先聽一個(gè)小故事。我和一個(gè)朋友去吃飯。到了地點(diǎn)，對(duì)著大眾點(diǎn)評(píng)上的門牌號(hào)，找了半天，也不見餐廳蹤影。轉(zhuǎn)到第3圈的時(shí)候，忍不住問了一個(gè)保安，對(duì)方指著前方高處說：不就在你們頭上么？是啊，就在一抬頭的近處——二層露天步行道上?？晌覀儩撘庾R(shí)里一直以為在沿街一層，思維局限于前后左右的二維空間，忘了高低維度的三維空間。如果繼續(xù)這么找下去，我一輩子也找不到這家餐廳，因?yàn)樗静辉谖业钠矫嫔?。這就是：思維的局限性。關(guān)于此類局限，在你的工作生活中頻頻出現(xiàn)，有些人能意識(shí)到，有些人毫無(wú)覺察。比較有代表性的關(guān)乎生命的事，是抗癌神藥PD-1的應(yīng)用。很多人仍然認(rèn)為：晚期了，沒藥可用了，無(wú)路可走了，試試PD-1吧。對(duì)于多種藥物治療失敗的患者，PD-1藥物可以有接近15-20%的客觀緩解率，近15%的肺癌患者可以活過5年，這是以前任何藥物都辦不到的。如果你的觀念還停留于此階段，那么你陷入了類似二維空間的局限?！澳X洞很大”的科學(xué)家們，早已打破固有局限，通過大量的臨床研究，得出讓你大吃一驚的結(jié)論：PD-1早用早好，越早越好，切莫僅當(dāng)作“回魂藥”！圖片來源：《JAMA Oncology》官網(wǎng)免疫治療一線使用，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低30%如果在癌癥早期干預(yù)治療的時(shí)候，將免疫治療應(yīng)用于手術(shù)、放化療及靶向藥物之前，其抗腫瘤效果是否會(huì)更佳呢？答案顛覆你的以往認(rèn)知！是的，效果更佳。發(fā)表于《JAMA Oncology》雜志上的一項(xiàng)關(guān)于25個(gè)臨床試驗(yàn)共計(jì)20013名非小細(xì)胞肺癌患者的大數(shù)據(jù)給大家拋出了鐵證：研究發(fā)現(xiàn)，若是將免疫治療作為一線療法，再接受其他藥物治療的患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)竟比先接受其他藥物再接受免疫治療的患者降低超過30%！在免疫治療部分，試驗(yàn)組（先用免疫藥物，失敗后再用其他藥物），總生存期顯著高于對(duì)照組（先用其他藥物，失敗后再用免疫藥物），HR為0.69，這代表著患者的整體死亡風(fēng)險(xiǎn)降低31%。在靶向治療部分，試驗(yàn)組（先用靶向藥物，失敗后再用其他藥物）的生存曲線與對(duì)照組（先用其他藥物，失敗后再用靶向藥物）無(wú)差異，這說明靶向藥物無(wú)論是先用還是后用，對(duì)生存期的影響不大。再看一組最新數(shù)據(jù)。2020年5月29-31日的美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）年會(huì)，即全球腫瘤學(xué)領(lǐng)域的第一大盛會(huì)上，首次重磅公布了IMpower110研究的最新數(shù)據(jù)，讓我們看到免疫治療大放異彩。本次更新中，研究者對(duì)患者用問卷調(diào)查的方式進(jìn)行了評(píng)估。接受免疫治療阿替利珠單抗比化療更有優(yōu)勢(shì)，它可適度改善患者的咳嗽和胸痛，且疲勞和惡心/嘔吐得分可立即得到改善。阿替利珠單抗組與化療組患者癥狀負(fù)擔(dān)對(duì)比結(jié)果去年的歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）會(huì)議上，IMpower110研究首次在III期研究中證實(shí)在PD-L1高表達(dá)人群中單藥阿替利珠單抗一線治療完勝化療，給未來一線非小細(xì)胞肺癌患者高表達(dá)人群提供了免疫單藥治療新的選擇。