續(xù)接上篇，糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）外用制劑自上世紀(jì) 50年代已成為皮膚科外用藥物治療的一座里程碑，為人類的皮膚健康做出了重要貢獻(xiàn)，是適宜皮膚病常用必備藥物，我們?nèi)绾魏侠硎褂盟?，如何來?guī)避它的風(fēng)險，讓我一起來走近它。 一、外用激素類藥物在皮膚科適用疾病 可用于濕疹皮炎類皮膚病、銀屑病、藥疹、色素障礙性皮膚病、盤狀紅斑狼瘡、扁平苔蘚、類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死、大皰性類天皰瘡、慢性良性家族性天皰瘡、環(huán)狀肉芽腫等等等。 二、藥物強(qiáng)度是選擇外用激素類藥物需要首先考慮的因素 只有選擇合適強(qiáng)度的藥物，才能在達(dá)到理想療效的同時規(guī)避其副作用。 臨床上最常用的分類方法是將外用激素類藥物強(qiáng)度分為四級，即超強(qiáng)效，如：鹵米松乳膏、丙酸氯倍他索乳膏；強(qiáng)效，如：糠酸莫米松乳膏、膚輕松乳膏；中效，如：地塞米松乳膏、丁酸氫化可的松乳膏、丙酸氟替卡松乳膏及弱效，如：氫化可的松霜、地奈德乳膏等。 1、強(qiáng)效及超強(qiáng)效激素適用于重度及肥厚性皮損的治療，如斑塊型銀屑病、扁平苔蘚、盤狀紅斑狼瘡、肥厚角化性濕疹、神經(jīng)性皮炎、硬化萎縮性苔蘚、斑禿、白癜風(fēng)等疾病。 2、中效激素適用于特應(yīng)性皮炎、濕疹、乏脂性濕疹、瘀積性皮炎、脂溢性皮炎等疾病。 3、 弱效激素適用于尿布皮炎、面部皮炎、間擦疹、反向銀屑病等疾病。 三、選擇外用激素類藥物需要考慮的其他因素 1、從年齡考慮。成人可選用中強(qiáng)效或以上激素，兒童、老人則盡量選用中弱效激素。 2、從使用面積考慮。受損廣泛的情況，選用中弱效激素，受損局限，選用強(qiáng)效激素。 3、特殊人群 兒童：由于兒童皮膚薄嫩，體表面積大，藥物經(jīng)皮吸收量較成人多，如果連續(xù)外用時間過長、面積過大，則較成人更易產(chǎn)生HPA軸抑制。應(yīng)用時需注意：連續(xù)性治療不超過2周， 2歲以下兒童治療不超過1周，用藥面積不大于體表面積的 10%（10個兒童手掌，本人的）。 孕產(chǎn)婦及哺乳期婦女：外用激素在FDA被列入妊娠C 類藥，妊娠期與哺乳期應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用。使用時要注意：在妊娠時使用外用激素應(yīng)該選擇弱效和中效激素；強(qiáng)效和超強(qiáng)效激素僅作為二線用藥且只能短期使用；避免使用含抗生素的復(fù)方外用激素（如曲咪新乳膏、派瑞松），可能會增加胎兒生長受限和死胎的風(fēng)險。 4、封包療法適用于頑固皮膚病，如斑塊型銀屑病、單純苔蘚樣變、角化性濕疹使用封包治療可以提高藥物吸收( 約100 倍，可怕不，別輕易使用封包) 。 為啥呢？封包使角質(zhì)層水化，增加皮膚表面大約 40% ，使用后在角質(zhì)層形成小的儲存庫，可維持?jǐn)?shù)天之久。記住操作方法：封包前浸濕皮膚，趁濕潤外涂藥物，使用保鮮膜包裹治療區(qū)域，至少保持2h。 四、如何把握用藥量 外用激素效力需要結(jié)合藥物的濃度與用藥頻率考慮，合適藥量非常重要，藥量過少，達(dá)不到治療效果，用量過大，費用高，且易產(chǎn)生副作用。 需要提醒的是：強(qiáng)效激素每周用藥量不應(yīng)超過50g，強(qiáng)效激素每周用藥量不應(yīng)超過50g。 