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劉軍連主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 皮膚科 關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)癥狀是進(jìn)行性進(jìn)展的，?想要預(yù)防關(guān)節(jié)損害，?一定要早治，?晚期關(guān)?節(jié)癥狀是不可逆的，有研究顯示，生物制劑如IL-17A抑制劑早期干預(yù)可以有效預(yù)防關(guān)節(jié)損害。高血壓、心血管：?目前的研究認(rèn)為銀屑病和高血壓、心血管疾病之間存在多?種共同的嚴(yán)重通路，白細(xì)胞介素?17在其中起到關(guān)鍵作用，???IL-17A抑制劑或許可減少高血壓、心血管疾病的發(fā)生率。需要注意的是，某些治療銀屑的藥物，如環(huán)孢素、阿維?A、系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素，會增加高血壓、心血管疾病的發(fā)生，?高血壓、心血管疾病高風(fēng)險人群需注意避免這些藥物。2024年09月19日
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 近年來，銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)領(lǐng)域取得了諸多重要進(jìn)展，這使得PsA的藥物治療選擇不斷增加。新藥物的作用機(jī)制、安全性和有效性數(shù)據(jù)的更新不斷推動著PsA藥物治療管理的革新。目前已獲批用于PsA治療的藥物包括：(1)常規(guī)合成(cs)改善疾病的抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)，如甲氨蝶呤(MTX)、磺胺嘧啶和來氟米特；(2)針對腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素(IL)-12/23或IL-23途徑以及IL-17A和IL-17aA/F途徑的生物(b)DMARDs；(3)靶向合成Janus激酶(JAKs)抑制劑或磷酸二酯酶4(PDE4)抑制劑的DMARDs(表1)。注：DMARD，改善疾病的抗風(fēng)濕藥；bDMARD，生物DMARD；csDMARD，常規(guī)合成抗風(fēng)濕藥物；IL，白介素；Janus激酶；PDE4，磷酸二酯酶4；TNF，腫瘤壞死因子；tsDMARD，靶向合成DMARD。本次EULAR關(guān)于PsA的更新主要涉及非局部用藥管理，特別關(guān)注肌肉骨骼(MSK)表現(xiàn)，并考慮PsA累及范圍對治療選擇的影響，包括皮膚、MSK外表現(xiàn)和合并癥。更新后的建議包括7項總體原則(2019年為6個)和11條推薦意見(由于合并，2019年為12個)，在這11項推薦意見中，只有4項與2019年相比沒有變化。圖1顯示了2023年EULAR推薦的PsA管理流程。根據(jù)牛津證據(jù)系統(tǒng)確定每項建議的證據(jù)水平(LoE)和推薦等級(GoR)。2023年5月，工作組成員匿名電子郵件投票，生成專家組評分(LoA)，評分為0-10分(10表示完全同意)，從而計算出LoA的平均值（SD）。A.PsA是一種異質(zhì)性疾病，部分患者可發(fā)展為重癥，可能需要多學(xué)科協(xié)作治療[LoA：10.0(0.1)]。注：與2019年版相比，此項原則未改變。B.PsA患者的治療應(yīng)以最佳護(hù)理為目標(biāo)，必須基于患者和風(fēng)濕科醫(yī)師之間的共同決定，需考慮療效、安全性、患者偏好和成本[LoA：9.7(0.6)]。注：與2019年版相比，該項總體原則被修改，將患者偏好作為一個需要考慮的因素，并強(qiáng)調(diào)共同決策的重要性，以最大限度地提高治療依從性和療效，同時最大限度地減少活動性疾病所致的并發(fā)癥以及藥物的潛在副作用。C.風(fēng)濕科醫(yī)師應(yīng)該主要關(guān)注PsA患者肌肉骨骼表現(xiàn)；當(dāng)存在皮膚累及時，風(fēng)濕科醫(yī)師和皮膚科醫(yī)生應(yīng)協(xié)作診斷和管理[LoA：9.7(0.5)]。注：與2019年版相比，該項總體原則被修改。2019年版對皮膚累及的表述為“明顯地皮膚受累”，現(xiàn)修改為“皮膚受累”。D.治療PsA患者的主要目標(biāo)是通過控制癥狀、預(yù)防結(jié)構(gòu)損傷、功能正常化和社會參與，最大限度地提高與健康有關(guān)的生活質(zhì)量；消除炎癥是實現(xiàn)這些目標(biāo)的重要組成部分[LoA：9.9(0.3)]。注：與2019年版相比，此項原則未改變。E.在管理PsA患者時，應(yīng)考慮到每一種肌肉骨骼表現(xiàn)，做出相應(yīng)的治療決策[LoA：9.8(0.4)]。注：與2019年版相比，此項原則未改變。F.在管理PsA患者時，應(yīng)考慮非肌肉骨骼表現(xiàn)(皮膚、眼睛和胃腸道)；還應(yīng)考慮合并癥，如肥胖、代謝綜合征、心血管疾病或抑郁癥[LoA：9.7(0.7)]。注：與2019年版相比，該項總體原則被修改。鑒于肥胖在PsA中常見，會影響治療效果，與2019年版相比，此項原則在合并癥中舉例“肥胖”。G.治療方法的選擇應(yīng)考慮到不同各種作用方式的安全性，以優(yōu)化獲益與風(fēng)險[LoA：9.9(0.4)]。注：與2019年版相比，此項原則為新增。考慮到不同藥物作用方式的安全性新數(shù)據(jù)，工作組提出這項新原則，以強(qiáng)調(diào)每個患者用藥安全、以及選用具體藥物時進(jìn)行獲益-風(fēng)險評估的重要性。