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馬曉軍主任醫(yī)師 佛山市中醫(yī)院 肝病專科 乙肝兩對半是乙肝疾病常見的檢測項目，了解它包含的健康信息及如何解讀，是我們病友比較關(guān)心的問題。乙肝病毒（HBV）標(biāo)志物有三對，由于技術(shù)方面的原因，乙肝核心抗原無法測出，便成了兩對半，兩對半的陽性與否只反映是否感染了HBV和病毒復(fù)制狀態(tài)，而不能反映炎癥狀況，與病情輕重?zé)o因果關(guān)系。 常見標(biāo)志物的檢測與分析：①乙肝病毒表面抗原（HBsAg）②乙肝病毒表面抗體（HBsAb）③乙肝病毒e抗原（HBeAg）④乙肝病毒e抗體（HBeAb）⑤乙肝病毒核心抗體（HBcAb）及乙肝病毒核心IgM抗體（HBsAb-IgM）。解讀：1.乙肝表面抗原（HBsAg）：它在乙肝感染者血液中出現(xiàn)最早，滴度高，標(biāo)志著有乙肝病毒的存在。所以，這項檢查結(jié)果顯示時陰性時，一般認(rèn)為沒有感染乙型肝炎病毒。2.乙肝表面抗體（HBsAb）：是一種保護(hù)性抗體，它的陽性表示已經(jīng)感染過了乙肝病毒，或者接種過乙肝疫苗，從而產(chǎn)生了保護(hù)性的抗體。“表面抗體”的陽性是好事，這就標(biāo)志你的體內(nèi)存在乙肝病毒的抗體，就基本不會再被“乙肝”找上門了。3.乙肝e抗體（HBeAb）：是機體對乙肝e抗原產(chǎn)生的抗體，不是保護(hù)性抗體，曾經(jīng)感染過或正在感染者都可能會出現(xiàn)此項陽性。4.乙肝核心抗體（HBcAb）：是機體對乙肝核心抗原產(chǎn)生的抗體，不是保護(hù)性抗體，曾經(jīng)感染過或正在感染者都可能會出現(xiàn)此項陽性。乙肝兩對半中“乙肝表面抗原陰性”的常見模式解讀：1、五項均為陰性：意義：為正常人群。解讀：沒有感染乙肝，也對乙肝病毒的感染沒有抵抗力。處理：需要到防疫站或社區(qū)衛(wèi)生中心，規(guī)范接種乙肝疫苗，一般需注射3次，0,1月，6月各一針。第二個月或第7個可以檢測兩對半，確定有第②項為陽性。家人或朋友有乙肝病毒感染者，為乙肝感染的高危人群，建議盡快檢測乙肝兩對半，必要時注射乙肝疫苗獲得對乙肝的抵抗力。2、②為陽性，其他均為陰性意義：為正常健康人群。解讀：表示為機體內(nèi)對乙肝病毒有抵抗能力，接觸乙肝病毒不會感染。注意：乙肝抗體的滴度可能會逐年下降直至消失，因此，健康人群應(yīng)該每年復(fù)查兩對半，如果②為陰性或低滴度，應(yīng)該到防疫站加強注射乙肝疫苗1次，1個月后復(fù)查乙肝兩對半，確定有第②項為陽性。3、②、④、⑤為陽性意義：一般為正常健康人群，解讀：90%以上比例為正常健康人群，既往曾經(jīng)感染乙肝病毒，現(xiàn)已經(jīng)完全恢復(fù)，體內(nèi)無病毒，對乙肝已經(jīng)產(chǎn)生抗體?？梢悦磕陱?fù)查乙肝兩對半，確定②為陽性即可，如轉(zhuǎn)為陰性，則應(yīng)該到防疫站加強注射乙肝疫苗1次。少部分為急性乙肝的恢復(fù)期或者潛在的乙肝病毒感染者，通過檢測乙肝病毒的核酸定量，可以進(jìn)一步排查。4、②、⑤為陽性意義：一般為正常健康人群。解讀：同第3點。5、④、⑤為陽性意義：正常健康人群或者潛在乙肝病毒感染者。解讀：分兩種情況：a.既往有乙肝抗體，現(xiàn)抗體消失，為正常健康人群，應(yīng)該到防疫站加強注射乙肝疫苗1次，1個月后復(fù)查乙肝兩對半，確定有第②項為陽性。b.少部分為潛在乙肝病毒感染者，醫(yī)學(xué)上稱作HBsAg陰性慢性乙肝或攜帶者。通過檢測乙肝病毒的核酸定量，HBsAg定量來鑒別。如果HBsAg定量陽性，或乙肝病毒的核酸定量即HBVDNA陽性，即為HBV感染者。2017年05月08日
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龍振晝副主任醫(yī)師 閩東醫(yī)院 感染性疾病科 楊先生今年45歲，上大學(xué)體檢時查出乙肝“大三陽”，此后不定期復(fù)查肝功能，偶有轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)保肝治療后均能恢復(fù)正常。 工作后，楊先生因生活不規(guī)律、飲酒應(yīng)酬等諸多因素，導(dǎo)致肝炎反復(fù)發(fā)作，但一直不愿抗病毒治療。直到40歲時，才在醫(yī)生的建議下，接受抗病毒治療。服藥后，楊先生的病情很快得到好轉(zhuǎn)。