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趙桂憲副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 前言：關(guān)于這個話題，想寫很久了，卻遲遲沒有完成。去年下半年，有好幾個患者服用卡馬西平后出現(xiàn)藥疹，有的輕，有的重，所幸發(fā)現(xiàn)得早，早早處理，患者很快就完全恢復了。昨天會診了一個病人，經(jīng)過仔細詢問病史，也是考慮止痛藥物所致重癥藥疹，病人很重，全身多器官功能受損，曾命懸一線，特地120救護車從福建送到上海來救治，這么嚴重的病情，如果能早發(fā)現(xiàn)，早處理，那患者也就不用吃這么多苦頭了，預后也會大有不同。因此，乘今天，也就是2024年新年第一天值班的機會，趕緊完成多年前一直拖欠的這件事情。皮膚受累的藥物不良反應俗稱“藥疹”，亦稱“藥物性皮炎”，指藥物通過口服、注射、吸入等各種途徑進入人體后引起的皮膚黏膜炎癥性皮損。大多數(shù)藥疹是一個良性病程，然而有2%的藥疹卻是嚴重而致命的，可累及機體的其它系統(tǒng)，稱為“重癥藥疹”（severecutaneousadversereactions，SCARs）。SCARs主要包括以下3種類型：Stevens-Johnson綜合征（Stevens-Johnsonsyndrome，SJS）/中毒性表皮壞死松解癥（toxicepidermalnecrolysis，TEN）、伴嗜酸粒細胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應（drugrashwitheosinophiliaandsystemicsymptoms，DRESS）、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰?。╝cutegeneralizedexanthematouspustulosis，AGEP）。Stevens-Johnson綜合征（Stevens-Johnsonsyndrome，SJS）和中毒性表皮壞死松解癥（toxicepidermalnecrolysis，TEN）(簡稱SJS/TEN)是以表皮剝脫和黏膜損害為特征的可危及生命的嚴重皮膚不良反應（Severecutaneousadversereactions，SCARs)。1922年，由Stevens和Johnson對本病進行了詳細描述。SJS和TEN是同一疾病譜的不同致病階段，根據(jù)其所累及皮膚粘膜面積分類：表皮剝脫面積<10%時被定義為SJS，表皮剝脫面積在10%-30%時定義為SJS/TEN并存，表皮剝脫面積≥30%時被定于為TEN。SJS和TEN通常發(fā)生在治療的早期，治療后幾天或幾周后都有可能出現(xiàn)，也可能延遲至治療數(shù)月后，通常發(fā)生在藥物暴露后的4-28天。SJS臨床表現(xiàn)為非特異性斑丘疹、水皰、表皮壞死剝脫，主要累及軀干，可出現(xiàn)黏膜和生殖器潰瘍。皮損的類型及受累情況差異較大，早期皮損多初發(fā)于軀干上部、四肢近端和面部，為靶型或紫癜樣表現(xiàn)，逐漸擴散至軀干和四肢遠端，嚴重者可出現(xiàn)水皰、大皰甚至大面積融合成片的表皮松解。大面積表皮松解可導致真皮外露形成大片糜爛、滲出，易導致出血和感染。眼、口、鼻及生殖器黏膜損傷是SJS/TEN的臨床特征之一，可出現(xiàn)黏膜侵蝕、糜爛和出血?？砂橛邪l(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)痛或腹痛。