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2021年05月16日
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李維新主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 神經外科 腰椎管狹窄癥是一種老年人常見的疾病，它的典型癥狀就是下肢間歇性跛行。簡單的說，就是平時不走路時無明顯癥狀，但是走一段路后雙腿出現疼痛、麻木、無力等等癥狀，坐下來休息一會兒后，癥狀就會緩解又能走一會兒，再走一段路后，又能出現癥狀，如此反復，對患者的生活質量影響很大。 腰椎管狹窄走路腿疼，可以牽引嗎？ 那么這種癥狀該如何緩解呢？可不可以做牽引呢？做牽引的效果如何？請空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院神經外科脊柱組李維新主任為大家講講。 腰椎管狹窄可以牽引嗎？牽引可以改善癥狀嗎？ 腰椎管狹窄的治療目前主要有保守治療和手術治療。其中保守治療中就有牽引，那牽引到底能不能改善癥狀呢？ 李維新主任解釋：當然可以改善。通過牽引可以放松我們的肌肉，然后理順小關節(jié)的紊亂，同時讓腰椎間盤的壓力降低。 腰椎管狹窄走路腿疼，可以牽引嗎？ 但是您要記??！牽引之后您再下地走路，剛才所說的那些癥狀慢慢又會回來，所以牽引不能單獨用于腰椎管狹窄的治療，那么同時必須要配合肌肉的理療，局部的推拿松解，還要加強肌肉的鍛煉，這幾種方式結合起來，才能夠很好地治療腰椎管狹窄。 所以牽引有用，但不能單獨使用 若牽引等保守治療沒有效果，該怎么辦？ 一般來說，對于初次出現癥狀者或患病初期，患者經過保守治療，癥狀可以得到一定的緩解。但是許多患者經常長時間的保守治療，效果不佳，這個時候再進行牽引等保守治療也不能治本，可能要考慮手術介入了。 腰椎管狹窄癥患者出現明顯的間歇性跛行，走路不到500米就要停下來休息一下，這時已經算是重度的腰椎管狹窄了。一般來說，患者跛行時能走的距離和病情進展有關，距離越短，病情越嚴重。出現這樣的情況時，患者的保守治療效果往往不好，需要進行手術。不過現在這類手術比較微創(chuàng)，患者恢復快，術后效果好，可以大大提升患者的生活質量。 腰椎管狹窄走路腿疼，可以牽引嗎？ 但是每一位患者的病情各有不同，也不是所有的患者都需要手術，如果保守治療有效果，患者自己可以耐受這種疼痛，對生活的影響小，可以繼續(xù)保守治療。 但如果您已經到了需要手術治療的地步，不要強忍病痛，應該越早做越好，越早手術，手術難度越小，風險越小，患者術后恢復得越好。2021年05月12日758
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石長貴副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 脊柱外科 腰椎退變性疾病是腰椎各結構自然老化的一種臨床疾病，好發(fā)于中老年人，已成為中老年腰痛和/或腿痛最常見的原因。主要包括腰椎間盤突出，腰椎管狹窄，腰椎滑脫，腰椎退變性側彎等。 腰椎主要由椎骨、椎間盤和韌帶等結構組成，而椎間盤由髓核、纖維環(huán)、和終板組成。隨著人類年齡的增長，椎間盤最先出現退變，導致內部含水量減少、彈性下降，纖維環(huán)出現裂隙，髓核則從裂隙突向椎管或椎間孔，形成椎間盤突出，壓迫神經。椎間盤退變后，椎間高度下降，椎骨間穩(wěn)定性缺失，逐步引發(fā)退變性腰椎滑脫或側彎的發(fā)生和發(fā)展。為了抵抗腰椎不穩(wěn)的發(fā)生，人體啟動自我保護機制，椎骨發(fā)生骨質增生，韌帶逐漸變厚甚至骨化，這一系列病理改變最終導致椎管狹窄。 腰椎退變性疾病有哪些臨床癥狀？ 1、腰痛：是腰椎退變性疾病的首發(fā)癥狀，腰痛的原因可能是由于椎間盤退變或小關節(jié)退變后刺激周圍神經末梢造成；也可能是腰椎失穩(wěn)后刺激局部肌肉收縮、痙攣導致。 