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安敬軍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 我國(guó)的慢性乙型肝炎病毒感染大部分都是嬰幼兒時(shí)期感染的，其中母嬰傳播為最重要的傳播途徑。隨著乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的發(fā)現(xiàn)及廣泛的應(yīng)用，嬰幼兒期感染乙肝病毒的數(shù)量已明顯的減少。據(jù)2014年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）對(duì)乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，1～4歲、5～14歲和15～29歲人群HBsAg檢出率分別為0.32%、0.94%和4.38%。這些數(shù)據(jù)說(shuō)明我國(guó)嬰幼兒及兒童的乙肝病毒感染率已明顯下降，但是由于我國(guó)人口基數(shù)大，按2014年乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)推算，當(dāng)年我國(guó)1～14歲乙肝病毒感染者約為280萬(wàn)。研究顯示，在圍生期和嬰幼兒期的乙肝病毒感染者中，也就是說(shuō)年齡小于5歲的乙肝病毒感染者，分別有90%和25%～30%將發(fā)展成慢性感染，而5歲以后的乙肝病毒感染者僅有5%～10%發(fā)展為慢性感染。有研究顯示，慢性乙肝兒童在成人期前有3%～5%和0.01%～0.03%的患者病情進(jìn)展至肝硬化和肝癌。顯然，慢性乙肝病毒感染的兒童，如果需要抗病毒治療時(shí)沒有抗病毒治療，部分兒童會(huì)像成人一樣沿著肝炎、肝硬化、肝癌的“三部曲”進(jìn)展。因此，慢性乙肝病毒感染的兒童不能放任自流，沒有癥狀時(shí)不進(jìn)行定期的檢查，就會(huì)失去抗病毒治療的最佳時(shí)機(jī)，延誤病情。一旦病情嚴(yán)重的時(shí)候才引起重視和到處看病求醫(yī)，此時(shí)治療的效果一般都比較差。一旦有抗病毒治療的指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)的抗病毒治療。進(jìn)展期肝病或肝硬化就是抗病毒治療的最佳指征。進(jìn)展期肝病是指HBV DNA＞2000IU/ml，肝臟有持續(xù)的炎癥性病變和持續(xù)的纖維化改變，并且呈進(jìn)行性加重。臨床上可表現(xiàn)為肝功能持續(xù)的異常或反復(fù)異常，肝纖維化無(wú)創(chuàng)性檢查異常或進(jìn)行性異常加重，肝臟的病理有明顯的壞死性炎癥或（和）纖維化?？共《局委煹哪挲g應(yīng)≥2歲，也就是說(shuō)2歲或2歲以上有抗病毒指征時(shí)就可以啟動(dòng)抗病毒治療。兒童的抗病毒治療藥物與成人一樣，分為干擾素和核苷（酸）類似物兩類。我國(guó)2015年慢性乙肝指南推薦應(yīng)用于兒童抗病毒治療的藥物有：普通干擾素（2～17歲）、拉米夫定（2～17歲）、恩替卡韋（2～17歲）、阿德福韋酯（12～17歲）和替諾福韋酯（12～17歲）?？共《舅幬锸走x恩替卡韋（ETV）或替諾福韋酯（TDF）或干擾素（IFNα），藥物選擇時(shí)應(yīng)考慮年齡因素。普通干擾素（IFNα）治療兒童乙肝的療效與治療成人乙肝的效果相當(dāng)。有抗病毒適應(yīng)證，無(wú)干擾素禁忌證，具備干擾素預(yù)期有效因素的慢性乙肝兒童患者，可考慮首先選用干擾素進(jìn)行治療。因?yàn)楦蓴_素療程明確也比較短，一般為1年，無(wú)乙肝病毒變異耐藥，可隨時(shí)停藥，HBeAg血清轉(zhuǎn)換率和HBsAg轉(zhuǎn)陰率高于核苷（酸）類似物。干擾素治療預(yù)期有效因素為：①病毒基因A型好于B型，B型好于C型及D型。②基線低HBsAg水平，即HBsAg滴度＜1000IU/ml；③HBV DNA載量低，即HBV DNA＜2x108 IU/ml；④適當(dāng)?shù)母逜LT水平，ALT水平為正常值上限的4～8倍；⑤肝組織炎癥壞死G2以上，無(wú)明顯或嚴(yán)重的肝纖維化；⑥HBeAg陽(yáng)性（HBeAg陰性的患者尚無(wú)有效的治療前預(yù)測(cè)病毒學(xué)應(yīng)答的因素）。兒童普通干擾素（IFNα）劑量推薦標(biāo)準(zhǔn)為3～6 MU/m2體表面積，最大劑量不超過(guò)10 MU/m2 ，隔日1次。普通干擾素（IFNα）治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥，根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)肝臟疾病、耐受性、血液學(xué)、甲狀腺等調(diào)節(jié)用量。2歲以下的兒童禁止使用普通干擾素（IFNα）。普通干擾素（IFNα）治療可引起一些不良反應(yīng)，如發(fā)熱、消化道反應(yīng)、甲狀腺功能減低或亢進(jìn)、精神改變、白細(xì)胞及血小板減少等，大多數(shù)不良反應(yīng)為輕度和一過(guò)性。輕至中度的不良反應(yīng)經(jīng)積極對(duì)癥處理后可繼續(xù)治療；出現(xiàn)重度不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)減量甚至停藥。治療期間必須定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能、甲狀腺功能及自身抗體等，并注意觀察精神、神經(jīng)癥狀。需要注意的是，肝功能迅速惡化、活動(dòng)性肝硬化、失代償期肝硬化、肝衰竭、接受免疫抑制劑或化療和合并自身免疫現(xiàn)象等的兒童慢性乙肝患者禁止使用干擾素，只能應(yīng)用核苷（酸）類似物進(jìn)行抗病毒治療。兒童核苷（酸）類似物推薦應(yīng)用劑量藥物體質(zhì)量（kg）劑量（mg/d）恩替卡韋（≥2歲）10～110.15 ＞11～140.20 ＞14～170.25 ＞17～200.30 ＞20～230.35 ＞23～260.40 ＞26～300.45 ＞300.50 替諾福韋酯（≥12歲）≥35300.00 接受核苷（酸）類似物治療的慢性乙肝患兒每3個(gè)月復(fù)查肝功能和血清HBV DNA水平等，以監(jiān)測(cè)療效及耐藥性。一旦發(fā)現(xiàn)病毒耐藥后應(yīng)根據(jù)病毒變異情況及時(shí)給予挽救治療。治療過(guò)程中還需每3～6個(gè)月復(fù)查腎功能、血清磷等，以檢測(cè)藥物的副作用。兒童接受核苷（酸）類似物的療程不明確，可參考成人的療程。①總療程大于4年；②HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后再鞏固治療3年以上（每6個(gè)月復(fù)查1次）仍保持不變者；③ HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBsAg消失后，再鞏固治療1年半（每6個(gè)月復(fù)查1次）仍保持不變者；④適當(dāng)延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)；⑤停藥有風(fēng)險(xiǎn)，停藥有可能出現(xiàn)病毒學(xué)和生化學(xué)反彈。核苷（酸）類似物治療尤其要重視患者管理，提高患者依從性，加強(qiáng)對(duì)慢性乙肝兒童家長(zhǎng)的宣教，按時(shí)按量督促孩子服藥。擅自停藥、減量及延長(zhǎng)服藥間隔時(shí)間均有可能引起耐藥?？共《局委煹哪繕?biāo)首先要抑制HBV DNA，直到血清HBV DNA水平檢測(cè)不到，ALT恢復(fù)正常。