推薦意見1:PsA的治療目標(biāo)是通過定期疾病活動度評估及適當(dāng)?shù)闹委煼桨刚{(diào)整，以達(dá)到疾病緩解或低疾病活動度[LoE：1b；LoR：A；LoA：9.5(1.0)]。注：與2019年版相比，此項推薦意見未改變。推薦意見2:非甾體抗炎藥（NSAIDs）可用于緩解肌肉骨骼的體征和癥狀；局部注射糖皮質(zhì)激素可作為輔助治療[LoE：1b，3b；LoR：A，C；LoA：9.5(0.7)]。注：該建議是對2019年版內(nèi)容中兩項建議的合并及修改，涉及對癥治療的短期應(yīng)用?？紤]到在PsA中全身性糖皮質(zhì)激素的處方數(shù)據(jù)很少及潛在的安全性問題，故在要點中未提及全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。但工作組一致認(rèn)為，在部分特定患者中，特別是對多關(guān)節(jié)性和/或作為橋接治療時，全身糖皮質(zhì)激素治療可能對其有幫助。另外，必須考慮NSAIDs(可能長期)使用的安全性，工作組強(qiáng)調(diào)，絕大多數(shù)患者不應(yīng)單用NSAIDs(無DMARD)治療來實現(xiàn)PsA的主動達(dá)標(biāo)治療。只有非常輕微的外周疾病，或以末梢或軸向疾病為主的患者，也許能充分受益于NSAIDs單藥治療，并建議單獨使用對癥治療通常應(yīng)該是短期的，例如限制在4周左右。以中軸病變占主導(dǎo)的患者中，治療4周后疾病持續(xù)被認(rèn)為是NSAIDs治療失敗。關(guān)于非甾體抗炎藥在附著點炎的療效數(shù)據(jù)有限。推薦意見3:對于多關(guān)節(jié)炎患者，或者單關(guān)節(jié)炎/少關(guān)節(jié)炎伴預(yù)后不良因素(如結(jié)構(gòu)損傷、急性期反應(yīng)物升高、指(趾)炎或累及指甲)的患者，應(yīng)迅速啟動csDMARD，存在皮膚累及的患者首選甲氨蝶呤[LoE：1b，4；LoR：B，C；LoA：9.3(0.8)]。注：工作組認(rèn)為，孤立性指(趾)炎患者的治療應(yīng)與寡關(guān)節(jié)炎患者相似；這包括關(guān)節(jié)糖皮質(zhì)激素注射和csDMARDs，已顯示出緩解指(趾)炎的功效。首選的DMARD應(yīng)該是csDMARD(即MTX、來氟米特或柳氮磺吡啶)。缺乏新的數(shù)據(jù)表明b/tsDMARD作為一線的優(yōu)勢，并且有關(guān)于MTX的新研究數(shù)據(jù)證實了該藥對PsA的療效。推薦意見4:對于外周性關(guān)節(jié)炎且對至少一種csDMARD反應(yīng)不足的患者，應(yīng)啟動bDMARD治療[LoE：1a；LoR：A；LoA：9.5(1.3)]。注：該推薦意見適用于外周性關(guān)節(jié)炎患者，包括單關(guān)節(jié)/少關(guān)節(jié)和多關(guān)節(jié)疾病患者。然而，當(dāng)外周累及有限且無不良預(yù)后因素時，治療決策得到醫(yī)生和患者的同意的情況下，在開始使用生物制劑或靶向合成DMARD之前，再次應(yīng)用第二個csDMARD療程是合理的。因為沒有相關(guān)優(yōu)勢數(shù)據(jù)，故工作組沒有給出bDMARD優(yōu)先使用順序。推薦意見5:對于患有外周關(guān)節(jié)炎且對至少一種bDMARD反應(yīng)不足的患者，或者當(dāng)bDMARD不合適時，可以考慮使用JAKi，同時需考慮到其安全性[LoE：1b，4；LoR：B，D；LoA：9.1(1.5)]。注：JAKis通常被建議作為二線靶向治療(或三線DMARDs)。需注意的是，在接受csDMARD后，部分患者使用JAKis可能是一個合理的選擇，故專家組在建議中提到“當(dāng)bDMARD不合適時”。這種“不合適”可能包括bDMARD的禁忌癥、因一些實際問題導(dǎo)致需要選擇口服給藥(例如，因溫度原因而導(dǎo)致藥物缺乏適當(dāng)?shù)谋４?、患者的偏好、依從性等。這項建議的GoR低，特別安全性方面，有關(guān)PsA的數(shù)據(jù)少，需依賴于RA的研究數(shù)據(jù)。工作組建議在bDMARDs治療失敗后使用JAKi，因為現(xiàn)有的幾種新的bDMARD(IL-23,IL-17抑制劑)顯示對皮膚受累患者有良好療效和相對較好的安全性數(shù)據(jù)。JAKi在PsA中的療效和安全性的長期數(shù)據(jù)尚缺乏。對于JAKis,65歲及以上、目前或過去長期吸煙者、有動脈粥樣硬化性心血管疾病史或其他心血管危險因素或其他惡性腫瘤危險因素、靜脈血栓栓塞的已知危險因素的患者需要謹(jǐn)慎。推薦意見6:對于病情輕度、對至少一種csDMARD反應(yīng)不足，且bDMARD和JAKi均不適合，可考慮使用PDE4抑制劑[LoE：1b；LoR：B；LoA：8.7(1.1)]。注：該項推薦意見與2019年版相比未改變?！安∏檩p度”定義為無不良預(yù)后因素、皮膚受累有限的少關(guān)節(jié)或附著點疾病。對于JAKis,65歲及以上、目前或過去長期吸煙者、有動脈粥樣硬化性心血管疾病史或其他心血管危險因素或其他惡性腫瘤危險因素、靜脈血栓栓塞的已知危險因素的患者需要謹(jǐn)慎。推薦意見7:對于有明確附著點炎且對NSAIDs或局部糖皮質(zhì)激素注射反應(yīng)不足的患者，應(yīng)考慮使用bDMARD治療[LoE：1b；LoR：B；LoA：9.5(0.9)]。注：該項推薦意見與2019年版相比未改變。推薦意見8:對NSAIDs反應(yīng)不足且有中軸病變的PsA患者，應(yīng)考慮使用IL-17Ai、TNFi、IL-17A/Fi或JAKi治療[LoE：1b；LoR：B；LoA：9.4(1.3)]。