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楊耀群主治醫(yī)師 中鐵十七局集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院 普外科 遺傳代謝性肝病種類(lèi)繁多，臨床表現(xiàn)多樣且無(wú)特異性，臨床上誤診、漏診問(wèn)題較為突出，是臨床醫(yī)師面臨的棘手問(wèn)題。其診斷依賴(lài)于對(duì)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、肝活檢以及基因檢測(cè)的綜合分析?，F(xiàn)將遺傳代謝性肝病的診斷思路進(jìn)行總結(jié)。遺傳代謝性肝病(inheritedmetabolicliverdisease，IMLD)是因基因缺陷導(dǎo)致代謝異常的一大類(lèi)疾病[1]。目前，確診的IMLD至少有600余種[2]，雖然單一疾病的發(fā)病率較低，屬于罕見(jiàn)病范疇，但I(xiàn)MLD作為整體，其患病率并不低。分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院從1996年至2020年住院患者的資料，結(jié)果顯示IMLD患者（絕大多數(shù)為成人）占總肝病患者人數(shù)的3.6‰[3]。隨著基因測(cè)序等檢測(cè)手段逐步被廣泛應(yīng)用，診斷為IMLD的患者逐年上升。由于該類(lèi)疾病種類(lèi)多，臨床表現(xiàn)多樣且無(wú)特異性，這為臨床診斷帶來(lái)了一定困難，常常需要整合患者家族史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理學(xué)及基因分析結(jié)果等才能確定診斷。現(xiàn)將常見(jiàn)成人IMLD的診斷思路總結(jié)如下。一、臨床表現(xiàn)是重要線(xiàn)索IMLD常起病隱匿。臨床實(shí)踐中，任何不明原因的肝損傷，排除常見(jiàn)病因后，例如病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、藥物性肝損傷以及自身免疫性肝病等，均應(yīng)考慮存在IMLD可能。將IMLD按肝損傷類(lèi)型分為肝細(xì)胞損傷為主型、高膽紅素血癥為主型、膽汁淤積為主型和門(mén)靜脈高壓為主型，有利于通過(guò)臨床表現(xiàn)提供診斷線(xiàn)索，有針對(duì)性地進(jìn)行下一步檢查。1.轉(zhuǎn)氨酶升高：轉(zhuǎn)氨酶升高是肝臟疾病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。以肝細(xì)胞損傷為主型的成人IMLD，多見(jiàn)于肝豆?fàn)詈俗冃浴⑻窃鄯e病、遺傳性血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。轉(zhuǎn)氨酶升高同時(shí)，若患者合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如肌張力障礙、震顫、肢體僵硬、運(yùn)動(dòng)遲緩，或者有精神行為異常，或者經(jīng)眼科檢查發(fā)現(xiàn)K-F環(huán)陽(yáng)性[4]，應(yīng)考慮肝豆?fàn)詈俗冃缘目赡?；如果患者伴有明顯肝腫大，空腹低血糖、甘油三脂升高，應(yīng)考慮糖原累積病[5]；如患者合并有皮膚色素沉著、糖尿病、甚至肝硬化[6]，應(yīng)考慮遺傳性血色??；若患者同時(shí)患有呼吸系統(tǒng)疾病，例如哮喘、慢性阻塞性肺疾病，應(yīng)考慮α1-抗胰蛋白酶缺乏癥。需指出的是，遺傳性血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥在歐美白種人發(fā)病率高，在我國(guó)發(fā)病率卻極低。另外，在疾病早期，如果患者僅存在單純轉(zhuǎn)氨酶升高、而不伴有其他任何臨床表現(xiàn)時(shí)，常會(huì)造成診斷困難，需要進(jìn)一步結(jié)合患者家族史、完善各類(lèi)輔助檢查，必要時(shí)及時(shí)行基因測(cè)序以確診。2.單純黃疸：長(zhǎng)期不明原因黃疸，生化檢查顯示為單純膽紅素升高，而轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)酶（γ-glutamyltranspeptidase，GGT）均正常的患者，應(yīng)明確膽紅素升高是以非結(jié)合性膽紅素升高為主、還是以結(jié)合性膽紅素升高為主。若以非結(jié)合性膽紅素升高為主，在排除溶血性黃疸后，診斷應(yīng)考慮尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶1A1（uridinediphosphateglucuronyltransferase1A1，UGT1A1）基因病：如總膽紅素不超過(guò)80～100μmol/L時(shí)，Gilbert綜合征可能性大；如總膽紅素＞103μmol/L，則需考慮Crigler-najjar綜合征。若以結(jié)合性膽紅素升高為主，考慮Rotor綜合征或Dubin-johnson綜合征。以上四種遺傳性高膽紅素血癥可進(jìn)一步完善基因檢測(cè)以確診。3.膽汁淤積：膽汁淤積定義為ALP＞正常值上限1.5倍，伴或不伴GGT升高[7]。當(dāng)患者出現(xiàn)膽汁淤積時(shí)，首先應(yīng)排除膽道機(jī)械梗阻，然后再考慮肝內(nèi)膽汁淤積為主型的IMLD。按照血清GGT水平，又分為GGT正?；虻椭敌停约癎GT升高型。GGT正?；虻椭敌湍懼俜e更多見(jiàn)于遺傳代謝性肝病，這包括良性再發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積（benignrecurrentintrahepaticcholestasis，BRIC）1、2型，進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積（progressivefamilialintrahepaticcholestasis，PFIC）1、2、4、5、6型，膽汁酸合成障礙等。如患者出現(xiàn)自限性反復(fù)發(fā)作的黃疸伴瘙癢明顯，需警惕BRIC；PFIC則常在嬰幼兒期進(jìn)展為肝硬化；血中膽汁酸水平正常，應(yīng)考慮膽汁酸合成障礙。GGT升高的遺傳代謝性肝病，可見(jiàn)于PFIC3型、Alagille綜合征、囊性纖維化、Caroli病等。PFIC3可隱匿進(jìn)展，發(fā)病相對(duì)較晚，可在青少年或青年期以肝硬化起病[8]；患者合并先天性心臟病、特殊面容（前額突出、眼眶深陷、眼距增寬、鼻梁扁平、尖下巴）時(shí)，應(yīng)注意Alagille綜合征可能；而典型囊性纖維化和Caroli病患者，可有特征性的影像學(xué)改變（見(jiàn)后）。4.肝（脾）臟腫大：能導(dǎo)致肝臟、脾臟腫大的病因較多，要拓寬思維，需要多方面綜合考慮以確定診斷方向。首先應(yīng)注意排除肝外疾病。例如血液系統(tǒng)疾病也可以表現(xiàn)為肝脾腫大，需要結(jié)合病史、必要時(shí)完善骨髓穿刺等檢查以排除。對(duì)于肝病而言，患者年幼時(shí)即出現(xiàn)肝大，應(yīng)注意排除糖原累積癥；脾大則可見(jiàn)于門(mén)脈高壓和溶酶體蓄積病等。若患者肝脾腫大，尤其脾大比肝大更顯著時(shí)，應(yīng)警惕溶酶體蓄積病，例如戈謝病、尼曼匹克病等。另外，鑒別診斷方面應(yīng)注意，先天性肝纖維化、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等所致的非肝硬化性門(mén)靜脈高壓癥，以及各種病因肝病發(fā)展至肝硬化階段也可以出現(xiàn)脾大。二、家族史是有力補(bǔ)充詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者家族史可作為IMLD診斷的有力補(bǔ)充。IMLD大多為常染色體隱性遺傳病，少數(shù)為常染色體顯性遺傳或線(xiàn)粒體遺傳等疾病，具有相應(yīng)的遺傳規(guī)律[9]。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者直系親屬有無(wú)類(lèi)似癥狀，父母有無(wú)近親結(jié)婚等情況至關(guān)重要。應(yīng)注意的是，IMLD是否發(fā)病，除遺傳缺陷外，尚受宿主和環(huán)境等多方面因素影響?；颊呒词箾](méi)有類(lèi)似疾病的家族史，也不能完全排除IMLD。三、重視實(shí)驗(yàn)室生化檢查實(shí)驗(yàn)室生化檢查可反映體內(nèi)代謝異常，有時(shí)可提示診斷方向，應(yīng)注意解讀。許多IMLD在實(shí)驗(yàn)室檢查中都有一些特異性指標(biāo)。例如肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叱３霈F(xiàn)血清銅藍(lán)蛋白降低、非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅升高、24h尿銅升高。遺傳性血色病患者的血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白水平多會(huì)升高。一些常見(jiàn)生化檢查指標(biāo)異常的診斷思路為：患者意識(shí)障礙、血氨升高而用常見(jiàn)肝臟疾病很難解釋時(shí)，若同時(shí)血糖正常應(yīng)注意排除尿素循環(huán)障礙（例如瓜氨酸血癥）和線(xiàn)粒體疾病；若合并低血糖，應(yīng)注意排除脂肪酸氧化障礙等。若患者表現(xiàn)為急性肝衰竭，ALP（IU/L）/總膽紅素（mg/dl）＜4且丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶/天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶＞2.2，則診斷Wilson病的靈敏度和特異度高達(dá)100%。血乳酸升高可見(jiàn)于呼吸鏈缺陷、糖原累積癥I型（Glycogenstoragedisease，GSDI）、果糖1，6-二磷酸酶缺陷，或線(xiàn)粒體脂肪酸氧化障礙。膽固醇降低見(jiàn)于氧化物酶體病、Smith-Lemli-Opitz綜合征、低β蛋白血癥、先天性糖基化障礙Ia型。膽固醇增高見(jiàn)于糖原累積癥III、膽固醇酯蓄積病。甘油三酯升高見(jiàn)于GSDI、脂蛋白脂肪酶缺陷，偶見(jiàn)于肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶1缺陷。膽固醇和甘油三酯均輕度升高，且伴隨肝大時(shí)可考慮磷酸化酶激酶缺陷。四、影像學(xué)檢查不容忽視熟知常見(jiàn)IMLD的特征性影像學(xué)改變，有助于快速診斷；而患者出現(xiàn)不明原因的多臟器影像學(xué)異常，尤其存在器官發(fā)育缺陷時(shí)，應(yīng)高度懷疑遺傳代謝性肝病。（1）若出現(xiàn)肝臟CT顯示密度彌漫均勻性增高，CT值可上升至75~130Hu（正常40～70Hu），而核磁共振成像（MRI）T1加權(quán)像、T2加權(quán)像信號(hào)均降低，尤其T2加權(quán)像更明顯，常表現(xiàn)為“黑肝”，需考慮遺傳性血色病。（2）肝豆?fàn)詈俗冃愿斡不颊?