2、腿痛或下肢放射痛：是由于突出的椎間盤、或增生的骨質壓迫神經根，誘發(fā)神經根周圍出現化學炎癥，導致疼痛的發(fā)生。 3、下肢麻木或肌力異常：當神經根受壓進一步加重，神經內部發(fā)生變性，則會導致神經功能障礙。感覺神經功能障礙表現為下肢麻木感，運動神經功能障礙表現為下肢肌力下降。 4、行走間歇性跛行：椎間盤、韌帶、椎骨退變后最終的結局是繼發(fā)椎管狹窄，使得椎管內部的神經出現缺血，當直立行走后，椎管內神經缺血程度進一步加重，出現雙下肢酸脹、乏力、麻木感加重，而當彎腰和下蹲、或停下休息時，則癥狀有所緩解。 5、會陰區(qū)感覺異?；虼笮”愎δ苷系K：當椎間盤巨大突出或椎管嚴重狹窄，導致馬尾神經受壓后，則可能出現會陰區(qū)感覺麻木或減退，甚至出現大小便排出障礙。 腰椎退變性疾病如何治療？ 腰椎退變性疾病的治療方式主要為非手術治療和手術治療。 非手術治療方式 無癥狀的腰椎退變性疾病不需要手術治療，有癥狀的腰椎退變性疾病也應首選非手術治療。 （1）臥床休息，避免久坐久站，避免彎腰負重，以減輕腰椎的應力刺激和負擔； （2）藥物治療：對于單純腰痛的患者，可以口服消炎鎮(zhèn)痛藥和放松肌肉藥，如西樂葆（塞來昔布）和妙妠（鹽酸乙哌立松片）等，可以外用一些止痛膏藥，如扶他林軟膏、氟比洛芬凝膠膏、洛索洛芬貼等；如果合并下肢疼痛、麻木、或肌力下降，則需聯合應用神經營養(yǎng)藥，如甲鈷胺（彌可保）和呋喃硫胺等。如果存在小關節(jié)退變或小關節(jié)壓痛，則可聯合應用關節(jié)營養(yǎng)藥，如伊索佳（硫酸氨基葡萄糖膠囊）等。 （3）腰椎固定：對于椎間盤突出患者，佩戴腰托有助于緩解肌肉應力；對于腰椎不穩(wěn)患者，腰托有助于限制腰椎活動范圍。但腰托不可長時間佩戴，且躺下時不需要佩戴，否則可能導致腰背肌無力。 （4）物理治療：如熱療、電療、牽引、艾灸、手法按摩治療，值得注意的是，當有椎間盤突出嚴重或腰椎不穩(wěn)并伴有下肢神經癥狀時，則不建議按摩或牽引治療。 （5）“封閉”治療：包括椎間孔神經根阻滯和小關節(jié)阻滯等。對于上述治療方式無效，且患者腰痛或腿痛癥狀較重時，也可嘗試此類有創(chuàng)的治療方式。 手術治療 當非手術治療無效、或出現神經功能惡化（肌力下降、萎縮等）、甚至出現馬尾神經綜合征（會陰麻木、大小便障礙）的情況則需選擇手術治療。 （1）減壓手術：適合單純的腰椎間盤突出或輕度椎管狹窄，導致神經根受壓，且不伴有腰椎不穩(wěn)的患者。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，目前解除神經壓迫的主流方式是腰椎內鏡技術（腰椎間孔鏡技術和腰椎椎板間鏡技術），通過1cm的切口將工作套管和內鏡置于目標位置，摘除突出的髓核組織，達到神經減壓的目的。腰椎內鏡技術具有組織損傷小，出血少，患者可早期下地，恢復快，住院時間短，手術并發(fā)癥小等優(yōu)點；且可在局麻下完成，患者術前術后無需禁食禁水，并降低全麻后不良反應；此外，對于心腦血管疾病、全身情況不佳等不能耐受全麻手術的患者，微創(chuàng)腰椎內鏡技術也是一種很好的選擇。 （2）融合手術：當椎間盤突出同時合并腰椎不穩(wěn)/滑脫，或存在腰椎管嚴重狹窄、峽部裂、腰椎退變性側彎等情況時，則需采用融合手術。融合手術目的是解除神經壓迫和維持腰椎穩(wěn)定?？煞譃槲?chuàng)腰椎椎間融合術和開放腰椎椎間融合術： 微創(chuàng)腰椎椎間融合術：包括微創(chuàng)通道下經椎間孔椎體間融合術（Mis-TLIF）、微創(chuàng)內鏡下經椎間孔椎體間融合術（Endo-TLIF）、微創(chuàng)側前方或側方椎體間融合術（OLIF/DLIF）。微創(chuàng)手術方式是借助通道或內鏡等器械完成椎間植骨以及神經的直接或間接減壓，并通過經皮椎弓根技術完成螺釘植入。適合一至兩節(jié)且退變程度較為輕微的腰椎退變性疾病患者。與開放融合手術相比，微創(chuàng)融合手術的優(yōu)點在于不影響手術療效的前提下，盡可能的保護了腰椎結構的完整性，降低了手術的創(chuàng)傷和出血，減少了手術并發(fā)癥，從而加快了患者的恢復。 