注：相比于2019年版，該項推薦意見進(jìn)行了修改，將“以中軸病變?yōu)橹鳌毙薷臑椤袄奂爸休S”。與最近更新的ASAS/EULARaxSpA建議一致，工作組認(rèn)為csDMARDs不適用中軸病變，推薦使用靶向TNF、IL-17A和IL-17A/F的bDMARDs以及靶向JAK的tsDMARDs。此外，JAKis的安全性問題應(yīng)該被考慮到。此項推薦意見中，IL-17Ai被放在第一位，其他藥物在其后列出，因為目前只有一個專門研究中軸型PsA的試驗(theMAXIMISE)。TNFi具有長期安全性故被列在第二，其次是IL-17A/Fi(近期獲批中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎)和JAK抑制劑(處于安全性考慮)。鑒于IL-12/23抑制劑在axSpA研究中的陰性結(jié)果，工作者不推薦針對IL-23途徑的藥物。對于JAKis,65歲及以上、目前或過去長期吸煙者、有動脈粥樣硬化性心血管疾病史或其他心血管危險因素或其他惡性腫瘤危險因素、靜脈血栓栓塞的已知危險因素的患者需要謹(jǐn)慎。推薦意見9:根據(jù)PsA相關(guān)的非肌肉骨骼表現(xiàn)，選擇不同作用方式的藥物；若累及皮膚，應(yīng)優(yōu)先考慮IL-17A或IL-17A/F或IL-23或IL-12/23抑制劑；若合并葡萄膜炎，優(yōu)先考慮抗TNF單克隆抗體；若合并炎癥性腸病(IBD)，考慮使用抗TNF單克隆抗體或IL-23抑制劑或IL-12/23抑制劑或JAKi[LoE：1b；LoR：B；LoA：9.6(0.7)]。注：相比于2019年版，此項建議為新增，即藥物選擇不僅要考慮PsA的MSK表現(xiàn)，還應(yīng)考慮MSK外表現(xiàn)。PsA的第一個MSK外表現(xiàn)是皮膚銀屑病，對于這些患者，建議優(yōu)先考慮靶向IL-17A、IL-17A/F或IL-23通路的藥物(此處以細(xì)胞因子編號排序，而非藥物選擇的優(yōu)先順序)。證據(jù)顯示，靶向IL-23和IL-17途徑的藥物在治療皮膚銀屑病方面優(yōu)于TNFis和JAKis。目前，唯一直接證明對葡萄膜炎有效的作用方式是通過單克隆抗體(即阿達(dá)木單抗和英夫利昔單抗)抑制TNF。因此，對于葡萄膜炎患者，首選抗TNF單克隆抗體。當(dāng)合并IBD時，工作組未提供藥物選擇優(yōu)先順序。對于JAKis,65歲及以上、目前或過去長期吸煙者、有動脈粥樣硬化性心血管疾病史或其他心血管危險因素或其他惡性腫瘤危險因素、靜脈血栓栓塞的已知危險因素的患者需要謹(jǐn)慎。推薦意見10:在對bDMARD或JAKi反應(yīng)不足或不耐受的患者中，應(yīng)考慮改用另一種bDMARD或JAKi，包括在同一類別藥物內(nèi)進(jìn)行切換[LoE：1b，4；LoR：C；LoA：9.5(0.7)]。注：與2019年版相比，該推薦意見未改變。對于JAKis,65歲及以上、目前或過去長期吸煙者、有動脈粥樣硬化性心血管疾病史或其他心血管危險因素或其他惡性腫瘤危險因素、靜脈血栓栓塞的已知危險因素的患者需要謹(jǐn)慎。對于JAKis,65歲及以上、目前或過去長期吸煙者、有動脈粥樣硬化性心血管疾病史或其他心血管危險因素或其他惡性腫瘤危險因素、靜脈血栓栓塞的已知危險因素的患者需要謹(jǐn)慎。推薦意見11:對于持續(xù)緩解的患者，可以考慮逐漸減少DMARDs[LoE：2b；LoR：B；LoA：9.4(1.2)]。注：與2019年版相比，該推薦意見未改變。文章來源：醫(yī)脈通風(fēng)濕免疫科https://mp.weixin.qq.com/s/ZMV6pVH22ZATdN5-R-Ul1A2024年03月22日241
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吳玲主任醫(yī)師 香港大學(xué)深圳醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 七滴，七滴一滴的，這個聽眾朋友有聽有個問題，就是說他說他年齡59歲了，這一個銀屑病關(guān)節(jié)炎，手指腳趾腳掌腫痛，吃什么藥，其實銀屑病關(guān)節(jié)炎呢，我剛才介紹的強(qiáng)直性脊柱炎，它兩個是有相似的地方，如果說銀屑病關(guān)節(jié)炎比較輕的話，呃，我們可以用甲氨癲靈的，其實甲氨癲齡的話，它不僅對這個，嗯，關(guān)節(jié)有效，對這個皮疹也有效，如果效果還不好的情況下呢，那可以到醫(yī)院去看診，讓醫(yī)生用些生物制劑，效果非常非常的好。 并且這個用甲氨電力也不是隨便用的，要醫(yī)生評估，要查。 血常規(guī)，肝腎功能，要看看你的肺有沒有纖維化，就你適不適合，有沒有乙肝等等，反正銀屑病關(guān)節(jié)線是可以治療的啊，這個朋友可以放心，并且效果非常好，特別我們打了針過以后，患者基本上都好了八九成了。 好，這個問題回答完了哈，那下面我再。2022年12月05日55
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2022年10月31日129
