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曹倩主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 炎癥性腸病（IBD）包括克羅恩?。–D）和潰瘍性結(jié)腸炎（UC），是由于免疫系統(tǒng)過(guò)度活躍造成消化道炎癥所致，可抑制免疫系統(tǒng)的藥物被用于幫助控制疾病。硫唑嘌呤和6巰基嘌呤是兩種免疫抑制劑，硫唑嘌呤代謝成為6巰基嘌呤，兩種藥物都通過(guò)減少體內(nèi)白細(xì)胞來(lái)作用。盡管6巰基嘌呤和硫唑嘌呤抑制了免疫系統(tǒng)，但它們不是激素，并且沒(méi)有激素相同的副作用。為什么我要使用硫唑嘌呤？如果你開始使用其中的一種藥物，通常意味著你的疾病比較難以控制，疾病重度或中度活動(dòng)期。又或者你對(duì)激素依賴無(wú)法停藥，或激素治療對(duì)你無(wú)效?；蛘咴陬惪酥委熯^(guò)程中聯(lián)合用藥，提高療效。硫唑嘌呤和6巰基嘌呤需要大約3個(gè)月的時(shí)間才開始起效，所以你現(xiàn)在的用藥需要維持現(xiàn)狀或者加量直到免疫抑制劑開始起效。是否有什么情況下我是不能使用硫唑嘌呤？1.對(duì)硫唑嘌呤或6巰基嘌呤過(guò)敏。2.嚴(yán)重的感染，包括病毒性肝炎。3.結(jié)核，包括活動(dòng)性和非活動(dòng)性。4.肝功能嚴(yán)重受損或嚴(yán)重的骨髓造血功能障礙，嚴(yán)重的腎臟疾病。5.未經(jīng)治療的惡性病。6.既往有胰腺炎病史，或當(dāng)前患有胰腺炎。7.在過(guò)去四周內(nèi)曾接種活疫苗（如卡介苗、黃熱病疫苗、水痘疫苗等）。8.懷孕，只有用藥所帶來(lái)的益處大于風(fēng)險(xiǎn)，才能考慮使用。懷孕前或懷孕時(shí)是否能服用免疫抑制劑，這點(diǎn)還是有爭(zhēng)議的。最終決定用或不用，是個(gè)人的決定，但是需要知道用藥所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)以及益處?？傮w而言，這類的免疫抑制劑在懷孕期間服用是相對(duì)安全的，出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)是非常小的。對(duì)于一個(gè)在懷孕期間服用免疫抑制劑但是疾病控制得很好的女性而言，懷孕初期流產(chǎn)的機(jī)率與懷孕期間沒(méi)有服用免疫抑制劑但是IBD疾病是活躍的女性是相同的，我們更希望孕媽媽在懷孕前保持一個(gè)健康的狀態(tài)。請(qǐng)具體咨詢你的醫(yī)生。9.哺乳期。硫唑嘌呤可分泌入乳汁，但服藥4小時(shí)后其在乳汁中的濃度會(huì)急劇下降。因此，一些專家認(rèn)為服藥4小時(shí)后再哺乳是可行的。哺乳期是否服用硫唑嘌呤，你最好咨詢你的婦產(chǎn)科醫(yī)生，最終決定用或不用，是個(gè)人的決定。服用硫唑嘌呤可能發(fā)生的不良反應(yīng)有哪些？1.骨髓抑制（白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏，血小板減少，全血細(xì)胞減少）。最常見的副作用是降低白細(xì)胞。可能只需要稍微調(diào)整一下你的用藥劑量就能解決這個(gè)問(wèn)題。這也是按照醫(yī)囑進(jìn)行血液檢查的重要性的原因。由于這些藥物會(huì)使你的白細(xì)胞降低，我們需要密切地監(jiān)測(cè)你的白細(xì)胞量的變化。這些藥物也會(huì)使你的紅細(xì)胞（可能意味著貧血）和血小板計(jì)數(shù)降低。所以一旦開始治療，完整的血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）需要在開始用藥后的1周或者每次藥物劑量調(diào)整后進(jìn)行檢測(cè)。你的白細(xì)胞可能低到有感染的風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命。發(fā)生重度白細(xì)胞減少癥（<1000/mm3）或粒細(xì)胞缺乏癥（<500/mm3）時(shí)可能表現(xiàn)為：身體感到不舒服；通常會(huì)發(fā)高燒或寒顫；扁桃體發(fā)炎；口炎；淋巴結(jié)腫大；頭痛；惡心；咳嗽；外陰炎和肛門炎癥。2.胰腺炎。最嚴(yán)重的副作用，但也是很少發(fā)生的是胰腺炎。大約5%的患者會(huì)發(fā)生。通常會(huì)在開始用藥后不久就發(fā)生。胰腺炎的癥狀是惡心、嘔吐、上腹和/或后背痛。也有可能沒(méi)有癥狀，僅血液監(jiān)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)脂肪酶/淀粉酶升高。如果一旦你出現(xiàn)了這些情況，請(qǐng)盡快告訴醫(yī)生。通常停藥之后胰腺炎就會(huì)好轉(zhuǎn)，但一旦你發(fā)生胰腺炎，可能意味著你不能夠再次使用這些藥物。