，肝臟典型影像學(xué)顯示為MRIT2加權(quán)像上多發(fā)低信號(hào)結(jié)節(jié)被高信號(hào)間隔包圍，形成一種獨(dú)特的“蜂窩狀模式”。（3）如果胸椎CT顯示有“蝴蝶狀椎骨”，需警惕Alagille綜合征。（4）肝脾腫大的同時(shí)，伴有肺部浸潤(rùn)性病變，需考慮尼曼-匹克病。（5）如果CT顯示肝內(nèi)存在大小不等膽管囊性擴(kuò)張，增強(qiáng)后囊性病灶內(nèi)可有“中心點(diǎn)征”；磁共振胰膽管成像顯示囊性擴(kuò)張與肝內(nèi)膽管相交通，要考慮Caroli病。（6）患者膽汁性肝硬化，同時(shí)肺部CT顯示有支氣管擴(kuò)張，氣道黏液栓以及小氣道病變——樹(shù)芽征，肝臟及胰腺表現(xiàn)為脂肪變性，應(yīng)考慮囊性纖維化。（7）其他。筆者團(tuán)隊(duì)近來(lái)確診1例“丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和GGT反復(fù)異常10余年、血糖升高2年”的腎囊腫-糖尿病綜合征患者。因發(fā)現(xiàn)其CT胰腺發(fā)育缺失，胰體、胰尾缺失，雙腎多發(fā)囊腫，從而懷疑該病，應(yīng)用多重連接依賴(lài)式探針擴(kuò)增檢測(cè)到HNF1B基因exon1-9雜合缺失而確診。五、病理結(jié)果有重要提示作用IMLD按病理學(xué)表現(xiàn)可分為5種，熟悉IMLD的病理表現(xiàn)有助于縮小診斷范圍。（1）正常肝組織：許多的IMLD可以表現(xiàn)為基本正常肝組織，包括Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征2型、Rotor綜合征、苯丙酮尿癥、胱氨酸血癥等。（2）淤膽型：以累及膽管為主的IMLD病理上會(huì)出現(xiàn)肝細(xì)胞-毛細(xì)膽管淤膽、膽鹽淤積、淤膽性菊形團(tuán)、細(xì)膽管反應(yīng)增生、膽管消失等淤膽表現(xiàn)，常見(jiàn)于PFIC、BRIC等疾病。（3）貯積型：根據(jù)病理表現(xiàn)的不同，貯積型又可以分為以下4種類(lèi)型。一是溶酶體貯積型，如戈謝病、尼曼匹克病；二是內(nèi)質(zhì)網(wǎng)貯積型，如α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、低纖維蛋白原血癥等；三是胞質(zhì)內(nèi)包涵體表現(xiàn)，可見(jiàn)于糖原累積癥4型；四是胞質(zhì)肥大淡染表現(xiàn)，可見(jiàn)于糖原累積癥1型或3型、黏多糖累積癥。（4）沉積類(lèi)：許多IMLD可以表現(xiàn)為異常物質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)沉積，根據(jù)沉積物質(zhì)的不同分為以下幾種。一是色素沉積，如Dubin-Johnson綜合征、Wilson病、原發(fā)性血色病；二是結(jié)晶沉積，如紅細(xì)胞生成性卟啉病。（5）脂肪變性型：糖類(lèi)、脂類(lèi)、氨基酸類(lèi)代謝障礙疾病都可以引起脂肪變性，如半乳糖血癥、果糖血癥、尿素循環(huán)血癥等[10]。懷疑遺傳代謝性肝病，常規(guī)檢查不能確診，根據(jù)情況可行肝活檢，以指導(dǎo)下一步的診斷。六、基因檢測(cè)是有效手段基因檢測(cè)是明確IMLD診斷的有效手段。隨著測(cè)序成本的降低及基因檢測(cè)的廣泛普及，這為IMLD的診斷提供了強(qiáng)有力的支撐。1.基因檢測(cè)方法的選擇：合理選擇基因檢測(cè)的方法是臨床醫(yī)師面臨的首要問(wèn)題?；驕y(cè)序方法主要包括以下四種。（1）Sanger測(cè)序：高度懷疑某種單基因遺傳病時(shí)可采用此方法，如肝豆?fàn)詈俗冃缘腁TP7B基因檢測(cè)或Gilbert綜合征的UGT1A1基因檢測(cè)等。（2）靶向區(qū)域測(cè)序：對(duì)于臨床表現(xiàn)相似的一組IMLD，可以選用靶向區(qū)域測(cè)序來(lái)確診，例如以膽汁淤積為主要表現(xiàn)的PFIC、BRIC、先天性膽汁酸合成障礙、Alagille綜合征等。（3）全外顯子測(cè)序：對(duì)于高度懷疑IMLD，但臨床表現(xiàn)復(fù)雜且鑒別診斷范圍較廣時(shí)可以選用。（4）全基因組測(cè)序：目前主要用于科學(xué)研究。2.基因檢測(cè)結(jié)果的分析：臨床醫(yī)師應(yīng)能準(zhǔn)確解讀基因檢測(cè)結(jié)果。若能進(jìn)一步掌握生物信息學(xué)分析，以及基因變異致病性的軟件預(yù)測(cè)方法，結(jié)合臨床表現(xiàn)則有可能減少致病變異漏檢率，增加診斷成功率。以二代測(cè)序?yàn)槔瑴y(cè)序結(jié)果的分析簡(jiǎn)要的分為以下幾個(gè)步驟：首先需要將檢測(cè)出的變異位點(diǎn)比對(duì)基因數(shù)據(jù)庫(kù)，例如人類(lèi)基因數(shù)據(jù)庫(kù)（HGMD），來(lái)判斷基因變異的臨床意義。如果是基因數(shù)據(jù)庫(kù)中未收錄的變異，需要應(yīng)用基因分析軟件如PolyPhen-2（http://genetics.bwh.harvard.edu/pph2/index.shtml）、SIFT（http://sift.jcvi.org/）、PROVEAN（http://provean.jcvi.org/index.php）、MutationTaster（http://mutationtaster.org/）、FATHMM（http://fathmm.biocompute.org.uk/）和InterVar(http://wintervar.wglab.org/)，來(lái)預(yù)測(cè)基因變異對(duì)蛋白質(zhì)功能的影響。最后按照美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)院（theAmericanCollegeofMedicalGeneticsandGenomics，ACMG）制定的測(cè)序變異的解讀指南[11]，得出基因變異的致病性判斷。如果既往未經(jīng)報(bào)道的變異且致病性不明確，則需要結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷是否可能為新發(fā)現(xiàn)的致病基因或變異位點(diǎn)。3.基因檢測(cè)的診斷價(jià)值：基因檢測(cè)在臨床診斷過(guò)程中有重要價(jià)值，但不能將基因檢測(cè)作為診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)。一方面基因變異與臨床表型的相關(guān)性還受到宿主本身、外界環(huán)境、甚至藥物的影響，單純依靠基因檢測(cè)可能導(dǎo)致診斷的“假陽(yáng)性”。另一方面由于基因檢測(cè)固有的局限性，例如檢測(cè)方法及數(shù)據(jù)質(zhì)量存在缺陷等情況，可能導(dǎo)致本來(lái)存在的致病變異沒(méi)有被檢測(cè)出。在臨床表現(xiàn)高度懷疑IMLD時(shí)，應(yīng)與測(cè)序技術(shù)提供方進(jìn)行溝通，看是否存在生物信息學(xué)分析或檢測(cè)方法等原因而導(dǎo)致假陰性結(jié)果。七、總結(jié)綜上所述，當(dāng)患者以肝臟相關(guān)臨床表現(xiàn)就診時(shí)，在排除常見(jiàn)肝臟疾病后，均需警惕IMLD的可能。IMLD的診斷需要?jiǎng)兘z抽繭，綜合分析。需要注意的是：（1）患者的臨床表現(xiàn)雖多無(wú)特異性，但某些臨床表現(xiàn)可能對(duì)診斷有初步的指向作用。（2）即使沒(méi)有類(lèi)似疾病的家族史，也不能完全排除IMLD。（3）任何單一的、包括基因檢測(cè)在內(nèi)的輔助檢查出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，判斷時(shí)需謹(jǐn)慎，只有在各方面的證據(jù)都支持某種IMLD時(shí)才可以確診。總之，IMLD的診斷過(guò)程對(duì)臨床醫(yī)師提出了更高的要求，強(qiáng)調(diào)以臨床思維為主導(dǎo)，應(yīng)熟知各種疾病的臨床表現(xiàn)，掌握生化指標(biāo)、病理學(xué)、影像學(xué)、基因分子診斷等多學(xué)科知識(shí)并綜合應(yīng)用，必要時(shí)開(kāi)展多學(xué)科會(huì)診，最終做出正確診斷。參考文獻(xiàn)[1]白潔,鄭素軍.重視和推進(jìn)對(duì)遺傳代謝性肝病的認(rèn)識(shí)和研究[J].實(shí)用肝臟病雜志,2021,24(2):153-155.DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2021.02.001.[2]張亞南,許影,蔣暢,等.遺傳代謝性肝病的診治[J].臨床肝膽病雜志,2019,35(4):921-924.DOI:10.3969/j.issn.1001-5256.2019.04.048.[3]白潔,任艷,梁晨,等.1996～2020年北京佑安醫(yī)院遺傳代謝性肝病住院患者流行病學(xué)特征分析[J].實(shí)用肝臟病雜志,2021,24(2):164-167.DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2021.02.004.[4]GuindiM.Wilsondisease[J].SeminDiagnPathol,2019,36(6):415-422.DOI:10.1053/j.semdp.2019.07.008.[5]KanungoS,WellsK,TribettT,etal.Glycogenmetabolismandglycogenstoragedisorders[J].AnnTranslMed,2018,6(24):474.DOI:10.21037/atm.2018.10.59.[6]KowdleyKV,BrownKE,AhnJ,etal.ACGclinicalguideline:hereditaryhemochromatosis[J].AmJGastroenterol,2019,114(8):1202-1218.DOI:10.14309/ajg.0000000000000315.[7]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLclinicalpracticeguidelines:managementofhepatocellularcarcinoma[J].JHepatol,2018,69(1):182-236.DOI:10.1016/j.jhep.2018.03.019.[8]BaiJ,LiL,LiuH,etal.AnovelcompoundheterozygousmutationinABCB4geneinapedigreewithprogressivefamilialintrahepaticcholestasis3:acasereport[J].AnnTranslMed,2021,9(5):426.DOI:10.21037/atm-20-3747.[9]BrysonTE,AnglinM,BridgesPH,etal.Nuclease-mediatedgenetherapiesforinheritedmetabolicdiseasesoftheliver[J].YaleJBiolMed,2017,90(4):553-566.[10]熊清芳,楊永峰.遺傳代謝性肝病的組織病理學(xué)特征和診斷思路[J].中華肝臟病雜志,2018,26(12):885-888.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2018.12.002.[11]BeanLJH,FunkeB,CarlstonCM,etal.Diagnosticgenesequencingpanels:fromdesigntoreport-atechnicalstandardoftheAmericanCollegeofMedicalGeneticsandGenomics(ACMG)[J].GenetMed,2020,22(3):453-461.DOI:10.1038/s41436-019-0666-z.2024年06月08日