臨床上，SJS/TEN需與表現(xiàn)為皮膚或黏膜水皰、潰瘍的疾病相鑒別。有報道顯示SJS/TEN發(fā)病率較低（1.58-2.26例/百萬人），但其死亡率較高(SJS：4.8%；TEN：14.8%)。70%-90%的SJS/TEN由藥物導致，感染、自身免疫性疾病、放射線治療和惡性腫瘤等也可誘發(fā)。發(fā)病機制為細胞毒性T淋巴細胞、NK細胞、中性粒細胞和巨噬細胞活化參與的皮膚免疫反應。SJS病理顯示為角質(zhì)形成細胞凋亡，真皮淋巴細胞浸潤和表皮分離。TEN病理表現(xiàn)為界面皮炎，真表皮交界處T淋巴細胞浸潤和角質(zhì)形成細胞凋亡以及表皮壞死伴少量T淋巴細胞浸潤。最常見的致敏藥物包括抗癲癇藥、抗生素、非甾體類抗炎藥和別嘌醇等，有報道PD-1也可能誘發(fā)本病。常見的致敏危險因素：抗癲癇藥：卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉、拉莫三嗪；抗生素：復方新諾明大牛股磺胺類藥物、青霉素類、頭孢菌素類；非甾體抗炎藥：對乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛；其他藥物：別嘌呤醇、柳氮磺吡啶、PD-1、中藥、減肥藥；感染：支原體肺炎、單純皰疹病毒或腺病毒感染卡馬西平是神經(jīng)內(nèi)科常用于治療癲癇、三叉神經(jīng)痛和中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變痛性痙攣等的藥物，是我們神經(jīng)內(nèi)科的“神”藥之一，但因其副作用而常不作為一線首選?？R西平引起的可能具有已知劑量或濃度依賴性的不良反應包括頭暈、共濟失調(diào)和眼球震顫，其他不良反應，如再生障礙性貧血、低鈉血癥、白細胞減少、骨質(zhì)疏松癥、肝損傷和超敏反應（如MPE、DRESS、SJS/TEN）具有復雜的劑量反應關(guān)系，難以描述明確的線性劑量反應關(guān)系。奧卡西平是卡馬西平的衍生物，安全性、耐受性更佳，但卡馬西平價格便宜，更容易買到，且效果較奧卡西平更強，臨床應用仍較廣泛。卡馬西平是亞洲人中引起藥物性SJS/TEN最常見的藥物，占病例的25%至33%，在白種人中占5%至6%。有研究顯示人白細胞抗原（HLA）基因與SJS/TEN等重癥藥物不良反應的發(fā)生風險有關(guān)：HLA-B1502—卡馬西平；HLA-A3101—奧卡西平；HLA-B5801—別嘌呤醇；HLA-B1301—氨苯砜、柳氮磺吡啶和復方磺胺甲噁唑等。HLA-B1502等位基因存在于8%的漢族，在白種人只有1-2%。但將SJS/TEN與HLA-B1502等位基因聯(lián)系起來的證據(jù)非常有限，另在臨床使用中發(fā)現(xiàn)，患者用藥的方法，尤其加量方法可能對SJS/TEN的發(fā)生有關(guān)系，因此在臨床中并沒有強行對使用卡馬西平的病人進行HLAB1502基因檢測，而是告知患者用藥過程中緩慢加量，并注意監(jiān)測藥物副作用，尤其是觀察有無皮疹、皮膚發(fā)癢等癥狀，如果出現(xiàn)，則立刻停藥，并及時到醫(yī)院就診，如皮損嚴重，需要到皮膚科?？凭驮\。我們在臨床也會遇到有的患者因停用卡馬西平后痛性痙攣無法忍受，自行加藥后皮疹再增加的。處理：SJS/TEN是由遺傳、環(huán)境、免疫等多種因素參與的一種全身性的危重癥疾病，如何行之有效的治療目前仍存在著各種異議。初步確定誘發(fā)SJS/TEN的藥物并盡快停止服用是控制病情發(fā)展的重要因素。越早停用誘發(fā)藥物，預后越好。注意創(chuàng)面局部處理，重癥患者加強補液和營養(yǎng)、對癥、支持以及防治感染等綜合治療。參考文獻：Stevens-Johnson綜合征/中毒性表皮壞死松解癥診療專家共識部分資料來源于網(wǎng)絡2024年01月01日