所以你還堅(jiān)持將免疫治療的排序放在化療之后嗎？追根溯源：為何PD-1早用早好？在傳統(tǒng)的觀點(diǎn)里，癌癥晚期=死亡宣判，甚至有的患者直接放棄治療，聽天由命。但是，隨著新藥和新技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是以PD-1抗體藥物為代表的腫瘤免疫治療藥物的上市，一部分晚期癌癥患者可以長(zhǎng)期生存，輕輕松松跨過5年考驗(yàn)，達(dá)到臨床“治愈”。這在過去，是不敢想象的事情。更讓腫瘤患者覺得“石破天驚”的是：PD-1早用早好，可降低癌癥患者死亡率。它一旦起效，患者就有可能長(zhǎng)期生存，甚至臨床“治愈”。這并非天方夜譚。要了解成因，得從免疫治療的原理談起。圖片來源：Pixabay官網(wǎng)與靶向治療和化療相比，免疫療法有著本質(zhì)區(qū)別，它不是直接殺死癌細(xì)胞，而是調(diào)動(dòng)體內(nèi)能識(shí)別腫瘤的免疫細(xì)胞，靠它們來間接殺滅和控制癌癥。免疫療法還有個(gè)特點(diǎn)，就是拖尾效應(yīng)，通俗點(diǎn)解釋，就是起效后患者可以長(zhǎng)期存活，把癌癥變成慢性病，而且患者不需要終身服用藥物，多數(shù)患者使用一段時(shí)間后，即使停藥也不會(huì)復(fù)發(fā)，這點(diǎn)與靶向藥截然不同。所以免疫治療在治療過程中最重要的一點(diǎn)就是保護(hù)癌癥患者的免疫系統(tǒng)！通常情況下，手術(shù)、放化療等治療手段都會(huì)在一定程度上破壞免疫系統(tǒng)，尤其是大劑量的化療藥物，對(duì)包括免疫系統(tǒng)在內(nèi)的多種組織有抑制作用，屬于殺敵一千自損八百。很多患者的免疫細(xì)胞到治療后期狀態(tài)已經(jīng)很差，難以再被免疫藥物激活，致使效果不盡如人意。因此，免疫治療從原理上就決定了越早使用效果越好！國(guó)內(nèi)已上市的八款PD-1/PD-L1藥物、適應(yīng)癥及價(jià)格匯總PD-1到底應(yīng)該早早使用，還是應(yīng)該作為最后的“救命稻草”呢？相信看完此篇，聰明的你已有答案。在我國(guó)，每分鐘有7人患癌，每天有1萬(wàn)人確診癌癥。有多少癌癥患者和家屬，正陷入絕望和沮喪？也許TA們還未獲悉PD-1救命神藥早治早好，“贈(zèng)人玫瑰，手有余香“，可以將此文章分享給你最重要的人。參考資料：1.Blumenthal G M , Zhang L , Zhang H , et al. Milestone Analyses of Immune Checkpoint Inhibitors, Targeted Therapy, and Conventional Therapy in Metastatic Non–Small Cell Lung Cancer Trials[J]. Jama Oncology, 2017:e171029.2.滋瀛, 關(guān)泉林. PD-1/PD-L1在腫瘤治療中的進(jìn)展[J]. 世界華人消化雜志, 2017(14):20-28.[3]LBA78-IMpower110:Interim OS Analysis of a PhaseIII Study of Atezolizumab(atezo) vs Platinum-Based Chemotherapy(chemo) as 1LTreatment(tx) in PD-L1 selected NSCLC.2019 ESMO Congress.