繼之HBeAg陽(yáng)性的患者達(dá)到HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，肝臟炎性壞死及纖維化程度得到改善，完成療程后，每6個(gè)月復(fù)查1次，上述指標(biāo)長(zhǎng)期保持不變，為滿意的結(jié)局。部分兒童通過(guò)抗病毒治療可達(dá)到HBV DNA持續(xù)檢測(cè)不到、ALT持續(xù)正常、HBsAg轉(zhuǎn)陰和/或HBsAg血清轉(zhuǎn)換，完成療程后，每6個(gè)月復(fù)查1次，上述指標(biāo)長(zhǎng)期保持不變，為臨床治愈，也就是理想的結(jié)局。免疫耐受期，雖然HBV DNA高水平，但肝功能正常，肝纖維化無(wú)創(chuàng)性檢查正常，沒有肝硬化的表現(xiàn)，肝組織學(xué)無(wú)炎癥及纖維化改變，這種情況不主張抗病毒治療。免疫耐受期雖然不主張抗病毒治療，但是不應(yīng)放任自流。因?yàn)橛行┗颊撸瑫?huì)在沒有明顯癥狀，沒有肝功能異常時(shí)，也會(huì)有隱匿性的肝臟炎癥性和纖維化的進(jìn)展。所以，應(yīng)定期復(fù)查，以避免喪失最佳治療時(shí)機(jī)。一般每3～6個(gè)月復(fù)查肝功能、HBV DNA、AFP、腹部超聲、肝纖維化無(wú)創(chuàng)性檢查等，必要時(shí)行肝組織活檢。本文著作權(quán)歸作者所有。商業(yè)轉(zhuǎn)載請(qǐng)聯(lián)系作者獲得授權(quán)，非商業(yè)轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。本文系安敬軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年06月25日
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安敬軍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 乙肝患者到醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)生常常給出一個(gè)建議—定期復(fù)查。那么定期復(fù)查主要查什么？多長(zhǎng)時(shí)間查一次呢？定期復(fù)查的項(xiàng)目主要有：肝功能甲胎蛋白（AFP）乙肝五項(xiàng)（乙肝“兩對(duì)半”）HBV DNA影像學(xué)檢查：肝臟超聲、CT、MRI肝纖維化無(wú)創(chuàng)性檢查血、尿常規(guī)腎功能、血糖、血清磷凝血機(jī)制檢測(cè)乙肝患者不同的情況，應(yīng)做不同的相關(guān)檢查。1.肝功能定期復(fù)查必查的項(xiàng)目為肝功能。慢性乙肝病毒感染者需要3～6個(gè)月復(fù)查一次肝功能。肝功能檢查可以發(fā)現(xiàn)肝臟的炎癥性病變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療的證據(jù)。一旦肝功能異常，需及時(shí)休息，及時(shí)治療，以防止肝功能失代償及肝功能衰竭。在治療中間監(jiān)測(cè)肝功能可以考核藥物的療效。治療后監(jiān)測(cè)肝功能可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝炎的復(fù)發(fā)。肝功能檢查的組合一般應(yīng)包含：谷氨酸-丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶AST）、血清總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、間接膽紅素（IBil）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GGT）、血清堿性磷酸酶（ALP）、血清白蛋白（ALB）和球蛋白（GLB）。如果在服用替比夫定時(shí)，應(yīng)加查肌酸激酶（CK）。如果在服用阿德福韋酯或替諾福韋酯時(shí)，應(yīng)加查血清磷、腎功能和尿常規(guī)。肝功能異常只能說(shuō)明肝臟有相對(duì)應(yīng)的病理改變，但說(shuō)明不了引起異常的原因。因此在肝功能異常時(shí)，除了考慮乙肝因素之外，還要考慮其他因素引起的肝功能異常，比如藥物性肝損傷、酒精性肝損傷、自身免疫性肝病、甲肝、戊肝以及其他疾病引起的肝臟損害等。引起肝功能異常的原因不同，其治療方法及措施也不同。對(duì)于未治療時(shí)的乙肝患者肝功能的定期復(fù)查至少要包含ALT、AST、TBil。肝功能檢查的收費(fèi)是按肝功能內(nèi)各個(gè)小項(xiàng)目收費(fèi)的。一般的定期復(fù)查如果查的項(xiàng)目過(guò)多，便會(huì)增加費(fèi)用。但是查的過(guò)少也有可能會(huì)對(duì)診斷造成不利的影響。比如只查ALT和AST就容易漏掉黃疸的問(wèn)題和肝臟蛋白代謝的問(wèn)題。因此對(duì)于肝功能的復(fù)查，應(yīng)具體情況具體對(duì)待，不宜過(guò)多但也不宜過(guò)少。2、甲胎蛋白（AFP）血清AFP是診斷肝癌的重要指標(biāo)。AFP的異常升高有可能是肝癌所致，但是也有可能是肝臟活動(dòng)性炎癥所致。AFP的升高會(huì)引起很多患者的恐慌，擔(dān)心發(fā)展到了肝癌。如何判斷是肝癌還是肝炎活動(dòng)引起的AFP升高呢？肝癌引起的AFP升高是持續(xù)性的、進(jìn)行性的升高。在不治療的情況下，一般不會(huì)自動(dòng)下降。而肝炎活動(dòng)期引起的AFP升高，隨著肝臟炎癥的改善，AFP到一定的峰值時(shí)會(huì)逐漸下降，直至恢復(fù)正常。另外，AFP的升高除了肝癌、肝炎活動(dòng)期外，還有胃、腸道的惡性腫瘤、精原細(xì)胞癌、卵巢癌、畸胎細(xì)胞瘤等，也可以引起AFP明顯升高。大量研究表明，慢性乙肝尤其是乙肝肝硬化是肝癌的高危人群，所以定期復(fù)查AFP，可以早期發(fā)現(xiàn)肝癌。肝癌發(fā)現(xiàn)的早晚與治療的結(jié)局密切相關(guān)。早期的肝癌有可能治愈，而晚期的肝癌預(yù)后非常差。對(duì)于慢性乙肝病毒感染者、慢性乙型肝炎患者一定要定期監(jiān)測(cè)AFP，尤其是肝硬化患者，更需要定期監(jiān)測(cè)AFP。慢性乙肝病毒感染者、慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化患者均需要每3～6個(gè)月復(fù)查一次AFP。一旦出現(xiàn)AFP的異常，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察其變化，必要時(shí)行影像學(xué)如肝臟超聲、CT、MRI檢查。3、乙肝五項(xiàng)乙肝五項(xiàng)是診斷是否感染乙肝病毒的重要指標(biāo)。乙肝五項(xiàng)分為定性檢測(cè)和定量檢測(cè)。定性檢測(cè)經(jīng)常作為一種初篩檢查，而定量檢測(cè)對(duì)于判斷乙肝的預(yù)后以及治療的效果考核有重要的臨床意義。HBsAg高滴度是肝硬化和肝癌的易感因素之一。HBsAg高滴度屬于干擾素治療的不利因素之一。HBsAg低滴度屬于干擾素治療的有利因素之一。HBsAg的滴度高低以及是否轉(zhuǎn)陰也是考核抗病毒治療效果的重要指標(biāo)，也是判斷遠(yuǎn)期預(yù)后的重要指標(biāo)。HBsAg轉(zhuǎn)陰是我們抗病毒治療的理想目標(biāo)，HBsAg持續(xù)轉(zhuǎn)陰便達(dá)到了臨床治愈。對(duì)于慢性乙肝病毒感染，一般進(jìn)行乙肝五項(xiàng)定性檢測(cè)就可以了，應(yīng)每6個(gè)月檢查一次，以了解乙肝病毒感染后的轉(zhuǎn)歸。