開放腰椎椎體間融合術：包括開放后側入路椎體間融合術（PLIF）和開放經椎間孔腰椎椎體間融合術（TLIF）等。是通過皮膚后正中切口剝離椎旁肌后，在直視下完成神經減壓、椎間植骨和螺釘植入。適合多節(jié)段腰椎退變性疾病、重度椎管狹窄，重度腰椎滑脫，腰椎退變性后凸和側彎畸形的患者。 腰椎退變性疾病如何預防？ 腰椎退行性變是一種老化，是人體一種正常的生理性改變，這種改變無法逆轉，我們所能做的就是延緩其進展，其方式包括： （1）保持正確的坐姿，有條件者坐立半個小時后起身活動； （2）規(guī)律適度的運功具有一定的作用，可進行適當的拉伸，例如太極、瑜伽等； （3）可進行腰背肌鍛煉，如”拱橋“和“小燕飛”等動作； （4）有氧運動也十分重要，如慢跑，有利于增加血液循環(huán)和肌肉耐力； （5）應避免腰椎負重和磨損的動作，如避免拖地、爬樓梯、抬東西以及久坐在電腦前。對于肥胖者來說，減重可有利于延緩腰椎退行性疾病的進展； （6）此外，吸煙可以通過多種方式以及在多個區(qū)域影響椎間盤和椎骨，因此，戒煙也可預防腰椎退變性疾病。2021年05月07日2544
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江偉副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 脊柱外科 腰椎管狹窄癥（Lumbar spinal stenosis，LSS）是一種可導致脊柱椎管、椎間孔及側隱窩解剖性狹窄表現出相應癥狀的退行性疾病，有報道指出其發(fā)病率在1.7%-13.1%。圖：椎管狹窄間歇性跛行是LSS的典型癥狀，尤其多見于65歲以上患者。圖：間歇性跛行在LSS的治療中，對癥狀較輕的患者建議行保守治療；癥狀較重或癥狀持續(xù)影響正常生活的，則主張手術減壓。圖：椎管狹窄LSS的手術治療主要是椎板切除減壓手術。但LSS的手術中應該單純減壓還是使用融合技術目前尚存在較大爭議。2020年，Salman Shari等聯合編寫的《Fusion Surgery for Lumbar Spinal Stenosis: WFNS Spine Committee Recommendations》【腰椎管狹窄融合術：WFNS（World Federation of Neurosurgical Societies，世界神經外科聯合會）脊柱委員會指南】中對LSS是否需要融合、融合類型以及療效進行研究結果被發(fā)布在《WORLD NEUROSURGERY》上。方法使用多個數據庫篩查2008年至2019年有關融合手術作用的文獻。搜集符合納入標準的文獻490篇，篩選單純減壓手術與減壓融合術病例進行48項對比。投票排除部分證據不足的結論后，受訪組再次回答以下問題：1、小關節(jié)積液是脊柱不穩(wěn)的特有表現嗎？2、腰背痛是椎體融合的充分證據嗎？3、關節(jié)突和椎間盤切除超過50%要融合嗎？4、椎體滑脫沒有腰痛癥狀需要融合嗎?LSS的影像學診斷標準有研究認為，椎管前后直徑<10-15mm，橫截面積<75-145 mm2 可診斷為中央型椎管狹窄。有研究指出，側隱窩的高度/深度為2-5mm，側隱窩<30°，即可診斷為側隱窩狹窄。一項大規(guī)模研究表明，當前后管直徑在L1<20mm,L2<19mm,L3<19mm,L4<17mm,L5<16mm和 S1<16mm時，可確診為發(fā)育型腰椎管狹窄。圖：腰椎椎管（正常和狹窄）A:椎管橫徑，B:脊髓前后徑，IPD:椎弓根間距離，R:外側隱窩直徑。腰椎沉降征陽性是指神經根位于硬膜囊的腹側或中央；沉降征陰性則指所有神經根位于硬腦膜囊的背側部分。圖：腰椎沉降癥陰性（左）和陽性（右）結論是：1、節(jié)段水平減壓后術前陽性體征的可逆性與臨床結局改善相關。2、持續(xù)的陽性體征可能是減壓不徹底或手術并發(fā)癥的結果。3、充分減壓后出現新發(fā)陽性體征可作為再次狹窄的證據。LSS的演變椎間盤退變導致椎間盤空間的縮小和運動段的沉降是LSS的早期原因。