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陳永興主任醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 內(nèi)分泌遺傳代謝科 大家好，我是來(lái)自河南省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科的陳永興醫(yī)生，今天和大家共同科普一下什么叫遺傳代謝病？遺傳代謝病的概念呢？是1908年高瑞德教授發(fā)現(xiàn)了黑尿酸癥后，提出了這樣一個(gè)概念，也就是一個(gè)基因的變異會(huì)導(dǎo)致一種酶的功能異常，引起一系列的生化代謝紊亂，使得相應(yīng)的臟器功能障礙。經(jīng)過(guò)100多年的發(fā)展，目前我們可以命名的遺傳代謝病有1000多種，其中80%屬于常染色體隱性遺傳。每一種病發(fā)病率都很低，基本上都是罕見(jiàn)病，但是群體的發(fā)病率很高，高達(dá)每300個(gè)活產(chǎn)新生兒就有一例遺傳代謝病。遺傳代謝病從胎兒到老年均可發(fā)病，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，很容易漏診、誤診。確診大都需要依賴(lài)特殊。 的實(shí)驗(yàn)室檢查，比如血氨基酸酰肌肉堿譜、尿有機(jī)酸分析、酶學(xué)檢測(cè)、基因檢測(cè)等。遺傳代謝病會(huì)損害任何組織和器官，很多遺傳代謝病一旦造成異常代謝產(chǎn)物的蓄積，將導(dǎo)致難以逆轉(zhuǎn)的腦損害等臟器功能障礙。早期失別、早期治療非常重要，可以挽救患者的生命或減少傷殘。2024年06月05日45
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秦偉主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 9歲男孩莫名其妙出現(xiàn)肢體疼痛，主要是手腳疼痛，發(fā)熱或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)更為明顯。別人在曬太陽(yáng)或者運(yùn)動(dòng)之后，都一身大汗，他卻不出汗，四肢都有灼燒感，還會(huì)發(fā)燒。了解到他媽媽和大姨小時(shí)候也有類(lèi)似癥狀，成年后逐漸好了，這讓醫(yī)生懷疑到家族遺傳病。結(jié)合癥狀，醫(yī)生考慮到會(huì)不會(huì)是法布雷病，對(duì)他進(jìn)行了α半乳糖苷酶（α-GalA）活性和基因的檢查，結(jié)果果然顯示酶活性顯著降低，GLA基因變異，證實(shí)了法布雷病的診斷。?法布雷病是一種罕見(jiàn)的溶酶體貯積癥，因?yàn)榛蛲蛔?，?dǎo)致身體里缺乏一種清除細(xì)胞內(nèi)垃圾的酶——α半乳糖苷酶，造成細(xì)胞內(nèi)堆積越來(lái)越多的垃圾，正常細(xì)胞就會(huì)被破壞，從而引起臟器的損害，當(dāng)累及周?chē)窠?jīng)，就會(huì)出現(xiàn)手腳痛、出汗障礙等。該病是一種X染色體連鎖遺傳病，由于女性有兩條X染色體，而男性只有一條X染色體，所以女性患者通常為雜合子，帶病基因被“稀釋”，發(fā)病時(shí)間相對(duì)較晚且臨床表現(xiàn)較輕，預(yù)期壽命減少約6-10年；而男性患者均為半合子，發(fā)病較早且大多出現(xiàn)經(jīng)典的臨床表現(xiàn)，造成預(yù)期壽命減少約15-20年。通常，男性患者會(huì)將帶病的X染色體遺傳給女兒，兒子患病的概率為零。女性患者將異常X染色體遺傳給女兒和兒子的概率均為50%。法布雷病分為經(jīng)典型和遲發(fā)型。經(jīng)典型法布雷病：發(fā)病早，多見(jiàn)于男性，在青少年時(shí)期出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為肢體末端燒灼樣疼痛、少汗/無(wú)汗、腹痛/腹瀉等，不能及時(shí)診斷治療，就會(huì)逐漸出現(xiàn)心、腎等重要臟器受累，心臟表現(xiàn)為心肌肥厚，心臟變大，但實(shí)際上是“虛胖”，心臟功能是下降的，出現(xiàn)疲乏、心慌、胸悶氣短，逐漸心臟衰竭，表現(xiàn)為夜間呼吸困難，必須坐起后才能緩解。腎臟損害表現(xiàn)為多尿、夜尿增加，隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫及腎功能受損，最后發(fā)展為尿毒癥。做腎臟活檢時(shí)，如果做電子顯微鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)典型的病理特征——斑馬小體。這就是細(xì)胞內(nèi)堆積了太多的垃圾造成的表現(xiàn)。遲發(fā)型法布雷病：多見(jiàn)于女性，以成年后發(fā)病為主，主要表現(xiàn)為心、腎受累。法布雷病如何確診？篩查法布雷病并不難，干血紙片法（DBS）就是一種簡(jiǎn)便、快捷的方法。醫(yī)生采血滴在干制片上，寄到檢測(cè)中心就可以檢測(cè)α-GalA酶的活性。男性患者α-GalA活性正常可基本排除法布雷病，酶活性下降的患者則需要接受基因檢測(cè)。女性患者α-GalA酶活性可能是正常的，需要結(jié)合基因檢測(cè)等綜合評(píng)估來(lái)確診。法布雷病的治療核心在于補(bǔ)充缺失或不足的酶（α-GalA）。酶替代治療，即定期補(bǔ)充人工合成的α-GalA酶，替代體內(nèi)缺陷的酶，已經(jīng)成功用于臨床?；蛑委煼椒ㄒ惨呀?jīng)成功開(kāi)展了臨床研究，這一方法是把患者所缺陷的基因搭載在腺病毒上，腺病毒帶著這段基因感染患者，把它整合進(jìn)患者自己的基因中去，從而彌補(bǔ)基因缺陷。女性法布雷病患者或攜帶者在生育時(shí)，可以到有條件做第三代試管嬰兒的生殖中心，進(jìn)行胚胎植入前單基因病遺傳學(xué)篩查（PGT-M）干預(yù)，從而阻斷致病基因的遺傳。法布雷病如果未能及時(shí)有效治療，往往導(dǎo)致過(guò)早死亡，預(yù)期壽命可減少數(shù)十年。因此，早診早治是關(guān)鍵。當(dāng)一個(gè)患者被診斷出法布雷病時(shí)，鑒于法布雷病是一種X連鎖遺傳病，其男性和女性親屬都有患有法布雷病的可能，他們可能正被各種疾病困擾，卻不知道自己到底患了什么病。另外，還存在很多“遲發(fā)型”法布雷患者，雖然目前的生活和常人無(wú)異，但是大多在40歲后，出現(xiàn)心臟、腎臟、腦/神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。如果沒(méi)有早診早治，也會(huì)造成不可挽回的后果。國(guó)外家系篩查的數(shù)據(jù)顯示，圍繞一名最先被確診的患者，平均有5名家庭成員被診斷出患有法布雷病。所以，確診一名法布雷病患者，對(duì)所有家族成員都應(yīng)進(jìn)行篩查。確診后，有些可以先監(jiān)測(cè)暫不治療，有些需要及時(shí)開(kāi)展酶替代療法，以避免更嚴(yán)重的臟器損害的后果。2024年04月03日167
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武蘇副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 內(nèi)分泌遺傳代謝科 1.什么是極長(zhǎng)鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥？?jī)和瘶O長(zhǎng)鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥(verylongchainacyl-CoAdehydrogenasedisease，VLCADD)，是一種常見(jiàn)的常染色體隱性遺傳病，由ACADVL基因編碼的酶致病性突變引起線(xiàn)粒體脂肪酸氧化障礙，在能量分解代謝過(guò)程中代謝產(chǎn)物堆積及能量產(chǎn)生不足而出現(xiàn)不同嚴(yán)重程度的多臟器功能受累、臟器功能衰竭。該病在亞洲發(fā)病率范圍為1/1400000～1/380000，屬于罕見(jiàn)病。2.極長(zhǎng)鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥有哪些臨床表現(xiàn)？VLCADD臨床表型存在異質(zhì)性，有種族差異，從病例報(bào)道看，亞洲報(bào)道的病例具有高死亡率且表型嚴(yán)重。根據(jù)起病年齡及器官系統(tǒng)受累的不同，VLCADD分為3型:(1)嚴(yán)重早發(fā)型（心肌病型）：該型多于新生兒期至嬰兒期起病，常出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟異常和多臟器功能衰竭。心臟異常表現(xiàn)主要包括肥厚性或擴(kuò)張性心肌病、心包積液、心律失常，也可出現(xiàn)四肢松軟、肝大和間歇性低血糖。(2)低酮癥性低血糖型（肝病型）：肝病型多于兒童期發(fā)病。由于感染或長(zhǎng)時(shí)間禁食誘發(fā)肝大、低酮性低血糖或肌張力低下。少有心臟受累，致死率低，但也有腦病或猝死的發(fā)生。(3)遲發(fā)型（肌病型）：肌病型多于青少年或成年后發(fā)病，是預(yù)后最好的類(lèi)型?；颊咴趧×疫\(yùn)動(dòng)、感染或長(zhǎng)期禁食后出現(xiàn)骨骼肌受累癥狀，表現(xiàn)為肌痛、肌無(wú)力、肌顫、運(yùn)動(dòng)不耐受或橫紋肌溶解；少數(shù)可累及心肌和呼吸肌，通常不出現(xiàn)低血糖，但該型也有在1歲以后甚至新生兒期表現(xiàn)出肌酶水平升高的。3.極長(zhǎng)鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥需要完善哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？(1)生化提示低酮血癥性低血糖、肌酶及心肌酶增高，肝功能升高，高氨血癥；血?dú)夥治鎏崾靖哧庪x子間隙代謝性酸中毒；肌病型患兒可有肌紅蛋白尿，尿常規(guī)異?；虬槟I功能異常。(2)血串聯(lián)質(zhì)譜：C14∶1、C14、C14∶2、C16、C18、C14∶1/C10等，其中以C14:1升高最為明顯，真陽(yáng)性的預(yù)測(cè)值94％、54％、23％分別為C14∶1≥2.0μmol/L、≥1.0μmol/L和≥0.7μmol/L。(3)尿氣相色譜：己二酸、辛二酸、癸二酸、十二烷二酸等多種二羧酸升高可輔助診斷。