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賈永偉主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院 骨科 腰椎峽部裂治療，不是以治愈峽部裂為目的，而是改善椎管狹窄、減輕神經(jīng)壓迫癥狀，提高生活質(zhì)量；因為沒有臨床癥狀，部分峽部裂不需要治療，而治療基本上是按椎體滑脫有無進行手術治療；（一） 腰椎滑脫的治療原則腰椎滑脫治療的原則包括如下幾條：①不是所有的腰椎滑脫都需要治療。實際上,相當一部分腰椎滑脫患者終生無腰痛癥狀，未經(jīng)治療；最新研究結(jié)果證實，獲得性腰椎滑脫患者其慢性腰痛的程度及類型與正常人無實質(zhì)性差異。②伴有腰痛的腰椎滑脫并非都需要手術。對有腰痛癥狀的腰椎滑脫患者,首先應明確其疼痛的部位及性質(zhì),判斷其疼痛是否與滑脫有關，因為與滑脫部位相鄰椎間盤的變性、小關節(jié)病變或軟組織損傷等都可導致腰痛；應針對其原因進行對癥治療,或進行試驗性治療,如制動、理療；保守治療無效或確定其疼痛與滑脫有關時,再考慮手術治療。③根據(jù)滑脫的嚴重程度選擇適當?shù)氖中g方式。重要的是手術前對患者的年齡、滑脫類型、滑脫程度、椎間盤及椎管的狀態(tài)作出綜合評價，從而選擇適當?shù)氖中g方法，以期取得預想中的效果。④滑脫椎體的融合是手術治療的最終目的。對腰椎滑脫患者來說,一個理想的手術應該包括受壓神經(jīng)組織的減壓、滑脫椎體的復位及內(nèi)固定、滑脫椎體與鄰近椎體的融合。（二） 腰椎滑脫的非手術治療適用于病史短、癥狀輕、無明顯滑脫的患者，單純峽部裂患者及年齡大、體質(zhì)差不能耐受手術的患者。非手術療法主要包括：休息理療、腰背肌鍛煉、腰圍或支具、對癥處理等。經(jīng)規(guī)范化保守治療后，大多數(shù)患者癥狀能夠緩解。（三） 腰椎滑脫的手術治療手術指征: (1) 無或有癥狀；滑脫大于50%； 處于生長發(fā)育期的青少年 (2) 進行性滑脫者 (3) 非手術治療無法矯正脊柱畸形和步態(tài)明顯異常者 (4) 非手術治療不能緩解疼痛者 (5) 下肢出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或馬尾壓迫綜合征者?；摰氖中g原則為: 減壓、復位、融合和穩(wěn)定脊柱。手術目的是解除病人癥狀, 故術前要準確判斷好癥狀來源的原因, 部位和范圍, 術中在減壓、固定、融合等幾個步驟中有所側(cè)重，再結(jié)合相關的影像學檢查制定出一個合理的手術方案。1 減 壓 減壓是解除癥狀的主要手段。輕度腰椎滑脫是否需要進行神經(jīng)根減壓尚存爭議。對于重度滑脫多數(shù)作者主張進行神經(jīng)減壓, 以緩解癥狀。減壓范圍應當包括黃韌帶、椎間盤、增生的關節(jié)突、側(cè)隱窩，有椎管狹窄癥狀者需行椎管成形術。減壓除了可以解除硬膜和神經(jīng)根的壓迫外, 還有利于滑脫復位。由于減壓后破壞腰椎后柱結(jié)構(gòu), 削弱脊柱穩(wěn)定性, 故要同時行融合術。椎間盤是維持椎間穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu), 術前要明確癥狀是否與椎間盤有關, 盡量保留有用的椎間盤，這樣可以減少手術創(chuàng)傷和手術時間。2 復 位 至今對滑脫是否需要復位有較大爭議。目前國內(nèi)大部分學者認為原則上應盡量爭取復位；，如不能完全復位，部分復位亦可?；搹臀坏膬?yōu)點有: (1) 恢復腰骶椎的生理曲度及負重曲線，正常的負重曲線有促進骨融合的作用。(2) 復位后有相對較寬廣的植骨床，有利于植骨融合。(3) 可緩解神經(jīng)根的牽拉，減少神經(jīng)損害并發(fā)癥。 (4) 恢復脊柱正常生物力學關系，減少滑脫椎體在下位椎體上的滑移剪力，穩(wěn)定脊柱；且因關節(jié)囊、韌帶、肌肉的病變改善而使繼發(fā)性下腰痛得以緩解。手術中應當在充分減壓的基礎上進行復位, 減壓后神經(jīng)無壓迫、椎間結(jié)構(gòu)松弛, 使復位更簡單容易。隨著脊柱器械的發(fā)展, 對嚴重滑脫者復位已不是難題。3 內(nèi)固定 堅強的內(nèi)固定不但有助于防止畸形進展, 提高早、中期臨床療效；還能增加椎管融合率。但前路手術可以不使用內(nèi)固定。椎弓根釘可達到三柱固定, 可進行撐開、提拉復位,其抗旋轉(zhuǎn)、剪切性能很強, 故是后路手術主要使用的內(nèi)固定物。自Roy-Camille 30年前發(fā)明椎弓根螺釘以來, 椎弓根釘器械的材料、形狀、釘棒連接方式、固定方式、復位方式都有很大改進?，F(xiàn)代的椎弓根釘連接準確、操作簡單、結(jié)構(gòu)牢固、易于復位, 有較高抗撥出強度和抗疲勞強度。4 融 合 腰椎滑脫融合術按手術入路分為前路,后路融合術及前后聯(lián)合手術；按植骨部位分為峽部修補、椎板植骨融合、椎體間融合、側(cè)后方植骨融合術。單純峽部修補植骨融合能保留病變節(jié)段運動功能,對腰椎的正常生理活動范圍干擾小，手術創(chuàng)傷小，操作技術簡單。但必須嚴格掌握手術適應癥，特別要注意以下兩點： ①僅適用于單純峽部裂患者。對于合并椎體滑脫，即使是輕度椎體滑脫；合并椎間盤突出癥或椎管狹窄需廣泛減壓的患者沒有此種手術指征。 ②適用于青少年患者。對于年齡超過30 歲者,直接修復很難獲得成功。后路椎板植骨融合術包括有火柴棒植骨和大塊H型植骨。1911年由Albee和Hibb首創(chuàng), 目前因其假關節(jié)發(fā)生率高較少采用。椎體間融合術有植骨量大、植骨融合快、融合率高、支撐椎體前柱并保持脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點。從生物力學角度分析，椎體間植骨融合是理論上的修復前中柱的理想方法。椎體間融合術的主要術式有經(jīng)前路(ALIF) 、后路( PLIF) 、經(jīng)椎間孔入路(TLIF)。,經(jīng)前路(ALIF) 椎體間融合術的突出優(yōu)點是能直視下進行復位、植骨融合等操作。該術式不足之處在于對術者要求較高，損傷大，易造成性功能障礙及術后粘連等并發(fā)癥，不能解除來源椎管后路壓迫而導致的神經(jīng)癥狀等。后路椎體間融合術(PLIF) 行兩側(cè)椎板分別開窗,切除椎間盤,進行椎體間植骨融合，其優(yōu)點是：(1)能保留或加強脊柱的穩(wěn)定因素 (2)植骨操作簡單，植骨容易 (3)融合后能確定穩(wěn)定脊柱 (4)減壓徹底 （5）術后并發(fā)癥較少。但該手術有增加損傷硬脊膜和神經(jīng)根的可能。經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術( TLIF) 是近年興起的新技術, 有逐漸代替PL IF的趨勢。該技術主要特點是 (1)單側(cè)后外側(cè)入路進入椎間隙,可行雙側(cè)前柱的椎間植骨支撐，較PLIF 的雙側(cè)入路椎間植骨創(chuàng)傷小,減少手術時間、出血少。 (2) TLIF術式保留了棘突上、棘突間韌帶及后縱韌帶，對椎體植骨有張力帶的作用，壓緊植骨塊促進融合；同時可防止植骨塊向后跌入椎管。(3) TLIF術式僅切除一側(cè)的小關節(jié)，保留了椎板及另一側(cè)的小關節(jié)，對椎骨的完整性破壞相對較少，而且增加了手術中植骨面積,從而提高了植骨融合率。(4)無需牽引硬脊膜及神經(jīng)根，不會導致神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)、圓椎的損傷。側(cè)后方融合術（PLF）的優(yōu)越性在于: (1)可同時行減壓手術 (2)植骨部位距腰椎屈伸活動軸較近，周圍血液循環(huán)豐富，利于骨愈合 (3)術后臥床時間相對較短 (4)可以與椎體間植骨、椎板植骨同時使用，作360°融合。但側(cè)后方植骨融合假關節(jié)形成率較高；術后后外側(cè)植骨區(qū)承受較強張力，長期反復剪切應力作用下，可出現(xiàn)融合區(qū)拉長或疲勞骨折，使腰椎滑脫進一步發(fā)展。椎體間植骨可以選用的材料眾多, 除了傳統(tǒng)的自體、異體骨塊外，還有各種Cage和Spacer。椎體間融合器(Cage) 自10 年前應用以來, 發(fā)展很快。形狀從開始的有螺紋圓柱體變?yōu)榉叫巍⒑行? 材料從鈦合金變?yōu)樘祭w維和生物相容性更好的PEEK；2013年02月19日