3.過(guò)敏反應(yīng)4.肝臟損傷：肝中毒；膽汁淤積性黃疸；結(jié)節(jié)再生性增生；紫癜。硫唑嘌呤和6巰基嘌呤通過(guò)肝臟分解代謝，因此監(jiān)測(cè)肝功能的血液檢查也非常重要，可以與其他血液檢查同時(shí)進(jìn)行。有時(shí)候你的肝臟不負(fù)重?fù)?dān)，你可能在進(jìn)行血液檢查前都不會(huì)發(fā)現(xiàn)。很少見的情況下，你的皮膚或眼白可能會(huì)發(fā)黃（黃疸）。這種情況通常通過(guò)調(diào)整藥物劑量能夠改善。但是需要密切監(jiān)測(cè)肝功能直到恢復(fù)正常。5.肌肉和關(guān)節(jié)痛。6.惡心，嘔吐，上腹痛。有時(shí)候，在服藥時(shí)你可能會(huì)有些惡心或胃口不好?？赡苄枰欢螘r(shí)間的適應(yīng)期，很快就能好轉(zhuǎn)。如果出現(xiàn)了惡心，那么在晚上臨睡前吃藥可能會(huì)有幫助。7.腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。 6巰基嘌呤和硫唑嘌呤在抗排異和化療時(shí)大劑量的使用被發(fā)現(xiàn)是可以導(dǎo)致腫瘤的，但由于在IBD中使用的劑量非常小，腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)也非常低。8.其它硫唑嘌呤血液監(jiān)測(cè)指導(dǎo)硫唑嘌呤的不良反應(yīng)經(jīng)常發(fā)生在服用藥物的前1-3個(gè)月，因此前3個(gè)月需要密切監(jiān)測(cè)。在前8周，你需要每周進(jìn)行血液檢查，并且需要關(guān)注你對(duì)硫唑嘌呤的耐受性及可能的不良反應(yīng)。隨著治療進(jìn)行，監(jiān)測(cè)間隔可以逐漸延長(zhǎng)。然而，骨髓抑制可以發(fā)生在你服用硫唑嘌呤幾年后，可能由某些因素誘發(fā)，如骨髓的病毒感染或與其他剛開始服用的藥物的相互作用。即使硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）水平正常也可能發(fā)生骨髓抑制。因此在長(zhǎng)期服藥過(guò)程中，至少每3個(gè)月你需要進(jìn)行一次血液檢查。如果存在發(fā)生不良反應(yīng)的癥狀或疑似癥狀，尤其是骨髓抑制的癥狀，需要縮短監(jiān)測(cè)間隔。需要強(qiáng)調(diào)的是：在硫唑嘌呤治療的全程需要定期監(jiān)測(cè)！某些不良反應(yīng)（胰腺炎，肺炎，肌痛，關(guān)節(jié)痛）的發(fā)生與硫唑嘌呤的劑量無(wú)關(guān)，是由于免疫介導(dǎo)的超敏反應(yīng)。如果發(fā)生這些不良反應(yīng)，必需停藥。某些患者可能能夠耐受6-巰基嘌呤，但必需小心服用，頻繁監(jiān)測(cè)。其它不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，出現(xiàn)這些不良反應(yīng)（骨髓抑制，胃腸道反應(yīng)）時(shí)，劑量需要進(jìn)行調(diào)整。此外一旦你出現(xiàn)與IBD不相關(guān)的疾病，并就診時(shí)，一定要讓接診的醫(yī)生知道你是一個(gè)IBD的患者，并且正在使用免疫抑制劑。開始服用硫唑嘌呤前，建議檢測(cè)CRP；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；基礎(chǔ)代謝功能檢查試驗(yàn)組合包括肝酶、肌酐、脂肪酶、尿液分析；乙肝檢查；艾滋病檢測(cè)；TBC-IGRA；大便培養(yǎng)；糞鈣衛(wèi)蛋白和硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）（有條件的醫(yī)院，可以進(jìn)行檢測(cè)）服用硫唑嘌呤的前8周，需要每周檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；ALT；堿性磷酸酶；脂肪酶；肌酐。一旦你的藥物劑量穩(wěn)定并且你的血液檢查正常，你可以減少抽血的次數(shù)。從第9周開始，每6-8周檢測(cè)一次，至少每3個(gè)月需要檢測(cè)一次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；ALT；堿性磷酸酶；（脂肪酶）；肌酐如果你在服用硫唑嘌呤期間，出現(xiàn)以下任何一種情況：發(fā)熱，寒顫，喉嚨痛，咳嗽，黃疸，一般情況惡化，腸道出血，不典型的腹痛，淋巴結(jié)腫大，出血點(diǎn)，皮疹，口腔潰瘍，關(guān)節(jié)痛，肌肉酸痛。請(qǐng)聯(lián)系你的醫(yī)生。急診檢測(cè)：CRP，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，肝酶，脂肪酶，肌酐；如果有需要可以進(jìn)一步檢測(cè)各器官特異性檢查；排除潛在的感染。