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羅素菊主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 皮膚性病科 關(guān)節(jié)。 關(guān)節(jié)炎銀屑病怎么治療呀？啊，這就是關(guān)節(jié)病型銀屑病，呃，關(guān)節(jié)病銀，關(guān)節(jié)病型銀屑病的首選還是打生物制劑，為什么這么說呢？因為這個呃，銀屑病這個關(guān)節(jié)的累積，它會進(jìn)展，會進(jìn)展時間特別長呢，可能就會有一些引起比較重的這個，呃，后果像有一些變形呢，它就回不來了，回不來了他就影響功能了啊，影響功能比如說你的日常啊，或者甚至有的是腰疼啊，這個嗯，背疼啊，這種就更重的，這種情況可能影響走路這些甚至的，所以這種情況就關(guān)節(jié)病型銀屑病呢，就打針啊。 嗯，應(yīng)該首選是阿達(dá)木單抗，就是抗腫瘤壞死因子抑制劑這一類，阿達(dá)木單抗或者應(yīng)付利息單抗，現(xiàn)在輸?shù)暮苌倭?，我們可以選擇阿達(dá)木單抗，圓圓的是休眠樂也是非常不錯的，如果是你這個在檢查過程當(dāng)中有一些像什么結(jié)核呀，乙肝陽性的指標(biāo)，我們就用換成這個白介芥石切億制劑，像呃，斯庫奇單抗，一起珠單抗，當(dāng)然其他我們這個烏斯?fàn)t單抗和古塞奇物單抗也是可以選的啊，也是可以選的。 啊，我們需要看看您的化驗單，如果都是陰性的，我們首選阿達(dá)木單抗，這是關(guān)節(jié)炎銀屑病的一個治療啊。2021年11月13日470
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2021年01月25日2000
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）可以發(fā)生于任何年紀(jì)，但多出現(xiàn)于40~50歲。多數(shù)患者在銀屑病發(fā)病后10年左右出現(xiàn)PsA，單純PsA而不伴皮膚病變的情況雖然少見，但也有報道。PsA是一種異質(zhì)性疾病，包括肌肉骨骼和非肌肉骨骼表現(xiàn)；后者特別包括皮膚和指甲，但也可累及腸道或眼睛（葡萄膜炎）。慢性活動性PsA 還與心血管、心理和代謝共病有關(guān)。 距離2015歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）有關(guān)PsA藥物治療指南更新已有4年之久，隨著更多新藥應(yīng)用于臨床，臨床醫(yī)生需要更新相關(guān)的知識和觀念。因此，《2019 EULAR PsA治療指南》已經(jīng)更新，指南全文在Annals of the Rheumatic Diseases雜志正式發(fā)表?！搬t(yī)學(xué)界風(fēng)濕與腎病頻道”特邀上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科郭強(qiáng)教授為我們帶來精彩點評！ 根據(jù)診療流程圖，指南推薦初始應(yīng)用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和局部糖皮質(zhì)激素注射治療PsA。 對于伴有預(yù)后不良因素（如多發(fā)關(guān)節(jié)炎，單發(fā)/寡關(guān)節(jié)炎伴指/趾炎或關(guān)節(jié)損傷等因素）的關(guān)節(jié)炎患者，建議迅速開始使用傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥物（csDMARDs，如甲氨蝶呤）治療。 如果治療后未達(dá)到治療目標(biāo)，接下來給予生物類（b）DMARDs（TNF抑制劑、IL-17A抑制劑、IL-12/23抑制劑），還要考慮相關(guān)的皮膚病變。如果以中軸疾病為主，TNF抑制劑應(yīng)作為一線DMARDs，IL-17A抑制劑更適用于皮膚受累的中軸型PsA。 JAK抑制劑主要用于bDMARD治療失敗的外周型PsA患者。如PsA患者病情較輕、疾病活動度較低，且以上藥物都不適用，可考慮磷酸二酯酶- 4（PDE4）抑制劑。 總的來說，新版指南共包括6大總體原則和12項推薦建議，推薦建議主要圍繞PsA的非局部藥物治療，重點關(guān)注骨骼肌肉病變。6條總則與2015年版本相比，差別不大（新增一條，修改措辭一條）。12條推薦建議中有新增、有修訂，也有建議保持不變。 6大總體原則 01 PsA是一種異質(zhì)性、可發(fā)展為重癥的疾病，可能需要多學(xué)科治療。 02 PsA的治療應(yīng)以給予最佳醫(yī)療護(hù)理為目標(biāo)，必須建立在患者和風(fēng)濕病專家之間就療效、安全性和成本的共同決策基礎(chǔ)上。 03 風(fēng)濕免疫科醫(yī)生應(yīng)負(fù)責(zé)處理PsA患者的關(guān)節(jié)問題；如果患者同時有嚴(yán)重的皮膚疾病，則需要與皮膚科醫(yī)生合作。 04 PsA治療的主要目標(biāo)是通過控制癥狀和預(yù)防結(jié)構(gòu)損傷和炎癥，最大限度地提高生活質(zhì)量。 05 應(yīng)考慮每一種肌肉骨骼表現(xiàn)，并做出相應(yīng)的治療決策（新增）。 06 應(yīng)考慮皮膚、眼睛和胃腸道癥狀以及合并癥，如代謝綜合征、心血管疾病或抑郁（修改措辭）。 12條推薦建議 01 PsA的治療目的應(yīng)是通過定期的疾病活動度評估和適當(dāng)?shù)闹委熣{(diào)整，達(dá)到緩解或低疾病活動度（修改措辭）。 02 NSAIDs可用于緩解肌肉骨骼表現(xiàn)和癥狀（修改措辭）。 03 應(yīng)考慮將局部注射糖皮質(zhì)激素作為PsA的輔助治療；也許可按最小劑量謹(jǐn)慎地全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（調(diào)整編號）。 04 對于多發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)迅速啟動csDMARDs，有相關(guān)皮膚受累的患者優(yōu)先選擇甲氨蝶呤（修訂）。 