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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 臨床病例患者，男，56歲。以“發(fā)熱13天，周身紅斑12天”為主訴入院。13天前，患者著涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽，自行服用羅紅霉素及撲熱息痛。1天后雙上肢出現(xiàn)紅斑丘疹，漸增多至頸部、軀干、雙下肢，伴頭頸部淋巴結(jié)腫大，于當(dāng)?shù)卦\所靜滴氨曲南治療無好轉(zhuǎn)。遂就診于我院急診，診斷“藥物超敏綜合征”，予甲潑尼龍60mg日一次靜點(diǎn)治療后周身皮疹部分消退、面部腫脹減輕，收入院進(jìn)一步診治。?？撇轶w：周身皮膚干燥、潮紅、脫皮，伴有大量皮屑，軀干、四肢散在針尖大紅斑丘疹，面部可見大量細(xì)碎薄屑，無黏膜損害，皮溫稍高。皮膚病理：真皮淺層血管周圍較為致密淋巴細(xì)胞浸潤，表皮輕度銀屑病樣增生，基底層完整，灶性角化不全。非特異性皮炎，可見藥物性皮炎，請(qǐng)結(jié)合臨床。HE染色（40×）HE染色（40×）根據(jù)患者服藥史、癥狀、體征及輔助檢查，該患者目前考慮診斷為藥物超敏反應(yīng)綜合征（druginducedhyper-sensitivitysyndrome，DIHS）。藥物作用于機(jī)體，除了發(fā)揮治療的功效外，還會(huì)由于種種原因而產(chǎn)生某些與藥物治療目的無關(guān)而對(duì)人體有損害的反應(yīng)，其中藥物超敏反應(yīng)就是一種人體接觸藥物后引發(fā)的嚴(yán)重、可致人死亡的過高免疫應(yīng)答反應(yīng)。藥物超敏反應(yīng)綜合征(DIHS)是一種由有限特定藥物引起、累及多器官系統(tǒng)、威脅生命的藥物不良反應(yīng)，其特征是潛伏期較長，伴發(fā)熱、皮疹、內(nèi)臟損害特別是肝炎的三聯(lián)癥狀。本病的確切發(fā)病率不詳（最常見的致敏藥物是抗驚厥藥和磺胺藥，發(fā)病率約為1/10000），致死率可達(dá)10%。臨床上具有發(fā)病延遲、癥狀遷延、雙峰表現(xiàn)、多種不同結(jié)構(gòu)藥物交叉過敏及病毒感染等獨(dú)特的復(fù)合特征，呈現(xiàn)多樣化表現(xiàn)，易誤診誤治。病因及發(fā)病機(jī)制DIHS的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，一般認(rèn)為是由CD8+T細(xì)胞介導(dǎo)、針對(duì)藥物及其活性代謝物的遲發(fā)性超敏反應(yīng)（通常＞3周）。引起DIHS的藥物種類比較有限，不同藥物誘發(fā)的DIHS在臨床特征上有區(qū)別。常見致敏藥物包括抗癲癇藥物（卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、拉莫三嗪）、抗生素（β內(nèi)酰胺類、磺胺類、抗結(jié)核病藥、四環(huán)素、氨苯砜、米諾環(huán)素）、阿巴卡韋、奈韋拉平、解熱鎮(zhèn)痛藥（布洛芬）、別嘌醇和柳氮磺吡啶等。臨床特征潛伏期長是本病特征之一，皮膚癥狀一般于服用致敏藥物后2～6周（平均3周）出現(xiàn)?；颊咂ふ畛霈F(xiàn)數(shù)天前，常出現(xiàn)瘙癢和發(fā)熱的前驅(qū)癥狀，體溫可波動(dòng)在38~40℃，持續(xù)數(shù)周。主要表現(xiàn)為皮膚損傷、全身反應(yīng)、器官反應(yīng)等多方面。臨床上遇到患者服藥后出現(xiàn)發(fā)熱、面頸部和/或手足部特征性水腫性紅斑、淋巴結(jié)腫大、內(nèi)臟器官受累和嗜酸性粒細(xì)胞升高時(shí)，應(yīng)高度懷疑DIHS。