獲得滿意的療效兩年后，楊先生開始不規(guī)律復(fù)查，最后只檢查肝功能一項。 最近，楊先生感肝區(qū)疼痛，查了一個腹部彩超，沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常。家屬不放心，帶著他來找到我，看了近幾年的檢查單，我發(fā)現(xiàn)，除甲胎蛋白外，其他項目都檢查過。于是，我建議楊先生查一下甲胎蛋白。結(jié)果，數(shù)值超過500ng/ml。 接下來，楊先生分別做了肝臟硬度、增強CT和MRI（磁共振）等檢查，發(fā)現(xiàn)小肝癌。最終，聯(lián)系多學(xué)科會診，采取手術(shù)治療，術(shù)后效果良好，繼續(xù)抗病毒治療，監(jiān)測甲胎蛋白逐漸正常。 從這個病例中，我發(fā)現(xiàn)很多乙肝患者在所謂的“定期復(fù)查”中，只關(guān)注“轉(zhuǎn)氨酶”這樣的指標(biāo)，忽略了肝病隱藏的“危機”。很多患者，在聽到要求他們查的項目時，會問我：“甲胎蛋白是什么？監(jiān)測甲胎蛋白有什么意義？” 今天，讓我們先來認(rèn)識一下它吧！ 甲胎蛋白是一種腫瘤相關(guān)蛋白，主要存在于胎兒體內(nèi)，正常情況下，成年人血液中僅有微量存在。甲胎蛋白屬于白蛋白家庭的成員，1956年由瑞典學(xué)者在胚胎中發(fā)現(xiàn)。1963年，其他學(xué)者相繼發(fā)現(xiàn)，肝癌患者體內(nèi)甲胎蛋白大量升高，不久，甲胎蛋白成為首個被認(rèn)定的腫瘤生物標(biāo)志物。 目前已經(jīng)證實，在胎兒期，甲胎蛋白由孕婦的卵黃囊和胎兒的肝臟產(chǎn)生。甲胎蛋白是胎兒體內(nèi)的重要蛋白之一， 13周時達(dá)體內(nèi)血漿蛋白總量的1/3。由于甲胎蛋白可經(jīng)不同的途徑進(jìn)入母體血液循環(huán)，故孕婦體內(nèi)甲胎蛋白會自然增高。嬰兒出生后，甲胎蛋白約每5天下降一半，2~3月后逐漸降到微量，到成年時，平均水平約5-7ng/ml。 典型的乙肝患者，在沒有治療的情況下，其自然病程可呈現(xiàn)“三步曲”，即“活動性肝炎－肝硬化－肝癌”的變化過程。那么，在乙肝的疾病狀態(tài)下，監(jiān)測甲胎蛋白有什么意義呢？ 一、肝炎活動期 成年急、慢性乙肝患者，炎癥活動導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，肝臟在修復(fù)炎癥的同時，也有新生的肝細(xì)胞出現(xiàn)，這些細(xì)胞具有產(chǎn)生甲胎蛋白的能力。所以，在肝炎活動時，甲胎蛋白可以升高。不過，肝炎活動時，一般只是低水平的升高，這種升高有時是判斷肝功能是否有恢復(fù)趨向的標(biāo)志。 二、肝纖維化或肝硬化 研究表明，肝發(fā)生纖維化時，很多患者會出現(xiàn)高于20ng/ml的升高，其水平與纖維化的程度密切相關(guān)。在失代償期肝硬化患者，甲胎蛋白可以升高至超過1000ng/ml以上。其主要的原因是，隨著肝纖維化的加重，肝臟將營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)化為能量的功能降低，機體需要大量的新生肝細(xì)胞來產(chǎn)生能量，而這些新生的肝細(xì)胞同時也產(chǎn)生大量的甲胎蛋白。所以，從某種意義上說，甲胎蛋白可以警示乙肝患者是否有肝硬化的傾向。 三、肝癌 甲胎蛋白監(jiān)測最重要的目的是早發(fā)現(xiàn)肝癌。甲胎蛋白是一種胚胎蛋白，在肝癌發(fā)生時，由于肝癌細(xì)胞比胎兒肝細(xì)胞具有更快的分裂能力，故可更迅速的產(chǎn)生大量的甲胎蛋白。在這里要注意，直徑小于2cm的“小肝癌”，由于惡性程度低，生長緩慢，產(chǎn)生的甲胎蛋白可能較少，常表現(xiàn)為持續(xù)低水平的升高；而逐漸增大的肝癌，惡性程度大，能產(chǎn)生大量的甲胎蛋白，可以在短時間內(nèi)急劇升高。 四、乙肝治療過程中監(jiān)測的意義 乙肝患者中，伴有中度以上肝纖維化的肝炎，或肝硬化炎癥活動時，服用抗病毒藥1~2個月后，隨著病毒裁量（HBV DNA）和轉(zhuǎn)氨酶的下降，甲胎蛋白逐漸降低，這時，往往預(yù)示病情的好轉(zhuǎn)，同時也提示肝癌的可能性低。如果在服用抗病毒藥后，甲胎蛋白不降反升，則需進(jìn)一步行肝臟增強CT或MRI檢查，并定期復(fù)查，以及時排除或早期診斷肝癌，贏得最好的治療時機。 肝癌患者的治療過程中，甲胎蛋白水平的變化，也有重要的意義。如在手術(shù)或射頻消融術(shù)后，療效好的肝癌患者，其甲胎蛋白水平會在術(shù)后1~2月逐漸恢復(fù)正常；而甲胎蛋白持續(xù)不降低，往往提示治療不徹底；甲胎蛋白降低后又增高，提示肝癌復(fù)發(fā)的可能。 總之，不論是否正在接受抗病毒治療，乙肝患者除了要定期做肝功能、HBV DNA、彩超、“兩對半”等檢查，還需定期監(jiān)測甲胎蛋白這個重要的血清學(xué)指標(biāo)，以早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療肝硬化和肝癌，最大程度地改善生活質(zhì)量，延長壽命。2017年04月04日9585
