5月16日疫情突襲我所在的和平區(qū)，社區(qū)隔離，醫(yī)院周圍圍起來柵欄。盡管急診門診仍然對患者開放，我們也照樣收治患者，但是由于出行限制，很多患者擔心到和平區(qū)的醫(yī)院就醫(yī)后出不了醫(yī)院，紛紛延遲了就醫(yī)的計劃……我這個門診日只看了1例患者。好在現(xiàn)在已經(jīng)是互聯(lián)網(wǎng)時代，我的許多患者來自外地，他們的就醫(yī)并沒有受到大的影響。?W女士，遼寧人，35歲，無誘因發(fā)生硬膜下血腫。恐懼手術，先后去過當?shù)刈畲髷?shù)家醫(yī)院尋求非手術療法未果，在互聯(lián)網(wǎng)上找到了我。我推薦她去大連醫(yī)科大學二院找董斌教授。在董斌教授幫助下，她沒有接受手術治療，開始他汀加激素治療，可是她又疑似發(fā)生了激素相關心率快，前胸后背疼痛等副作用，也沒有按規(guī)范口服完4周就不得不停用激素。該趕上復查時，又趕上當?shù)匾咔榉饪?，被困在家中無法出去復查。疫情封控正式結束，她連夜去急診復查CT，讓我第一時間看到她的血腫較前最初就醫(yī)時已經(jīng)少了約3/4。預計下個月她該基本治愈（圖1）。?Y先生，39歲，頭部受傷導致慢性硬膜下血腫，在陜西當?shù)刈隽算@孔引流術，術后即刻開始口服阿托伐他汀鈣（立普妥）治療。但1個月后血腫復發(fā)。他輾轉(zhuǎn)到西安某醫(yī)院求診，該醫(yī)院是我們友好協(xié)作單位，遂建議他選擇他汀加激素治療。昨天是他治療4周時間，他忐忑不安地發(fā)來影像學請我?guī)椭?，說擔心自己的病治不好。我分析他傳上來的圖片后，發(fā)現(xiàn)他的血腫也已經(jīng)大幅減少，并預測他將在一個月左右完全康復（圖2），Y高興極了，我更高興我們的方法被同行成功應用。?M女士，山西人，55歲。外傷引起慢性硬膜下血腫。非?？咕苁中g治療。她從互聯(lián)網(wǎng)尋找到我擅長慢性硬膜下血腫的信息后，尋求我的幫助。昨天我才有空分析她發(fā)來的影像資料，判斷她的血腫即將在一個月左右吸收殆盡（圖3）?；颊呤指吲d。?L先生，江西人，45歲。因輕微頭外外傷引起雙側(cè)慢性硬膜下血腫。因不想手術，從互聯(lián)網(wǎng)上求診于我。他血腫較大，頭痛明顯。大概率還一邊治病一邊勞動，導致治療打了折扣，雖然有效，但進步很慢。好在最近發(fā)來的影像信息顯示血腫已經(jīng)從雙側(cè)變成單側(cè)，僅剩的右側(cè)硬膜下血腫也大幅縮小，有望在一個月后看到他的血腫完全吸收（圖4）。?W先生，59歲。受傷后行走不穩(wěn)，精神焦慮，被確診硬膜下血腫。經(jīng)我一位已畢業(yè)研究生介紹，患者于2022年1月18日年根底來求診，我立即收他入院。僅用5天時間，就讓他血腫縮小，癥狀緩解。患者趕在除夕之前出院，出院后還回山東老家過了傳統(tǒng)大年，再回天津繼續(xù)院外治療。他配合度極好，準時化驗復查。今天看到這個巨大血腫已完全消失。（圖5）的?還有一位領導干部在成功接受其他腦科術后繼發(fā)硬膜下血腫，接受鉆孔引流術后血腫復發(fā)。經(jīng)我們團隊遠程指導，已見到血腫持續(xù)縮小，領導即將返回為人民服務的崗位。?讓我高興讓我憂的是硬膜下血腫患兒。滄州某位主任好友介紹的患者，15歲，系巨大蛛網(wǎng)膜囊腫接受囊腫腹腔分流術后繼發(fā)硬膜下血腫，調(diào)整分流泵壓力也沒有能夠讓血腫減少。經(jīng)我指導，血腫幾乎完全吸收了（圖6）。那位來自四川、僅4歲的蛛網(wǎng)膜囊腫術后繼發(fā)硬膜下血腫的患兒經(jīng)我遠程治療，也已經(jīng)快要治愈（圖7）；而來自江西、僅3歲的P姓患兒的血腫僅經(jīng)我指導治療2周，已明顯好轉(zhuǎn)（圖8）?？上驳氖?，那位來自河南、年僅3歲，血腫繼發(fā)癲癇，輾轉(zhuǎn)多地治療無效的患兒，雖經(jīng)我治療4周并無血腫減少，我也曾以為是失敗的病例，今天隨訪獲知，經(jīng)我調(diào)整治療后孩子癥狀消失，正常上幼兒園了，準備近期復查。那位來自滄州，因2次手術失敗、恐懼見醫(yī)生，僅查了一次CT再也不復查的12歲女生，隨訪結果是癥狀沒有加重，正常上學升學……盡管如此，也有消息讓我沮喪：那位因車禍導致昏迷已半年、體重不增，瘦弱如小貓的天津13個月小朋友的血腫經(jīng)我治療2周多，雖然停止了生長，但并沒有明顯減少；眼前這位從安徽求診來的12個月大的小朋友，雖然經(jīng)我治療2周后，眼見其右側(cè)肢體無力、肌肉強直癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但血腫卻沒有明顯減少，不得已我今天給他做了血腫穿刺引流術（圖9）。還有一位僅7個月就受傷后繼發(fā)硬膜下血腫的孩子，正在向我求診的路上……我以前非常關注超老年患者，成功治愈了16例90歲到102歲的患者，治愈率超過90%。但不知為何，幼兒硬膜下血腫的患者突然多了起來，迄今我已經(jīng)治療27例幼兒硬膜下血腫患者，應該是單個醫(yī)生治療最多的一組幼兒病例。小兒不會配合物理治療，使用他汀相對禁忌，其療效遠沒有達到成年人的療效……只能奢望我的朋友們能夠幫助我盡快讓我的研發(fā)產(chǎn)品設想落地，將來可以幫助到更多的患者。?疫情在持續(xù)，作為慢性硬膜下血腫患者特別不容易。但請記住，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經(jīng)外科江榮才醫(yī)生的團隊一直都在為你守候。

