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鄭少玲主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風濕免疫科 使用生物制劑期間要注意什么？類風濕關節(jié)炎，強直性脊柱炎，銀屑病關節(jié)炎，幼年特發(fā)性關節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血管炎等風濕病有都有可能使用到生物制劑，需要注意一些什么呢？首先要預防感冒，如果說你在中間，呃，感冒或者是發(fā)燒，那么這個時候可能你的治療就要中斷或者延后一點，所以的話這個時候還是希望大家，呃，注意保暖，然后飲食的話，盡量是吃一些比較呃干凈一點，不要說弄一個急性胃腸炎出，也可能會耽誤治療。另外一個就是有些疫苗就要避免接種，比如說這個減毒活疫苗，這個盡量不要被一些貓貓狗狗的一個抓傷受傷，這些是我們平時日常生活當中是可以去注意的一些事項。2022年12月30日
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 銀屑病關節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）可以發(fā)生于任何年紀，但多出現(xiàn)于40~50歲。多數(shù)患者在銀屑病發(fā)病后10年左右出現(xiàn)PsA，單純PsA而不伴皮膚病變的情況雖然少見，但也有報道。PsA是一種異質(zhì)性疾病，包括肌肉骨骼和非肌肉骨骼表現(xiàn)；后者特別包括皮膚和指甲，但也可累及腸道或眼睛（葡萄膜炎）。慢性活動性PsA 還與心血管、心理和代謝共病有關。 距離2015歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）有關PsA藥物治療指南更新已有4年之久，隨著更多新藥應用于臨床，臨床醫(yī)生需要更新相關的知識和觀念。因此，《2019 EULAR PsA治療指南》已經(jīng)更新，指南全文在Annals of the Rheumatic Diseases雜志正式發(fā)表?！搬t(yī)學界風濕與腎病頻道”特邀上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院風濕免疫科郭強教授為我們帶來精彩點評！ 根據(jù)診療流程圖，指南推薦初始應用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和局部糖皮質(zhì)激素注射治療PsA。 對于伴有預后不良因素（如多發(fā)關節(jié)炎，單發(fā)/寡關節(jié)炎伴指/趾炎或關節(jié)損傷等因素）的關節(jié)炎患者，建議迅速開始使用傳統(tǒng)合成改善病情抗風濕藥物（csDMARDs，如甲氨蝶呤）治療。 如果治療后未達到治療目標，接下來給予生物類（b）DMARDs（TNF抑制劑、IL-17A抑制劑、IL-12/23抑制劑），還要考慮相關的皮膚病變。如果以中軸疾病為主，TNF抑制劑應作為一線DMARDs，IL-17A抑制劑更適用于皮膚受累的中軸型PsA。 JAK抑制劑主要用于bDMARD治療失敗的外周型PsA患者。如PsA患者病情較輕、疾病活動度較低，且以上藥物都不適用，可考慮磷酸二酯酶- 4（PDE4）抑制劑。 總的來說，新版指南共包括6大總體原則和12項推薦建議，推薦建議主要圍繞PsA的非局部藥物治療，重點關注骨骼肌肉病變。6條總則與2015年版本相比，差別不大（新增一條，修改措辭一條）。12條推薦建議中有新增、有修訂，也有建議保持不變。 6大總體原則 01 PsA是一種異質(zhì)性、可發(fā)展為重癥的疾病，可能需要多學科治療。 02 PsA的治療應以給予最佳醫(yī)療護理為目標，必須建立在患者和風濕病專家之間就療效、安全性和成本的共同決策基礎上。 03 風濕免疫科醫(yī)生應負責處理PsA患者的關節(jié)問題；如果患者同時有嚴重的皮膚疾病，則需要與皮膚科醫(yī)生合作。 04 PsA治療的主要目標是通過控制癥狀和預防結構損傷和炎癥，最大限度地提高生活質(zhì)量。 05 應考慮每一種肌肉骨骼表現(xiàn)，并做出相應的治療決策（新增）。 06 應考慮皮膚、眼睛和胃腸道癥狀以及合并癥，如代謝綜合征、心血管疾病或抑郁（修改措辭）。 12條推薦建議 01 PsA的治療目的應是通過定期的疾病活動度評估和適當?shù)闹委熣{(diào)整，達到緩解或低疾病活動度（修改措辭）。 02 NSAIDs可用于緩解肌肉骨骼表現(xiàn)和癥狀（修改措辭）。 03 應考慮將局部注射糖皮質(zhì)激素作為PsA的輔助治療；也許可按最小劑量謹慎地全身應用糖皮質(zhì)激素（調(diào)整編號）。 04 對于多發(fā)性關節(jié)炎患者，應迅速啟動csDMARDs，有相關皮膚受累的患者優(yōu)先選擇甲氨蝶呤（修訂）。 05 對于單關節(jié)炎或寡關節(jié)炎患者，尤其是有結構損傷、血沉快/C反應蛋白高、指（趾）炎或指甲受累等預后不良因素的患者，應考慮使用 csDMARDs （新增）。 06 對至少一種csDMARDs應答不佳的外周關節(jié)炎患者，應開始bDMARDs治療；當有相關皮膚受累時，也許可優(yōu)選IL-17 抑制劑或 IL-12/23 抑制劑（修訂合并）。 