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陳京龍主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 肝病中心 乙肝患者的轉(zhuǎn)氨酶高意味著什么？轉(zhuǎn)氨酶是人體肝臟的“晴雨表”，肝臟的情況通過它可以反映出來，對于乙肝患者而言轉(zhuǎn)氨酶偏高意味著什么呢？醫(yī)學(xué)上轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值的高低反映了肝臟受病毒影響的嚴(yán)重程度，很多乙肝患者都有轉(zhuǎn)氨酶越高病情越重。病毒的傳染性越強的錯誤認(rèn)識，那么患者轉(zhuǎn)氨酶高是怎么一回事呢？是意味著病情加重了嗎？該怎么辦呢？轉(zhuǎn)氨酶是肝功能檢查中一個不可或缺的項目，它表明了乙肝患者肝臟炎癥情況以及肝功能受損程度。但并不一定能說明患者的病情。其實“轉(zhuǎn)氨酶水平很高，如果只是一時性的肝損害，這種情況不會給肝功能造成很大的影響，后果也不是很嚴(yán)重”，比如服用某種對肝臟毒性較大的藥物，服用藥物后會使轉(zhuǎn)氨酶升高，但是停藥后兩天就恢復(fù)到正常。另外，大多數(shù)急性甲型肝炎病人在發(fā)病期轉(zhuǎn)氨酶水平就很高，但經(jīng)過短時間休息和治療后很快恢復(fù)正常。其實導(dǎo)致乙肝患者轉(zhuǎn)氨酶升高的原因有很多，比如生活作息被打亂，飲食不規(guī)律，還有就是之前提及的藥物導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，這些都有可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高。這些原因不會影響患者病情的。轉(zhuǎn)氨酶如果長期異常，但水平不高，這多見于慢性肝炎病人，包括慢性乙型和丙型肝炎，自身免疫性肝炎、長期大量飲酒后的酒精性肝炎等。這種轉(zhuǎn)氨酶水平大多在100-200單位之間，或者小于100單位的慢性肝炎病人最需要引起重視。引起轉(zhuǎn)氨酶升高的原因有很多，主要有肝臟受損、長期酗酒、熬夜、過度勞累、飲食不當(dāng)、服用藥物等，這些都會造成轉(zhuǎn)氨酶的指標(biāo)升高。乙肝患者一旦發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，如果在通過病史和無創(chuàng)臨床檢查仍然不能明確病的情況下，可以進(jìn)行肝穿刺活檢術(shù)進(jìn)一步明確病因。如果是由于肝臟受損引起的轉(zhuǎn)氨酶升高，此時患者就需要及時進(jìn)行抗病毒治療。那么乙肝患者的轉(zhuǎn)氨酶越高是否其傳染性也越大？事實上，乙肝病毒的傳染性與患者體內(nèi)的病毒數(shù)量有著密不可分的關(guān)系。轉(zhuǎn)氨酶只是衡量肝臟受損與否以及受損的程度，以及肝功能的狀態(tài)。并不能說明乙肝病毒的傳染能力的高低。乙肝病毒的傳染性強弱與乙肝DNA密切相關(guān)，當(dāng)病毒DNA檢查結(jié)果呈陰性時，乙肝病毒的傳染力比較低，當(dāng)病毒DNA檢查結(jié)果呈陽性時，病毒的傳染力非常強烈。那么對于轉(zhuǎn)氨酶升高的情況，應(yīng)該及時到醫(yī)院進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)升高原因，從而采取一定的治療！2017年01月12日5584