與普通型藥疹不同的是，停止使用致敏藥物后皮疹不會(huì)很快消退，可出現(xiàn)再次加重（雙峰）或多次加重（多峰）現(xiàn)象，這可能與藥物交叉反應(yīng)、藥物誘導(dǎo)的免疫抑制及病毒再激活有關(guān)。1、藥物引起的皮膚損傷：皮疹呈多形性，早期皮損多為泛發(fā)的麻疹樣斑疹或斑丘疹，也可為濕疹樣或蕁麻疹樣，少數(shù)可出現(xiàn)無菌性膿皰和紫癜等損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)類似剝脫性皮炎、Stevens-Johnson綜合征（SJS）、中毒性表皮壞死松解癥（TEN）等皮損。2、藥物引起的全身性反應(yīng)：淋巴結(jié)病、肝炎、白細(xì)胞增多、嗜酸性粒細(xì)胞增多等3、藥物引起的器官反應(yīng)：內(nèi)臟損害多遲于皮膚損害，也有部分患者發(fā)生在皮損之前。DIHS可累及多個(gè)不同的臟器系統(tǒng)，最常累及血液系統(tǒng)和肝臟。同時(shí)可累及腎、肺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道和內(nèi)分泌系統(tǒng)等，造成不同程度的臟器損傷4、DIHS的死亡率可達(dá)10%，最常見的致死原因是暴發(fā)性肝炎和肝壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)進(jìn)行病史采集、全面體檢和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括服藥種類、皮疹出現(xiàn)時(shí)間和演變特點(diǎn)、內(nèi)臟受累的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，并積極排除其他潛在的嚴(yán)重疾病，包括感染、腫瘤、自身免疫性疾病等。組織病理學(xué)：DIHS皮損組織病理改變大多為非特異性。表皮可有散在壞死的角質(zhì)形成細(xì)胞，真皮有較多的淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，還可伴有真皮水腫。如果真皮浸潤細(xì)胞具有向表皮性傾向時(shí)需與皮膚淋巴瘤及假性淋巴瘤鑒別。鑒別診斷1、發(fā)疹性藥疹：DIHS的早期癥狀與之相似，但前者有4點(diǎn)可供鑒別：發(fā)病較遲；發(fā)熱；面部和(或)手足部特征性水腫；多發(fā)性淋巴結(jié)增大。2、紅皮?。撼？烧页黾t皮病發(fā)病原因，皮損組織病理活檢有助提示原發(fā)皮膚病。3、藥物性假性淋巴瘤：起病慢，進(jìn)展亦慢，皮損常為孤立的結(jié)節(jié)或斑片。4、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰性皮病(AGEP)：DIHS的膿皰數(shù)量少，AGEP好發(fā)于褶皺部位，其膿皰出現(xiàn)早、痊愈快、通常嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為1.5×109／L。5、Stevens-Johnson綜合征(SJS)：兩者的臨床與皮損組織病理表現(xiàn)不同，SJS大皰在表皮，而DIHS大皰是真皮水腫所致，DIHS無黏膜損害或很輕。6嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征：該病與藥物致敏無關(guān)。皮損常為皮炎、濕疹樣改變，也可為風(fēng)團(tuán)樣斑塊。外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)>1.5xl09／L，持續(xù)6個(gè)月以上。皮損組織病理檢查示真皮血管周圍常有較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。