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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 重癥藥疹(severecutaneousadversedrugreactions，SCAＲs)是嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，包括重癥多形紅斑型藥疹(Steven－Johnsonsyndrome，SJS)、大皰性表皮壞死松解型藥疹又名中毒性表皮壞死松解癥(toxicepidermalnecrolysis，TEN)、急性泛發(fā)性發(fā)疹型膿皰病(acutegeneralizedexanthematouspustulosis，AGEP)、藥物超敏反應(yīng)綜合征(drughypersensitivitysyndromeordrugreactionwitheosinophiliaandsystemicsymptoms，DＲESS)。近年來，又將泛發(fā)性大皰性固定型藥疹(generalizedbullousfixeddrugeruptions，GBFDE)歸為重癥藥疹的一個(gè)類型。?重癥藥疹雖然發(fā)病率較低，但重癥藥疹患者往往病情重、進(jìn)展快，死亡率較高，尤其是TEN和DＲESS的死亡率極高，其中TEN的死亡率高達(dá)20%～30%。除常見的藥物外，一些新的致敏藥物被報(bào)道，如降壓藥物(大麻二酚、氫氯噻嗪)，抗真菌藥物(灰黃霉素、特比萘芬)，非甾體抗芳香化酶(來曲唑)等。重癥藥疹的治療：1停用可疑致敏藥物和對癥支持治療?所有的藥疹疑似患者，一經(jīng)診斷，應(yīng)立即停用可疑致敏藥物，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)等支持療法。由于重癥藥疹患者皮損面積較大，導(dǎo)致水分散失快，蛋白大量流失，易繼發(fā)皮膚感染，因此在治療時(shí)應(yīng)注意水電解質(zhì)平衡、皮損護(hù)理、防治繼發(fā)感染，特別要注意加強(qiáng)腔口部位比如眼睛、口腔、鼻腔及外陰的護(hù)理，避免感染和局部粘連。除皮膚損害之外，因重癥藥疹可累及各個(gè)內(nèi)臟系統(tǒng)，臨床應(yīng)密切關(guān)注患者相關(guān)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，防治并發(fā)癥。?2糖皮質(zhì)激素?糖皮質(zhì)激素仍然是治療重癥藥疹的一線用藥。?一方面，糖皮質(zhì)激素具有抗炎、免疫抑制的作用，能抑制免疫活性細(xì)胞引起的炎性反應(yīng);能抑制轉(zhuǎn)錄因子(NF－κB)活化，從而抑制免疫反應(yīng)、嗜酸細(xì)胞增殖、炎性因子的產(chǎn)生、釋放及抗體的產(chǎn)生。另一方面，大劑量糖皮質(zhì)激素能夠抑制T細(xì)胞誘導(dǎo)的角質(zhì)形成細(xì)胞的凋亡。因此，早期足量系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素，對病情的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有益，是目前治療重癥藥疹最重要的方法之一。然而，糖皮質(zhì)激素的使用劑量及使用時(shí)機(jī)仍存在爭議。鑒于長期使用糖皮質(zhì)激素會產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，因此使用激素時(shí)應(yīng)監(jiān)測血糖、血壓等指標(biāo)的變化、調(diào)節(jié)胃腸道功能、糾正水電解質(zhì)紊亂，并根據(jù)病情選擇是否使用糖皮質(zhì)激素及最佳使用劑量。?3靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)?當(dāng)患者使用了較大量糖皮質(zhì)激素仍不能滿意控制病情或出現(xiàn)激素不良反應(yīng)時(shí)，可同時(shí)使用靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)。IVIg能通過阻斷Fas－FasL結(jié)合，中斷細(xì)胞凋亡的信號傳導(dǎo)，從而阻止藥物誘導(dǎo)的角質(zhì)形成細(xì)胞壞死。另外，Ig還可與循環(huán)免疫復(fù)合物結(jié)合成不溶性復(fù)合物，從而被網(wǎng)狀內(nèi)皮及時(shí)清除;并結(jié)合特異性B細(xì)胞受體，使其功能下調(diào)，減少致病性抗體合成。在疾病的初期大劑量糖皮質(zhì)激素能快速控制病情。但單純應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素不會減少疾病的恢復(fù)時(shí)間，聯(lián)合免疫球蛋白治療則能夠減低糖皮質(zhì)激素用量，縮短住院時(shí)間，顯著提高治愈率。?4血液凈化?常用于治療重癥藥疹的血漿凈化療法為血漿置換、血液灌流。輔助血漿置換治療后對重癥藥疹患者有較好的療效，血漿置換后，患者血清的白細(xì)胞介素(2、6)、TNF－α、INF－γ，F(xiàn)asL和毒素降低?；颊叩难Ｒ?guī)、肝腎功能均會有改善，明顯降低了最大糖皮質(zhì)激素的控制用量。一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示與糖皮質(zhì)激素和(或)IVIg相比，血漿置換作為一線治療策略在降低TEN患者的死亡率及縮短重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間方面具有明顯優(yōu)勢。然而，他們同時(shí)發(fā)現(xiàn)與單獨(dú)血漿置換的效果相比，血漿置換聯(lián)合IVIg和(或)糖皮質(zhì)激素可能并沒有優(yōu)勢。血液凈化可有效清除致病因子，加快皮膚和多個(gè)器官愈合和恢復(fù)，改善預(yù)后。因此，早期連續(xù)性血液凈化治療重癥藥疹是一種安全而有效的臨床方法。但由于治療費(fèi)用昂貴，目前難以在醫(yī)院大規(guī)模推廣這種療法，并且血液凈化是單獨(dú)使用還是聯(lián)合IVIg和(或)糖皮質(zhì)激素更有益于重癥藥疹患者還需更多隨機(jī)對照研究的支持。?5生物制劑?5．1TNF因子拮抗劑?TNF－α引起重癥藥疹爆發(fā)的發(fā)生機(jī)制有以下幾個(gè)方面:?①當(dāng)藥物被吸收到體內(nèi)，激活特異性T淋巴細(xì)胞分泌TNF－α，刺激角質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞并介導(dǎo)了皮膚、黏膜的免疫反應(yīng);?②TNF－α介導(dǎo)IV型變態(tài)反應(yīng);?③在TEN中，TNF－α可以通過激活誘導(dǎo)型一氧化氮合酶在FasL介導(dǎo)的角化細(xì)胞凋亡過程中發(fā)揮作用。并且創(chuàng)傷越重，TNF－α水平越高，因此可以通過抑制TNF－α來控制損傷。國內(nèi)外均有使用TNF－α拮抗劑成功治療重癥藥疹的報(bào)道。最近的研究發(fā)現(xiàn)SJS/TEN患者具有高水平的CTL(一種特異性T細(xì)胞)相關(guān)細(xì)胞因子，趨化因子或細(xì)胞毒性蛋白，包括TNF－α和顆粒溶素。雖然使用依那西普和糖皮質(zhì)激素治療SJS/TEN患者有類似的死亡率，但經(jīng)依那西普治療的患者的皮膚愈合時(shí)間比糖皮質(zhì)激素短。TNF－α、顆粒溶素、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、可誘導(dǎo)的一氧化氮及TNF－α介導(dǎo)的IV型變態(tài)反應(yīng)均在SJS/TEN發(fā)病過程中起了至關(guān)重要的作用，直接或間接誘導(dǎo)角質(zhì)細(xì)胞死亡。SJS/TEN患者在使用TNF－α拮抗劑后顆粒溶素、TNF－α的濃度顯著降低。與傳統(tǒng)的系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素療法相比，TNF－α拮抗劑對中度至重度CTL介導(dǎo)的SCAＲ患者的皮膚愈合時(shí)間較短，胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率較低。