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 藥品的出廠價格是10元，層層加價以后到了醫(yī)藥公司的批發(fā)價是100元，醫(yī)院從醫(yī)藥公司進(jìn)藥，在批發(fā)價100元的基礎(chǔ)上加15%，按照115元的零售價賣給病人。政府主管醫(yī)藥的官員認(rèn)為藥價虛高、病人醫(yī)藥費用過高的根源主要在這15%的加價上，要求醫(yī)院藥品零差價銷售，100元從醫(yī)藥公司進(jìn)藥，賣給病人也是100元。（注：筆者認(rèn)為這種做法將來一定會有所改變）。眾所周知，藥品收入占醫(yī)院收入的大頭，突然一下子藥品收入幾乎沒有了，醫(yī)院要發(fā)職工工資、要購買醫(yī)療器械、要維修住院大樓......這些都需要錢，怎么辦？所謂上有政策，下有對策，幾乎大多數(shù)的醫(yī)院（尤其是一些肝病和傳染病的?？漆t(yī)院）在一夜間突然大幅度增加了檢查費用，尤其是實驗室檢查項目明顯增加。很多乙肝病人都有這樣的感覺，到醫(yī)院買藥便宜了，檢查費漲價了。乙肝病人應(yīng)該了解一些基本的檢查知識，什么時候該來醫(yī)院檢查，大概應(yīng)該檢查些什么項目。掌握了這些基本知識后，和您的主治醫(yī)生溝通，就可以做到既保證必要的檢查項目不遺漏，又可以盡量節(jié)省檢查費用，畢竟大家的錢都是辛辛苦苦賺來的。什么時候該來醫(yī)院檢查？同是乙肝病人肝病輕重有很大差異，所以檢查間隔的時間也完全不同。對于重型肝炎病人（急性、慢性肝衰竭的），需要1---2天就檢查一次，甚至間隔幾個小時就要檢查血糖和血電解質(zhì)等。我們今天不討論重癥乙肝病人，主要是研究大多數(shù)病情相對穩(wěn)定的、不需要住院的乙肝病人的檢查問題。對于大多數(shù)服用恩替卡韋或者替諾福韋治療的乙肝病人，初始抗病毒治療的頭三個月最好每個月檢查一次（肝功能和病毒量），保留好頭三次的檢查結(jié)果，對于判斷以后的抗病毒治療效果參考價值很大。以后可以每三個月檢查一次，如果發(fā)現(xiàn)HBVDNA定量低于檢測下限了，可以每半年檢查一次（最基本的檢查項目是四項：肝功能、病毒量、AFP定量和彩超）。曾經(jīng)有過重型肝炎、有明顯肝臟纖維化或者已經(jīng)有肝硬化的乙肝病人，應(yīng)該每3---4個月做肝癌的篩查（甲胎蛋白定量和彩超）。干擾素治療的患者頭一個月，每1--2周要到醫(yī)院復(fù)查肝功能、血常規(guī)等，以后可以每2---4周復(fù)查一次，三個月后可以每4---6周復(fù)查一次。每三個月必須復(fù)查肝功能、血常規(guī)、病毒量、乙肝表面抗原精確定量、HBeAg定量、甲狀腺功能、自身免疫抗體和評估精神狀態(tài)等?？共《局委熎陂g如果有明顯的身體不舒服，應(yīng)該及時告知主治醫(yī)生，及時到醫(yī)院來檢查。哪些檢查項目是我們必須要做的？哪些檢查項目可有可無？提倡合理檢查，并不是讓您盡量減少檢查項目，該做的項目不遺漏，這樣醫(yī)生才能準(zhǔn)確判斷您的病情，為您制定科學(xué)合理的治療方案?？共《局委熤酰@些檢查項目是必須要有的，盡量不要遺漏。肝功能、腎功能、血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、血電解質(zhì)、凝血酶原時間、心肌酶譜、丙肝抗體、艾滋病抗體、HBVDNA定量、乙肝表面抗原精確定量、HBeAg定量（雅培試劑）、甲狀腺功能、自身免疫抗體（主要是抗核抗體兩項）、彩超和肝臟纖維化掃描，心電圖和X光胸片。有些患者必須做肝臟磁共振增強掃描和肝活檢。肝功能檢查項目里膽紅素、白蛋白、球蛋白、ALT、AST、GGT、ALP這些是必須要有的。其他五花八門的檢查項目比如腺苷脫氨酶、單胺氧化酶、巖藻糖苷酶等，可有可無，做有一定的臨床意義，不做也沒有大的關(guān)系，很多時候是醫(yī)院為了創(chuàng)收或者為了顯示其醫(yī)院水平高而設(shè)置的，為了節(jié)省您的票票，建議不做這些可有可無的檢查。服用替諾福韋或者阿德福韋酯治療的病人，應(yīng)該每半年加查腎功能、無機磷、尿常規(guī)和尿液B微球蛋白。HBVDNA定量檢查是乙肝病人最重要的檢查項目，口服恩替卡韋或者替諾福韋最初的三個月最好是每個月檢查一次，連續(xù)三次以后可以每三個月一次，病毒量低于檢測下限以后可以每半年檢查一次。病毒量連續(xù)三次低于檢測下限以后，對于大多數(shù)服藥非常規(guī)律的病人，既往沒有服用拉米夫定或者替比夫定的經(jīng)歷，一直堅持服用一線抗病毒藥物（恩替卡韋或者替諾福韋），購藥渠道正規(guī)，可以一年，甚至2---3年復(fù)查一次?！靶∪枴备窝椎牟《玖勘容^低，服藥后很快病毒量低于檢測下限的病人，三個月后復(fù)查病毒量仍然保持陰性，可以一年，甚至2---3年復(fù)查一次。