今天又看了幾個(gè)慢性硬膜下血腫病例?；颊?前兩天我發(fā)朋友圈講述的某醫(yī)院著名內(nèi)科專家C教授，今天來我門診回訪了。他三次經(jīng)歷硬膜下血腫由治療后縮小到增大的過程，整整經(jīng)歷了近6個(gè)月的藥物治療，今天才終于控制住了血腫增多。我將他的歷次檢查的頭部影像找出來，并分析給他看，興奮地告訴C教授，他的血腫明顯縮小，他快痊愈了。C教授也非常高興，說自覺這幾個(gè)月以來，自己恢復(fù)平順。我坦白地告訴他：我沒有鼓勵(lì)患者選擇手術(shù)，而是花這么長時(shí)間對他實(shí)施藥物治療，始終心存緊張，擔(dān)心因血腫吸收較慢、長時(shí)間壓迫腦組織導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。結(jié)果，他微笑著告訴我，他在第三次受傷、發(fā)現(xiàn)血腫再次增大后，一度想接受手術(shù)治療。但權(quán)衡利弊、結(jié)合自己恢復(fù)情況，他說，如果讓他再選，他還是會堅(jiān)定選擇藥物治療。臨走時(shí)，老教授激動(dòng)地握住我的手向我致意，感謝我?guī)椭祻?fù)。我心中一塊石頭落地：只要適應(yīng)證選擇對頭，藥物治療慢性硬膜下血腫是正確答案?；颊?X先生，今年67歲。7月初他因輕微頭外傷后頭痛頭暈，到我這里住院治療2周，今天是出院后時(shí)隔一個(gè)月到我門診復(fù)診。雖然他的血腫量不大，但是患者有嚴(yán)重糖尿病、高血壓，又有冠脈支架植入歷史。被診斷為慢性硬膜下血腫后，由我科另外一個(gè)治療組收入院，我負(fù)責(zé)指導(dǎo)治療。因患者血糖難以控制，幾次瀕臨非酮癥高滲性昏迷，所以我微調(diào)X先生的藥物治療方案。與其他患者是不同的：他主藥是立普妥，20mg，每天1次；而因?yàn)樾┝康厝姿删妥阋詫?dǎo)致他血糖飆升，我把本來要持續(xù)應(yīng)用4周的地塞米松改為僅使用2周。7月中旬他出院時(shí)，血腫只是略微縮小。我教他頭頸淋巴引流按摩，結(jié)合阿托伐他汀鈣繼續(xù)治療。我團(tuán)隊(duì)里一度有醫(yī)生對藥物治療慢性硬膜下血腫達(dá)到痊愈沒有信心，今天距離他上次復(fù)查血腫情況約一個(gè)月，他早早來門診開具CT檢查單，結(jié)果顯示，老先生的血腫已經(jīng)完全吸收（圖1）。確認(rèn)自己已經(jīng)治愈后，他高興不已，跟我敞開心扉：自己不慎摔傷，給兒子添麻煩，給家人添麻煩了。謝謝我治好了他?；颊?M先生今年75歲，沒有明確外傷史。因頭痛、說話不清被診斷為慢性硬膜下血腫。我為他開具了立普妥處方，指點(diǎn)他結(jié)合地塞米松口服或靜脈應(yīng)用。7月3日復(fù)查影像見血腫開始吸收。但7月4日又突然言語不清。我急診收他住院，采取他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩，結(jié)果僅僅1周多，患者言語變清晰，復(fù)查血腫持續(xù)變小。出院后他總是定期復(fù)查，癥狀逐步消失。今日是住院治療后的2個(gè)月，頭CT顯示他的血腫已經(jīng)幾乎完全吸收（圖2）。M先生高興極了，問他能否調(diào)整生活節(jié)奏，能否恢復(fù)釣魚。當(dāng)我了解到魚竿只不過幾兩重，能上口的魚也很小，就鼓勵(lì)他可以去試試。得到肯定回答后，患者興高采烈?；颊?P女士今年71歲，7月30日在我科確診為右側(cè)巨大硬膜下血腫，并接受藥物住院治療和門診隨訪。經(jīng)過幾周治療，P女士的硬膜下血腫已經(jīng)明顯減少。此后，她定期到門診復(fù)診，持續(xù)追蹤血腫是否吸收……每次都收獲到血腫繼續(xù)減少的好消息。但是，她的女兒今天緊張地來我門診，說P女士再次摔傷，現(xiàn)在行走能力和語言能力雙下降，非常擔(dān)心血腫復(fù)發(fā)。結(jié)果，第一時(shí)間傳來的電子影像顯示，她的血腫不僅沒有明確的吸收，似乎還比前一次檢查結(jié)果略有增大（圖3）。家屬十分著急。我安慰她女兒，完全可以再來一輪頭頸淋巴引流聯(lián)合他汀及短期小劑量地塞米松治療，應(yīng)該可以讓血腫持續(xù)吸收。這幾位患者都罹患了慢性硬膜下血腫，無一例外都采用阿托伐他汀鈣加地塞米松加頭頸淋巴引流按摩治療。但患者的血腫消失速度或者說預(yù)后轉(zhuǎn)歸各有不同。有的是血腫幾乎完全消失，有的則血腫變大了。對藥物治療的反應(yīng)能力不同可能是他們預(yù)后轉(zhuǎn)歸不同的根本原因。而老年患者或因腿腳不便或因生活環(huán)境異常，可能導(dǎo)致意外頻發(fā)，各種形式的“頭外傷”可能是導(dǎo)致療效不佳的直接原因。將各種可能導(dǎo)致藥物治療療效不佳的原因總結(jié)出來，廣而告之，則可能最大限度提升藥物治療慢性硬膜下血腫的效率，最大程度讓患者受益。我將慢性硬膜下血腫的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)以及將藥物治療的注意事項(xiàng)歸納出來，希望可以幫助到更多醫(yī)生和大眾。

這個(gè)周末，我終于等到C教授的復(fù)查影像了。C教授的治療很艱難：他今年87歲，是著名的內(nèi)科專家，還是某著名醫(yī)療單位早期的領(lǐng)導(dǎo)之一，至今照片還出現(xiàn)在他們單位的院史館中。他是在今年3月2日，由一位他的學(xué)生的學(xué)生推著輪椅送到我們醫(yī)院急診的。我了解到，C教授在家里與老伴相依為命，唯一的孩子在國外生活，在洗澡時(shí)不慎摔傷后頭暈，過了2個(gè)月才突然發(fā)現(xiàn)右側(cè)手腳活動(dòng)變差，被診斷為慢性硬膜下血腫。血腫體積巨大，但老人精神狀態(tài)尚好，言語表達(dá)清晰，只是行走不利，對于手術(shù)治療存在顧慮。我決定先行藥物治療，如果藥物治療效果不佳，必要時(shí)，再緊急手術(shù)治療。我收他住進(jìn)我們NICU，有專業(yè)護(hù)工照顧，開始實(shí)施他汀加地塞米松加頭頸淋巴引流按摩治療，結(jié)果C教授的癥狀很快緩解，可以下地行走，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)血腫似乎略有縮小，左側(cè)血腫變化則不明顯。老人家出院后第28天（4月4日）到我門診復(fù)查頭MRI，顯示其右側(cè)血腫進(jìn)一步減少，行動(dòng)精神也都比剛?cè)朐簳r(shí)明顯改善，我們都喜不自禁替他高興。4月13日他發(fā)生第二次頭外傷，言語不利，復(fù)查頭CT見右側(cè)血腫突然增大，左側(cè)血腫也略有增大，不得已再次被收住院治療。此時(shí)，他有點(diǎn)憂愁，問我還能不能保得住，開始猶豫要不要接受手術(shù)治療。權(quán)衡利弊后，他還是選擇先保守治療，如果無效再行手術(shù)。此次治療，血腫消失并沒有我們預(yù)想的那么快，只是癥狀飛速緩解(圖1)。因此，我們再次選擇讓他回家休養(yǎng)。他此后到我門診隨訪過1次，有點(diǎn)抑郁和悲觀。我問他要不要聯(lián)系女兒把情況告訴她，他搖搖頭，說不想驚嚇到女兒。復(fù)查結(jié)果顯示血腫沒有明確減少，但患者的癥狀卻明顯減輕，可以下地走200米而沒有偏斜，我安慰他，告訴他“以時(shí)間換空間”。老人很高興地回家了。圖114天后，老人家突然發(fā)生了第三次摔傷，頭部再次受傷。頭MRI雖然沒有看見新鮮出血，但患者再次出現(xiàn)言語不利，因此再次緊急住院。此次他說可以接受手術(shù)治療了，但見到我后，他還是希望能繼續(xù)嘗試一下藥物治療。我問他為什么不請個(gè)保姆照顧自己，他說他家現(xiàn)在是4個(gè)老人，除了他老伴，還有他老伴的弟弟和弟媳婦。我大吃一驚，我問那兩位老人是不是也很老了？他苦笑著說，他們也都80多了，本來說是來天津照顧他們夫婦的，結(jié)果因?yàn)樾鹿陉柫耍炊兂伤フ疹櫫硗馊齻€(gè)，因此累著了，摔了第三跤。他都不好意思了。我分析他的病情和影像，覺得他對他汀加激素治療是非常敏感的，只不過是一而再再而三受傷，否則應(yīng)該好得差不多了。我們一邊做好手術(shù)準(zhǔn)備，一邊繼續(xù)努力為他實(shí)施藥物治療，6月13日，6月23日兩次復(fù)查都見到他的血腫減少。我放他出院，囑咐他無論如何不能再次受傷，并希望8月份能看到他復(fù)查的影像。我一直惦念著他，多次電話隨訪他，得知他一切正常，恢復(fù)得很好。