臨床治療早期診斷和停用致敏藥物對(duì)改善患者的預(yù)后至關(guān)重要，系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是目前DIHS的主要治療手段。DIHS的臨床變異較大，治療應(yīng)注意個(gè)體化原則，治療方案應(yīng)根據(jù)內(nèi)臟器官受累的嚴(yán)重程度選擇。應(yīng)根據(jù)患者病史、服用藥物的理化特性、潛伏期以及既往報(bào)道來判斷藥物與本病的相關(guān)性。對(duì)癥治療包括降溫、外用糖皮質(zhì)激素軟膏減輕皮膚癥狀。不宜采用糖皮質(zhì)激素沖擊療法以及糖皮質(zhì)激素沖擊治療無效的重癥DIHS患者，可考慮使用靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）。急性期應(yīng)避免經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素或非甾體抗炎藥，藥物間交叉反應(yīng)可能加重臨床癥狀或使其復(fù)雜化。多數(shù)DIHS患者停止致敏藥物后可完全康復(fù)，臨床病程和預(yù)后在個(gè)體間存在較大差異。皮膚方面的主要后遺癥是慢性剝脫性皮炎，也可出現(xiàn)色素改變和瘢痕?；颊咴跀?shù)月到數(shù)年后出現(xiàn)自身免疫性疾病，包括1型糖尿病、自身免疫性甲狀腺炎、硬皮病樣移植物抗宿主病樣皮損、紅斑狼瘡和白癜風(fēng)等，稱為免疫重建綜合征，其中以甲狀腺疾病最為常見。2024年06月29日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?都說“良藥苦口利于病”，但您知道有時(shí)候“吃藥就如買彩票”，可能讓您“病上加病”嗎？?不知道大家有沒有仔細(xì)看過藥物說明書，幾乎每種藥物說明書在“不良反應(yīng)”這一欄都有一段類似這樣的描述：“用藥后可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，包括皮疹、瘙癢等?！蹦敲?，說明書上所說的“皮疹等過敏反應(yīng)”，到底指什么呢？藥物所致的皮疹，也稱為藥物性皮炎（cutaneousadversedrugreaction,cADRs）或藥疹（drugeruption），是指正常劑量的藥物通過各種途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚及粘膜的不良反應(yīng)。????藥物進(jìn)入人體的途徑有很多，最常見的是口服和注射（包括肌注、靜注、靜脈點(diǎn)滴、皮內(nèi)、皮下注射等），其他有灌注、栓塞、點(diǎn)眼、滴鼻、漱口、含化、噴霧吸入、外用、重洗、沖洗、離子導(dǎo)入、超聲導(dǎo)入等。????藥物引起的不良反應(yīng)非常復(fù)雜，大致可以分為：藥物過量，不耐受，特發(fā)性，副作用，繼發(fā)作用和過敏反應(yīng)等。藥疹是過敏反應(yīng)的最常見類型。?常見的過敏反應(yīng)藥物??抗生素類，以青霉素最為多見，現(xiàn)在很少醫(yī)生在使用它了?；前奉悾阂蚤L效磺胺多見，現(xiàn)在也很少人用它了。解熱鎮(zhèn)痛藥，較常用的藥，也是藥疹常見的用藥，如阿司匹林，水楊酸類，退熱片，去痛片等。鎮(zhèn)痛安眠藥，以巴比妥類較多?？拱d痛藥：如魯米拿，苯妥英納，卡馬西平等常見致敏中藥有板藍(lán)根、大青葉、魚腥草、穿心蓮、丹參、紫蘇、六神丸、云南白藥等?？梢赃@么講，任何藥物都有可能引起過敏，就連常用抗過敏藥也可能引起過敏的，因此要提高藥疹警惕性。?藥物過敏癥狀你有用藥后出現(xiàn)藥疹的經(jīng)歷嗎？有的患者認(rèn)為得藥疹是因?yàn)樗玫乃幬锾岸尽绷嘶蚴撬幬锉旧碣|(zhì)量有問題，其實(shí)幾乎所有的藥物都可能引起藥疹，只是概率不同而已。?