慢性硬膜下血腫（ChoronicSubduralHaematoma，cSDH）是神經(jīng)外科急診和門診常見的疾病，大多數(shù)患者是60歲以上的老年人。那么什么是硬膜下血腫？為什么在老年人中比較多見？硬膜下血腫需要如何處理呢？首先我們來了解一下什么是“硬膜”？顱骨內(nèi)的腦組織由三層膜性結構保護，從外到內(nèi)依次是硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。硬膜是“硬腦膜”的簡稱。硬膜下血腫就是發(fā)生在硬腦膜附近的橋靜脈撕裂出血，長期積聚在硬膜下的包膜內(nèi)；同時，新生毛細血管不斷出血及血漿滲出不斷增多，形成暗紅色或醬油樣的血腫。隨著血腫聚集越來越多，會對腦組織產(chǎn)生壓迫，病人就會頭痛頭暈、惡心嘔吐、智力障礙、精神失常、記憶力減退、視物重影、視物模糊、對側(cè)肢體力量減弱，發(fā)生腦疝、心跳呼吸驟停甚至死亡等嚴重后果（圖1）。既然有“慢性”硬膜下血腫，還有“非慢性”的硬膜下血腫嗎？答案是肯定的。在醫(yī)學中，我們規(guī)定3天內(nèi)的硬膜下血腫是“急性硬膜下血腫”，3天-3周內(nèi)的硬膜下血腫是亞急性硬膜下血腫，3周以上的硬膜下血腫是慢性硬膜下血腫，這種分類對硬膜下血腫的診斷和治療有重要意義。值得注意的是，高達14%的病人是雙側(cè)血腫，在治療過程中需要引起重視。圖1.腦膜與大腦的關系及硬膜外血腫示意圖為什么慢性硬膜下血腫會在老年人中出現(xiàn)的比較多呢？一是老年人的肢體協(xié)調(diào)能力下降，容易跌倒導致頭部受傷，腦組織受到劇烈外力撞擊有可能導致顱內(nèi)靜脈出血。二是老年人的腦組織會發(fā)生不同程度的生理性或病理性萎縮，腦組織與硬腦膜的貼合能力減弱，血腫不容易被局限，加之顱內(nèi)空間相對增大，導致慢性出血聚集。三是老年人會因為心肌梗死和腦梗死等疾病服用阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班、華法令等各種抗凝藥，凝血功能變差，容易發(fā)生反復出血。這些都是慢性硬膜下血腫“偏愛”老年人的原因。如果發(fā)現(xiàn)家里的老年人最近一直精神不好，手腳也沒力氣了，那么盡快來醫(yī)院做一個頭顱CT檢查。頭顱CT能夠直觀準確地發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫。在CT上，典型的硬膜下血腫是“新月形”的低密度或混雜密度影（圖2）。一般來講，急性硬膜下血腫病灶是高密度，隨著血腫吸收，血腫密度逐漸降低。當然，MRI也可以發(fā)現(xiàn)，但是由于頭顱MRI掃描時間慢，需要病人配合很好，才能排除清楚的圖像。在做MRI時候，哪怕病人輕微活動，圖像都會有很大偽影，嚴重影響病情評估。因此我們在臨床上遇到這種腦外傷的病人，首選CT掃描。圖2.慢性硬膜下血腫典型的“新月征”目前慢性硬膜下血腫的治療主要由兩種方式：保守治療和手術治療。對于硬膜下血腫量少，合并心肺腎等臟器功能不全，無法耐受手術患者，可以考慮保守治療。保守治療是需要患者盡量臥床休息，避免頭部再次遭遇外傷。同時口服阿托伐他汀（每晚1次，每次20mg（1片））和醋酸地塞米松（每天一次，每次3片（2.25mg），每周遞減一片（0.75mg），使用1月），同時密切檢測肝腎功能和血常規(guī)、凝血功能。手術治療適合以下患者人群，患者心肺功能及凝血功能無明顯異常，能夠耐受手術；患者有明顯癥狀，嚴重影響正常生活；患者血腫較大，在CT上顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫層厚超過10mm、單側(cè)血腫導致顱腦中線偏移超過10mm。經(jīng)典的手術是顱骨鉆孔引流手術，通俗來講，就是在覆蓋血腫的顱骨上打一個洞，使血腫流出，然后使用大量生理鹽水沖洗，直到?jīng)_洗滿意。對于神志清楚能夠配合的患者，一般局麻下即可完成手術；對于意識狀態(tài)較差，無法聽從醫(yī)生指示的病人，需要全麻下手術了。一般患者手術后3天左右即可考慮出院。出院后需要繼續(xù)服用阿托伐他汀和醋酸地塞米松，促進血腫吸收，注意定期復查。圖3.慢性硬膜下血腫術前術后比較參考文獻：[1]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學.第2版[M].復旦大學出版社,2015.[2]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學.第2版[M].湖北科學技術出版社,2015.[3]張建寧.慢性硬膜下血腫藥物治療專家共識[J].中華醫(yī)學雜志,2020,100(8):7.