幾乎每隔幾天，我就去門診電腦里查看該患者復(fù)查的信息，偶然看到他在8月31日的復(fù)查MRI，結(jié)果顯示他的雙側(cè)巨大血腫已經(jīng)幾乎完全消失了（圖2）。我由衷地為他的艱難康復(fù)而高興。但是，當(dāng)我回顧他的歷次影像，發(fā)現(xiàn)從3月2日到8月31日，整整過去了快6個(gè)月，老人家還沒有完全痊愈。我有點(diǎn)困惑了：這么長的治療周期，這么緩慢的血腫吸收，我做的到底對不對？我是否應(yīng)該努力說服他接受手術(shù)治療，用一個(gè)鉆孔手術(shù)解決他的問題？圖2回顧整個(gè)治療過程，我發(fā)現(xiàn)C教授只是在每次緊急入院時(shí)有短暫的言語障礙，但治療3、4天后每次都快速恢復(fù)；右腿的不利索，也一直不嚴(yán)重。我推測是老年人的腦萎縮和慢性硬膜下血腫緩慢增長的特性，使得該疾病并不會導(dǎo)致顱內(nèi)壓劇烈變化，因此，只要患者的血腫稍微吸收一點(diǎn)，就可以保證患者有充足的腦灌注，就不至于加重患者已經(jīng)受損的神經(jīng)功能。從理論上看，以鉆孔或錐顱方法，將患者的硬膜下血腫釋放，應(yīng)該可以迅速解除顱內(nèi)占位，可以讓患者癥狀體征立即消失。但是，其他患者很快給了我一個(gè)答案：8月31日下午我?guī)ьI(lǐng)學(xué)生以硬通道穿刺法治療一例W姓硬膜下血腫患者（圖3）。W先生今年89歲，8月3日無明確誘因被確診為雙側(cè)硬膜下血腫并緊急收住我院，當(dāng)時(shí)患者萎靡不振?；颊咦约菏莾?nèi)科醫(yī)生，其兒子是某大醫(yī)院的外科主任，甫一住院，就開始跟我溝通手術(shù)治療的可能性。我看患者的雙側(cè)血腫均巨大，如果是鉆孔手術(shù)，必須雙側(cè)進(jìn)行，鑒于老年人的腦膨脹能力，我擔(dān)心他會繼發(fā)雙側(cè)硬膜下積液，因此勸說W教授父子先嘗試我的藥物治療。他們欣然接受。結(jié)果僅僅治療1周，已經(jīng)看到血腫減少，老人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，老人興高采烈回家休養(yǎng)了。哪知道8月28日上午他突然急診入院，原來疑似輕微受傷后，W教授的血腫突然增加了，主要是左側(cè)血腫突然變大，右側(cè)血腫已經(jīng)明顯減少。此次家屬接受手術(shù)意愿很強(qiáng)。我看到患者的右側(cè)血腫已經(jīng)明顯減少，決定僅做左側(cè)鉆孔外引流，而且采取最為微創(chuàng)的硬通道錐孔引流術(shù)。8月31日上午，我?guī)е鴮W(xué)生為他成功實(shí)施了該手術(shù)，即刻頭CT復(fù)查顯示左側(cè)血腫明顯減少（圖3）。但是，患者并沒有立即恢復(fù)如常，反而出現(xiàn)了很嚴(yán)重的譫妄反應(yīng)。他不僅完全不記得手術(shù)，還產(chǎn)生幻覺，拒絕吃飯……檢索文獻(xiàn)，我發(fā)現(xiàn)日本醫(yī)生報(bào)道過，老年人CSDH接受鉆孔引流術(shù)，產(chǎn)生譫妄的概率是18%。已經(jīng)有報(bào)道，各種手術(shù)均無法消滅CSDH的術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)后復(fù)發(fā)率平均在10%~20%之間……譫妄加上術(shù)后復(fù)發(fā)，這個(gè)概率有點(diǎn)大。圖3面對老年CSDH，在選擇手術(shù)還是藥物治療中，要權(quán)衡手術(shù)對患者的傷害，也要權(quán)衡藥物不能迅速消除血腫對患者可能造成的危害……我做的到底對不對，患者及其家屬能比我自己更好地回答這個(gè)問題。

宋朝政治家文學(xué)家范仲淹曾言“不以物喜，不以己悲”，以此表達(dá)自己志向高遠(yuǎn)，豁達(dá)開闊的處事之道。醫(yī)者普通如我，非圣賢，非天使，實(shí)在做不到喜怒不形于色，還常因小成績而與我的患者共欣喜。??傾心醫(yī)治，會有驚喜。昨天中午，一位好朋友介紹、經(jīng)我治療后基本沒有癥狀的亞急性硬膜下血腫患者的家屬求助于我，問我如何給他父親控制血壓，說她父親的血壓突然升高了。患者雖然情況好轉(zhuǎn)，但仍擔(dān)心血腫復(fù)發(fā)，目前隨女兒住在北京。我了解患者平時(shí)血壓控制良好，推測此次血壓升高為一過性升高，可能與情緒有關(guān)，了解到他的情緒果然不穩(wěn)后，我建議患者含服一粒硝苯地平，原來的藥不變。結(jié)果，患者的血壓很快就趨于平穩(wěn)了。?由于硬膜下血腫治療的難點(diǎn)之一是復(fù)發(fā)，我們跟家屬交待病情時(shí)，也多次交待不能保證這個(gè)血腫不復(fù)發(fā)，因此，家屬特別擔(dān)心血腫復(fù)發(fā)。晚上10點(diǎn)半左右這位家屬又聯(lián)系我，說她父親突然說話含混了，問我是不是血腫復(fù)發(fā)了？7月21日，他出院前第2次復(fù)查顯示血腫體積略有減少，8月3日第3次復(fù)查顯示血腫再次減少。昨夜了解患者出院后沒有持續(xù)用力和再次受傷史，因此，我推測血腫復(fù)發(fā)的可能性很小，但可能有新發(fā)腦梗死。他們急帶患者去附近一家著名醫(yī)院查頭CT(為排除血腫復(fù)發(fā)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了CT，而如果排除腦梗死，應(yīng)做磁共振)，結(jié)果該醫(yī)院報(bào)告為“頭部CT掃描未見明顯異?！?。?后來患者言語含混又好轉(zhuǎn)了。當(dāng)我看到患者的第3次頭部影像復(fù)查結(jié)果（圖1）大為驚喜，我原本預(yù)計(jì)還需要一個(gè)月血腫才能完全消失，現(xiàn)在總療程才40天，血腫竟然完全消失了。他住院時(shí)還表現(xiàn)顱高壓癥狀，萎靡不振，不言不語也不能起床活動(dòng)，一度報(bào)了病危，被國內(nèi)多家醫(yī)院神經(jīng)外科教授認(rèn)為非手術(shù)不足以解除危險(xiǎn)。盡管接受我治療后癥狀迅速緩解，但治療過程也是一波三折，不是很順利。因此，他的快速康復(fù)，可謂意外之喜。只要盡情投入，還常有驚喜。本周四上午我的門診病人不算多，我4個(gè)月前曾經(jīng)治療的C姓老爺爺突然在他兒子陪同下回來隨訪。我一看他名字立即想起了他當(dāng)初住院時(shí)的情景。當(dāng)時(shí)老人家雙側(cè)血腫巨大，步履蹣跚，兒子一臉愁容。因?yàn)檫@么大的血腫如果突然加大，非常危險(xiǎn)，所以我推薦他接受手術(shù)治療。但他兒子說老父親已近80，家里集體商量，盡量不做手術(shù)。我收他住院，采取他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩三聯(lián)療法，1周之內(nèi)就讓他的血腫減少、癥狀緩解。?出院后隨訪復(fù)查了1次，血腫仍然減少，但還沒有減少到讓人放心的境地。本周四再次復(fù)查，見其右側(cè)血腫已經(jīng)完全消失，左側(cè)血腫殘余量也已經(jīng)微不足道（圖2）。我對著電腦屏幕仔細(xì)為他們父子倆解釋血腫變化，這個(gè)總是一臉愁容的兒子開始笑靨如花。據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，相比于體積小的血腫，藥物治療巨大硬膜下血腫，往往需要更長時(shí)間才能治愈，因此我一直惦記著這位患者，擔(dān)心他的血腫復(fù)發(fā)，現(xiàn)在終于看到他的血腫縮小達(dá)到了決定性的地步，我心中一塊石頭落地，無限欣喜?？朔委熇щy是另一種欣喜。我在上次微信圈里曾經(jīng)說過有一例血糖難以控制的慢性硬膜下血腫非常具有挑戰(zhàn)性。她求診與我時(shí)正住在某糖尿病?？漆t(yī)院調(diào)控血糖，是因?yàn)樽≡翰挪槌鲇材は卵[。該醫(yī)院讓患者按我們發(fā)表的共識接受他汀治療。數(shù)周過去，血腫大小絲毫無變化，且患者漸漸頭痛癥狀加重。我勸她轉(zhuǎn)院到我科，冒險(xiǎn)采取他汀加地塞米松加頭頸淋巴按摩治療。盡管接受我治療后，她的頭疼癥狀有所減輕，我也有充分思想準(zhǔn)備迎接她過山車一樣波動(dòng)的血糖，且降低了激素用量，但是，我還是被她使用激素后高達(dá)27mmol/L的餐后血糖驚詫得緊張不已，不斷加大胰島素用量以保證她的安全，并囑咐管床醫(yī)生只要看到她的血腫減少，就可以讓她出院，但一定要在出院前停掉她的所有激素。?