對于那些一直堅持服藥，乙肝表面抗原定量穩(wěn)步下降，甚至已經(jīng)下降至100IU/ml以下的乙肝病人，每年復(fù)查一次乙肝表面抗原定量，可以長期不查HBVDNA定量。乙肝五項定量其實大多數(shù)情況下不需要全做，只要挑2---3項來做就行，但是這需要得到檢驗科的同意。“大三陽”肝炎服藥期間主要是每半年檢查HBeAg定量（雅培試劑），如果發(fā)現(xiàn)HBeAg定量轉(zhuǎn)陰了再檢查乙肝表面抗原定量。乙肝表面抗原精確定量檢查費一般需要100元左右，而普通半定量檢查（不稀釋，超過250IU/ml就沒有具體數(shù)值）只需要20元，多數(shù)情況下您只需要每年做乙肝表面抗原半定量檢查。對于使用干擾素治療的患者，必須每三個月復(fù)查乙肝表面抗原精確定量。每半年一次的AFP定量和彩超篩查是非常必要的，可以及時發(fā)現(xiàn)肝癌，肝癌早期發(fā)現(xiàn)可以獲得根治的希望。所以每半年一次的AFP定量和彩超檢查，必不可少，一次也不要遺漏，終生堅持。如果最近自己單位剛剛做過體檢，應(yīng)該把體檢單帶給您的主治醫(yī)生，體檢單已經(jīng)做過的項目就不需要重復(fù)再做了，這樣可以避免重復(fù)檢查，避免不必要的檢查費用。平時多留心一些乙肝基本知識，多和您的主治醫(yī)生溝通，就可以為您省去一些不必要的檢查開支。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年01月01日2722
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鐘遠(yuǎn)輝副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 感染內(nèi)科 《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）明確指出：乙肝患者每3~6月需要一次B超檢查。肝硬化患者每3個月檢測一次。如B超發(fā)現(xiàn)異常，建議行CT或磁共振（MRI）檢查。這是為什么呢？ 專家指出，乙肝、肝硬化、肝癌是乙肝的三部曲 而肝癌是所有乙肝患者最不想面對的一個情況，雖然乙肝三部曲是乙肝疾并最常見的病程，但是有時候，乙肝可能直接到了肝癌。目前國際學(xué)術(shù)界一致認(rèn)為，乙肝抗病毒治療可以明顯降低肝癌的發(fā)病率，但是，這種幾率還是存在的。 根據(jù)目前國際公認(rèn)的《巴塞羅那(BCLC)肝癌分期和治療策略》，極早期、或早期的肝癌，可以根治。極早期：是指＜2cm的單個沒有轉(zhuǎn)移的hcc。早期：是指1個HCC或3個結(jié)節(jié)2016年12月27日1229
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夏軍權(quán)主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 消化科 隨著近年來抗病毒治療的廣泛使用，乙型肝炎的治療取得了很大的成績，也使因為乙型肝炎引起的肝硬化、肝癌明顯下降。但抗病毒治療有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，其中主要指征就是必須有病毒復(fù)制，也就是HBV—DNA必須達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)，同時肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶要高于正常值二倍以上。但多年來，大家發(fā)現(xiàn)部分乙肝攜帶者中那些肝功能正常的患者，因為達(dá)不到抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn)，在隨訪時，不知不覺出現(xiàn)了肝硬化，這種情況，我們可稱之為“隱匿性肝硬化”。那怎么避免出現(xiàn)這樣的被動情況？如何讓這些患者盡早進(jìn)行抗病毒治療，防止發(fā)展成肝硬化，降低肝癌的風(fēng)險？只有進(jìn)行肝穿刺，取得肝組織，以判斷是否有慢性炎癥和肝纖維化的證據(jù)，從而決定是否需要抗病毒治療。 那哪些乙肝攜帶的病人主張肝活檢呢？乙肝大三陽患者沒有明顯的臨床癥狀，肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常或輕度升高，這些病人中，特別是年齡大于30歲的男性病人或有肝癌家族史的，通過驗血檢查和進(jìn)行B超檢查等常規(guī)性的檢查是無法確的是否有肝臟炎癥或肝纖維化的，就應(yīng)該進(jìn)行肝穿刺這種肝活組織病理學(xué)檢查。 