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菅炎鵬副主任醫(yī)師 許昌市中心醫(yī)院 脊柱脊髓外科 對于規(guī)范保守治療無效的腰椎間盤突出，伴有明顯失穩(wěn)和明顯退變的腰椎間盤突出、腰椎管狹窄及腰椎滑脫癥等疾病，常需行腰椎手術(shù)治療，包括微創(chuàng)的椎間孔鏡、通道下顯微減壓術(shù)、椎間融合術(shù)等。手術(shù)僅僅是治療腰椎疾病的開端，需配合貫穿全程的合理康復(fù)保養(yǎng)過程，才能取得治療的良好效果，也就是咱們俗稱的“三分治、七分養(yǎng)”。在此給大家科普一下術(shù)后應(yīng)該注意的事項(xiàng)。1.術(shù)后癥狀恢復(fù)情況神經(jīng)組織敏感且脆弱，遭受長時間或者嚴(yán)重的壓迫后，必然會出現(xiàn)神經(jīng)損傷甚至神經(jīng)壞死，手術(shù)僅僅是給神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造相對寬松條件，阻止病程進(jìn)一步發(fā)展，并不能從根本給予神經(jīng)修復(fù)，因此恢復(fù)過程緩慢且會存在一定的遺留癥狀。多數(shù)患者術(shù)后早期（3-7天）會經(jīng)歷神經(jīng)水腫，出現(xiàn)反彈性下肢疼痛麻木等癥狀，通過藥物的治療，絕大多數(shù)能得以緩解。2.臥床時間通道下顯微減壓術(shù)、腰椎開窗髓核摘除術(shù)，建議臥床休息2-3周，內(nèi)固定融合手術(shù)建議臥床休息4-6周，臥床期間進(jìn)行床上康復(fù)鍛煉，若患者骨質(zhì)疏松需延長臥床時間，必須先在床上佩戴好腰椎支具或者腰圍后下床，早期僅限于起床大小便等生活便利，隨腰背肌肉鍛煉的強(qiáng)壯可逐步增加活動量。過早活動容易導(dǎo)致內(nèi)植物松動、斷裂、融合率降低等并發(fā)癥，甚至需行二次手術(shù)治療，長期臥床又容易導(dǎo)致肌肉萎縮、粘連等并發(fā)癥，病情及個人體質(zhì)因人而異，建議謹(jǐn)遵出院醫(yī)囑。3.合理佩戴腰圍建議術(shù)后腰圍（支具）佩戴8-12周，根據(jù)術(shù)后復(fù)查情況及腰背肌鍛煉情況，咨詢醫(yī)生后在循序漸進(jìn)去掉腰圍（勿一次性徹底去掉腰圍，逐漸減少白天佩戴時間，腰背肌鍛煉強(qiáng)壯后再徹底去掉腰圍）。佩戴時以患者感覺送進(jìn)舒適為度，過松失去佩戴效果，過緊導(dǎo)致患者不適。平躺休息時無需佩戴腰圍（支具），除此之外任何活動，需先在床上佩戴好腰圍（支具）后，再進(jìn)行起身活動。4.術(shù)后臥床時期鍛煉方法拔出引流管后，建議患者臥床進(jìn)行下肢肌肉鍛煉，可通過勾腳訓(xùn)練、直腿抬高或空蹬自行車進(jìn)行練習(xí)，根據(jù)病人自身情況，盡可能多做。5.回家后注意事項(xiàng)回家后仍以休息為主，一般建議休息3月左右，加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白及維生素，維持足夠的免疫力。術(shù)后三月需醫(yī)院就診，進(jìn)行復(fù)查，下床活動后沒有具體的時間和距離的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，需根據(jù)患者的自身狀況量力而行，逐步增加活動強(qiáng)度，需注意勞逸結(jié)合。盡量避免彎腰、負(fù)重（提重物、抱小孩等）、坐低板凳地沙發(fā)、蹲便等不利于腰椎的動作?；謴?fù)穩(wěn)定后可以進(jìn)行游泳、慢跑、單杠等體育鍛煉，盡量避免杠鈴、籃球、足球等對抗性體育鍛煉。6.