免疫療法被認(rèn)為是繼手術(shù)、放化療及靶向療法之后的第四大癌癥治療技術(shù)，也是被認(rèn)為唯一可以攻克癌癥的新興療法，但目前，免疫療法依然是用在最晚期癌癥末線治療，大多數(shù)臨床試驗(yàn)招募也都是在其他治療方式均無(wú)效后才選擇免疫療法。那么，免疫療法真的只能用于末線治療嗎？如果提早干預(yù)是否會(huì)有更好的預(yù)期？現(xiàn)已有研究證實(shí)，免疫治療，越早干預(yù)效果甚至?xí)?！基于免疫系統(tǒng)自身殺滅腫瘤細(xì)胞的功能，免疫療法被認(rèn)為是人體活的藥物，它以靶向性強(qiáng)，殺瘤徹底，毒副作用少而廣泛被臨床患者所接受，無(wú)論是抗PD藥物還是CAR-T細(xì)胞藥物，都在臨床上展示了遠(yuǎn)超其他療法的臨床療效。然而，出于臨床安全性及審批進(jìn)程考慮，免疫療法常常只能用于手術(shù)、放化療后的選擇，此時(shí)的患者體內(nèi)免疫細(xì)胞本就受損或銳減，很多患者還未等到療法起作用，就在等待期中殞命。現(xiàn)在，種種臨床研究已表明，免疫療法也可以用于早期的癌癥干預(yù)治療，或配合手術(shù)、放化療等其他治療方式聯(lián)合治療，其抗腫瘤效果甚至?xí)谩?1為什么免疫治療越早越好？免疫治療的原理決定了免疫治療越早越好！傳統(tǒng)的治療方式，通常是直接針對(duì)癌細(xì)胞，比如手術(shù)直接切除原發(fā)病灶，放化療直接殺死癌細(xì)胞，靶向藥阻斷癌細(xì)胞的基因突變通路等等。但免疫療法卻與它們都不同，免疫療法是通過解除免疫細(xì)胞的抑制或激活免疫細(xì)胞本身來間接殺死癌細(xì)胞，比如抗PD抑制藥物和過繼性細(xì)胞療法CAR-T，CAR-NK等，對(duì)人體副作用少，它利用的是我們?nèi)梭w自身的免疫系統(tǒng)。因此，在治療過程中非常重要的一點(diǎn)就是保護(hù)癌癥患者的免疫系統(tǒng)！而通常情況下的手術(shù)、放化療，都會(huì)一定程度上破壞免疫系統(tǒng)，大劑量的化療藥物在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)也破壞了正常的免疫細(xì)胞，而接受過放化療后的患者，往往免疫系統(tǒng)很脆弱，這也使得接下來的免疫治療效果不理想。這就好比糖尿病患者越早使用胰島素其效果會(huì)可能越好的原理如出一轍。02糖尿病胰島素早期干預(yù)的啟示眾所周知，糖尿病患者的治療方式通常采用階梯式治療方案。初期飲食控制加運(yùn)動(dòng)，再進(jìn)展則使用單一口服降糖藥控制，如果控制效果降低，則使用多種口服藥物聯(lián)合控制血糖，而當(dāng)口服藥等均無(wú)效的情況下才會(huì)使出最終的殺手锏——胰島素進(jìn)行治療和控制。△ 糖尿病的階梯治療模式然而，這種階梯模式治療下，最后使用胰島素治療的患者往往是已經(jīng)發(fā)展到很嚴(yán)重的地步。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)在最高發(fā)的2型糖尿病患者中，如果在初期就采用胰島素干預(yù)治療，其治療效果可能會(huì)更理想，患者生存期可能會(huì)更長(zhǎng)。研究人員發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患病初期的胰島細(xì)胞功能良好，還可以分泌胰島素，但隨著階梯模式治療的發(fā)展，原本就不好的胰島細(xì)胞最后都被“累死”，導(dǎo)致糖尿病患者最后只能依靠胰島素來進(jìn)行控制和治療。鑒于以上，在最新的2017版本《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中，就對(duì)糖尿病的治療方案進(jìn)行了整改，在糖尿病整個(gè)治療過程中都可靈活使用胰島素類似物。也就是說，如果在條件允許的情況下，可以更早的使用胰島素治療而非等到發(fā)展到不得已的情況下再接受胰島素治療。隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，人們的醫(yī)療觀念也不斷革新，而免疫治療作為新興療法，本就可以在早期應(yīng)用，并已取得一系列數(shù)據(jù)支持。