對(duì)于抗病毒治療的乙肝患者，不管是治療前、治療中或治療后，最好進(jìn)行乙肝五項(xiàng)定量檢測(cè)。4、HBV DNAHBV DNA是判斷是否感染乙肝病毒的重要指標(biāo)之一，也是判斷乙肝病毒復(fù)制是否活躍的重要指標(biāo)。HBV DNA高載量是肝硬化、肝癌的高危因素之一。HBV DNA高載量是母嬰傳播的高危因素之一。HBV DNA載量是考核抗病毒治療是否有效的重要指標(biāo)之一。對(duì)于未治療的乙肝患者HBV DNA每6個(gè)月復(fù)查一次。對(duì)于抗病毒治療的乙肝患者，不同的藥物有不同的復(fù)查要求：干擾素治療時(shí)需在治療前、治療的第4周、第12周、第24周，治療結(jié)束時(shí)，治療結(jié)束后12周、24周，分別查一次。核苷（酸）類似物治療時(shí)需在治療前、治療的第4周、第12周、第24周分別查一次，之后每3-6個(gè)月查一次。治療結(jié)束后也應(yīng)每3-6個(gè)月查一次，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病毒學(xué)反彈和復(fù)發(fā)。應(yīng)盡量做高敏感度的HBV DNA檢測(cè)，因?yàn)槠胀℉BV DNA檢測(cè)的靈敏度、穩(wěn)定性不如高敏感度的HBV DNA檢測(cè)。對(duì)于肝硬化的患者，高敏感度的HBV DNA檢測(cè)尤為重要。因?yàn)橛行└斡不幕颊逪BV DNA滴度較低，容易造成臨床診斷的誤判，需要抗病毒時(shí)，因?yàn)橐话愕脑噭z測(cè)HBV DNA陰性而沒有抗病毒，從而延誤治療。各大指南均認(rèn)為，乙肝肝硬化時(shí)只要檢測(cè)出HBV DNA，就需要進(jìn)行抗病毒治療。5、影像學(xué)檢查：肝臟超聲、CT、MRI影像學(xué)檢查對(duì)于肝硬化、肝癌的診斷有較重要的意義。對(duì)于慢性乙肝患者一般每3～6個(gè)月復(fù)查一次肝臟超聲。超聲檢查由于對(duì)人體無(wú)傷害，操作簡(jiǎn)便、直觀和便宜，在臨床上應(yīng)用比較廣泛。而CT對(duì)人體有一定的傷害，不宜反復(fù)頻繁的應(yīng)用。MRI由于價(jià)格昂貴，在臨床上的應(yīng)用受到一定的限制。肝臟超聲檢查容易受到儀器設(shè)備、解剖部位及操作者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)等因素的限制，易造成檢查診斷的誤差，因此必要時(shí)進(jìn)行CT或MRI的檢查。6、肝纖維化無(wú)創(chuàng)性檢查肝纖維化無(wú)創(chuàng)性檢查對(duì)于診斷輕度肝纖維化和進(jìn)展性肝纖維化或早期肝硬化都有重要的臨床意義。肝纖維化無(wú)創(chuàng)性檢查可每6個(gè)月檢查一次。肝纖維化無(wú)創(chuàng)性檢查操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好、無(wú)創(chuàng)傷、價(jià)格不太昂貴，近些年逐漸在醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用。肝纖維化無(wú)創(chuàng)性檢查測(cè)定成功率受肥胖、肋間隙大小和操作者經(jīng)驗(yàn)影響，其測(cè)定值受肝臟炎癥壞死、膽汁淤積和脂肪變等因素影響。7、血、尿常規(guī)血常規(guī)主要用于了解貧血、脾功能亢進(jìn)所致的血細(xì)胞減少。干擾素治療時(shí)，需監(jiān)測(cè)血常規(guī)，因?yàn)楦蓴_素可以引起血常規(guī)的異常，如白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞降低，血小板降低。應(yīng)在干擾素治療前檢測(cè)1次，治療后第1個(gè)月內(nèi)每1-2周檢測(cè)1次，之后每月檢測(cè)1次。肝硬化時(shí)，通過(guò)監(jiān)測(cè)血常規(guī)可以了解是否有消化道出血，是否有脾功能亢進(jìn)。尿常規(guī)主要用于了解是否合并有腎臟疾病、糖尿病及藥物的副作用。乙肝病毒感染容易引起腎臟的損害，比如乙肝病毒相關(guān)性腎炎等。因?yàn)楹喜⒛I炎時(shí)的治療與不合并腎炎時(shí)的治療是不同的。一般每3-6個(gè)月查一次。8、腎功能、血糖、電解質(zhì)乙肝病毒容易造成腎臟損害，所以要定期監(jiān)測(cè)腎功能，一般每6個(gè)月檢查1次。阿德福韋酯和替諾福韋酯可以造成腎臟的損害，尤其是長(zhǎng)期用藥時(shí)應(yīng)警惕腎功能不全和范可尼綜合征的發(fā)生。在應(yīng)用阿德福韋酯或替諾福韋酯時(shí)，必須3-6個(gè)月檢測(cè)1次腎功能和血清磷。因?yàn)榘⒌赂ｍf酯及替諾福韋酯均可造成低磷血癥，引起骨樣組織增生、骨質(zhì)軟化、骨痛、骨畸形、骨折等。應(yīng)用干擾素時(shí)，也需監(jiān)測(cè)腎功能。乙肝容易引起糖代謝紊亂，甚至合并糖尿病，因此也需要每6個(gè)月復(fù)查血糖。9、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）PTA高低與肝損傷程度成反比，＜40%是診斷重型肝炎的重要依據(jù)，PTA也是判斷重型肝炎預(yù)后的敏感指標(biāo)。肝炎發(fā)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)行PTA檢查以判斷是否有重肝傾向。綜上所述，不管是慢性乙肝病毒感染還是慢性乙型肝炎，均應(yīng)定期復(fù)查。檢查的項(xiàng)目及檢查的周期應(yīng)根據(jù)具體的病情以及用藥的情況決定。不管用藥不用藥，切不可放任自流，長(zhǎng)期不予檢查。曾經(jīng)有患者認(rèn)為自己沒有不適，能吃能喝，能正常工作，沒必要進(jìn)行檢查，結(jié)果到出現(xiàn)嚴(yán)重的肝硬化時(shí)還沒有干預(yù)和治療。還有患者在出現(xiàn)晚期肝癌時(shí)才發(fā)現(xiàn)，這樣就給患者帶來(lái)了不應(yīng)該有的損失。還有些患者在應(yīng)用抗病毒藥物期間，復(fù)查了幾次之后，肝功能正常，HBV DNA低于檢測(cè)下限，就認(rèn)為肝病穩(wěn)定，只要定時(shí)吃藥，復(fù)查不復(fù)查無(wú)所謂，自認(rèn)為按時(shí)吃藥不會(huì)出現(xiàn)肝病的變化。事實(shí)上，在服用抗病毒藥物期間有可能出現(xiàn)藥物的副作用，甚至是嚴(yán)重的副作用，比如低磷性骨病、范可尼綜合征、橫紋肌溶解、腎功能衰竭等；也有可能在抗病毒藥物服用期間出現(xiàn)乙肝病毒的變異耐藥，導(dǎo)致肝病加重；也有可能在抗病毒治療期間出現(xiàn)肝癌。如果在抗病毒治療期間長(zhǎng)期不復(fù)查，有可能釀出大禍。等到出現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題時(shí)，可能已經(jīng)錯(cuò)失了最佳的治療時(shí)機(jī)。在臨床中經(jīng)常有上述的情況發(fā)生，都是血的教訓(xùn)。定期規(guī)范的復(fù)查可以避免這些情況的發(fā)生。定期復(fù)查可以早期發(fā)現(xiàn)治療的證據(jù)，監(jiān)測(cè)治療的效果，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病毒的變異耐藥及藥物的副作用，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝硬化及肝硬化是否失代償，可以早期發(fā)現(xiàn)肝癌。定期復(fù)查才有可能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，才有可能及時(shí)采取治療對(duì)策，提高治療效果，挽救患者生命，改善患者預(yù)后。本文著作權(quán)歸作者所有。商業(yè)轉(zhuǎn)載請(qǐng)聯(lián)系作者獲得授權(quán)，非商業(yè)轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。本文系安敬軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年06月25日7623