告訴你一個簡易好用的量化方法：藥量的把握可以采用指端單位(FTU) 表示：即指從一個 5mm內(nèi)徑的藥膏管中，擠出一段軟膏，恰好達(dá)到由本人食指的指端至遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)橫線間的距離長度的藥量，大約為 0.5g 左右，能涂抹約本人2個手掌的面積。 再給懶人量化下：面頸部約需 2.5FTU，前胸后背各自需 7.0FTU，單側(cè)上肢需3.0FTU，單側(cè)手（不是手掌）需1.0FTU，單側(cè)下肢需 6.0FTU，單足需 2.0FTU。 各位看官，明白了？喜歡下次繼續(xù)。

為什么你的濕疹總也好不了？因為它很可能就不是濕疹。 在下濕疹這個診斷之前，至少應(yīng)該排除 1.接觸性皮炎：問病史，做過敏源測試，斑貼試驗。接觸性皮炎比較容易識別，因為和接觸物范圍一致，但是有些系統(tǒng)性接觸性皮炎 不容易被識別，可以通過斑貼試驗進(jìn)一步明確（圖1.2）。 2. 藥疹：皮疹多呈特殊的紫紅色(圖3)，起疹前一個月內(nèi)的開始使用的，常見的有感冒藥，鎮(zhèn)痛藥，抗生素等，有些老年患者長期服用的藥物如阿司匹林，降脂藥，鈣通道阻滯劑類的降壓藥都需要注意 3.特應(yīng)性皮炎：這個病近年來發(fā)病率升高，原因一方面是咱們國家工業(yè)化進(jìn)程，污染物致敏源增多，另外一方面是對這個病的認(rèn)識提高了，過去被漏診，誤診的患者被識別出來，那些被診斷為嬰兒濕疹，神經(jīng)性皮炎，結(jié)節(jié)性癢疹，手足部濕疹的患者，如果本人或者家族中有過敏性鼻炎，過敏性哮喘，過敏性結(jié)膜炎，或者有其他診斷為濕疹的患者，一定要高度警惕這個病，這個病需要長期管理，充分了解后，避免很多盲目治療和過度治療，以及精神方面的焦慮。嬰幼兒階段皮疹主要在面部，軀干，四肢伸側(cè)(圖4)，在成人階段可能只出現(xiàn)在手足部位(圖5)，長期被診斷為足部濕疹，足癬，接觸性皮炎等。還有的表現(xiàn)為錢幣狀皮炎，如果有特應(yīng)性素質(zhì)(患者本人或者三代之內(nèi)有血緣關(guān)系的親屬有過敏性鼻炎，過敏性結(jié)膜炎，過敏性哮喘或者"濕疹"的），也應(yīng)該考慮是特性性皮炎，建議做血常規(guī)和總IgE，如果嗜酸性細(xì)胞增高和/或總IgE升高，基本可以診斷特應(yīng)性皮炎。 4. 脂溢性皮炎：在嬰幼兒階段容易和特應(yīng)性皮炎混淆(圖6)，嬰幼兒的特應(yīng)性皮炎一般發(fā)生在三個月之內(nèi)，可以自愈，但是特應(yīng)性皮炎可以遷延不愈。特應(yīng)性皮炎在嬰幼兒階段一般出現(xiàn)在找面部，軀干，四肢伸側(cè)，口水巾區(qū)和尿不濕區(qū)一般不受累；但是脂溢性皮炎主要分布在身體皺褶部位，如腋窩，腹股溝(如圖1）。在成人階段一般局限在面部和頭皮等皮脂分泌旺盛的的部位。但是要注意一種表現(xiàn)為脂溢性皮炎的特應(yīng)性皮炎，患者頭皮部位是脂溢性皮炎，有特應(yīng)性素質(zhì)，全身反復(fù)出現(xiàn)濕疹樣表現(xiàn)，肘窩受累(特應(yīng)性皮炎的典型部位)，所以，他是一位特應(yīng)性皮炎的患者，而不是脂溢性皮炎+濕疹。 5.有一些特殊的表現(xiàn)，有可能也出現(xiàn)在特應(yīng)性皮炎中非典型表現(xiàn)形式，如圖7錢幣狀皮炎，白色糠疹(圖8)，幼年性跖部皮炎(圖9），追問病史如果有特應(yīng)性體質(zhì)，或者血總IgE明顯升高， 都不應(yīng)該簡單診斷為濕疹。 