03免疫治療作為一線治療，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低30%面對(duì)癌癥，很多患者依舊在束手無(wú)策之下才會(huì)選擇免疫治療，如果將免疫治療應(yīng)用在手術(shù)、放化療和靶向藥物之前，效果真的會(huì)更好嗎？答案是肯定的。一項(xiàng)發(fā)表于JAMA ONC雜志上的經(jīng)典文獻(xiàn)對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者參與的25個(gè)臨床試驗(yàn)共計(jì)超過2萬(wàn)多患者大數(shù)據(jù)給出了鐵證：先接受免疫治療再接受其他藥治療的患者，比先接受其他藥再接受免疫治療的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)竟降低超過30%！而靶向藥無(wú)論用在之前還是之后，效果都很不明顯?！?免疫治療（左）與靶向藥（右）數(shù)據(jù)對(duì)比這證明了，免疫藥和靶向藥很不一樣，先用還是后用效果是有差距的。早用免疫藥存活期會(huì)更好。而其實(shí)，早在2015年，K藥就依靠與伊匹單抗頭對(duì)頭臨床試驗(yàn)的成功，獲批黑色素一線用藥；而后在2017年，K藥聯(lián)合培美曲塞+卡鉑，被FDA用于非鱗狀NSCLC一線用藥（不考慮PD-L1表達(dá)水平）；而到了2018年，F(xiàn)DA正式批準(zhǔn)K藥聯(lián)合化療一線治療轉(zhuǎn)移性NSCLC（鱗狀）（不考慮PD-L1表達(dá)水平）?？梢哉f，K藥憑借著能打的數(shù)據(jù)已經(jīng)進(jìn)入了多項(xiàng)癌癥治療的一線用藥選擇中，這表明免疫治療的療效并不比目前的一線治療選擇差。在最新一期的JCO雜志上，從使用PD-1藥物作為一線治療同化療的一線數(shù)據(jù)對(duì)比中，也能看出抗PD治療可以使患者獲得更好的疾病控制，同時(shí)安全性也更高?！?接受PD-1一線治療的晚期默克爾細(xì)胞癌患者的持久腫瘤消退和總生存率免疫治療已經(jīng)越來越接近我們的生活，而出于臨床安全性考慮，目前大多數(shù)免疫療法還無(wú)法真正用于一線治療，但我們已然能夠看到它帶給腫瘤醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新曙光，相信隨著生物科學(xué)和臨床試驗(yàn)的不斷推進(jìn)，免疫治療也將獲批進(jìn)入一線治療，為更多病患帶來希望。

文章轉(zhuǎn)載自：季彤頭頸部肉瘤團(tuán)隊(duì)專家簡(jiǎn)介：季彤，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)就職于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤科，行政副主任。擅長(zhǎng)頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面-頭頸腫瘤的外科治療與頭頸顯微外科功能性重建。專家簡(jiǎn)介：曹巍，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，口腔頜面頭頸腫瘤科專家、副主任醫(yī)師，副研究員，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)榭谇话┑呐R床和基礎(chǔ)研究。擅長(zhǎng)頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面部腫瘤診治和缺損修復(fù)。老程今年58歲，半年前在刷牙時(shí)發(fā)現(xiàn)牙齦出血，下頜磨牙松動(dòng)，開始誤認(rèn)為是上了年紀(jì)的原因，沒太在意。慢慢地病牙附著處開始腫痛，口服消炎藥物效果不明顯。癥狀越發(fā)嚴(yán)重，吃東西的時(shí)候，腫脹的牙齦特別容易出血，而且還長(zhǎng)出一個(gè)豌豆莢大小的突出物。