腰背部肌肉鍛煉術(shù)后6-8周需根據(jù)患者恢復(fù)情況開始進(jìn)行腰背肌肉的鍛煉，循序漸進(jìn)，切勿操之過急，具體鍛煉辦法包括燕子飛、五點(diǎn)支撐（適合無法完成小燕飛老年或肥胖的患者）、綜合鍛煉等，“腰椎保養(yǎng)及腰背肌鍛煉”文章中內(nèi)容詳細(xì)。7.戒煙及控制體重吸煙對神經(jīng)修復(fù)及骨質(zhì)愈合均有不利作用，戒煙是保證疾病取得良好效果的前提。減肥控制體重，減少脊柱承受的壓力，減少后期脊柱再發(fā)生問題的概率。此文章僅提供腰椎術(shù)后康復(fù)科普參考，若需完善請及時聯(lián)系作者。2019年05月06日
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馬文庭副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 疼痛科 “大夫，孔鏡手術(shù)做完了，我現(xiàn)在感覺挺好的，比術(shù)前好多了，下一步我該注意些什么呢？會不會復(fù)發(fā)呢？如何避免復(fù)發(fā)？”我想這些也是所有孔鏡術(shù)后患者朋友們最關(guān)心的問題。我的一個患者朋友（魏××）在孔鏡術(shù)后剛出院時感覺還挺滿意的，術(shù)前各種癥狀如腿疼麻都消失了，就忽視了術(shù)后保養(yǎng)和腰背肌鍛煉，再加上單位工作重負(fù)和家庭生活的忙碌，沒過2年，原先癥狀再次復(fù)發(fā)且更嚴(yán)重，不得已二次手術(shù)。教訓(xùn)深刻，因此孔鏡手術(shù)（其實(shí)包括所有手術(shù)）后并非一勞永逸。借用上善若水老師的話，“手術(shù)成功只是成功了一半”，另一半就在于術(shù)后的康復(fù)保養(yǎng)鍛煉。我經(jīng)常和患者朋友們說，本來父母給我們每個人一副健康的腰間盤，正因?yàn)槲覀儽ｐB(yǎng)不當(dāng)才把它給弄壞了，那么大夫把他修好之后呢（再怎么好也不如原裝的好），如果還是不注意保養(yǎng)的話，還會把它弄壞的?？诅R術(shù)后應(yīng)該如何保養(yǎng)、康復(fù)、腰背部肌肉鍛煉呢？進(jìn)而避免癥狀復(fù)發(fā)呢。一、術(shù)后臥床和活動量對于術(shù)中滲血較為明顯的患者朋友們，醫(yī)生會囑咐術(shù)后2小時應(yīng)該嚴(yán)格臥床，軸線翻身，這主要是為了止血。2小時以后可以下床如廁。臥床時間對于不同的患者要求是不一樣的。一般來說，對于單純間盤突出的患者朋友們，應(yīng)相對臥床72小時，就是說除大小便外，其它時間都是在床上度過，在床上可以隨意翻身，自由活動。在床上也不需要佩戴圍腰。臥床期間可以做直腿抬高試驗(yàn)，目的是避免神經(jīng)根與周圍組織粘連。3天后可下地活動，下床當(dāng)天要求下床次數(shù)不超過8次，每次時間不超過8分鐘。術(shù)后1周之內(nèi)到1月之內(nèi)，每天下床次數(shù)和每次下床后活動的時間可以根據(jù)自身情況決定，總之，應(yīng)循序漸進(jìn)增加活動量。術(shù)后1月后可以上班，但局限于從事一些輕體力活動。術(shù)后1月到術(shù)后3月之內(nèi)，建議還是少活動，多臥床。這樣可以避免椎間隙內(nèi)的髓核再次從還沒有修復(fù)好的纖維環(huán)破口擠出來。術(shù)后在這段時間屬于纖維環(huán)修復(fù)期，破損的纖維環(huán)在3個月后才會形成瘢痕愈合。而對于腰椎管狹窄癥的老年朋友們，2小時以后就可以適當(dāng)下床活動。術(shù)后老年朋友們應(yīng)盡量避免長時間臥床，防止下肢靜脈血栓形成。