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2022年09月01日141
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徐勇軍主管藥師 運城市中心醫(yī)院 藥學部 有些藥物能發(fā)生光敏反應，產(chǎn)生藥物光毒性。光敏性是指由于攝入或在皮膚上外用的化學物質(zhì)或藥物，在個體暴露于日光下時所激發(fā)的光敏反應?？梢苑譃楣舛拘院凸庾儜B(tài)反應。有的病人使用這類藥物后，外出活動接觸光線（陽光、紫外線等）后，皮膚出現(xiàn)一些如刺痛感、紅腫、發(fā)熱、瘙癢、小水泡、皰疹等， 類似于日曬斑或日光性皮炎癥狀。藥物光毒性反應發(fā)生的頻率和嚴重程度因人而異，大多數(shù)人僅有輕微的甚至是很難察覺的反應。光毒性反應強度與光照時間、強度及光毒性藥物的皮膚濃度有關(guān)，除去光敏物和避光后消退較快，急性癥狀后會留下色素沉著，嚴重病例可能出現(xiàn)水皰或大皰。常見誘發(fā)光毒性的藥物1、（解熱鎮(zhèn)痛藥）NSAIDs：常見的 NSAIDs 都有引起光毒性反應的報道，其中吡羅昔康和酮洛芬易誘發(fā)，且個體差異大，萘普生主要易導致假卟啉癥。2、（心血管藥物）胺碘酮：50% 患者使用后會出現(xiàn)色素沉著，用藥期間建議患者避免暴露日光。3、（利尿劑 ）噻嗪類：誘發(fā)的皮膚損害形態(tài)多樣，值得我國市場上這類利尿劑常見于復方制劑，如氫氯噻嗪的復方制劑，也有一些中成藥制劑中含有，如珍菊降壓片、復方羅布麻片、北京降壓 0 號等，需特別關(guān)注。4、（抗抑郁藥物）：主要是常見于吩噻嗪類、硫雜蒽類抗精神病藥物，其中氯丙嗪最為常見，是教科書級的不良反應，誘發(fā)劑量為每日大于等于 400 mg。長期使用該藥可見光照部位出現(xiàn)灰藍色素沉著。丙咪嗪可使臉部、胸部、背部出現(xiàn)紅斑和皮膚發(fā)紫。5、（皮膚科藥物）維甲酸類（異維 A、維 A 酸等）：具有一定光毒性，外用時宜在晚間及睡前使用，治療期間應避免日曬，或采用遮光措施或使用最新型的凝膠制劑，對陽光極敏感者不應使用。外用維生素類如鈣泊三醇也具有光毒性，在治療期間，也應限制光照。6、（抗菌藥物）氟喹諾酮類：其作用強弱順序為司帕沙星 > 洛美沙星 > 氟羅沙星 > 環(huán)丙沙星 > 依諾沙星 > 諾氟沙星 > 氧氟沙星 > 左氧氟沙星。莫西沙星和加替沙星在使用劑量下無光毒性。7、（抗菌藥物）磺胺類：比較特殊的是其光毒性由戶外紫外線激活，其主要有磺胺嘧啶、對氨基苯?；酋０芳盎前吩鲂┘籽跗S氨嘧啶（TMP，目前常見其復方制劑 SMZ-TMP）。8、（抗菌藥物）四環(huán)素類：因為皮膚濃度高，其光毒性在抗生素中最為常見，有金霉素、土霉素、米諾環(huán)素、美他環(huán)素、多西環(huán)素、地美環(huán)素（去甲金霉素），其中后兩者最容易發(fā)生。9、（抗菌藥物）抗真菌藥：灰黃霉素有報道誘發(fā)嚴重的光毒性反應，甚至引起尿肝卟啉病。接受伏立康唑長期治療并有出現(xiàn)光敏反應的報道，用藥期間應避免長期、強烈的的陽光照射。10、（中藥植物成份）： 常見局部暴露于呋喃香豆素類植物性物質(zhì)所誘發(fā)，也稱為植物日光性皮炎。