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安敬軍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 乙肝“兩對(duì)半”檢查會(huì)出現(xiàn)很多可能的結(jié)果，不同的結(jié)果會(huì)有不同的意義。讀懂乙肝“兩對(duì)半”的結(jié)果，便能判斷是否感染過(guò)乙肝病毒，是否自動(dòng)恢復(fù)了，是否需要注射乙肝疫苗，是否有傳染性，是否形成了慢性乙肝病毒感染。通過(guò)乙肝“兩對(duì)半”檢查，也有助于判斷乙肝的遠(yuǎn)期預(yù)后，也有助于考核抗病毒治療的效果。乙肝“兩對(duì)半”的各項(xiàng)檢查指標(biāo)在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不同的排列順序，大部分的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)乙肝“兩對(duì)半”的排序如下：1.乙型肝炎表面抗原(HBsAg)2.乙型肝炎表面抗體(抗-HBs)3.乙型肝炎e抗原(HBeAg)4.乙型肝炎e抗體(抗-HBe)5.乙型肝炎核心杭體(抗-HBc)乙肝“兩對(duì)半”檢查分為定性檢測(cè)與定量檢測(cè)。定性檢測(cè)的結(jié)果一般表示為陽(yáng)性（+）或陰性（-）。定量檢測(cè)的結(jié)果一般表示為IU/ml。乙肝“兩對(duì)半”檢測(cè)的結(jié)果常見的有十余種組合，不同的結(jié)果組合有不同的意義。1、HBsAg陽(yáng)性，其余四項(xiàng)陰性，（1陽(yáng)性）①感染了乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③有傳染性。④超過(guò)6個(gè)月陽(yáng)性為慢性乙肝病毒感染；⑤其滴度高者容易進(jìn)展為肝硬化及肝癌，且應(yīng)用干擾素的效果較差。2、抗-HBs陽(yáng)性，其余四項(xiàng)陰性，（2陽(yáng)性）①注射過(guò)乙肝疫苗并由此所產(chǎn)生的保護(hù)性抗體；②感染過(guò)乙肝病毒并自動(dòng)恢復(fù)；③近期注射過(guò)乙肝免疫球蛋白；④對(duì)乙肝病毒有抵抗力，一般不會(huì)被再感染；⑤其滴度低于10IU/ml者，需加強(qiáng)注射乙肝疫苗。3、HBeAg陽(yáng)性，其余四項(xiàng)陰性，（3陽(yáng)性）①感染過(guò)乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③傳染性強(qiáng)。④單純的HBeAg陽(yáng)性比較少見；4、抗-HBe陽(yáng)性，其余四項(xiàng)陰性，（4陽(yáng)性）①感染過(guò)乙肝病毒；②不是保護(hù)性抗體；③有可能有傳染性，但傳染性弱；④單純的抗-HBe陽(yáng)性比較少見；5、抗-HBc陽(yáng)性，其余四項(xiàng)陰性，（5陽(yáng)性）①感染過(guò)乙肝病毒；②不是保護(hù)性抗體；③注射乙肝疫苗不會(huì)出現(xiàn)抗-HBc陽(yáng)性；④抗-HBc-IgM陽(yáng)性，為近期感染或慢性乙型肝炎處于活動(dòng)期；⑤抗-HBc-IgG陽(yáng)性，為既往感染；⑥乙肝病毒感染的“窗口期”，即乙肝病毒急性感染后HBsAg轉(zhuǎn)陰，抗-HBs未轉(zhuǎn)陽(yáng)時(shí)，單純的抗-HBc陽(yáng)性。6、HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性，其余兩項(xiàng)陰性（1、3、5陽(yáng)性）。俗稱乙肝“大三陽(yáng)”，是臨床比較常見的結(jié)果組合。①感染過(guò)乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③有傳染性，且強(qiáng)；④陽(yáng)性大于6個(gè)月，為HBeAg陽(yáng)性的慢性乙肝病毒感染；⑤如果ALT異常升高或肝臟有病變且HBV DNA載量高，持續(xù)6個(gè)月以上，為HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎，容易進(jìn)展為肝硬化、肝癌；7、HBsAg陽(yáng)性、抗-HBe陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性，其余兩項(xiàng)陰性（1、4、5陽(yáng)性）。俗稱乙肝“小三陽(yáng)”，也是臨床比較常見的結(jié)果組合。①感染過(guò)乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③有傳染性。④陽(yáng)性大于6個(gè)月，為HBeAg陰性的慢性乙肝病毒感染；⑤如果ALT異常升高或肝臟有病變且HBV DNA載量高，持續(xù)6個(gè)月以上，為HBeAg陰性的慢性乙型肝炎，這種情況更容易進(jìn)展到肝硬化、肝癌；⑥如果HBV DNA陰性，肝功能正常，肝臟病理正常，這種情況為HBsAg非活動(dòng)性攜帶，這種情況進(jìn)展到肝硬化、肝癌的可行性很小。8、HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（1、3陽(yáng)性）。該項(xiàng)組合與“大三陽(yáng)”組合的臨床意義相同。9、HBsAg陽(yáng)性、抗-HBe陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（1、4陽(yáng)性）。該項(xiàng)組合與“小三陽(yáng)”組合的臨床意義相同。10、HBsAg陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（1、5陽(yáng)性）。該項(xiàng)組合與“小三陽(yáng)”組合的臨床意義相同。11、HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性、抗-HBe陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性（1、3、4、5陽(yáng)性）①感染過(guò)乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③有傳染性。④陽(yáng)性大于6個(gè)月，為HBeAg陰性的慢性乙肝病毒感染；⑤在抗病毒治療中，HBeAg滴度下降，抗-HBe轉(zhuǎn)陽(yáng)；⑥可能處于人體免疫系統(tǒng)恢復(fù)改善的過(guò)程；⑦可能為檢驗(yàn)的誤差，出現(xiàn)HBeAg和抗-HBe同時(shí)陽(yáng)性；12、抗-HBs陽(yáng)性、抗-HBe陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性，其余兩項(xiàng)陰性（2、4、5陽(yáng)性）。