當(dāng)你生病時(shí)，在治療過程中出現(xiàn)的任何的皮膚改變，首先要警惕是否藥物疹，原來你皮膚沒有這種皮疹的，現(xiàn)在有了要特別特別的注意。藥疹一般紅紅癢癢，好像問題不大，但嚴(yán)重時(shí)會(huì)喉頭水腫、窒息、剝脫性皮炎、過敏性休克。藥疹的發(fā)病非常隱匿，就像潛伏在人體的“特工”一樣，致敏藥物往往在患者服用1-2周甚至1個(gè)月后才突然“發(fā)難”，短者僅1天，但如果再次服用該藥物，潛伏期將會(huì)相對(duì)縮短。??一．藥物性皮炎的好發(fā)人群?1、少數(shù)過敏體質(zhì)者：因個(gè)體對(duì)藥物的敏感程度差異較大，少數(shù)易過敏者或者對(duì)某種藥物有過敏史的患者，接觸到同種藥物或化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物時(shí)，機(jī)體可產(chǎn)生過敏反應(yīng)，引發(fā)藥疹的發(fā)生。2、使用大量藥物、多種藥物和長期服藥人群、體質(zhì)虛弱人群、基礎(chǔ)疾病較多的人群也容易引起藥疹。?二．藥疹形式多種多樣，最常見的有以下幾種：?（一）因定性藥疹：是藥疹中較常見的一種。在隨后再次接觸藥物后，反應(yīng)發(fā)生在完全相同的位置，通常在24小時(shí)內(nèi)（因此術(shù)語“固定”）。1、起病急、發(fā)病快。2、先有局部瘙癢后有皮損，愈后可見遺留色素沉著。3、皮損為孤立性或數(shù)個(gè)境界清楚的圓形或橢圓形水腫性鮮紅斑或紫紅色斑。4、每次服同樣藥物后在同一部位起皮疹。5、好發(fā)部位：好發(fā)于外生殖器、口唇和手背等處。6、此藥疹有一定的潛伏期，一般在第一次用藥后4～20日內(nèi)發(fā)生，如重復(fù)用藥，機(jī)體處于致敏狀態(tài)，則會(huì)在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，而敏感者則在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)即可發(fā)生。?7、全身癥狀輕微，極少發(fā)生過敏性休克，一般停用致敏藥或經(jīng)治療后數(shù)天痊愈，儀留下褐色、紫青色或黑色斑，但消退緩慢。??8、【組織病理】急性炎癥時(shí)表皮中有胞漿嗜酸性、胞核固縮的變性細(xì)胞散在分布，真皮淺層水腫，乳頭部毛細(xì)血管擴(kuò)張，周圍有炎細(xì)胞漫潤。炎癥消退后表皮基底層顯示色素增多，在基底層液化處有色素失禁，真皮內(nèi)有較多色素及載色素細(xì)胞。（二）蕁麻疹樣及血管神經(jīng)性水腫藥疹，蕁麻疹樣藥疹和蕁麻疹表現(xiàn)是一樣的，只不過病史不同，本類型是服藥所引起的。血管神經(jīng)性水腫，是在皮膚疏松部位，如眼臉、嘴唇、包皮等處引起的局限性水腫，要注意喉頭水腫發(fā)生。?（三）麻疹樣或者猩紅熱樣藥疹，急性傳染病和藥疹不同之處，除用藥病史外，最大不同處是急性傳染病有發(fā)熱，上呼吸道感染和疫情流行情況。藥疹是全身癥狀和皮疹不成正比，患者全身癥狀輕微，而皮膚癥狀明顯。這也是和急性傳染病不同之一。藥疹多次發(fā)病，只要服過敏的藥就會(huì)發(fā)病，急性傳染病往往會(huì)終生免疫的。（四）剝脫性皮炎型藥疹，是藥疹中的重型，潛伏期長，常在1個(gè)月以上，甚至有超過2-3個(gè)月者，多為長時(shí)間用藥所致，不要忽視開始的輕的藥疹，可以想像，一個(gè)人全身沒有一塊完整皮膚，像全身燒傷一樣，其預(yù)后嚴(yán)重性可想而知。???因此，在治療過程中，要注意皮膚新出現(xiàn)的皮疹，警惕是藥疹。?三．根據(jù)皮疹的不同表現(xiàn)和內(nèi)臟損害的程度，藥疹可分為普通型和重癥型普通型藥疹通常僅累及皮膚，內(nèi)臟損害相對(duì)較少，分為發(fā)疹型(maculopapularexanthems，MPE)、蕁麻疹型（urticaria）和固定型（fixeddrugeruption,FDE）。