老年朋友們可在床上積極進(jìn)行各種非負(fù)重關(guān)節(jié)運(yùn)動。比如各關(guān)節(jié)包括（髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)等）的屈伸活動。也可做直腿抬高試驗(yàn)，避免神經(jīng)根與周圍組織粘連。二、關(guān)于圍腰一般來說，下床之前應(yīng)先佩戴圍腰后再下床，應(yīng)使用硬質(zhì)腰圍，是那種中間有豎長條鋼片的，而不是松緊帶那種。腰圍使用時間不宜超過3個月。長時間使用腰圍會導(dǎo)致腰部肌肉萎縮反而會加重間盤突出。其實(shí)，強(qiáng)大健壯的腰背肌本身就是最好的圍腰，對預(yù)防椎間盤的突出和再突出意義重大。三、術(shù)后腰背肌鍛煉至關(guān)重要不同的患者朋友術(shù)后進(jìn)行腰背肌鍛煉的時間點(diǎn)也不一樣。對單純間盤突出者，術(shù)后不應(yīng)太早地進(jìn)行腰背肌鍛煉，因?yàn)樾g(shù)后三個月內(nèi)纖維環(huán)破口還未形成瘢痕愈合。過早地進(jìn)行腰背肌肉鍛煉容易造成髓核再次突出。腰背肌鍛煉的方法可以多樣化。建議在床上仰臥位的拱橋或五點(diǎn)支撐，或俯臥位的大小燕飛動作都可以。也可進(jìn)行慢跑，游泳。但不建議進(jìn)行高強(qiáng)度對抗的體育活動或重體力活動。腰背肌鍛煉總的原則還是循序漸進(jìn)，靈活應(yīng)用。鍛煉的強(qiáng)度應(yīng)該以次日晨起時無明顯不適為尺度，如果出現(xiàn)不適癥狀了，就應(yīng)反思一下鍛煉動作是否不規(guī)范，鍛煉強(qiáng)度是否偏大，從而及時調(diào)整鍛煉動作的數(shù)量、幅度或強(qiáng)度。腰背肌鍛煉應(yīng)持續(xù)終生，千萬不要三天打魚，兩天曬網(wǎng)，想起來練就練，想不起來就不練了，把它當(dāng)成一種生活習(xí)慣去進(jìn)行會終生受益。腰背肌鍛煉的重要性不言而喻，在這里就不再贅述了。而對于腰椎管狹窄癥孔鏡術(shù)后的老年朋友們，應(yīng)根據(jù)自身的情況做一些力所能及的鍛煉活動，強(qiáng)度不宜過大，貴在持之以恒。四、對于孔鏡術(shù)后仍殘余癥狀的朋友們，建議調(diào)整心態(tài)，面對現(xiàn)實(shí)。很多情況下，癥狀緩解或者消失的程度取決于術(shù)前疾病的嚴(yán)重程度和采取的手術(shù)方式。即使采用同樣的微創(chuàng)手段，醫(yī)生的手法和經(jīng)驗(yàn)也可能會影響到預(yù)后的差別。對于某個個體而言，即使是再有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，有時也不能做到癥狀完全消失。而絕對完美的手術(shù)幾乎是不存在的。所以對于這些有殘余癥狀的患者朋友們而言，必須學(xué)會調(diào)整心態(tài)，增強(qiáng)信心，通過自我鍛煉逐漸康復(fù)。只要目前癥狀不影響生活和睡眠，對日?；顒硬辉斐纱蟮挠绊懢涂梢粤恕Ｈ绻g(shù)后認(rèn)為癥狀仍然持續(xù)存在且影響日常生活，建議三個月后復(fù)查核磁共振，找專業(yè)醫(yī)生商議下一步治療方案。五、正確對待癥狀反復(fù)期部分患者朋友們在術(shù)后1周到3月之內(nèi)出現(xiàn)了癥狀反復(fù)，如翻身或身體扭轉(zhuǎn)時會出現(xiàn)臀部或腿針刺樣疼痛，或出現(xiàn)腰部酸脹不適的反應(yīng)?；蚧顒恿科髸r出現(xiàn)原部位疼痛等。這些現(xiàn)象在這段時間內(nèi)都可稱之為反復(fù)期的表現(xiàn)。