我一直在堅持展示我的治療案例，主要目的就是為了讓更多的患者得到最合適的治療。但臨床中有些案例是不能展示的，因為這涉及到家庭隱私、醫(yī)患矛盾和倫理問題。比如，有位患者年紀輕輕，就因為病情較重，其父母雙親竟然決定放棄治療，導致我們醫(yī)生只能眼睜睜看著她病情加重去世！作為醫(yī)生，什么也做不了，非常痛心。有時患者重病，決策權都在家屬手上，考驗人性，考驗親情都在這一刻?？尚挪皇撬屑覍俣寄茏龀龊侠砗虾鮽惱淼臎Q定。醫(yī)生非常希望得到家屬和患者的信賴，當然醫(yī)生也需要把治療可能遇到的問題開誠布公地跟家屬交待，這樣才能讓患者的治療達到知無不盡、有術盡用、不留遺憾的程度。我們在治療過程中最擔心的是患者或家屬的不配合。即使治療慢性硬膜下血腫，這個通常表現(xiàn)為輕癥的疾病，也有嚴重的醫(yī)患信賴問題。有的家屬或患者對我們的治療方案很疑慮，又懼怕手術，然后得了病遲遲不治療，血腫就越來越大，導致患者陷入危險，沒有檢討自己，反過來埋怨醫(yī)生把患者治壞了。有的家屬或患者則不尊重醫(yī)生的勞動，沒有得到醫(yī)治時可以奉我為神明，但病情一旦好轉(zhuǎn)，醫(yī)生讓她/他去做復查，則一拖再拖，或者根本就不復查。而且這種情況經(jīng)常并非患者不能承受復查的費用，多數(shù)是這個家屬或者患者本人有醫(yī)療相關背景，不愿意去復查。結果這個患者的治療過程就不完整，醫(yī)生也拿不到患者的資料，導致無法去進一步總結，無法讓更多患者受益。醫(yī)患信賴和醫(yī)療互助講的是患者在充分知情情況下應該信賴醫(yī)生，做出合理的選擇；醫(yī)生也應該相信患者，了解他們的困難，不做過分的要求。醫(yī)生為了積累經(jīng)驗，救治更多的患者，需要患者幫助，按時復查和反饋治療反應。我在這個5月遇到了信賴危機，也收獲了一些好心患者的良好回饋，現(xiàn)分享給大家?；颊?（圖1）系一位83歲老人，因為腦梗死肢體活動不便，不慎在睡眠中從床上摔下。剛開始并沒有血腫，但4月份開始頭痛，頭CT顯示左側(cè)硬膜下血腫。她的女兒查到我的信息，找我治療。我勸她讓老人家住院，這樣可以很快治愈她，縮短病程。但家人商量后決定不住院，選擇吃藥治療。我給開了藥方，然后就杳無音信。等到復查時，已經(jīng)是吃完他汀加地塞米松約1個月（5月11日）了，好在復查結果效果良好。沒有想到，僅僅1天，這位女兒又再次給她母親復查了頭CT，而且來我門診面診（5月12日）。原來這位老患者的老伴還癱瘓在床，家人同時照顧兩位患者應接不暇，按照我的時間節(jié)點做檢查確實有困難。好在這次摔傷是白天，沒有摔到要害，也沒有癥狀加重，這位焦慮的女兒知道結果后，一邊感謝我，一邊馬不停蹄地回去上班了。患者2（圖2）是農(nóng)民，33歲。外傷后頭痛，但意識清醒，頭CT沒有異常，就出院回家休養(yǎng)。3個月后頭痛加重，頭CT還幾乎正常，仍沒有治療。再過半個月，頭痛再次加重，結果發(fā)現(xiàn)了右側(cè)硬膜下血腫。小伙子也很信賴我，按照我的藥物療法，規(guī)規(guī)矩矩2周后回來復查，結果他的血腫就已經(jīng)幾乎看不到了。我果斷調(diào)整4周激素療法為3周，讓他過2周再回來復查，結果顯示，不到1個月血腫就消失了。這么高的效率可能與小伙子年輕，無論是淋巴引流還是血管生成的動員能力都很強、血腫也不是很大有關。也跟他信賴我，不墨跡，立即開始治療有關。我在世界上第一個報道采用他汀治療兒童硬膜下血腫，至今還沒有見其他醫(yī)生報道過。我治療的患兒例數(shù)接近20例了。明確無效的2例；治療了幾天后轉(zhuǎn)而去做手術3例；不知道治療結果的2例。正在接受我治療2例：第1例才1.3歲，是外傷引起的巨大血腫，時間長達8個月了，他有疑似血腫引流后的顱內(nèi)感染，情況復雜，我沒有多少信心；另一位蛛網(wǎng)膜囊腫術后導致血腫的9歲患兒，已見到血腫明顯縮小，癥狀消失，孩子因為不必再次開顱非常開心。其他患兒都得到了我的治愈。今天要講另外2例小兒硬膜下血腫患者。圖3男孩4歲，來自某著名醫(yī)院，系蛛網(wǎng)膜囊腫切除術后硬膜下血腫。在4月21日就發(fā)現(xiàn)血腫了，4月29日復查血腫仍然巨大。當?shù)蒯t(yī)生擔心術后復發(fā)，就向患兒家長推薦我。由于他汀一般不用于小兒，我用了不止2個小時跟孩子父母交流，告訴他們我的治療方案和可能副作用，讓家長信賴我。在我的不斷熏陶下，家長決心采納我的方案治療。結果2周過去，復查顯示其血腫已大幅度縮小。而差不多同時從線上找到我的患兒4來自江西，孩子3歲，外傷術后一年，有腦積水，不斷發(fā)作局灶性癲癇。在準備接受我的治療時又發(fā)燒，懷疑顱內(nèi)感染，拖了很長時間。實際上從2月22日到4月28日，他的血腫在慢慢增大……他的母親告訴我，藥物都準備好了，甚至方案已經(jīng)背熟了，今天就開始治療。我真希望這位小兒成為我又一位成功病例。醫(yī)生苦口婆心勸患者接受某種治療方案，通常是這種方案醫(yī)生有足夠把握；或者是只有這唯一方案。我們的硬膜下血腫治療經(jīng)驗已很豐富，但臨床經(jīng)驗依賴于臨床數(shù)據(jù)的完整性，我們需要患者信賴，更需要患者幫助。按時復查，及時反饋，既是對自己負責，也是對醫(yī)生最好的回報。