目前的肝穿刺是通過肝穿刺取肝的活組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，是了解肝臟病變情況最直接、最準(zhǔn)確的一種方法，因此通過這種方法檢查出來的結(jié)果被認(rèn)為是診斷肝病的金標(biāo)準(zhǔn)。曾有一位有肝癌家族史的乙肝攜帶者，他的腹部彩超結(jié)果完全正常，行肝穿刺檢查示早期肝硬化。積極給予抗肝硬化治療，后來再做肝穿刺活檢就是極輕微的肝纖維化了，病情明顯好轉(zhuǎn)。如果當(dāng)初沒做肝穿刺，不給予抗肝硬化的藥物的話，恐怕現(xiàn)在已經(jīng)嚴(yán)重肝硬化了。 肝穿刺的結(jié)果主要包括炎癥程度（用G代表）、纖維化程度（用S表示）。炎癥程度分為0~4級，G0代表沒有炎癥，G4代表炎癥程度重，肝細(xì)胞壞死明顯。纖維化程度分為0~4期，S0期為沒有纖維化，S4期為早期肝硬化。 很多患者因為擔(dān)心肝活檢的風(fēng)險，而拒絕肝穿刺，甚至因此耽誤治療。其實現(xiàn)在肝活檢技術(shù)已經(jīng)非常成熟，只要規(guī)范操作，也很安全。而且肝臟的自我修復(fù)能力也很強，大可不必有太多顧慮。 本文系夏軍權(quán)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月17日6393
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小三陽肝炎科普系列100篇 一、小三陽肝炎危害巨大 25、“突然”發(fā)現(xiàn)的肝癌小黃今年35歲，三年前發(fā)現(xiàn)是乙肝病毒攜帶者，小三陽，谷丙轉(zhuǎn)氨酶97，HBVDNA定量六次方拷貝。隨后的復(fù)查發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶逐漸恢復(fù)正常了，多數(shù)情況是30--37之間，HBVDNA定量波動在四次方至六次方拷貝之間。小黃每半年左右復(fù)查一次彩超，發(fā)現(xiàn)脾臟厚度逐漸增加，2.8厘米---3.0厘米----3.3厘米-----3.5厘米---3.8厘米。我告訴小黃，雖然她的谷丙轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值多數(shù)情況都在參考范圍以內(nèi)，但是健康女性的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般不會超過19，小黃的谷丙轉(zhuǎn)氨酶多數(shù)波動在30---37之間，而且脾臟厚度逐漸增加，病毒量長期波動在五次方左右，這些都提示小黃是典型的小三陽肝炎，必須及時抗病毒治療。小黃聽從了我的建議，開始服用國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療，一個月后她的HBVDNA定量從六次方下降至三次方拷貝，谷丙轉(zhuǎn)氨酶從35 下降至17 （參考范圍是7---40），堿性磷酸酶從106 下降至65 （參考范圍40---120）。讀者可能會有一些疑問，這種參考范圍內(nèi)的數(shù)值下降有意義嗎？對于化驗結(jié)果有必要如此斤斤計較嗎？下面的兩個病例應(yīng)該可以回答這個問題。小李今年35歲，一直是小三陽攜帶者，每半年定期檢查肝功能和彩超都正常，加上自我感覺很好，就一直不把乙肝當(dāng)回事。有一次陪親戚到我們醫(yī)院看病，順便自己做了肝臟的彩超檢查，發(fā)現(xiàn)是肝癌。對于這種晴天霹靂般的打擊，小李難過的問我：“王醫(yī)生，我每半年都定期檢查，每次肝功能檢查都是正常的，彩超也正常，怎么突然就得肝癌了？！”肝癌一般不會突然冒出來，肝癌往往是在肝炎反復(fù)發(fā)作的情況下發(fā)生的。小李說他的肝功能和彩超檢查都是正常的，是真的正常嗎？非也！！我仔細(xì)翻閱了小李最近五年的檢查單，小李的谷丙轉(zhuǎn)氨酶始終波動在35--45之間，健康男性的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般不會超過30，小李沒有丙肝、脂肪肝等其他肝病，長期谷丙轉(zhuǎn)氨酶在30以上，比較合理的解釋就是他的肝臟因為慢性乙肝一直處于炎癥狀態(tài)，輕微的炎癥伴有輕微的纖維化，日積月累，肝臟五年發(fā)炎、十年發(fā)炎乃至于20年發(fā)炎，長此以往，出現(xiàn)肝硬化甚至肝癌，你覺得稀奇嗎？