(4)影像學(xué)檢查：心肌病型和肝病型患者超聲檢查可顯示肥厚性、擴(kuò)張性心肌病及肝大；反復(fù)低血糖患者頭顱核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦灰白質(zhì)異常改變。(5)基因檢測(cè)：ACADVL基因突變是確診VLCAD缺乏癥的重要依據(jù)。(6)其他：1)淋巴細(xì)胞酶學(xué)及活性檢測(cè)：成纖維細(xì)胞中棕櫚酰輔酶A氧化率反映VLCAD殘余酶活性，是一種有價(jià)值和快速的檢測(cè)方法，用于新生兒篩查中陽(yáng)性患兒的VLCADD診斷。2)長(zhǎng)鏈脂肪酸β氧化測(cè)量無(wú)癥狀患兒長(zhǎng)鏈脂肪酸β氧化流量是輔助診斷方法。3)體外探針測(cè)定分析可以間接評(píng)估線(xiàn)粒體脂肪酸的β-氧化能力和缺陷部位。4)Western印跡法完善ACADVL蛋白檢測(cè)：基因檢測(cè)到的位點(diǎn)均為臨床意義不明，或僅檢測(cè)到1個(gè)突變位點(diǎn)時(shí)，協(xié)助分析基因突變位點(diǎn)的致病性，可與基因檢測(cè)結(jié)果互為補(bǔ)充。4.極長(zhǎng)鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥如何治療？(1)急性期治療：主要目的是維持患者水電解質(zhì)及酸堿平衡，維持血糖，補(bǔ)充足夠熱量；堿化尿液、適當(dāng)補(bǔ)充左卡尼汀等治療。(2)穩(wěn)定期治療：規(guī)范的飲食和營(yíng)養(yǎng)管理是關(guān)鍵，原則是避免長(zhǎng)時(shí)間饑餓、感染、疲勞和運(yùn)動(dòng)過(guò)度，給予高碳水化合物、低脂飲食，補(bǔ)充MCT，對(duì)癥處理及預(yù)防并發(fā)癥。1)飲食和營(yíng)養(yǎng)管理方案：需要專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)科團(tuán)隊(duì)參與制定食譜，根據(jù)年齡和有無(wú)癥狀制定MCT和LCT的比例。2)藥物：a.左卡尼?。喝绻橛坞x肉堿水平下降，可適當(dāng)補(bǔ)充左卡尼?。?0~100mg·kg-1·d-1）；b.苯扎貝特：為過(guò)氧化物酶體增殖激活受體激動(dòng)劑，可減少肌病發(fā)作頻率，飲食控制后仍然反復(fù)發(fā)作的肌酶升高及橫紋肌溶解患者建議使用；c.三庚酸甘油脂：一種類(lèi)似于MCT的三酰甘油，能顯著改善左心室射血分?jǐn)?shù)，降低低血糖的發(fā)生率，提高運(yùn)動(dòng)的耐受力和生活質(zhì)量。(3)隨訪(fǎng)：1)指標(biāo)：臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo):體格發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況及神經(jīng)精神狀況等；生化:肝腎功能、血糖、肌酸激酶、脂溶性維生素（25-羥維生素D3、維生素E和維生素A）、血游離肉堿及?；鈮A譜、必需脂肪酸（血漿和紅細(xì)胞膜脂肪酸譜）等。2)頻率：1歲以?xún)?nèi)患兒每3個(gè)月1次，1~6歲患兒每6個(gè)月1次，6歲以后患兒每年1次。心電圖、超聲心動(dòng)圖、肝臟彩超、肌電圖等一般建議每年1次。(4)運(yùn)動(dòng)：適度體育運(yùn)動(dòng)，避免長(zhǎng)跑、登山、軍訓(xùn)等長(zhǎng)時(shí)間高負(fù)荷運(yùn)動(dòng)。建議患者在長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)時(shí)可以補(bǔ)充復(fù)雜的碳水化合物和MCT（0.15~0.2g/kg），以提高運(yùn)動(dòng)耐受性，預(yù)防橫紋肌溶解的發(fā)生；建議運(yùn)動(dòng)30~45min，休息15~30min。(5)其他注意事項(xiàng)：避免使用阿司匹林、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。丙泊酚和依托咪酯注射液均為脂肪乳溶液，VLCADD患者涉及圍手術(shù)期麻醉盡量避免使用。合并癲癇患者慎用丙戊酸類(lèi)藥物，以免加重肝損害。5.極長(zhǎng)鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥的預(yù)后怎么樣？VLCADD是可防可治的遺傳代謝病。不同臨床分型的患兒預(yù)后不同，嚴(yán)重早發(fā)型（心肌病型）較為兇險(xiǎn)，死亡率高。肝病型和肌病型患兒預(yù)后相對(duì)較好，具有潛在致死性，反復(fù)發(fā)作的低血糖、能量代謝障礙、肝功能異常或嚴(yán)重心律失常是導(dǎo)致死亡的主要原因。早期規(guī)范治療的患兒大多生長(zhǎng)發(fā)育正常，極少數(shù)因?yàn)閲?yán)重低血糖或能量代謝障礙損傷大腦。6.極長(zhǎng)鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥的遺傳咨詢(xún)VLCADD為常染色體隱性遺傳病，先證者父母再次生育的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為25%。參考文獻(xiàn)：極長(zhǎng)鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥篩診治專(zhuān)家共識(shí)；浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）.2022,51(1),122-128.兒童極長(zhǎng)鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥診療新進(jìn)展；天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2022,28(5),572-576.2024年01月02日265
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陳立主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 消化內(nèi)科 什么是希特林蛋白缺乏癥？希特林蛋白缺乏癥是一種遺傳性代謝遺傳病，也是一種繼發(fā)性尿素循環(huán)障礙。病人通常不喜歡含有大量碳水化合物的食物，如米飯、面條或蛋糕、面包。相反，他們喜歡含有脂肪和蛋白質(zhì)的食物，如肉類(lèi)、牛奶、乳制品、油炸食品和堅(jiān)果?；颊咄ǔ？梢酝ㄟ^(guò)適當(dāng)?shù)娘嬍彻芾砗歪t(yī)生的監(jiān)測(cè)過(guò)正常的生活。病因我們的身體里大約有3萬(wàn)個(gè)基因。每個(gè)基因產(chǎn)生不同的蛋白質(zhì)，這些蛋白質(zhì)構(gòu)建了我們身體的藍(lán)圖。其中一個(gè)基因被命名為SLC25A13。這種基因產(chǎn)生一種叫做“希特林”的蛋白質(zhì)?！跋Ｌ亓帧钡鞍椎淖饔檬菐椭纸馐澄?，為細(xì)胞產(chǎn)生能量，從而為我們的身體提供能量。希特林蛋白在細(xì)胞中起作用。在細(xì)胞內(nèi)，希特林蛋白帶著一種叫做谷氨酰胺的氨基酸從細(xì)胞質(zhì)進(jìn)入線(xiàn)粒體，在返回的途中，它從線(xiàn)粒體中獲取另一種叫做天冬氨酸的氨基酸，并將其帶到細(xì)胞質(zhì)。在希特林蛋白缺乏時(shí)，SLC25A13基因發(fā)生了一些變異。SLC25A13基因突變要么不產(chǎn)生希特林蛋白，要么產(chǎn)生不完整或功能失調(diào)的希特林蛋白。因此，本應(yīng)由希特林蛋白發(fā)揮的功能無(wú)法發(fā)揮，導(dǎo)致身體某些部位的代謝功能出現(xiàn)障礙，并誘發(fā)一些癥狀。據(jù)估計(jì)，在亞洲的一些地區(qū)，每40個(gè)人中就有1個(gè)人攜帶SLC25A13基因突變。需要2個(gè)變體才能成為患者，因此在亞洲一些地區(qū)，希特林蛋白缺乏癥的發(fā)生頻率假定為1/40x1/40x1/4=1/6400臨床表現(xiàn)希特林蛋白缺乏引起的新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥（NICCD）發(fā)病時(shí)期：出生后到1歲常見(jiàn)癥狀：黃疸延長(zhǎng)，肝內(nèi)膽汁淤積，大便發(fā)白，體重停滯，半乳糖血癥，瓜氨酸血癥，低血糖。有些患者沒(méi)有經(jīng)歷NICCD階段。許多NICCD病例在1歲時(shí)自然消退，但一些嚴(yán)重病例可能需要治療，包括肝移植。2.適應(yīng)期/代償期發(fā)病時(shí)期：1歲后或自NICCD恢復(fù)后常見(jiàn)癥狀：發(fā)育不良，低血糖，疲勞，腹痛，脂肪肝。請(qǐng)注意，每個(gè)患者可能會(huì)出現(xiàn)不同的癥狀，有些患者沒(méi)有任何癥狀。從1歲開(kāi)始，患者的食物偏好偏向高蛋白、高脂肪和低碳水化合物的飲食，這種食物偏好在大多數(shù)希特林蛋白缺乏癥患者中都有體現(xiàn)。這種特殊的營(yíng)養(yǎng)平衡在抑制癥狀方面起著非常重要的作用，是健康生活的關(guān)鍵。3.瓜氨酸血癥II型(CTLN2)發(fā)病時(shí)期：主要發(fā)生在成年期，但也可以在青少年中見(jiàn)到常見(jiàn)癥狀：復(fù)發(fā)性高氨血癥(血氨水平升高)神經(jīng)精神癥狀:譫妄、攻擊性、易怒、多動(dòng)、定向障礙、躁動(dòng)、嗜睡、記憶喪失、震顫、抽搐和昏迷在某些情況下，如果沒(méi)有適當(dāng)?shù)膹?qiáng)制治療，患者可能會(huì)出現(xiàn)腦水腫，從而導(dǎo)致死亡大多數(shù)患者能夠通過(guò)維持適當(dāng)?shù)娘嬍硜?lái)避免CTLN2的發(fā)作希特林蛋白缺乏癥的治療目前，希特林蛋白缺乏癥的主要治療方法是飲食管理和MCT（中鏈脂肪）的攝入飲食管理保持低碳水化合物，高蛋白，高脂肪的飲食保持低碳水化合物、高蛋白和高脂肪的飲食是很重要的。當(dāng)嬰兒開(kāi)始吃更多的固體食物，從食物而不是牛奶中獲得更多的能量時(shí)，這種趨勢(shì)就會(huì)變得明顯。這是一個(gè)非常重要的功能，以“食物偏好”的形式補(bǔ)償希特林蛋白缺乏的代謝問(wèn)題?；颊邇A向于自然地保持他們喜歡吃的食物對(duì)他們來(lái)說(shuō)舒適的PFC比例。換句話(huà)說(shuō)，病人可以通過(guò)自己選擇食物來(lái)保持健康。請(qǐng)注意不要攝入過(guò)多的碳水化合物。一次性攝入大量碳水化合物(糖)和長(zhǎng)時(shí)間過(guò)量攝入碳水化合物(糖)可導(dǎo)致CTLN2發(fā)病。根據(jù)日本遺傳代謝紊亂學(xué)會(huì)發(fā)布的2019年希特林蛋白缺乏指南，希特林蛋白缺乏患者的推薦蛋白質(zhì)-脂肪-碳水化合物比例為蛋白質(zhì):15%-25%，脂肪:40%-50%，碳水化合物:30%-40%。盡量攝取多種脂肪來(lái)源，避免依賴(lài)動(dòng)物脂肪，積極使用更健康的脂肪，如植物油等。強(qiáng)烈建議父母從兒童早期開(kāi)始監(jiān)督和教育他們的孩子，讓他們意識(shí)到自己的狀況，讓他們自己管理飲食，幫助他們?yōu)槲磥?lái)的獨(dú)立做好準(zhǔn)備。