基本信息 M，71歲疾病類型 車禍誘發(fā)外傷性慢性硬膜下血腫治療中再出血治療醫(yī)院 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院治療方案 阿托伐他汀鈣加地塞米松藥物治療治療周期 5個月余治療結果 接近治愈在我治療的幾百例患者中，有大約10幾例是因為勞累、提重物或者劇烈運動導致再出血，從而將病程延長，甚至導致治療失敗的。但是，他們都沒有今天講述的這個R姓患者典型，也因此我要鄭重向大家介紹R老先生的治療故事。R先生，71歲，是在路邊散步時，被一輛倒車的汽車刮倒受傷的。受傷發(fā)生在清晨，旁觀者少，但有錄像，據(jù)說老先生倒下的地點離站立地點好幾米遠，被拋了出去的感覺。但是，當時R先生只記得自己右腿劇痛，而忘記了頭部有沒有受傷。到了就近的骨科，確診為髖關節(jié)骨折，很快做了急診的髖關節(jié)置換術?；謴筒诲e后，就被安排到康復科做理療。因為為他接診的骨科專家說必須保持患側(cè)肢體每天一定程度的活動量，否則人工關節(jié)會僵化。于是，老人在康復科的安排下開始做一種類似腳踏車的訓練。這種腳踏車是可以逐步加大阻力以增加其運動量的，有利于關節(jié)保持潤滑。但是，沒有活動幾次，老人開始頭痛。頭CT檢查確診確診左側(cè)硬膜下血腫。他的血腫量不小，至少有80ml，且主要位于顱頂層面，顱底層面很少?？赡芤驗轱B頂部比較空虛，老人年紀也較大，有自然的腦萎縮，因此，這個血腫沒有對老人造成明顯的損傷：除了頭痛，尤其是頭部晃動時頭部不適外，他還真沒有其他明顯的神經(jīng)癥狀體征。于是，當神經(jīng)外科醫(yī)生會診，勸慰患者接受手術時，患者及家屬都堅決拒絕，他開始接受被神經(jīng)外科醫(yī)生普遍知曉的阿托伐他汀鈣治療。但是，口服阿托伐他汀鈣15天后常規(guī)復查CT，發(fā)現(xiàn)患者的血腫不僅沒有減少，反而增加了。但是，由于癥狀沒有加重，老人家仍然每天堅持鍛煉和口服阿托伐他汀鈣。再過大約半個月，頭痛加重，為此，康復科再次為他安排了頭CT檢查，而復查不僅沒有見到血腫吸收，反而看到血腫略有增大，且明顯出現(xiàn)了塊狀的新鮮出血。這時候我應邀介入治療，分析了患者病情變化歷程后，果斷中止老人家的患側(cè)肢體的力量型鍛煉，但鼓勵他散步，以活動關節(jié)和防止血栓形成。同時，我將單用阿托伐他汀鈣的治療方案，修改為阿托伐他汀鈣聯(lián)合小劑量地塞米松的4周療程治療。治療方案部署后，不知道是出于好奇還是出于懷疑，他兒子又多次聯(lián)系我咨詢療法的可靠性和注意事項，我又做了一一解釋，并告訴他多說無益，2周復查后再說。2周后，R老先生的頭CT復查顯示血腫神奇般大幅縮小，老人的兒子開始稱呼我為“神醫(yī)”。我笑著告訴他我根本不是神醫(yī)，而只是找到了合適的方法和經(jīng)驗，而他父親又遵守尊重我的醫(yī)囑而已。接下來的結果就是按部就班的：繼續(xù)按我的醫(yī)囑謹慎服藥，避免提重物，避免過度勞累，停用了一切可能導致血凝度改變的藥物，定期復查。本文附圖的后兩副截圖，清晰地顯示了R老先生的顱內(nèi)血腫從顯著減少到完全消失的過程，非常平穩(wěn)，再也沒有任何波折，而他的人工關節(jié)也非常順滑，他還避免了下肢深靜脈血栓形成這個老年人常見的并發(fā)癥。9月16日我在門診隨訪他，當將歷次CT擺在觀片燈上展示給這父子倆，向他們解釋他的血腫從產(chǎn)生到消失的全過程時，他們父子倆的激動和欣喜之情溢于言表，而我也沉浸在又為一個家庭解決一個病痛的幸福中。R先生的成功治愈不僅再次驗證了他汀加地塞米松聯(lián)合方案的巨大優(yōu)勢，還通過追蹤他發(fā)病到最后治愈的全程，驗證：在有誘發(fā)硬膜下血腫外因或者已經(jīng)有微小硬膜下血腫發(fā)生的前提下，中等程度、甚至較為輕微的體力活動就可以誘發(fā)血腫進一步加大，導致治療的困難。應用藥物治療慢性硬膜下血腫，不僅要看重藥物作用，還要注意患者本身自身因素，要修身養(yǎng)性，放慢生活的節(jié)奏，避免提重物、劇烈運動或者疲勞等。三分治七分養(yǎng)在這個疾病中，尤其是中老年患者中更為適用。希望我所有的患者都能夠從我新悟出的這個淺顯的道理中獲益。