水滴尚且會穿石呢！小李說他每次彩超檢查都是正常的，真的是正常嗎？我安排小李做了一次磁共振增強掃描，磁共振的結(jié)果清清楚楚告訴我們：肝臟占位（肝癌可能性大）；肝硬化。彩超對于肝硬化的發(fā)現(xiàn)是很不靈敏的，很多時候必須依靠磁共振增強掃描、肝臟纖維化掃描和肝臟組織學(xué)檢查，才能比較準(zhǔn)確、及時地發(fā)現(xiàn)肝硬化。谷丙轉(zhuǎn)氨酶的參考值最初是通過給一群獻(xiàn)血員抽血化驗后確定的，那時候還不能檢測乙肝和丙肝，對脂肪肝也沒有多少了解。所以這一群獻(xiàn)血員中可能有乙肝或者丙肝患者，可能有脂肪性肝炎的患者，根據(jù)他（她）的谷丙轉(zhuǎn)氨酶的結(jié)果來設(shè)置健康人的參考范圍，往往是偏高的。美國最新版的乙肝指南明確指出，健康人谷丙轉(zhuǎn)氨酶的數(shù)值可能遠(yuǎn)低于以往建立的參考值。對于首次獻(xiàn)血者和健康志愿者的隊列分析研究，谷丙轉(zhuǎn)氨酶的水平在健康男性和女性分別為小于30 U/L和小于19 U/L。我國香港對3233例慢性乙肝患者的長期隨訪研究證實了谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高與肝臟疾病進(jìn)展之間的關(guān)系，也推薦男性和女性分別以30 U/L和19 U/L作為開始治療的決策參考。邵耕教授是北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科的老主任，在該院工作了60年，是我國著名的心血管內(nèi)科專家。邵老在70歲時發(fā)生過一次心肌梗塞，搶救恢復(fù)后，邵老有些難以理解，覺得自己不抽煙不喝酒，沒有高血壓和糖尿病，生活方式很好，也注意鍛煉身體，怎么就會得心肌梗塞呢？邵老翻閱了自己十多年的體檢化驗單，發(fā)現(xiàn)自己的總膽固醇和低密度脂蛋白一直在參考高值，從那時開始堅持服用調(diào)血脂的他汀類藥物，將自己的血脂降至參考低值。邵老以后再也沒有發(fā)生過心肌梗塞，目前90多歲了，仍然堅持每周查病房。谷丙轉(zhuǎn)氨酶在參考范圍內(nèi)的偏高，可能是肝臟輕微炎癥的標(biāo)志，輕微的炎癥長年累月地發(fā)展，可能會進(jìn)展至肝硬化甚至肝癌；膽固醇在參考范圍內(nèi)的偏高，長期沒有得到重視，動脈粥樣硬化會逐漸隱蔽發(fā)展，最終可能會進(jìn)展至心肌梗塞。其他慢性病呢？也莫不如此！所以說，對于一些重要的化驗數(shù)值，就該斤斤計較?。?/a>2016年10月13日5918
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2016年09月24日4956
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閆杰主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 肝病中心 由于懷孕期間孕婦的內(nèi)分泌變化和肝臟負(fù)擔(dān)的加重，即使不攜帶乙肝病毒的孕婦也有可能出現(xiàn)肝功異常。因此，對于乙肝攜帶者來說，懷孕期間出現(xiàn)肝功異常，首先應(yīng)該查找原因；如果存在乙肝以外的其它肝病，應(yīng)積極治療。如果的確沒有其他病因，可以根據(jù)轉(zhuǎn)氨酶（ALT）的高低、肝病嚴(yán)重程度進(jìn)行不同處理：1.ALT ＜80U/L而且沒有任何癥狀時，可以暫不治療，繼續(xù)觀察；也可以給予對胎兒影響小的口服保肝類藥物，如S-腺苷蛋氨酸、還原型谷胱甘肽等。2.ALT ≥80U/L，應(yīng)開始使用對胎兒發(fā)育較為安全的藥物進(jìn)行抗病毒治療，優(yōu)先推薦使用替諾福韋酯，也可以使用替比夫定、拉米夫定。但后兩者耐藥變異風(fēng)險較高，在生完孩子以后應(yīng)該換為恩替卡韋。3.如果已經(jīng)出現(xiàn)黃疸且呈上升趨勢，應(yīng)警惕重癥肝炎的發(fā)生，建議盡早使用抗病毒藥物。對于已經(jīng)確診重型肝炎的孕婦應(yīng)盡早終止妊娠，并到經(jīng)驗豐富的肝病?？谱≡褐委?。本文系閆杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年09月19日7162