老程越想越覺得不對(duì)勁，近日來到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院就診。口腔頜面-頭頸腫瘤科曹巍副主任醫(yī)師為他局麻后進(jìn)行活檢術(shù)，活檢病理結(jié)果竟然是下牙列牙齦鱗細(xì)胞癌，屬于惡性。1、什么是牙齦癌？牙齦癌是一種常見的口腔癌，在口腔癌中僅次于舌癌居第2位，其病理類型多為分化較高的鱗狀細(xì)胞癌。好發(fā)于40~60歲，男性多于女性。下牙齦癌較上牙齦癌為多見，好發(fā)于磨牙區(qū)。牙齦癌的病因至今尚未完全闡明，可能與不良口腔衛(wèi)生、癌前病變、不良義齒修復(fù)、機(jī)體免疫狀態(tài)以及遺傳等因素有關(guān)。2、牙齦癌癥狀？牙齦癌發(fā)病比較隱匿，早期患者多無(wú)自覺癥狀，或出現(xiàn)牙齦腫痛、出血等非特異癥狀。慢慢的癌灶形成潰瘍或外生腫物，以潰瘍型多見。潰瘍呈表淺、淡紅，以后可出現(xiàn)增生，有菜花狀的腫物。牙齦癌侵犯牙槽突及頜骨，使骨質(zhì)破壞，導(dǎo)致牙齒松動(dòng)、脫落；向后發(fā)展到磨牙后區(qū)及咽部，引起張口困難；下牙齦癌向內(nèi)可侵及口底，上牙齦癌向內(nèi)可侵及腭部。口腔惡性腫瘤具有較強(qiáng)的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能力，下牙齦癌較上牙齦癌轉(zhuǎn)移早且多，常見轉(zhuǎn)移部位包括下頜下、頦下、頸深淋巴結(jié)。若延誤治療，腫瘤會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3、牙齦癌如何治療？(1)手術(shù)治療：是當(dāng)前最有效的根治性治療方法，對(duì)口腔頜面部的任何部位癌瘤均可獲得很好的效果，常需行牙齦及部分頜骨切除術(shù)，并行患側(cè)頸淋巴清掃術(shù)?？赏诨蚝笃谛蓄M骨重建，以后再行假牙修復(fù)，恢復(fù)咀嚼功能。(2)其他：放療可有效提高術(shù)后5年生存率，化療對(duì)減輕癌性疼痛一定效果。4、牙齦癌侵犯下頜骨怎么辦？下頜骨的牙齦癌侵犯了頜骨，需要把半側(cè)的下頜骨切除，顯微外科植骨修補(bǔ)缺損。一般在小腿取一塊腓骨，然后移植到頜面部缺損的地方，腓骨上的血管與頜面部的血管吻合。然后在此基礎(chǔ)上，置入種植釘，再鑲上牙，這就是功能性的頜骨缺損的修復(fù)，不僅外形恢復(fù)，咀嚼功能也得到了恢復(fù)，生存質(zhì)量大大提高。

口腔癌，主要是指發(fā)生在口腔范圍內(nèi)的癌癥，主要包括舌癌、頰黏膜癌、牙齦癌、口底癌等，廣義的口腔癌也包括唇癌。那么口腔癌一般有哪些征兆呢？下面我們根據(jù)不同的發(fā)病部位簡(jiǎn)單說一說。舌癌：1.舌體出現(xiàn)白色、紅色和發(fā)暗的斑塊，且伴有疼痛出血的情況下風(fēng)險(xiǎn)更高；2.舌緣、舌尖、舌背或者舌腹往往會(huì)出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍、結(jié)節(jié)、腫物，一般都超過2周；3.舌體的疼痛麻木，運(yùn)動(dòng)受限。說話進(jìn)食及吞咽困難；4.舌體與頸部有不明原因的腫脹和淋巴結(jié)腫大。唇癌：1.好發(fā)于下唇，好發(fā)人群為老年男性，好發(fā)部位為唇中外三分之一的唇紅緣處；2.唇癌的早期癥狀表現(xiàn)為皰疹狀結(jié)痂的腫塊，或局部黏膜增厚，隨后出現(xiàn)火山口狀潰瘍或菜花狀腫塊。牙齦癌：1.下牙齦癌多見，男性多于女性；2.早期向牙槽突及頜骨浸潤(rùn)，破壞骨質(zhì)，引起牙松動(dòng)和疼痛，應(yīng)區(qū)別于牙周炎引起的牙松動(dòng)；3.下頜，頦下及頸部有不明原因的腫脹和淋巴結(jié)腫大。口底癌：1.口底周圍組織的疼痛，口涎增多，舌體運(yùn)動(dòng)受限，并有吞咽困難及語(yǔ)言障礙；2.下頜，頦下及頸部有不明原因的腫脹和淋巴結(jié)腫大?？偨Y(jié)如下，口腔癌警告標(biāo)志：①口腔內(nèi)有2周以上未愈合的潰瘍；②口腔黏膜有白色、紅色和發(fā)暗的斑；③口腔與頸部有不明原因的腫脹和淋巴結(jié)腫大；④口腔內(nèi)有不明原因的反復(fù)疼痛出血；⑤面部、口腔、咽部、頸部有不明原因的麻木和疼痛。