SYQ老先生是急診入院的。他到急診時，總住院醫(yī)生已經(jīng)通知我們，即將來一個雙側(cè)巨大硬膜下血腫的患者，意識不清，已經(jīng)不能行走，可能需要急診手術。因患者沒有明確的外傷史，出于鑒別診斷的考慮，我們醫(yī)生還給患者做了頭的磁共振檢查，確定沒有明顯的血管異常（圖）。老人入院后，我們醫(yī)生常規(guī)跟家屬交待是否嘗試做藥物治療，但家屬態(tài)度堅決，要求手術。在做好系列手術前準備后，我們將患者推入手術室，誰料老先生突然躁狂起來，發(fā)怒，罵人，亂動，常規(guī)的局麻下鉆孔引流手術根本無法實施。此時如果要實施全麻手術，麻醉科醫(yī)生又擔心患者心肺功能檢查沒有完善，怕出問題。跟家屬商量后暫時將老人推回病房。我們看老人已經(jīng)平靜，也能簡單交流，就跟家屬商量，暫時對癥處理，待完善檢查后擇期手術治療。我們還再次征詢家屬是否可以嘗試藥物治療，而家屬仍然期待手術治療。但是，S老先生根本不給我們機會，在完善術前檢查并等待手術的過程中，一提手術，老先生就變臉罵人，又吵又鬧，甚至要動手打人；一說不手術，立即就安靜了。護工說，有時不提手術也罵人吵鬧，每天發(fā)作至少2次。不得已，家屬同意先實施藥物治療，走一步算一步。于是，我們用奧氮平控制精神癥狀，實施立普妥（20mg/日）加地塞米松（3片/日開始，4周內(nèi)減量停藥）治療。實施1周左右，老先生的精神狀況明顯改善，雙腿也有力了，跟我們的交流恢復到基本正常。2021年6月28日頭磁共振復查，雖然不能判斷血腫明顯減少，但因為患者癥狀體征改善明顯且腦室結構顯示得比前一次檢查更清晰，我推斷藥物治療有效。此時，已完全清醒的S老先生還是恐懼手術，不愿意住院治療，我果斷給患者開了出院證，讓他院外治療并囑咐下級醫(yī)生做好隨訪工作。2周后，老先生門診復查的頭CT顯示血腫已經(jīng)明顯減少，老先生也已經(jīng)可以在旁人扶助下行走，只是還是不能提手術，一提就跟家人著急。用他家人的話說“發(fā)瘋了”一樣生氣。我安慰他們，或許我們就用藥物治愈他。昨天，是S老先生接受治療后2個月，他兒子帶著老先生于8月17日復查的頭CT來看我門診。我看到了我久久期待的結果：老先生的右側(cè)硬膜下血腫幾乎消失，左側(cè)也消失了大半。他兒子充滿喜悅地告訴我，他父親已經(jīng)沒有癥狀體征，自己生活自理，來回溜達，全家人都非常高興。他還說，家人都在感嘆，幸好當初手術沒有做成，用了我們的藥物療法，要是當初強行給他父親做了手術，他的老父親不見得會恢復成今天這個樣子。我由衷為S老先生恢復得如此快速而高興。但我也知道，對于這么巨大的血腫而言，手術是保障患者的最安全療法。只是我有一個優(yōu)秀的NICU團隊，我可以邊監(jiān)測邊治療，保證患者安全，否則是應該首選手術的。因此，我誠懇地對S老先生的兒子說，我不敢肯定手術就會對老人家造成大的傷害，但我肯定藥物治療對于S老先生這樣抗拒手術的患者而言，就是最佳治療，也是唯一可用的不可替代的治療。他兒子不知道的是，慢性硬膜下血腫因通常癥狀輕微，不受醫(yī)患重視，但當它發(fā)生于心理脆弱的老年人和幼小的兒童甚至嬰兒時，則情況會變得復雜。這種情況下，我們的藥物治療自然就成了無法替代的療法。而我推廣慢性硬膜下血腫他汀類藥物治療以來，S老先生是我用藥物治療且有效的最大的硬膜下血腫患者之一，而且像他這樣大的血腫和這么嚴重的癥狀，換了在其他醫(yī)院他的結局要么就是全麻下手術，如果在國外，還大概率需要開顱手術；要么就是放棄任何有效治療……只有在中國天津，他才有機會接受我的這種獨特的慢治療。也是在昨天，那位我專程去會診治療的南方93歲老壽星的家人托當?shù)蒯t(yī)生好友發(fā)給我老人家在花園里與家人靜坐微笑的照片，說是患者家人十分感謝我，做好了錦旗和感謝信要寄給我。我認真地對他說，錦旗就不要了，感謝信我收下。盡管我們的療法已經(jīng)獲得RCT的確實有效的證據(jù)，但我們還沒有發(fā)表足夠多的客觀可靠數(shù)據(jù)，我們中國神經(jīng)外科醫(yī)生發(fā)明的療法暫時不能得到國際同行認可幾乎是必然的現(xiàn)實。幸運的是，由于國內(nèi)許多同道了解我們科的歷史與傳統(tǒng)，信賴我們，我們的療法已經(jīng)被全國神經(jīng)外科同道廣泛采納，我國已經(jīng)有成千上萬的慢性硬膜下血腫因該療法受益。從這個角度而言，中國的慢性硬膜下血腫患者比國外同一疾病的患者要幸福一些。謹以此文慶賀中國第四個醫(yī)師節(jié)。