臨床上如果不加考慮，就把上述所有情況都診斷為“濕疹”，那干脆診斷為“皮膚病”不是更省事兒！ 上面每一個展開都有很多知識，待以后陳靜醫(yī)生慢慢道來吧。 圖5 成人特應(yīng)性皮炎 可以只出現(xiàn)在手足部位，也經(jīng)常被診斷為濕疹，神經(jīng)性皮炎。 圖6 嬰兒期脂溢性皮炎一般出現(xiàn)在三個月之內(nèi)，因為這期間皮脂腺比較肥大，疾病有自限性，但是特應(yīng)性皮炎遷延不愈，需要長期管理。 圖8 面部白色糠疹，全身皮膚干燥，追問病史，這個患者有過敏性鼻炎，家族中也有過敏性鼻炎和哮喘患者，所以，他是個特應(yīng)性皮炎的患者。

文章導(dǎo)讀有些過敏體質(zhì)的人對很多的物體都會出現(xiàn)過敏的情況。我們在醫(yī)院進(jìn)行輸液的時候，經(jīng)常會看到醫(yī)生先給病人進(jìn)行皮膚測試，看看病人是否對青霉素之類的藥物過敏，過敏也是一種很嚴(yán)重的問題，嚴(yán)重的過敏，會導(dǎo)致身體出現(xiàn)休克的狀況，有些人對中藥也會產(chǎn)生過敏的反應(yīng)。下面介紹一下如果中藥過敏，怎么治療？服用中藥也需要警惕藥物過敏有些人的體質(zhì)狀態(tài)原因經(jīng)常會出現(xiàn)劃分過敏、金屬過敏或者藥物過敏等等，而藥物過敏也是非?？膳碌囊环N現(xiàn)象。我們經(jīng)常看到在醫(yī)院驚醒藥物注射時通常會先給病人進(jìn)行皮試測驗，以謹(jǐn)防患者會藥物出現(xiàn)過敏反應(yīng)。藥物過敏常表現(xiàn)為皮膚潮紅、發(fā)癢、心悸、皮疹、呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克或死亡。過敏反應(yīng)是一類不正常的免疫反應(yīng)。免疫反應(yīng)的異常，無論是過強(qiáng)或過弱，對身體都是不利的，會引起一系列的病變;由藥物引起的這種情況就是藥物過敏。在人體內(nèi)有一個免疫系統(tǒng)，當(dāng)病菌或其他異物侵入身體以后，免疫系統(tǒng)就會產(chǎn)生免疫反應(yīng)，把病菌等消滅，這是對人體有益的免疫反應(yīng)。但是，有些孩子的這種防御功能過強(qiáng)，會對某些物質(zhì)產(chǎn)生過強(qiáng)的反應(yīng)，甚至引起組織損傷，造成病變，這就成為不利于人體的免疫反應(yīng)，也就是過敏反應(yīng)。過敏反應(yīng)是一個不可忽視的問題。有些中藥也能引起過敏反應(yīng)，如穿心蓮、雙黃蓮、魚腥草、紫珠草、烏賊骨、羚翅解毒丸和云南白藥等，都可以引起過敏性休克。從過敏的發(fā)生率來看，化學(xué)合成藥品的致敏率高于天然藥物，中藥的致敏率比西藥低。當(dāng)然，中藥過敏問題也不可忽視。如果懷疑復(fù)方藥劑中有某些中藥可能引起過敏，可以分別逐一口服，以觀察反應(yīng)。哪幾類中藥易致過敏?中藥一般可分為植物藥、動物藥和礦物藥，其中蟲類藥物最常引起過敏。資料表明，可致敏的中草藥有100多種，其中植物類中藥中魚腥草、穿心蓮、板藍(lán)根、丹參、蒼耳子、熟地、柴胡等易引起過敏;動物類中藥如水蛭、蟾蜍等較易引起過敏反應(yīng);礦物類中藥的冰片、雄黃、石膏等也可引起過敏反應(yīng)。還有一類中藥具有光敏性，如補骨脂、白芷、天竺黃、荊芥、防風(fēng)、沙參等，患者服用后可對光敏感性增加，出現(xiàn)日光性皮炎等。中藥引起的過敏反應(yīng)與西藥過敏反應(yīng)類似，一般包括以下幾種過敏現(xiàn)象。