在歐美國家有報道的見于處理了歐芹或者調(diào)酒師榨取了青檸汁后出現(xiàn)。 而大劑量攝入了一些中藥后也可能誘發(fā)光毒性但罕見，其中最值得注意的是含有補骨脂素和異補骨脂素的中藥（如補骨脂、前胡、獨活、白芷等）及光敏性醌類成份的中藥（如貫葉連翹（圣約翰草，和連翹并非同類）、竹黃等）。用于銀屑病的外用藥物甲氧沙林為補骨脂素的衍生物，使用時應遵皮膚科醫(yī)生醫(yī)囑。11、（其他光敏性藥物）： 對氨苯甲酸及其酯類、對氨基水楊酸鈉、常見 H1受體阻滯劑抗過敏藥物、抗腫瘤藥（柔紅霉素、甲氨蝶呤、長春新堿、羥基脲、卡巴咪唑、氟尿嘧啶）、磺胺類降糖藥等。 光毒性反應的其他表現(xiàn)包括：假卟啉癥，表現(xiàn)為皮膚脆弱和表皮下水皰等特征，通常由 NSAID(最常見的是萘普生)、四環(huán)素類、伏立康唑或呋塞米造成；因四環(huán)素和補骨脂素導致的光照性指甲松動；及因胺碘酮、氯丙嗪、三環(huán)抗抑郁藥或地爾硫卓導致的石板灰樣色素沉著。2020年06月11日3307
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2020年04月30日2623
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于首元副主任醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 中醫(yī)科 文章導讀有些過敏體質(zhì)的人對很多的物體都會出現(xiàn)過敏的情況。我們在醫(yī)院進行輸液的時候，經(jīng)常會看到醫(yī)生先給病人進行皮膚測試，看看病人是否對青霉素之類的藥物過敏，過敏也是一種很嚴重的問題，嚴重的過敏，會導致身體出現(xiàn)休克的狀況，有些人對中藥也會產(chǎn)生過敏的反應。下面介紹一下如果中藥過敏，怎么治療？服用中藥也需要警惕藥物過敏有些人的體質(zhì)狀態(tài)原因經(jīng)常會出現(xiàn)劃分過敏、金屬過敏或者藥物過敏等等，而藥物過敏也是非?？膳碌囊环N現(xiàn)象。我們經(jīng)?？吹皆卺t(yī)院驚醒藥物注射時通常會先給病人進行皮試測驗，以謹防患者會藥物出現(xiàn)過敏反應。藥物過敏常表現(xiàn)為皮膚潮紅、發(fā)癢、心悸、皮疹、呼吸困難，嚴重者可出現(xiàn)休克或死亡。過敏反應是一類不正常的免疫反應。免疫反應的異常，無論是過強或過弱，對身體都是不利的，會引起一系列的病變;由藥物引起的這種情況就是藥物過敏。在人體內(nèi)有一個免疫系統(tǒng)，當病菌或其他異物侵入身體以后，免疫系統(tǒng)就會產(chǎn)生免疫反應，把病菌等消滅，這是對人體有益的免疫反應。但是，有些孩子的這種防御功能過強，會對某些物質(zhì)產(chǎn)生過強的反應，甚至引起組織損傷，造成病變，這就成為不利于人體的免疫反應，也就是過敏反應。過敏反應是一個不可忽視的問題。有些中藥也能引起過敏反應，如穿心蓮、雙黃蓮、魚腥草、紫珠草、烏賊骨、羚翅解毒丸和云南白藥等，都可以引起過敏性休克。從過敏的發(fā)生率來看，化學合成藥品的致敏率高于天然藥物，中藥的致敏率比西藥低。當然，中藥過敏問題也不可忽視。如果懷疑復方藥劑中有某些中藥可能引起過敏，可以分別逐一口服，以觀察反應。哪幾類中藥易致過敏?中藥一般可分為植物藥、動物藥和礦物藥，其中蟲類藥物最常引起過敏。資料表明，可致敏的中草藥有100多種，其中植物類中藥中魚腥草、穿心蓮、板藍根、丹參、蒼耳子、熟地、柴胡等易引起過敏;動物類中藥如水蛭、蟾蜍等較易引起過敏反應;礦物類中藥的冰片、雄黃、石膏等也可引起過敏反應。