其中，發(fā)疹型藥疹皮疹表現(xiàn)類似于麻疹或猩紅熱，蕁麻疹型藥疹表現(xiàn)為不易消退的風(fēng)團(tuán)，固定型藥疹表現(xiàn)為皮膚或皮膚黏膜交界處圓形、橢圓形暗紫紅色斑片。?重癥型藥疹除了更為嚴(yán)重、彌漫的皮膚黏膜損害外，通常都伴有肝、腎、造血系統(tǒng)的損害，死亡率較高，包括以下四種類型：1）急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰?。╝cutegeneralizedexanthematouspustulosis，AGEPD）表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上密集的粟粒大小的膿皰，死亡率可達(dá)5%；2）皮疹伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)損害（drugreactionwitheosinophiliaandsystemicsymptoms，DRESS綜合征）表現(xiàn)為面部水腫為特點(diǎn)的，同時(shí)出現(xiàn)紅斑、風(fēng)團(tuán)、紫癜等多種皮疹表現(xiàn)，合并有多個(gè)器官受累及血嗜酸性粒細(xì)胞顯著升高的特點(diǎn)；3）Stevens-Johnson綜合征（Stevens-Johnsonsyndrome）表現(xiàn)為多形紅斑型皮疹，同時(shí)出現(xiàn)水皰、表皮剝脫，伴有口腔或外生殖器破損，剝脫面積不超出全身體表面積的10%，死亡率可達(dá)9%；4）中毒性表皮壞死松解癥（toxicepidermalnecrolysis，TEN）皮疹常從Stevens-Johnson綜合征發(fā)展而來，當(dāng)剝脫面積在10-30%時(shí)，稱為Stevens-Johnson綜合征/TEN重疊，當(dāng)面積更廣泛導(dǎo)致剝脫面積超出全身體表面積的30%，稱為TEN，其死亡率可高達(dá)40%。?四.【診斷與鑒別診斷】1.藥疹的診斷主要根據(jù)病史及上述特征性臨床表現(xiàn)，主要依據(jù)如下（1）發(fā)病前有明確的用藥史。（2）初次用藥有潛伏期，一般1~3周或更長。（3）起病突然，常伴明顯瘙癢或疼痛。（4）可伴發(fā)熱和全身癥狀，少數(shù)有臟器損害。（5）皮損多形，多對(duì)稱分布，色鮮紅。（6）停用致敏藥物后皮損逐漸消退。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：可先進(jìn)行一般檢查，有利于病情評(píng)估和鑒別診斷，包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、尿常規(guī)、凝血全套、血清總IgE、C反應(yīng)蛋白（CRP）等。輕型藥疹常表現(xiàn)為白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及比例輕度升高，CRP、總IgE輕度升高等改變。根據(jù)不同類型的藥疹需要鑒別診斷的疾病不同，可增加相應(yīng)輔助實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：如麻疹型藥疹，可增加上呼吸道病原體檢查、抗鏈球菌溶血素O、咽拭子培養(yǎng)等與感染性疾病鑒別。重癥藥疹常伴有肝功能損傷，還需注意檢查乙肝兩對(duì)半排除乙型肝炎等疾病。根據(jù)有明確的用藥史，有一定的潛伏期，皮疹為突然發(fā)生的紅斑，多分布在皮膚和黏膜交界處，當(dāng)再次用藥發(fā)病時(shí)．叉在原皮損處出現(xiàn)同樣損害等，即可診斷。藥疹被稱為“萬能的模仿者”，主要與臨床表現(xiàn)為紅斑、丘疹、紫癜、膿皰、大皰、風(fēng)團(tuán)等損害的疾病相鑒別。