皮膚過敏反應(yīng)：主要表現(xiàn)為蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、麻疹樣皮疹、多形紅斑、濕疹樣皮疹。常見的致敏中藥為：煎服蒲公英、熟地、木香、砂仁、金錢草、瓦楞子、天竺黃等;沖服的有生蜈蚣粉;口服的有復(fù)方丹參片、牛黃解毒丸(片)、犀黃丸、回天再造丸、六味地黃丸、小活絡(luò)丹等;外敷的有五虎丹或石膏粉;肌肉注射的有板藍(lán)根、柴胡注射液等。局部過敏反應(yīng)：如口服六神丸、枇杷膏，可以引起喉頭水腫，部分人接觸枯礬的部位會出現(xiàn)過敏性丘疹。全身過敏反應(yīng)：臨床表現(xiàn)為四肢麻木、大汗淋漓、面色蒼白、胸悶氣短、血壓下降等，嚴(yán)重者可致心律失常、溶血反應(yīng)，也可以引起血管神經(jīng)性水腫、哮喘等癥狀，甚至出現(xiàn)休克，若搶救不及時，后果不堪設(shè)想。容易引起全身過敏反應(yīng)的藥物有：口服的牛黃解毒丸;肌肉注射的板藍(lán)根、穿心蓮、柴胡;靜脈滴注的復(fù)方丹參液等。醫(yī)生提醒，為預(yù)防中藥過敏，用藥前應(yīng)詳細(xì)了解藥物成分、性能及可能發(fā)生的毒副作用和過敏反應(yīng)，遵醫(yī)囑規(guī)范使用，切莫自行其是。用藥期間需密切觀察，分清過敏反應(yīng)程度輕重，是局部反應(yīng)還是全身反應(yīng)。局部過敏反應(yīng)只限于與藥物接觸的肢體和區(qū)域，并不伴有全身癥狀。中藥過敏怎么辦?過敏反應(yīng)尤其是過敏性休克，是一種嚴(yán)重的疾病，應(yīng)予警惕。如果發(fā)生過敏性休克，應(yīng)積極治療。搶救的關(guān)鍵在于爭分奪秒，盡快采取必要的措施。首先應(yīng)讓病人躺平，頭部處于低位。立即注射腎上腺素0.3～1.0毫升。必要時可在10～15分鐘重復(fù)注射腎上腺素，病情危重者可靜脈注射。要注意保暖，如發(fā)紺或呼吸困難，應(yīng)給氧氣或進(jìn)行人工呼吸。緊急時也可以用指甲壓迫“人中”穴，或針刺雙側(cè)“內(nèi)關(guān)”。有的病人可能有輕度的過敏性休克癥狀，如全身無力、寒顫、頭暈等，這時也不要麻痹大意，應(yīng)該進(jìn)行必要的治療。為了防止過敏性休克的發(fā)生，對于一些容易引起過敏性休克的藥物，最好在醫(yī)生的監(jiān)督下注射，不要擅自在家中自行注射。

隨著越來越多的抗腫瘤靶向藥物投入使用，此類藥疹也日益受到關(guān)注。分子靶向抗腫瘤藥物相關(guān)的不良反應(yīng)與其基因靶位及腫瘤的療效呈正相關(guān)，出現(xiàn)的皮膚不良反應(yīng)大部分不需要停藥或減量治療，有的隨著繼續(xù)治療可以逐漸消退，或治療結(jié)束后可以恢復(fù)，但嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)需要減少劑量或暫停治療。 不同類型的靶向藥物誘發(fā)的皮膚不良反應(yīng)不盡相同。表皮生長因子受體（EGFR）抑制劑（包括吉非替尼、厄洛替尼、西妥昔單抗等），總的皮膚不良反應(yīng)率為 50％～90％，丘疹樣膿皰疹(痤瘡樣疹、痤瘡樣毛囊炎、脂溢部位的丘疹膿皰疹)最常見，通常發(fā)生在治療 1～3 周，其他不良反應(yīng)有甲溝炎、毛發(fā)改變（毛發(fā)卷曲變軟、前額變禿、睫毛生長）、皮膚干燥及瘙癢、黏膜炎等。局限性掌跖角化過度伴輕至中度紅斑，是血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和 VEGFR抑制劑最常見的皮膚不良反應(yīng)，通常發(fā)生于靶向藥物開始治療的2～6周。