在我治療的幾百例患者中，有大約40幾例病程拉得較長，成為跨年治療的典型病例。但是，像LJM先生這樣一波三折、幾近讓患者和醫(yī)者都崩潰的病例還是非常少見的，讓我終身難忘。L先生，62歲，找我治療時61歲。他是一位日子過得比較愜意的農(nóng)民，不愛說話，但表達清晰，溫文爾雅。2018年，一次意外受傷導致他被確診為右側(cè)硬膜下血腫，并漸漸發(fā)展到意識模糊，急診在我院做了局麻下的頭顱鉆孔引流手術，術后恢復良好，很快恢復了正常生活。不幸的是，2020年他再次頭部受傷，1月后感頭痛頭暈，于2020年4月22日經(jīng)頭CT檢查后被確診為左側(cè)慢性硬膜下血腫。他的主管醫(yī)生已經(jīng)熟知我的治療理念和治療方案，于是讓L先生接受他汀加激素治療，具體方案不是很清楚，但1個月后（2020年5月）復查頭CT，已顯示血腫明顯減少，提示治療很有效，醫(yī)患都熱切期待痊愈的到來（圖1從上往下數(shù)第2行）。L先生本身就是一個閑不住的人，在自覺頭痛明顯緩解后，就開始操著鋤頭在自己家院子里種花弄草的，結果頭痛頭暈明顯加重，并在2020年7月復查頭MRI時確定他的左側(cè)硬膜下血腫已經(jīng)明顯增大。不得已，他請我調(diào)整他汀加地塞米松治療方案，我的方案很簡單：1.阿托伐他汀鈣20mg，1/日，持續(xù)吃到血腫消失；2.地塞米松2.25mg/次，1/日，持續(xù)1周；1.5mg, 1/日，持續(xù)2周；0.75mg，1/日，持續(xù)1周，然后停掉地塞米松。但是，2020年8月復查的頭部磁共振（MRI）復查結果并沒有顯示血腫的明顯減少，我們協(xié)商好，繼續(xù)口服單藥阿托伐他汀鈣，結果，到了2020年11月份，血腫似乎又有所減少?？上У氖?，這位閑不住的農(nóng)人，再次違背了我“治療期間不能持重物超過5公斤”的叮囑，又開始勞動。2020年11月底復查的MRI再次顯示血腫增大。幾番周折，已經(jīng)跨年到2021年3月?；蛟S是春節(jié)期間他休息得比較理想，或許是藥物真的發(fā)揮了作用，L先生也變得白胖了一些，頭MRI復查再次顯示血腫減少（圖2最上行）。但是，由于病程拖得十分長久，L先生已經(jīng)失去了耐心，幾經(jīng)躊躇，他決心再次接受手術治療，并于2021年3月9日在我科接受了局麻下的內(nèi)鏡手術治療。術后次日的頭CT復查沒有發(fā)現(xiàn)血腫，但是術后1周的復查則確診顱內(nèi)血腫重新聚集……見病情如此波折，L先生一度郁悶異常，再次尋求我的幫助。我?guī)椭治龆啻窝[變化的原因，讓他信服他的血腫的每次再聚集，均與他違背我叮囑的“不許勞累和提重物”的注意事項相關，要他克服這個并不難克服的弊病，相信他一定會徹底治愈。他從2021年3月開始，再次接受了一個療程、4周的他汀加激素治療，但十分令我和L先生沮喪的是，2021年4月，在他第三次接受我的他汀加激素治療后1個月，L先生的頭CT復查卻顯示血腫沒有變化（既無增大，也未減少）。我至今還清晰地記得這次門診的情景：L先生陷入恐慌中，他發(fā)呆半晌，開始反復問我接下來怎么辦。兩次手術的痛苦，讓他記憶深刻，也讓他非常排斥再次接受手術治療。我雖然也很失望，但是，基于幾次親眼見到L先生的血腫對他汀加地塞米松組合治療的敏感性，我還是相信他的這次治療“失效”是他又再次違背了“不提重物不用力”的醫(yī)囑，并非他汀為基礎的治療徹底失效。因此，我要求他在隨后的一個月時間內(nèi)，繼續(xù)口服阿托伐他汀鈣，嚴格限定自己只做輕體力活動，絕對避免劇烈運動，勉勵他與我共同努力去扭轉(zhuǎn)病程。我一直惦記著這位老哥，擔心他的血腫再次增大，并相約2021年5月20日左右再在門診相見。結果，今年5月份L先生失約，沒有來復診，而我因為忙，我也忘記了他的具體復診日子，可我始終惦念著他。前幾天，我在整理患者資料時，突然發(fā)現(xiàn)還缺了L先生的復查資料。于是，我主動聯(lián)系他，要他回來復查頭部影像學。這才獲悉這位“命運多舛”的患者，已經(jīng)在我們聯(lián)系他的前2天在我院門診復查了頭MRI，且他的這次頭MRI顯示，與2021年4月份的頭MRI相比，左側(cè)硬膜下血腫已經(jīng)大幅消失，僅遺留少許殘余（圖2最后一行）。他本人也早就沒有了癥狀。而L先生在知道我始終惦記著他時，激動得連連稱謝……我確信，這次L先生肯定可以擺脫這個困擾了他接近4年的外傷性硬膜下血腫疾病的痛苦，迎來身心自由的時光。L先生的治療給了我諸多提示：1.雖然多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生都堅信慢性硬膜下血腫的最佳療法是手術，但是，手術絕對不是L先生這樣復雜疾病的理想治療，他是因為接受了他汀為基礎的治療才避免了更大的創(chuàng)傷和更高昂的醫(yī)療代價；2.他汀為基礎的治療會受到患者生活細節(jié)的影響，如果僅僅掌握治療方案，而忽視患者生活習慣和細節(jié)，仍可能失敗；3.他汀療法可能療程會比較長，足夠的耐心和堅持也是該方法成功的條件之一，當然這也是主張手術者不接受他汀療法的主要原因；因此，是否接受他汀治療，還取決于患者的意愿和具體情況；4.L先生這樣“坎坷”的治療毫無疑問地告訴我們，他汀療法已經(jīng)成為慢性硬膜下血腫不可替代的重要治療方案。