本周四，她住院差不多整10天，我停掉了她的激素，而頭CT復(fù)查結(jié)果顯示她的血腫終于發(fā)生了肉眼可見的減少（圖3）。我欣喜不已?；颊咴谖业慕ㄗh下，繼續(xù)口服立普妥加頭頸淋巴按摩引流，并轉(zhuǎn)到糖尿病?？漆t(yī)院繼續(xù)調(diào)整血糖。我期待2周后看到她血腫繼續(xù)減少，早日康復(fù)。醫(yī)生就是普通人，也有喜怒哀樂，只是有的醫(yī)生喜怒不形于色，有的醫(yī)生如我，愿意真實(shí)地表達(dá)自己心境而已。但凡稱職的醫(yī)生，無論是否愿意表達(dá)欣喜，都視治好患者為第一快樂和第一追求。因?yàn)橹挥兄魏没颊?，才能說明自己掌握了診療要點(diǎn)，才可能獨(dú)立管理患者，才會有飯吃，才能在同行中得到尊重；如果自己都不在乎自己診療的療效，那他就不會費(fèi)心鉆研治療方法和手術(shù)方案，早晚會在遇到困難病例時(shí)碰壁。像我這種兼做科研的醫(yī)生，我的欣喜不外乎是發(fā)表了好論著，拿到了高級別的科研基金項(xiàng)目和治好了難治性的患者。上述3位患者的治療都有一定難度，也是沒有前人經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。他們的治愈成功或者接近治愈成功，不僅增添了我對付難治性慢性硬膜下血腫的寶貴經(jīng)驗(yàn)，更讓我感受到付出艱苦努力后得到成功回報(bào)的愉悅。這種愉悅的經(jīng)歷，結(jié)合治療過程的回顧，積累多了就成了經(jīng)驗(yàn)，就可能發(fā)表成論著，就可能幫助到更多的患者。?我欣喜，更因?yàn)槲业慕?jīng)驗(yàn)告訴我，絕對大多數(shù)慢性和亞急性硬膜下血腫患者都可以因我的方案受益。

什么是難治性慢性硬膜下血腫？迄今并無定義。但我今天匯報(bào)給大家的患者，應(yīng)該可以歸結(jié)為難治性硬膜下血腫。L大爺L大爺，86歲，來自某省。他在腦外傷后發(fā)展成慢性硬膜下血腫，并在當(dāng)?shù)刂委熈思s一個(gè)多月毫無療效。他兒子孝順，帶著資料來找我門診。我看他血腫巨大，建議他到我這里住院1周試試。我想用他汀加激素加頭頸淋巴按摩來治療老人家。他兒子說是從網(wǎng)上找到我的，一定要來。果然，第二天就他就帶著老人家到天津來了。來的時(shí)候老人家已經(jīng)腿腳不便，無法獨(dú)立行走。治療了約1周，可以下地行走了，但頭CT復(fù)查后見血腫吸收得還不太理想，我又挽留他再住院一周，今天再次復(fù)查頭CT，雖然兩次CT的仰角不同，無法精確對比，但也已經(jīng)可以看出，CT顯示他的大腦中線移位有好轉(zhuǎn)（圖1）。臨床表現(xiàn)就是行走能力明顯增強(qiáng)。一家人明天就要帶著老人家返回家鄉(xiāng)休養(yǎng)了。我期盼老人家早日康復(fù)。Z大哥Z大哥，61歲，是某省一位神經(jīng)外科大教授的同學(xué)。他受傷后很快發(fā)展成硬膜下血腫，從日程算屬于亞急性，因此頭痛惡心嘔吐，顱高壓或者血腫導(dǎo)致的腦膜刺激癥狀明顯。但他始終清醒，肢體可動(dòng)，因此住進(jìn)這個(gè)教授所在的神經(jīng)外科時(shí)就拒絕手術(shù)，一直尋求藥物治療。他女兒在北京工作，帶著他的資料看了多個(gè)首都名醫(yī)院的名專家，大家都建議他手術(shù)，并說如果尋找不手術(shù)的療法就得找我。這位神經(jīng)外科教授也向他推薦了我。得知還有人可幫助他實(shí)現(xiàn)不開刀治療，他立即坐著輪椅，讓家人開車千里奔襲到我科，初次影像學(xué)檢查顯示他的大腦中線移位明顯，讓我們每個(gè)醫(yī)生都膽戰(zhàn)心驚。因此，跟他家人說好，因?yàn)殚L期口服抗板抗凝藥，需要等待藥物代謝，因此，一方面在護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測下試行藥物治療，一方面做好手術(shù)準(zhǔn)備，一旦加重，立即手術(shù)。家人簽署知情同意書后，我們開始小心翼翼地邊監(jiān)測邊治療，他從入院時(shí)清醒卻不愿起床活動(dòng)、躁動(dòng)不安，逐步變得平靜，能自己坐起來吃飯。10天后復(fù)查影像證實(shí)他的血腫開始減少，我讓他出院回家休養(yǎng)。他家人卻不放心，在我們醫(yī)院附近租了房子住下來，說沒有看到血腫明顯減少不能離開天津。蒼天有眼，上周四他走著進(jìn)入我門診診室，影像學(xué)復(fù)查則顯示他的血腫大幅減少（圖2），全家人高高興興地回去了。我打電話向推薦病人給我的那位神經(jīng)外科大教授匯報(bào)他朋友的病情，他聽說血腫大幅減少，患者幾乎已沒有癥狀時(shí)，十分震驚，反復(fù)問我“真的沒有手術(shù)？”不可思議之情充溢在話語中……L女士L女士，86歲，是我在7月朋友圈中曾經(jīng)吐槽，我給了處方，回家后子女卻沒有督促老人吃藥，結(jié)果血腫增大導(dǎo)致一側(cè)肢體偏癱、幾乎生活不能自理的那位大娘。當(dāng)日門診我緊急收她住院，給予他汀加激素加頭頸淋巴引流手法按摩綜合治療。1周后大娘癥狀改善還不明顯，復(fù)查影像見血腫只是略有減少，但減少得不理想。我們正準(zhǔn)備次日給她做一個(gè)擇期手術(shù)，家人也簽署了知情同意書。但是，第二天，老人竟然神奇般地突然癥狀減輕，反應(yīng)良好，偏癱的那側(cè)肢體也恢復(fù)了活力。我果斷放她回家。但實(shí)際上我一直擔(dān)心她會有病情反復(fù)。這周一是老人出院2周該來復(fù)查的日子，結(jié)果令我開心不已：老人家的血腫進(jìn)一步吸收了（圖3），家人說老人也基本恢復(fù)到生病前的狀態(tài)了，效果令人滿意。我輕輕舒了一口氣。W大爺W大爺，89歲，資深內(nèi)科醫(yī)生。他1個(gè)月前曾在我市某區(qū)級醫(yī)院做耳石癥治療，因頭暈，也做了頭CT檢查，懷疑有硬膜下血腫，但因沒有癥狀，沒有引起他自己足夠重視，沒有接受治療。他有輕微抑郁，慢性心衰（左心射血分?jǐn)?shù)只有40%左右），又長期口服抗血小板藥，還被懷疑有帕金森癥，本來行走就費(fèi)力。因最近走路更加不好，又有輕微摔傷史（今天才向我確定），才去復(fù)查頭MRI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他的硬膜下血腫已經(jīng)發(fā)展成雙側(cè)且體積巨大。老人自己并不排斥手術(shù)。但是，高齡、腦萎縮明顯，腦膨脹能力差，假如手術(shù)完全清除了血腫，大概率會立即在原來血腫腔內(nèi)聚集腦脊液形成慢性硬膜下積液或者會增加血腫復(fù)發(fā)率。他兒子是外科醫(yī)生，知道他父親的身體狀況，又通過他的醫(yī)生同學(xué)、我科的神經(jīng)外科專家同事了解到他父親的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也擔(dān)心他父親扛不住這么大的折騰。因此，我們商量好，先嘗試1~2周的治療，如果他父親的血腫明顯減少了，癥狀改善了，就繼續(xù)藥物治療；否則就冒險(xiǎn)手術(shù)。我治療其他患者時(shí)，常常通過觀察他們是否恢復(fù)行走能力或者肢體是否重新變得靈便來判斷我的治療是否有效，然后再在影像學(xué)上驗(yàn)證，符合率非常高。我每天觀察老人家，感覺他說話基本正常了，但由于他有帕金森病，走路本來就不正常，我很難從行走來判斷他的癥狀體征是否改善了，也就無從預(yù)判療效。而在拿到影像資料前，我們這種凡人是無法肉眼透視患者顱內(nèi)情況的，無從判斷顱內(nèi)血腫的大小變化。因此，我只能希望我的治療能在他身上也顯示出良好療效，避免去實(shí)施那無法控制復(fù)發(fā)率的手術(shù)治療。今天是老人家接受我的治療的第7天，也是我們約定復(fù)查影像的日子。一早他就排隊(duì)做檢查去了，而我則像高考生等待高考揭榜一樣，既期盼又心驚地等待他的影像檢查結(jié)果。好在影像學(xué)顯示，老人家血腫已經(jīng)略有縮小，尤以左側(cè)明顯（圖4），因此，我決定放他回家。自從實(shí)施慢性硬膜下血腫藥物治療以來，我以NICU為基地，將具有潛在危險(xiǎn)的患者放置其中，做好外科手術(shù)的準(zhǔn)備同時(shí)小心謹(jǐn)慎地實(shí)施治療。在收住院的百余例患者中，因自動(dòng)放棄治療死亡1例，自動(dòng)出院1例，因腎衰或心衰或者兼具兩病死亡2例，因再障及心衰死亡1例，因藥物治療無效轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的患者僅僅是個(gè)位數(shù)，其他患者基本預(yù)后良好。雖然幫助了很多走投無路的患者，卻是步步驚心，如履薄冰……只要我們的治療能夠幫助到需要的患者，付出這些努力是值得的。