建議患者通過(guò)自己準(zhǔn)備食物或在青春期找到準(zhǔn)備食物的方法來(lái)獨(dú)立管理自己的飲食。由于代謝問(wèn)題，希特林蛋白缺乏癥患者的能量往往不足。對(duì)于任何年齡的患者來(lái)說(shuō)，通過(guò)吃早餐、午餐、晚餐以及在兩者之間吃零食來(lái)頻繁地補(bǔ)充能量是非常重要的。MCT（中鏈脂肪）飲食為什么希特林蛋白缺乏癥患者需要服用MCT飲食?希特林蛋白缺乏癥患者不能消耗太多的碳水化合物，這就是為什么他們對(duì)碳水化合物含量高的食物產(chǎn)生天然的厭惡。相反，他們會(huì)吃很多高脂肪和高蛋白質(zhì)的食物來(lái)獲得能量，但普通的脂肪(如長(zhǎng)鏈脂肪)可能會(huì)在以后增加健康問(wèn)題。蛋白質(zhì)產(chǎn)生能量的效率不高。MCT(中鏈脂肪)與普通脂肪的不同之處在于它直接向肝臟提供能量。這對(duì)希特林蛋白缺乏癥患者很重要，因?yàn)樗麄兊母闻K能量不足。由于MCT不常存在于食物中希特林蛋白缺乏癥患者建議服用MCT油作為補(bǔ)充。MCT已被用于NICCD和CTLN2的治療。此外，據(jù)報(bào)道，MCT油也對(duì)處于代償期的希特林蛋白缺乏癥患者有效。MCT飲食的推薦劑量為1克/公斤/天，如患者因胃部不適不能耐受該劑量，請(qǐng)相應(yīng)調(diào)整劑量。關(guān)于如何攝入MCT的提示：1.NICCD患兒建議使用MCT濃縮配方奶粉/MCT補(bǔ)充母乳2.最好在用餐時(shí)服用MCT油，并在一天中分次服用3.建議食用MCT油的方法如下:（1）把它混合到飲料中（2）把它混合在沙拉里，或者加到煮熟的蔬菜里（3）把它加到湯里或者攪拌均勻蘸面包吃希特林蛋白缺乏癥患者的建議忌酒即使少量的酒精也會(huì)對(duì)希特林蛋白缺乏癥患者造成傷害，有時(shí)甚至可能危及生命。記住千萬(wàn)不要喝酒！定期檢查嬰兒患者建議每隔幾個(gè)月就診一次，飲食咨詢(xún)一次;處于適應(yīng)/代償期的患者應(yīng)每6-12個(gè)月就診一次，飲食咨詢(xún)一次。希特林蛋白缺乏癥主要影響肝臟的健康，它可以在沒(méi)有任何癥狀的情況下無(wú)聲地惡化。定期的門(mén)診檢查對(duì)保持病情進(jìn)展非常重要。不要輸注高濃度葡萄糖和甘油在緊急情況下，輸注高濃度葡萄糖或甘油治療腦水腫可能會(huì)加重希特林蛋白缺乏癥患者的病情。請(qǐng)告知醫(yī)生，病人有希特林蛋白缺乏癥。一般臨時(shí)輸注葡萄糖治療低血糖和一般輸注治療腹瀉或嘔吐是沒(méi)問(wèn)題的。食欲恢復(fù)后，讓患者吃高蛋白、高脂肪的食物，會(huì)恢復(fù)得更快。2023年11月22日756
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袁云主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 法布雷病是一種影響全身的疾病，癥狀很多，但有些癥狀并不明顯很容易忽視，有些癥狀又和其他常見(jiàn)病差不多，容易誤診誤治，容易被發(fā)現(xiàn)的比較突出的癥狀表現(xiàn)有：兒童期：多數(shù)兒童患者會(huì)出現(xiàn)足底和手掌難以忍受的燒灼樣疼痛，疼痛呈現(xiàn)發(fā)作性，有一定的誘發(fā)因素，比如天熱時(shí)發(fā)作嚴(yán)重。常有少汗或無(wú)汗的現(xiàn)象，大熱天也不怎么出汗。此外，還可能出現(xiàn)“坐浴區(qū)”血管角質(zhì)瘤，表現(xiàn)為臀部坐浴區(qū)的小而凸起的紅色斑點(diǎn)。青少年時(shí)期：腎損害，表現(xiàn)為尿蛋白陽(yáng)性。或出現(xiàn)消化道癥狀，表現(xiàn)為腹瀉，腹脹，消化不良等。成人期：腎臟進(jìn)一步損害，可出現(xiàn)夜尿增多、多尿、遺尿，隨病程進(jìn)展出現(xiàn)蛋白尿甚至達(dá)腎病綜合征水平、血肌酐升高，可出現(xiàn)尿毒癥。心臟受損，出現(xiàn)心臟肥厚，心力衰竭等。還可能出現(xiàn)腦卒中。法布雷病是怎么回事？為什么會(huì)出現(xiàn)這么多癥狀呢？法布雷病是一種罕見(jiàn)的遺傳病，人群中估計(jì)的患病率約十萬(wàn)分之一。該病是由于身體中的大部分細(xì)胞缺乏一種溶酶體酶α-半乳糖苷酶導(dǎo)致的。當(dāng)α-半乳糖苷酶缺少或缺乏時(shí)，必須利用該酶才能分解的某些大分子就會(huì)大量沉積在細(xì)胞的溶酶體中，最終會(huì)把溶酶體和整個(gè)細(xì)胞都破壞了，造成器官不可逆的損害。這類(lèi)疾病因此被稱(chēng)為溶酶體貯積病。由于溶酶體的分布廣泛，法布雷病會(huì)逐漸累及全身多個(gè)器官，隨著年齡增長(zhǎng)，先后出現(xiàn)一系列臨床癥狀。另外，根據(jù)酶缺乏的程度不同，該病有輕有重，程度嚴(yán)重的患者在兒童期發(fā)病，稱(chēng)為經(jīng)典型，程度較輕者則在成人期（40-70歲）才發(fā)病，稱(chēng)為遲發(fā)型。該病有“重男輕女”的特點(diǎn)。由于α-半乳糖苷酶基因在X染色體上，法布雷病是一種X連鎖遺傳病，女性有兩條X染色體，一條基因缺陷還有另一條可以補(bǔ)救，而男性只有一條X染色體沒(méi)有備份，因此男孩往往發(fā)病更早，病情更嚴(yán)重，多為經(jīng)典型，于6-10歲發(fā)病，女性也會(huì)出現(xiàn)經(jīng)典型，據(jù)統(tǒng)計(jì)在9-15歲發(fā)病。遲發(fā)型則多見(jiàn)于女性。法布雷病如何篩查和診斷？法布雷病對(duì)器官造成的損害是不可逆的，因此早期發(fā)現(xiàn)和治療尤為重要。兒童出現(xiàn)手腳發(fā)作性的燒灼樣疼痛，是一個(gè)比較突出的早期癥狀，需要引起家長(zhǎng)和醫(yī)生的警惕，考慮到法布雷病的可能，及時(shí)去醫(yī)院檢查診斷。除了根據(jù)癥狀表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)法布雷病，以下人群也需要進(jìn)行篩查，包括：??法布雷病患者的親屬??腎臟疾?。阅I臟病、透析）、心臟疾病（左心室肥厚、肥厚性心肌病）、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ毖宰渲校┑热巳??新生兒篩查用干血紙片法就可以簡(jiǎn)單進(jìn)行，把血樣滴在濾紙片上，干燥后寄到有條件檢查α半乳糖苷酶活性的機(jī)構(gòu)，可簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確地早期篩查法布雷病。但有些遲發(fā)型患者可能其α半乳糖苷酶活性在參考值范圍內(nèi)，需要結(jié)合基因檢測(cè)等方法來(lái)確診。組織活檢也具有輔助診斷意義，如皮膚活檢，或腎穿刺活檢，在電鏡下發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)充滿(mǎn)嗜鋨性“髓樣小體”，是法布雷病的典型特征。?法布雷病如何治療？能否預(yù)防？法布雷病已經(jīng)可以用酶替代的方法治療，而且治療藥物已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保。該病是由于缺乏α-半乳糖苷酶導(dǎo)致的，只要診斷及時(shí)、定期補(bǔ)充α-半乳糖苷酶即可有效預(yù)防器官受損。對(duì)于α-半乳糖苷酶非常低的經(jīng)典型患者，明確診斷后應(yīng)立即啟動(dòng)酶替代治療，對(duì)于α-半乳糖苷酶缺乏處于臨界值的患者，可根據(jù)具體情況決定是否進(jìn)行酶替代治療。法布雷病也可以預(yù)防，避免遺傳給下一代。在生育前進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢(xún)，進(jìn)行產(chǎn)前診斷或胚胎植入前遺傳學(xué)診斷，就可以篩查出攜帶致病基因的胎兒或胚胎。2023年03月24日347
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶（CPT）缺乏癥是由于CPT缺乏導(dǎo)致中、長(zhǎng)鏈酰基輔酶A（C10～C18）轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線(xiàn)粒體進(jìn)行b氧化受阻引起的疾病，屬于常染色體隱性遺傳代謝病。分為CPTⅠ缺乏癥和CPTⅡ缺乏癥。CPTⅠ位于線(xiàn)粒體外膜上，催化長(zhǎng)鏈脂酰輔酶A與肉堿合成脂酰肉堿，是線(xiàn)粒體脂肪酸氧化過(guò)程中的第一個(gè)限速反應(yīng)。CPTⅡ位于線(xiàn)粒體內(nèi)膜，是長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入線(xiàn)粒體進(jìn)行b氧化的重要酶。CPTⅠ缺乏癥肝型（CPT1A）：主要在肝臟、腎臟、成纖維細(xì)胞、胰島中表達(dá)，在心臟中也略有表達(dá)；肌肉型（CPT1B）：在骨骼肌、心肌、棕色脂肪等組織表達(dá)；腦型（CPT1C）：僅在大腦中表達(dá)，位于神經(jīng)元內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，不參與脂肪酸氧化代謝。CPTⅡ缺乏癥兒童型：最常見(jiàn)，多于6～20歲發(fā)病，且男性發(fā)病率高（約占80%）；嬰兒型：6個(gè)月至2歲發(fā)病，1歲以?xún)?nèi)發(fā)病的居多，男女發(fā)病率相等；致死性新生兒型：出生數(shù)小時(shí)至4天內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，部分于出生后一個(gè)月內(nèi)死亡；急性腦病型：以持續(xù)高熱12~48小時(shí)內(nèi)驚厥為特征，通常導(dǎo)致昏迷、多器官衰竭、腦水腫等，死亡率高。CPTⅠCPTⅠ缺乏癥患病率極低。美國(guó)、澳大利亞、西班牙、希臘、奧地利以及我國(guó)北京、上海、浙江、中國(guó)香港、中國(guó)臺(tái)灣省等國(guó)家和地區(qū)的新生兒篩查中尚未發(fā)現(xiàn)該病。CPTⅡ自發(fā)現(xiàn)第一例CPTⅡ缺乏癥患者以來(lái)，國(guó)外已報(bào)道300余例遲發(fā)型，而嬰兒型和致死性新生兒型較少見(jiàn)，不同國(guó)家和地區(qū)的患病率不同，目前我國(guó)還沒(méi)有流行病學(xué)報(bào)道。CPTⅠCPTⅠ缺乏癥為常染色體隱性遺傳病，CPT1A和CPT1B分別由CPT1A基因和CPT1B基因編碼，兩者氨基酸序列同源性達(dá)62%。CPT1A基因定位于11q13.1-13.5，包含19個(gè)外顯子，編碼773個(gè)氨基酸，目前已檢測(cè)出34種突變，多為單個(gè)堿基置換。CPT1B基因定位于22q，編碼772個(gè)氨基酸，發(fā)病率低，還未有基因突變報(bào)道。CPTⅡCPTⅡ缺乏癥為常染色體隱性遺傳，其基因定位于1p32，全長(zhǎng)20kb，含有5個(gè)外顯子和4個(gè)內(nèi)含子，編碼658個(gè)氨基酸；目前，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有60多種與疾病相關(guān)的基因突變類(lèi)型，其中大部分為錯(cuò)意突變，也包含2種內(nèi)含子與外顯子交界處的剪切點(diǎn)突變；S113L、P50H、Q413fs-F448L是3種常見(jiàn)的突變類(lèi)型，其中最常見(jiàn)的S113L突變率約為60%。