皮膚完全愈合的時(shí)間越長，感染的風(fēng)險(xiǎn)越高，這是導(dǎo)致死亡的常見原因，并且會增加總住院時(shí)間。因此，TNF－α拮抗劑在縮短皮膚愈合時(shí)間這一獲益上顯得尤為重要。此外，系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的常見不良反應(yīng)如上消化道出血，而依那西普則很少見。但依那西普也可能發(fā)生其他不良反應(yīng)，由于TNF－α抑制劑的免疫抑制功能，因此認(rèn)為繼發(fā)感染是較嚴(yán)重的。但是，尚無任何隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)對SJS/TEN患者使用TNF－α抑制劑會增加感染風(fēng)險(xiǎn)。另外，高血壓、高血糖、惡性腫瘤等也是能否使用TNF－α抑制劑的重要問題。由于TNF－α在SJS/TEN的發(fā)病過程中發(fā)揮了重要作用，所以目前關(guān)于TNF－α拮抗劑應(yīng)用于重癥藥疹的治療的報(bào)道主要集中在對SJS/TEN的療效上。?目前來看，TNF－α抑制劑是一種安全有效的SJS/TEN治療藥物，抗TNF－α生物制劑將來可能會作為CTL介導(dǎo)的SCAＲ的一種有效藥物。?5．2美泊利單抗?美泊利單抗(抗IL－5抗體)已被證明可用于其他嗜酸粒細(xì)胞疾病，例如嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征，嚴(yán)重嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘等。而DＲESS患者常伴有嗜酸細(xì)胞的增高或異常淋巴細(xì)胞的出現(xiàn)。因此美泊利單抗用于治療嗜酸細(xì)胞增多的DＲESS可能具有較好的療效。?5．3奧馬珠單抗?一例應(yīng)用奧馬珠單抗(抗IgE抗體)治療TEN的研究監(jiān)測了患者使用奧馬珠單抗前后免疫球蛋白(Ig)的變化，在使用奧馬珠單抗后CＲP、ECP(嗜酸性陽離子肽)、IgA、IgM、IgG1、IgG2、IgG3、IgG4、IgA和IgM水平明顯降低。并且患者的紅斑、水腫和黏膜癥狀減輕，因此，猜測ECP在TEN的免疫反應(yīng)中可能起著重要作用。但目前缺乏更多的證據(jù)證明奧馬珠單抗對重癥藥疹患者的治療有積極作用。?6免疫抑制劑?6．1環(huán)孢素A?環(huán)孢素能干預(yù)Fas－FasL結(jié)合、抑制TNF－α分泌、抑制CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞發(fā)揮抗凋亡作用。環(huán)孢素A能否作為重癥藥疹的治療手段之一，還需大量的臨床證據(jù)支持。?6．2環(huán)磷酰胺?環(huán)磷酰胺(CTX)是一種細(xì)胞周期非特異性免疫抑制藥，對機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫均有抑制作用。有研究表明大劑量環(huán)磷酰胺沖擊治療既能抑制KT4細(xì)胞，又能降低OKT8的活性，并抑制抗體產(chǎn)生，通過抑制細(xì)胞介導(dǎo)的毒性及抑制核因子(NF)－kB的下調(diào)阻止角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡，這可能是它治療重癥藥疹的重要機(jī)制之一。但應(yīng)用環(huán)磷酰胺治療重癥藥疹的案例并不多。7預(yù)防?經(jīng)多年的研究發(fā)現(xiàn)，人類白細(xì)胞抗原基因的表達(dá)與某些藥物引起的重癥藥疹的發(fā)病有關(guān)。據(jù)報(bào)道，卡馬西平誘導(dǎo)的DＲESS與HLA－B15∶02等位基因有關(guān)。美國食品藥品管理局(FDA)于2007年12月12日發(fā)布通知，“HLA－B1502等位基因陽性者服用卡馬西平可能發(fā)生嚴(yán)重的皮膚不良反應(yīng)”，建議臨床醫(yī)生在應(yīng)用卡馬西平之前，對患者進(jìn)行HLA－B1502等位基因篩查，這將有助于提高卡馬西平用藥安全性，降低DＲESS的發(fā)生率。此外，氨苯砜和別嘌醇誘發(fā)DＲESS分別與HLA－B13:01和HLA－B58∶01等位基因有關(guān)，奧卡西平誘發(fā)重癥藥疹可能與HLA－A31:01有關(guān)，HLAB62可能是哌拉西林/他唑巴坦引起藥物不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素等。因此，用藥前對患者進(jìn)行相關(guān)基因檢測可能有助于預(yù)防重癥藥疹的發(fā)生。2024年08月07日
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 臨床病例患者，男，56歲。以“發(fā)熱13天，周身紅斑12天”為主訴入院。13天前，患者著涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽，自行服用羅紅霉素及撲熱息痛。1天后雙上肢出現(xiàn)紅斑丘疹，漸增多至頸部、軀干、雙下肢，伴頭頸部淋巴結(jié)腫大，于當(dāng)?shù)卦\所靜滴氨曲南治療無好轉(zhuǎn)。遂就診于我院急診，診斷“藥物超敏綜合征”，予甲潑尼龍60mg日一次靜點(diǎn)治療后周身皮疹部分消退、面部腫脹減輕，收入院進(jìn)一步診治。?？撇轶w：周身皮膚干燥、潮紅、脫皮，伴有大量皮屑，軀干、四肢散在針尖大紅斑丘疹，面部可見大量細(xì)碎薄屑，無黏膜損害，皮溫稍高。皮膚病理：真皮淺層血管周圍較為致密淋巴細(xì)胞浸潤，表皮輕度銀屑病樣增生，基底層完整，灶性角化不全。非特異性皮炎，可見藥物性皮炎，請結(jié)合臨床。HE染色（40×）HE染色（40×）根據(jù)患者服藥史、癥狀、體征及輔助檢查，該患者目前考慮診斷為藥物超敏反應(yīng)綜合征（druginducedhyper-sensitivitysyndrome，DIHS）。藥物作用于機(jī)體，除了發(fā)揮治療的功效外，還會由于種種原因而產(chǎn)生某些與藥物治療目的無關(guān)而對人體有損害的反應(yīng)，其中藥物超敏反應(yīng)就是一種人體接觸藥物后引發(fā)的嚴(yán)重、可致人死亡的過高免疫應(yīng)答反應(yīng)。藥物超敏反應(yīng)綜合征(DIHS)是一種由有限特定藥物引起、累及多器官系統(tǒng)、威脅生命的藥物不良反應(yīng)，其特征是潛伏期較長，伴發(fā)熱、皮疹、內(nèi)臟損害特別是肝炎的三聯(lián)癥狀。本病的確切發(fā)病率不詳（最常見的致敏藥物是抗驚厥藥和磺胺藥，發(fā)病率約為1/10000），致死率可達(dá)10%。臨床上具有發(fā)病延遲、癥狀遷延、雙峰表現(xiàn)、多種不同結(jié)構(gòu)藥物交叉過敏及病毒感染等獨(dú)特的復(fù)合特征，呈現(xiàn)多樣化表現(xiàn)，易誤診誤治。病因及發(fā)病機(jī)制DIHS的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，一般認(rèn)為是由CD8+T細(xì)胞介導(dǎo)、針對藥物及其活性代謝物的遲發(fā)性超敏反應(yīng)（通常＞3周）。引起DIHS的藥物種類比較有限，不同藥物誘發(fā)的DIHS在臨床特征上有區(qū)別。常見致敏藥物包括抗癲癇藥物（卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、拉莫三嗪）、抗生素（β內(nèi)酰胺類、磺胺類、抗結(jié)核病藥、四環(huán)素、氨苯砜、米諾環(huán)素）、阿巴卡韋、奈韋拉平、解熱鎮(zhèn)痛藥（布洛芬）、別嘌醇和柳氮磺吡啶等。臨床特征潛伏期長是本病特征之一，皮膚癥狀一般于服用致敏藥物后2～6周（平均3周）出現(xiàn)?；颊咂ふ畛霈F(xiàn)數(shù)天前，常出現(xiàn)瘙癢和發(fā)熱的前驅(qū)癥狀，體溫可波動在38~40℃，持續(xù)數(shù)周。主要表現(xiàn)為皮膚損傷、全身反應(yīng)、器官反應(yīng)等多方面。臨床上遇到患者服藥后出現(xiàn)發(fā)熱、面頸部和/或手足部特征性水腫性紅斑、淋巴結(jié)腫大、內(nèi)臟器官受累和嗜酸性粒細(xì)胞升高時(shí)，應(yīng)高度懷疑DIHS。與普通型藥疹不同的是，停止使用致敏藥物后皮疹不會很快消退，可出現(xiàn)再次加重（雙峰）或多次加重（多峰）現(xiàn)象，這可能與藥物交叉反應(yīng)、藥物誘導(dǎo)的免疫抑制及病毒再激活有關(guān)。