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廖忠主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院 骨科（脊柱外科） 腰椎滑脫 是由于先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、勞損等原因造成相鄰椎體骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體與下位椎體部分或全部滑移。它完全有別于腰椎間盤突出癥，這是一種常見病多發(fā)病，在我科日常工作中占很大比例，現(xiàn)對此做一介紹。（并附所做的各種類型滑脫病例介紹）脊柱在任一運動節(jié)段上均存在剪切力，在腰骶部由于椎間隙是傾斜的，所以剪切力尤為明顯。因此，上一椎體對下一椎體有向前滑移、旋轉(zhuǎn)的趨勢，所以最常見在腰5骶1間隙。在生理重量負荷下，腰椎保持相互間的正常位置關系有賴于關節(jié)突關節(jié)、完整椎間盤的纖維環(huán)、周圍韌帶、背伸肌收縮力量和正常的脊柱力線。任何一種或數(shù)種抗剪切力機制的減弱或喪失均將導致腰骶部不穩(wěn)，久之產(chǎn)生滑脫。滑脫的椎體可引起或加重椎管狹窄，刺激或擠壓神經(jīng)，引起腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障礙等癥狀。另外，滑脫后腰背肌的保護性收縮可引起腰背肌勞損，產(chǎn)生腰背痛。主要癥狀包括以下幾方面：1.腰骶部疼痛：多表現(xiàn)為鈍痛，極少數(shù)病人可發(fā)生嚴重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累后出現(xiàn)，或于一次扭傷之后持續(xù)存在。站立、彎腰時加重，臥床休息后減輕或消失。2.坐骨神經(jīng)受累：表現(xiàn)為下肢放射痛和麻木，這是由于峽部斷裂處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根，滑脫時神經(jīng)根受牽拉；直腿抬高試驗多為陽性。3. 間歇性跛行：若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。4.馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴重時，馬尾神經(jīng)受累可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。5.腰椎前凸增加，臀部后凸?；撦^重的患者可能會出現(xiàn)腰部凹陷、腹部前凸，甚至軀干縮短、走路時出現(xiàn)搖擺。6.觸診 滑脫上一個棘突前移，腰后部有臺階感，棘突壓痛。腰椎滑脫還常合并其他的腰椎退變性疾病，主要包括以下幾種：1.腰椎間盤突出癥2.腰椎椎管狹窄3.腰椎退變性側(cè)彎手術適應證包括下列之一：1.Ⅱ度以下的腰椎滑脫，出現(xiàn)頑固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛癥狀加重，通過正規(guī)的保守治療無效，嚴重影響患者生活和工作；2.伴發(fā)腰椎間盤突出或腰椎管狹窄，出現(xiàn)下肢根性放射痛及間歇性跛行，或出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓的癥狀；3.病程長，有逐漸加重趨勢；4.Ⅲ度以上的嚴重腰椎滑脫。手術方式：1.神經(jīng)減壓術 主要目的是充分讓神經(jīng)根減壓，可通過單側(cè)或雙側(cè)椎板開窗減壓，如果椎板切除不可避免，則必須附加脊柱融合術。而如果腰椎滑脫的癥狀是由腰椎不穩(wěn)引起，而不存在椎管狹窄的情況，則只需腰椎融合固定而不必椎管減壓。2.脊柱融合術 長期的穩(wěn)定性有賴于堅強的生物性融合。脊柱融合的方法很多，按照植骨的部位可分為:椎間融合、后外側(cè)融合、椎體環(huán)周 360°融合等；我們目前以主流手術（后路微創(chuàng)TLIF手術）為主，即微創(chuàng)經(jīng)單側(cè)椎間孔椎間融合手術。微創(chuàng)手術不是以傷口大小來衡量的，這一點常常有舍本逐末的誤導！微創(chuàng)是手術對身體原有結(jié)構(gòu)破壞損傷的微小，它是方法和理念技巧。3. 腰椎滑脫復位術 目前主流觀點如果能夠復位盡量復位，因為可以重建正常的腰椎及神經(jīng)根的解剖位置。我們有先進的復位手術器械和成熟的流程技術，絕大多數(shù)均可滿意安全復位。4.脊柱內(nèi)固定術 主要包括堅強融合內(nèi)固定,方法有椎弓螺釘固定等。還有峽部植骨修復術適用于年輕早期患者。我們的椎弓根螺釘置釘成功率在95%以上，尤其是難度最大的骶骨釘，由于我們獨特的技術方法，可以使置釘簡便安全快速而且微創(chuàng)，無需大的剝離，一般常能使用40mm長度以上的螺釘并且固定于最牢固的骶岬處，而不是大多數(shù)醫(yī)生所使用的30-35mm長度的非骶岬固定螺釘，來保證復位和融合成功的前提。術后指導行融合內(nèi)固定手術治療后的患者術后三到七天就可佩戴腰圍起床活動，但應避免過早劇烈體力勞動， 一般術后六周即可開車，三個月后可以騎車、 洗衣等輕體力活動，但避免挑擔、扛物等重體力活動?；颊咝枥^續(xù)堅持腰背肌功能鍛煉，根據(jù)自己的體力在原有鍛煉的基礎上，增加鍛煉的強度，做到持之以恒。門診隨訪，以檢查植骨融合復位及內(nèi)固定物情況。戒煙極為重要，可以飲一些紅酒。手術并發(fā)癥腰椎滑脫的手術是一種非常成熟的手術，已經(jīng)過幾百萬例患者的檢驗。就如我們幾乎每周都有這類手術，但任何操作都具有一定的風險，腰椎滑脫手術也不例外。盡管存在風險，只要診斷明確，術前準備充分，術中操作仔細，術后密切觀察，嚴格遵守診療常規(guī)，對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)生來說，發(fā)生并發(fā)癥的可能性極低，至于手術相關并發(fā)癥就更罕見了。至于民間相傳的手術導致癱瘓的情況更是極為罕見，可以說在記憶中是沒有的！所以說如果保守治療無效，不可消極等待，手術不失為一種安全有效的方法，以免加重增加手術難度和風險，增加手術費用。病例1 患者中年男性，常腰部活動工作，致雙側(cè)椎弓峽部斷裂，腰5骶1滑脫合并有腰4-5椎間盤輕度突出患者術后一年活動視頻：http://v.youku.com/v_show/id_XNDc5OTA3Mjcy.html病例2 骶椎腰化的腰5骶1滑脫，合并難度極大的前方骨贅形成自發(fā)融合，自后方松解前方后復位成功病例3 罕見的合并有骨質(zhì)疏松陳舊性壓縮性骨折的老年人腰椎滑脫，在骨水泥增強后同樣成功復位固定病例4 最常見的滑脫類型患者術后一周行走出院視頻：http://v.youku.com/v_show/id_XNDc5OTA5MDYw.html病例5 大腰骶角度的腰椎滑脫病例6 相對較為容易的腰4-5滑脫病例7 難度較大的交鎖型腰5骶1滑脫病例8 骶椎腰化發(fā)育異常的腰5骶1滑脫