昨天寫的“硬膜下血腫的慢治療”筆記，講的是小血腫。對小血腫而言，慢就慢點，不會出危險。但大血腫呢？巨大硬膜下血腫患者還適合這種“慢治療”嗎？實際上，慢治療適用于小硬膜下血腫患者，還特別適用于年紀大、但一般狀況尚平穩(wěn)的超老年慢性硬膜下血腫患者。以下就是這樣1例巨大硬膜下血腫的傳奇病例?；颊週MQ，93歲，是一名安逸的老太太。她平時身體很好，凡事都親力親為。今年3月20日，因為自己洗澡，摔了一跤，頭破血流的。家人平時非常孝順，這下都慌了神，在幾天內(nèi)，先后給做了3次頭CT，以確定是否有顱內(nèi)出血，結果都沒有明顯的異常發(fā)現(xiàn)，不禁松了一口氣。但約半個月后，老人家開始頭暈，復查CT，仍然沒有明確顱內(nèi)有異常，但仔細看，好像左側(cè)形成了硬膜下血腫。套用江湖老話 “沒有無緣無故的愛”，實際上也 “沒有無緣無故的硬膜下血腫”。顯然外傷是導致這個血腫的原因。再過20多天，老人出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，終于確診為硬膜下血腫，多數(shù)醫(yī)生都建議手術。她的家人擔心高齡老人禁不起手術折騰，一片慌亂。但是，他們看老人除了走路不能像以前那樣走遠之外，精神意識完全正常，起居也未受到明顯的影響，轉(zhuǎn)診到某著名神經(jīng)外科。該醫(yī)院的神經(jīng)外科醫(yī)生聽過我的課，向家屬介紹了我，邀請我過去面診。說實在的，自從我從事神經(jīng)重癥專業(yè)以來，我經(jīng)常出去會診，但都是為重型腦損傷患者診療，還真沒有專門為慢性硬膜下血腫患者會過診。我跟這位神經(jīng)外科朋友說，我可以在電話里會診，不必遠行。但我的朋友卻說，家屬很相信我，一定要面診。我連夜趕到這家醫(yī)院時，老人家因為白天在保姆扶助下走了一小段路，有點疲勞，已經(jīng)入睡。我不得不將她喚醒?？此駹顩r尚好，飲食無礙，就詳細問病史，仔細查神經(jīng)體征，查看影像學和治療記錄，作出短時間內(nèi)應該不會出現(xiàn)腦疝判斷后，決定應用立普妥加地塞米松治療方案。由于是面診，我可以詳盡地向家屬及同行朋友介紹我的治療理念以及治療中需要注意卻極其容易為患者和家屬忽略的細節(jié)，并交待了可能發(fā)生的副作用和應對方法。我鼓勵他們，我用藥物治療過16位90歲以上的硬膜下血腫超級老人（≥90歲），戰(zhàn)績是100%治愈。LMQ老人被我治愈的概率也非常大，這極大鼓舞了家屬和患者。我的方案很簡單：每天1粒20mg立普妥，一直服用到血腫吸收為止；同時加服4周地塞米松，從3片/次，1天1次，持續(xù)1周開始，用4周時間逐步減量到停藥即可。出于信賴，老人的家人并不因為我給出這么簡單的方案而覺得我在慢待他們，反而極其感謝我為他們提供了非手術方案。我們相約1周后復查影像學，并請醫(yī)生將患者治療中的不適反應及時告知我，我來幫助處理。結果，治療第三天，患者即出現(xiàn)睡眠困難，我判斷跟激素有關，給予對癥治療后緩解；治療1周，不僅患者的左側(cè)肢體力量得到改善，頭暈減輕；而且頭磁共振檢查驗證了她的血腫開始減少，雖然減少得還很少，但已經(jīng)有了希望，再次激勵了患者和家屬。2周后，醫(yī)生朋友發(fā)來老人家在花園里獨自行走的視頻并解釋因為疫情緣故，老人家沒能及時復查頭MRI，但承諾盡快去復查。今天，我才見到老人家治療約2個多月后的磁共振復查影像：我欣喜地發(fā)現(xiàn)患者的血腫已近乎完全吸收，神經(jīng)癥狀和體征也完全消失……實際上，自然界里的動物組織器官都會隨年齡增長萎縮退化，人老了后，腦子也會如面部出現(xiàn)皺紋一樣自然萎縮，顱腔內(nèi)就會騰出較大的緩沖空間。此時，一旦發(fā)生顱內(nèi)慢性血腫，即使血腫稍微大一些，也通常不導致嚴重占位效應，也就不引起嚴重的神經(jīng)癥狀和體征。因此，老年人才是最適合接受“慢治療”的一個群體。這樣的慢治療，可以讓患者在無創(chuàng)治療中消“血”于無痕，避免接受手術的痛楚，更避免顱腔開放導致的細菌感染或腦組織損傷，避免周圍器官因麻醉、鎮(zhèn)靜等因素導致并發(fā)癥，治療輕松便捷，還能最大限度保持患者的尊嚴。這種“慢”，對于這些老人家而言，就是“快”！在我國，硬膜下血腫一旦做了手術，多數(shù)患者都會被要求臥床休息至少到頭部拆線，而這多數(shù)得花費7~9天時間。而這位老人僅僅接受藥物治療1周就癥狀減輕，滿地行走。如今，我國著著實實地進入老年社會了，掌握了這種慢治療，就能更多地為老人們做點有益的事。我希望更多的神經(jīng)外科醫(yī)生可以審慎地選擇合適的慢性硬膜下血腫患者、實施這種慢治療，造福老年患者。我們已經(jīng)將這種治療方法公開發(fā)表到共識上了，今天再次寫出來供大家參考。當然，私底下，我也希望因為我?guī)椭诉@些老人，我將來也能像這他們一樣豪邁地、相對健康地老去……在這平凡的夜晚，我在北方這座中國神經(jīng)外科發(fā)源之城中獨自欣賞著著老人歷次治療的影像變化（圖），不禁給自己倒了杯酒，自斟自飲地為這位我并不熟悉的老人家的康復慶賀，為慢治療再次被成功驗證而慶賀。這就是醫(yī)生的快樂。這種快樂也許永遠都不被人理解，也無需被理解……