1、藥物引起的皮膚損傷：皮疹呈多形性，早期皮損多為泛發(fā)的麻疹樣斑疹或斑丘疹，也可為濕疹樣或蕁麻疹樣，少數(shù)可出現(xiàn)無菌性膿皰和紫癜等損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)類似剝脫性皮炎、Stevens-Johnson綜合征（SJS）、中毒性表皮壞死松解癥（TEN）等皮損。2、藥物引起的全身性反應(yīng)：淋巴結(jié)病、肝炎、白細(xì)胞增多、嗜酸性粒細(xì)胞增多等3、藥物引起的器官反應(yīng)：內(nèi)臟損害多遲于皮膚損害，也有部分患者發(fā)生在皮損之前。DIHS可累及多個(gè)不同的臟器系統(tǒng)，最常累及血液系統(tǒng)和肝臟。同時(shí)可累及腎、肺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道和內(nèi)分泌系統(tǒng)等，造成不同程度的臟器損傷4、DIHS的死亡率可達(dá)10%，最常見的致死原因是暴發(fā)性肝炎和肝壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)進(jìn)行病史采集、全面體檢和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括服藥種類、皮疹出現(xiàn)時(shí)間和演變特點(diǎn)、內(nèi)臟受累的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，并積極排除其他潛在的嚴(yán)重疾病，包括感染、腫瘤、自身免疫性疾病等。組織病理學(xué)：DIHS皮損組織病理改變大多為非特異性。表皮可有散在壞死的角質(zhì)形成細(xì)胞，真皮有較多的淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，還可伴有真皮水腫。如果真皮浸潤細(xì)胞具有向表皮性傾向時(shí)需與皮膚淋巴瘤及假性淋巴瘤鑒別。鑒別診斷1、發(fā)疹性藥疹：DIHS的早期癥狀與之相似，但前者有4點(diǎn)可供鑒別：發(fā)病較遲；發(fā)熱；面部和(或)手足部特征性水腫；多發(fā)性淋巴結(jié)增大。2、紅皮?。撼？烧页黾t皮病發(fā)病原因，皮損組織病理活檢有助提示原發(fā)皮膚病。3、藥物性假性淋巴瘤：起病慢，進(jìn)展亦慢，皮損常為孤立的結(jié)節(jié)或斑片。4、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰性皮病(AGEP)：DIHS的膿皰數(shù)量少，AGEP好發(fā)于褶皺部位，其膿皰出現(xiàn)早、痊愈快、通常嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為1.5×109／L。5、Stevens-Johnson綜合征(SJS)：兩者的臨床與皮損組織病理表現(xiàn)不同，SJS大皰在表皮，而DIHS大皰是真皮水腫所致，DIHS無黏膜損害或很輕。6嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征：該病與藥物致敏無關(guān)。皮損常為皮炎、濕疹樣改變，也可為風(fēng)團(tuán)樣斑塊。外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)>1.5xl09／L，持續(xù)6個(gè)月以上。皮損組織病理檢查示真皮血管周圍常有較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。臨床治療早期診斷和停用致敏藥物對改善患者的預(yù)后至關(guān)重要，系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是目前DIHS的主要治療手段。DIHS的臨床變異較大，治療應(yīng)注意個(gè)體化原則，治療方案應(yīng)根據(jù)內(nèi)臟器官受累的嚴(yán)重程度選擇。應(yīng)根據(jù)患者病史、服用藥物的理化特性、潛伏期以及既往報(bào)道來判斷藥物與本病的相關(guān)性。對癥治療包括降溫、外用糖皮質(zhì)激素軟膏減輕皮膚癥狀。不宜采用糖皮質(zhì)激素沖擊療法以及糖皮質(zhì)激素沖擊治療無效的重癥DIHS患者，可考慮使用靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）。急性期應(yīng)避免經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素或非甾體抗炎藥，藥物間交叉反應(yīng)可能加重臨床癥狀或使其復(fù)雜化。多數(shù)DIHS患者停止致敏藥物后可完全康復(fù)，臨床病程和預(yù)后在個(gè)體間存在較大差異。皮膚方面的主要后遺癥是慢性剝脫性皮炎，也可出現(xiàn)色素改變和瘢痕?；颊咴跀?shù)月到數(shù)年后出現(xiàn)自身免疫性疾病，包括1型糖尿病、自身免疫性甲狀腺炎、硬皮病樣移植物抗宿主病樣皮損、紅斑狼瘡和白癜風(fēng)等，稱為免疫重建綜合征，其中以甲狀腺疾病最為常見。2024年06月29日169
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馮亞梅主治醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 癲癇中心 在臨床上，部分患者存在新添加藥物及換藥等治療方案，對于新添加藥物來說，每個(gè)患者都存在一定的過敏風(fēng)險(xiǎn)，所以新藥添加都是緩慢加用的，即使這樣也不能完全避免過敏的可能性；抗癲癇藥物最常見的是出現(xiàn)皮疹等過敏反應(yīng)。如果過敏的癥狀比較嚴(yán)重，如皮疹廣泛，甚至出現(xiàn)消化道惡心嘔吐癥狀，就近急診科進(jìn)行抗過敏的治療。一旦確定抗癲癇藥物過敏，需立即停用致敏藥物，加用抗過敏藥物，同時(shí)及時(shí)聯(lián)系主管醫(yī)生協(xié)調(diào)過敏反應(yīng)停止后的抗癲癇藥物方案，謹(jǐn)防停藥期間癲癇發(fā)作加重?？傊_定過敏首先停藥，積極予以抗過敏藥物治療，有皮膚瘙癢者，可局部涂抹爐甘石洗劑止癢，避免抓撓破皮膚，以防感染。同時(shí)聯(lián)系主管醫(yī)生更換其它種類抗癲癇藥物控制癲癇發(fā)作。2024年02月29日17
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徐教生副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 皮膚科 新型冠狀病毒致病力下降，國家適時(shí)調(diào)整防疫政策，讓國家、社會及個(gè)人防控壓力得到很好地緩解，每個(gè)人得以繼續(xù)更好地發(fā)展；但是新冠病毒傳播力極強(qiáng)，感染后部分同胞仍有比較明顯的癥狀（發(fā)熱、頭痛、咽痛、關(guān)節(jié)痛、味覺下降及皮疹等），給大家?guī)砹送纯嗟慕?jīng)歷！特別是兒童，尤為需要重視！在疫情放開的這二周的門診工作中，發(fā)現(xiàn)2/3的患兒為新冠病毒感染后發(fā)生皮疹，但是兒童面診的難度大，皮疹的特點(diǎn)復(fù)雜，寶寶的用藥特殊，導(dǎo)致了很多新冠有皮疹的寶寶不能得到及時(shí)有效地就診或咨詢；結(jié)合我個(gè)人直接承擔(dān)北京兒童醫(yī)院的防疫工作及大量皮膚門診工作的經(jīng)驗(yàn)，特總結(jié)兒童感染新冠病毒后皮疹，分類如下（按發(fā)生地幾率，由高及低依次排列）：1、感染反應(yīng)疹（類似于發(fā)熱后出疹子）：感染新冠病毒后，機(jī)體會做出積極的作戰(zhàn)反應(yīng)。首先利用自身的抵抗力殺死病毒，最先表現(xiàn)的是發(fā)熱，機(jī)體想通過升高溫度（發(fā)燒）殺死病毒；此外，還會動用呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)來對抗病毒，比如出現(xiàn)咳嗽、嘔吐等方式排除病毒；還會調(diào)整人體血液分布（聚集于頭部及上身部），就會出現(xiàn)頭痛、煩躁等；通過一段時(shí)間的正邪抗?fàn)幒?，機(jī)體打敗了病毒，體溫下降。除了呼吸道、消化道外，皮膚也是重要的排毒器官。一旦出現(xiàn)這些皮疹，提示機(jī)體快要戰(zhàn)勝病毒。