CPTⅠ的主要功能是催化中、長(zhǎng)鏈?；鵆oA與肉堿合成?；鈮A和乙酰CoA，是進(jìn)入線(xiàn)粒體參與b氧化反應(yīng)的主要限速酶。當(dāng)CPTⅠ的活性降低或缺乏時(shí)，肉堿與中、長(zhǎng)鏈?；鵆oA合成?；鈮A過(guò)程受阻，長(zhǎng)鏈脂肪酸不能進(jìn)入線(xiàn)粒體進(jìn)行b氧化代謝，導(dǎo)致乙酰CoA生成減少，同時(shí)影響肝臟的生酮作用，且長(zhǎng)鏈?；鵆oA等大量堆積，尤其是當(dāng)葡萄糖攝入不足或其他疾病導(dǎo)致能量需求增高時(shí)，肝臟損害嚴(yán)重，并出現(xiàn)大腦功能障礙。CPTⅡ在全身所有組織細(xì)胞中均有表達(dá)，位于線(xiàn)粒體內(nèi)膜內(nèi)側(cè)，是一個(gè)同源四聚體，其主要作用是把轉(zhuǎn)入線(xiàn)粒體基質(zhì)的?；鈮A重新轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄳?yīng)的?；鵆oA及游離肉堿，是長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入線(xiàn)粒體參與b氧化的重要步驟。當(dāng)其活性降低或缺乏時(shí)，?；鈮A不能分解為?；o酶A及肉堿，長(zhǎng)鏈脂肪酸就不能進(jìn)行b氧化代謝，大量?；鈮A蓄積在線(xiàn)粒體基質(zhì)不能被氧化利用，能量缺乏和代謝產(chǎn)物的毒性作用最終導(dǎo)致一系列生化異常和臟器損傷。CPTⅠ缺乏癥臨床表現(xiàn)CPTⅠ缺乏癥患者首次出現(xiàn)癥狀大多集中在出生后數(shù)小時(shí)至30個(gè)月。饑餓和感染性疾病是常見(jiàn)誘因，發(fā)病急，?？蓮?fù)發(fā)，死亡率高。典型表現(xiàn)有低酮型低血糖或肝性腦病所致的嘔吐、意識(shí)改變、驚厥、昏迷、肝大伴轉(zhuǎn)氨酶升高、凝血功能異常，以及血氨、血脂增高等?？砂橛兴嶂卸?、堿性尿、磷酸鹽排出增多，提示腎小管性酸中毒，腦部遠(yuǎn)期損害主要取決于低血糖的嚴(yán)重程度。CPTⅡ缺乏癥臨床表現(xiàn)兒童型：長(zhǎng)時(shí)間體育鍛煉、禁食、感染、寒冷、睡眠不足是常見(jiàn)的誘發(fā)因素，發(fā)作期表現(xiàn)為肌痛、肌紅蛋白尿、肌無(wú)力、肌強(qiáng)直及橫紋肌溶解，嚴(yán)重可引起腎衰竭和死亡。嬰兒型：通常由感染、發(fā)熱或禁食誘發(fā)，典型表現(xiàn)為低酮型低血糖、嗜睡、昏迷、抽搐、肝大、肝功能衰竭等。致死性新生兒型：患兒在胎兒期即有發(fā)育異常，導(dǎo)致先天性畸形如多囊腎、神經(jīng)元移行異常及面部畸形等，出生數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為低體溫、呼吸窘迫、抽搐、昏迷、肝功能衰竭、心律失常、張力減退等，大部分患兒迅速死亡。急性腦病型：常由感染誘發(fā)，感染源包括流感病毒、腺病毒、人類(lèi)皰疹病毒VI型、輪狀病毒、支原體等，尤以流感病毒多見(jiàn)。以持續(xù)高熱12~48小時(shí)內(nèi)驚厥為特征，通常導(dǎo)致昏迷、多器官衰竭、腦水腫等，死亡率高。CPTⅠ常規(guī)檢查：低酮性低血糖、肌酸激酶增高、高血氨、轉(zhuǎn)氨酶升高、血脂增高。串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)：血游離肉堿顯著增高，多種長(zhǎng)鏈?；鈮A降低，C16、C18、C18:1降低，C0、C0/（C16+C18）增高。基因檢測(cè)：基因突變分析可以進(jìn)一步確診和用于產(chǎn)前診斷。CPTⅡ常規(guī)檢查：低酮性低血糖、肌酸激酶及肝酶增高、尿肌紅蛋白升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎功能異常。串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)：血游離肉堿顯著降低，多種長(zhǎng)鏈?；鈮A升高，C14、C16、C18、C18:1、（C16+C18）/C2升高，C0降低。基因檢測(cè)：基因突變分析可以進(jìn)一步確診和用于產(chǎn)前診斷。CPTⅠ治療原則：避免饑餓。長(zhǎng)期低脂高碳水化合物飲食，以減少脂肪動(dòng)員的供能途徑并增加糖原儲(chǔ)備。急癥處理：急性低血糖發(fā)作時(shí)，迅速給予足量10%葡萄糖溶液靜脈輸注，血糖糾正后應(yīng)繼續(xù)給予葡萄糖溶液靜滴以利肝糖原合成。飲食控制：三大營(yíng)養(yǎng)素的分配一般遵循：脂肪20%-25%，碳水化合物65%-75%，蛋白質(zhì)8%-10%，其中必須脂肪酸的補(bǔ)充1%4%。推薦多餐制，尤其出生3個(gè)月內(nèi)的嬰兒，最好每4小時(shí)喂食一次。CPTⅡCPTⅡ缺乏癥總的治療原則是避免饑餓和長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)，高碳水化合物和低脂飲食，對(duì)癥處理及預(yù)防和治療并發(fā)癥。飲食控制：注意補(bǔ)充必需脂肪酸和限制長(zhǎng)鏈脂肪酸攝入，多餐飲食，給予富含中鏈甘油酸的食物，夜間給予生玉米淀粉減少低血糖的發(fā)生。藥物治療：左旋肉堿：繼發(fā)肉堿缺乏時(shí)應(yīng)補(bǔ)充左旋肉堿50-100mg/kg.d，維持血中游離肉堿水平穩(wěn)定?苯扎貝特：苯扎貝特可使CPTⅡmRNA表達(dá)增加，殘余酶活性增加，用于治療較輕微的遲發(fā)型患者，改善癥狀及遠(yuǎn)期預(yù)后。急性期治療：急性能量代謝危象時(shí)應(yīng)持續(xù)高速靜脈輸注葡萄糖溶液，同時(shí)給予左旋肉堿100-200mg/kg.d靜脈滴注。對(duì)于遲發(fā)型患者，急性期最主要的治療目的是防止橫紋肌溶解所致的腎衰竭的發(fā)生發(fā)展，應(yīng)充分水化治療。一旦出現(xiàn)腎衰竭跡象，應(yīng)盡早進(jìn)行透析治療。預(yù)防普及該病的新生兒篩查，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，防止疾病的發(fā)生。對(duì)已檢出致病突變明確殘余酶活性的家系，可進(jìn)行遺傳咨詢(xún)和產(chǎn)前診斷。患者平時(shí)應(yīng)注意避免饑餓，堅(jiān)持低脂高碳水化合物飲食，限制運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度，預(yù)防感染，防止急性發(fā)病。https://mp.weixin.qq.com/s/3TMWYtf4UDOz-wa8kHF_3Q推薦醫(yī)生：楊艷玲：北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科教授、博士生導(dǎo)師。研究方向：遺傳代謝與內(nèi)分泌疾病的診斷與治療。2022年11月15日2485
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 高甲硫氨酸血癥(isolatedhypermethioninemia，MET)，又稱(chēng)高蛋氨酸血癥。遺傳方式：呈常染色體隱性遺傳，少數(shù)為常染色體顯性遺傳。病因：肝臟疾病、酪氨酸血癥Ⅰ型、經(jīng)典型同型半胱氨酸血癥、過(guò)多攝入甲硫氨酸等也可以引起繼發(fā)性高甲硫氨酸血癥。原發(fā)性高甲硫氨酸血癥是由于體內(nèi)甲硫氨酸降解過(guò)程甲硫氨酸S-腺苷轉(zhuǎn)移酶(methionineadenosyltransferaseⅠ/Ⅲ，MATⅠ/Ⅲ，MIM250850)，甘氨酸N-甲基轉(zhuǎn)移酶（glycineN-methyltransferase，GNMT，MIM：606664）及S-腺苷同型半胱氨酸水解酶（S-adenosylhomocysteinehydrolase，AHCY，MIM：613752）缺乏導(dǎo)致血甲硫氨酸過(guò)多引起疾病。?發(fā)病率原發(fā)性高甲硫氨酸血癥發(fā)病率很低，國(guó)內(nèi)外報(bào)道極少。臺(tái)灣報(bào)道1701591名新生兒篩查統(tǒng)計(jì)單純性高甲硫氨酸血癥的發(fā)病率1/106349。?發(fā)病機(jī)制甲硫氨酸代謝過(guò)程中任何一種酶相關(guān)基因突變，導(dǎo)致酶活性降低，影響甲基化反應(yīng)，血中甲硫氨酸水平增高，而同型半胱氨酸降低。甲硫氨酸轉(zhuǎn)氨途徑中甲硫氨酸轉(zhuǎn)氨酶或2-酮-4-甲基硫代丁酸氧化脫羧酶缺乏影響轉(zhuǎn)氨，后者導(dǎo)致甲硫氨酸增高。文獻(xiàn)報(bào)道，嬰兒期后血漿甲硫氨酸濃度超過(guò)300-350μmol/L，才會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨基代謝產(chǎn)物異常蓄積。?遺傳學(xué)原發(fā)性高甲硫氨酸血癥由于甲硫氨酸生成Hcy轉(zhuǎn)硫過(guò)程中酶相關(guān)基因MAT1A、GNMT和AHCY基因突變所致。其中國(guó)內(nèi)外已報(bào)道的MAT1A基因突變有15余種，中國(guó)臺(tái)灣報(bào)道，近50%單純性高甲硫氨酸血癥患者中檢出MAT1A基因突變，而GNMT和AHCY基因已經(jīng)報(bào)道的基因突變極少。?臨床表現(xiàn)大多數(shù)無(wú)明顯表現(xiàn)，少數(shù)患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，如生長(zhǎng)發(fā)育延遲、甘藍(lán)樣氣味、呼吸有惡臭味。AHCY缺乏者表現(xiàn)為智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、生長(zhǎng)滯后、張力減低、新生兒膽汁淤積、牙齒和頭發(fā)異常、心肌病等。?實(shí)驗(yàn)室檢查氨基酸測(cè)定：患者血漿甲硫氨酸濃度可達(dá)正常上限的10倍以上，血同型半胱氨酸濃度降低。也可測(cè)定血漿S-腺苷甲硫氨酸(AdoMet)濃度，尿中甲硫氨酸濃度、4-甲硫基-2-氧代丁酸增高。AHCY缺乏者血漿AdoMet/AdoHcy明顯增高。頭顱MRI：頭顱MRI檢查可發(fā)現(xiàn)大腦脫髓鞘病變。確診性檢查：肝臟活檢MATⅠ/Ⅲ活性測(cè)定和（或）基因突變檢測(cè)。MATⅠ/Ⅲ缺乏者其活性低下或測(cè)不出。?診斷生長(zhǎng)發(fā)育延遲、甘藍(lán)樣氣味、呼吸有惡臭味，應(yīng)高度懷疑此病，嬰兒血甲硫氨酸濃度持續(xù)增高（>60μmol/L），血同型半胱氨酸降低或正常，排除其他原因?qū)е抡呖稍\斷；血甲硫氨酸濃度增高，AdoMet濃度正?；蚪档涂稍\斷MATⅠ/Ⅲ缺陷癥。進(jìn)一步基因檢測(cè)明確診斷。鑒別診斷治療:MATⅠ/Ⅲ缺陷者是否需要飲食限制甲硫氨酸的攝入仍有爭(zhēng)議，支持者認(rèn)為高濃度的甲硫氨酸會(huì)競(jìng)爭(zhēng)性抑制其他中性氨基酸進(jìn)入大腦而影響腦髓鞘化。有建議給予S-腺苷甲硫氨酸，有報(bào)道患者使用后大腦髓鞘重新形成。攝入肌酸和膽堿可為輔助治療。預(yù)防:新生兒串聯(lián)質(zhì)譜遺傳代謝病篩查可早期發(fā)現(xiàn)血甲硫氨酸濃度增高。?2022年11月06日1277