由于口腔癌手術(shù)，尤其是皮瓣修復(fù)手術(shù)一般較大。術(shù)后蛋白質(zhì)消耗較多，且癌癥患者需要保持氮平衡。所以口腔癌術(shù)后患者，應(yīng)保持高蛋白飲食。一般來說，術(shù)后第一個(gè)月，因?yàn)榫捉篮屯萄使δ芑謴?fù)不是很好，同時(shí)怕過多進(jìn)食影響傷口愈合。一般以胃管流質(zhì)進(jìn)食為主。個(gè)人根據(jù)情況，在兩周左右開始經(jīng)口進(jìn)食。如果在一月左右，經(jīng)口進(jìn)食已經(jīng)能達(dá)到術(shù)前進(jìn)食量，那可以拔除胃管。 另外，如果長(zhǎng)期吃蛋白粉或奶粉，患者可能會(huì)出現(xiàn)消化不良，難解大便的情況。所以，胃管流質(zhì)飲食時(shí)，可以榨點(diǎn)水果汁（含較細(xì)的渣），以保證較好的膳食纖維攝入。 由于抗癌治療，有時(shí)是長(zhǎng)期斗爭(zhēng)。當(dāng)術(shù)后恢復(fù)較好后，尤其是需要放化療患者，也需要注意營(yíng)養(yǎng)。一般以新鮮，少鹽，高蛋白，易于消化為原則。少食辛辣食物，禁煙酒?；熎陂g，多食高蛋白食物，如甲魚、牛奶、雞蛋等。這樣有助于白細(xì)胞等升高。放化療后，可能會(huì)出現(xiàn)口干等癥狀，如果吃了米飯等糖類食品，應(yīng)注意漱口和清潔口腔清潔。 關(guān)于中醫(yī)藥膳，由于中醫(yī)對(duì)于口腔癌術(shù)后，沒有明確?？?，中醫(yī)理論和方劑又很復(fù)雜，我們臨床一般不建議在標(biāo)準(zhǔn)治療同時(shí)進(jìn)行中醫(yī)治療。尤其是術(shù)后，如果進(jìn)食人參或大補(bǔ)的藥劑，長(zhǎng)出現(xiàn)出血不止或滲液的癥狀。在腫瘤康復(fù)期，如果出現(xiàn)胃口不佳的情況，可以進(jìn)行一般的中醫(yī)健脾開胃調(diào)理。但目的是提升食欲后進(jìn)食大量蛋白質(zhì)。但中藥中，一些成分會(huì)導(dǎo)致肝腎功能受損，如果在放化療期間，應(yīng)當(dāng)咨詢主診醫(yī)生，是否有配伍禁忌。

口腔潰瘍是患病率較高的口腔疾患，較常見的有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，患病率較高；同時(shí)，一些口腔癌（如頰癌、舌癌、牙齦癌等）也可表現(xiàn)為口腔潰瘍。那么，如何進(jìn)行鑒別區(qū)分？首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院口腔頜面外科毛明惠第一：自查。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍具有周期性、復(fù)發(fā)性、自限性（多數(shù)7-10自行愈合）（如圖）；而口腔癌則持續(xù)進(jìn)展，潰瘍經(jīng)久不愈。且癌性潰瘍多見于老年人(注：不絕對(duì))。第二：求醫(yī)。對(duì)于潰瘍持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（大于4周），需及時(shí)就醫(yī)，由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行鑒別診斷，除外口腔癌。第三：病理。對(duì)于就醫(yī)后仍難以區(qū)分良惡性質(zhì)的口腔潰瘍，取病理進(jìn)行活檢是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