從臨床表現(xiàn)看這類皮疹有自身特點(diǎn)：①多數(shù)從頭面開始，然后累及軀干、再到四肢，多數(shù)比較快，1-2天全身受累；②皮疹顏色比較淡，觸之表淺（病理表現(xiàn)為真皮淺中層血管周圍炎），大多數(shù)是對稱，融合不明顯或部分融合（疹間皮膚其實(shí)也是有病變的）；③瘙癢不明顯，多數(shù)孩子沒有什么癥狀；④因?yàn)闄C(jī)體經(jīng)歷了邪正相交的這場抗?fàn)帲写蠖鄶?shù)孩子表現(xiàn)為的比較疲憊，如精神狀態(tài)略差，吃奶不好、夜間睡眠不踏實(shí)；此時(shí)需要予以寶寶充分休息，逐漸補(bǔ)充（食欲恢復(fù)后切忌暴飲暴食，以免發(fā)生余毒未消，再次發(fā)熱，家長朋友一定要注意）。建議飲食清淡、避免受風(fēng)著涼；皮膚方面可以溫水清潔后潤膚；一般數(shù)日即可緩解；皮疹也可以在數(shù)日內(nèi)消退，多數(shù)不需要過度干預(yù)。在我們門診當(dāng)中，很多寶寶是這類皮疹，提醒家長和醫(yī)生朋友，遇到這類皮疹不要緊張，勿需過度治療干預(yù)。兒童與成人不同，因?yàn)閮和呐K器比較柔弱，對抗病邪的能力較成人差，所以常常通過皮膚這個(gè)器官來排毒，這個(gè)也是兒童比較特有，而在成人很少見。2、過敏反應(yīng)疹（多數(shù)為藥物過敏出疹）：在治療發(fā)熱過程中，可能會使用很多藥物治療相應(yīng)的癥狀。藥物在發(fā)揮治療作用的同時(shí)，對于機(jī)體來說也是一種外來物。機(jī)體在抵抗外界病毒感染的同時(shí)，各個(gè)器官還需要適應(yīng)不同的藥物進(jìn)入體內(nèi)的這一過程。這個(gè)過程可能就會出現(xiàn)過敏反應(yīng)。在很多藥物過敏反應(yīng)的病例中，很多寶寶有過敏體質(zhì)（或以前有過敏性疾病或過敏性家族史），這類小朋友的藥物過敏的幾率更高一些。因此這類小朋友在用藥過程中需要小心一些，盡量簡化用藥；在允許的情況下，盡量避免多種藥物同時(shí)使用。這類皮疹不像第一種皮疹比較單一，這類皮疹可以表現(xiàn)多樣。大致有以下特點(diǎn)：①沒有出疹順序，可以任何部位首先發(fā)生；②比較瘙癢；③皮疹多數(shù)對稱，但是很多大小不一；④皮疹比較鮮艷，或者色澤比較深；⑤需要積極治療，多數(shù)持續(xù)加重或者緩解后容易反復(fù)；這類皮疹有以下幾種類型，如蕁麻疹樣、多形紅斑樣、紫癜樣、濕疹樣及水皰、大皰病樣等等。根據(jù)皮疹特點(diǎn)，判斷性質(zhì)后，輕癥可以給予抗過敏及外用糖皮質(zhì)激素治療；重癥者需要注射糖皮質(zhì)激素（如地塞米松或甲強(qiáng)龍等）治療。如果皮疹非常重，出現(xiàn)水皰大皰，甚至全身皮膚剝脫，需要評估內(nèi)臟受累情況，有條件及時(shí)就醫(yī)住院治療。有些時(shí)候，患者皮疹非常符合過敏性皮疹，但是找不到可疑的過敏性藥物；這種情況有可能：①有些藥物在以前用過不過敏，但是在新冠病毒感染的情況下，可能就會出現(xiàn)過敏。我的門診發(fā)現(xiàn)新冠出現(xiàn)發(fā)熱，使用布洛芬退熱容易出現(xiàn)皮疹，而其他退熱藥相對少見。這種現(xiàn)象在其他病毒感染下也可以見到，比如EB病毒感染的情況下使用阿莫西林容易出現(xiàn)藥物過敏。②有些過敏并不是藥物引起，有些食物、季節(jié)、環(huán)境也可以引起過敏，這種情況下不一定非得找到過敏因素，有可能就找不到，這個(gè)時(shí)候按過敏治療，后期注意修復(fù)皮膚屏障，再過敏的機(jī)會就少了。③有些過敏癥，比如兒童的蕁麻疹、多形紅斑、過敏性紫癜等也可以由感染誘發(fā)，新冠是感染因素之一，也可以引起這些。但是藥物疹和這些疾病在臨床表現(xiàn)上還是有些區(qū)別，需要仔細(xì)去鑒別。3、物理性皮疹（熱、汗液等物理因素）：有些寶寶一般狀態(tài)轉(zhuǎn)好、體溫也恢復(fù)正常，但是也伴有皮疹，這些皮疹的特點(diǎn)：①容易在軀干部位，有時(shí)也可以發(fā)生在四肢近端；②伴有瘙癢；③皮疹多發(fā)，但是孤立，不融合，可以看到皮損帶尖兒（在四肢可以比較大）；④涼快的時(shí)候可以緩解一些，熱時(shí)顯著；這種皮疹也叫熱疹（汗腺炎），輕度的也叫痱子；重的時(shí)候可能會出現(xiàn)化膿性汗腺炎或者毛囊炎（小癤子）。這些皮疹主要是在發(fā)熱的時(shí)候、汗液太多未及時(shí)清潔或者汗液未出透刺激或堵塞汗腺或毛孔所致。因此，這類皮疹需要在寶寶出汗后，予以清潔潤膚。降溫后避免再次捂熱。一般這種情況不需要過度藥物治療。有些寶寶在以往有特應(yīng)性皮炎/濕疹、皮膚瘙癢癥、慢性皮炎、癢疹等情況，在發(fā)熱后也可能出現(xiàn)反復(fù)，需要注意及時(shí)防護(hù)及治療。4、免疫反應(yīng)疹（誘發(fā)了免疫反應(yīng)出疹）：有時(shí)候病毒感染可能誘發(fā)免疫反應(yīng)，多數(shù)是由病毒抗原抗體結(jié)合后沉積在血管壁、基底膜帶或者結(jié)締組織間而引起，或者激發(fā)了機(jī)體的細(xì)胞毒反應(yīng)，或全身炎癥反應(yīng)。這種寶寶在皮疹發(fā)生的同時(shí)，往往體溫不容易下降，病情持續(xù)不緩解。這種皮疹往往多發(fā)，病理上表現(xiàn)為血管炎、毛細(xì)血管擴(kuò)張、肉芽腫或者潰瘍、壞死；臨床可表現(xiàn)為凍瘡樣、川崎病樣等，這多與病毒毒力強(qiáng)，免疫反應(yīng)激烈有關(guān)。在新冠肺炎發(fā)生初期，這種情況比較常見，目前隨著病毒毒力的下降，這種皮疹的發(fā)生率已經(jīng)非常少見了。在發(fā)生這種情況時(shí)，需要結(jié)合多種化驗(yàn)及檢查進(jìn)行病情評估。治療方面，在明確診斷后往往需要系統(tǒng)治療。5、其他類型的皮疹寶寶在新冠病毒感染后，還可能出現(xiàn)一些皮膚表現(xiàn)/非特異性的皮疹，如瘙癢、皮灼痛、皮膚干燥/丘疹、抓痕、少量紫癜、脫皮、汗皰疹、面部皮炎等，多數(shù)通過對癥處理可以緩解。在寶寶整體病情轉(zhuǎn)好（熱退、精神轉(zhuǎn)好，納食和睡眠恢復(fù)等）的情況下，多數(shù)不是大事，家長朋友們不要太緊張?？傊?，新冠感染后出現(xiàn)皮疹，在兒童相對常見，需要仔細(xì)分析，予以相應(yīng)分類，經(jīng)過積極處理，避免相應(yīng)的原因多數(shù)可以很快恢復(fù)。注：因疫情防控政策調(diào)整，新冠病毒感染的兒童劇增，患有皮疹的寶寶也特別多，但是面診的難度大，皮疹的特點(diǎn)復(fù)雜，寶寶的用藥特殊，導(dǎo)致了很多新冠有皮疹的寶寶不能得到及時(shí)有效地就診或咨詢；和網(wǎng)站溝通，自今日起所有咨詢費(fèi)用下調(diào)一半以下，每日咨詢數(shù)量不受限制（如有資費(fèi)回調(diào)，會及時(shí)發(fā)布）。有需要的家長可以及時(shí)和我聯(lián)系。需要強(qiáng)調(diào)的是，一定要把就診的資料、化驗(yàn)（如有的話）及寶寶的皮疹高清照片上傳齊全，這樣可以節(jié)省時(shí)間，提高問診效率。目前已在線問診的寶寶，一律延長問診時(shí)間至7天，以補(bǔ)充價(jià)格調(diào)整帶來的福利。相信通過大家努力，一定能戰(zhàn)勝疾病，共保健康，共建美好家園。最后特別感謝好大夫平臺，感謝有你們，一切將會變得更美好！2022年12月18日14552