不久前，60歲的傳奇球星馬拉多納在家中因心臟驟停去世。而在出事前3周，他曾接受私人醫(yī)生的“硬膜下血腫”清除手術，其私人醫(yī)生說：“不知馬拉多納什么時候撞到了頭”。日常生活中，“撞到頭”并不是什么罕見的事情，其實，對于老年人而言，撞到頭后即使看上去沒有大礙，卻可能發(fā)生“慢性硬膜下血腫”。這種看不見的傷，對老年人的危害極大！筆者的親戚也發(fā)生過類似的事情，頭部受傷后感覺沒什么事，到了三四個星期后頭痛劇烈才來就醫(yī)，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)慢性硬膜下血腫，還好手術及時，否則后果也不堪設想。 老年人撞到頭絕非小事老年人發(fā)生慢性硬膜下血腫的病殘率和致死率遠高于青年人，其病死率為1.3%~2.5%。由于骨質(zhì)疏松或平衡能力減弱等原因，老年人很容易跌倒或站立不穩(wěn)，頭部極易被磕碰，如碰到門框、高處取物時不慎被紙箱砸傷、睡覺時撞到床沿等。有些老年人即使頭部撞了個包、頭皮烏青，但看到?jīng)]有出血，人也能走能動、神志清醒，便認為沒有大事。這種認識上的誤區(qū)，很有可能是致命的。頭部撞傷后的腦靜脈出血最快也要3~4小時后才出現(xiàn)癥狀，有的則是10天半月才發(fā)病。因此，老年人即使是輕微的頭部外傷，或是出現(xiàn)頭痛、頭暈、智力和精神狀態(tài)異常，一側(cè)肢體無力、活動不靈活等情況，都要及時到醫(yī)院的神經(jīng)外科就診檢查，排除慢性硬腦膜下血腫的可能。什么是硬膜下血腫？ 人體的腦組織表面覆蓋著三層膜，從外到內(nèi)依次是硬膜、蛛網(wǎng)膜和軟膜。當硬膜和腦組織之間的血管發(fā)生破裂后，就會發(fā)生顱內(nèi)出血，形成血腫，這個部位的血腫就稱為硬膜下血腫。硬膜下血腫根據(jù)發(fā)生時間，分為急性硬膜下血腫（傷后3天以內(nèi)）、亞急性硬膜下血腫（傷后3天至3周內(nèi)）和慢性硬膜下血腫（傷后3周以上）。急性硬膜下血腫一般為較重的頭部外傷引起。慢性硬膜下血腫絕大多數(shù)只有輕微頭部外傷史，多見于老年人。急性硬膜下血腫出血速度快，血腫迅速增大，患者可能立刻喪失意識，陷入昏迷，十分危急。但慢性硬膜下血腫卻被認為是“在所有頭部受傷中最致命的”，其危險性在于癥狀隱匿，患者初期很難在短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)該病。馬拉多納的私人醫(yī)生就曾透露，“這種傷很難發(fā)現(xiàn)，我不知道他是被撞了還是摔了?！甭杂材は卵[的治療慢性硬膜下血腫需要根據(jù)病情的嚴重程度、血腫位置和血腫體積，在臨床采用不同的治療方法?；颊呷缬猩倭柯杂材は卵[，臨床表現(xiàn)不嚴重，可采用保守治療。目前研究表明，阿托伐他汀鈣片等降血脂藥物，對慢性硬膜下血腫也有治療作用。除此之外，患者也可以附加一些其他治療，包括補充體液、維持水電解質(zhì)平衡，可以防止低顱壓的出現(xiàn)。對于出血量大的慢性硬膜下血腫，占位效應明顯，甚至出現(xiàn)中線結構因為，患者易出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，甚至出現(xiàn)偏癱、失語等神經(jīng)功能障礙等癥狀。臨床上需要手術治療，目前效果比較好的手術是鉆孔引流手術。通過在血腫部位的小切口骨瓣鉆孔，切開硬腦膜，將血腫釋放，常規(guī)置管引流，將陳舊性血引流出來達到治療的效果。但對于慢性硬膜下血腫患者，時間長、包膜肥大或鈣化，單純鉆孔引流手術可能不會達到臨床療效，甚至在鉆孔引流后，部分患者還會復發(fā)。如果出現(xiàn)這種情況，患者需要進行常規(guī)開顱手術，打開骨瓣、切除硬膜下血腫包膜，徹底清除血腫，才能達到臨床治愈的目的。

這兩種血腫的血腫部位不同，硬膜外血腫位于顱骨與硬腦膜之間，硬膜下血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜或硬腦膜與腦表面之間。 出血的來源不同，硬膜外血腫出血來源于硬腦膜中動脈，而硬膜下血腫，出血來源于腦皮層靜脈或腦挫傷組織。 這兩個血腫的原因也不同。硬膜外血腫有典型的外傷史，急性或亞急性硬膜下血腫，也有典型的外傷史，而慢性硬膜下血腫一般無明確的外傷史。 CT的表現(xiàn)也不一樣，硬膜外血腫呈梭形或者是凸透鏡形，比較局限，并且可以在血腫周圍看見顱骨骨折，而硬膜下血腫一般呈彎月形范圍比較廣。