發(fā)生在外生殖器時(shí)應(yīng)與包皮龜頭炎、硬下疳、軟下疳、多形紅斑及淋球菌性包皮龜頭炎等簽別。1.包皮龜頭炎：常發(fā)生于有一定程度的包皮過長者，可由各種不同原因引起，如包皮垢及局部物理因素刺激，各種感染因素等，表現(xiàn)為包皮及龜頭紅腫、糜爛，患者無藥物過敏史。2.硬下疳：為一期梅毒損害，表現(xiàn)為外生殖器黃豆大小糜爛性丘珍，有漿液性滲出，表面平而潔凈，邊緣略高，數(shù)目一個(gè)或兩三個(gè)，不痛，易自行愈合，梅毒螺旋體檢查陽性。3.急性蕁麻疹，本病以全身皮膚瘙癢為主，但無口服藥物史。五．預(yù)防藥疹?預(yù)防藥疹也是那么一句話：“最好的醫(yī)生是你自己”。1.要是有過敏體質(zhì)的，要注意吃的藥，要是已知什么藥過敏，千萬不要買來吃或者告訴醫(yī)生不要開此藥給自己。2.不要濫用藥物，不要過度治療，自己不要亂買亂吃，也請(qǐng)醫(yī)生不要用太多的藥。?3.因慢性病長期用藥時(shí)，要注意身體各方不良反應(yīng)，更應(yīng)觀察皮膚有無異樣改變，如發(fā)熱、全身不適、皮膚瘙癢、初發(fā)皮疹等。4.如果明確致敏藥物，要寫在病歷上，或記錄過敏卡。?六．治療藥疹的治療原則首先是停用可疑致敏藥物或調(diào)整劑量（靶向抗腫瘤藥物），慎用結(jié)構(gòu)相近藥物，促進(jìn)藥物代謝排出，及時(shí)抗炎，防治感染等并發(fā)癥，加強(qiáng)支持治療及創(chuàng)面護(hù)理。（一）病因治療：盡可能明確病因，立即停用致敏或可疑致敏性藥物，并終身禁用。（二）促進(jìn)藥物排泄鼓勵(lì)患者多飲水或靜脈輸液，促進(jìn)藥物排出，盡快消除藥物反應(yīng)。心臟功能不全、腎臟功能不全的患者要謹(jǐn)慎補(bǔ)液。對(duì)由重金屬如砒、金等引起的藥疹，要給與絡(luò)合劑，如二巰基丙醇（BAL）等使之與重金屬離子絡(luò)合后從尿中排出。（三）輕型藥疹的治療多數(shù)患者在停用致敏藥物后癥狀逐漸改善，一般不需要住院治療，治療以外用藥物治療為主，可以配合系統(tǒng)用藥。1.外用藥物：主要為糖皮質(zhì)激素類藥物，輔以潤膚劑修復(fù)表皮屏障。急性期紅腫可外用爐甘石洗劑，糜爛滲出多可外用3%硼酸溶液或0.1%依沙吖啶溶液濕敷，每次15~30min，每天數(shù)次，連續(xù)1~3d，直至控制滲出。除糜爛性皮損外，均可外用糖皮質(zhì)激素制劑，如丁酸氫化可的松乳膏、糠酸莫米松乳膏、鹵米松乳膏、氟輕松乳膏等。2.系統(tǒng)用藥：輕癥者給予應(yīng)用抗組胺藥物、維生素C及鈣劑等。（1）抗組胺藥：首選第二代H1受體抗組胺藥，如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀、奧洛他定等；伴有睡眠障礙者，可選用馬來酸氯苯那敏、桂利嗪、賽庚啶等第一代H1受體抗組胺藥。（2）維生素C及鈣劑（3）糖皮質(zhì)激素：對(duì)于皮損面積（bodysurfacearea，BSA）廣泛（>20%）的非住院輕型藥疹患者，可短時(shí)間（3~5d）口服糖皮質(zhì)激素（如潑尼松，建議劑量為0.5?mg·kg-1·d-1）；或者單次肌內(nèi)注射復(fù)方糖皮質(zhì)激素（如復(fù)方倍他米松5mg）。?（四）重型藥疹的治療重癥藥疹主要指以下3種類型：史提芬強(qiáng)生綜合征/中毒性表皮壞死松解癥、伴嗜酸粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應(yīng)、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病。對(duì)于重癥藥疹患者，可因治療不及時(shí)或出現(xiàn)并發(fā)癥引起死亡，必須高度重視，應(yīng)早期診斷、及時(shí)評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，建議盡快轉(zhuǎn)診到具備相關(guān)診療條件的上級(jí)醫(yī)院皮膚科住院治療。