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?都說“良藥苦口利于病”，但您知道有時(shí)候“吃藥就如買彩票”，可能讓您“病上加病”嗎？?不知道大家有沒有仔細(xì)看過藥物說明書，幾乎每種藥物說明書在“不良反應(yīng)”這一欄都有一段類似這樣的描述：“用藥后可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，包括皮疹、瘙癢等。”那么，說明書上所說的“皮疹等過敏反應(yīng)”，到底指什么呢？藥物所致的皮疹，也稱為藥物性皮炎（cutaneousadversedrugreaction,cADRs）或藥疹（drugeruption），是指正常劑量的藥物通過各種途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚及粘膜的不良反應(yīng)。????藥物進(jìn)入人體的途徑有很多，最常見的是口服和注射（包括肌注、靜注、靜脈點(diǎn)滴、皮內(nèi)、皮下注射等），其他有灌注、栓塞、點(diǎn)眼、滴鼻、漱口、含化、噴霧吸入、外用、重洗、沖洗、離子導(dǎo)入、超聲導(dǎo)入等。????藥物引起的不良反應(yīng)非常復(fù)雜，大致可以分為：藥物過量，不耐受，特發(fā)性，副作用，繼發(fā)作用和過敏反應(yīng)等。藥疹是過敏反應(yīng)的最常見類型。?常見的過敏反應(yīng)藥物??抗生素類，以青霉素最為多見，現(xiàn)在很少醫(yī)生在使用它了?；前奉悾阂蚤L效磺胺多見，現(xiàn)在也很少人用它了。解熱鎮(zhèn)痛藥，較常用的藥，也是藥疹常見的用藥，如阿司匹林，水楊酸類，退熱片，去痛片等。鎮(zhèn)痛安眠藥，以巴比妥類較多?？拱d痛藥：如魯米拿，苯妥英納，卡馬西平等常見致敏中藥有板藍(lán)根、大青葉、魚腥草、穿心蓮、丹參、紫蘇、六神丸、云南白藥等?？梢赃@么講，任何藥物都有可能引起過敏，就連常用抗過敏藥也可能引起過敏的，因此要提高藥疹警惕性。?藥物過敏癥狀你有用藥后出現(xiàn)藥疹的經(jīng)歷嗎？有的患者認(rèn)為得藥疹是因?yàn)樗玫乃幬锾岸尽绷嘶蚴撬幬锉旧碣|(zhì)量有問題，其實(shí)幾乎所有的藥物都可能引起藥疹，只是概率不同而已。?當(dāng)你生病時(shí)，在治療過程中出現(xiàn)的任何的皮膚改變，首先要警惕是否藥物疹，原來你皮膚沒有這種皮疹的，現(xiàn)在有了要特別特別的注意。藥疹一般紅紅癢癢，好像問題不大，但嚴(yán)重時(shí)會喉頭水腫、窒息、剝脫性皮炎、過敏性休克。藥疹的發(fā)病非常隱匿，就像潛伏在人體的“特工”一樣，致敏藥物往往在患者服用1-2周甚至1個(gè)月后才突然“發(fā)難”，短者僅1天，但如果再次服用該藥物，潛伏期將會相對縮短。??一．藥物性皮炎的好發(fā)人群?1、少數(shù)過敏體質(zhì)者：因個(gè)體對藥物的敏感程度差異較大，少數(shù)易過敏者或者對某種藥物有過敏史的患者，接觸到同種藥物或化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物時(shí)，機(jī)體可產(chǎn)生過敏反應(yīng)，引發(fā)藥疹的發(fā)生。2、使用大量藥物、多種藥物和長期服藥人群、體質(zhì)虛弱人群、基礎(chǔ)疾病較多的人群也容易引起藥疹。?二．藥疹形式多種多樣，最常見的有以下幾種：?（一）因定性藥疹：是藥疹中較常見的一種。在隨后再次接觸藥物后，反應(yīng)發(fā)生在完全相同的位置，通常在24小時(shí)內(nèi)（因此術(shù)語“固定”）。1、起病急、發(fā)病快。2、先有局部瘙癢后有皮損，愈后可見遺留色素沉著。3、皮損為孤立性或數(shù)個(gè)境界清楚的圓形或橢圓形水腫性鮮紅斑或紫紅色斑。4、每次服同樣藥物后在同一部位起皮疹。5、好發(fā)部位：好發(fā)于外生殖器、口唇和手背等處。6、此藥疹有一定的潛伏期，一般在第一次用藥后4～20日內(nèi)發(fā)生，如重復(fù)用藥，機(jī)體處于致敏狀態(tài)，則會在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，而敏感者則在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)即可發(fā)生。?7、全身癥狀輕微，極少發(fā)生過敏性休克，一般停用致敏藥或經(jīng)治療后數(shù)天痊愈，儀留下褐色、紫青色或黑色斑，但消退緩慢。??8、【組織病理】急性炎癥時(shí)表皮中有胞漿嗜酸性、胞核固縮的變性細(xì)胞散在分布，真皮淺層水腫，乳頭部毛細(xì)血管擴(kuò)張，周圍有炎細(xì)胞漫潤。炎癥消退后表皮基底層顯示色素增多，在基底層液化處有色素失禁，真皮內(nèi)有較多色素及載色素細(xì)胞。（二）蕁麻疹樣及血管神經(jīng)性水腫藥疹，蕁麻疹樣藥疹和蕁麻疹表現(xiàn)是一樣的，只不過病史不同，本類型是服藥所引起的。血管神經(jīng)性水腫，是在皮膚疏松部位，如眼臉、嘴唇、包皮等處引起的局限性水腫，要注意喉頭水腫發(fā)生。?（三）麻疹樣或者猩紅熱樣藥疹，急性傳染病和藥疹不同之處，除用藥病史外，最大不同處是急性傳染病有發(fā)熱，上呼吸道感染和疫情流行情況。藥疹是全身癥狀和皮疹不成正比，患者全身癥狀輕微，而皮膚癥狀明顯。這也是和急性傳染病不同之一。藥疹多次發(fā)病，只要服過敏的藥就會發(fā)病，急性傳染病往往會終生免疫的。（四）剝脫性皮炎型藥疹，是藥疹中的重型，潛伏期長，常在1個(gè)月以上，甚至有超過2-3個(gè)月者，多為長時(shí)間用藥所致，不要忽視開始的輕的藥疹，可以想像，一個(gè)人全身沒有一塊完整皮膚，像全身燒傷一樣，其預(yù)后嚴(yán)重性可想而知。???因此，在治療過程中，要注意皮膚新出現(xiàn)的皮疹，警惕是藥疹。?三．根據(jù)皮疹的不同表現(xiàn)和內(nèi)臟損害的程度，藥疹可分為普通型和重癥型普通型藥疹通常僅累及皮膚，內(nèi)臟損害相對較少，分為發(fā)疹型(maculopapularexanthems，MPE)、蕁麻疹型（urticaria）和固定型（fixeddrugeruption,FDE）。其中，發(fā)疹型藥疹皮疹表現(xiàn)類似于麻疹或猩紅熱，蕁麻疹型藥疹表現(xiàn)為不易消退的風(fēng)團(tuán)，固定型藥疹表現(xiàn)為皮膚或皮膚黏膜交界處圓形、橢圓形暗紫紅色斑片。?重癥型藥疹除了更為嚴(yán)重、彌漫的皮膚黏膜損害外，通常都伴有肝、腎、造血系統(tǒng)的損害，死亡率較高，包括以下四種類型：1）急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病（acutegeneralizedexanthematouspustulosis，AGEPD）表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上密集的粟粒大小的膿皰，死亡率可達(dá)5%；2）皮疹伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)損害（drugreactionwitheosinophiliaandsystemicsymptoms，DRESS綜合征）表現(xiàn)為面部水腫為特點(diǎn)的，同時(shí)出現(xiàn)紅斑、風(fēng)團(tuán)、紫癜等多種皮疹表現(xiàn)，合并有多個(gè)器官受累及血嗜酸性粒細(xì)胞顯著升高的特點(diǎn)；3）Stevens-Johnson綜合征（Stevens-Johnsonsyndrome）表現(xiàn)為多形紅斑型皮疹，同時(shí)出現(xiàn)水皰、表皮剝脫，伴有口腔或外生殖器破損，剝脫面積不超出全身體表面積的10%，死亡率可達(dá)9%；4）中毒性表皮壞死松解癥（toxicepidermalnecrolysis，TEN）皮疹常從Stevens-Johnson綜合征發(fā)展而來，當(dāng)剝脫面積在10-30%時(shí)，稱為Stevens-Johnson綜合征/TEN重疊，當(dāng)面積更廣泛導(dǎo)致剝脫面積超出全身體表面積的30%，稱為TEN，其死亡率可高達(dá)40%。?四.【診斷與鑒別診斷】1.藥疹的診斷主要根據(jù)病史及上述特征性臨床表現(xiàn)，主要依據(jù)如下（1）發(fā)病前有明確的用藥史。（2）初次用藥有潛伏期，一般1~3周或更長。（3）起病突然，常伴明顯瘙癢或疼痛。（4）可伴發(fā)熱和全身癥狀，少數(shù)有臟器損害。（5）皮損多形，多對稱分布，色鮮紅。（6）停用致敏藥物后皮損逐漸消退。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：可先進(jìn)行一般檢查，有利于病情評估和鑒別診斷，包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、尿常規(guī)、凝血全套、血清總IgE、C反應(yīng)蛋白（CRP）等。輕型藥疹常表現(xiàn)為白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及比例輕度升高，CRP、總IgE輕度升高等改變。根據(jù)不同類型的藥疹需要鑒別診斷的疾病不同，可增加相應(yīng)輔助實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：如麻疹型藥疹，可增加上呼吸道病原體檢查、抗鏈球菌溶血素O、咽拭子培養(yǎng)等與感染性疾病鑒別。重癥藥疹常伴有肝功能損傷，還需注意檢查乙肝兩對半排除乙型肝炎等疾病。根據(jù)有明確的用藥史，有一定的潛伏期，皮疹為突然發(fā)生的紅斑，多分布在皮膚和黏膜交界處，當(dāng)再次用藥發(fā)病時(shí)．叉在原皮損處出現(xiàn)同樣損害等，即可診斷。