體癬一般來說是環(huán)狀的，紅斑伴有鱗屑瘙癢，但是具有這樣的特征，不一定是體癬。下面的這個例子就是出現(xiàn)環(huán)狀的紅斑，而且有脫屑，但是檢查真菌是沒有真菌的。我們用電子皮膚鏡檢查這些環(huán)狀紅斑，發(fā)現(xiàn)這些紅斑的地方有銀屑病的皮膚鏡下的特征，如有發(fā)夾型以及環(huán)狀的血管征，點狀的血管征等等,如下系列圖片。而且僅僅用銀屑病的藥物治療是有效的?？纯聪旅娴恼掌呐f皮損就是使用卡泊三醇治療好的。因此單憑環(huán)狀的環(huán)狀紅斑來判斷一定是體癬會造成誤診或者漏診的情況。

飲食與銀屑病的關(guān)系長期受到醫(yī)生和患者的關(guān)注。近年來陸續(xù)有研究發(fā)現(xiàn)，特定的食物種類、營養(yǎng)素和飲食模式可對銀屑病病情產(chǎn)生不同程度的影響。然而，也有研究報告特定飲食與銀屑病的發(fā)病或病情轉(zhuǎn)歸并無明顯相關(guān)性。飲食對銀屑病的影響目前仍無定論，且現(xiàn)有臨床研究證據(jù)質(zhì)量良莠不齊，亟須進行證據(jù)質(zhì)量的梳理和評價。2018年，美國銀屑病基金會基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，首次提出了對成年銀屑病患者的飲食建議：為減輕銀屑病病情，對于超重和肥胖患者，明確推薦低熱量飲食；對于谷膠敏感患者，輕度推薦低麩質(zhì)飲食；目前我國皮膚科醫(yī)生對飲食和銀屑病相關(guān)性尚缺乏規(guī)范性的認知，也會造成臨床實踐的巨大差異。2021年一項多中心橫斷面調(diào)查反映了我國皮膚科醫(yī)生對"飲食和銀屑病"相關(guān)性的認知和臨床實踐現(xiàn)狀：高達91%的受訪者認為銀屑病病情受到飲食因素影響，且多數(shù)人認為特定飲食會加重病情；80.1%的皮膚科醫(yī)生會指導(dǎo)患者對特定飲食采取"忌口"的做法，進一步分析發(fā)現(xiàn)，該認知來源于"患者體會"和"醫(yī)生個人觀點"。因此，制訂一部基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的銀屑病患者飲食管理指南十分必要。本指南共針對12個臨床問題形成了17條推薦意見，推薦意見匯總見表1推薦說明：多項研究顯示，高身高體重指數(shù)（BMI）是銀屑病的獨立風(fēng)險因素（肥胖：BMI≥30kg/㎡，超重：BMI25-<30），會加重皮損及受累關(guān)節(jié)的炎癥，增加治療難度。IL-17、TNF-α等炎癥因子產(chǎn)生增多、瘦素抵抗等是肥胖加重銀屑病炎癥的重要機制。此外，對歐洲和日本銀屑病人群大規(guī)模GWAS檢測結(jié)果的孟德爾隨機化研究確定了肥胖與銀屑病風(fēng)險之間存在顯著的因果關(guān)系。同時，有證據(jù)提示，肥胖還可能降低部分生物制劑治療的敏感性。因此，我們建議肥胖/超重的銀屑病患者減重，目標(biāo)是將BMI控制到18-25kg/㎡。證據(jù)顯示：●?肥胖/超重與銀屑病患病風(fēng)險的相關(guān)性方面：與健康人群相比，BMI、腰圍、腰臀比以及體重升高的人群患銀屑病的概率升高2-4倍；BMI每增加5個單位、腰圍每增加10cm、腰臀比每增加0.1單位、體重每增加5kg，銀屑病的相對風(fēng)險分別增加19%、24%、37%和11%，表明肥胖/超重會增加銀屑病的患病風(fēng)險。此外，肥胖/超重與銀屑病的發(fā)病率、患病率及嚴重程度密切相關(guān)?！?減重與改善銀屑病病情、減少疾病復(fù)發(fā)的相關(guān)性方面：通過非藥物、非手術(shù)的方法減重，銀屑病面積和嚴重程度指數(shù)（PASI）平均降低2.58，顯著改善了銀屑病皮損的炎癥，還可以明顯緩解銀屑病關(guān)節(jié)炎的癥狀。推薦說明：代謝綜合征是銀屑病的重要共病之一，包括（腹部）肥胖、心血管疾病、血脂異常、2型糖尿病、糖耐量異常等。