當黃韌帶發(fā)生屈曲時，腰椎發(fā)生輕微失穩(wěn)。椎體失穩(wěn)后異常運動導致骨刺、軟骨下硬化以及關節(jié)突和韌帶肥厚。力學改變使得黃韌帶肥厚導致不同程度狹窄，臨床表現為疼痛或神經源性跛行。LSS的外科治療LSS外科干預的主要目標是解除神經壓迫，減輕癥狀，改善功能。手術方法可根據狹窄的位置、受影響的節(jié)段數量、相關的畸形或脊柱不穩(wěn)、既往手術史、患者的一般情況和外科醫(yī)生的偏好而選擇。常見術式包括傳統(tǒng)的椎板切除術、雙側椎板切開術、單側椎板切開雙側減壓術以及不同形式的椎板成形術。神經減壓通常集中于緩解與LSS相關的腿部癥狀(跛行或神經根病)。臨床研究表明：1、患者術后腿痛改善較腰背痛更明顯；2、主訴腿痛的患者相較主訴為腰背痛的患者癥狀改善更明顯。LSS手術中該單獨減壓還是做減壓融合一直沒有統(tǒng)一的認知。盡管已有PLIF、TLIF、OLIF等多種融合術式早已應用于臨床，但多用于防止脊柱失穩(wěn)、脊柱畸形、神經孔狹窄等患者手術后椎間盤塌陷導致出口神經根受壓。脊柱融合手術通常被用于與退行性脊椎滑脫相關的椎管狹窄、減壓術后復發(fā)性狹窄、不穩(wěn)定或脊柱側凸。北美脊柱學會的指南建議“在沒有相關的脊柱側凸或椎體前移時，對于腿部癥狀突出脊柱無失穩(wěn)的患者，建議僅進行減壓”(B級)。手術原理：減壓融合或減壓不融合LSS治療的基本原理是通過神經減壓和減少炎癥過程來調節(jié)椎管內壓力、血流和神經結構的代謝狀態(tài)。LSS的保守治療適用于癥狀輕微的早期患者，主要有藥物、理療、介入治療、生活方式改變和多學科康復等。當患者癥狀發(fā)展到中度和重度時，手術可防止進一步功能喪失。有研究指出，如果患者表現出運動無力、括約肌功能障礙或其他急性馬尾綜合征的癥狀，及時的外科評估和考慮緊急減壓應該是第一選擇。多項薈萃分析和研究表明，手術治療效果優(yōu)于保守治療，患者有更好的長期臨床結果。多項研究表明，融合手術治療椎管狹窄的相關適應癥包括畸形矯正、伴有失穩(wěn)的復發(fā)性椎管狹窄、退行性腰椎滑脫、伴有失穩(wěn)的鄰近節(jié)段狹窄和多節(jié)段融合等。融合與不融合Shen等的一項綜合薈萃分析顯示，單純減壓和減壓融合患者在出院和2年隨訪時的ODI評分無顯著差異；手術滿意率相似；再手術率沒有明顯差異。但融合患者手術時間、失血量、住院時間明顯增加。越來越多的證據表明，肥胖和超重、年齡增長、吸煙、貧血和營養(yǎng)不良是影響腰椎手術臨床結果或/和副作用的決定性因素。微穩(wěn)定性的概念及相鄰小關節(jié)退變的狀態(tài)是關鍵的術前考慮因素，以盡量減少由于相鄰節(jié)段疾病引起的再手術率。根據相關文獻綜述，WFNS脊柱委員會提出并表決了以下聲明:聲明1:LSS患者無失穩(wěn)和主要腿痛癥狀， 建議單獨減壓。結果：達成強烈共識。聲明2:腰椎管狹窄合并穩(wěn)定的腰椎滑脫患者，建議單獨減壓。結果：達成強烈共識。聲明3:有癥狀的不穩(wěn)定椎體滑脫患者可能需要融合。結果：達成強烈共識。聲明4:主訴為下腰痛的患者多考慮椎體前移，可從融合手術中獲益。結果：沒有達成共識。聲明5：LSS患者伴有矢狀位失穩(wěn)且出現癥狀時，可從融合手術受益。結果：達成積極共識。聲明6:雙側關節(jié)面切除超過50%和雙側椎間盤切除的患者可采用融合。結果：達成積極共識。聲明7:單純關節(jié)突關節(jié)積液與腰椎穩(wěn)定性無明確相關性。結果：達成強烈共識。WFNS對LSS融合手術的建議1、LSS病患者無失穩(wěn)和主要疼痛癥狀，建議單獨減壓。2、腰椎管狹窄合并穩(wěn)定腰椎滑脫的患者，建議單獨減壓。3、有癥狀的不穩(wěn)定椎體滑脫患者可能需要融合。4、主訴為下腰痛而不是腿痛的患者是否受益于融合手術，尚存在爭議。5、LSS患者伴有矢狀位失穩(wěn)且出現癥狀時， 可受益于減壓、固定和畸形矯正手術。6、超過50%關節(jié)突關節(jié)切除手術和雙側椎間盤切除術的患者宜采用融合術。7、單純關節(jié)突關節(jié)積液與腰椎穩(wěn)定性無明確相關性。參考文獻：1.Salman Sharif1, Yousuf Shaikh……Fusion Surgery for Lumbar Spinal Stenosis: WFNS Spine Committee Recommendations，WORLD NEUROSURGERY， 2020.文章部分圖片來源于網絡，如有侵權，請聯系刪除。2021年04月30日1645