①感染過(guò)乙肝病毒；②有保護(hù)性抗體，也有非保護(hù)性抗體；③不是注射乙肝疫苗產(chǎn)生的結(jié)果；④可能為急性乙肝病毒感染的恢復(fù)期；⑤慢性乙肝病毒感染也可以自動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)榇隧?xiàng)結(jié)果；⑥慢性乙型肝炎抗病毒治療也可以出現(xiàn)此種結(jié)果；⑦免疫功能缺陷或應(yīng)用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等免疫功能被抑制時(shí)，有可能出現(xiàn)乙肝再活動(dòng)。13、抗-HBs陽(yáng)性、抗-HBe陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（2、4陽(yáng)性）。該項(xiàng)組合與“2、4、5陽(yáng)性”組合意義相同。14、抗-HBs陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（2、5陽(yáng)性）。該項(xiàng)組合與“2、4、5陽(yáng)性”組合意義相同。15、抗-HBe陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（4、5陽(yáng)性）。①兩者都不是保護(hù)性抗體；②除了沒有保護(hù)性抗體之外，與“2、4、5陽(yáng)性”組合意義相同；16、乙肝五項(xiàng)全陰。①未感染過(guò)乙肝病毒；②沒有保護(hù)性抗體；③需注射乙肝疫苗；④如肝功能異常，需排除隱匿性乙肝病毒感染；17、HBsAg陽(yáng)性、抗-HBs陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（1、2陽(yáng)性）。①感染過(guò)乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③可能是S區(qū)的變異；④不同亞型乙肝病毒感染；⑤乙肝抗病毒治療可出現(xiàn)此種結(jié)果；⑥該種組合少見；18、HBsAg陽(yáng)性、抗-HBs陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（1、2、5陽(yáng)性）。該項(xiàng)組合與“1、2陽(yáng)性”組合的臨床意義相同；19、HBsAg陽(yáng)性、抗-HBs陽(yáng)性、抗-HBe陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（1、2、4、5陽(yáng)性）。該項(xiàng)組合與“1、2陽(yáng)性”組合的臨床意義相同；我們不僅要了解乙肝“兩對(duì)半”檢查結(jié)果的意義，而且要根據(jù)這些結(jié)果及時(shí)、規(guī)范地采取相應(yīng)的對(duì)策。1．乙肝“兩對(duì)半”全為陰性，應(yīng)及時(shí)注射乙肝疫苗。2.只要HBsAg陽(yáng)性，應(yīng)結(jié)合HBV DNA、肝功能、肝臟超聲及肝纖維化無(wú)創(chuàng)性檢查，必要時(shí)行肝臟病理檢查，以判斷是否需要抗病毒治療。不管治療與否，上述的相關(guān)檢查都應(yīng)每3～6個(gè)月進(jìn)行一次。3．單純的抗-HBs陽(yáng)性，一般3到5年檢查一次即可?？?HBs滴度較低者，可加強(qiáng)注射乙肝疫苗。4．2、4陽(yáng)性，2、5陽(yáng)性，4、5陽(yáng)性，2、4、5陽(yáng)性，單純的4陽(yáng)性，單純的5陽(yáng)性，乙肝疫苗的注射不會(huì)出現(xiàn)上述結(jié)果。這些情況應(yīng)每6個(gè)月查一次乙肝“兩對(duì)半”及相關(guān)檢查。有免疫缺陷，應(yīng)用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)警惕乙型肝炎再活動(dòng)的發(fā)生，必要時(shí)應(yīng)用抗病毒治療。肝硬化、肝癌時(shí)，如有這些組合的出現(xiàn)，需查HBV DNA，如果為陽(yáng)性需要抗病毒治療。5.“大三陽(yáng)”未抗病毒治療者，每3-6個(gè)月復(fù)查一次肝功能、AFP、HBV DNA、乙肝“兩對(duì)半”和肝臟超聲，必要時(shí)進(jìn)行肝纖維化無(wú)創(chuàng)檢查及肝組織活檢。以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟的病變，及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療。同樣，這些檢查也可以早期發(fā)現(xiàn)肝硬化、肝癌。“大三陽(yáng)”抗病毒治療者，每3-6個(gè)月復(fù)查一次肝功能等生化檢查、AFP、HBV DNA、乙肝“兩對(duì)半”和肝臟超聲。以便了解治療的效果、了解乙肝病毒是否變異耐藥、了解抗病毒藥物的副作用、了解疾病是否有進(jìn)展。6.HBsAg滴度的高低對(duì)乙肝預(yù)后的評(píng)估有重要的意義，也是預(yù)示干擾素是否有效的重要指標(biāo)，也是考核核苷（酸）類似物及干擾素治療效果的重要指標(biāo)。在抗病毒治療前、中、后，均應(yīng)進(jìn)行HBsAg的定量檢測(cè)。7.“小三陽(yáng)”，HBV DNA低于檢測(cè)下限，肝功能正常，肝臟超聲等影像學(xué)檢查正常，肝臟病理檢查正常，此種情況為HBsAg非活動(dòng)性攜帶，不需要抗病毒及其他治療，但還要每6個(gè)月進(jìn)行一次上述檢查，以篩查肝硬化、肝癌?！靶∪?yáng)”或1、4陽(yáng)性或1、5陽(yáng)性，且HBV DNA陽(yáng)性者，尤其是高病毒載量，即便肝功能正常時(shí)，也要引起高度的重視，因?yàn)檫@些情況容易出現(xiàn)肝臟疾病的進(jìn)展，容易肝炎發(fā)作，也容易發(fā)生肝硬化、肝癌。對(duì)于這些患者，應(yīng)每3-6個(gè)月檢查一次，不能掉以輕心。尤其是30歲以上，有肝硬化、肝癌家族史者，應(yīng)進(jìn)行肝纖維化無(wú)創(chuàng)性檢查，必要時(shí)進(jìn)行肝組織學(xué)活檢，及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療。在分析乙肝“兩對(duì)半”的意義時(shí)，應(yīng)結(jié)合HBV DNA、肝功能等生化檢查、AFP、肝臟超聲等影像學(xué)檢查，必要時(shí)結(jié)合肝組織學(xué)活檢，綜合判斷。單獨(dú)乙肝“兩對(duì)半”的檢查其臨床意義有一定的局限性。在臨床上，動(dòng)態(tài)地檢測(cè)乙肝“兩對(duì)半”及上述乙肝的相關(guān)檢查較單次的檢查更有意義。本文著作權(quán)歸作者所有。商業(yè)轉(zhuǎn)載請(qǐng)聯(lián)系作者獲得授權(quán)，非商業(yè)轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。本文系安敬軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年05月18日10080