還有一類中藥具有光敏性，如補骨脂、白芷、天竺黃、荊芥、防風、沙參等，患者服用后可對光敏感性增加，出現(xiàn)日光性皮炎等。中藥引起的過敏反應與西藥過敏反應類似，一般包括以下幾種過敏現(xiàn)象。皮膚過敏反應：主要表現(xiàn)為蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、麻疹樣皮疹、多形紅斑、濕疹樣皮疹。常見的致敏中藥為：煎服蒲公英、熟地、木香、砂仁、金錢草、瓦楞子、天竺黃等;沖服的有生蜈蚣粉;口服的有復方丹參片、牛黃解毒丸(片)、犀黃丸、回天再造丸、六味地黃丸、小活絡丹等;外敷的有五虎丹或石膏粉;肌肉注射的有板藍根、柴胡注射液等。局部過敏反應：如口服六神丸、枇杷膏，可以引起喉頭水腫，部分人接觸枯礬的部位會出現(xiàn)過敏性丘疹。全身過敏反應：臨床表現(xiàn)為四肢麻木、大汗淋漓、面色蒼白、胸悶氣短、血壓下降等，嚴重者可致心律失常、溶血反應，也可以引起血管神經(jīng)性水腫、哮喘等癥狀，甚至出現(xiàn)休克，若搶救不及時，后果不堪設想。容易引起全身過敏反應的藥物有：口服的牛黃解毒丸;肌肉注射的板藍根、穿心蓮、柴胡;靜脈滴注的復方丹參液等。醫(yī)生提醒，為預防中藥過敏，用藥前應詳細了解藥物成分、性能及可能發(fā)生的毒副作用和過敏反應，遵醫(yī)囑規(guī)范使用，切莫自行其是。用藥期間需密切觀察，分清過敏反應程度輕重，是局部反應還是全身反應。局部過敏反應只限于與藥物接觸的肢體和區(qū)域，并不伴有全身癥狀。中藥過敏怎么辦?過敏反應尤其是過敏性休克，是一種嚴重的疾病，應予警惕。如果發(fā)生過敏性休克，應積極治療。搶救的關(guān)鍵在于爭分奪秒，盡快采取必要的措施。首先應讓病人躺平，頭部處于低位。立即注射腎上腺素0.3～1.0毫升。必要時可在10～15分鐘重復注射腎上腺素，病情危重者可靜脈注射。要注意保暖，如發(fā)紺或呼吸困難，應給氧氣或進行人工呼吸。緊急時也可以用指甲壓迫“人中”穴，或針刺雙側(cè)“內(nèi)關(guān)”。有的病人可能有輕度的過敏性休克癥狀，如全身無力、寒顫、頭暈等，這時也不要麻痹大意，應該進行必要的治療。為了防止過敏性休克的發(fā)生，對于一些容易引起過敏性休克的藥物，最好在醫(yī)生的監(jiān)督下注射，不要擅自在家中自行注射。2019年11月05日5407
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郭波副主任醫(yī)師 桐鄉(xiāng)市皮膚病防治院 皮膚科 大家好，我是你們的郭大夫就是門診上去測包括網(wǎng)上偶爾會遇到這種患者，他本身得了這個皮膚病就是比較癢，比如說得了皮炎，濕疹啊，大夫給他開了這個抗過敏藥，比如說西替利嗪或者左西替利嗪，甚至瑞他定哎，結(jié)果吃了以后身上癢塞好了一點點了，結(jié)果身上出了呃，一塊一塊的，這種紅斑啊，或者是中間向這個呃呃，一圈一圈的像那個打靶的那個靶子一樣的中間，甚至有小水泡，他就問大夫這個咋回事兒，實際上這個就是因為你吃了這個抗過敏藥以后導致的固定性藥疹就意思是什么，就是你吃的這個抗過敏藥的某些成分，他過敏了，一般都是這種就是嗯哌嗪類的這些成分一般就是左西替利嗪新類型，這種比較容易出現(xiàn)的，但是這種概率非常小，所以就很多患者不理解為什么抗過敏藥也會過敏呢，實際上是可以的，你看看說明書上面對它的成分或者是某些輔料過敏的話是不能吃的，臨床上偶爾會碰。2019年08月27日3133
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