05 對于單關(guān)節(jié)炎或寡關(guān)節(jié)炎患者，尤其是有結(jié)構(gòu)損傷、血沉快/C反應(yīng)蛋白高、指（趾）炎或指甲受累等預(yù)后不良因素的患者，應(yīng)考慮使用 csDMARDs （新增）。 06 對至少一種csDMARDs應(yīng)答不佳的外周關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)開始bDMARDs治療；當(dāng)有相關(guān)皮膚受累時，也許可優(yōu)選IL-17 抑制劑或 IL-12/23 抑制劑（修訂合并）。 07 對至少一種csDMARDs和至少一種bDMARDs應(yīng)答不佳（或bDMARDs不適用時）的外周關(guān)節(jié)炎患者，可考慮使用JAK抑制劑（新增）。 08 對至少一種csDMARDs應(yīng)答不佳的輕度疾病患者，在bDMARDs和JAK抑制劑均不適用時可以考慮使用PDE4 抑制劑（修訂）。 09 對NSAIDs或局部糖皮質(zhì)激素注射應(yīng)答不充分的明確附著點炎患者，應(yīng)考慮bDMARDs治療（修訂）。 10 對NSAIDs應(yīng)答佳的活動性中軸型關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)考慮使用 bDMARDs治療（根據(jù)當(dāng)前臨床實踐，優(yōu)選TNF抑制劑）；當(dāng)有相關(guān)皮膚受累時，也許可優(yōu)選 IL-17 抑制劑（修訂）。 11 對bDMARDs應(yīng)答不佳或不耐受的患者中，應(yīng)考慮換用另外一種bDMARDs 或 tsDMARDs，包括換用同一類型的其他藥物（修訂）。 12 對于持續(xù)緩解的患者，可考慮謹(jǐn)慎減少DMARDs用量（新增）。 郭強(qiáng) 教授: PsA是一跨學(xué)科的疾病，表型特別豐富，除了大家熟悉的皮疹與關(guān)節(jié)炎，還常出現(xiàn)肌腱、腸道、眼、甲等病變，涉及不同的發(fā)病機(jī)制，治療選擇多，以至超越了分類所屬的代表性病種——中軸型SpA。然而，藥物本身并不能自動轉(zhuǎn)化成PsA的緩解率，若不能有效合理選擇，多一種藥物也就僅是多一種選擇而已。因此，各方學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)爭相整理循證依據(jù)，編寫治療指南。其中比較有代表性的是EULAR編寫的治療指南，日前最新發(fā)布了第3版。 按照EULAR既定的指南制定更新程序，第三版指南工作組由來自15國的21名風(fēng)濕病專家，2名PsA患者，1名公共衛(wèi)生專家和1名皮膚科專家參加，30%為新成員，兼顧PsA治療領(lǐng)域的代表性和時代性。 本版指南重要更新內(nèi)容之一是對銀屑病臨床表現(xiàn)的梳理與界定，提出肌肉骨骼表現(xiàn)涵蓋肌腱端炎、腱炎、腱鞘炎、指炎、趾炎、中軸關(guān)節(jié)??；非肌肉骨骼表現(xiàn)涵蓋銀屑病皮疹、腸炎、葡萄膜炎、甲病變，厘清過去PsA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)指代不清的問題。 本版指南另一項重要更新內(nèi)容是肯定了IL-17、IL-12/23拮抗劑對伴有銀屑病皮疹PsA的治療價值，推薦兩者在csDMARD療效不足并伴有皮疹的外周型PsA、以及IL-17拮抗劑在NSAIDs療效不足并伴有皮疹的中軸型PsA中可優(yōu)先選擇?？紤]到大部分PsA患者同時伴發(fā)銀屑病皮疹，這是一個力度不小的更新。 本版指南還首次將tsDMARD納入PsA治療指南，定位于bDMARD應(yīng)答不足或不適用的外周型PsA患者，體現(xiàn)了JAK抑制劑在關(guān)節(jié)炎治療領(lǐng)域的最新研究成果。 對比前版PsA指南，本指南的整體設(shè)計框架基本沒變，這反映出EULAR在制定指南方法學(xué)上的成熟性。比照美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）2018版PsA指南，EULAR依舊沒有采用近年來流行的GRADE證據(jù)評價方法，相反認(rèn)為——后者會因注重有力度的證據(jù)而無法呈現(xiàn)來自臨床醫(yī)生的經(jīng)驗性與探索性研究，可能造成像MTX這樣的csDMARD應(yīng)用價值被低估。 鑒于準(zhǔn)確評估是實現(xiàn)疾病目標(biāo)導(dǎo)向治療的前提，而PsA因其多元特性需要整合數(shù)種不同的工具才能完成全面評估，本版指南對此缺少附加描述。 此外，考慮到銀屑病在風(fēng)濕和皮膚兩個領(lǐng)域都業(yè)已成為研究熱點，新成果將持續(xù)涌現(xiàn)，指南有望在4年后再度更新。 專家簡介 郭強(qiáng) 教授 上海交大醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科行政副主任 中國醫(yī)師協(xié)會免疫吸附學(xué)術(shù)委員會常務(wù)委員 中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會風(fēng)濕免疫樣本庫委員兼秘書 上海市醫(yī)師協(xié)會風(fēng)濕免疫分會委員兼秘書 上海市醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病?？品謺辔敝魑? 參考來源：Gossec L, Baraliakos X, Kerschbaumer A, et al, EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update, Annals of the Rheumatic Diseases 2020;79:700-712.2020年09月10日4829