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 ALT既是肝細(xì)胞損害的標(biāo)志，也是人體清除乙肝病毒的免疫標(biāo)志 ： ALT升高肯定說(shuō)明肝細(xì)胞受到損害，更重要的是也反應(yīng)了人體清除乙肝病毒免疫能力強(qiáng)弱的表現(xiàn)，ALT越高，抗病毒療效越佳，HBV DNA下降越快，乙肝“大三陽(yáng)”病人的HBeAg滴度下降越明顯，越容易轉(zhuǎn)為乙肝“小三陽(yáng)”。ALT升高時(shí)，尤其ALT在大于等于正常者上限2倍或2倍以上，應(yīng)該進(jìn)行抗病毒藥治療，ALT上升3—5倍時(shí)，抗病毒療效更佳，HBVDNA和HBeAg滴度相對(duì)下降較快，甚至HBsAg滴度也有下降，即使ALT上升更高，只要沒有肝硬化和明顯黃疸，也可口服抗病毒藥物，但需要每周檢查肝功能，根據(jù)ALT高低可使用保肝降酶藥調(diào)節(jié)，如上升到正常者上限10倍左右，加強(qiáng)使用保肝降酶治療治療。如注射干擾素時(shí)，ALT在正常值上限10倍以下，在使用保肝藥同時(shí)，也可使用干擾素，乙肝“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)為乙肝“小三陽(yáng)”比例可達(dá)61.1%，但需要每1-2周檢查一次肝功能，據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行繼續(xù)調(diào)節(jié)保肝降酶藥。“干擾素治療慢性乙肝專家共識(shí)”中也強(qiáng)調(diào)了ALT升高的意義。 體會(huì)：免疫清除期患者的ALT水平隨免疫反應(yīng)狀態(tài)不同，呈現(xiàn)“升高、下降、復(fù)?！钡膭?dòng)態(tài)變化。ALT水平較高患者免疫反應(yīng)較強(qiáng)，ALT較低患者免疫反應(yīng)較弱，ALT正常時(shí)免疫反應(yīng)則更弱，因而ALT正常時(shí)不適合抗病毒治療?？梢哉f(shuō)沒有ALT升高，乙肝“大三陽(yáng)”便難以轉(zhuǎn)為乙肝“小三陽(yáng)”，因而把握好轉(zhuǎn)氨酶上升幅度很重要，如ALT大于正常值上限5倍，需適當(dāng)加用保肝降酶藥物，如ALT降至正常值上限3倍，需適當(dāng)減少保肝降酶藥物。在抗病毒治療過(guò)程中，保肝降酶藥可起到調(diào)節(jié)ALT至抗病毒治療最佳范圍內(nèi)的作用，為抗病毒治療保駕護(hù)航，提高抗病毒療效。患者應(yīng)當(dāng)定期檢查ALT，如出現(xiàn)ALT升高不要慌張，需要及時(shí)到醫(yī)院就診，評(píng)估是否應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療。 目前國(guó)外提倡對(duì)ALT指標(biāo)要放松，我國(guó)對(duì)歐洲的HBVDNA大于10的7次方、年齡在30歲以上者需要抗病毒治療的意見有不同看法，不同意者，認(rèn)為在轉(zhuǎn)氨酶正常，清除乙肝病毒的免疫反應(yīng)沒有啟動(dòng)，抗病毒治療療效較差，即使歐洲使用浱羅欣24周如無(wú)效，也要求停止抗病毒治療，因干擾素有停藥滯后作用，不易反彈，而口服藥停藥易反彈，只能終身抗病毒治療，長(zhǎng)期或者終身抗病毒治療，肯定對(duì)慢性乙肝病情的控制有益，可減少肝硬化、肝癌的發(fā)生，值得提倡，但歐洲只要?dú)鞍肽甑缴鐣?huì)衛(wèi)生中心免費(fèi)領(lǐng)一次藥，一年僅去領(lǐng)藥二次，易接受一輩子用藥，我們至少每月去看一次門診（很多醫(yī)院只給二周藥），首先許多患者沒有毅力長(zhǎng)期到門診看病，還有人隨意停藥情況，一旦隨意停藥，HBVDNA和肝功能反彈機(jī)會(huì)較大，反而對(duì)肝臟造成更大損害。但對(duì)于中老年患者伴HBVDNA高滴度者，不但要看轉(zhuǎn)氨酶，還需看超聲波檢查、CT、MRI、肝臟彈性硬度檢查或肝穿刺，如符合任何條件，即使轉(zhuǎn)氨酶正常，也應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療。 本文系尹有寬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月12日4640
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 2018年2月，美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）的官方雜志Hepatology在線發(fā)布了《慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷、治療更新：AASLD 2018乙型肝炎指南》。2018版指南是對(duì)2016年美國(guó)乙肝指南的更新，以及對(duì)2009年來(lái)系列乙肝指南的更新。慢性乙肝病毒感染本身就是罹患肝細(xì)胞癌的最重要和最常見的危險(xiǎn)因素之一，如果合并其他危險(xiǎn)因素，將使得肝細(xì)胞癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)陡然增加。美國(guó)新指南建議以下六類乙肝病毒感染者常規(guī)做肝細(xì)胞癌篩查，現(xiàn)分別介紹如下。①所有HBsAg陽(yáng)性的肝硬化患者都應(yīng)該每6個(gè)月使用超聲±甲胎蛋白進(jìn)行篩查；②年齡在40歲以上的亞裔男性HBsAg陽(yáng)性患者；③年齡在40歲以上美國(guó)男性黑人HBsAg陽(yáng)性患者；④年齡在50歲以上的亞裔女性HBsAg陽(yáng)性患者；⑤一級(jí)親屬有肝細(xì)胞癌病史的HBsAg陽(yáng)性患者；注：一級(jí)親屬是一個(gè)人的父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）⑥合并丁肝病毒感染的HBsAg陽(yáng)性患者。美國(guó)新指南還提及，目前還沒有足夠的資料可以判斷兒童中哪些人群為肝細(xì)胞癌的高危險(xiǎn)人群，盡管如此，對(duì)于有重度肝臟纖維化（F3）或者肝硬化的HBsAg陽(yáng)性的兒童和青少年以及一級(jí)親屬患有肝細(xì)胞癌者，每6個(gè)月使用超聲±甲胎蛋白進(jìn)行篩查是合理的。美國(guó)乙肝指南建議肝細(xì)胞癌的篩查方法是每6個(gè)月使用超聲±甲胎蛋白進(jìn)行篩查，特別強(qiáng)調(diào)肝臟超聲檢查對(duì)于肝癌篩查的重要作用。中國(guó)乙肝患者發(fā)生肝細(xì)胞癌時(shí)，大約60%---70%會(huì)出現(xiàn)甲胎蛋白升高，所以我國(guó)乙肝指南強(qiáng)調(diào)每六個(gè)月進(jìn)行肝臟超聲和甲胎蛋白的聯(lián)合檢查，如果能夠做到每六個(gè)月做肝臟超聲和甲胎蛋白和異常凝血酶原的三聯(lián)檢查就更好。除了美國(guó)乙肝指南建議的這六類人群應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行肝細(xì)胞癌篩查，合并脂肪性肝炎的HBsAg陽(yáng)性患者，經(jīng)常飲酒的患者，食物經(jīng)常被黃曲霉毒素污染的患者，飲用水被污染的患者，經(jīng)常食用油炸、熏制燒烤、腌制食物的患者，經(jīng)常接觸有毒有害化工物質(zhì)的患者，經(jīng)常熬夜和吸煙的患者，都必須警惕肝癌的發(fā)生，應(yīng)該堅(jiān)持每六個(gè)月進(jìn)行肝癌的篩查，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，將肝癌的危害降至最低。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年02月18日3054
