癥”，即表現(xiàn)類似炎癥，但本質(zhì)或許為特殊類型的惡性腫瘤。由于講法和之前就診的考慮并不一樣，患者及家屬雖然感到震驚，但全力配合醫(yī)生診治，就診第二天（周五）即急診入院，完成眼眶活檢術；當日手術在周五晚上六點后，麻醉醫(yī)生和護理團隊任勞任怨，說明病情后沒有人質(zhì)疑袁醫(yī)生這樣的急診！無需豪言壯語，加班加點并不為人知，回家路上路過市中心早已經(jīng)是燈紅酒綠.....術后第一天身體其他部位開始出現(xiàn)疼痛，檢查發(fā)現(xiàn)已經(jīng)累及全身多個部位；術后第四天形成初步病理報告；盡快完成病理會診后，第一時間進行化療。之后眼眶病變和全身癥狀開始消退改善。雖然后續(xù)都努力進行加急處理，但很遺憾腫瘤侵犯視神經(jīng)及視網(wǎng)膜血管，視力最終未能保住。很多時候眼科被稱為“金眼科”，很多人甚至醫(yī)生都認為不涉及到生命危險。醫(yī)生心理壓力小很多；和胸外、腦外科相比，手術相對時間短，體力耗費少，通常沒那么危急。然而在我所從事的專業(yè)卻完全不是這樣！職業(yè)生涯中至少遇到過兩次：患者歷經(jīng)一番周折，經(jīng)過會診提醒，需要通過活檢排除NK細胞或者T細胞淋巴瘤。由于需要免疫組化等進一步確診后才能開始治療。病理報告還未出具，患者就已經(jīng)去世。對于醫(yī)生而言，治療好無數(shù)的患者，也許并不能記住然而這兩個病例卻終身難忘，所以才會第一時間忙碌中再加手術，力求挽救生命，才會提醒病理科加急處理…….特別強調(diào)的是：一個合格的眼眶病醫(yī)生要需要自己獨立讀片，無論是眼眶腫瘤還是骨折，而不是完全依賴于放射科報告。任何所謂眼眶炎性假瘤或者炎癥對激素治療不敏感，均需高度重視原因，調(diào)整診治方案。由于特殊類型的眼部惡性腫瘤發(fā)病率極低，多數(shù)眼科醫(yī)生職業(yè)生涯甚至所在醫(yī)院從未遇到一例。近年來，隨著醫(yī)學專業(yè)線上線下會議的廣泛開展，更多醫(yī)生對此病有了認識。但多數(shù)的患者仍然需要歷經(jīng)曲折才被確診。告知患者父女，發(fā)布此類科普是希望醫(yī)患雙方都對醫(yī)學有更多認知！謝謝患者的理解！本例患者能夠第一時間的得到治療，也在于一、對醫(yī)生的完全信任和全力配合。二、借助于好大夫網(wǎng)站的“私人醫(yī)生服務”，在每一個重要的時間點，第一時間在醫(yī)生的指導下完成了1、住院安排2、術后病理會診3、如何妥善協(xié)調(diào)血液科、病理科各方的診療安排4、面臨抉擇時聽聽專業(yè)的意見希望所有努力都有好的結(jié)果，祝年輕的患者早日康復，看看我寫過的文章，凡事往好處想！再次致謝手術當日義無反顧加班加點的醫(yī)護團隊，永遠值得尊敬的職業(yè)！

眼眶神經(jīng)鞘瘤屬于眼眶腫瘤中較為常見類型，多數(shù)表現(xiàn)為良性腫瘤的特征，極少數(shù)可發(fā)展為惡性神經(jīng)鞘瘤。趙云醫(yī)師對于我院眼眶神經(jīng)鞘瘤臨床經(jīng)驗總結(jié)文章發(fā)表于中文權(quán)威期刊《中華眼科雜志》，得到國內(nèi)外同行的多次引用，是近年來我院眼眶病眼整形科對眼眶腫瘤治療水平的體現(xiàn)。

患者兩歲幼兒，來我院就診前已經(jīng)通過手術活檢明確病理性質(zhì)，并在相關專業(yè)完成18次化療。化療結(jié)束后不久在三個月一次的增強核磁共振隨訪檢查中發(fā)現(xiàn)眼眶下直肌出現(xiàn)腫物。綜合病史及影像學資料考慮為橫紋肌肉瘤復發(fā)。是繼續(xù)采用化療還是手術治療？面臨一個重要的選擇點。因為病變幾乎貫穿中后段肌肉，部分切除沒有意義。如果占位切除連同安全切緣，80%以上下直肌將被切除，意味著今后眼球下轉(zhuǎn)功能喪失，很難矯正；兒童雖然不會表達視物重影，但會歪頭位，也為影響外觀并造成斜視性弱視；靠近眼眶深部需要做到安全切緣，也存在術后視力喪失的風險。針對此類風險巨大的手術，首先經(jīng)過討論：確定手術是控制腫瘤，力爭孩子生命的唯一選擇！功能、外觀甚至視力放在其次。孩子父母下了很大決心做出手術的選擇。手術中采用皮膚結(jié)合結(jié)膜入路完整切除病變。術后病理提示深部切緣陰性，意味著肉眼下腫瘤基本切盡。因為兒童眼眶容量相對小，眼球所占據(jù)比例大，操作空間非常有限，手術其實并不容易。術后早期觀察幼兒孩子視力也并不容易。遮擋好的眼睛發(fā)現(xiàn)孩子并不吵鬧，意味著至少視力沒有完全喪失，孩子家長也感到欣慰和歡喜。患者來自一個橫紋肌肉瘤的病友群的推薦。群主是一個我手術過患兒的父親，具有公益之心，在多年前自己孩子遭受病痛，逐步走出陰霾后，努力幫助很多同病相憐的孩子及家庭，緩解他們巨大的心理壓力，理解醫(yī)療的各種相關的檢查和流程，配合醫(yī)護完成規(guī)范的治療。手術后仍然需要有漫長的化療、綜合治療的道路要走。祝勇敢的小朋友好運！醫(yī)護和你同在，祝愿所有橫紋肌肉瘤的患兒都能最終戰(zhàn)勝病魔！