與正常人群相比，銀屑病患者代謝綜合征的患病率較高，且隨病情嚴重程度增加。但目前飲食干預(yù)在銀屑病合并代謝綜合征患者中的研究主要集中于肥胖或超重人群，缺乏針對其他類型代謝綜合征的研究證據(jù)。針對肥胖/超重的銀屑病患者，現(xiàn)有文獻顯示，低熱量飲食有利于改善和長期控制病情。本指南建議中等體型成年人以攝入15-20kcal·kg-1·d-1作為低熱量飲食目標(biāo)。證據(jù)顯示：●?肥胖或超重的銀屑病患者與飲食的關(guān)系，結(jié)果顯示，低熱量飲食組的PASI比非飲食控制的對照組降低了2.59分，皮損改善明顯優(yōu)于對照組。另外，飲食干預(yù)和運動有助于改善銀屑病病情?！?銀屑病患者單純進行飲食干預(yù)的效果方面：在隨訪16周后，飲食干預(yù)組患者體重、PASI和皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）的下降幅度顯著大于對照組；再繼續(xù)干預(yù)48周后（即第64周），低熱量飲食組體重較基線時減輕10.1kg，PASI、DLQI分別變化-2.9、-1.9，說明銀屑病患者通過低熱量飲食對長期控制銀屑病有積極影響。此外，低熱量飲食可降低銀屑病合并肥胖的患者罹患心血管疾病的風(fēng)險。與此同時，某研究干預(yù)組（限制熱量飲食+適度運動）和空白對照組相比，隨訪20周后，干預(yù)組PASI降低48%，明顯優(yōu)于對照組的25.5%。●?銀屑病患者飲食干預(yù)合并藥物治療的效果方面：研究探索飲食對TNF-α抑制劑療效的影響，建議所有患者每天吃不超過兩片新鮮水果，每天食用不超過兩勺橄欖油，避免飽和脂肪，增加蔬菜和魚類食用量（每周至少1份），隨訪6個月后，低熱量飲食組比自由飲食組更容易達到最小疾病活動度（MDA）。結(jié)果表明，控制飲食或減輕體重對使用TNF-α抑制劑的肥胖或超重PsA患者有益。對36例肥胖合并斑塊狀銀屑病患者進行了治療分析，飲食干預(yù)對合并代謝綜合征的銀屑病患者的病情和異常代謝指標(biāo)均可產(chǎn)生積極影響。探究低熱量飲食聯(lián)合低劑量環(huán)孢素（2.5mg·kg-1·d-1）在治療61例肥胖的中重度銀屑病患者中的療效，24周后，聯(lián)合低熱量飲食組體重下降程度及達到PASI75的比例明顯高于僅使用低劑量環(huán)孢素組。推薦說明：酒精可導(dǎo)致銀屑病患者皮膚血管擴張，炎癥加重，還可影響神經(jīng)遞質(zhì)的功能，降低表皮中的環(huán)磷腺苷酸含量，促進角質(zhì)形成細胞增殖，加重病情?，F(xiàn)有研究表明，飲酒是銀屑病發(fā)病的獨立危險因素，可加重臨床癥狀，還會降低治療反應(yīng)。同時，飲酒會增加銀屑病患者發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險。因此建議銀屑病患者戒酒。證據(jù)顯示：相關(guān)研究表明，飲酒是銀屑病發(fā)病的危險因素，銀屑病患者過度飲酒比普通人群更普遍，飲酒是銀屑病患病的危險因素；飲酒人群銀屑病發(fā)病率高于不飲酒人群。另外，銀屑病患者發(fā)生關(guān)節(jié)累及的相關(guān)因素，結(jié)果顯示，銀屑病患者PsA的發(fā)生與飲酒無關(guān)。推薦說明：銀屑病患者發(fā)生代謝綜合征風(fēng)險較普通人群增加40%，重度患者發(fā)生概率更高。體重增加和肥胖是銀屑病發(fā)病的風(fēng)險因素。多食蔬菜水果能夠改善血脂，調(diào)節(jié)代謝，減輕體內(nèi)慢性炎癥，可能對銀屑病患者有益，同時降低心血管疾病、癌癥和全因死亡率，建議銀屑病患者多食蔬菜水果。對于合并糖代謝異常的患者，建議在內(nèi)分泌?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下攝入水果。目前關(guān)于食用蔬菜水果改善銀屑病病情的研究較為有限，且各項研究對食用蔬菜水果的種類、數(shù)量、食用頻率尚無統(tǒng)一的標(biāo)準和共識。