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 極長(zhǎng)鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥(verylongchainacyl-CoAdehydrogenasedeficiency,VLCADD)屬于較罕見(jiàn)的脂肪酸代謝障礙性疾病，屬于常染色體隱性遺傳病，多發(fā)于嬰幼兒，是嬰兒期潛在猝死性疾病之一。VLCADD的發(fā)病率在世界不同人種之間為1/10萬(wàn)～1/2.5萬(wàn)，據(jù)報(bào)道沙特阿拉伯為1/37000，美國(guó)為1/63481，日本為1/93000。我國(guó)暫無(wú)全國(guó)性流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，部分地區(qū)如湖南省約為1/188394，浙江省約為1/1236665，蘇州地區(qū)患病率約1/70424，泉州約為1/91136，患病率與地域性有差異。VLCADD病因VLCADD是線(xiàn)粒體內(nèi)脂肪酸β氧化中的第一步關(guān)鍵酶極長(zhǎng)鏈酰基輔酶A脫氫酶(VLCAD)的基因ACADVL突變所導(dǎo)致的。ACADVL基因位于17p13.1，含20個(gè)外顯子，編碼655個(gè)氨基酸，已報(bào)道的突變?yōu)?70種。VLCAD在肝臟、心肌、骨骼肌、皮膚成纖維細(xì)胞的線(xiàn)粒體中均有表達(dá)，通過(guò)一系列酶催化的作用下完成長(zhǎng)鏈脂肪酸的β氧化過(guò)程。如果VLCAD缺陷將導(dǎo)致體內(nèi)長(zhǎng)鏈脂肪酸代謝障礙，不能氧化分解供能，積蓄在細(xì)胞內(nèi)，對(duì)肝臟、心肌、骨骼肌等產(chǎn)生毒性作用，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。VLCADD病癥VLCADD的臨床具有異質(zhì)性，表現(xiàn)為不同的發(fā)病年齡和嚴(yán)重程度，可從無(wú)癥狀到致病結(jié)局，可發(fā)生在新生嬰兒期、嬰兒期、兒童期、成年期。還可因長(zhǎng)時(shí)間的激烈運(yùn)動(dòng)、禁食或發(fā)熱、疾病誘發(fā)。主要可分為心肌病型(VLCAD-C)、肝型(VLCAD-H)、肌病型(VLCAD-M)。心肌病型最常見(jiàn)的一種嚴(yán)重早發(fā)型，患兒致死率高。通常新生兒或嬰兒早期起病，主要表現(xiàn)為低酮癥性低血糖、腦病、心包積液、肌無(wú)力、新生兒猝死、心肌酶升高、肥厚性心肌病、心律失常等，心肌肥厚和心律失?？芍滤?。肝型嬰兒晚期或幼兒期起病，主要以低酮癥性低血糖為主可伴有肝功能異常，癥狀較輕，不伴心肌損害和心肌肥厚，但未經(jīng)及時(shí)診斷和治療也會(huì)有生命危險(xiǎn)。肌病型遲發(fā)型癥狀輕，青少年或成人期起病，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不耐受、橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿等，嚴(yán)重可發(fā)生腎功能衰竭，可伴有肌無(wú)力、肌肉痛性痙攣或肌痛。VLCADD相關(guān)檢查實(shí)驗(yàn)室患者常有低酮性低血糖，急性期可有代謝性酸中毒，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶及乳酸脫氫酶升高，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高。肌病型患者可有肌紅蛋白尿，尿常規(guī)異常或伴有腎功能異常。串聯(lián)質(zhì)譜血酯酰肉堿譜分析VLCAD缺陷最主要的代謝產(chǎn)物以肉豆蔻烯?；鈮A（C14:1）升高最為明顯，因此將此項(xiàng)指標(biāo)作為診斷極長(zhǎng)鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥最重要的代謝指標(biāo)。尿氣相質(zhì)譜有機(jī)酸分析可發(fā)現(xiàn)二羧酸尿癥，可有己二酸、辛二酸、癸二酸、十二烷二酸等水平升高，但輕癥患者或伴有橫紋肌溶解患者可無(wú)二羧酸尿癥。病理檢查檢查可見(jiàn)肝臟脂肪變性、心肌和骨骼肌脂質(zhì)沉積。酶學(xué)分析皮膚纖維細(xì)胞、外周血淋巴細(xì)胞、心肌和骨骼肌細(xì)胞或組織進(jìn)行VLCAD活性測(cè)定明確診斷?；驒z測(cè)檢測(cè)分析出2個(gè)等位基因致病突變是確診金標(biāo)準(zhǔn)。診斷與鑒別對(duì)于有臨床表現(xiàn)的患者可懷疑此病，實(shí)驗(yàn)室檢查可明確診斷，基因分析出2個(gè)等位基因致病突變?yōu)榇_診金標(biāo)準(zhǔn)。此外，對(duì)于只檢測(cè)出1個(gè)基因致病突變的患者可綜合成纖維細(xì)胞脂肪酸β-氧化分析、VLCAD酶活性分析、VLCAD蛋白表達(dá)的免疫反應(yīng)抗原分析等特殊檢查以確診。鑒別：心肌病型VLCADD需要與系統(tǒng)性原發(fā)性肉堿缺乏癥、肉堿棕櫚酰基轉(zhuǎn)移酶II（CPTII）缺乏、肉堿?；鈮A移位酶缺乏癥、嚴(yán)重的多種?；?CoA脫氫酶缺乏癥、長(zhǎng)鏈3-羥基?；o酶A脫氫酶/三功能蛋白缺乏癥相鑒別。相關(guān)治療VLCADD治療原則主以避免空腹、感染和疲勞，限制長(zhǎng)鏈脂肪酸的攝入同時(shí)給予高碳水化合物、低脂補(bǔ)充中鏈甘油三酯（MCT）飲食，以及對(duì)癥處理和預(yù)防并發(fā)癥。避免空腹最為簡(jiǎn)單有效的預(yù)防措施是頻繁喂養(yǎng)，可以為機(jī)體提供足夠的熱量和能量，根據(jù)年齡段選擇不同的方案。如果在夜間或緊張活動(dòng)時(shí)可給予生玉米淀粉以加強(qiáng)對(duì)空腹的耐受。飲食結(jié)構(gòu)飲食主要以碳水化合物為主，減少脂肪尤其是長(zhǎng)鏈脂肪酸攝入，但務(wù)必保證必需的脂肪酸的攝入，同時(shí)補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)。與長(zhǎng)鏈脂肪酸不同，中鏈脂肪酸可以被中鏈?；o酶A脫氫酶氧化，繞過(guò)VLCAD，所以MCT可以完全代謝，為此可以為機(jī)體提供所需的能量。藥物治療①左卡尼汀肉堿的使用對(duì)于治療脂肪酸β氧化障礙疾病一直存有爭(zhēng)議。據(jù)資料了解，左卡尼?。ㄗ笮鈮A）配合飲食治療可以明顯緩解VLCADD患者的心功能異常。短期的使用可以促進(jìn)酮體生成、減少空腹低血糖發(fā)生，但如果過(guò)多則對(duì)機(jī)體產(chǎn)生毒性作用。②苯扎貝特有研究表明，過(guò)氧化物酶體增殖激活受體激動(dòng)劑苯扎貝特（Bezafibrate）可通過(guò)刺激ACADVL基因表達(dá)，增強(qiáng)酶活性，從而提高遲發(fā)型患兒皮膚成纖維細(xì)胞脂肪酸氧化能力。雖然已被證實(shí)會(huì)增加VLCAD缺陷細(xì)胞中的氧化作用，但體內(nèi)有效性仍有爭(zhēng)議。治療藥物苯扎貝特（Bezafibrate）、左卡尼?。ㄗ笮鈮A）特殊類(lèi)：中鏈甘油三酯補(bǔ)劑、Dojolvi（三庚酸甘油酯）、維生素B2部分相關(guān)診療機(jī)構(gòu)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院韓連書(shū)主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師擅長(zhǎng)：小兒內(nèi)分泌和遺傳代謝病，包括苯丙酮尿癥、酪氨酸血癥、楓糖尿病、瓜氨酸血癥、同型半胱氨酸血癥、甲基丙二酸血癥、戊二酸血癥－I、II型及多種羧化酶缺乏癥等有機(jī)酸血癥，肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)障礙、短鏈、中鏈、極長(zhǎng)鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥癥等脂肪酸代謝病等。出診科室：兒科醫(yī)學(xué)研究所出診時(shí)間：周二下午周三下午周五上午具體時(shí)間以實(shí)際掛號(hào)為準(zhǔn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院邱文娟主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師擅長(zhǎng)：小兒遺傳代謝病，糖原累積病、PKU、瓜氨酸血癥、高氨血癥、甲基丙二酸、脂肪酸代謝異常（肉堿缺乏癥、多種酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥、極長(zhǎng)鏈脂肪酸脫氫酶缺乏癥）、溶酶體病等，遺傳代謝病的產(chǎn)前診斷。出診科室：兒科醫(yī)學(xué)研究所出診時(shí)間：周二周三下午周四上午周五下午具體時(shí)間以實(shí)際掛號(hào)為準(zhǔn)北京大學(xué)第一醫(yī)院楊艷玲主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，擅長(zhǎng)：遺傳代謝性疾病的診斷與治療。出診科室：小兒神經(jīng)內(nèi)科出診時(shí)間：周五全天、周三上午具體時(shí)間以實(shí)際掛號(hào)為準(zhǔn)總結(jié)①對(duì)于VLCADD來(lái)說(shuō)，新生兒篩查是該病早期診斷和治療最具意義的，早診斷早治療，改善患兒的預(yù)后生活。②VLCADD屬于常染色體隱性遺傳病，患者父母再次生育再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為25%，所以對(duì)于所有患者以及其家人需要提供必要的遺傳咨詢(xún)和對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)胎兒進(jìn)行產(chǎn)前診斷。2022年07月15日746
