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宋欣主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 上一期呢，我們講了炎性甲瘤的一些表現(xiàn)，那現(xiàn)在我們在手術(shù)的間隙，呃再來大致的看一下炎性甲瘤它該怎么治，它的治療呢，是根據(jù)這個他累積的一個部位，還有他現(xiàn)在是呃到了什么進(jìn)程來進(jìn)行一個綜合選擇的，比如這個患者呢，他是呃第一次發(fā)，剛開始發(fā)作，他只是累積了這個眼皮非常紅腫下垂，呃其他沒有影響視力啊，那我們可以呢，給他局部進(jìn)行注射激素，它也會得到一個迅速有效的一個緩解，但還有一些患者呢，他可能累積的部位非常的深啊，就比如說到了海綿竇，到了框間，那我們打針夠不著，呃，這怎么辦呢？我們就可以用激素沖擊，然后再逐漸減量，那值得注意的是啊，也就是強(qiáng)調(diào)首先我們使用激素之前呢，一定要看這個患者有沒有使用激素的禁忌癥，比如說他是有乙肝，嗯，他有艾滋，梅毒或者這些，包括結(jié)合他的一個疾病。 定活動期，那我們是沒有辦法大劑量使用使用激素的，否則呢，會造成這個疾病的一個反彈，感染性疾病的反彈會加重啊，另外就是啊，它有沒有胃潰瘍啊，或者這些禁忌使用激素的一個情況，那么如果激素它是作為一個炎性甲油的一線治療方案啊，接下來還有免疫制劑，嗯，包括呃，有一些情況還可以用放療，但是這些方法呢，都是存在一定的復(fù)發(fā)率，而且還有一些患06月16日
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 袁醫(yī)生的點評：作為一名眼科醫(yī)生，幾乎每天都在使用激素（全身靜脈或口服用藥），有時為了減輕復(fù)雜手術(shù)后的炎癥反應(yīng)，輔助感染性疾病的治療，更多的是在甲狀腺相關(guān)眼病、眼眶炎性假瘤，各種眼部非特異炎癥性和免疫相關(guān)性炎癥如葡萄膜炎、視神經(jīng)炎等疾病中應(yīng)用激素，后者往往使用時間長，劑量偏大或累計偏大，為合理應(yīng)用，避免嚴(yán)重后果，對患者的宣教指導(dǎo)非常重要。來自華山醫(yī)院的趙桂憲大夫在忙碌的臨床工作中，依然保持科普高產(chǎn)，讓人欽佩。今天特地征得她的同意，分享她的文章，希望讓更多的患者受益。我個人的習(xí)慣是在門診中，告知患者的激素使用方法和減量原則，并記錄在病歷本上并根據(jù)病情預(yù)約下次門診或網(wǎng)上指導(dǎo)。但出于各種原因，理解錯誤、自行停藥、不遵醫(yī)囑時有發(fā)生，一旦疾病反復(fù)，又要重新再來，帶來很多問題。因為此類疾病有時候即使正常用藥，也有病情反彈可能，在不方便及時門診的情況下，或者出現(xiàn)副作用的時候，采用電話、圖文咨詢及時聯(lián)系醫(yī)生，甚至家庭醫(yī)生服務(wù)在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥、隨時調(diào)整用藥可以更好地控制病情，并摸清楚患者自身的特點，采取個性化治療。最后強(qiáng)調(diào)一點，激素的使用一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下合理規(guī)范使用，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。激素每天都在挽救無數(shù)人的健康甚至生命，也不要談“激素”色變，盲目地不接受貽誤病情。2017.3.2原文選擇看神經(jīng)內(nèi)科門診的患者，大多存在多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、脊髓炎、視神經(jīng)炎、還有各種風(fēng)濕免疫性疾病相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等問題。很多時候患者都需要接受糖皮質(zhì)激素的治療，而且一旦用上去，可能用的時間不止1個月，有的長達(dá)半年甚至更長時間，這個時候?qū)τ卺t(yī)生和患者雙方來講，了解激素的副作用是非常重要的。醫(yī)生們經(jīng)常會遇到患者不規(guī)律應(yīng)用激素，如隨意加減、停藥、不規(guī)律撤減等，極易使病情反復(fù)，增加激素的依賴性和副作用，造成后續(xù)治療的困難?；诖耍覀冋埖饺A山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科——趙桂憲醫(yī)生來為大家進(jìn)行相關(guān)科普，糖皮質(zhì)激素的種類很多，這里僅僅介紹一下最常用的甲強(qiáng)龍和強(qiáng)的松。按糖皮質(zhì)激素結(jié)合蛋白分，甲強(qiáng)龍主要和血漿中白蛋白結(jié)合，強(qiáng)的松主要和血漿中激素結(jié)合蛋白結(jié)合。按半衰期分，強(qiáng)的松和甲強(qiáng)龍屬中效激素。按糖鹽代謝作用，強(qiáng)的松和甲強(qiáng)龍屬于中效激素。人體自身會分泌成人糖皮質(zhì)激素，每天皮質(zhì)醇分泌量5-25mg。糖皮質(zhì)激素生理分泌的晝夜變化如下圖：糖皮質(zhì)激素生理分泌的晝夜變化與給藥的合理時間夜間或睡前口服會破壞凌晨低谷,就不會產(chǎn)生早8時的高峰，每日三次口服會嚴(yán)重擾亂生理激素分泌規(guī)律,長期用藥損害HPA軸。故推薦清晨6-8時間用藥，以最大程度地減少應(yīng)用激素后對自身皮質(zhì)醇激素分泌的影響。糖皮質(zhì)激素是臨床上應(yīng)用廣泛、具有強(qiáng)效抗炎和免疫抑制效果的藥物之一，其在治療疾病的同時也會產(chǎn)生副作用，免疫病的患者疾病本身控制良好，但可能出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用，因此，糖皮質(zhì)激素是雙刃劍。