有不少患者和同行關(guān)心慢性硬膜下血腫藥物治療痊愈后是否復(fù)發(fā)。幾乎已成定論，手術(shù)治療慢性硬膜下血腫存在10%~30%的復(fù)發(fā)率，因此，人們詢問藥物治療慢性硬膜下血腫的復(fù)發(fā)率也是理所當(dāng)然的。說實(shí)在的，目前這個(gè)問題還沒有準(zhǔn)確答案，因?yàn)槲覀冞€沒有詳細(xì)統(tǒng)計(jì)過。但就我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而言，藥物治療一旦有效，如果不是因?yàn)椴蛔袷匚抑贫ǖ摹笆貏t”，再轉(zhuǎn)為無效的都很少；藥物治療痊愈后除非再受傷，否則幾乎不太可能復(fù)發(fā)。近日，一位距離天津約2000公里的患有慢性硬膜下血腫的老奶奶因?yàn)樗さ箤?dǎo)致股骨頭骨折入院，在入院時(shí)復(fù)查了她的頭顱影像，我才獲悉，老人家第二次因摔傷導(dǎo)致的慢性硬膜下血腫基本治愈了。她曾在2年前因慢性硬膜下血腫接受過我的治療。???2021年11月，當(dāng)時(shí)老人家約83歲，因頭部摔傷1個(gè)月被確診為左側(cè)巨大硬膜下血腫，右側(cè)肢體肌力減弱，行走已經(jīng)出現(xiàn)不便。她的孫女是當(dāng)?shù)匾患沂〖壌筢t(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生，因業(yè)界交流的流通，知道我可以用藥物治療慢性硬膜下血腫，又趕上疫情，因此從好大夫網(wǎng)站上遠(yuǎn)程請我指導(dǎo)她治療自己家親人。但是，老人家曾在2019年就被診斷為阿托伐他汀鈣相關(guān)肌酸激酶高，還進(jìn)行了一段時(shí)間的堿化尿液治療以預(yù)防肌酸激酶高引起的腎功能障礙。我們就老人家還能不能用阿托伐他汀鈣進(jìn)行了探討，決定先再次復(fù)查肌酸激酶再說。???2021年11月20日，當(dāng)?shù)匮?yàn)結(jié)果顯示老人家的肌酸激酶高達(dá)500U/L，按理不適合阿托伐他汀鈣治療。但是，由于比較各種藥物治療慢性硬膜下血腫療效后發(fā)現(xiàn)，只有阿托伐他汀鈣治療對血腫有確切治療作用，而老人及其家人又堅(jiān)決抗拒手術(shù)治療，權(quán)衡利弊，她的孫女決心冒險(xiǎn)嘗試給老人家實(shí)施他汀加地塞米松治療。在治療約11天后，老人的癥狀明顯緩解，令人驚奇的是，其肌酸激酶反而下降到114U/L、變?yōu)檎Ａ?，于是治療得以繼續(xù)。???2021年12月3日復(fù)查頭CT可見其靠近顱底層面的血腫在縮小，但顱頂層面縮小則不明顯。12月29日，激素停用后，復(fù)查CT顯示她的血腫在繼續(xù)減少，只是從整體上看，縮小速度緩慢。我又把頭頸淋巴引流按摩手法視頻發(fā)給她的孫女，讓她每天堅(jiān)持為老人家按摩。但此后疫情加重、當(dāng)?shù)赜甓嗪渎坊先思揖鸵恢睕]有去復(fù)查。我只知道她的行走功能已經(jīng)完全恢復(fù)，卻無從知道血腫的情況(圖1)。?今年2月份，她的孫女再次從好大夫網(wǎng)站求助于我，告訴我老人家一直恢復(fù)良好，但是，近期再次摔倒撞到頭部，發(fā)生了右側(cè)巨大硬膜下血腫。她說，自從接受了我的指導(dǎo)后，老人家一天比一天好，她也掌握了頭頸淋巴引流按摩手法，問我能否再次指導(dǎo)她為她奶奶進(jìn)行治療？我當(dāng)然責(zé)無旁貸，再次指導(dǎo)她采用阿托伐他汀鈣聯(lián)合小劑量地塞米松和手法頭頸淋巴引流按摩為老人家進(jìn)行治療。老人家再次恢復(fù)良好。只是在治療2周時(shí)，復(fù)查影像并沒有什么變化，治療4周時(shí)好像顱底層面的血腫有所收縮，但是又出現(xiàn)了明顯的血腫腔內(nèi)分隔……而這種“分隔”血腫一度被神經(jīng)外科同行認(rèn)為是不可能經(jīng)藥物治療吸收的，我也猶豫，勸她孫女考慮要不要選擇手術(shù)治療。???但是，這位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生說，雖然血腫縮小不是那么明顯，但癥狀改善明顯，相信我的治療是對的，一定要堅(jiān)持下去，她會堅(jiān)持每天給老人家按摩。然后我就再也沒有看到復(fù)查信息。但前天，老人家孫女再次聯(lián)系我，說她奶奶摔傷、導(dǎo)致股骨頭骨折住院了，她趁老人家住院，搶了一張頭CT復(fù)查結(jié)果，要我再看看。我看到她的血腫幾乎已經(jīng)消失了（圖2）。從側(cè)面驗(yàn)證了慢性硬膜下血腫藥物治愈后不輕易復(fù)發(fā)的真實(shí)性。我自己的體會我曾經(jīng)說過，我治療慢性硬膜下血腫，就如農(nóng)人種豆，總希望種下種子，就獲得收獲。因此，我曾多次催促這位醫(yī)生給我她奶奶復(fù)查的信息。但是她很為難，說老人家年紀(jì)太大，行動(dòng)不便，天氣不好，要等等......隨著我治療的老人越來越多、我去會診的醫(yī)院越來越多，我逐步發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)前條件下，老年患者就醫(yī)確實(shí)存在很多困難：一方面是患者年老體衰，行走能力下降，出門需要依靠別人幫助，而很多醫(yī)院停車?yán)щy，排隊(duì)人多，讓他們望而生畏；另一方面，醫(yī)院的門診部、住院部和檢查化驗(yàn)的場所通常都有相當(dāng)一段距離，而且現(xiàn)在的大醫(yī)院一般都規(guī)模巨大，這幾處地方甚至隔著幾座樓，檢查化驗(yàn)和治療都需要“長途”跋涉，加上部分醫(yī)院的道路不夠平整，不僅加大老年患者的就醫(yī)困難，極端情況下還可能導(dǎo)致二次損傷……即使這位老人家的孫女是醫(yī)生，可能會有掛號和檢查的便利，但醫(yī)院的設(shè)備設(shè)施是早就安放在固定地方的，一定還有不方便于她的地方……所以我也能理解她。好在這位我未曾謀面的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生堅(jiān)信我的治療方法，幫她治愈她奶奶的血腫后又沒有復(fù)發(fā)，為她奶奶這次治療骨折增加了安全因素。我鼓勵(lì)她將她奶奶的治療經(jīng)過寫下來，我?guī)椭薷暮罂梢阅萌グl(fā)表。她說這是我的成果，怎么能由她發(fā)表。實(shí)際上，她本人是神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生，本身是專業(yè)人士，我指導(dǎo)下的藥物治療，她全程經(jīng)歷、親身體驗(yàn)，由她寫出來發(fā)表會讓更多的人相信我們的治療是優(yōu)秀的，也對我是一種幫助。我真誠地希望她總結(jié)寫出來，以幫助更多患者，也真誠地祝福她的奶奶早日康復(fù)。