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張強主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 骨科 怎么治療腰椎滑脫才有效呢？很多人都在問這個問題。目前治療的方法有很多種的，怎么治療腰椎滑脫才是最有效的呢?最有效的方法就是手術療法，比較快速又安全。腰椎滑脫是經(jīng)常發(fā)生的，那么怎么治療腰椎滑脫呢？治療腰椎滑脫方法非手術治療主要是休息、牽引及使用支具。腰痛明顯的患者經(jīng)臥床休息癥狀可緩解，急性期配合服用消炎止痛類及活血化瘀類藥物，適當帶腰圍保護限制腰部活動。癥狀減輕消失后加強三點式、五點式腰背肌功能鍛煉，逐漸恢復活動。怎么治療腰椎滑脫好呢？我們可以采用保守的方法進行治療的，大家都知道其實保守治療是適合于所有病人的，而且多數(shù)病人有不同程度的療效。保守治療中需定期復查腰椎X線，了解滑脫情況。如果有腰痛和腿部的不適，在休息后通常癥狀可以得到緩解。保守治療包括臥板床休息，禁止增加腰部負重的活動，如提重物、彎腰等，加強腰背肌肉功能鍛練，腰圍保護，結(jié)合理療如紅外、熱療，口服消炎止痛藥。如果保守療法不起作用的情況下大家也可以通過手術的方法進行治療。一般情況喜愛如果腰椎滑脫的患者出現(xiàn)了神經(jīng)癥狀，而且通過正規(guī)的保守治療后癥狀無明顯緩解，或者緩解不滿意，仍然有長期的腰痛和其它滑脫的伴隨癥狀，即保守治療無效，影響到生活和工作，就應該考慮手術治療了。手術治療主要有后路單純植骨融合：入路容易;椎板、小關節(jié)、棘突等部位均可用作植骨。但單純后路椎板植骨有可能遺漏神經(jīng)根受壓和椎間盤突出。因此，對有神經(jīng)癥狀者，一般主張先探查減壓后再植骨融合。對游離椎弓全切除者不能再行此手術。后路椎板融臺術的假關節(jié)發(fā)生率高，目前較少采用。還有個方法就是椎板切除減壓術：該術式切除已游離的椎板及椎弓峽部增生的纖維結(jié)締組織松解神經(jīng)根周圍粘連，可在短期內(nèi)緩解神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓癥狀。但此手術不能阻止滑脫的進展。相反，因后穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞，滑脫發(fā)展速度會增快。應謹慎使用該法。目前治療腰椎滑脫的方法有很多，在各大醫(yī)院治療的時候都會采用微創(chuàng)手術的方法。腰椎滑脫的手術方法有很多種，醫(yī)生會根據(jù)患者的情況選擇合適的手術方案。如后路滑脫復位、椎弓根螺絲釘內(nèi)固定、椎間植骨融合術等。如果有神經(jīng)根的壓迫癥狀，還需要進行神經(jīng)根管及椎管的減壓，從而消除因腰椎滑脫引起的下肢疼痛麻木等。復位方式主要有撐開復位和提吊復位兩種，其中撐開復位附加短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定、椎間融合術因只對滑脫的椎間隙進行施術，而不破壞相鄰的椎間隙，比傳統(tǒng)的長節(jié)段提吊復位更具有優(yōu)越性，也被越來越多的脊柱外科醫(yī)生所推崇。怎么治療腰椎滑脫？上面講到的方法都能治愈腰椎滑脫的，不過在治療的時候一定要去正規(guī)的醫(yī)院，這樣手術過程才是最安全的。2012年11月21日4193
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王太平副主任醫(yī)師 成都市第二人民醫(yī)院 骨外科 病因腰椎滑脫主要是由于椎體間骨性連接異常而引發(fā)的。椎體間骨性連接異常主要有5種情況。(1) 先天發(fā)育不良：由于骶骨上部或腰5椎弓缺損，從而缺乏足夠的力量阻止椎體前移的傾向，使其向前滑脫。有遺傳性，有報告父母與子女同患腰椎椎體滑脫的病例。(2)關節(jié)突的峽部異常引發(fā)滑脫：峽部異?？捎袓{部疲勞骨折，峽部急性骨折；及峽部的延長。(3)退行性變：由于長時間腰椎不穩(wěn)或應力增加使相應小關節(jié)發(fā)生磨損。退行性改變，使之呈現(xiàn)特殊形態(tài)，關節(jié)突變得水平而逐漸發(fā)生滑脫。多見于50歲以后，女性發(fā)病率高于男性3倍。多見于腰4，其次為腰5。(4)創(chuàng)傷性：創(chuàng)傷引起椎弓、小關節(jié)峽部等骨折，由于椎體前后結(jié)構(gòu)的連續(xù)性破壞，發(fā)生滑脫。(5)病理性骨折：由于全身局部病變累及椎峽部上下關節(jié)突，使椎體穩(wěn)定性喪失發(fā)生椎體滑脫。總之，除先天性滑脫外，目前多數(shù)學者認為腰椎滑脫主要是由于外傷和勞損引起。先天性滑脫占33%，峽部裂引發(fā)滑脫占15%，最多見的是退行性滑脫。腰椎滑脫的臨床癥狀大多數(shù)腰椎滑脫沒有癥狀?；颊叩陌Y狀和體征與滑脫類型、腰椎穩(wěn)定情況，滑脫程度、年齡、性別等因素有關。通行性滑脫多見于50歲以后發(fā)病，隨年齡增長，發(fā)病率增加，患者可有腰骶部疼痛，酸脹感可向大腿后方或整個大腿放散。腰椎穩(wěn)定性較差時疼痛有如下特點：休息時意識到疼痛和下肢僵硬感，活動后可稍緩解，長時間站立，蹲起活動后疼痛加重，再休息后又緩解。伴椎管狹窄時可有下肢疼痛、各種運動感覺障礙，肌肉僵硬，皮膚刺痛、麻木等。有時出現(xiàn)間歇性跛行。伴椎間盤突出時，神經(jīng)牽引征陽性。峽部崩裂性滑脫多見于50歲以下可有腰背痛和下肢痛，腰部過伸時可加重或誘發(fā)疼痛。合并椎間盤突出時可出現(xiàn)根性痛。體征可表現(xiàn)為腰椎前凸增大，病椎處棘突壓痛等。腰椎滑脫的X線表現(xiàn)X線平片對腰椎骨滑脫的診斷和治療方案的制定十分重要。采用側(cè)位，左右斜位及動力性X線片是必要的。側(cè)位片可了解是否有滑脫的程度，斜位片清晰顯示峽部病變，動力性拍片即腰部過伸屈位拍片可判斷出腰椎不穩(wěn)定的程度。斷層拍片、CT對峽部病變的診斷率較高，CT可明確有無椎管狹窄，椎間盤突出癥并發(fā)癥，椎管造影，核磁等檢查可根據(jù)需要選用。腰椎滑脫的診斷(1)長期反復下腰痛，站立或彎腰時疼痛加重，臥床減輕，部分病人出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，少數(shù)嚴重者有下肢肌力減弱，肌萎縮，痛覺減退，二便失禁等。(2)腰部后伸活動受限，腰椎前增大，患椎棘突壓痛。(3)根據(jù)上述癥狀體征，懷疑為本病時，拍腰椎側(cè)、斜位X光片，可明確診斷，有的需做CT，核磁檢查，來明確是否合并椎管狹窄及椎間盤突出癥等并發(fā)癥。腰椎滑脫的治療(1)非手術治療：包括臥床休息，避免參加腰部負重，扭轉(zhuǎn)、彎腰用力等活動，腰部理療、腰部支具、圍腰保護、加強腰背肌鍛煉，局部封閉，服用相關藥物。(2)手術治療：對保守治療無效、嚴重滑脫、X線片證實滑脫進展及伴發(fā)持續(xù)性神經(jīng)根壓迫癥及椎管狹窄者可手術治療。手術方式大致分二類：其一是經(jīng)后方人路用特定的器械將滑脫椎體復位、固定，同時行脊髓、神經(jīng)根減壓，橫突間植骨融合。其二是經(jīng)前行椎間盤切除，椎體間植骨融合術。腰椎滑脫的預防加強腰背肌肉的功能鍛煉。腰背肌肉的強勁可增加腰椎的穩(wěn)定性，拮抗腰椎向前滑脫的趨勢。腰背肌肉的鍛煉可用下列兩種方法。其一是俯臥位，兩上肢呈外展狀、抬頭、抬胸、上肢離開床面，同時雙下肢亦伸直向后抬起呈"飛燕"狀。其二是仰臥位，兩膝屈曲，雙足踩于床面，吸氣時挺胸挺腰，使臀部離……。2012年05月02日5456
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趙新華副主任醫(yī)師 天津港口醫(yī)院 疼痛科 歡迎添加本人微信號 :zhaoxinhua78915患者： 我媽一個月之前，動了腰椎滑脫的手術，術后一個月，右腳還是和術前一樣麻，而且還有加劇的傾向，腰部還是很痛跟以前一樣痛，這是為什么呀？好著急哦··麻煩醫(yī)生了！ ······ 想問一下是否異常~天津港口醫(yī)院疼痛科趙新華：神經(jīng)的損傷確實需要一個過程,可以去疼痛科選擇硬膜外阻滯治療或選擇椎旁神經(jīng)阻滯治療,效果應該理想一些.患者：進行這些治療會存在后遺癥嗎？這些治療是服藥嗎？天津港口醫(yī)院疼痛科趙新華：一般不會有后遺癥,這倆種治療還是比較安全的.不是服藥.2012年04月16日6697