我們最常見到的副作用是由于激素的作用，患者可出現(xiàn)極度饑餓，不斷進(jìn)食以緩解饑餓感，因此可能大量進(jìn)食，攝入過多熱量，患者出現(xiàn)滿月臉，水牛背（向心性肥胖）（如下圖中的小胖），痤瘡，多毛等。長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會引起的不良反應(yīng)1、糖、蛋白質(zhì)和脂肪三大物質(zhì)的代謝紊亂：出現(xiàn)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征，如皮膚變薄、滿月臉、水牛背、向心性肥胖而四肢肌萎縮、多毛、痤瘡、類固醇性糖尿病、類固醇性肌病等等，一般不需特殊治療，停藥后可自行消退。由于糖皮質(zhì)激素抑制蛋白質(zhì)的合成，可延緩創(chuàng)傷病人的傷口愈合。在兒童可因抑制生長激素的分泌而造成負(fù)氮平衡，使生長發(fā)育受到影響。應(yīng)對措施：低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀等措施可預(yù)防這些副作用。2、水鹽代謝紊亂：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，由于水、鈉潴留，如浮腫、低血鉀、高血壓等。應(yīng)對措施：在應(yīng)用激素期間盡量減少鹽分?jǐn)z入量，適當(dāng)增加含鉀豐富的食物如橘子、橙子、香蕉等水果，可食用一些熱量較低的食物如黃瓜、番茄等水果，并控制總的熱量攝入，必要時加用保鉀利尿劑。3、誘發(fā)或加重感染：糖皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體的免疫功能，長期應(yīng)用常可誘發(fā)感染或加重感染，可使體內(nèi)潛在的感染灶擴(kuò)散或靜止感染灶復(fù)燃，特別是原有抵抗力下降者，更易發(fā)生感染。應(yīng)對措施：在決定采用長時間的激素治療之前應(yīng)先整體評估患者的免疫狀態(tài)，需要排查結(jié)核、肝炎等潛在的感染。4、消化系統(tǒng)并發(fā)癥：糖皮質(zhì)激素能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可誘發(fā)或加劇消化性潰瘍，糖皮質(zhì)激素也能掩蓋潰瘍的初期癥狀，以致出現(xiàn)突發(fā)出血和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)加以注意。長期使用時可使胃或十二指腸潰瘍加重。在合用如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥時更易發(fā)生此副作用。對少數(shù)患者可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。應(yīng)對措施：加用抑制胃酸分泌或保護(hù)胃黏膜保護(hù)劑。5、骨質(zhì)疏松：糖皮質(zhì)激素可抑制成骨細(xì)胞活性，增加鈣磷排泄，抑制腸內(nèi)鈣的吸收以及增加骨細(xì)胞對甲狀旁腺素的敏感性。應(yīng)對措施：如發(fā)生骨質(zhì)疏松癥則盡量減少激素的應(yīng)用?？裳a(bǔ)充活性維生素D、鈣爾奇D(碳酸鈣D3)，骨化三醇、密鈣息（鮭魚降鈣素）、福善美（阿侖膦酸鈉片）等。6、神經(jīng)精神異常：糖皮質(zhì)激素可引起多種形式的行為異常，也可誘發(fā)癲癇發(fā)作。行為異常包括欣快、神經(jīng)過敏、激動、失眠、情感改變或甚至出現(xiàn)明顯的精神癥狀。某些病人還有自殺傾向。應(yīng)對措施：用藥后嚴(yán)密觀察，如果出現(xiàn)精神癥狀，可予抗精神病藥物對癥處理，待激素減量后癥狀可自行好轉(zhuǎn)。7、白內(nèi)障和青光眼：糖皮質(zhì)激素抑制晶狀體上皮Na+-K+泵功能，導(dǎo)致晶體纖維積水和蛋白質(zhì)凝集有關(guān)。糖皮質(zhì)激素使眼前房角小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)的膠原束腫脹，阻礙房水流通可使眼內(nèi)壓升高，誘發(fā)青光眼或使青光眼惡化。撤藥綜合征原發(fā)疾病復(fù)發(fā)腎上腺皮質(zhì)萎縮或功能不全：長期使用激素，由于體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平長期高于正常，可引起負(fù)反饋作用，而影響下丘腦及垂體前葉分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，使內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌減少或?qū)е履I上腺皮質(zhì)激素功能不全。一旦遇到應(yīng)激時，如出血、感染，則可出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、低血壓、低血糖或發(fā)生低血糖昏迷。其它全身癥狀如乏力、關(guān)節(jié)痛、肌痛糖皮質(zhì)激素減量原則療程短者可直接停藥，大劑量沖劑治療3-5天也可直接停藥，使用激素時間大于1周，可序貫減量，前提是準(zhǔn)確評估患者病情。早期快減，晚期慢減，根據(jù)患者具體情況具體定。不成文的規(guī)定：激素使用、減藥停藥完全根據(jù)患者的病情來決定，故作任何決定前請先準(zhǔn)確評估患者病情。建議患者使用激素請在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，切勿自作主張，切記、切記！2019年03月02日5534
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