是因?yàn)殚g盤突出或狹窄癥患者的神經(jīng)長時間處于被壓迫狀態(tài)，當(dāng)神經(jīng)根被解放后需要一定時間段重新適應(yīng)周圍的微環(huán)境，神經(jīng)根在滑動過程中與周圍組織產(chǎn)生摩擦水腫，產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，這是造成術(shù)后疼痛的主要原因。隨著神經(jīng)根對術(shù)后微環(huán)境的適應(yīng)，炎性疼痛會逐漸消失。術(shù)后3月（少數(shù)人時間會更長一些）神經(jīng)根周圍的環(huán)境會形成穩(wěn)態(tài)。因此，建議術(shù)后三個月以上再復(fù)查核磁能反映真實(shí)情況，如仍有不能接受的癥狀，去找?？漆t(yī)生去商議下一步診療方案。六、孔鏡術(shù)后保養(yǎng)和康復(fù)注意事項(xiàng)對于孔鏡術(shù)后的患者朋友們，應(yīng)糾正過去不良的坐姿、站姿。俗話說，“站有站姿，坐有坐相”。無論站或坐，應(yīng)該抬頭挺胸，微收腹，讓脊柱周圍的肌肉保持一定的緊張度。避免塌陷身體弓背縮腰。同時應(yīng)避免長時間坐或站立。司機(jī)朋友們可以在座椅的靠背處加一個腰墊，避免長時間坐立開車。必須強(qiáng)制自己中間休息，活動活動筋骨后再工作。此外，在搬起地上的重物時應(yīng)注意正確的姿勢，千萬不要彎腰負(fù)重，避免長時間的腰椎間盤負(fù)荷加重導(dǎo)致新的突出。（原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載請注明出處，否則追究相關(guān)法律責(zé)任）本文系馬文庭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月17日37583
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謝林主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨傷科 隨著年齡的增長，我們的身體逐漸發(fā)生著退變，脊柱的退變可能會引起關(guān)節(jié)炎、椎間盤突出、韌帶鈣化折疊，所有的這些變化，單獨(dú)或合并存在，可能導(dǎo)致椎管狹窄，在50歲以上的人群中這一疾病很是常見。許多腰椎管狹窄癥患者發(fā)現(xiàn)他們可以通過簡單的運(yùn)動方法來緩解他們的癥狀，改善他們的日常生活質(zhì)量。本文提出了多種個人可以在家在社區(qū)進(jìn)行的鍛煉方法，用來緩解腰椎管狹窄癥相關(guān)的疼痛、跛行等癥狀，包括疼痛控制、適當(dāng)鍛煉、保持正確姿勢、加強(qiáng)營養(yǎng)等。影像學(xué)檢查（X線、MRI或CT）發(fā)現(xiàn)椎管狹窄的患者并不一定會出現(xiàn)與之相關(guān)的癥狀。事實(shí)上，與膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或者其他來源的背痛一樣，影像學(xué)表現(xiàn)不一定與癥狀呈正相關(guān)。腰椎管狹窄癥的癥狀通常包括下肢疼痛(坐骨神經(jīng)痛)、麻木、刺痛和/或灼燒感。嚴(yán)重的病例還會出現(xiàn)下肢肌力的減退乃至肌肉的萎縮，腰痛也可能存在，但腿部疼痛通常是更嚴(yán)重的。同時也會出現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。腰椎管狹窄癥的癥狀通常會持續(xù)很長的時間，病程中癥狀時斷時續(xù)，患者為了緩解癥狀會采取被動前屈的體位，因?yàn)橹绷⒒蛘吆笊鞎r癥狀會加重，前屈時則會有所緩解。