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吳繼功主任醫(yī)師 解放軍總醫(yī)院第九醫(yī)學中心 脊柱外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 你好，醫(yī)生。我的情況是這樣，在一次打籃球中，我跳起來投出去球后腳一落地（當時穿的是布鞋很?。R上腰疼的站不起來了，以為是扭到了，坐了一會朋友把我扶回房里，用紅花油按摩了一會，就睡了。第二天早上一醒，我朋友又過來用紅花油幫我按了好一會，按得發(fā)燙了，他才走。結(jié)果我發(fā)現(xiàn)腰一點力都不能受，連翻身都疼的厲害，好不容易坐起來后，還非要雙手撐在床上，手一放人就疼的要哭。就這樣在床上躺了3 ，4天后基本可以走路沒什么大礙了，但是不能坐很久的車，也不能走很久，就近附近的小門診去拍了片，醫(yī)生說是第五腰椎滑脫，叫我做牽引，連著3天做了3次吧。大概一個星期后，基本我都忘記我腰會疼了，就在這天我出去在外面，又摔了一跤，屁股先著地的，當時馬上爬起來后，腰有點微微的疼，我也沒太在意。又過了4天后，我總覺得不對，就去深圳北大醫(yī)院進行了拍片檢查。醫(yī)生說是椎弓俠部裂，然后說我年輕小伙子，鍛煉下練下背部肌，2個月就正常人一樣了。 鍛煉，因為忙一直沒怎么鍛煉。 腰一直有點不適，不舒服，有時候有點小疼我就特擔心。 我做了躺在床上，足往臀部曲，以雙足、背為支點，抬起臀部，停留數(shù)秒，然后放下為一個動作 這個動作。 還有 飛燕式的動作。 聽說鍛煉只是增強穩(wěn)定性，但是 椎弓俠部裂是不會長好的，所以我非常擔心，畢竟我這么年輕才20歲不到1。我這個病況能根治嗎？能根治的話需要怎樣治療？2。背部肌鍛煉2個月后我能跟正常人一樣搬重物，承重嗎？ 3。還有我現(xiàn)在身體比較虛，想鍛煉，做仰臥起坐，俯臥撐，慢跑這些運動要不要緊？ 4。尊敬的醫(yī)生還有什么其他的好的建議，在下洗耳恭聽。 勞駕醫(yī)生仔細過目，在下感激不盡。辛苦了。我上傳了片子和報告。北京306醫(yī)院骨科吳繼功：你的情況的很明確，年輕，外傷史，建議手術治療是最佳的選擇。下面談談為什么要手術治療：1.診斷明確，雖然不少醫(yī)生主張保守治療，待出現(xiàn)明顯的麻木或者滑脫加重后再手術，但是根據(jù)我多年的手術經(jīng)驗和非手術的治療的對比觀察，雖然個別病例取得暫時的緩解，但是保守治療遠期效果差，最終仍然接受手術的治療。2.目前手術的手術是個不涉及椎管神經(jīng)的手術，手術技術成熟，創(chuàng)傷小，手術后腰椎的自身的峽部固定，腰椎階段的穩(wěn)定性得到穩(wěn)固，腰椎的靈活性也得到了保留，一致于有些孩子在手術后仍然可以從事舞蹈等活動。3.你的年齡決定了接受手術治療后對你以后的生活質(zhì)量更有保證。我的手術中最大的有86歲，最小的只有9歲。86歲的手術是融合手術。2012年02月05日5716
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吳繼功主任醫(yī)師 解放軍總醫(yī)院第九醫(yī)學中心 脊柱外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：你好，醫(yī)生。我的情況是這樣，在一次打籃球中，我跳起來投出去球后腳一落地（當時穿的是布鞋很?。R上腰疼的站不起來了，以為是扭到了，坐了一會朋友把我扶回房里，用紅花油按摩了一會，就睡了。第二天早上一醒，我朋友又過來用紅花油幫我按了好一會，按得發(fā)燙了，他才走。結(jié)果我發(fā)現(xiàn)腰一點力都不能受，連翻身都疼的厲害，好不容易坐起來后，還非要雙手撐在床上，手一放人就疼的要哭。就這樣在床上躺了3 ，4天后基本可以走路沒什么大礙了，但是不能坐很久的車，也不能走很久，就近附近的小門診去拍了片，醫(yī)生說是第五腰椎滑脫，叫我做牽引，連著3天做了3次吧。大概一個星期后，基本我都忘記我腰會疼了，就在這天我出去在外面，又摔了一跤，屁股先著地的，當時馬上爬起來后，腰有點微微的疼，我也沒太在意。又過了4天后，我總覺得不對，就去深圳北大醫(yī)院進行了拍片檢查。醫(yī)生說是椎弓俠部裂，然后說我年輕小伙子，鍛煉下練下背部肌，2個月就正常人一樣了。鍛煉，因為忙一直沒怎么鍛煉。腰一直有點不適，不舒服，有時候有點小疼我就特擔心。我做了躺在床上，足往臀部曲，以雙足、背為支點，抬起臀部，停留數(shù)秒，然后放下為一個動作 這個動作。 還有 飛燕式的動作。聽說鍛煉只是增強穩(wěn)定性，但是 椎弓俠部裂是不會長好的，所以我非常擔心，畢竟我這么年輕才20歲不到1。我這個病況能根治嗎？能根治的話需要怎樣治療？2。背部肌鍛煉2個月后我能跟正常人一樣搬重物，承重嗎？3。還有我現(xiàn)在身體比較虛，想鍛煉，做仰臥起坐，俯臥撐，慢跑這些運動要不要緊？4。尊敬的醫(yī)生還有什么其他的好的建議，在下洗耳恭聽。勞駕醫(yī)生仔細過目，在下感激不盡。辛苦了。我上傳了片子和報告。 北京306醫(yī)院骨科吳繼功：你的情況的很明確，年輕，外傷史，建議手術治療是最佳的選擇。下面談談為什么要手術治療：1.診斷明確，雖然不少醫(yī)生主張保守治療，待出現(xiàn)明顯的麻木或者滑脫加重后再手術，但是根據(jù)我多年的手術經(jīng)驗和非手術的治療的對比觀察，雖然個別病例取得暫時的緩解，但是保守治療遠期效果差，最終仍然接受手術的治療。2.目前手術的手術是個不涉及椎管神經(jīng)的手術，手術技術成熟，創(chuàng)傷小，手術后腰椎的自身的峽部固定，腰椎階段的穩(wěn)定性得到穩(wěn)固，腰椎的靈活性也得到了保留，一致于有些孩子在手術后仍然可以從事舞蹈等活動。3.你的年齡決定了接受手術治療后對你以后的生活質(zhì)量更有保證。我的手術中最大的有86歲，最小的只有9歲。86歲的手術是融合手術。2012年02月05日4454
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彭昊主任醫(yī)師 武漢大學人民醫(yī)院 骨2科(關節(jié)外科) 腰椎滑脫癥是骨科的常見病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)復雜、治療方法多樣，有時由于治療方法選擇不當造成嚴重并發(fā)癥，給患者帶來巨大痛苦及沉重的經(jīng)濟負擔。本文將目前國內(nèi)外腰椎滑脫癥的治療進展論述如下。1分類臨床應用最廣泛的腰椎滑脫癥分類是Wiltse-Newman—Maenab分類法，分為：(1)發(fā)育不良性；(2)峽部裂性(因峽部疲勞骨折、峽部拉長、峽部急性骨折)；(3)退變性；(4)創(chuàng)傷性；(5)病理性。Meyerding按照側(cè)位片上上位椎體在下位椎體上滑移程度，將滑脫分為5 級：I級，前移下位椎體前后徑的1％～25％；II級，26％～50％；III級，51％～75％，IV級，76％～100％，V級，大于100％。該分級最常用于臨床，對治療方案擬定起指導作用?；摻潜挥脕碓u價腰骶椎后凸程度，該角為骶骨后緣線與L5前緣線之間夾角，正常范圍為0°～10°，滑脫角大于50°，常用來提示疾病進展。2 治療概述對于腰椎滑脫癥患者，首先明確其疼痛的部位及性質(zhì)，判斷其疼痛是否與滑脫有關，是否合并其它造成腰痛的疾病，如腰肌勞損、骶髂關節(jié)炎、強直性脊柱炎等。很多腰椎滑脫的患者都是沒有癥狀的，可在做X線檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。Beutler等[1]進行了長達45年的隨訪表明無癥狀病例的自然發(fā)展演變史是良性的，滑脫進展的速度隨年齡的增長而下降。因此Beutler和其他的一些作者普遍認為偶然發(fā)現(xiàn)的沒有癥狀的椎弓崩裂及腰椎滑脫病例不應該也不需要手術治療。然而這種觀點并不是被所有人所接受，Ponssa等[2]建議如果患者的腰椎滑脫>40％，即使沒有癥狀，也應該進行融合術。雖然大多數(shù)患者經(jīng)非手術治療可緩解，但仍有20％的患者經(jīng)非手術治療無效而行手術治療，目前觀點一致認為[3、4]：無癥狀的腰椎滑脫一般不需手術治療，即使有了癥狀，多數(shù)應先行保守治療。