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李維新主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 神經外科 62歲的王大媽，是一個積極樂觀的人，平日里喜歡在小區(qū)跳跳民族舞，和其他大媽大爺們唱唱老歌，很享受現在的退休生活。可是最近卻因為腰椎管狹窄這病，讓王大媽十分煩惱。 大半年前，王大媽感覺腰不舒服，想著可能是跳舞多了造成肌肉勞損，休息一段時間也許就會好了?？墒鞘屡c愿違，不僅沒有好轉反而越來越重，腰疼接著是腿麻。本來還能堅持每天到公園散散步，現在走路都費勁，更別說跳舞了，每次走走停停，腿又麻又軟，嚴重影響日常生活。 到醫(yī)院檢查后醫(yī)生說是腰椎管狹窄，王大媽已經出現腰椎管狹窄的典型癥狀間歇性跛行，建議最好手術治療。 腰椎管狹窄屬于退行性疾病，是老年人慢性腰腿痛的常見疾病，隨著我國老齡化人口的增加，平均壽命的延長，腰椎管狹窄發(fā)病率也不斷升高嚴重影響老年人的日?；顒?，甚至失去生活自理能力。 所以說像王大媽這樣的患者很多，并且大多數都不愿意手術治療，還有的會問腰椎管狹窄是不是可以自愈？ 椎管狹窄一般是進行性、發(fā)展性的，如果不積極治療，很可能會越來越嚴重。如果僅是出現坐骨神經痛的癥狀，通過藥物輸液，癥狀可改善，甚至消失。但若出現了典型的間歇性跛行，則需要進行手術治療?；蛘弋斢屑∪馕s、反射改變、肌力下降等癥狀時，則不可能自然恢復，需要進行手術治療，才可緩解神經、血管的壓迫，緩解病情。目前臨床上多提倡微創(chuàng)手術治療，可以做到創(chuàng)傷小、恢復快，對于老年患者來說是很好的選擇。 相關數據顯示，50歲以上人群中，高達97%的老年人具有一定程度的腰椎退變，這其中以腰椎管狹窄最為常見，不但導致老年人出現神經性間歇性跛行，更因減少了老年人的活動量，加速老年患者骨質疏松的進展，嚴重影響老年人的生活質量。所以對于椎管狹窄癥還是應該積極治療，早日恢復正常生活！2021年04月28日1940
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疏龍飛主治醫(yī)師 聯勤保障部隊第九〇四醫(yī)院（無錫院區(qū)） 神經外科 給大家介紹一種全麻下脊柱內鏡新技術------單側雙通道內鏡技術（unilateral biportal endoscopy UBE），相比較于椎間孔鏡單通道技術，它用全麻做，對于怕疼的病人來說，手術中不需要經過恐懼與痛苦的過程，全程麻醉，無痛苦感，安全舒適。手術操作中需要建立一個內鏡的觀察照明通道和手術器械操作通道，且兩者完全獨立分開，所以操作器械不受尺寸限制，操 作空間大，效率高，創(chuàng)傷小，可以快速有效地解決脊柱方面的疾病，由于操作空間充分，不但可以在鏡下進行椎間盤髓核切除術，還可以進行鏡下椎管減壓，椎間融合固定等操作。因此該技術適用于椎間盤突出、椎管狹窄、神經根性頸椎病、椎體滑脫不穩(wěn)等疾病的治療！2021年04月17日14951