藥疹被稱為“萬能的模仿者”，主要與臨床表現(xiàn)為紅斑、丘疹、紫癜、膿皰、大皰、風(fēng)團(tuán)等損害的疾病相鑒別。發(fā)生在外生殖器時(shí)應(yīng)與包皮龜頭炎、硬下疳、軟下疳、多形紅斑及淋球菌性包皮龜頭炎等簽別。1.包皮龜頭炎：常發(fā)生于有一定程度的包皮過長者，可由各種不同原因引起，如包皮垢及局部物理因素刺激，各種感染因素等，表現(xiàn)為包皮及龜頭紅腫、糜爛，患者無藥物過敏史。2.硬下疳：為一期梅毒損害，表現(xiàn)為外生殖器黃豆大小糜爛性丘珍，有漿液性滲出，表面平而潔凈，邊緣略高，數(shù)目一個(gè)或兩三個(gè)，不痛，易自行愈合，梅毒螺旋體檢查陽性。3.急性蕁麻疹，本病以全身皮膚瘙癢為主，但無口服藥物史。五．預(yù)防藥疹?預(yù)防藥疹也是那么一句話：“最好的醫(yī)生是你自己”。1.要是有過敏體質(zhì)的，要注意吃的藥，要是已知什么藥過敏，千萬不要買來吃或者告訴醫(yī)生不要開此藥給自己。2.不要濫用藥物，不要過度治療，自己不要亂買亂吃，也請醫(yī)生不要用太多的藥。?3.因慢性病長期用藥時(shí)，要注意身體各方不良反應(yīng)，更應(yīng)觀察皮膚有無異樣改變，如發(fā)熱、全身不適、皮膚瘙癢、初發(fā)皮疹等。4.如果明確致敏藥物，要寫在病歷上，或記錄過敏卡。?六．治療藥疹的治療原則首先是停用可疑致敏藥物或調(diào)整劑量（靶向抗腫瘤藥物），慎用結(jié)構(gòu)相近藥物，促進(jìn)藥物代謝排出，及時(shí)抗炎，防治感染等并發(fā)癥，加強(qiáng)支持治療及創(chuàng)面護(hù)理。（一）病因治療：盡可能明確病因，立即停用致敏或可疑致敏性藥物，并終身禁用。（二）促進(jìn)藥物排泄鼓勵(lì)患者多飲水或靜脈輸液，促進(jìn)藥物排出，盡快消除藥物反應(yīng)。心臟功能不全、腎臟功能不全的患者要謹(jǐn)慎補(bǔ)液。對由重金屬如砒、金等引起的藥疹，要給與絡(luò)合劑，如二巰基丙醇（BAL）等使之與重金屬離子絡(luò)合后從尿中排出。（三）輕型藥疹的治療多數(shù)患者在停用致敏藥物后癥狀逐漸改善，一般不需要住院治療，治療以外用藥物治療為主，可以配合系統(tǒng)用藥。1.外用藥物：主要為糖皮質(zhì)激素類藥物，輔以潤膚劑修復(fù)表皮屏障。急性期紅腫可外用爐甘石洗劑，糜爛滲出多可外用3%硼酸溶液或0.1%依沙吖啶溶液濕敷，每次15~30min，每天數(shù)次，連續(xù)1~3d，直至控制滲出。除糜爛性皮損外，均可外用糖皮質(zhì)激素制劑，如丁酸氫化可的松乳膏、糠酸莫米松乳膏、鹵米松乳膏、氟輕松乳膏等。2.系統(tǒng)用藥：輕癥者給予應(yīng)用抗組胺藥物、維生素C及鈣劑等。（1）抗組胺藥：首選第二代H1受體抗組胺藥，如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀、奧洛他定等；伴有睡眠障礙者，可選用馬來酸氯苯那敏、桂利嗪、賽庚啶等第一代H1受體抗組胺藥。（2）維生素C及鈣劑（3）糖皮質(zhì)激素：對于皮損面積（bodysurfacearea，BSA）廣泛（>20%）的非住院輕型藥疹患者，可短時(shí)間（3~5d）口服糖皮質(zhì)激素（如潑尼松，建議劑量為0.5?mg·kg-1·d-1）；或者單次肌內(nèi)注射復(fù)方糖皮質(zhì)激素（如復(fù)方倍他米松5mg）。?（四）重型藥疹的治療重癥藥疹主要指以下3種類型：史提芬強(qiáng)生綜合征/中毒性表皮壞死松解癥、伴嗜酸粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應(yīng)、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病。對于重癥藥疹患者，可因治療不及時(shí)或出現(xiàn)并發(fā)癥引起死亡，必須高度重視，應(yīng)早期診斷、及時(shí)評估患者病情嚴(yán)重程度，建議盡快轉(zhuǎn)診到具備相關(guān)診療條件的上級醫(yī)院皮膚科住院治療。主要的治療措施有：1.防治感染：加強(qiáng)日常創(chuàng)面護(hù)理、注意無菌操作，避免繼發(fā)感染。目前國內(nèi)外指南均不建議常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防性治療。建議每隔48h對破潰皮膚區(qū)域進(jìn)行細(xì)菌采樣檢測。系統(tǒng)性抗菌藥物治療的指征包括：從皮膚培養(yǎng)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)單一菌株的數(shù)量顯著增加、高熱和炎癥指標(biāo)升高并持續(xù)5d以上或發(fā)生明顯增加或病程中出現(xiàn)再次升高、患者體溫驟降或病情惡化。選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)避免使用易過敏藥物（注意避免交叉過敏或多價(jià)過敏的藥物）。若藥敏試驗(yàn)結(jié)果未報(bào)，宜選用廣譜、不易致敏、不易耐藥的抗菌藥物；藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后，可根據(jù)結(jié)果選用相應(yīng)的不易致敏的抗菌藥物。抗菌藥物療效欠佳時(shí)，應(yīng)懷疑可能感染耐藥菌及是否并發(fā)其他感染（如病毒、真菌感染）的可能，適時(shí)調(diào)整治療方案。2.支持治療：部分患者可出現(xiàn)低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)及時(shí)糾正，并維持血容量，必要時(shí)可輸入新鮮血液、血漿或蛋白以維持膠體滲透壓；對其他器官系統(tǒng)受累的患者，也應(yīng)做相應(yīng)處理（如伴有肝功能受損時(shí)，應(yīng)予保肝處理）；酌情予能量合劑。3.靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，通常予1~2?mg·kg-1·d-1起始量（潑尼松為例），一般7~10d，控制病情后可快速減量。4.靜脈注射人血丙種免疫球蛋白：一般400?mg·kg-1·d-1，連用3~5d。5.免疫抑制劑：如環(huán)孢素可單用于SJS/TEN的治療，推薦劑量3?mg·kg-1·d-1，以皮損消退、出現(xiàn)再上皮化為停藥時(shí)間點(diǎn)。其他免疫抑制劑，環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗、TNF-α抑制劑等，也有作為替代治療的報(bào)道。6.血漿置換：若常規(guī)治療效果不佳時(shí)可考慮使用，可助于清除致敏藥物及其代謝毒性產(chǎn)物及炎癥介質(zhì)。（五）嚴(yán)重急性全身過敏反應(yīng)的緊急救治1.過敏性休克：如果發(fā)生休克，可參照《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》推薦意見、《2020世界過敏組織嚴(yán)重過敏反應(yīng)指南》等相關(guān)指導(dǎo)意見進(jìn)行診療。2.喉頭水腫：在肌內(nèi)注射腎上腺素的基礎(chǔ)上，可配合咽喉噴霧0.1%腎上腺素、糖皮質(zhì)激素霧化吸入及吸入短效β2腎上腺素能受體激動劑（如沙丁胺醇）。有重度喉阻塞者應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)。?七．預(yù)后1.大多數(shù)藥疹是輕微和自限性的，通常在停用致敏藥物后即可消退。但即使是在停止使用相關(guān)的致病藥物后，藥疹也可能在接下來的幾天內(nèi)加重。嗜酸粒細(xì)胞增多的程度可以預(yù)測藥疹的嚴(yán)重程度。藥疹完全消退所需的時(shí)間可能為1~2周或更長。治愈標(biāo)準(zhǔn)：皮疹消退，可留有色素沉著，全身和局部自覺癥狀消失。??2.大約每1000例住院患者中就有1人出現(xiàn)嚴(yán)重和可能危及生命的藥疹。SJS的死亡率低于5%，而TEN患者的死亡率接近20%~30%，大多數(shù)患者死于膿毒癥。3.皮疹消退時(shí)可表現(xiàn)為輕度脫屑。4.DRESS患者通常在發(fā)病后4~12周內(nèi)存在甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)。5.TEN患者的預(yù)后需要謹(jǐn)慎預(yù)測，因其發(fā)生瘢痕、失明和死亡的風(fēng)險(xiǎn)比較高。八.