手術只適用于那些保守治療無效，或有下肢神經(jīng)根癥狀者。一般情況下，出現(xiàn)下列病情有手術指征：持續(xù)性腰背痛，經(jīng)保守治療不緩解，嚴重影響患者生活者；伴持續(xù)性神經(jīng)根壓迫癥狀或椎管狹窄癥狀者；嚴重腰椎滑脫伴有腰骶部畸形者；X線片證實滑脫進展者[5]。3.非手術治療3.1 藥物治療 麻醉藥物的鎮(zhèn)痛效果已被證明，但有成癮等不良反應。有少量研究表明此類藥物并不比非類固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAlD)更有效，故不建議用于治療慢性腰背痛患者。Roelofs等[6]認為NSAID對急性腰背痛有很強的鎮(zhèn)痛療效，而對慢性腰背痛的療效還缺乏對照研究證明。也有研究認為它對急性坐骨神經(jīng)痛的療效不佳。近年使用的環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑的不良反應大大減少，且療效相似。全身應用皮質(zhì)類固醇激素的方法目前用于治療急性坐骨神經(jīng)痛。短期全身應用類固醇激素的療效目前尚無有效的臨床試驗證明，且其不良反應的發(fā)生率非常高。為防止發(fā)生嚴重的不良反應并提高抗炎效果，許多醫(yī)生采用硬膜外或椎間孔途徑來注射類固醇。Culafic等[7]用普魯卡因加皮質(zhì)類固醇激素對NSAID無效的退變性腰背痛患者進行局部注射治療，短期或長期療效滿意。Urquhart等[8]回顧抗抑郁藥治療慢性腰背痛試驗，認為不能證明抗抑郁藥療效優(yōu)于安慰劑。但有學者認為，對慢性腰背痛伴有明顯抑郁癥或亞臨床抑郁癥患者，使用這類藥物是比較合理的。 3.2 物理治療有可靠證據(jù)證明康復鍛煉對慢性非特異性腰背痛非常有效。腹肌、腰背肌強化鍛煉的臨床療效研究表明，腰椎滑脫患者經(jīng)治療后的疼痛強度和功能性傷殘水平顯著減低。有研究證實，穩(wěn)定軀干的伸肌練習可能效果更好。但Helmhout[9]的對照研究表明，單純腰部伸肌強化訓練與規(guī)律性體育鍛煉的療效均良好，兩者無顯著差異。van Duijvenbode[10]等分析文獻后指出，在預防慢性腰背痛方面，腰部支具治療并不比其他非介人性治療及功能訓練更有效，但與其他治療方法相比未得出確切結(jié)論。Kurd等[11]研究認為，對峽部裂型腰椎滑脫青少年患者，采用佩戴胸腰支具并限制活動3個月可能有效。Weiner等[12]進行經(jīng)皮電刺激與治療性運動鍛煉的對照研究，認為在減少恐懼、樹立信心方面，前者效果較差，但在減少疼痛、改善功能方面，兩者無顯著差異。4 手術治療 4.1 神經(jīng)減壓術 減壓是解除癥狀的主要手段，輕度腰椎滑脫是否需神經(jīng)根減壓尚存爭議。對于重度滑脫多數(shù)作者主張神經(jīng)減壓，以緩解癥狀。減壓范圍應當包括黃韌帶、椎間盤、增生的關節(jié)突、側(cè)隱窩等。神經(jīng)減壓的方法包括全椎板切除、半椎板切除以及節(jié)段性開窗。早期的研究顯示大量患者經(jīng)單純神經(jīng)減壓治療獲得了滿意的臨床效果[13]。阮狄克等[14]采用單純減壓治療28例I°滑脫腰椎管狹窄癥患者，認為椎板開窗椎管潛行擴大減壓治療有效，近中期療效明顯，遠期療效仍較滿意，同時認為對于＞Ⅱ°的假性滑脫應采用減壓的同時輔以內(nèi)固定融合。西永明等[5認為，單純減壓可能會進一步加重節(jié)段不穩(wěn)，強調(diào)減壓時保留關節(jié)突和行橫突間植骨融合，可提高手術療效。Johnsson等[15]報道了全椎板切除而沒有融合的患者術后65％出現(xiàn)了滑脫加重現(xiàn)象，而用微創(chuàng)進行手術減壓的只有0—32％發(fā)生了滑脫加重，Sairyo等[16]建議應用內(nèi)鏡輔助下行微創(chuàng)神經(jīng)減壓。因此，多數(shù)學者認同以下減壓術原則：通過單側(cè)或雙側(cè)椎板開窗減壓即足以充分減壓神經(jīng)根，如果椎板切除不可避免，則必須附加脊柱融合術；如果腰椎滑脫的癥狀是由腰椎不穩(wěn)引起的而無椎管狹窄的患者，只需腰椎融合固定而不必椎管減壓，以免對椎管干擾。4．2 脊柱融合術雖然現(xiàn)代手術技術可以提供術后的早期穩(wěn)定，但長期的穩(wěn)定性還有賴于堅強的生物性融合。脊柱融合的方法很多，按照植骨的部位可分為：椎間融合、后外側(cè)融合、椎體環(huán)周360°融合等；按是否使用器械可分為非器械固定融合和器械固定融合；按手術入路椎間融合又可分為前路椎間融合(ALIF)與后路椎間融合(PLIF)、經(jīng)椎間孔椎間融合(TLIF)。長期以來哪種融合方法可以得到最好結(jié)果一直存在爭論。理論上椎間融合優(yōu)于后外側(cè)融合，因為椎體前中柱承受脊柱負荷的80％，而后方結(jié)構(gòu)僅承受20％，Wolf定律指出，壓力下植骨塊骨整合潛力較大。椎體間植骨或放置椎間融合器不僅可提高骨融合的潛力，而且還可恢復椎間盤的高度，優(yōu)化矢狀面平衡，調(diào)整冠狀面的排列[17、18]。而后外側(cè)融合在這方面作用有限。但Madan等[19]回顧了后路內(nèi)固定加后外側(cè)融合及后路內(nèi)固定加后路椎間融合治療輕度峽部性腰椎滑脫的臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)盡管PLIF有著很高的融合率和更好的維持復位效果，但后外側(cè)融合臨床療效更佳。不少學者認為后外側(cè)融合是治療低度峽部裂型腰椎滑脫的金標準。關于ALIF與PLIF二者的優(yōu)劣，Verlooy等[20]的研究結(jié)果清楚的表明，要得到90％的優(yōu)良臨床結(jié)果，后路內(nèi)固定可能是最主要的環(huán)節(jié)；單獨使用PLIF或ALIF的非器械融合不是治療腰椎滑脫合適的手術方法。目前沒有客觀證據(jù)可以證明何種方法最佳。Kwon等[21]通過文獻分析后得出結(jié)論：環(huán)周融合的臨床效果可能最佳。已經(jīng)證明聯(lián)合使用ALIF和后外側(cè)固定加融合確實可取得良好的臨床效果，但這種聯(lián)合人路也存在必須使用兩種入路等缺點，目前，已完全可以通過單一后方入路，用PLIF或TLIF加用內(nèi)固定技術進行神經(jīng)減壓和復位的目的[22、23]。 自體骨移植可直接提供各種干細胞和成熟的成骨細胞，有內(nèi)源性骨發(fā)生、骨誘導和骨傳導作用，一直是脊柱融合移植物的“金標準”。自體骨因來源有限及造成供骨損傷等缺點促使人們不斷探索自體骨的替代物。以往研究表明，同種異體骨比自體骨長入骨床速度慢且不完全，這可能與免疫反應有關，易感染及免疫原性是異體骨的主要缺點。Jenis等[24]將自體生長因子(AGF)用于椎間融合術的前瞻性研究表明，與自體骨移植相比，AGF與適當載體結(jié)合是一種合理的方法。Neen等[25]將浸有自體骨髓抽取液(BMA)的礦化膠原用于后外側(cè)融合術中，其結(jié)果與自體骨移植無顯著差異。Cammisia等[26]將脫鈣骨基質(zhì)(DBM)作為骨誘導作用較弱的異體骨的添加劑，結(jié)果其融合率與自體骨相似，但Urrutia等[27]的實驗卻證實添加DBM的異體骨移植與單純異體骨移植的融合率相同，Drosos等[28]認為DBM構(gòu)型的不同可能決定其骨誘導作用的差異。Vaccaro等[29]用重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白(rhBMP)-7與自體髂骨進行對照研究，認為rhBMP-7是安全有效的。有研究顯示rhBMP-2有相似效果。磷酸鈣生物材料及其混合物制成的人工骨材料(陶瓷骨)在脊柱融合術中常作為載體使用，可為營養(yǎng)物質(zhì)交換、血管新生、骨質(zhì)生長提供廣闊的平臺。孫衛(wèi)斌等[30]報道用納米技術制成的納米級人工陶瓷骨材料的性能更理想，并有良好的成骨性和生物相容性。