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張正平副主任醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 脊柱病醫(yī)院 先天性斜頸的患者如果沒有得到有效的治療，往往后期危害還是比較大的。比如隨著時間的推移，通常病人在兩歲以后即可以顯示面部五官成不對稱狀，主要還是表現為以下幾個方面。 一、患側的眼睛下降。由于胸縮乳突肌攣縮，從而導致患者眼睛位置由原來的水平狀向下方移位，而健側的眼睛則會上升。 二、下頜會轉向健側。 三、雙側顏面會出現明顯的變形。 四、眼外角線至口角線出現明顯的變異，這就是先天性斜頸常見到的危害。通常對先天性斜頸還是需要積極的進行早診斷，早治療的。椎管狹窄嚴重嗎？一旦發(fā)生椎管狹窄的情況還是非常嚴重的，因為一旦出現椎管狹窄，往往就會引起病人局部疼痛、麻木，肢體活動或者是大小便功能障礙的情況，還是非常嚴重的。如果局部受到外力，有可能還會引起病人出現完全性癱瘓的可能。所以說，椎管狹窄非常嚴重，必須要正確的對待，積極的進行治療。 比如椎管狹窄已經非常的嚴重，通過保守治療以后仍然不能改善，反復發(fā)作，影響病人正常生活或者是工作的，就有必要積極的進行完善各項術前檢查，排除手術禁忌。然后，在全麻下積極的進行椎管的擴大減壓，椎間盤的摘除，椎間植骨融合內固定手術治療，術后需要積極的對局部進行保護，積極的進行換藥消毒，防止感染。2021年04月15日1095
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江偉副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 脊柱外科 脊柱疾病的診斷中，只有癥狀、體征和查體相符時，才能給出診斷。缺一不可！圖：不同節(jié)段腰椎間盤突出癥患者典型癥狀表現但并不是所有的患者在就診時癥狀、體征和查體都是相符的！當遇到模凌兩可的下肢疼痛，影像資料與癥狀不符時，該怎么處理呢？圖：脊柱解剖示意圖脊柱外科醫(yī)生通常借用莎士比亞在《李爾王》中的臺詞“Necessity’s sharp pinch!”刺痛一下是必要的！這里的“刺痛”指的是選擇性神經根阻滯。圖：選擇性神經根阻滯示意圖什么是選擇性神經根阻滯？選擇性神經根阻滯（Selective Nerve Root Block，SNRB）是在C臂等影像設備引導下，對可能引起神經根性疼痛的神經進行穿刺并阻滯的微創(chuàng)技術。圖：腰部神經分支（上）和SNRB示意圖（下）1971年，Macnab首先報道在在X線透視下使用造影劑顯示神經根走行并注射麻醉藥物，確認了當代SNRB的方法。SNRB主要是將糖皮質激素類藥物注射至神經根附近，其主要優(yōu)勢在于：短期內緩解脊柱病變導致的神經根性痛改善患者軀體功能和生活質量為患者的保守治療爭取了機會和時間，減少了手術比例操作性強、安全性高、效果明顯、費用較低。明確多節(jié)段復雜腰椎退行性疾病主要責任節(jié)段，精準減壓手術創(chuàng)傷小，減少圍手術期并發(fā)癥SNRB是保守治療的最后“防線”，也是明確多節(jié)段復雜性腰椎退行性疾病主要責任節(jié)段的最佳選擇。一般而言，操作僅需10分鐘左右便可以明確責任間隙，精確手術范圍，踐行微創(chuàng)理念，實現精準治療。圖：神經根孔解剖（上）SNRB術中SNRB的適應癥有哪些？SNRB不僅是一種可靠的診斷方法，同樣是一種良好的治療選擇。Michele Curatoloa等指出，SNRB可以解釋疼痛的解剖來源，在慢性疼痛的治療中具有重要作用。劉侃等的研究指出，SNRB是明確多節(jié)段腰椎椎管狹窄癥責任節(jié)段準確而有效的方法，具有良好的臨床應用價值。Noor M. Gajraj等的研究則總結性地提出了SNRB的適應癥：非典型肢體疼痛人群影像學檢查不能明確的患者神經系統(tǒng)檢查不明確的患者神經支配異常，如聯合神經根或分叉神經腰背部手術失敗綜合征伴有非典型性肢體疼痛出現移行椎（Transitional vertebrae）的患者對已知的疼痛原因（如椎間盤突出）提供暫時疼痛緩解圖：神經根阻滯此外，還有研究指出，當患者為以下任一情況時，也可使用SNRB。不能明確主要責任節(jié)段的多節(jié)段腰椎間盤突出癥患者腰椎內固定手術后發(fā)生鄰椎病導致根性癥狀需要明確or治療的患者椎間孔鏡手術后患者再次出現根性神經反應且其他保守治療效果不明確的患者圖：神經根阻滯SNRB穿刺入路怎么選擇？