面部水腫 （主要是位于眶周的淺表水腫，可引起流淚、結(jié)膜松弛)是伊馬替尼藥疹的特征性表現(xiàn)。BRAF抑制劑（維羅非尼、達(dá)拉非尼）引起的皮膚不良反應(yīng)最常見為發(fā)疹性皮疹、角化性鱗狀細(xì)胞增生性損害、光敏。靶向于T細(xì)胞的抑制性受體如 CTLA-4 (細(xì)胞毒 T細(xì)胞相關(guān)抗原-4)和 PD-l(程序性死亡分子-1)的藥物則可誘發(fā)白癜風(fēng)、濕疹等皮膚不良反應(yīng)。 抗腫瘤靶向治療藥物的藥疹由于其特殊性，除誘發(fā)嚴(yán)重藥物反應(yīng)外一般無需停藥。對紅斑伴瘙癢的常見反應(yīng)可選用1～2種抗組胺類藥物，如西替利嗪、氯雷他定。對膿皰反應(yīng)可選用抗生素如米諾環(huán)素、羅紅霉素治療，外用夫西地酸等抗生素藥膏。嚴(yán)重藥物反應(yīng)如藥物超敏綜合征、Stevens-Johnson 綜合征、中毒性表皮壞死松解癥需要住院治療，一般采用大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合靜注丙種球蛋白的治療方法。

隨著新藥不斷面世、用藥人群不斷增多及濫用藥物愈演愈烈，藥疹發(fā)生率不斷增高。引起藥疹的藥物種類繁多，表現(xiàn)多種多樣，病情輕重不一，嚴(yán)重者尚可累及多個系統(tǒng)，甚至危及生命。一、藥物不良反應(yīng)的危害有多大：據(jù)報道我國每年20萬例死于藥物不良反應(yīng)，250萬例因為藥物不良反應(yīng)而住院，3萬例兒童因使用耳毒性藥物而致耳聾。二、什么是藥疹：藥疹（drug eruption）亦稱藥物性皮炎（dermatitis medicamentosa），是最常見的藥物不良反應(yīng)。指藥物通過口服、注射、吸入、栓劑、外用藥吸收等各種途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚黏膜炎癥反應(yīng)。三、哪些藥物會引起藥疹：幾乎所有的藥均可引起藥疹，是否發(fā)生與人體對藥物的敏感性相關(guān)，但不同種類藥物致病的危險性不同，如阿莫西林、氨芐西林比頭孢菌素更易引起藥疹。臨床上易引起藥疹的藥物有：①抗生素：如青霉素類、磺胺類、頭孢菌素類、四環(huán)素類、氯霉素類；②解熱鎮(zhèn)痛藥：如阿司匹林、對乙酰氨基酚（為“感冒藥”的常用成分之一）等；③鎮(zhèn)靜催眠藥及抗癲癇藥：如苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平等；④異種血清制劑及疫苗：如破傷風(fēng)抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清等；⑤各種生物制劑。其他如抗痛風(fēng)藥物、抗甲狀腺功能藥物和吩噻嗪類藥物引起藥疹也不少見，近年來各種中成藥導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)也時有發(fā)生。四、過敏引起的藥疹具有哪些特點：：①有一定的潛伏期，首次用藥一般約需4~20天才出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，已致敏者再次用藥，可在數(shù)分鐘至24小時內(nèi)發(fā)?。