復合型生物可降解多聚體移植物具有骨傳導和骨誘導性，還可能具有成骨性，成為BMP或細胞的新型載體，在I臨床上應用廣泛。Wuisman等[31]認為生物可降解多聚體移植物制成的新一代椎間融合器有可吸收、X線下不顯影、方便觀察融合進程等多種優(yōu)點，在椎間融合器的發(fā)展史上具有劃時代意義。Yoon等[32]用局部基因治療技術輸送骨誘導蛋白，促使脊柱融合的方法是脊柱融合最新技術，臨床報道相對較少。該過程要傳送互補DNA(cDNA)序列，編碼骨誘導性因子，產(chǎn)生特定的骨誘導蛋白，代替蛋白輸送到人體內(nèi)。 a.后路腰椎間融合術（PLIF）：由于椎體和椎間盤承受了腰椎大部分載荷，椎體間融合將使腰椎獲得更高的穩(wěn)定性，同時椎體間較大的接觸面也提供了較為理想的植骨床。后路椎間融合優(yōu)勢是僅從單一入路即可完成各種角度植骨，減少了手術時間和經(jīng)腹的并發(fā)癥。一般常用載有自體髂骨的椎間融合器如Cage、BAK等進行融合，但常伴發(fā)植骨塊的脫出、骶骨骨折或神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。b.前路腰椎間融合術（ALIF）：該手術包括完全前路椎間盤切除術及融合滑脫椎體，常規(guī)需用Cage，可分為傳統(tǒng)的腹膜外切開入路及微創(chuàng)腹膜外人路。Satomi等[33]比較了27例行ALIF和14例行后路減壓的病例，療效滿意率分別是77％和56％，他們推薦在退變性腰椎滑脫的早期階段行ALIF。這時因椎管狹窄主要由于下關節(jié)突向前滑移，可通過撐開椎間隙間接復位。在滑脫晚期，下位椎體上關節(jié)突骨贅形成占據(jù)椎管容積，造成神經(jīng)壓迫，應行后路減壓。c.經(jīng)椎間孔椎體融合術（TLIF）：其本質(zhì)是在PLIF的基礎上進行改良，通過一側(cè)的椎間孔進入間隙，該手術僅切除一側(cè)椎體上下關節(jié)突，保留了對側(cè)關節(jié)面及椎弓，對脊柱穩(wěn)定性不大；神經(jīng)根和硬膜的損傷率低；避免了PLIF方法所引起的雙側(cè)瘢痕，為以后翻修手術提供了良好的機體環(huán)境。Lowe等[34]報道r 40例患者，因退行性椎間盤疾病行單側(cè)經(jīng)椎間孔融合雙側(cè)椎弓根螺釘固定，x線顯示90％的患者牢固融合，術后3年隨訪，在緩解疼痛和恢復Et?；顒臃矫妫熜M意率為85％，有統(tǒng)計學意義。d. 后外側(cè)融合(PLF) 后外側(cè)融合是常見的治療退變性腰椎滑脫的融合方式，要點為橫突間及關節(jié)突關節(jié)間植骨。其操作簡便，可同時行減壓手術，植骨部位距腰椎屈曲活動軸較近，周圍血運豐富，利于骨愈合。缺點為融合強度小。Tajima等[35]認為后外側(cè)融合是傳統(tǒng)脊柱融合方法，盡管在腰骶段經(jīng)常發(fā)生融合失敗，但是還是有較好的近期及遠期效果。有學者認為椎間隙前方高度未丟失，無椎間盤突出，可以行后外側(cè)融合。4.3 腰椎滑脫復位術對腰椎滑脫手術過程中滑脫椎體是否需復位、是否需解剖復位存在較多爭議。賈連順[36]認為對于<50％的滑脫患者，不管滑脫類型、程度如何，一般只需行原位融合。但多不主張擴大手術強行完全解剖復位，因為長期形成的腰椎滑脫，其周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生了相應改變，具有對抗牽拉、維持滑脫的固有應力，如強行復位不僅難以完全復位，而且會破壞已適應的解剖關系，易導致術后神經(jīng)根緊張、神經(jīng)牽拉損傷等并發(fā)癥。4.4 脊柱內(nèi)固定術4.4.1 堅強融合內(nèi)固定所謂的堅強融合內(nèi)固定，是利用具有高彈性模量的鈦合金等金屬材料制作而成的內(nèi)固定系統(tǒng)配合各種融合方法進行的脊椎內(nèi)固定，內(nèi)植物與椎體間是剛性連接。通常使用堅強內(nèi)固定裝置矯正畸形、穩(wěn)定脊柱，骨融合率較高，減少了假關節(jié)形成。Mihara等[37]評價了無內(nèi)固定、半堅強內(nèi)固定和堅強內(nèi)固定對脊柱融合的影響，發(fā)現(xiàn)堅強內(nèi)固定融合率高于其他兩組。但越來越多的證據(jù)表明，其存在腰部活動受限，脊柱動力學改變，和鄰近節(jié)段加速退變等一系列并發(fā)癥。目前對如何減少堅強脊椎內(nèi)固定所帶來的負面效應探索較少，也無好的方法來避免這種效應。4.4.2 動態(tài)融合內(nèi)固定動態(tài)融合內(nèi)固定也可稱之為半堅強內(nèi)固定。這種內(nèi)固定系統(tǒng)分兩種，一種是用較低彈性模量的金屬或高分子材料制成；另一種仍是由高彈性模量的金屬材質(zhì)制作而成，但器械內(nèi)部可產(chǎn)生局部的微動。其主要目的是用彈性材質(zhì)或微動裝置分散堅強內(nèi)固定負荷傳導，減少應力遮擋效應及鄰近節(jié)段的應力集中。目前在臨床應用的動態(tài)融合固定系統(tǒng)主要有：(1)LK韌帶成形；(2)動力螺釘固定裝置；(3)Twinttex動態(tài)固定系統(tǒng)；(4)Crock—Yam-agishi(C-Y)固定系統(tǒng)。4.4.3 動態(tài)非融合內(nèi)固定 非融合的腰椎動態(tài)固定也稱為彈性固定，是指在不融合的前提下改變腰椎的負荷傳導和活動范圍的一種固定方式。其設計的目的是能改變脊柱運動節(jié)段的負荷傳遞方式，阻止產(chǎn)生疼痛的運動方向和運動平面的脊柱運動，保持運動功能，預防鄰近節(jié)段退變，使失穩(wěn)的腰椎達到其正常狀態(tài)的活動特性，實現(xiàn)動態(tài)重建腰椎序列。主要用于腰椎滑脫的動力內(nèi)固定系統(tǒng)有Graf ligament系統(tǒng)、Dynesys系統(tǒng)、ISOBAR和ISOLOCK系統(tǒng)。近年來國內(nèi)外均有大量的臨床報道，其近期效果滿意[38]。4.5 峽部關節(jié)處直接修復術峽部關節(jié)缺損部位直接修復植骨，適用于青壯年有癥狀不伴有退行性椎間盤疾病的滑脫病人[39]。一般在6個月時出現(xiàn)骨性融合，同時可以早期促進正常腰椎活動。Ivanid[40]利用鉤螺釘對113名腰椎滑脫患者行峽部關節(jié)處直接修復，其方法是將鉤子鉤住L5或L4椎板處，在L5或L4上關節(jié)突下方為進鉆點，進鉆點與椎體終板水平方向向下成40。角，且鉆尾與后正中矢狀面成20。角進鉆空，再將螺釘旋入椎弓根固定。平均隨訪11年，發(fā)現(xiàn)小于14歲的患者融合率明顯高于大于20歲的患者，進一步說明該手術適合于年輕滑脫患者。4.6 L5椎體切除術Gaines報道了將L5椎全切、L4與S1融合的病例，該手術優(yōu)點在于腰椎縮短后，易于使椎體矢狀面平衡重排，也可減少神經(jīng)損傷；同時，其又對30例滑脫患者行該術，平均隨訪15年，未發(fā)生大小便異常，認為及早行該手術可以取得良好的療效[41]。Wild[42]報道了運用該技術治療一18個月齡幼兒的腰椎滑脫患者。隨訪10年，臨床療效良好，未見明顯不良并發(fā)癥。鄒德威等[43]采用前路L5切除，后路RF復位固定治療V?；?脊椎脫離)，取得良好效果。4.7 腰椎滑脫癥的微創(chuàng)手術治療近年來，隨著脊柱外科新技術的發(fā)展，微創(chuàng)脊柱外科得到長足進步。其代表性的手術有：1)經(jīng)皮腰椎體間融合術[44];腹腔鏡下腰椎滑脫前路手術；3)內(nèi)窺鏡下腰椎滑脫后路手術。以上手術在國內(nèi)外有條件的醫(yī)院均有開展，其近期效果滿意，遠期效果有待于進一步隨訪?？傊?，對于腰椎滑脫的手術治療必須綜合考慮患者的全部因素和醫(yī)生的操作技巧，選擇適合每一個患者的最好的方法。另外，手術方法的改進和內(nèi)固定材料的更替，也是需要解決的主要問題。