上周日，我突然收到了來自某省一位神經(jīng)外科主任發(fā)給我的患者影像資料，他在微信中興沖沖地告訴我，說我指導(dǎo)他治療的那例患者血腫完全消失、徹底治愈了。我立即打開他傳來的二維碼，分析對比這位患者的前后CT片，果然，患者的血腫已經(jīng)徹底消失了。我如釋重負(fù)。我記得這位患者治療到1周時(shí)，他原本不是很嚴(yán)重的頭痛反而略有加重，我一度還懷疑我的治療是否有效，后來看到了他有左側(cè)丘腦前內(nèi)側(cè)端的圓形出血，才恍然大悟，是這個(gè)海綿狀血管瘤的微出血讓他不斷頭痛，而硬膜下血腫已經(jīng)開始逐步吸收，這也讓患者家屬和這位主任建立起了必勝信心。收到這位主任發(fā)來的患者血腫痊愈的CT（圖1），我跟他開玩笑說“終于用事實(shí)說服了你”，他則笑著回答，“從看到患者第一次復(fù)查的CT就開始信任你”。?看似慢性硬膜下血腫患者在我這里的治療都很順利，實(shí)際上我也會遇到治療無效、治療困難的病例?；颊?一位80歲大爺，首次發(fā)病是2023年5月份，病因不明。當(dāng)時(shí)血腫巨大，直接收住院，跟家屬溝通后，決定采取先藥物治療，無效再做手術(shù)的策略。結(jié)果僅僅治療1周，大爺?shù)难[就減少了一大塊。于是決定堅(jiān)持藥物治療。但1個(gè)月后大爺又突然言語不清，行走不穩(wěn)，復(fù)查見血腫增大。于是于6月中旬實(shí)施了急診硬膜下血腫穿刺引流術(shù)；術(shù)后恢復(fù)良好，接著實(shí)施短期的他汀加激素治療。但是，今年7月16日再次出現(xiàn)言語不清，行走不穩(wěn)并緊急入院，復(fù)查頭MRI又見血腫增多。我們緊急收他住院，經(jīng)過又1周的他汀加激素治療，血腫再次減少?；颊?次血腫突然增大都沒有明確的誘因，反復(fù)詢問病史都否認(rèn)外傷，也否認(rèn)曾經(jīng)口服抗板或抗凝藥……這也是我治療的患者中唯一一例初始有效，而后不知原因地突然復(fù)發(fā)的病例。其他患者的血腫突然增大，都可以找到原因。好在第三次住院后，我采用他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩方案，再次讓患者癥狀減輕、血腫減少（圖2），身體機(jī)能恢復(fù)良好，期待他能夠堅(jiān)持到最后?；颊???一位77歲的大爺，他也是無明顯誘因出現(xiàn)言語不利、右側(cè)肢體乏力癥狀后，在我們總醫(yī)院急診被診斷為巨大右側(cè)硬膜下血腫，緊急收住到我科另外一個(gè)治療小組，但由于老人拒絕手術(shù)，而且其空腹血糖值竟然高到連血糖儀都差點(diǎn)爆表（大于27mmol/L），該患者的主管醫(yī)生請我會診，協(xié)助診療。大家都特別擔(dān)心患者難以控制的糖尿病會影響他汀加激素治療效果。我權(quán)衡利弊后，采用了立普妥治療+小劑量地塞米松+頭頸淋巴引流按摩治療方案，但是，我減少了地塞米松的用量和用時(shí)，囑咐主管醫(yī)生控制患者空腹血糖到7~10mmol/L。昨天是患者接受我調(diào)整治療的第14天，患者家人帶他來我門診復(fù)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他的癥狀體征改善明顯，血糖已經(jīng)可以用降糖藥片控制良好，其巨大的硬膜下血腫也大部分吸收（圖3），全家人興高采烈地回去了。實(shí)際上，我們在慢性硬膜下血腫藥物共識中推廣的地塞米松治療方案用量是4周、總劑量約為42~47.25mg，但共識始終是共識，具體到個(gè)案時(shí)得靈活更迭。像大爺這樣一個(gè)血糖難以控制的患者，再死板地按照共識制定方案，可能就會適得其反，傷害到患者，在共識框架內(nèi)縮短療程、減少藥量，再輔以幾乎是無害的頭頸淋巴引流按摩，則會幫助到患者。這一例就是明證。除此之外，治療中還會遇到新問題：患者3??一位68歲大爺，今年1月，他因騎車導(dǎo)致頭部受傷、意識短暫障礙。檢查頭CT發(fā)現(xiàn)雙側(cè)額葉小劑量硬膜下血腫，不足以手術(shù)清除。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院參照我們發(fā)表的共識，給予患者立普妥，20mg，每天一次治療。他先后在今年2月份、4月份和7月份復(fù)查，其左側(cè)硬膜下積液中存留的一個(gè)小血腫經(jīng)過5個(gè)月的治療，并無明顯變化（圖4）。我勸老人家的家人忽略這個(gè)血腫，根本不必在乎它，任他存在吧。這種穩(wěn)定不變的血腫是否應(yīng)該繼續(xù)治療？實(shí)際上在我治療的病例中，有多個(gè)成人和小兒患者的硬膜下血腫縮小到一定程度后，一直沒有完全消失，他們除了偶發(fā)頭痛頭暈外，也沒有其他新增癥狀，其中線基本都在正常范圍內(nèi)。這些患者都無一例外拒絕手術(shù)。其中，部分患者還是二次手術(shù)后發(fā)生的血腫復(fù)發(fā)，非?？咕苁中g(shù)。這樣的患者還需要治療嗎？教科書上沒有寫，我們的藥物治療雖然被賦予重任，卻也沒有能夠徹底解決這個(gè)殘留血腫問題。國外學(xué)者在臨床試驗(yàn)中強(qiáng)調(diào)應(yīng)以患者癥狀體征和是否存活作為主要終點(diǎn)考察目標(biāo)，而不主張以影像學(xué)化驗(yàn)等客觀變化作為主要終點(diǎn)考察目標(biāo)。?對于慢性硬膜下血腫，我們的治療終點(diǎn)在哪？是血腫的徹底消失？還是癥狀體征的消失緩解？我覺得這是病人給我提的新問題。上周從外省市遠(yuǎn)道投奔我來的有3位患者，一位來時(shí)譫妄狀態(tài)，狂躁不安，經(jīng)過14天的治療，他的血腫明顯縮小，癥狀好轉(zhuǎn)。另外一位患者則是在天津治療胃癌期間發(fā)現(xiàn)了硬膜下血腫，在家人扶持下走著來我門診，他經(jīng)過3天治療可以自主下地行走，治療7天后，自己走著出院的；還有一位來自廣西的患兒，雖然經(jīng)我在線上指導(dǎo)治療了近4個(gè)月穩(wěn)定住了血腫，但不放心，又專門來天津找我，我調(diào)整了他的治療方案，主要是跟家屬充分溝通了未來治療方向，他們滿意地回家休養(yǎng)了。今天，病房里還有2位因?yàn)樵僬蠈?dǎo)致血小板極度減少的難治性硬膜下血腫患者和1位因輕微外傷導(dǎo)致的左側(cè)巨大硬膜下血腫、右側(cè)肢體癱瘓的93歲大娘，經(jīng)過治療，他們的病情都已經(jīng)轉(zhuǎn)平穩(wěn)；還有一位86歲、在當(dāng)?shù)刂委熃粋€(gè)月，血腫卻有進(jìn)展的山東大爺，今日即將在家人陪同下投奔我來……是全國各地患者的信賴和愛戴，鼓勵(lì)我不斷積累新經(jīng)驗(yàn)、解決新問題。?我將繼續(xù)堅(jiān)持科普和參加大型學(xué)術(shù)會議，傳播我的治療經(jīng)驗(yàn)和理念，造福更多的慢性硬膜下血腫患者。

【大家說】欄目，關(guān)注腦疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)前沿，綜合研究成果概述、研究作者自述和國內(nèi)權(quán)威專家解讀。本期欄目，我們特別邀請到來自天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科的江榮才教授，為我們解讀并分享最新發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的有關(guān)將地塞米松與手術(shù)治療慢性硬膜下血腫進(jìn)行比較的研究成果。一、研究概述慢性硬膜下血腫（cSDH）是一種常見疾病，其患者人數(shù)因人口老齡化和抗凝藥物的廣泛使用而不斷增多。cSDH通常于輕微頭部創(chuàng)傷之后發(fā)生，但無頭部創(chuàng)傷的情況下也可能出現(xiàn)cSDH；據(jù)推測，混有血液的腦脊液積聚會引起硬膜下腔內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致血塊擴(kuò)大并引發(fā)相應(yīng)臨床癥狀。治療癥狀性cSDH患者的主要方法是通過鉆孔引流術(shù)清除血腫，術(shù)者通常需要在患者硬膜下或骨膜下置入引流管。雖然手術(shù)引流的方法行之有效，但患者仍有死亡風(fēng)險(xiǎn)，且有高達(dá)10%的患者會出現(xiàn)硬膜下積液復(fù)發(fā)。此外，糖皮質(zhì)激素療法已被認(rèn)為是cSDH的另一種非手術(shù)治療選擇。作為其中一種長效糖皮質(zhì)激素，地塞米松有可能抑制患者硬膜下隙的炎癥反應(yīng)，并阻止血腫存在及生長；為此，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用該藥物對患者進(jìn)行治療。雖然多項(xiàng)研究和系統(tǒng)綜述已經(jīng)證明糖皮質(zhì)激素具有安全性，并且可能是治療cSDH的有效療法，但2020年英國劍橋小組在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的地塞米松治療慢性硬膜下血腫的多中心RCT試驗(yàn)（推薦閱讀：《【精選編譯】地塞米松用于慢性硬膜下血腫的隨機(jī)對照研究》）表明，地塞米松治療組的患者改良Rankins評分不如對照組，而且還觀察到地塞米松治療導(dǎo)致了更多的死亡病例。然而，這項(xiàng)試驗(yàn)的多數(shù)患者在首次入院期間接受了血腫清除術(shù)。