當(dāng)你出現(xiàn)以下情況時(shí)，必需停藥當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，必需馬上停藥。1.急性腹痛（30%患者在開始服用硫唑嘌呤時(shí)會(huì)有胃腸道不適的癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛，并放射到背部，伴脂肪酶或淀粉酶升高時(shí)，需要排除發(fā)生胰腺炎的可能。）2.皮疹，皮膚瘙癢3.咳嗽，呼吸困難4.發(fā)熱，寒顫5.消化道出血6.嚴(yán)重的肌肉痛或關(guān)節(jié)痛7.黃疸8.身體越來(lái)越虛弱或疲勞9.嚴(yán)重腹瀉當(dāng)出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，你需要停藥，并立即聯(lián)系醫(yī)生，醫(yī)生會(huì)排除是否有其他原因引起的上述癥狀，并采取相應(yīng)的治療措施，嚴(yán)重時(shí)你可能需要住院治療。如果出現(xiàn)以下情況白細(xì)胞<< span="">3000/mm3你需要減量；頻繁血液監(jiān)測(cè)白細(xì)胞1500-2500/mm3血小板<< span="">100000/μl血紅蛋白<< span="">10g/dl淋巴細(xì)胞<< span="">500/μl你需要停藥至少2周；頻繁監(jiān)測(cè)；如果發(fā)生貧血，可以考慮補(bǔ)鐵；當(dāng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)恢復(fù)至正常最低水平時(shí)，硫唑嘌呤減量（減30-50%）后可以再次開始服用。白細(xì)胞<< span="">1500/mm3你需要停藥，頻繁監(jiān)測(cè)；如果你發(fā)生發(fā)熱，寒顫，皮疹等情況時(shí)需要考慮住院。白細(xì)胞<< span="">1000/mm3你需要停藥，住院治療；醫(yī)生可能會(huì)靜脈給抗生素預(yù)防感染和G-CSF升白細(xì)胞。胰腺炎你需要停藥，仔細(xì)監(jiān)測(cè)；你以后不能再服用硫唑嘌呤；你可能可以嘗試用6-巰基嘌呤替代，但需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。肝轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)到正常臨界值的兩倍以上你需要停藥，仔細(xì)監(jiān)測(cè)懷孕時(shí)如果檢測(cè)結(jié)果沒(méi)有明顯異常，可以繼續(xù)服用。咨詢婦產(chǎn)科醫(yī)生！惡心，嘔吐；肌肉和關(guān)節(jié)疼痛；肝轉(zhuǎn)氨酶升高如果停藥調(diào)整劑量后，你仍存在這些癥狀，可以嘗試逐漸用6-巰基嘌呤替代硫唑嘌呤治療。盡管服用這些藥物有很多需要注意的地方，但它們總體而言還是很安全的，可以很好的耐受，在克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎中有很好的維持緩解的效果。在需要小腸手術(shù)的克羅恩病患者中也顯示出了其預(yù)防復(fù)發(fā)的良好效果。更多醫(yī)療咨詢歡迎來(lái)院就診！浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院炎癥性腸病中心2015年04月17日
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杜鵬主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科（肛腸外科） 我國(guó)炎癥性腸病的發(fā)病率增長(zhǎng)較快。近20年來(lái)，IBD病例數(shù)在國(guó)內(nèi)迅猛增加。這一以慢性、進(jìn)行性胃腸道損毀為主要特征的自身免疫性疾病，嚴(yán)重危害患者的生命質(zhì)量。近10年，國(guó)內(nèi)外關(guān)于IBD的診斷、治療以及隨訪管理等方面提出了一系列新的觀念，制定了比較規(guī)范的指南和共識(shí)。炎癥性腸病雖然是內(nèi)科疾病，但由于慢性炎癥的反復(fù)發(fā)作，可能出現(xiàn)腸梗阻、內(nèi)外瘺、穿孔或癌變（與正常人群相比較，潰瘍性直腸炎的患者結(jié)直腸癌的發(fā)病率高1.7倍，左半潰瘍性結(jié)腸炎患者高2.8倍，同時(shí)患有潰瘍性結(jié)、直腸炎的患者則高14.8倍）。對(duì)于患者存在藥物治療無(wú)效，常需接受手術(shù)治療，因此外科手術(shù)是IBD患者不可缺少的治療手段之一。適時(shí)、規(guī)范的手術(shù)治療可以治愈潰瘍性結(jié)腸炎，顯著降低克羅恩病的并發(fā)癥發(fā)生率，國(guó)際上發(fā)達(dá)國(guó)家約有30%的潰瘍性結(jié)腸炎及70%的克羅恩病患者需要接受外科手術(shù)治療。