參考文獻：[1] Beutler WJ,Fredrickson BE,Murtland,et al.The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis:45-year follow—up evaluation [J].Spine,2003,28(10):1027-1035.[2] PoussaM,Remes V,l_amberg T,et al．Treatment of seVffre spondylolisthesis in adolescence with reduction or fusion in situ:long—term clinical,radiologie,and functional outcome [J] .Spine, 2006, 31(5):583—590．[3] McMee PC,Devine JG,Chaput CD,et al．The indications for interbody fusion cages in the treatment of spondylolisthesis:analysis of 120 ca8es[J]．Spine,2005,30(6S):60—65．[4] 鄒德威,張佐倫,李佛保,等．關于腰椎滑脫治療中一些問題的討論[J]．中國脊柱脊髓雜志,2006．16(1):7-10.[5] 西永明,賈連順．退行性腰椎滑脫外科治療中的相關問題[J]．中國脊柱脊髓雜志,2006,16(1):65—67．[6] Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for low back pain: an updated Cochrane review. Spine, 2008, 33(16):1766-1774.[7] Culafic S, Stefanovic D, Dulovic D, et al. Treatment of degenerative chronic low back pain with fluoroscopically guided epidural procaine-corticosteroid injection. Voinosanit Pregl, 2008, 65(7): 507-511.[8] Urquhart DM, Hoving JL, Assendelft WW. et al. Antidepressants for nonspecific low back pain. Cochrane Database Syst Rev, 2008,1:CD001703.[9] Helmhout PH, Harts CC, Viechtbauer W, et al.Isolated lumbar extensor strengthening versus regular physical therapy in an army working population with nonacute low back pain: a randomized controlled trail. Arch Phys Med Rehabil, 2008, 89(9):1675-1685.[10] Van Duijvenbode IC, Jellema P, van Popped MN, et al. Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain. Cochrane Database Syst Rev, 2008,2:CD001823.[11] Kurd MF, Pated D, Norton R, et al. Nonoperative treatment of symptomatic spondylolysis. J Spinal Disord Tech,2007, 20(8):560-564.[12] Weiner DK, Perera S, Rudy TE, et al. Efficacy of percutaneous electrical nerve stimulation an therapeutic exercise for older adults with chronic low back pain: a randomized controlled trail. Pain, 2008,140(2): 344-357.[13] Sengupta Dk, Herkowitz HN. Degenerative spondylolisthesis: review of current trends and controbersies. Spine, 2005,30(6S):S71-81.[14] 阮狄克, 何京力, 丁宇, 等. 單純減壓治療伴Ⅰ度退變滑脫的腰椎管狹窄癥的中遠期療效分析. 中國脊柱脊髓雜志, 2006, 16(1): 11-14.[15] Johnsson R, Stomqvist B, Axelsson P, et al. Infulence of spinal immobilization on consolidation of posterolateral lumbosacral fusion: a roentgen stereophotogrammetric and radiographic analysis. Spine,1992,17(1):16-21.[16] Aairyo K, Katoh S, Sakamaki T, et al. Vertebral forward slippage in immature lumbar spine occurs following epiphyseal separation and its occurrence is unrelated to disc degeneration: is the pediatric spondylolisthesis a physis stress fracture of bertebral body. Spine, 2004,29(5):524-527.[17] 陳守來, 陳浩, 陳明江, 等. 經(jīng)前路椎體間植骨融合治療腰椎滑脫. 中國矯形外科雜志, 2000, 7(7): 699-700.[18] 趙新建, 譚家駒, 廖緒強, 等. 腰椎滑脫的減壓、內(nèi)固定與融合術. 中華骨科雜志,2002, 22(2): 72-75.[19] Madan S, Boeree NR. Outcome of posterior lumbar interbody fusion versus pisterolateral fusion for spondylolytic spondylolisthesis. Spine, 27(14):1536-1542.[20] Verlooy J, De Smedt K, Selosse P. Failure of a modified posterior lumbar interbody fusion technique to produce adequate pain relief in isthmic spindylolytic grade I spondylollisthesis patients: a prospective study of 20 patients. Spine,1993,18(11):1491-1495.[21] Kwon BK, Albert TJ. Adult low-grade acquired spondylolytic spondylolisthesis: evaluation and management. Spine, 2005,30(6S): S35-41.[22] 海涌, 陳曉明, 陳志明, 等. 后路椎間融合術治療成人腰椎滑脫的前瞻性研究. 中華骨科雜志, 2004, 24(10):586-589.[23] 徐寶山, 夏群, 胡永成. 經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術的應用進展. 中華骨科雜志, 2005, 25(8):503-506.