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小三陽肝炎科普系列100篇 一、小三陽肝炎危害巨大小華今年27歲，是一個品學(xué)兼優(yōu)的在讀碩士研究生。小華發(fā)現(xiàn)自己為乙肝病毒攜帶者是在初中階段，當(dāng)時肝功能正常，小三陽，病毒量三次方拷貝。此后每半年復(fù)查肝功能基本正常，2014年出現(xiàn)了一次肝炎的嚴(yán)重發(fā)作，谷丙轉(zhuǎn)氨酶高達(dá)2000多，總膽紅素80多，HBVDNA定量低于檢測下限，入院治療后很快恢復(fù)。此后一直在門診找我診治。小華的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一直偏高，在30---60之間，HBVDNA波動在三次方----四次方拷貝之間，肝臟硬度值是8.1 kPa。小華不飲酒、不超重、沒有合并丙肝病毒等感染、沒有使用損傷肝臟的藥物，其谷丙轉(zhuǎn)氨酶長期偏高應(yīng)該是慢性乙肝活動造成的，已經(jīng)可以明確診斷“小三陽肝炎”了（HBeAg陰性 慢性乙肝），我建議小華服用國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療，服藥至乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰才能考慮停藥。小華父母親希望能夠再觀察一下,不太情愿兒子長期服用抗病毒藥物。以后每2--3個月查肝功能和HBVDNA定量，發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶慢慢恢復(fù)正常了，下降至30以下了，我告訴他們：不能被谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降所蒙蔽，因為小華的HBVDNA定量一直波動在四次方拷貝左右，建議小華再復(fù)查一次肝臟硬度值。肝臟纖維化掃描的結(jié)果出來了，是9.9 kPa，比一年前增加了1.8 kPa。我國2015版的乙肝指南明確指出：轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素均正常者，肝硬度值達(dá)到9.0 kPa 診斷進(jìn)展性肝纖維化。這次小華的父母開始著急了，要求立即開始服用恩替卡韋抗病毒治療。小華的病情經(jīng)過很清楚地告訴我們，只要乙肝病毒還在持續(xù)復(fù)制，即使肝功能恢復(fù)正常了，肝臟纖維化仍然在持續(xù)進(jìn)展，仍然在一步步地向肝硬化發(fā)展。此時唯有最大限度地長期有效控制乙肝病毒復(fù)制才是治本之道。小華服用國產(chǎn)恩替卡韋一個月后復(fù)查HBVDNA 定量就小于100拷貝了，小華讀書的地方是廣州市，我建議他到廣州申請慢性乙肝門診報銷，這樣可以減輕家里的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。小華一到廣州就去辦理相關(guān)手續(xù)，廣東省中醫(yī)院的審批人員告訴小華：你最近半年的轉(zhuǎn)氨酶都沒有達(dá)到80，如果轉(zhuǎn)氨酶沒有達(dá)到參考高值的兩倍，就達(dá)不到診斷肝炎的標(biāo)準(zhǔn)，就不能申請門診慢性病報銷，等轉(zhuǎn)氨酶升高了再來申請。小華無奈，又到廣州中山三院的感染科咨詢，該院醫(yī)生認(rèn)真看了小華帶來的資料，明確告訴小華已經(jīng)是進(jìn)展期的乙肝肝纖維化了，必須立即規(guī)范抗病毒治療，肯定是可以申請門診慢性病報銷的。小華的經(jīng)歷耐人尋味，作為普通老百姓不了解“小三陽肝炎”情有可原，但是作為相關(guān)專業(yè)人員也不解“小三陽肝炎”就讓人無語了?。≈袊杂心敲炊唷靶∪柛窝住被颊弑坏⒄`，有患者自身的原因，作為健康守護(hù)者的臨床醫(yī)生是否也有責(zé)任呢？我國的三版乙肝指南均指出，轉(zhuǎn)氨酶水平要持續(xù)達(dá)到參考高值兩倍以上再考慮抗病毒治療，但是同時也明確指出：如果轉(zhuǎn)氨酶不達(dá)標(biāo)，有臨床證據(jù)顯示存在明顯的肝臟炎癥（2級以上）或者纖維化，特別是肝臟纖維化2級以上，應(yīng)該及時抗病毒治療。看來我國的乙肝指南是沒有錯的，是有些讀指南的醫(yī)生錯了！??！本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月18日5218
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