注意事項(xiàng)1、給高蛋白，高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；2、對致敏藥物應(yīng)有顯著標(biāo)志，杜絕再次發(fā)生過敏；3、用藥前，詳細(xì)詢問過敏史，以防交叉過敏反應(yīng)，對易過敏等物，在使用前應(yīng)嚴(yán)格遵照操作規(guī)程進(jìn)行劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn)；4、保持被子及衣服清潔、干燥、平整。5、嚴(yán)格無菌操作，對大皰皮損可在低位刺破引流或用空針吸出皰液，注意保護(hù)創(chuàng)面，有感染的表皮應(yīng)予清除。6、用藥前，詳細(xì)詢問過敏史，以防交叉過敏反應(yīng)。對青霉素、磺胺類、奴夫卡因、解熱鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥、抗生素等藥物，在使用前應(yīng)嚴(yán)格遵照操作規(guī)程進(jìn)行劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn)。7、鼓勵(lì)多飲水，促進(jìn)藥物排出。8、經(jīng)常鍛煉身體，增強(qiáng)身體抵抗力。2022年12月03日557
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陶小華主任醫(yī)師 江西省皮膚病?？漆t(yī)院 性病/外陰皮膚科 一、5種類型SJS\TEN\AGEP\DRESS\GBFDESJS和TEN常被認(rèn)為是同一種疾病的不同階段。其分類是基于皮膚剝離及剝離前表皮壞死面積的百分率；SJS指的是<10%的體表面積受到影響；TEN指累及到>30%的體表面積；SJS/TEN同時(shí)重疊出現(xiàn)時(shí)皮膚受累的范圍是10%~30%。AGEP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚特征：發(fā)生在水腫性紅斑基礎(chǔ)上的非毛囊性、泛發(fā)性、淺表性、無菌性小(直徑<5mm)膿皰，可伴有其他皮損如水皰、大皰、紫?；虬行纹p。②組織病理學(xué)特征：角層下膿皰或表皮內(nèi)海綿狀膿皰形成，皰腔內(nèi)主要為中性粒細(xì)胞，真皮淺層水腫、血管周圍有以淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞等為主的炎性浸潤?？砂橛邪准?xì)胞破碎性血管炎變化及灶狀角質(zhì)細(xì)胞壞死。③發(fā)熱(體溫一般高于38℃)。④外周血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)升高、中性粒細(xì)胞增高(>7.0×109/L)。⑤急性發(fā)病，其自然病程一般不超過15d。DHS也叫藥物性嗜酸粒細(xì)胞增多及全身癥狀綜合征（drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS）或藥物引起的遲發(fā)性多臟器過敏綜合征（drug-induced delayed multiorgan hypersensitivity syndrome，DIDMOHS），這是另一種伴多器官受累的重癥藥疹。該病潛伏期一般為4~6周，相對于其他藥疹的發(fā)病要晚一些。典型表現(xiàn)為發(fā)熱、皮損、內(nèi)臟器官受損特征性三聯(lián)癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①用藥3周后出現(xiàn)斑丘疹，停用致病藥物之后，癥狀遷延2周以上；②體溫>38℃；③肝功能異常[丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)>100U/L]；④其他器官受累；⑤白細(xì)胞增多；⑥出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞；⑦嗜酸粒細(xì)胞增多；⑧淋巴結(jié)增大；⑨HHV-6再激活。確診需要9項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中至少滿足7項(xiàng)或滿足前5項(xiàng)。GBFDE，generalized bullous fixed drug eruptions，泛發(fā)性大皰性固定型藥疹由于GBFDE皮膚廣泛受累，常伴有黏膜損害，易與SJS、TEN混淆。病史和臨床表現(xiàn)是鑒別GBFDE和SJS/TEN的關(guān)鍵。以下幾點(diǎn)可幫助鑒別：①GBFDE發(fā)生在暴露致敏藥物后30min～24h內(nèi)，而SJS/TEN的潛伏期1～3周。②皮疹在相同部位復(fù)發(fā)高度提示GBFDE。文獻(xiàn)報(bào)道GBFDE患者67%既往有相似發(fā)作的病史，而SJS/TEN沒有。③GBFDE11%出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，而SJS/TEN50%出現(xiàn)。GBFDE患者44%～57%黏膜受累，常累及唇紅、肛周生殖器黏膜。所有SJS/TEN患者均有黏膜受累，可累及口腔、眼、鼻、尿道、陰道、肛管等真正的黏膜部位。④GBFDE皮疹境界清楚，沒有小的斑疹和靶樣損害。⑤停用致敏藥物后7～10d，GBFDE可自行消退，但遺留持久的色素沉著。SJS/TEN死亡率高，病程可長達(dá)6周，且可遺留眼、生殖器黏膜等處的瘢痕。文獻(xiàn)報(bào)道GBFDE很少累及內(nèi)臟，預(yù)后好于SJS/TEN，但最近的一項(xiàng)研究表明GBFDE的死亡率僅略低于SJS/TEN(GBFDE22%，SJS/TEN28%)。⑥GBFDE的組織病理表現(xiàn)為表皮內(nèi)單個(gè)角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡，真皮嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，色素失禁。SJS/TEN表現(xiàn)為大量角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡，常伴有全層表皮壞死，嗜酸性粒細(xì)胞和色素失禁較少。⑦顆粒溶解素是一種細(xì)胞毒分子，可導(dǎo)致表皮廣泛快速地壞死。文獻(xiàn)報(bào)道SJS /TEN的早期階段，其明顯升高，而GBFDE患者血清中水平較低。因此血清顆粒溶解素也有助于鑒別GBFDE與SJS/TEN。二、6種治療藥物可供選擇首先停用可疑致敏藥物和對癥支持治療。1、 糖皮質(zhì)激素日本一項(xiàng)全國性回顧性研究選取了2010年到2014年的SJS和TEN患者共2147例，并經(jīng)配對研究后顯示，發(fā)疹2天以內(nèi)使用大劑量(>2 mg/kg·d)和低劑量(≤2 mg/kg·d)糖皮質(zhì)激素治療患者的住院死亡率分別與未使用糖皮質(zhì)激素治療患者住院死亡率對比，無論是大劑量還是低劑量治療的SJS/TEN患者的住院死亡率，與未使用糖皮質(zhì)激素治療患者間未出現(xiàn)明顯差異。因此，早期系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療不能降低SJS或TEN患者的住院死亡率。2、靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)當(dāng)患者使用了較大量糖皮質(zhì)激素仍不能滿意控制病情或出現(xiàn)激素不良反應(yīng)時(shí)，可同時(shí)使用靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)。IVIg能通過阻斷Fas-FasL結(jié)合，中斷細(xì)胞凋亡的信號傳導(dǎo)，從而阻止藥物誘導(dǎo)的角質(zhì)形成細(xì)胞壞死。另外，Ig還可與循環(huán)免疫復(fù)合物結(jié)合成不溶性復(fù)合物，從而被網(wǎng)狀內(nèi)皮及時(shí)清除；并結(jié)合特異性B細(xì)胞受體，使其功能下調(diào)，減少致病性抗體合成。在疾病的初期大劑量糖皮質(zhì)激素能快速控制病情。但單純應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素不會減少疾病的恢復(fù)時(shí)間，聯(lián)合免疫球蛋白治療則能夠減低糖皮質(zhì)激素用量，縮短住院時(shí)間，顯著提高治愈率。