目前尚不清楚單純采用地塞米松（初期不接受手術(shù)）與單純血腫清除術(shù)療法的療效是否相同。最近，一項(xiàng)比較地塞米松（作為獨(dú)立療法）vs.血腫清除術(shù)對癥狀性cSDH療效的多中心、開放、隨機(jī)、對照、非劣效性試驗(yàn)（稱為“DECSA”）順利開展，相關(guān)成果發(fā)表于2023年6月15日的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。DECSA試驗(yàn)（2016-2021）納入了252名癥狀性cSDH患者，并隨機(jī)讓127名患者接受地塞米松治療（為期19天的劑量遞減療程），125人接受鉆孔引流術(shù)（隨機(jī)入組后的中位治療期為2天）?；颊咂骄挲g74歲，男性占77.4%。其中，75.4%的患者在出現(xiàn)cSDH前曾遭受頭部創(chuàng)傷。本次試驗(yàn)的主要終點(diǎn)為隨機(jī)入組后3個(gè)月的功能結(jié)局（使用改良Rankin量表評分）。次要終點(diǎn)包含Markwalder分級量表和擴(kuò)展版格拉斯哥結(jié)局量表（GOS-E）3個(gè)月的評分。結(jié)果顯示，地塞米松與鉆孔引流術(shù)的功能結(jié)局評分優(yōu)勢比為0.55（95%CI0.34-0.90），距離設(shè)定的有顯著差異的下限0.9有較大距離。與2020年英國劍橋小組的結(jié)果一致，地塞米松治療組再次被判定了劣勢。地塞米松組患者2周時(shí)的平均血腫厚度分別為15.7mm（左側(cè)）和17.1mm（右側(cè)），手術(shù)組患者分別為17.1mm和12.5mm。標(biāo)準(zhǔn)治療后，60.6%的地塞米松組患者和16.8%的手術(shù)組患者接受了額外的治療。其中，55.1%的地塞米松組患者在分組治療后的中位時(shí)間20天內(nèi)改為接受手術(shù)治療，其中一半患者是在設(shè)定的治療19天內(nèi)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療；手術(shù)治療組則有6.4%的患者因癥狀加重或影像學(xué)變化接受了二次手術(shù)?？傮w來看，地塞米松組出現(xiàn)了144例不良事件，手術(shù)組出現(xiàn)了89例不良事件。此外，在地塞米松組和手術(shù)組中，嚴(yán)重不良事件分別出現(xiàn)102例和65例；患者感染率分別為22.8%和19.2%；平均住院天數(shù)分別為12天和6.8天?？傮w上，地塞米松組和手術(shù)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為59%和32%。鑒于地塞米松組的安全性和預(yù)后相關(guān)問題，數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測委員會提前終止了本次試驗(yàn)。文章來源MiahIP,HollDC,BlaauwJ,LingsmaHF,denHertogHM,JacobsB,KruytND,vanderNaaltJ,PolinderS,GroenRJM,KhoKH,vanKootenF,DirvenCMF,PeulWC,JellemaK,DammersR,vanderGaagNA;DECSACollaborators.DexamethasoneversusSurgeryforChronicSubduralHematoma.?NEnglJMed.2023Jun15;388(24):2230-2240.doi:10.1056/NEJMoa2216767.PMID:37314705.二、作者自述荷蘭安菲亞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科IshitaMiah博士和荷蘭萊頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科NielsA.vanderGaag博士領(lǐng)導(dǎo)的研究團(tuán)隊(duì)在論文中概括道，“雖然本次試驗(yàn)并不是為了測試地塞米松與手術(shù)治療的優(yōu)越性，但大多數(shù)的數(shù)據(jù)結(jié)果更支持手術(shù)治療，地塞米松的療效并不優(yōu)于鉆孔引流術(shù)。與一開始就接受手術(shù)引流的患者相比，地塞米松組患者接受額外手術(shù)的頻率更高，且出現(xiàn)的不良事件更多?！毖芯繄F(tuán)隊(duì)在比較2020年英國劍橋小組的Dex-CSDH試驗(yàn)（推薦閱讀：《【精選編譯】地塞米松用于慢性硬膜下血腫的隨機(jī)對照研究》）時(shí)指出，“在Dex-CSDH試驗(yàn)中，94%的患者在隨機(jī)分組后接受了手術(shù)。而在我們的試驗(yàn)中，我們預(yù)先設(shè)定進(jìn)行為期2周的地塞米松治療，等待其作為單一療法的潛在療效結(jié)果。此后，如果患者病情沒有惡化（定義為Markwalder分級量表評分增加≥1分為惡化），我們便基于臨床和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)決定是否進(jìn)行殘留或復(fù)發(fā)血腫的額外治療（大多為地塞米松用藥后進(jìn)行手術(shù)）。兩項(xiàng)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)差異可能解釋了為什么在我們的試驗(yàn)中，地塞米松治療后的手術(shù)率有所降低但仍然較高（55%）。本試驗(yàn)的結(jié)果與Dex-CSDH試驗(yàn)的結(jié)果基本一致，我們觀察到地塞米松組患者出現(xiàn)了更多的并發(fā)癥，其中包括嚴(yán)重的不良事件。此外，兩項(xiàng)試驗(yàn)的地塞米松給藥方案相似?！贝送?，在研究局限性方面，他們表示，“本試驗(yàn)的局限性包括納入患者的數(shù)量少于預(yù)期。開放標(biāo)簽（Open-label）的研究設(shè)計(jì)和局部應(yīng)用可能對患者接受地塞米松治療后的手術(shù)時(shí)機(jī)和決策造成了影響。大多數(shù)參與者出現(xiàn)了輕度至中度的局灶性神經(jīng)缺陷。此外，雖然在分析中已進(jìn)行了調(diào)整，但隨機(jī)分至地塞米松組的患者在入院時(shí)的功能損傷程度確實(shí)高于手術(shù)組?！比?、江榮才教授的權(quán)威解讀在2020年英國劍橋小組的研究（推薦閱讀：《【精選編譯】地塞米松用于慢性硬膜下血腫的隨機(jī)對照研究》）中，慢性硬膜下血腫（cSDH）的安慰劑組患者改良Rankin評分結(jié)果良好的人數(shù)（占比）多于地塞米松組（2周療程），但安慰劑組患者接受二次血腫清除手術(shù)的頻率更高。而此次發(fā)表《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》論文的Miah博士和vanderGaag博士團(tuán)隊(duì)，在2020年發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究（https://doi.org/10.1089/neu.2019.6541）中就發(fā)現(xiàn)，與手術(shù)相比，使用地塞米松的結(jié)局更差。引入注目的是，這篇新臨床研究之所以原本設(shè)計(jì)要納入超過420例患者，最后只納入252例患者，就是因?yàn)樵谥衅诳疾鞎r(shí)發(fā)現(xiàn)地塞米松組帶來了嚴(yán)重副作用、不得已提前終止的，而且雖然不是作為主要終點(diǎn)指標(biāo)，也不是作為次要終點(diǎn)指標(biāo)，但是納入到地塞米松組的患者竟然有超過55%的比例轉(zhuǎn)為手術(shù)，也充分說明，這種藥物療法是無效的。綜上，包括此次研究在內(nèi)的三項(xiàng)研究結(jié)果，都無一例外的指向，地塞米松的療效更差。盡管如此，尋找有效藥物來對抗cSDH中血管生成、炎癥和纖維蛋白溶解的相關(guān)研究還會繼續(xù)。實(shí)際上，以阿托伐他汀鈣以及阿托伐他汀鈣聯(lián)合小劑量地塞米松治療cSDH為例，雖然其有效率還在統(tǒng)計(jì)中，但我們綜合全國多個(gè)神經(jīng)外科專家的非正式調(diào)研、了解到這兩種方法在全國的被采用情況以及本人近千例的獨(dú)立臨床治療實(shí)踐，可以判定該方法是有效的，同時(shí)還可以有效預(yù)防手術(shù)后復(fù)發(fā)，且結(jié)合頭頸淋巴引流手法按摩則有效率更高。