虎谥话l(fā)生于少數(shù)過敏體質(zhì)者服藥者；③皮損及病情輕重與藥物劑量無關(guān)，高敏狀態(tài)下即使極小劑量藥物也可致嚴(yán)重的藥疹；⑤在高敏狀態(tài)下可發(fā)生交叉過敏及多價過敏現(xiàn)象，前者指機(jī)體被某種藥物致敏后，若再用與該種藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物也可以發(fā)生過敏反應(yīng)（如青霉素過敏患者中有10~20%對頭孢類抗生素也發(fā)生反應(yīng)）；后者指個體處于高敏狀態(tài)時，同時對多種化學(xué)結(jié)構(gòu)物無相似之處的藥物發(fā)生過敏；⑥病程有一定的自限性，抗過敏和糖皮質(zhì)激素治療常有效。五、藥疹的類型有哪些：藥疹的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，不同藥物可引起同種類型藥疹，而同一種藥物對不同患者或同一患者在不同時期也可以引起不同臨床類型的藥疹。常見的類型有：固定性藥疹、蕁麻疹型藥疹（發(fā)“風(fēng)疹塊”）、 麻疹型或猩紅熱型藥疹、多形紅斑型藥疹、大皰性表皮松解型藥疹、剝脫性皮炎型藥疹、光敏性藥疹等。臨床上將病情嚴(yán)重、死亡率較高的重癥多形紅斑型藥疹、大皰性表皮松懈型藥疹及剝脫性皮炎型藥疹稱為重型藥疹。六、藥疹需要與哪些疾病鑒別：本病由于表現(xiàn)復(fù)雜，因此鑒別診斷也比較復(fù)雜。麻疹型或猩紅熱型藥疹與麻疹（俗稱“出痧子”）或猩紅熱進(jìn)行鑒別；大皰型表皮松解型藥疹應(yīng)與葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征進(jìn)行鑒別；生殖器部位的固定性藥疹出現(xiàn)破潰時，應(yīng)與生殖器皰疹、硬下疳等進(jìn)行鑒別。一般來說，藥疹皮損的顏色較類似皮膚病更為鮮艷，瘙癢更為明顯。七、如何防范藥疹的發(fā)生：藥疹為藥源性疾病，因此預(yù)防尤為重要。臨床用藥過程中必須注意：1.醫(yī)生用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問藥物過敏史，查看病人藥物過敏記錄卡，避免使用已知過敏藥物或結(jié)構(gòu)相似藥物。2. 應(yīng)用青霉素、鏈霉素、血清制品、普魯卡因等藥物時應(yīng)做皮試，皮試前應(yīng)備好急救藥物，以應(yīng)急需，皮試陽性者禁用該藥。3. 避免濫用藥物，盡量減少用藥品種。采取安全給藥途徑（如口服比靜脈注射相對安全），對過敏體質(zhì)者盡量選用致敏性較低的藥物，尤應(yīng)注意復(fù)方制劑中含有的已知過敏藥物。4. 注意藥疹的早期癥狀，用藥期間如突然出現(xiàn)不明原因的瘙癢、紅斑、發(fā)熱等表現(xiàn)，應(yīng)立即停用一切可疑藥物并密切觀察，已出現(xiàn)的表現(xiàn)應(yīng)作妥善處理。5. 將已知致敏藥物記入患者病歷首頁或建立患者藥物禁忌卡片，囑病人牢記，每次看病時主動告知醫(yī)師。八、藥疹如何治療：藥疹的治療首先是停用致敏藥物，包括可疑致敏藥物，慎用結(jié)構(gòu)相近似的藥物，加速藥物的排出，盡快消除藥物反應(yīng)，防止和及時治療并發(fā)癥。輕型藥疹可給予一般抗過敏藥、維生素C等，局部對癥處理；重型藥疹應(yīng)及早使用足量糖皮質(zhì)激素、防治繼發(fā)感染、加強(qiáng)支持療法、加強(qiáng)護(hù)理及外用藥物治療等。本文系朱敏剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。