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 乙肝“小三陽(yáng)”慢性感染者，是肝炎還是攜帶者，主要是通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察HBVDNA定量變化來(lái)加以區(qū)別的。①HBVDNA定量 ＜ 20IU/ml (國(guó)產(chǎn)試劑一般是＜100 拷貝/ml)。如果病毒量長(zhǎng)期處于這種狀態(tài)，一般提示為非活動(dòng)性的乙肝表面抗原攜帶者，這種情況乙肝導(dǎo)致的肝臟炎癥一般是處于靜息狀態(tài)的，不需要治療。定期復(fù)查很重要，檢查項(xiàng)目包括肝功能、病毒量、乙肝表面抗原精確定量、甲胎蛋白和彩超、肝臟纖維化掃描等；②HBVDNA定量 波動(dòng)在21 ～ 1999 IU /ml(國(guó)產(chǎn)試劑一般是101 ～9999拷貝/ml)之間。這種情況比較難以判斷是肝炎還是攜帶者，建議每三個(gè)月復(fù)查肝功能和高靈敏HBVDNA定量，連續(xù)四次，動(dòng)態(tài)觀察其變化。必須結(jié)合肝功能、乙肝表面抗原精確定量、甲胎蛋白和彩超、肝臟纖維化掃描、肝組織學(xué)檢查結(jié)果等綜合分析，還要參考既往肝炎發(fā)病經(jīng)歷和治療情況及相關(guān)家族史等。③HBVDNA定量 多次在2000 ～19999 IU /ml(國(guó)產(chǎn)試劑一般是10000 ～99999拷貝/ml)之間。這種情況只要有兩次以上，就要高度警惕是肝炎而非攜帶者了。根據(jù)我們觀察的結(jié)果，反復(fù)多次HBVDNA定量 在2000 ～19999 IU /ml(國(guó)產(chǎn)試劑一般是10000～99999拷貝/ml)之間，80%以上最終確診是“小三陽(yáng)”肝炎，需要及時(shí)抗病毒治療。④HBVDNA定量 連續(xù)兩次達(dá)到20000 IU /ml(國(guó)產(chǎn)試劑一般是五次方拷貝/ml)以上，一般可以明確診斷“小三陽(yáng)”肝炎，不需要其他輔助診斷條件。動(dòng)態(tài)觀察HBVDNA定量的變化，是診斷乙肝“小三陽(yáng)”肝炎最重要的參考依據(jù)，很多時(shí)候是獨(dú)立診斷因素。由于乙肝“小三陽(yáng)”肝炎患者血液內(nèi)HBVDNA定量波動(dòng)比較大，而且國(guó)產(chǎn)普通試劑的檢測(cè)靈敏度相對(duì)較低，建議多次復(fù)查HBVDNA定量和盡量使用高靈敏的檢測(cè)試劑。還是那句老話，及時(shí)、準(zhǔn)確診斷“小三陽(yáng)”肝炎，長(zhǎng)期、有效治療“小三陽(yáng)”肝炎，可以挽救生命，可以避免大量人生悲劇的發(fā)生。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年01月30日7111
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 一個(gè)72歲的女性患者來(lái)我們醫(yī)院門診咨詢。她是幾十年的乙肝“小三陽(yáng)”慢性感染者，肝功能一直正常，彩超一直正常，人自我感覺很好。最近兩年發(fā)現(xiàn)HBVDNA定量一直波動(dòng)在四次方至五次方拷貝，在我們當(dāng)?shù)刈畲蟮娜拙C合醫(yī)院的中醫(yī)科就診。該院中醫(yī)師建議她定期復(fù)查，暫時(shí)不需要抗病毒治療。中醫(yī)師感覺心里沒底，建議患者到他們醫(yī)院的感染科咨詢，感染科醫(yī)生仍然建議不要治療，定期復(fù)查就行，理由是該患者肝功能和彩超都是正常的。我個(gè)人的建議是：已經(jīng)72歲了，最近兩年發(fā)現(xiàn)HBVDNA定量一直波動(dòng)在四次方至五次方拷貝，即使肝功能和彩超的結(jié)果再正常，也建議該患者積極抗病毒治療。仍然是一名女性患者，今年50歲，發(fā)現(xiàn)乙肝“大三陽(yáng)”慢性感染幾十年，每半年定期復(fù)查，肝功能持續(xù)正常，彩超持續(xù)正常，人自我感覺良好。接診的醫(yī)生都建議她等轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)參考高值2倍以上（一般是80以上），再開始抗病毒治療。觀察了十多年，轉(zhuǎn)氨酶始終正常。該患者經(jīng)人介紹來(lái)咨詢我，我建議她完善了一些檢查，結(jié)果提示：HBVDNA定量高達(dá)8次方拷貝，HBeAg定量1134S/CO，谷丙轉(zhuǎn)氨酶22，彩超正常，肝臟硬度值6.1。該患者的母親在60多歲時(shí)死于肝硬化，其哥哥57歲死于肝癌，其弟弟也是肝硬化患者。綜合分析這些危險(xiǎn)因素，該患者發(fā)展成肝硬化甚至肝癌的風(fēng)險(xiǎn)是很高的?？紤]到免疫耐受明顯，我建議她首選替諾福韋治療，每半年定期做肝癌篩查（甲胎蛋白、異常凝血酶原和彩超）2015年《美國(guó)慢性HBV感染治療流程》明確指出，血清ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）水平升高是評(píng)估是否需要抗病毒治療的重要指標(biāo)之一，但是并非必備條件。由于肝細(xì)胞壞死和轉(zhuǎn)氨酶升高程度之間缺乏嚴(yán)格的對(duì)應(yīng)關(guān)系，僅僅依靠轉(zhuǎn)氨酶一項(xiàng)指標(biāo)難以充分可靠地鑒別具有肝臟壞死性炎癥活動(dòng)和纖維化的患者。轉(zhuǎn)氨酶水平還受到年齡、性別、BMI（體質(zhì)指數(shù)）、脂質(zhì)和碳水化合物代謝狀態(tài)、脂肪肝、尿毒癥及飲酒等其他諸多因素的影響。在自發(fā)性的HBeAg清除、某些抗病毒治療及其他病毒感染期間，也可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高。轉(zhuǎn)氨酶升高和肝臟發(fā)炎之間并不存在必然的聯(lián)系。轉(zhuǎn)氨酶升高的，未必是乙肝發(fā)病，因?yàn)橹靖巍⒕凭蔚纫矔?huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高。轉(zhuǎn)氨酶升高的，未必是肝臟發(fā)炎，因?yàn)榧∪狻⑿呐K損傷也會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高。轉(zhuǎn)氨酶正常的，未必沒有肝臟炎癥。慢性乙肝患者的病情變化非常復(fù)雜。有些患者肝功能檢查結(jié)果長(zhǎng)期保持“正?！?，但是肝臟內(nèi)卻存在長(zhǎng)期活動(dòng)性炎癥，慢性炎癥必然伴隨肝臟纖維化的積累和進(jìn)展，發(fā)炎、結(jié)疤，再發(fā)炎、再結(jié)疤?；颊呖梢栽跊]有任何臨床表現(xiàn)的情況下，發(fā)展至肝硬化甚至肝癌。是否抗病毒治療，和您的醫(yī)生討論，必須要建立在綜合分析和動(dòng)態(tài)觀察的前提下，千萬(wàn)不要以為轉(zhuǎn)氨酶正常就是肝臟正常，千萬(wàn)不要以為轉(zhuǎn)氨酶正常就不需要治療。切記，轉(zhuǎn)氨酶高低不是抗病毒治療的必備條件。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年11月12日5278