手術(shù)是IBD治療的最后選擇方案，但目前醫(yī)師和患者往往在藥物治療失敗甚至出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才考慮手術(shù)治療，此時(shí)患者的全身狀況、用藥史還是病情程度，均不是最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。因此，外科手術(shù)治療的時(shí)機(jī)選擇尤為重要，手術(shù)時(shí)機(jī)決定了IBD治療的成敗。與克羅恩病罹病期間可能需多次手術(shù)不同，潰瘍性結(jié)腸炎是可治愈性疾病。全結(jié)直腸切除-回腸儲(chǔ)袋-肛管吻合術(shù)（IPAA術(shù)）術(shù)已經(jīng)成為潰瘍性結(jié)腸炎的首選手術(shù)方式。盡管有許多新藥不斷問(wèn)世，但許多內(nèi)科治療無(wú)效的患者或伴有結(jié)直腸癌變的患者最終選用外科治療。目前各種外科手術(shù)的適應(yīng)證在不斷擴(kuò)大，手術(shù)效果滿意，并發(fā)癥較少。因此，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療不應(yīng)再停留在內(nèi)科治療無(wú)效或已發(fā)生癌變的患者，對(duì)那些病情嚴(yán)重、生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響的患者積極采取外科治療會(huì)使大多數(shù)患者得到治愈，恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)和工作。我國(guó)目前特別是對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎的治療理念存在較大差異，國(guó)內(nèi)潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)比例不足5%，潰瘍性結(jié)腸炎的外科規(guī)范性治療及發(fā)展水平遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平，潰瘍性結(jié)腸炎的規(guī)范性IPAA術(shù)尚未能普及，造成許多罹病UC患者耗費(fèi)巨額醫(yī)藥費(fèi)同時(shí)卻求醫(yī)無(wú)望。潰瘍性結(jié)腸炎急診手術(shù)的指征包括對(duì)內(nèi)科治療無(wú)反應(yīng)的急性發(fā)作以及威脅生命的并發(fā)癥（中毒性巨結(jié)腸、穿孔、出血等）。而擇期手術(shù)的指征包括：難治性潰瘍性結(jié)腸炎，癌變風(fēng)險(xiǎn)，激素依賴、致殘性的腸外病變以及兒童生長(zhǎng)遲緩等。近年來(lái)外科手術(shù)日益強(qiáng)調(diào)根治性與功能性并重，對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎IPAA手術(shù)：一是應(yīng)重視操作技術(shù)層面，毋庸置疑，小腸儲(chǔ)袋制備與術(shù)后排便功能密切相關(guān)，我們經(jīng)驗(yàn)20-22cm的腸儲(chǔ)袋長(zhǎng)度更有利于維持排便的功能（統(tǒng)計(jì)既往手術(shù)患者，術(shù)后1年內(nèi)平均大便次數(shù)3.5次/日）；二是微創(chuàng)外科的治療理念，腹腔鏡IPAA手術(shù)有望成為首選標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，更加廣泛開展應(yīng)用。術(shù)后腸梗阻發(fā)生率明顯降低，兼顧了大量年輕潰結(jié)患者的切口美型要求。同時(shí)盆底神經(jīng)的保護(hù)對(duì)于術(shù)后生活質(zhì)量和生育方面的意義同樣重要。另一方面，應(yīng)重視UC患者圍手術(shù)期處理：如術(shù)前根據(jù)不同病情調(diào)整患者營(yíng)養(yǎng)等以提高手術(shù)成功率；針對(duì)UC患者病情與一般情況，采用三階段或兩階段手術(shù)；術(shù)后防止炎性腸梗阻、出現(xiàn)腸梗阻的處理方案及儲(chǔ)袋炎的預(yù)防和處理等系列臨床治療，對(duì)術(shù)后儲(chǔ)袋功能有著積極的意義。本文系杜鵬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年04月04日2786
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炎性腸病相關(guān)科普號(hào)
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