口腔癌好發(fā)于舌、牙齦、頰、唇、口底、腭部，而牙齦癌是一種常見的口腔癌，在口腔癌中僅次于舌癌而居第2位。其病理分型最常見的是上皮來源的鱗狀細(xì)胞癌，還有其他病理類型如肉瘤和黑色素瘤等。牙齦癌的發(fā)病年齡多為40~60歲，其中男性多于女性。牙齦癌的發(fā)病原因至今尚未完全明確，可能與不良口腔衛(wèi)生、癌前病變、慢性損傷、內(nèi)分泌因素、機(jī)體免疫狀態(tài)以及遺傳因素等有關(guān)。牙齦癌在臨床上可表現(xiàn)為潰瘍型或外生型，其中以潰瘍型為多見。潰瘍呈表淺、淡紅，以后可出現(xiàn)增生，有菜花狀的腫物。它的發(fā)病比較隱匿，早期患者多無(wú)自覺癥狀，當(dāng)牙齦癌局限在牙齦緣或牙間乳頭部時(shí)，很容易誤診為牙齦炎或牙周炎。有的患者會(huì)有類似牙齦炎的癥狀，如牙齦紅腫疼痛和出血，甚至波及牙周，出現(xiàn)牙齦潰瘍和牙齒松動(dòng)甚至脫落等癥狀。（圖一：右下牙齦癌）牙齦癌繼續(xù)發(fā)展還會(huì)波及咬肌、翼內(nèi)肌，導(dǎo)致張口受限，影響進(jìn)食和吞咽。由于黏骨膜與牙槽突附著甚緊，所以牙齦癌還會(huì)侵犯牙槽突骨膜和骨質(zhì)，后期可引起病理性的骨折。口腔惡性腫瘤具有較強(qiáng)的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能力，給口腔腫瘤的治療帶來一定的難度。牙齦癌中后期可出現(xiàn)下頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及頸深上群等淋巴結(jié)受累。其中，下牙齦癌較上牙齦癌轉(zhuǎn)移早且多，下牙齦癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為30%左右，而上牙齦癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為約15%。此外，若延誤治療，腫瘤會(huì)出現(xiàn)區(qū)域或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者可出現(xiàn)惡液質(zhì)等情況。圖二：上頜牙齦癌（扁平苔蘚惡變）之前我治療過的一些牙齦癌患者，最初在其他醫(yī)院的頭頸外科檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，行手術(shù)切除頸部淋巴結(jié)后發(fā)現(xiàn)是鱗癌轉(zhuǎn)移，再追蹤原發(fā)灶才發(fā)現(xiàn)口內(nèi)的牙齦癌，因而延誤了疾病的診斷和治療。即使是很早期的牙齦癌，原則上也應(yīng)行牙槽突切除，而不僅僅是牙齦切除術(shù)。較晚期的應(yīng)作下頜骨方塊或截?cái)嗲谐?，上頜骨則行次全甚至全切除術(shù)；同時(shí)需要根據(jù)頸部淋巴結(jié)情況行擇區(qū)性或根治性頸淋巴清掃術(shù)以及必要的同期修復(fù)重建。對(duì)已侵犯鄰近組織的晚期牙齦癌，應(yīng)視情況行跨區(qū)域擴(kuò)大的根治性切除術(shù)。【更多醫(yī)學(xué)科普文章，歡迎關(guān)注公眾號(hào)和頭條號(hào)“范松醫(yī)生”！相關(guān)疾病問題也歡迎進(jìn)行咨詢！】個(gè)人擅長(zhǎng)：口腔頜面-頭頸良惡性腫瘤，包括舌癌、牙齦癌、頰癌、口咽癌、頜骨腫瘤以及涎腺腫瘤等手術(shù)切除和同期功能性修復(fù)重建（股前外側(cè)瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各種游離和帶蒂組織瓣）；頜骨放射性骨壞死修復(fù)重建；頜面頸部?jī)?nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)；血管瘤和脈管畸形綜合治療；顱頜面外傷救治。

疾病概述：牙齦癌在口腔鱗癌中居第二位或第三位，發(fā)生于上、下牙齦，唇頰側(cè)牙齦與頰黏膜以齦頰溝為分界線；下頜舌側(cè)牙齦與口底以頜舌溝為分界線；上頜腭側(cè)牙齦與腭黏膜相連續(xù)，尚無(wú)明確分界線，粗糙的定位為上頜腭側(cè)齦緣以下1~1.5 cm之內(nèi)為牙齦部。牙齦癌多為分化程度較高的鱗癌，下牙齦癌較上牙齦癌為多見。牙齦癌的發(fā)生可能與口腔衛(wèi)生不良、不良義齒修復(fù)、癌前病變等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)：牙齦癌發(fā)病年齡多為40~60歲，男性多于女性。