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李小峰主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 腸道免疫微生態(tài)治療是風(fēng)濕病治療的新理念，是經(jīng)過山醫(yī)大二院醫(yī)務(wù)人員三十多年臨床實踐總結(jié)出來的。四年來，我科相關(guān)方面的研究已經(jīng)在國際頂級學(xué)術(shù)會議投稿200多篇，大會發(fā)言30多次，壁報100多篇，SCI文章50多篇，獲得省政府136工程一個億的資金支持，被列為山西省的領(lǐng)軍學(xué)科，我們還創(chuàng)立了“免疫微生態(tài)學(xué)科”，撰寫了《免疫微生態(tài)學(xué)》專著，中國工程院樊代明院士為專著寫了序，全國著名風(fēng)濕病專家北大人民醫(yī)院栗占國教授也為專著寫了序，對免疫微生態(tài)學(xué)的發(fā)展給予了充分肯定并寄予厚望。這個理念的應(yīng)用降低藥物副作用，減少了感染的機(jī)會，大大減少了死亡率。雖然起效較慢，但是相對是一個病因治療，加上免疫篩查和甲烷氫檢測項目保障，可以精確指導(dǎo)藥物的使用，甚至停用藥物治療，減少藥物給病友帶來的損害，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，為廣大風(fēng)濕病患者造福。為了使廣大病友更好的理解我們的治療方案，配合醫(yī)生共同面對疾病，我們將免疫微生態(tài)調(diào)節(jié)治療各種風(fēng)濕病的方法發(fā)給大家，以便讓廣大病友更好的認(rèn)識疾病，理解我們的治療方案，從而積極配合治療，早日脫藥康復(fù)。 牛皮癬關(guān)節(jié)炎是牛皮癬合并關(guān)節(jié)脊柱損害的一種慢性炎性疾病，嚴(yán)重者可造成全身皮疹和關(guān)節(jié)殘疾，影響患者的生活質(zhì)量。病因不清楚，有一定的遺傳背景，在腸道微生態(tài)紊亂及其它環(huán)境因素的影響下導(dǎo)致免疫功能紊亂，最終發(fā)病。治療起來有一定難度，就目前對牛皮癬關(guān)節(jié)炎的最新認(rèn)識，腸道微生態(tài)的紊亂是導(dǎo)致機(jī)體免疫功能失衡，Treg細(xì)胞減少，免疫耐受缺陷的主要原因。調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡和糾正免疫耐受缺陷是治療牛皮癬關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵，因此通過甲烷氫呼氣試驗了解小腸異常細(xì)菌生長、宏基因組檢測腸道菌群以及免疫篩查檢測機(jī)體的免疫功能狀況十分重要，還有未來開展的基因檢測等是我們能夠精準(zhǔn)治療牛皮癬關(guān)節(jié)炎的必要條件。早期診斷和早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。鍛煉有一定的治療作用，在整個治療過程和維持緩解中是至關(guān)重要的。治療目標(biāo)疾病控制 無任何癥狀、無器官損害證據(jù)、炎性指標(biāo)正常、腸道微生態(tài)平衡、甲烷氫呼氣試驗值正常及免疫平衡治療特色 “免疫調(diào)節(jié)（調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡）” “調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡”治療方案：強(qiáng)化治療——是重要環(huán)節(jié)維持平衡——是根本保障一、強(qiáng)化治療（要求在最短的時間內(nèi)達(dá)到上述治療目標(biāo)）1、生物制劑 益賽普、強(qiáng)克、恩利、類克、修美樂和雅美羅等； 特點：是目前治療中最好的選擇，迅速緩解病情，副作用小，但價格較貴，部分患者可能無效，如果經(jīng)濟(jì)條件允許，可長期應(yīng)用。2、激素 強(qiáng)的松、地塞米松、得寶松、甲強(qiáng)龍等 特點：不作為首選，盡量不使用，因為有時會引起皮疹惡性發(fā)作。嚴(yán)重者或經(jīng)濟(jì)條件不好無法使用生物制劑者可以選擇，可以快速消除炎癥鎮(zhèn)痛，顯著改善癥狀，延緩殘疾的步伐，改善患者的生活質(zhì)量。價格便宜但要承擔(dān)較多藥物的副作用，作為橋治療是很好的手段，大劑量用藥小劑量維持，盡早停藥。3、免疫吸附和血漿置換 特點：起效快，短期內(nèi)可清除血液中的自身抗體及其它致病因子，是誘導(dǎo)緩解中的重要措施，是危重患者如重要臟器損害、機(jī)體免疫功能低下和血小板顯著減少等的有效措施，往往起到至關(guān)重要的作用，可用于妊娠前和妊娠期的疾病控制，不影響妊娠。4、阿巴西普 特點：阿巴西普為CTLA-4融合蛋白，可以阻斷免疫激活過程中的共刺激通路，有替代Treg細(xì)胞行使免疫抑制功能的作用，是Treg細(xì)胞數(shù)減少患者的很好選擇。二、維持治療（在治療達(dá)標(biāo)后維持長期臨床緩解） 主要的治療策略和步驟（一）改變生活方式是治療基礎(chǔ)健康飲食持久鍛煉充足睡眠飲食調(diào)節(jié)是治療的根本正常情況下機(jī)體的的腸道菌群處于平衡狀態(tài)，當(dāng)過多食入碳水化合物可導(dǎo)致有害菌過度生長，而攝入膳食纖維可以促進(jìn)益生菌生長，因此減少主食、甜食和含淀粉較高的食物如土豆、紅薯、粉條攝入量，同時增加各種蔬菜攝入量，是維持腸道微生態(tài)平衡的重要措施。功能食品的補充也相當(dāng)重要，可以更精準(zhǔn)補充維持免疫微生態(tài)平衡所需的物質(zhì)。