主要的治療措施有：1.防治感染：加強(qiáng)日常創(chuàng)面護(hù)理、注意無菌操作，避免繼發(fā)感染。目前國內(nèi)外指南均不建議常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防性治療。建議每隔48h對(duì)破潰皮膚區(qū)域進(jìn)行細(xì)菌采樣檢測(cè)。系統(tǒng)性抗菌藥物治療的指征包括：從皮膚培養(yǎng)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)單一菌株的數(shù)量顯著增加、高熱和炎癥指標(biāo)升高并持續(xù)5d以上或發(fā)生明顯增加或病程中出現(xiàn)再次升高、患者體溫驟降或病情惡化。選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)避免使用易過敏藥物（注意避免交叉過敏或多價(jià)過敏的藥物）。若藥敏試驗(yàn)結(jié)果未報(bào)，宜選用廣譜、不易致敏、不易耐藥的抗菌藥物；藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后，可根據(jù)結(jié)果選用相應(yīng)的不易致敏的抗菌藥物?？咕幬锆熜芳褧r(shí)，應(yīng)懷疑可能感染耐藥菌及是否并發(fā)其他感染（如病毒、真菌感染）的可能，適時(shí)調(diào)整治療方案。2.支持治療：部分患者可出現(xiàn)低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)及時(shí)糾正，并維持血容量，必要時(shí)可輸入新鮮血液、血漿或蛋白以維持膠體滲透壓；對(duì)其他器官系統(tǒng)受累的患者，也應(yīng)做相應(yīng)處理（如伴有肝功能受損時(shí)，應(yīng)予保肝處理）；酌情予能量合劑。3.靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，通常予1~2?mg·kg-1·d-1起始量（潑尼松為例），一般7~10d，控制病情后可快速減量。4.靜脈注射人血丙種免疫球蛋白：一般400?mg·kg-1·d-1，連用3~5d。5.免疫抑制劑：如環(huán)孢素可單用于SJS/TEN的治療，推薦劑量3?mg·kg-1·d-1，以皮損消退、出現(xiàn)再上皮化為停藥時(shí)間點(diǎn)。其他免疫抑制劑，環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗、TNF-α抑制劑等，也有作為替代治療的報(bào)道。6.血漿置換：若常規(guī)治療效果不佳時(shí)可考慮使用，可助于清除致敏藥物及其代謝毒性產(chǎn)物及炎癥介質(zhì)。（五）嚴(yán)重急性全身過敏反應(yīng)的緊急救治1.過敏性休克：如果發(fā)生休克，可參照《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》推薦意見、《2020世界過敏組織嚴(yán)重過敏反應(yīng)指南》等相關(guān)指導(dǎo)意見進(jìn)行診療。2.喉頭水腫：在肌內(nèi)注射腎上腺素的基礎(chǔ)上，可配合咽喉噴霧0.1%腎上腺素、糖皮質(zhì)激素霧化吸入及吸入短效β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）。有重度喉阻塞者應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)。?七．預(yù)后1.大多數(shù)藥疹是輕微和自限性的，通常在停用致敏藥物后即可消退。