好發(fā)于前磨牙區(qū)及磨牙區(qū)。起初多源于牙間乳頭及齦緣區(qū)，以牙齦疼痛、出血、牙齒松動(dòng)等為首要癥狀。牙齦癌一般表現(xiàn)為潰瘍型或外生型，以潰瘍型多見。淺表的潰瘍可生長(zhǎng)為菜花狀或大小不等的肉芽粒狀，表面糜爛、出血，生長(zhǎng)較慢。由于黏骨膜與牙槽突附著甚緊，早期常侵犯牙槽突及頜骨，使骨質(zhì)破壞，牙齒松動(dòng)、脫落。牙齦癌可通過牙間隙向?qū)?cè)蔓延，在外側(cè)向齦頰溝侵犯。下牙齦癌可向內(nèi)可侵及口底，向下侵及下頜骨，向后發(fā)展到磨牙后區(qū)及咽部，引起張口困難。上牙齦癌內(nèi)側(cè)向腭部侵犯，向上可破壞上頜竇底。牙齦癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期為13%~31，晚期為41%~58%，平均約為35%。下牙齦癌較上牙齦癌轉(zhuǎn)移早且多，下牙齦癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為32%，而上牙齦癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為14%。下牙齦癌多轉(zhuǎn)移到患側(cè)下頜下、頦下、頸深淋巴結(jié)，上牙齦癌多轉(zhuǎn)移道患者下頜下、頸深淋巴結(jié)。位于前牙區(qū)的牙齦癌多轉(zhuǎn)移到頦下、下頜下或雙側(cè)頸淋巴結(jié)。牙齦癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比較少見。診斷要點(diǎn)：牙齦癌的診斷主要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查和取材活檢獲得的病理結(jié)果。1，影像學(xué)檢查 X線片上，多顯示為牙槽突破壞吸收，下牙齦癌繼續(xù)發(fā)展，可使頜骨呈扇形骨質(zhì)破壞，邊緣可較光滑，也可凹凸不平；對(duì)生長(zhǎng)緩慢者，其破壞區(qū)邊緣可有骨質(zhì)增生現(xiàn)象。CT和MRI上，牙齦癌僅表現(xiàn)為不規(guī)則形軟組織密度增生和異常信號(hào)，并可見其向周圍組織浸潤(rùn)。下牙齦癌可侵及口底和頰部，上牙齦癌可侵犯腭和上頜竇。2，活體組織檢查 較為方便容易，屬定性檢查，也是腫瘤治療的關(guān)鍵一步。鑒別診斷：早期牙齦癌局限于牙間乳頭或牙齦緣者，容易誤診為牙齦炎或牙周炎，少數(shù)患者因牙齒松動(dòng)拔牙后出現(xiàn)日漸擴(kuò)大的潰瘍或增生組織前來就診。早期呈彌散性牙齦邊緣潰瘍伴疼痛的牙齦癌患者還可誤診為牙齦結(jié)核。晚期牙齦癌應(yīng)與中央性頜骨癌、上頜竇癌鑒別。1，下牙齦癌與中央性下頜骨癌的鑒別 中央性頜骨癌好發(fā)于下頜骨。早期多無(wú)自覺癥狀，以后可出現(xiàn)牙痛、局部疼痛，并出現(xiàn)下唇麻木。多為骨性膨脹；牙松動(dòng)、脫落較早，常為多個(gè)牙；脫落牙牙槽窩內(nèi)可見新生物。X線片示下頜骨破壞從中央向四周蔓延。而下牙齦癌牙齦部多有潰瘍或增生隆起，牙松動(dòng)、脫落較晚。腫瘤侵及頦孔或下牙槽神經(jīng)管時(shí)伴有下唇麻木。X線片示下頜骨可呈扇形骨質(zhì)破壞，邊緣可較光滑，也可凹凸不平。2，上牙齦癌與上頜竇癌的鑒別 上頜竇癌先有鼻阻塞、鼻出血、溢液等鼻部癥狀，后有牙痛、牙松動(dòng)等牙槽部癥狀；腫瘤位于下部者也可同時(shí)有鼻部和牙槽部癥狀。牙齦或腭部先有腫脹，后破潰；牙松動(dòng)、脫落較早，常為多個(gè)牙。X線片示上頜竇占位性病變及廣泛骨質(zhì)破壞。早期不易發(fā)現(xiàn)，易誤診為牙槽膿腫、牙周膿腫等。而上牙齦癌先出現(xiàn)牙槽部癥狀；晚期侵犯上頜竇可出現(xiàn)鼻部癥狀。牙齦部初始就有潰瘍，常波及整個(gè)腫瘤生長(zhǎng)區(qū)，牙松動(dòng)、脫落較晚。X線片示上頜竇無(wú)破壞或底壁破壞。治療原則：以手術(shù)為主，輔以化療和放療等的綜合治療。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師