與身體內(nèi)的其他關(guān)節(jié)一樣，脊柱的關(guān)節(jié)一樣遵循這樣一個真理“要么使用它要么失去它”。保持關(guān)節(jié)的活躍，是管理腰椎管狹窄癥癥狀的重要方面。關(guān)鍵是要找到可行的和愉快的練習(xí)方法，同時也不會加重或引起狹窄的癥狀。所以這類患者不應(yīng)該在保守治療的同時進(jìn)行單純的休息，而是應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。筆者認(rèn)為：1、鍛煉會增加血液流動，將氧氣和營養(yǎng)輸送到需要的位置，清除有毒代謝物。2、加強(qiáng)脊柱周圍的肌肉鍛煉，幫助減輕脊柱周圍其他靜態(tài)結(jié)構(gòu)的壓力。3、鍛煉有助于保持靈活性，這將有助于防止脊柱周圍肌肉攣縮，而過于緊張的肌肉會加劇椎管狹窄的癥狀。4、鍛煉有助于保持健康的體重。體重超標(biāo)會導(dǎo)致背痛和腿痛惡化。5、鍛煉可以保持生理和心理的健康。鍛煉促使內(nèi)啡肽分泌，可以改善患者的整體面貌，進(jìn)而有助于減少疼痛和改善身體癥狀。所以適當(dāng)?shù)墓δ苠憻拰τ谘倒塥M窄癥的患者是很有必要的。椎管狹窄的有效練習(xí)方式腰椎狹窄患者的有效運(yùn)動項(xiàng)目通常包括一系列的組合運(yùn)動，加強(qiáng)耐力和穩(wěn)定性相關(guān)的活動。病人常常發(fā)現(xiàn)活動中腰椎保持前屈更舒適。有些人覺得騎自行車一個有趣有益的活動。靜止的自行車可能會更好。也有一些患者發(fā)現(xiàn)游泳是一種積極的活動，或水療（在水池中鍛煉）。跟隨專業(yè)人士進(jìn)行伸展運(yùn)動以及核心肌群的訓(xùn)練是很有效的方法。傳統(tǒng)的太極拳也是很好的鍛煉方法。上述這些對脊柱壓力較小的運(yùn)動均可以在一定程度上幫助患者減輕狹窄癥狀，鍛煉的過程中應(yīng)該避免高強(qiáng)度以及會增加脊柱壓力的運(yùn)動，比如長跑、搏擊、長時間的站立或走動。本文系謝林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月29日5499
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馬文庭副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 疼痛科 老年人容易發(fā)生腰椎管狹窄癥。原因：自然老化（間盤蛻變）+不良生活習(xí)慣加速蛻變（久坐久站后腰肌勞損并誘發(fā)）問：為什么我的父母會發(fā)生腰椎管狹窄癥呢？如何判斷他們得了腰椎管狹窄癥？臨床所見絕大多數(shù)患者都是由于累積性椎間盤退變型突出后壓迫腰椎椎管內(nèi)神經(jīng)導(dǎo)致下肢無力和疼痛。由于每個人的椎管容積是與有限的，因此一旦間盤退變嚴(yán)重會向椎管內(nèi)擠壓導(dǎo)致椎管內(nèi)容積減少，稱之為繼發(fā)性狹窄。判斷主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)：下肢不能走長路，屁股后邊（臀部）一條線地向下放射性疼痛（一條腿都疼）。有的可以從屁股疼到膝關(guān)節(jié)上方，有的一直疼到腳面或腳掌或腳后跟。走路會加重疼痛，平臥休息后可以緩解。部分患者不表現(xiàn)為疼痛，而是單純表現(xiàn)為下肢無力、發(fā)亮。有老年朋友喜歡帶一小板凳，走會歇會，歇會走會。其次是根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)；核磁共振或者CT檢查可以確診。問：什么是退變型腰椎管狹窄癥？主要是由于年齡增長，間盤內(nèi)水分丟失，彈性下降。