強(qiáng)調(diào)鍛煉就是治療，是維持長期緩解，減少用藥甚至停藥，延長生命的必要措施。（二）調(diào)節(jié)腸道菌群平衡是必要環(huán)節(jié) 補充益生菌是必要的手段， 腸道益生菌可發(fā)酵膳食纖維而生成短鏈脂肪酸（SCFA），主要是醋酸、丙酸和丁酸，促進(jìn)Treg細(xì)胞的增殖及活性，有助于調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡。 補充益生元可有效提高益生菌的數(shù)量和質(zhì)量，從而調(diào)節(jié)腸道菌群，影響機(jī)體免疫功能狀態(tài)，誘導(dǎo)和恢復(fù)免疫耐受，達(dá)到控制疾病的目的。由于益生菌和益生元屬于食品級，沒有太多副作用。1、益生菌活菌王、金雙歧、御熱丸、酪酸梭菌和凝結(jié)芽孢桿菌等。2、益生元（1）益清元含有膳食纖維和低聚果糖，可促進(jìn)腸道益生菌的生長。（2）輕燃MCT咖啡 含有豐富的膳食纖維有利于腸道益生菌的生長。3、抑制菌腸道細(xì)菌生長的藥物（1）利福昔明腸道不吸收抗生素，在小腸內(nèi)消滅過度生長的細(xì)菌。（2）洛伐他汀除了降血脂外還可以消滅腸道中過度生長的細(xì)菌。（三）調(diào)節(jié)免疫平衡是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)促進(jìn)Treg細(xì)胞生長和抑制Th17生長的藥物主要有：白細(xì)胞介素-2、西羅莫司、維Ａ酸、洛伐他汀、二甲雙胍、骨化三醇、輔酶Q10、硫辛酸和胸腺肽等。 特點：可以體內(nèi)誘導(dǎo)Treg細(xì)胞的生成，調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡，恢復(fù)免疫耐受達(dá)到控制疾病的目的，副作用小，有可能使疾病長期緩解，是目前國內(nèi)外最好的治療理念。（1）雷帕霉素主要是抑制mTOR受體的活性，抑制Th17生長的同時促進(jìn)Treg細(xì)胞生長，是一個雙向免疫調(diào)節(jié)劑，二甲雙胍有和雷帕霉素類似的作用機(jī)制，也在臨床應(yīng)用上取得了很好的療效，比起免疫抑制劑副作用不大，有抗衰老的作用。（2）維Ａ酸是從樹突狀細(xì)胞（DC）水平發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，抑制Th17細(xì)胞生長，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長，糾正免疫耐受缺陷。（3）骨化三醇可以調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡，同時具有協(xié)助鈣吸收，防止骨質(zhì)疏松的作用。（4）硫辛酸和輔酶Ｑ10具有抗氧化作用，通過改變氧化壓力來調(diào)節(jié)Th17和Treg細(xì)胞的平衡。（5）胸腺肽具有非特異的促進(jìn)淋巴細(xì)胞生長的作用，對淋巴細(xì)胞普遍減少，或Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞均減少的情況下配合上述免疫調(diào)節(jié)藥物起作用。（6）白介素-2是淋巴細(xì)胞生長因子，可以促進(jìn)淋巴細(xì)胞的生長，尤其是促進(jìn)Treg細(xì)胞的生長，常用于急性期，但維持時間不長。（7）輕燃MCT咖啡MCT（中鏈甘油三酯）是通過專利技術(shù)制備的，還有左旋肉堿等成分均可加速皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪的分解代謝。在脂肪分解代謝過程中間接抑制炎性細(xì)胞生長，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長，控制慢性炎癥過程。（8）益清元含有花青素、倒捻子素和維生素C等具有較強(qiáng)的抗氧化能力，同樣可以通過改變機(jī)體氧化應(yīng)激通路調(diào)節(jié)Th17和Treg細(xì)胞平衡。（9）御熱丸含有天然的淀粉酶阻斷劑，可以延緩和減少糖的吸收，通過影響淋巴細(xì)胞糖酵解代謝途徑，抑制Th17細(xì)胞生長，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長，獲得國家專利認(rèn)證。（10）洛伐他汀有抑制Th17細(xì)胞生長，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長的作用。（四）對癥治療是重要環(huán)節(jié)這些對癥治療藥物能快速緩解癥狀， 改善患者的生活質(zhì)量， 在治療過程中是必不可少的。但這些藥物不是從病因上治療疾病，長期使用會出現(xiàn)平臺期，很難達(dá)到疾病持續(xù)緩解，同時考慮到副作用和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題，因此只能作為過渡治療，不宜長期使用。 1、消炎止痛藥物萘普生、洛索洛芬、氯諾昔康、美洛昔康、塞來昔布、依托考昔、艾瑞昔布 2、生物制劑 阿巴西普、托法替布、腫瘤壞死因子拮抗劑、白介素-6拮抗劑、IL-17拮抗劑等隨診計劃 嚴(yán)密隨訪是治療牛皮癬關(guān)節(jié)炎是否成功的關(guān)鍵，腸道微生態(tài)和免疫學(xué)評估是必要的，可以減少感染和其它意外的發(fā)生，保障長期緩解。患者應(yīng)2-3月隨診一次，每次就診需進(jìn)行必要的化驗檢查，病情控制后最長半年應(yīng)當(dāng)隨診一次。每次應(yīng)當(dāng)檢查的項目見表。注意事項 一、功能鍛煉 強(qiáng)調(diào)鍛煉也是治療，是維持長期緩解，減少用藥甚至停藥，延長生命的必要措施。 二、減肥 肥胖可以使機(jī)體瘦素水平升高，抑制和減少Treg細(xì)胞的功能和數(shù)量，最終導(dǎo)致免疫功能異常和免疫耐受缺陷，是疾病加重不易控制的一個重要原因，因此減肥也是治療。（病歷本后面有具體的方法） 三、要有充足的睡眠，避免長期熬夜。 四、本病與 “風(fēng)”和 “濕”并無直接關(guān)系，患者亦不必?fù)?dān)心怕風(fēng)怕涼。2020年12月29日1867