推薦說明：目前缺乏辛辣食物與銀屑病患病/加重關(guān)聯(lián)性的大樣本研究，現(xiàn)有研究受限于地域及樣本量，尚無法證實辛辣食物對銀屑病病情的影響。因此，我們建議銀屑病患者在正常飲食中不必特別忌食辣椒，在個人既往可接受的范圍內(nèi)正常食用即可。證據(jù)顯示：辛辣食物與銀屑病發(fā)病之間無統(tǒng)計學(xué)意義相關(guān)；辛辣食物與銀屑病復(fù)發(fā)無明顯關(guān)聯(lián)性；辛辣食物與銀屑病患病/加重的關(guān)聯(lián)性證據(jù)不足。但同時也有研究結(jié)果提示，辛辣飲食可能會增加銀屑病的患病風(fēng)險。綜上，現(xiàn)有證據(jù)均來自中國，表明該問題可能更受我國銀屑病患者以及研究者關(guān)心。但目前證據(jù)存在以下幾點局限性：①缺乏關(guān)于食用辛辣食物與銀屑病患病/加重關(guān)聯(lián)性的高質(zhì)量原始研究；②現(xiàn)有研究對于辛辣食物及食用頻率均無明確、一致的定義；③各研究結(jié)論間存在異質(zhì)性，且在地域性及樣本量方面存在局限性，因此尚無法明確兩者之間的相關(guān)性。推薦說明：目前研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，歐美國家以及亞洲其他地區(qū)（泰國）的證據(jù)發(fā)現(xiàn)，多食用海鮮或采用魚肉成分較多的"地中海飲食"與銀屑病病情嚴重程度呈負相關(guān)。我國的證據(jù)則表明，食用魚蝦是誘發(fā)銀屑病的危險因素，但證據(jù)質(zhì)量不高，且樣本僅來自甘肅、青海、安徽等省份，該地區(qū)飲食結(jié)構(gòu)中海鮮比例較低，結(jié)果需謹慎解讀。此外，我國的證據(jù)中研究方法多為問卷調(diào)查，考慮到中國患者受傳統(tǒng)文化及中醫(yī)"發(fā)物"理念的影響，研究結(jié)果可能存在觀念差異和回憶偏倚，尚無法證實食用海鮮與銀屑病之間的相關(guān)性。然而，考慮到海鮮是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的來源之一，也是沿海地區(qū)飲食結(jié)構(gòu)的重要組成，盲目忌食海鮮可能會影響部分患者的生活質(zhì)量，因此本指南建議銀屑病患者不必特意忌食海鮮。有過敏史的患者應(yīng)避免攝入過敏的海鮮食物。推薦說明：現(xiàn)有證據(jù)提示，紅肉攝入頻率與銀屑病患者的病情嚴重程度呈正相關(guān)，而減少攝入后銀屑病皮疹得到改善，但紅肉種類較多，包括牛肉、羊肉、豬肉、兔肉、鹿肉等。然而當(dāng)前探索牛羊肉與銀屑病之間相關(guān)性的證據(jù)大多級別低且研究結(jié)果存在異質(zhì)性，因此尚無法確定其與銀屑病發(fā)病之間存在相關(guān)性。考慮到牛羊肉是我國人群重要的蛋白質(zhì)攝入來源之一，在部分少數(shù)民族地區(qū)甚至占據(jù)飲食結(jié)構(gòu)的主導(dǎo)地位，因此本指南不建議銀屑病患者特意忌食牛羊肉，按照個人既往飲食習(xí)慣食用即可。證據(jù)顯示，食用牛羊肉是否會增加銀屑病的發(fā)生率或加重病情，目前尚無明確結(jié)論，未來需要開展更多大樣本、高質(zhì)量的研究進一步探索。推薦說明：高脂飲食是肥胖、胰島素抵抗、高脂血癥、心血管疾病、2型糖尿病和腫瘤的主要危險因素。當(dāng)前有限的研究結(jié)果顯示，銀屑病患者脂肪攝入量高于普通人群，高脂飲食與銀屑病發(fā)病可能存在相關(guān)性，同時高脂飲食會增加常見共病之一的代謝綜合征發(fā)生的風(fēng)險，故本指南建議銀屑病患者降低油脂和脂肪的攝入。證據(jù)顯示：一項伊朗的病例對照研究顯示，與健康人群（43例）相比，銀屑病患者（45例）碳水化合物和脂肪攝入量更高，而葉酸、纖維素和維生素E攝入量較低；BMI及膽固醇、甘油三酯攝入量與銀屑病的嚴重程度顯著正相關(guān)，提示高脂飲食可能促進銀屑病的發(fā)病和加重疾病嚴重程度?