01椎板間入路or椎間孔入路A椎板間入路SNRB穿刺入路主要有椎板間入路和椎間孔入路兩種。圖：椎板間入路SNRB穿刺B椎間孔入路從Kambin三角進行穿刺，主要用于治療根性疼痛和明確責任節(jié)段。圖：kambin三角圖：椎間孔入路SNRB穿刺Ki DeokPark 等的研究指出，Kambin三角可作為SNRB穿刺代替入路。圖：Kambin三角入路穿刺Ji Woong Park等的研究表明：Kambin三角入路具有同樣治療效果，且術中對脊髓神經的影響更小。圖：Kambin三角入路穿刺02正位or斜位Arun-Kumar Kaliya-Perumal等的前瞻性研究對SNRB術中使用正位椎弓根入路和斜位“蘇格蘭犬”入路的手術持續(xù)時間、C臂暴露次數、準確性、疼痛緩解、功能預后和緩解時間等方面進行比較。圖：正位入路（左）和側位入路（右）結果顯示：兩種方法的臨床結果無顯著差異，斜位“蘇格蘭犬”椎弓根入路手術時間更長、C臂暴露多，但精準度高達95.5%；正位椎弓根入路手術時間短、操作相對簡單，但準確率相對較差。圖：沿椎弓根傳播（左）和失敗的彌散性傳播（右）SNRB治療效果能維持多久？在一項前瞻性研究中，作者篩選符合納入標準（坐骨神經痛且正規(guī)系統(tǒng)保守治療無效）的患者76例接受SNRB（局麻藥+激素單次注射）治療。結果22例患者在6個月內癥狀無復發(fā)！圖：神經根阻滯在一項回顧性研究中，作者回顧了接受SNRB治療的患者共計641例，其中，331例（51.7%）患者在接受SNRB+正規(guī)系統(tǒng)的保守治療后，癥狀明顯緩解，避免手術。KEY POINT1. 選擇性神經根阻滯可顯著緩解坐骨神經痛；2. 局麻藥+激素的單次注射，約30%患者可緩解癥狀6個月；3. 選擇性神經根阻滯可使50%患者（常規(guī)保守治療無效的患者）避免手術治療?？傊?，SNRB在脊柱疾病的診斷和治療中既是保守治療的最后“防線”，是將患者守護在手術之外的“巨盾”；又是明確多節(jié)段復雜性腰椎退行性疾病主要責任節(jié)段，確保精準減壓的“利劍”，一箭雙雕！西北大學附屬醫(yī)院·西安市第三醫(yī)院 神經脊柱外科江偉科主任，副主任醫(yī)師，副教授診療范圍頸椎病腰椎間盤突出癥腰椎管狹窄椎管內腫瘤寰枕畸形、寰樞椎脫位脊柱脊髓損傷骨質疏松性椎體壓縮骨折……各類脊柱脊髓疾病的微創(chuàng)治療特色技術運用顯微外科、脊柱內鏡、經皮穿刺、通道等脊柱微創(chuàng)技術治療上述脊柱脊髓疾病。門診周一、周三 上午 神經脊柱外科專家門診+椎間盤綜合門診參考文獻：1、J.S. Yeom……Value of Diagnostic Lumbar Selective Nerve Root Block: A Prospective Controlled Study，SPINE，20082、Noor M. Gajraj……Selective Nerve Root Blocks for Low Back Pain and Radiculopathy Reg Anesth Pain Med 2004;29:243-256.3、Michele Curatolo……Diagnostic blocks for chronic pain，Scandinavian Journal of Pain，2010.4、劉侃……選擇性神經根阻滯術在老年人多節(jié)段腰椎椎管狹窄癥診斷中的應用，脊柱外科雜志，2014年4月第12卷第2期.5、K. DANIEL RIEW……Nerve Root Blocks in the Treatment of Lumbar Radicular Pain A MINIMUM FIVE-YEAR FOLLOW-UP，THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY，20066、Ji Woong Park……Kambin’s Triangle Approach of Lumbar Transforaminal Epidural Injection with Spinal Stenosis，Annals