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 威廉姆斯綜合征(Williamssyndrome,WS)1961年和1962年新西蘭Williams和德國(guó)Beuren相繼報(bào)道該病，又稱(chēng)Williams-Beuren綜合征(Williams-Beurensyndrome,WBS)。是一種由于7q11.23區(qū)域1.5-1.8Mb基因雜合微缺失所致的多系統(tǒng)異常綜合征。它累及心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等全身多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)的描述包括前瓣膜動(dòng)脈狹窄、智力低下以及特征性面容。尤以心血管系統(tǒng)受累多見(jiàn)，其患者心源性猝死的發(fā)生率明顯高于正常人群。威廉姆斯綜合征在挪威的發(fā)病率為1/7500，中國(guó)香港活產(chǎn)嬰兒中的發(fā)病率為1/2.35萬(wàn)，中國(guó)大陸地區(qū)暫無(wú)相關(guān)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。01癥狀威廉姆斯綜合征患者基本一致的癥狀有面部畸形100%，其次是牙齒異常90%和聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏90%。50例患兒中僅8例患有嚴(yán)重的心血管缺陷,發(fā)現(xiàn)22%的患兒患嚴(yán)重的高血壓，6%患兒患小兒性高鈣血癥。12%的患兒表現(xiàn)為肌酸磷酸激酶升高。大多數(shù)的患兒表現(xiàn)出中度至重度的智力發(fā)育遲緩，其智商從20-85%不等。1.特殊面容眼瞼水腫、眶距增寬、鼻子上翹、星狀虹膜、人中長(zhǎng)、闊嘴厚唇以及小下巴，被稱(chēng)為小精靈面容。2.心血管疾病75％～80％的患者存在彈性蛋白動(dòng)脈病，可影響任何動(dòng)脈。動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致左心阻力增高、心肌肥厚和心力衰竭。威廉姆斯綜合征患者高血壓患病率為40％～50％。高血壓可出現(xiàn)在任何年齡，部分可能和腎動(dòng)脈狹窄有關(guān)。3、智力障礙75％的威廉姆斯綜合征患者有智力障礙，通常較為輕微。認(rèn)知障礙具有特征性，表現(xiàn)為短期記憶和語(yǔ)言表達(dá)能力相對(duì)較好，但在視覺(jué)空間結(jié)構(gòu)性認(rèn)知方面卻極其薄弱。4、心理影響性格、行為、包括過(guò)度友好、過(guò)度移情、焦慮、恐懼。注意力缺陷。5、睡眠異常?包括睡眠潛伏期增加和睡眠效率降低，睡眠問(wèn)題的發(fā)生率為65％，這可能和夜間褪黑素分泌異常有關(guān)。6、眼睛淚道阻塞、遠(yuǎn)視（67％）和斜視（50％）常見(jiàn)。成人也有白內(nèi)障的報(bào)道。7、耳鼻喉由于彈力蛋白缺乏引起的聲帶異常，導(dǎo)致大多數(shù)患者聲音嘶啞或聲音低沉。50％的患者有慢性中耳炎，90％對(duì)聲音的敏感性增加，63％的兒童和92％的成人有輕度至中度聽(tīng)力損失，多為進(jìn)行性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失。8、牙齒可有牙小縫大、牙齒最外層的白色半透明組織發(fā)育不良和牙齒錯(cuò)位咬合。9、消化系統(tǒng)包括胃食管反流、裂孔疝、消化性潰瘍、膽石癥、憩室炎、缺血性腸病、慢性便秘和焦慮軀體化。高鈣血癥也可能導(dǎo)致易怒、嘔吐、便秘和肌肉痙攣；在嬰兒期更常見(jiàn)，成人中復(fù)發(fā)率高。10.泌尿系統(tǒng)由于患者膀胱容量減少，逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，尿頻和遺尿癥（50％）在兒童患者中很多見(jiàn)。11.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)年齡較大的兒童和成人有典型導(dǎo)致步態(tài)僵硬而笨拙。所有年齡段患者都有使用工具和書(shū)寫(xiě)困難的表現(xiàn)。12.生長(zhǎng)發(fā)育患者有特定生長(zhǎng)曲線(xiàn)。70％的嬰兒體重增長(zhǎng)不佳。在兒童時(shí)期線(xiàn)性生長(zhǎng)不佳、青春期生長(zhǎng)加速時(shí)間較短，最終身高低于第3百分位。13.特發(fā)性高鈣血癥15％～50％患者最常見(jiàn)的癥狀為易激惹、嘔吐和便秘。14.內(nèi)分泌青少年中26％為糖耐量受損,青春期提前(50％),甲狀腺功能減退(10％)。02病因威廉姆斯綜合征是由染色體7q11.23區(qū)域包括ELN基因在內(nèi)的相鄰基因雜合性微缺失所致。該區(qū)域兩側(cè)均為低拷貝重復(fù)序列（LCR），因此易發(fā)生非等位基因的同源重組，進(jìn)而導(dǎo)致7q11.23區(qū)域缺失。在95％的WS患者中，缺失范圍約為1.55Mb，另外5％的患者，缺失約為1.84Mb。染色體7q11.23區(qū)域包含28個(gè)基因，目前尚未發(fā)現(xiàn)該區(qū)域某一單基因是威廉姆斯綜合征的致病基因。在該區(qū)域中的彈性蛋白基因（ELN基因）所編碼的彈性蛋白是各器官結(jié)締組織中的彈性纖維的重要成分，也是血管壁結(jié)構(gòu)的主要成分。該基因缺失會(huì)導(dǎo)致結(jié)締組織異常、彈性蛋白動(dòng)脈病等。03檢查1.生化與內(nèi)分泌檢查?可見(jiàn)血清鈣或離子鈣濃度升高，尿鈣/肌酐比升高；甲狀腺功能降低等。2、影像學(xué)檢查X線(xiàn)檢查表現(xiàn)為顱骨變薄、上頜竇發(fā)育不良、骨化延遲，以及手和脊柱畸形。3、超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖是明確WS合并的心血管畸形類(lèi)型的首選輔助檢查手段，可用于評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)。4、CT和MRI診斷WS合并心血管畸形敏感性、特異性高，還可明確PAS中葉段以下分支狹窄。但由于檢查費(fèi)用昂貴、檢查條件要求較高，兒童需深度鎮(zhèn)靜，且CT有輻射性，故可作為超聲心動(dòng)圖的必要補(bǔ)充檢查。5、心血管造影心血管造影可測(cè)量肺動(dòng)脈壓力，通過(guò)近遠(yuǎn)端壓力評(píng)價(jià)狹窄程度，但在先天性心臟病心血管造影術(shù)中WS的病死率高達(dá)23.1％，故應(yīng)用較少。6、眼科檢查可見(jiàn)遠(yuǎn)視和斜視等。7、.聽(tīng)力檢查可以發(fā)現(xiàn)中度聽(tīng)力損失，多為進(jìn)行性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失。8、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)慢波睡眠增加、呼吸相關(guān)的覺(jué)醒增加等。9、基因檢查基因檢查可見(jiàn)染色體7q11.23區(qū)域1.5-1.8Mb雜合微缺失。鑒別;威廉姆斯綜合征需與其他以發(fā)育遲緩、注意力缺陷多動(dòng)障礙、身材矮小，特殊面容和（或）先天性心臟病為特征的綜合征，如Noonan綜合征，DiGeorge綜合征，Kabuki綜合征等進(jìn)行鑒別診斷。04治療威廉姆斯綜合征目前尚無(wú)特效治療方法，主要根據(jù)患者的具體情況選擇藥物、手術(shù)治療等方法進(jìn)行對(duì)癥處理。1.藥物治療增加液體攝入量，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減少飲食攝入鈣，避免食用含有維生素D制劑，可根據(jù)醫(yī)囑口服類(lèi)固醇藥物進(jìn)行治療。青春期提前可使用促性腺激素釋放激素拮抗劑進(jìn)行治療。2.對(duì)癥治療應(yīng)根據(jù)不同的胃腸道問(wèn)題，如G-E反流、高鈣血癥、食管裂孔疝和（或）憩室炎、便秘等進(jìn)行對(duì)癥治療。3手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣上狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全或腎動(dòng)脈狹窄等需要手術(shù)治療。同時(shí)還需要控制高血壓，目前研究表明鈣通道阻滯劑對(duì)威廉姆斯綜合征高血壓效果較好。4.基因治療目前研究發(fā)現(xiàn)WS與多種基因微缺失有關(guān)。Borralleras等利用GTF2I基因治療改善WS小鼠認(rèn)知水平。05相關(guān)藥物相關(guān)藥物：甲狀腺素、類(lèi)固醇藥物、鈣通道阻滯劑06部分診療機(jī)構(gòu)北京301醫(yī)院孟巖主任醫(yī)師，博士擅長(zhǎng)：兒科常見(jiàn)病，遺傳性疾病如溶酶體?。ㄕ扯嗵遣?、戈謝病、法布雷病、尼曼匹克病等）、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、身材矮小、神經(jīng)肌肉遺傳?。ㄈ邕M(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、脊肌萎縮癥、苯丙酮尿癥、肝豆?fàn)詈俗冃缘龋⑵つw遺傳?。ㄏ忍煨贼~(yú)鱗病、白化病、外胚層發(fā)育不良、神經(jīng)纖維瘤病、結(jié)節(jié)性硬化等）、先天性骨骼發(fā)育不良（軟骨發(fā)育不良、假性軟骨發(fā)育不良、脊柱骨骺發(fā)育不良、間向性侏儒等）、罕見(jiàn)遺傳綜合征（早老癥、Williams綜合征、顱縫早閉、發(fā)鼻指綜合征、Noonan綜合征等）的臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷、治療、遺傳咨詢(xún)及產(chǎn)前診斷。出診科室：小兒內(nèi)科出診時(shí)間：周一全天、周二全天具體時(shí)間以實(shí)際掛號(hào)為準(zhǔn)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院季釵副主任醫(yī)師，兒童保健科專(zhuān)家特長(zhǎng)：高危兒隨訪(fǎng)、免疫接種咨詢(xún)及威廉綜合征兒童的隨訪(fǎng)。研究領(lǐng)域：早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育監(jiān)測(cè)、威廉綜合征的表型和基因的相關(guān)研究及特殊健康狀況兒童疫苗接種的安全性、有效性的研究。成果/成就：省級(jí)及科技廳項(xiàng)目，SCI文章10余篇。出診科室：兒童保健科07威廉寶寶關(guān)愛(ài)中心?發(fā)布罕見(jiàn)病威廉姆斯綜合征(或名威廉姆斯綜合癥)相關(guān)信息，為公眾以及患病孩子家長(zhǎng)提供溝通、交流平臺(tái)。QQ群：113965630?http://blog.sina.com.cn/weilianbingyouzhijia?http://blog.sina.com.cn/u/686190610708注意事項(xiàng)多數(shù)威廉姆斯綜合征患者的染色體微缺失為新發(fā)缺失，偶爾可見(jiàn)父母?jìng)鬟f給子女的情況，再次生育再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為50％，應(yīng)對(duì)所有患者及其家庭成員提供必要的遺傳咨詢(xún)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)胎兒進(jìn)行產(chǎn)前診斷。2患者日常需要保持良好的心態(tài)和健康的生活方式，這對(duì)疾病的控制具有重要意義，同時(shí)還需要遵醫(yī)囑用藥、定期復(fù)診、定期檢測(cè)血壓，觀(guān)察到有異常情況需要及時(shí)就醫(yī)。3飲食要避免食用含有維生素D制劑。多喝水、多吃新鮮的水果及蔬菜、適當(dāng)添加粗糧，促進(jìn)大便通暢。進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，少食多餐。規(guī)律健康飲食可以幫助控制病情發(fā)展，起到改善不良癥狀、促進(jìn)身體機(jī)能恢復(fù)的作用。4威廉姆斯綜合征預(yù)后與患者的病情有關(guān)。若患者器官損害不嚴(yán)重，癥狀可得到控制，預(yù)后相對(duì)較好。2022年07月15日5082
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