但即使是在停止使用相關(guān)的致病藥物后，藥疹也可能在接下來的幾天內(nèi)加重。嗜酸粒細(xì)胞增多的程度可以預(yù)測(cè)藥疹的嚴(yán)重程度。藥疹完全消退所需的時(shí)間可能為1~2周或更長。治愈標(biāo)準(zhǔn)：皮疹消退，可留有色素沉著，全身和局部自覺癥狀消失。??2.大約每1000例住院患者中就有1人出現(xiàn)嚴(yán)重和可能危及生命的藥疹。SJS的死亡率低于5%，而TEN患者的死亡率接近20%~30%，大多數(shù)患者死于膿毒癥。3.皮疹消退時(shí)可表現(xiàn)為輕度脫屑。4.DRESS患者通常在發(fā)病后4~12周內(nèi)存在甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)。5.TEN患者的預(yù)后需要謹(jǐn)慎預(yù)測(cè)，因其發(fā)生瘢痕、失明和死亡的風(fēng)險(xiǎn)比較高。八.注意事項(xiàng)1、給高蛋白，高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；2、對(duì)致敏藥物應(yīng)有顯著標(biāo)志，杜絕再次發(fā)生過敏；3、用藥前，詳細(xì)詢問過敏史，以防交叉過敏反應(yīng)，對(duì)易過敏等物，在使用前應(yīng)嚴(yán)格遵照操作規(guī)程進(jìn)行劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn)；4、保持被子及衣服清潔、干燥、平整。5、嚴(yán)格無菌操作，對(duì)大皰皮損可在低位刺破引流或用空針吸出皰液，注意保護(hù)創(chuàng)面，有感染的表皮應(yīng)予清除。6、用藥前，詳細(xì)詢問過敏史，以防交叉過敏反應(yīng)。對(duì)青霉素、磺胺類、奴夫卡因、解熱鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥、抗生素等藥物，在使用前應(yīng)嚴(yán)格遵照操作規(guī)程進(jìn)行劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn)。7、鼓勵(lì)多飲水，促進(jìn)藥物排出。8、經(jīng)常鍛煉身體，增強(qiáng)身體抵抗力。2022年12月03日557
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雷小麗主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 皮膚科 很多人在用藥期間出現(xiàn)皮疹都會(huì)懷疑自己是不是得了藥物疹。 什么是藥物疹定義：藥物疹是藥物通過注射，內(nèi)服，吸入等途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚黏膜反應(yīng)。 潛伏期： 1.首次通常潛伏期是4到20天，部分抗生素潛伏期在7天左右。所以不是吃藥后立馬出現(xiàn)的是藥物疹，相反該類皮疹可以基本排除藥物疹。判斷潛伏期非常重要??！ 2.非首次：出現(xiàn)皮疹在24小時(shí)之內(nèi)。而且會(huì)發(fā)的更加重！所以過敏的藥物一定記清楚了！終身都不要服用！ 藥物疹臨床癥狀1.藥物通過血液循環(huán)到全身，所以大部分藥物疹累積的是全身皮膚。 2.大部分伴有劇烈瘙癢。部分重癥藥物疹可伴有疼痛。 3.藥物疹形態(tài)可以多樣，可以是蕁麻疹型，發(fā)疹型，多形紅斑型等等，不能通過皮疹判斷。 您能做的1.立即停止服藥. 2.多飲水促進(jìn)藥物代謝. 3.盡早去看醫(yī)生！有些藥物疹是可以非常嚴(yán)重的。2020年02月17日2644
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