of Rehabilitation Medicine，2011.7、Park KD,……Kambin triangle versus the supraneural approach for the treatment of lumbar radicular pain. Am J Phys Med Rehabil 2012.8、Arun-Kumar Kaliya-Perumal……Assessment of Anteroposterior Subpedicular Approach and Oblique Scotty Dog Subpedicular Approach for Selective Nerve Root Block，Clinics in Orthopedic Surgery，2017.9、Kanaan T……The Efficacy of Therapeutic Selective Nerve Block in Treating Lumbar Radiculopathy and Avoiding Surgery，J Pain Res. 202010、Kanayama M……What types of degenerative lumbar pathologies respond to nerve root injection? A retrospective review of six hundred and forty one cases. Int Orthop，2015.文章部分圖片來源于網絡，如有侵權，請聯系刪除。2021年04月13日4105
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張正平副主任醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 脊柱病醫(yī)院 年輕人腰突半椎管狹窄癥狀比較輕的，還是可以先選擇積極的進行保守治療，平時需要避免久坐久站，避免過度的彎腰拿重東西或者是抬重物，最好帶個腰圍帶保護一下腰椎，睡硬板床。如果病人對膏藥不過敏，可以外用一些活血化瘀的膏藥，口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物和活血化瘀藥物以及營養(yǎng)神經的藥物進行治療，堅持每天應用熱水袋局部進行熱敷，一天兩次，每次半小時以上，效果會更加明顯，并積極的配合一些理療的辦法，比如針灸、推拿、牽引、按摩、烤電、拔罐。對于腰椎間盤突出比較大，椎管狹窄比較厲害，通過保守治療以后癥狀仍然不能改善的，就有必要積極的進行開創(chuàng)手術治療的。2021年04月12日1794
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劉鐵主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 骨科 大家好，我是劉鐵，今天呢，我想和大家聊一聊脊柱微創(chuàng)和脊柱微創(chuàng)能做什么？我們知道隨著科學技術的不斷發(fā)展，咱們對于很多疾病的治療理念也在不斷進步，使得以前需要開大刀才能完成的手術，目前只用幾個數毫米的小切口就可以完成。就拿椎間盤突出來說，之前呢，我們需要在全麻下切開一個四公分左右的小切口，那么完成這個手術，現在呢，只用在局麻下啊，七毫米的一個小切口就可以完成這個手術，而且術后呢，病人既可以下床活動。 對于腰椎管狹窄，我們同樣可以采用內徑完美的解決。 所以說微創(chuàng)手術呢，是在保證療效的基礎上，盡可能的減小手術的創(chuàng)傷，可以說微創(chuàng)手術架起了一座從保守治療到開放手術治療的一個橋梁，為各種類型的腰椎患者提供精準化、個性化的治療方案，從而有可能避免開放手術。 那么接下來呢，我們也會詳細的討論常見的腰椎微創(chuàng)手術方式。2021年04月11日738
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