3、血液凈化早期連續(xù)性血液凈化治療重癥藥疹是一種安全而有效的臨床方法。但由于治療費(fèi)用昂貴，目前難以在醫(yī)院大規(guī)模推廣這種療法，并且血液凈化是單獨(dú)使用還是聯(lián)合IVIg和(或)糖皮質(zhì)激素更有益于重癥藥疹患者還需更多隨機(jī)對照研究的支持。4、生物制劑4.1 TNF因子拮抗劑 TNF-α引起重癥藥疹爆發(fā)的發(fā)生機(jī)制有以下幾個(gè)方面：①當(dāng)藥物被吸收到體內(nèi)，激活特異性T淋巴細(xì)胞分泌TNF-α，刺激角質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞并介導(dǎo)了皮膚、黏膜的免疫反應(yīng)；②TNF-α介導(dǎo)IV型變態(tài)反應(yīng)；③在TEN中，TNF-α可以通過激活誘導(dǎo)型一氧化氮合酶在FasL介導(dǎo)的角化細(xì)胞凋亡過程中發(fā)揮作用。并且創(chuàng)傷越重，TNF-α水平越高，因此可以通過抑制TNF-α來控制損傷。4.2 美泊利單抗 美泊利單抗(抗IL-5抗體)已被證明可用于其他嗜酸粒細(xì)胞疾病，例如嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征，嚴(yán)重嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘等。而DRESS患者常伴有嗜酸細(xì)胞的增高或異常淋巴細(xì)胞的出現(xiàn)。因此美泊利單抗用于治療嗜酸細(xì)胞增多的DRESS可能具有較好的療效。4.3 奧馬珠單抗 2016年Uzun等首次報(bào)道了應(yīng)用奧馬珠單抗(抗IgE抗體)治療TEN。他們監(jiān)測了患者使用奧馬珠單抗前后免疫球蛋白(Ig)的變化，在使用奧馬珠單抗后CRP、ECP(嗜酸性陽離子肽)、IgA、IgM、IgG1、IgG2、IgG3、IgG4、IgA和IgM水平明顯降低。并且患者的紅斑、水腫和黏膜癥狀減輕，因此，猜測ECP在TEN的免疫反應(yīng)中可能起著重要作用。但目前缺乏更多的證據(jù)證明奧馬珠單抗對重癥藥疹患者的治療有積極作用。5、免疫抑制劑環(huán)孢素A治療重癥藥疹的效果仍有爭議。2018 年,Poizeau等通過大樣本回顧性研究分析環(huán)孢素A用于SJS/TEN患者的療效后發(fā)現(xiàn)，SJS/TEN患者表皮剝脫停止進(jìn)展時(shí)間、表皮-黏膜再生時(shí)間、疾病進(jìn)展時(shí)間及死亡率在環(huán)孢素A治療組與僅使用支持療法組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，環(huán)孢素A并未起到有效的治療作用。另一方面，也有報(bào)道稱環(huán)孢素可能具有致命的后果。一例柳氮磺胺吡啶誘導(dǎo)的DRESS 伴頑固性皮疹患者，對系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素和環(huán)孢菌素治療無反應(yīng)，然后發(fā)展為嗜酸性心肌炎，最終患者在開始使用致敏藥物6周后死亡。環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素的沖擊治療對重癥藥疹的治療也頗有療效。但環(huán)磷酰胺不良反應(yīng)極大，具有骨髓移植、肝腎損傷等危害，因此近年來幾乎沒有關(guān)于使用環(huán)磷酰胺治療重癥藥疹的報(bào)道。2021年02月17日2996
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王喜鐘副主任醫(yī)師 龍口市城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 皮膚科 續(xù)接上篇，糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）外用制劑自上世紀(jì) 50年代已成為皮膚科外用藥物治療的一座里程碑，為人類的皮膚健康做出了重要貢獻(xiàn)，是適宜皮膚病常用必備藥物，我們?nèi)绾魏侠硎褂盟?，如何來?guī)避它的風(fēng)險(xiǎn)，讓我一起來走近它。 一、外用激素類藥物在皮膚科適用疾病 可用于濕疹皮炎類皮膚病、銀屑病、藥疹、色素障礙性皮膚病、盤狀紅斑狼瘡、扁平苔蘚、類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死、大皰性類天皰瘡、慢性良性家族性天皰瘡、環(huán)狀肉芽腫等等等。 二、藥物強(qiáng)度是選擇外用激素類藥物需要首先考慮的因素 只有選擇合適強(qiáng)度的藥物，才能在達(dá)到理想療效的同時(shí)規(guī)避其副作用。 臨床上最常用的分類方法是將外用激素類藥物強(qiáng)度分為四級，即超強(qiáng)效，如：鹵米松乳膏、丙酸氯倍他索乳膏；強(qiáng)效，如：糠酸莫米松乳膏、膚輕松乳膏；中效，如：地塞米松乳膏、丁酸氫化可的松乳膏、丙酸氟替卡松乳膏及弱效，如：氫化可的松霜、地奈德乳膏等。 1、強(qiáng)效及超強(qiáng)效激素適用于重度及肥厚性皮損的治療，如斑塊型銀屑病、扁平苔蘚、盤狀紅斑狼瘡、肥厚角化性濕疹、神經(jīng)性皮炎、硬化萎縮性苔蘚、斑禿、白癜風(fēng)等疾病。 2、中效激素適用于特應(yīng)性皮炎、濕疹、乏脂性濕疹、瘀積性皮炎、脂溢性皮炎等疾病。 3、 弱效激素適用于尿布皮炎、面部皮炎、間擦疹、反向銀屑病等疾病。 三、選擇外用激素類藥物需要考慮的其他因素 1、從年齡考慮。成人可選用中強(qiáng)效或以上激素，兒童、老人則盡量選用中弱效激素。 2、從使用面積考慮。受損廣泛的情況，選用中弱效激素，受損局限，選用強(qiáng)效激素。 3、特殊人群 兒童：由于兒童皮膚薄嫩，體表面積大，藥物經(jīng)皮吸收量較成人多，如果連續(xù)外用時(shí)間過長、面積過大，則較成人更易產(chǎn)生HPA軸抑制。應(yīng)用時(shí)需注意：連續(xù)性治療不超過2周， 2歲以下兒童治療不超過1周，用藥面積不大于體表面積的 10%（10個(gè)兒童手掌，本人的）。 孕產(chǎn)婦及哺乳期婦女：外用激素在FDA被列入妊娠C 類藥，妊娠期與哺乳期應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用。使用時(shí)要注意：在妊娠時(shí)使用外用激素應(yīng)該選擇弱效和中效激素；強(qiáng)效和超強(qiáng)效激素僅作為二線用藥且只能短期使用；避免使用含抗生素的復(fù)方外用激素（如曲咪新乳膏、派瑞松），可能會增加胎兒生長受限和死胎的風(fēng)險(xiǎn)。 4、封包療法適用于頑固皮膚病，如斑塊型銀屑病、單純苔蘚樣變、角化性濕疹使用封包治療可以提高藥物吸收( 約100 倍，可怕不，別輕易使用封包) 。 為啥呢？封包使角質(zhì)層水化，增加皮膚表面大約 40% ，使用后在角質(zhì)層形成小的儲存庫，可維持?jǐn)?shù)天之久。記住操作方法：封包前浸濕皮膚，趁濕潤外涂藥物，使用保鮮膜包裹治療區(qū)域，至少保持2h。 四、如何把握用藥量 外用激素效力需要結(jié)合藥物的濃度與用藥頻率考慮，合適藥量非常重要，藥量過少，達(dá)不到治療效果，用量過大，費(fèi)用高，且易產(chǎn)生副作用。 需要提醒的是：強(qiáng)效激素每周用藥量不應(yīng)超過50g，強(qiáng)效激素每周用藥量不應(yīng)超過50g。 告訴你一個(gè)簡易好用的量化方法：藥量的把握可以采用指端單位(FTU) 表示：即指從一個(gè) 5mm內(nèi)徑的藥膏管中，擠出一段軟膏，恰好達(dá)到由本人食指的指端至遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)橫線間的距離長度的藥量，大約為 0.5g 左右，能涂抹約本人2個(gè)手掌的面積。 再給懶人量化下：面頸部約需 2.5FTU，前胸后背各自需 7.0FTU，單側(cè)上肢需3.0FTU，單側(cè)手（不是手掌）需1.0FTU，單側(cè)下肢需 6.0FTU，單足需 2.0FTU。 各位看官，明白了？喜歡下次繼續(xù)。2020年02月02日3291
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2019年12月11日2929
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