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朱中飛副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 肝膽胰腺外科 體檢時(shí)常常發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，患者常常比較著急，急切想知道什么導(dǎo)致的酶升高，是不是肝臟出問(wèn)題了，下面就轉(zhuǎn)氨酶升高做簡(jiǎn)單分析。轉(zhuǎn)氨酶分2種，ALT和AST，其范圍是ALT 5-40U/L，AST 8-40U/L,速率法；一般情況，肝功能出現(xiàn)異常時(shí)常常表現(xiàn)為酶的升高，但此2種酶并不完全由肝臟分泌，骨骼肌、腎臟、心臟等均可以分泌，ALT主要見于肝臟，而AST則主要由心臟分泌，故常見的轉(zhuǎn)氨酶升高為ALT升高，其原因如下：非病理性因素：勞累、休息不好、飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食油膩食物等均可導(dǎo)致；此類患者調(diào)整后1周復(fù)查一次，如轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，則不需要進(jìn)一步處理，如進(jìn)一步升高，則需查看是否有病理性升高。病理性因素：乙型肝炎，急性或慢性等均可升高，最高可達(dá)到正常值20-40倍，嚴(yán)重可達(dá)到100倍，患者常常有肝炎的表現(xiàn)及癥狀，查乙肝2對(duì)半即可，需?？七M(jìn)一步治療；酒精性肝病，藥物性肝炎，脂肪肝，肝硬化，肝癌等非病毒性肝病，轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高，根據(jù)既往是否有口服藥物病史及腹部超聲科進(jìn)一步明確；肝內(nèi)外膽汁淤積，患者可有黃疸表現(xiàn)，皮膚鞏膜出現(xiàn)黃染，結(jié)合臨床可進(jìn)一步明確診斷；骨骼肌疾病，如皮肌炎，進(jìn)行性肌萎縮等，脾梗死，腎梗死等可引起。治療：一般情況下轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，無(wú)需特別處理，復(fù)查后?？苫謴?fù)正常，如未查明其他原因，轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，可暫時(shí)口服護(hù)肝藥物治療，定期復(fù)查即可；如明確為急性肝炎，慢性肝炎或肝硬化等，轉(zhuǎn)氨酶升高，常需要治療原發(fā)疾病，如乙肝等，需要到傳染科進(jìn)一步治療。肝膽胰腺外科門診處理為外科門診，需要手術(shù)病人，如肝惡性腫瘤、肝硬化門脈高壓導(dǎo)致消化道出血等則可至我科就診，如單純體檢發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，一般至消化內(nèi)科門診就診。本文系朱中飛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年08月19日6931
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陳維迪主任醫(yī)師 慈溪市人民醫(yī)院 感染科 好多乙肝病毒攜帶者或患者諱疾忌醫(yī)，導(dǎo)致病情延誤或進(jìn)展，這是最要不得的。所謂知已知彼，百戰(zhàn)不殆，只有對(duì)自己的病情了如指掌，才能正確處理，這就需要我們進(jìn)行合理的檢查。那么，乙肝需要檢查哪些項(xiàng)目呢。1.乙肝兩對(duì)半乙肝兩對(duì)半最好做定量檢查，能準(zhǔn)確反應(yīng)是否感染了乙肝，而且能反應(yīng)出目前處于哪一階段，如e抗原陽(yáng)性或e抗原陰性的乙肝。定量檢查能體現(xiàn)表面抗原和e抗原的數(shù)值，能判斷乙肝治療效果。2.乙肝病毒載量（乙肝DNA）它的臨床意義是要了解乙肝病毒在體內(nèi)存在的數(shù)量，病毒是否在復(fù)制，患者是否傳染、傳染性有多強(qiáng)，是否有必要服藥控制，以及判斷病人適合用哪類抗病毒藥物并判斷藥物治療的療效等等。3.肝功能可以了解轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白、球蛋白等指標(biāo)。乙肝是否發(fā)病，是否需要治療，以及治療后的效果如何，肝功能是非常重要的指標(biāo)。4.甲胎蛋白(AFP)此項(xiàng)是檢查肝癌標(biāo)志物的。AFP在B超、CT、磁共振成像沒發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊之前就可以明顯升高，可以早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌。5.B超檢查此項(xiàng)檢查可以得知肝臟形態(tài)大小，有無(wú)肝纖維化，有無(wú)肝內(nèi)占位，脾臟有無(wú)逐漸增大。B超檢查需要?jiǎng)討B(tài)觀察才有更大的意義，即前后幾次的肝、膽、脾B超結(jié)果相互對(duì)比才能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。6.彈性超聲此項(xiàng)檢查是一種無(wú)創(chuàng)檢查，可以了解肝臟的纖維化程度，能部分代替肝穿刺活檢。本文系陳維迪醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年07月20日3660
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談博主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 肝病?？?/a> 慢性乙肝患者，病毒長(zhǎng)期存在于人體內(nèi)，只可能存在兩種情況：損傷肝組織或其它組織；自行消亡。顯然，后者所占比例非常小。也就是說(shuō)，只要感染HBV，盡管早期沒有臨床癥狀，甚至也沒有病理?yè)p傷，可是它遲早會(huì)發(fā)病的。發(fā)病的條件當(dāng)然與免疫狀態(tài)有關(guān)，一般認(rèn)為肝功能試驗(yàn)(ALT/AST)異?；蚋谓M織病理結(jié)果炎癥（G）或纖維化（S）程度達(dá)到2級(jí)以上，就是免疫清除狀態(tài)（期）。然而，發(fā)病與病程（感染HBV的時(shí)間）長(zhǎng)短也有關(guān)系。一般地，病程越長(zhǎng)，炎癥和纖維化程度越容易進(jìn)展，或越嚴(yán)重。這里說(shuō)的只是一種趨向，具體地必須根據(jù)檢查結(jié)果而定。誰(shuí)也無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病情的進(jìn)展。這就是我為什么要求患者需要定期復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目。當(dāng)然，疾病進(jìn)展與遺傳背景也有關(guān)系，比如有家族史的更應(yīng)該警惕?；诖朔N認(rèn)識(shí)，我不建議使用所謂乙肝病毒攜帶者的診斷。因?yàn)榇朔N診斷會(huì)給人們一種錯(cuò)覺，以為可以與病毒和平共處。特別是，確實(shí)有相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，看起來(lái)病毒與人“相安無(wú)事”。人們厭煩了長(zhǎng)期的隨診和復(fù)查，沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化，最后可能耽誤了時(shí)間和生命。比如，有的人都是診斷為肝硬化或肝癌才開始治療的，實(shí)在令人惋惜。若肝功能正常，可以每6個(gè)月檢查一次。項(xiàng)目有：乙肝5項(xiàng)定量（兩對(duì)半定量）、HBVDNA和肝功能12項(xiàng)。若年齡超過(guò)30歲，或病程超過(guò)20年，或懷疑病情隱性進(jìn)展，可以進(jìn)行肝穿刺，或先進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性肝纖維化檢查（FIBROSCAN）。高危人群，應(yīng)該查肝膽彩超和腫瘤標(biāo)志物本文系談博醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年06月05日3136
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