，F(xiàn)有研究結(jié)果顯示，脂肪攝入的增加可能與銀屑病的發(fā)病有關(guān)，但仍缺乏大樣本、高質(zhì)量的證據(jù)，期待未來開展更多研究以探索銀屑病患者的最佳膳食結(jié)構(gòu)。推薦意見9.1：對于超重或肥胖的PsA患者，推薦采用低熱量飲食干預(yù)（證據(jù)質(zhì)量1b，推薦強度A）推薦意見9.2：建議PsA患者在系統(tǒng)治療基礎(chǔ)上補充硒、輔酶Q10和維生素E（證據(jù)質(zhì)量2b，推薦強度B）推薦意見9.3：對于骨密度測定提示骨量減少的患者，建議在骨科醫(yī)生指導(dǎo)下口服阿法骨化醇改善關(guān)節(jié)癥狀（證據(jù)質(zhì)量3b，推薦強度B）推薦意見9.4：不推薦PsA患者常規(guī)補充ω-3多不飽和脂肪酸（證據(jù)質(zhì)量1a，推薦強度A）推薦說明：通過調(diào)節(jié)飲食，補充硒、輔酶Q10和維生素E，對緩解關(guān)節(jié)炎癥有益，骨量減少的患者建議口服阿法骨化醇以預(yù)防骨質(zhì)疏松，改善骨關(guān)節(jié)情況。超重或肥胖的患者建議低熱量飲食減重，減輕對關(guān)節(jié)的壓力。此外，現(xiàn)有證據(jù)也顯示，補充ω-3多不飽和脂肪酸無法改善PsA患者的皮膚及關(guān)節(jié)癥狀，故不推薦PsA患者常規(guī)補充。PsA患者應(yīng)該進行飲食干預(yù)，采用特殊的飲食結(jié)構(gòu)，補充蔬菜、水果等，改善骨質(zhì)情況，減少炎癥。推薦意見10.1：建議紅皮病型銀屑病患者在系統(tǒng)治療基礎(chǔ)上補充硒、輔酶Q10和維生素E（證據(jù)質(zhì)量2b，推薦強度B）推薦意見10.2：建議紅皮病型銀屑病患者若合并低蛋白血癥，應(yīng)補充優(yōu)質(zhì)蛋白（證據(jù)質(zhì)量5，推薦強度D）推薦說明：紅皮病型銀屑病的飲食干預(yù)研究數(shù)量極少，僅有1項中等質(zhì)量證據(jù)研究表明，在常規(guī)系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上補充硒（48μg/d）、輔酶Q10（50mg/d）和維生素E（50mg/d）有助于改善皮疹，且該研究樣本量小，因此結(jié)論的準確性有待證實，本指南僅作弱推薦。同時紅皮病型銀屑病患者常出現(xiàn)大量脫屑，若同時伴有腎臟損害，可使蛋白流失進一步加重，存在低蛋白血癥的風(fēng)險，因此，本指南建議紅皮病型銀屑病患者若合并低蛋白血癥，應(yīng)補充優(yōu)質(zhì)蛋白。推薦說明：膿皰型銀屑病較為少見。證據(jù)評價小組只檢索到其中抗麥膠蛋白抗體陽性掌跖膿皰病患者的飲食干預(yù)研究?？果溎z蛋白抗體陽性的患者通常對含麥膠的食物異常敏感，進食麩質(zhì)食物后可能會出現(xiàn)腹瀉、腹痛等癥狀。研究表明，部分掌跖膿皰病患者有抗麥膠蛋白抗體陽性，該類患者長期采用無麩質(zhì)飲食可改善皮損嚴重程度，因此建議抗麥膠蛋白抗體陽性的掌跖膿皰病患者可采用無麩質(zhì)飲食。美國國家銀屑病基金會（NationalPsoriasisFoundation）也指出，對于確診乳糜瀉的銀屑病患者，推薦無麩質(zhì)飲食；建議有乳糜瀉的一級親屬或有活動性胃腸道癥狀的銀屑病患者進行血清抗體篩查，包括肌內(nèi)膜抗體（IgAEMA）和組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體（IgAtTG）。然而，考慮到抗麥膠蛋白抗體檢測尚不普及，不推薦作為常規(guī)篩查。