不論是間盤內(nèi)的髓核組織還是包含著髓核的外層纖維環(huán)組織的生物力學(xué)性能下降，表現(xiàn)為抗壓能力下降。當(dāng)人長期處于坐位或者站位時，間盤會受到上半身重量的壓迫，間盤組織會向四周膨出，就像一塊豆腐被從兩個方向的力量壓迫后會向四周膨出一樣，這是一個道理。但往往不同于局限型間盤突出。問：為什么老年朋友中，有的人患腰椎管狹窄癥，有的人不得呢？這和個人的脊柱生物力學(xué)密切相關(guān)，包括腰椎旁肌肉的力量、脊柱本身的骨性結(jié)構(gòu)的先天性發(fā)育。其次與后天人的生活習(xí)慣密切相關(guān)。年輕時存在腰肌勞損的人老年時更容易患上腰椎管狹窄癥。平時注意腰椎保健，科學(xué)用腰的人一般不容易患上腰椎管狹窄癥。問：如何避免腰椎管狹窄癥？如何避免：平時首先要避免一些不良的用腰習(xí)慣，如避免久坐久站（不要連續(xù)坐或站立超過半小時），避免彎腰狀態(tài)下負(fù)重、避免抬重物旋轉(zhuǎn)腰部、坐立時避免蹺二郎腿。開車的朋友們長途開車可以在腰部墊一腰墊背。使腰部保持生理性前突的姿勢不容易疲勞。問：為什么要鍛煉腰背肌呢？如何科學(xué)鍛煉？人類由俯身位行走的猴子變成直立行走的人類之后，雖然解放了雙手，卻使得腰和下肢承擔(dān)起上半身重量的生物力學(xué)使命，只要人類直立狀態(tài)，腰和下肢始終就在干活，腰背肌和腰椎間盤共同承擔(dān)了上身的重量，而這個重量是相對恒定的，一旦因久坐久站后誘發(fā)腰肌勞損后，腰背肌的支撐力會下降，這樣會導(dǎo)致腰椎間盤承受更多的力量，久而久之就會加速間盤的失水蛻變，退變型突出?？茖W(xué)鍛煉如下：提倡五點(diǎn)支撐或者俯臥飛鳥。注意掌握循序漸進(jìn)的原則，注意鍛煉時的動作的數(shù)量、幅度、強(qiáng)度應(yīng)逐漸增加。分組鍛煉。問：一旦得了腰椎管狹窄癥，應(yīng)該如何治療。老年朋友們一旦得了腰椎管狹窄癥，如果表現(xiàn)為疼痛，建議積極臥床休息，盡量減少站立和行走時間。部分可以逐漸緩解，有少部分人積極休息后仍不能緩解的話，建議到醫(yī)院就診，可以到疼痛科或者骨科均可，根據(jù)疼痛應(yīng)用一些非甾體類消炎藥，如芬必得或扶他林等、注意這類藥物不要長期服用，否則會導(dǎo)致胃腸道疾病。根據(jù)核磁共振可以明確壓迫嚴(yán)重程度，再決定是否需要微創(chuàng)手術(shù)或者開放內(nèi)固定手術(shù)。隨著椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)生技術(shù)的提高，腰椎管狹窄癥已經(jīng)稱為椎間孔鏡的常規(guī)疾病之一。越來越多的患者通過該技術(shù)獲得了很好的療效。對于特別嚴(yán)重的椎管狹窄癥，建議積極就醫(yī)，否則會導(dǎo)致下肢癱瘓和大小便失禁的嚴(yán)重并發(fā)癥。以上內(nèi)容為原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請注明：天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院疼痛科馬文庭原創(chuàng)。腰椎管狹窄癥患者椎間孔鏡術(shù)后康復(fù)的部分病例介紹今上午查房：周五腰椎管狹窄癥患者神經(jīng)根解壓后癥狀明顯緩一顆心終于落到肚子里了79歲老大爺孔鏡治療后康復(fù)出院本文系馬文庭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月12日11846
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