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趙恒光主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 皮膚科 一、什么是關(guān)節(jié)病型銀屑??？關(guān)節(jié)病型銀屑病是一種與銀屑病有關(guān)的炎癥性關(guān)節(jié)病變，起病隱匿、進(jìn)行性發(fā)展，可累及外周關(guān)節(jié)和脊柱。及時合理的治療可以延緩病情惡化、減少畸殘，從而提高生活質(zhì)量。二、發(fā)病機(jī)制1、與易感人群免疫激活導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞過度增殖有關(guān)。2、T細(xì)胞在發(fā)病中的起重要作用。涉及多種細(xì)胞因子，包括IL-12、-IL-22、IL-23、TNF-α、INF-γ和IL-17家族。三、病未至≠不需治！1、關(guān)節(jié)病型銀屑病的發(fā)病率高，但確診率低。有時患者會以為是關(guān)節(jié)問題，而到風(fēng)濕免疫科、骨科就診或疼痛科就診，延誤治療。2、關(guān)節(jié)病型銀屑病的發(fā)生獨立于銀屑病的嚴(yán)重程度，輕度銀屑病不代表患關(guān)節(jié)病型損害輕。3、關(guān)節(jié)癥狀常晚于皮膚癥狀出現(xiàn)，這導(dǎo)致患者容易忽視病情、延誤治療。 四、如何預(yù)防和治療？（一）關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷1、簡單概括為4個癥狀：①關(guān)節(jié)疼痛；②關(guān)節(jié)僵硬：早上醒來后或靜止30分鐘后出現(xiàn)；③手指腫脹可伴指趾炎；④脊柱受累：與僵硬相關(guān)的背部疼痛，隨活動而改善。2、兼具銀屑病皮損和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀，關(guān)節(jié)癥狀往往與皮損同時加重或減輕，但類風(fēng)濕因子檢查為陰性。3、關(guān)節(jié)損害以手、腕和足等小關(guān)節(jié)多見，尤以指（趾）末端受累更常見。受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛，長期關(guān)節(jié)強(qiáng)直導(dǎo)致活動受限，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)致畸致殘、脊柱強(qiáng)直。（二）治療的根本目的是防止病情進(jìn)一步惡化1、在皮損治療的基礎(chǔ)上，緩解關(guān)節(jié)腫痛、保護(hù)功能和防止畸形發(fā)生是治療的關(guān)鍵。2、局部外用藥是治療皮損的基礎(chǔ)。3、生物制劑（如司庫奇尤單抗、烏司奴單抗、阿達(dá)木單抗、依那西普等）：指南一線推薦使用，快速有效緩解關(guān)節(jié)癥狀的同時兼顧較高的安全性，相對傳統(tǒng)治療更加省時方便，但費用相對較高。4、傳統(tǒng)用藥：（1）非甾體抗炎藥：具有有抗炎、止痛和消腫的作用；但只能緩解癥狀，不能阻止關(guān)節(jié)病變的進(jìn)展，部分患者胃腸道反應(yīng)明顯。（2）抗風(fēng)濕藥物（如柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、來氟米特等）：該類藥物起效較慢，但盡早使用可以延緩病情進(jìn)展，5、聯(lián)合治療：生物制劑聯(lián)合傳統(tǒng)治療、紫外線治療，既能增加起效速度和皮損清除程度，又能延長緩解期、提高用藥安全性。2019年12月01日3748
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曲世晶副主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院西院 風(fēng)濕免疫科 大家好，銀屑病關(guān)節(jié)炎，他也是我們風(fēng)濕免疫科常見的疾病之一，作為脊柱關(guān)節(jié)炎比較主要為主的一種藥，她的皮膚表現(xiàn)和關(guān)節(jié)疼，可以同時存在，也可以一前一后存在那么銀屑病關(guān)節(jié)炎可以用生物制劑治療我們常熟悉的易賽普強(qiáng)克阿達(dá)木這類。 我們在注意使用中一定要排除感染，如乙肝結(jié)核。 同時配合我們的外用藥來整體的進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)，但是我們?nèi)粘Ｉ钪幸脖仨氁⒁獾哪敲创碳さ摹? 寒涼的飲食要減少或者避免從整體上調(diào)節(jié)免疫，再一個我們還要適當(dāng)?shù)囊?guī)律的運動，循序漸進(jìn)的運動規(guī)律作息整個把這個病情穩(wěn)定在一個穩(wěn)定狀態(tài)，那么從而不影響生活，提高生活質(zhì)量。2019年09月29日1580
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