推薦意見12.1：對于體重正常的兒童銀屑病患者，不建議采用飲食干預(yù)（證據(jù)質(zhì)量5，推薦強度D）推薦意見12.2：對于肥胖/超重兒童PsO患者，建議在營養(yǎng)師指導(dǎo)下采用飲食干預(yù)以減重（證據(jù)質(zhì)量5，推薦強度D）推薦說明：現(xiàn)有證據(jù)表明，超重和肥胖是兒童患銀屑病的高危因素，同時還能增加罹患代謝綜合征、糖尿病、高脂血癥、高血壓、心肌缺血、心力衰竭的風(fēng)險?，F(xiàn)有證據(jù)僅證明了這一相關(guān)性，未進一步探索如何飲食干預(yù)。證據(jù)組參考了國內(nèi)外針對肥胖/超重兒童減重的指南，包括英國NICE以及美國營養(yǎng)與飲食協(xié)會在內(nèi)的多個機構(gòu)發(fā)布的指南中均建議通過減少熱量攝入或"紅綠燈飲食法"（即通過營養(yǎng)密度將食物分為綠色、黃色、紅色三種：綠色指低熱量高營養(yǎng)食物，可以多吃；黃色主要指谷物，熱量適中，可適量食用；紅色指高熱量低營養(yǎng)食物，建議少吃）減重，但需要營養(yǎng)師的指導(dǎo)和監(jiān)督。本指南建議，超重/肥胖的兒童銀屑病患者通過飲食干預(yù)減重，目標(biāo)是將BMI控制到正常范圍內(nèi)，但考慮到兒童生長發(fā)育的需求，不建議無超重/肥胖兒童銀屑病患者進行特殊的飲食干預(yù)。本指南是我國第一部針對銀屑病患者飲食指導(dǎo)的循證指南，本指南制訂過程嚴格遵循指南的方法學(xué)要求，在循證基礎(chǔ)上充分考慮了我國的實際情況以及患者的偏好與價值觀。但本指南仍存在一些局限性：①本指南中大部分證據(jù)來自于國外研究，這可能使干預(yù)措施與研究結(jié)果與我國患者的飲食習(xí)慣與結(jié)構(gòu)存在一定差異，因此指南使用者應(yīng)對這些結(jié)果進行全面和慎重的解讀；②國內(nèi)不同地區(qū)、不同民族間的飲食習(xí)慣有較大差異，但目前基于我國人群的銀屑病飲食相關(guān)研究數(shù)量有限，且多為單中心研究，代表性較差，不同研究間的結(jié)果也存在較大的異質(zhì)性，基于此類證據(jù)的推薦意見證據(jù)級別較弱，推薦強度較低?；谝陨暇窒扌?，考慮到不同患者的飲食習(xí)慣會受到家庭、社會環(huán)境、文化傳統(tǒng)、宗教信仰等因素的綜合影響，指南使用者在臨床實踐中需結(jié)合患者的個體情況，與患者共同制訂可接受的飲食建議，改善病情及生活質(zhì)量。文章來源：中華風(fēng)濕https://mp.weixin.qq.com/s/86IruhCW4Fhc181oGt-pSQ

2003年7月份，患者來門診咨詢，皮疹非常肥厚，我記錄了一下照片，主要是腿部，因為只是咨詢，軀干部沒有拍，患者一直強調(diào)下肢厲害，所以忘記了拍軀干的照片，其實軀干部的皮疹也非常嚴重。患者很猶豫，皮疹非常嚴重，到底是生物制劑好，還是中藥好呢？前期在其他地方喝過很多中藥了，也沒有很大的效果。主要是看了我的文章，又想試試了。10月份，患者終于下定決心治療了?；颊哌x擇了生物制劑治療，但是也想服用中藥調(diào)理，感覺我治療的案例有點效果，也想嘗試一下。對于中醫(yī)治療銀屑病來說，生物制劑和中藥調(diào)理是不沖突的，中醫(yī)是平衡患者的氣血，銀屑病的患者的氣血就像一鍋沸騰的水，中藥調(diào)理的目的，就是讓這鍋水涼下來，也不是讓它涼透，不是讓它成冰水，是讓它成為夏天放在家里桌上一杯白開水，不燙不涼，剛剛好的那種狀態(tài)。下面記錄的是生物制劑和中藥調(diào)理14天后的效果?；颊咂ふ钕撕芏嗔??；颊咭灿行判牧恕?fù)查肝腎功能也很正常。后面中醫(yī)中藥如何調(diào)理治療呢？前面我舉例子，患者的氣血好比一鍋水，患者的情緒，睡眠或者生活不規(guī)律，辛辣刺激的食物，一點點波動都會導(dǎo)致這鍋水一下子又沸騰起來，那就會誘發(fā)疾病。中藥調(diào)理后，這些因素的波動，會被這一鍋子水都吸收了，不會沸騰起來，就好比煮開水一樣，可能會冒泡，但是不會沸騰。如果調(diào)理的更好，再大的波動都被這鍋子水吸收了，就像深潭里的水一樣，不會有一點波瀾，那治療目的就達到了。