而我們的治療方案與上述兩篇發(fā)表在NEJM的文獻(xiàn)不同之處在于，這兩篇文獻(xiàn)的地塞米松用量都是在14~19天內(nèi)超過110mg，而我們則是在阿托伐他汀鈣已經(jīng)被RCT證實(shí)有效（ATOCH試驗(yàn)，推薦閱讀：《阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫的療效及安全性試驗(yàn)》）的基礎(chǔ)上，在28天內(nèi)使用了不到他們一半的地塞米松劑量。我們的地塞米松使用劑量更小，相對還延長了應(yīng)用時(shí)間，可能是我們至今還沒有觀察到因使用地塞米松治療cSDH導(dǎo)致嚴(yán)重副作用的原因，而與已經(jīng)被RCT證實(shí)有效的阿托伐他汀鈣治療聯(lián)合使用，則可能是我們的治療會更加有效的原因。二藥聯(lián)合的增效作用也已經(jīng)被我們的基礎(chǔ)研究證實(shí)。當(dāng)然，我們也應(yīng)該意識到，cSDH的發(fā)生病因多樣，還存在我們沒有認(rèn)知的病理生理變化，不同病因?qū)е碌腸SDH可能需要不同的方案，一些就診就已經(jīng)癥狀嚴(yán)重、血腫巨大的患者可能還需要首先選擇手術(shù)治療。我們相信，對cSDH的治療探索仍將持續(xù)。雖然我們正在進(jìn)行的ATOCHII試驗(yàn)（阿托伐他汀鈣聯(lián)合地塞米松治療cSDH）還沒有結(jié)束，但是已有的數(shù)據(jù)僅看到1例因治療以外原因死亡的，整體上轉(zhuǎn)為手術(shù)的患者也非常少。ATOCHII的病例納入即將結(jié)束，我們將以嶄新的證據(jù)告訴世人，我們推出的阿托伐他汀鈣聯(lián)合短期小劑量地塞米松治療新療法，可能是一種比單純地塞米松治療更有希望的藥物療法。

今天端午，天氣炎熱。我窩在家里，線上指導(dǎo)了外地2位醫(yī)生治療硬膜下血腫，還通過好大夫在線指導(dǎo)了其他兩個(gè)患者。得空把最近治療的幾個(gè)慢性硬膜下血腫患者的情況和個(gè)人感受向大家做小結(jié)：患者1我曾在5月23日的微信中匯報(bào)過。患者男性95歲，多次微小傷后臥床不起，精神日差、進(jìn)食日少，一側(cè)肢體基本不動(dòng)，十分消瘦。家人當(dāng)時(shí)很悲觀，他的醫(yī)生卻在我勸說下收他住院，請我赴床旁指導(dǎo)，在我的幫助下，患者情況逐步好轉(zhuǎn)，1個(gè)多月過去后影像學(xué)顯示巨大的血腫略有縮小，建立信心，家屬答應(yīng)我6月初再次復(fù)查，結(jié)果這次復(fù)查顯示血腫幾乎已經(jīng)消失了4/5（圖1），家人歡呼不已?；颊叩呐畠菏敲绹凰髮W(xué)的醫(yī)學(xué)教授，雖然教授嚴(yán)謹(jǐn)，講究證據(jù)，這只是個(gè)案，但我迄今已經(jīng)治好的超級老年（≥90歲）慢性硬膜下血腫患者已經(jīng)超過22例，我相信我的治療一定會被國際認(rèn)可。圖1患者2同樣是我報(bào)道過的一位87歲的退休知名醫(yī)學(xué)家。受傷后發(fā)生慢性硬膜下血腫，幾乎不能行走，經(jīng)我治療1個(gè)月恢復(fù)良好，日行4000步。正當(dāng)我期待他康復(fù)時(shí)，卻分別于今年4月初、6月初兩次輕微傷緊急入院。影像學(xué)檢查剛見到血腫減少，就又增加一倍以上。4月初受傷后，我勸老人家接受手術(shù)，但老人家堅(jiān)信我的藥物有效，堅(jiān)持先藥物治療，如果實(shí)在不行了再接受手術(shù)。這次6月初損傷后，不僅行走不利，連語言都不利索了，左側(cè)血腫明顯增加，我們達(dá)成協(xié)議，準(zhǔn)備直接手術(shù)。不巧的是，手術(shù)當(dāng)日發(fā)高燒，手術(shù)不得已緊急叫停，檢測是新冠陽性，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)陰后再手術(shù)。結(jié)果快10天了，新冠才轉(zhuǎn)陰，而10天內(nèi)，他的走路順暢了，語言流利了，頭部影像復(fù)查，血腫再次戲劇般減少（圖2），老人又否決了手術(shù)方案。他將于近日出院，但愿老人家康復(fù)如初。圖2??患者3也同樣是我報(bào)道過的患者。他11歲，可疑有未傷及頭部的突然跌倒史，因頭痛伴惡心嘔吐，急診確定為慢性硬膜下血腫合并蛛網(wǎng)膜囊腫，確診糖尿病2年，血糖高達(dá)17mmol/L。經(jīng)我到當(dāng)?shù)貢\調(diào)整方案后14天，患者病情緩解，出院復(fù)查顯示血腫減少。但4周復(fù)查，血腫又好像增加。我很擔(dān)心，讓當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生再次收他住院，我好做調(diào)整，結(jié)果患者因天氣炎熱未再次住院。但前幾天，再次復(fù)查，顯示血腫已經(jīng)明顯減少（圖3），而且已經(jīng)沒有癥狀，血糖也控制良好。圖3??患者4同樣是一位外地患者，是當(dāng)?shù)匾晃辉洪L的母親，77歲。因輕微外傷后發(fā)生慢性硬膜下血腫，就診時(shí)行走已經(jīng)困難。院長大人可能對我的治療半信半疑，但看他母親情況尚好，就依著他們神經(jīng)外科一位深知我療效的醫(yī)生的主意，請我遠(yuǎn)程指導(dǎo)治療，1.5個(gè)月血腫減少，可以自我行走，但血腫仍然較大。我乘會診其他病人的機(jī)會，義務(wù)指導(dǎo)了她的再次治療，這次療效顯著，老人家?guī)缀跻呀?jīng)沒有什么癥狀了（圖4）；我相信這位院長看了他母親的影像，一定會大吃一驚。圖4??患者5是我5月初赴山東會診的一位66歲的男性患者，輕微頭外傷后行走無力住院，確診慢性硬膜下血腫。家人對老人非常好，特意將我從天津請過去會診。老人臥床，精神還好，但不能下地行走，大小便需要家人攙扶，有種無奈的感覺，卻又不希望手術(shù)治療，因此我給了藥物治療及頭頸淋巴手法按摩引流的指導(dǎo)。2周后復(fù)查，見其血腫明顯減少（圖5）。當(dāng)?shù)厣窠?jīng)外科主任一直陪著我，實(shí)際上他對我的治療是半信半疑，但是，當(dāng)看到復(fù)查結(jié)果后，他發(fā)信息給我，說太驚訝這個(gè)血腫能夠這么快吸收了，希望多聽我講課。今天本來是我與患者家人約好，治療4周后的復(fù)查日，卻沒有收到新復(fù)查的影像，打電話過去，才知道人家現(xiàn)在走路輕松，沒病一樣，說過節(jié)后再去復(fù)查……圖5?雖然又一次治好或者將近治好了好幾位患者，但是，也遇到3例讓我糾結(jié)和遺憾的病例。?上次報(bào)道過的那位91歲、沒有聽力的天津患者，盡管入院時(shí)言語很少，坐在輪椅上幾乎不能走路。住院不到24小時(shí)就堅(jiān)持要出院，回去后連吃藥都要家人和保健醫(yī)生哄著吃，雖然15天后復(fù)查，見老人家的行動(dòng)和語言已經(jīng)幾乎正常，血腫也有所減少，但是總讓我牽掛。他卻拒絕再次檢查，這次他因泌尿系感染，再次住院，結(jié)果被醫(yī)生半哄半勸做了第二次復(fù)查，顯示血腫明顯減少(圖6)，才讓我的擔(dān)心放下；圖6但是另一位外地我親自去會診的91歲男性患者，氣管切開，合并硬膜下血腫且做了2次手術(shù)都無效（圖7），當(dāng)時(shí)家人抱著試試看的意愿讓我去會診，我調(diào)整醫(yī)囑后，因種種原因，治療并沒有十分規(guī)范，除了堅(jiān)持頭頸淋巴按摩只是口服他汀，但患者情況日見好轉(zhuǎn)，原來吃飯活動(dòng)都差，現(xiàn)在已大為改觀。只是患者本人十分抗拒去醫(yī)院，怕氣管切開吸痰導(dǎo)致他不適，時(shí)間過去幾個(gè)月了，迄今都未做復(fù)查。我這治療的結(jié)局始終懸而未決，期待已久卻無法得到答案的感覺實(shí)在難受。圖7另一位女性86歲患者，輕微頭部外傷后導(dǎo)致慢性硬膜下血腫。5月18日，家屬帶影像資料找我門診，當(dāng)時(shí)血腫不算很大，家屬描述提示患者基本還能自己去上廁所，家屬也不打算入我們的臨床研究，因此，我就開了處方，讓患者回家自己吃藥去。