[24] Jenis LG, Banco RJ, Kwon B. A prospective study of autologous growth factors (AGF) in lumbar interbody fusion.Spine,2006, 6(1):14-20.[25] Neen D Noyes D, Shaw M, et al. Healos and bone marrow aspirate used for lumbar spine fusion: a case controlled study comparing healos with autografy. Spine, 2006,31(18): E636-E640.[26] Cammisia FP Jr, Lowery G, Garfin SR, et al. Tow-year fusion rate equivalency between Grafton DBM gel and autografr in posterolateral spine fusion: a prospective controlled trial employing a side-by-side comparison in the same patient.Spine,2004, 29(6):660-666.[27] Urrutia J, Thumm N, Apablaza D, et al. Autograft Versus allograft with or without demineralized bone matrix in posterolateral lumbar fusion in rabbits.Laboratory invertigation. J Nerrosurg Spine, 2008,9(1):84-89.[28] Drosos GI, Kazakos KI, Kouzoumpasis P. Safety an efficacy of commercially available demineralised bone matrix preparations: a critical review of clinical studies. Injury, 2007,38(Suppl 4 ):S13-S21.[29] Vaccaro AR, Lawrence JP, Patel T, et al. The safety and efficacy of OP-1(rhBMP-7) as a replacement for iliac crest autograft in posterolateral lumbar arthrodesis: a long-term(>4 years) pivotal study. Spine,2008,33(26): 2850-2862.[30] 孫衛(wèi)斌, 吳亞菲, 丁一, 等. 納米羥基磷石誘導人牙周膜細胞堿性磷酸酶表達的研究. 中華口腔醫(yī)學雜志,2006, 41(6): 348-349.[31] Wuisman PI, Smit TH. Bioresorbable polymers: heading for a new generation of spinal cages. Eur Spine J, 2006, 15(2): 133-148.[32] Yoon ST, Boden SD. Spine fuion by gene therapy. Gene Ther, 2004, 11(4):360-367.[33] 33 Satomi K,Hirabayashi K,ToyamaY.et a1．A clinical study of degenerativespond jrlolisthesis :radiographic analysis and choice of treatment．Spine,1992,17:1329．[34] Lowe TG,Tahernia AD．Unilateral trandoraminal posterior lumbarinterbody fusion．Clin Orthop.2002,394:64272．[35] Tajima N,Chasa E,Watanabe S．Posterolateral lumbar fusion．Or,hop Sci,2004,9:327．[36] 賈連順,袁文,倪斌,等．腰椎退變性滑脫的病理變化及診斷與治療．中國矯形外科雜志.1998,5:485．[37] Mihara H,Onari K,Cheng BC,et a1．The biomechanical effects of spondylolysis and its treatment. Spine. 2003,28(3):235—238[38] 鄭應, 譚明生. 腰椎后路非融合固定系統(tǒng)的臨床應用[J]. 中國骨傷,2007,20(4):283-285.[39] Lundin DA,Wiseman D,Ellenbogen RG,et a1．Direct repair of the pars interarticularis for spondylolysis and spondylolis-thesis[J]．Pediatr eurosurg,2003,39(4):195—200[40] Ivanic GM,Pink TP.Achatz W,et a1．Direct stabilization of lumbar spondylolysis with a hook screw I mean 11year folIow-up period for 113 patients[J1．Spine,2003,28(3):255—259[41] Gaines RW．L5 Vertebreetomy for the surgical treatment ofspondyloptosis:thirty cases in 25 years [J]. Spine, 2005. 30(6S):66—70[42] Wild A.Jager M．Wemer A,et a1．Treatment of congenital spondyloptosis in an 18-month-old patient with a 10一yearfollow--up[J]. Spine, 2001, 26:502-505.[43] 鄒德成.海涌,馬華松.等．重度腰椎滑脫的治療[J]．中華骨科雜志,1998,18(5):259-262.[44] Schwender JD.Holly LT,Rouben DP,et a1．Minimally invasivetransforaminal lumbar interbody fusion(TL IF)technical feasibility and initial results[J]. J Spinal Dimrd Tech.2005. 18(1):1-6.2012年01月12日8596
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隰建成副主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 骨科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者女，63歲患有腰椎滑脫四五年，就診醫(yī)院是北醫(yī)三院，主要癥狀是左側(cè)腿疼，醫(yī)生建議做手術治療。 吃藥，貼膏藥后就減輕，過一段時間后又出現(xiàn)癥狀 我想知道有沒有不開刀不手術而更好的治療方法。解放軍第309醫(yī)院骨科隰建成：沒看到您的腰椎片子。從您的癥狀看，您可能同時合并腰椎間盤突出癥。可以不開刀微創(chuàng)手術治療。應用椎間孔鏡技術行腰椎間盤摘除術，應用經(jīng)皮椎弓根釘復位滑脫腰椎。我院在國內(nèi)較早開展腰椎微創(chuàng)手術，效果不錯。可將您的影像學資料從網(wǎng)上傳過來，或直接到門診來找我就診（周四下午）。2011年12月24日3550
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