但6月19日患者家屬帶來的患者的復(fù)查影像卻顯示，她的血腫量已經(jīng)超過原來的一倍（圖8），而且家屬告訴我，現(xiàn)在患者坐著都會身體向一側(cè)歪，根本走不了路。我大吃一驚，這還是第一次看到無效患者血腫增大如此迅速。但我仔細(xì)詢問后才知道，老人獨(dú)處一室，幾個(gè)子女輪流照顧，老人不愿意吃藥，也沒有人管，我給她開的藥根本沒有吃……我建議她住院治療1周，她的家人到病房看看，商議一通，又拒絕住院，現(xiàn)在我也不知這個(gè)患者如何，但這么大血腫不治療，顯然會越發(fā)嚴(yán)重……可我們什么也做不了。圖8?總之，越來越多的慢性硬膜下血腫患者得益于我們的藥物治療方案，而且人群已經(jīng)從具有手術(shù)禁忌證的患者增加了恐懼手術(shù)或者拒絕手術(shù)的患者，減少了許多患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心負(fù)擔(dān)，已經(jīng)得到我國神經(jīng)外科醫(yī)生的普遍認(rèn)可。但是，還是有部分患者和醫(yī)生對我們的治療心存疑慮，醫(yī)院目前的條件也讓老年人尤其超級老年人看病十分不方便，許多患者因此沒有在最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)接受最恰當(dāng)?shù)闹委?，這直接傷害了患者。我們這種具有廣闊應(yīng)用前景的新療法，能夠根據(jù)患者不同情況或者在門診治療或者入院治療，但愿她能得到更多承認(rèn)，造福更多傷病患者。

極低創(chuàng)傷治療慢性硬膜下血腫??最近連續(xù)參加北京上海和天津三場關(guān)于慢性硬膜下血腫的診療研討。大家的診療經(jīng)驗(yàn)各異，但卻都把降低術(shù)后復(fù)發(fā)率放到了重要位置。有報(bào)道稱硬腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)的血腫復(fù)發(fā)率小于5%，神經(jīng)內(nèi)鏡切除血腫包膜可以很好預(yù)防手術(shù)后復(fù)發(fā)。但本人見識過3例經(jīng)腦膜中動(dòng)脈栓塞、1例經(jīng)內(nèi)鏡切除血腫內(nèi)膜后復(fù)發(fā)的慢性硬膜下血腫患者，也見過手術(shù)后發(fā)熱不斷，譫妄發(fā)作的。多數(shù)慢性硬膜下血腫患者存在腦結(jié)構(gòu)異常，應(yīng)該沒有什么療法可完全杜絕術(shù)后復(fù)發(fā)。相比之下，我的藥物治療不僅可行，還幾乎無創(chuàng)，而且一旦治愈幾乎不復(fù)發(fā)，今將近日診療的神奇病例分享給大家:【病例1.】??天津患者，男，91歲，完全沒有聽力，只能靠文字交流。我遇到他時(shí)言語很少，坐在輪椅上，已幾乎不能走路。我緊急收他住院，第一時(shí)間給老人他汀加激素加頭頸淋巴按摩方法，第二天上午再施一劑，結(jié)果第二天下午老人已經(jīng)可以自由表達(dá)，下地行走，堅(jiān)決要求回家。無奈之下，讓他回家，15天后復(fù)查的影像顯示血腫大約小了1/5，雖然血腫仍在，但老人家的行動(dòng)和語言已經(jīng)幾乎正常（圖1）?！静±?.】??北京患者，男，95歲，多次微小傷后已經(jīng)臥床一段時(shí)間，精神日差，進(jìn)食日少，一側(cè)肢體基本不動(dòng)，十分消瘦。家人覺得可能已經(jīng)時(shí)日不多，他的醫(yī)生卻極其負(fù)責(zé)，收他住院，請我赴床旁指導(dǎo)。我發(fā)現(xiàn)由于老人家腹瀉，治療并不規(guī)范。我指導(dǎo)如何糾正腹瀉后，要求繼續(xù)給予他汀加激素加頭頸淋巴按摩治療。盡管老人家的治療沒有堅(jiān)持得那么好，但1個(gè)多月過去，他的影像學(xué)顯示巨大的血腫已經(jīng)略有縮小，老人家也未下地行走，但精神卻一日好似一日，飲食良好，四肢可動(dòng)，可以跟家人簡單交流（圖2）?！静±?.】??天津患者，男，87歲，自己是知名醫(yī)學(xué)家。受傷后發(fā)生慢性硬膜下血腫，幾乎不能行走，經(jīng)我治療1個(gè)月恢復(fù)良好，日行4000步。正當(dāng)我們期待他康復(fù)時(shí)，他因再次受傷于今年4月初再次緊急就診，影像學(xué)檢查見血腫增加一倍，再次輪椅入院。我們勸他接受手術(shù)，但老人家堅(jiān)持先再次接受我的藥物治療，如果實(shí)在不行了再接受手術(shù)。2周后影像學(xué)復(fù)查顯示血腫稍微減少，老人又再次站了起來，回家休養(yǎng)去了。他的血腫雖然沒有上次吸收得那么快，但卻還在吸收。他很滿意自己的決策（圖3）?！静±?.】????天津患者，女，73歲，確診外傷相關(guān)慢性硬膜下血腫，血腫巨大。她步履蹣跚，血腫導(dǎo)致不適，又長期患泌尿系感染，精神狀態(tài)也不是很正常。她子女中有一位是醫(yī)生，堅(jiān)決要求我為她實(shí)施藥物治療。治療1個(gè)月，影像學(xué)上肉眼可見血腫吸收，但她的家人覺得吸收不甚滿意且患者精神癥狀加重，要求我再次實(shí)施他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩治療。經(jīng)過調(diào)整，血腫減少很明顯，昨天的復(fù)查影像已經(jīng)幾乎見不到血腫。她女兒說，老人家精神也好了，步履矯健，泌尿系感染也基本控制了，現(xiàn)在每天要走幾千步，幾乎完全恢復(fù)正常（圖4），感謝我救了她媽媽?！静±?.】?????山東初中生，在一次可疑的未傷及頭部的突然跌倒后出現(xiàn)頭痛惡心嘔吐，急診確定為慢性硬膜下血腫合并蛛網(wǎng)膜囊腫?；颊卟?1歲，身高達(dá)1.7米，清秀懂事，確診糖尿病2年，血糖高達(dá)17mmol/L。父母看到兒子臥床不起，面色恍白，慌了手腳，到處請專家會診。有的專家建議鉆孔引流先解決血腫，有的專家建議開骨瓣手術(shù)，一次解決蛛網(wǎng)膜囊腫和血腫……父母沒有了主意，只會抱著兒子哭泣。我應(yīng)邀會診：看患者清醒，認(rèn)知基本正常，四肢可動(dòng)，血腫量中等偏小，故建議先調(diào)控血糖，在做好手術(shù)準(zhǔn)備和嚴(yán)密監(jiān)測前提下，給予他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩治療，一周內(nèi)如果病情不緩解，再決策引流術(shù)結(jié)合藥物預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。結(jié)果，1周后患者癥狀緩解，可下地活動(dòng)；2周后血腫明顯減少（圖5），幾乎沒有癥狀，血糖也控制良好，他的父母喜極而泣。???今日查房，一位罹患雙側(cè)慢性硬膜下血腫，卻因帕金森病發(fā)病后幾乎不能平躺、其他醫(yī)院不敢給做手術(shù)的73歲老年患者，經(jīng)我們單骨孔鉆孔、微沖洗血腫腔處理，術(shù)后4天，可經(jīng)口吃飯，能簡單交流，也基本可躺平了；另一位87歲在其他醫(yī)院接受第一次鉆孔引流術(shù)的慢性硬膜下血腫患者，術(shù)后癲癇發(fā)作；因疑似血腫復(fù)發(fā)，又再次鉆孔引流，導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)，現(xiàn)在還意識不清。??我認(rèn)為，慢性硬膜下血腫是良性病，絕大部分患者癥狀輕微，只要血腫體積稍微減少，患者的認(rèn)知功能和精神狀態(tài)就基本正常。趨利避害，追求藥物治療是人的本性，無可厚非。此病多發(fā)于老年人，老人都有不同程度腦萎縮，更能耐受血腫壓迫，此時(shí)哪怕僅有一點(diǎn)點(diǎn)的血腫減少，他的顱內(nèi)高壓也可能迅速緩解、煥發(fā)生機(jī)。相反，手術(shù)清除血腫后，這自然衰老形成的腦萎縮，很難隨血腫消失而膨脹，其術(shù)后復(fù)發(fā)很難完全避免，更不要說抗板抗凝藥應(yīng)用等因素的影響。我們的藥物治療已被證實(shí)安全有效，是無創(chuàng)治療；我們的手術(shù)追求盡快解除顱內(nèi)壓升高，縮短操作時(shí)間，主要還是靠術(shù)后應(yīng)用藥物抑制復(fù)發(fā)，則是一種“極小創(chuàng)傷”。我們正在實(shí)踐“極低創(chuàng)傷治療慢性硬膜下血腫”的理念。