07 對至少一種csDMARDs和至少一種bDMARDs應答不佳（或bDMARDs不適用時）的外周關節(jié)炎患者，可考慮使用JAK抑制劑（新增）。 08 對至少一種csDMARDs應答不佳的輕度疾病患者，在bDMARDs和JAK抑制劑均不適用時可以考慮使用PDE4 抑制劑（修訂）。 09 對NSAIDs或局部糖皮質(zhì)激素注射應答不充分的明確附著點炎患者，應考慮bDMARDs治療（修訂）。 10 對NSAIDs應答佳的活動性中軸型關節(jié)炎患者，應考慮使用 bDMARDs治療（根據(jù)當前臨床實踐，優(yōu)選TNF抑制劑）；當有相關皮膚受累時，也許可優(yōu)選 IL-17 抑制劑（修訂）。 11 對bDMARDs應答不佳或不耐受的患者中，應考慮換用另外一種bDMARDs 或 tsDMARDs，包括換用同一類型的其他藥物（修訂）。 12 對于持續(xù)緩解的患者，可考慮謹慎減少DMARDs用量（新增）。 郭強 教授: PsA是一跨學科的疾病，表型特別豐富，除了大家熟悉的皮疹與關節(jié)炎，還常出現(xiàn)肌腱、腸道、眼、甲等病變，涉及不同的發(fā)病機制，治療選擇多，以至超越了分類所屬的代表性病種——中軸型SpA。然而，藥物本身并不能自動轉化成PsA的緩解率，若不能有效合理選擇，多一種藥物也就僅是多一種選擇而已。因此，各方學術機構爭相整理循證依據(jù)，編寫治療指南。其中比較有代表性的是EULAR編寫的治療指南，日前最新發(fā)布了第3版。 按照EULAR既定的指南制定更新程序，第三版指南工作組由來自15國的21名風濕病專家，2名PsA患者，1名公共衛(wèi)生專家和1名皮膚科專家參加，30%為新成員，兼顧PsA治療領域的代表性和時代性。 本版指南重要更新內(nèi)容之一是對銀屑病臨床表現(xiàn)的梳理與界定，提出肌肉骨骼表現(xiàn)涵蓋肌腱端炎、腱炎、腱鞘炎、指炎、趾炎、中軸關節(jié)?。环羌∪夤趋辣憩F(xiàn)涵蓋銀屑病皮疹、腸炎、葡萄膜炎、甲病變，厘清過去PsA關節(jié)外表現(xiàn)指代不清的問題。 本版指南另一項重要更新內(nèi)容是肯定了IL-17、IL-12/23拮抗劑對伴有銀屑病皮疹PsA的治療價值，推薦兩者在csDMARD療效不足并伴有皮疹的外周型PsA、以及IL-17拮抗劑在NSAIDs療效不足并伴有皮疹的中軸型PsA中可優(yōu)先選擇。考慮到大部分PsA患者同時伴發(fā)銀屑病皮疹，這是一個力度不小的更新。 本版指南還首次將tsDMARD納入PsA治療指南，定位于bDMARD應答不足或不適用的外周型PsA患者，體現(xiàn)了JAK抑制劑在關節(jié)炎治療領域的最新研究成果。 對比前版PsA指南，本指南的整體設計框架基本沒變，這反映出EULAR在制定指南方法學上的成熟性。比照美國風濕病學會（ACR）2018版PsA指南，EULAR依舊沒有采用近年來流行的GRADE證據(jù)評價方法，相反認為——后者會因注重有力度的證據(jù)而無法呈現(xiàn)來自臨床醫(yī)生的經(jīng)驗性與探索性研究，可能造成像MTX這樣的csDMARD應用價值被低估。 鑒于準確評估是實現(xiàn)疾病目標導向治療的前提，而PsA因其多元特性需要整合數(shù)種不同的工具才能完成全面評估，本版指南對此缺少附加描述。 此外，考慮到銀屑病在風濕和皮膚兩個領域都業(yè)已成為研究熱點，新成果將持續(xù)涌現(xiàn)，指南有望在4年后再度更新。 專家簡介 郭強 教授 上海交大醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院風濕免疫科行政副主任 中國醫(yī)師協(xié)會免疫吸附學術委員會常務委員 中國醫(yī)藥生物技術協(xié)會風濕免疫樣本庫委員兼秘書 上海市醫(yī)師協(xié)會風濕免疫分會委員兼秘書 上海市醫(yī)學會風濕病?？品謺辔敝魑? 參考來源：Gossec L, Baraliakos X, Kerschbaumer A, et al, EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update, Annals of the Rheumatic Diseases 2020;79:700-712.2020年09月10日4829
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吳歆副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 風濕免疫科 一、一般生活調(diào)整：1、科學飲食：1)切勿過度戒口。2)主要避免食用煎炸油膩、煙、酒、辣椒等食物，要多食用蔬菜水果、粗糧。3)對于奶制品、蛋、海鮮等食物也完全沒必要戒口，而且相反對于紅皮型等重癥的銀屑病，還需要食用它們，以加強營養(yǎng)。2、皮膚保濕：大部分銀屑病為秋冬季等干冷天氣加重，因此，此時要多外用含有甘油、鞏土林、維素E等保濕成份的護膚品，這樣可明顯減少皮疹數(shù)量，減輕瘙癢等自覺癥狀。3、指甲護理：1)經(jīng)常修剪，指甲外傷易使指甲銀屑病惡化或發(fā)病。2)對指甲進行清洗和刮除臟物時動作要輕柔。3)穿寬松的鞋，以避免摩擦，引起足趾甲增厚。4、理療：1)理療及康復治療可大大改善關節(jié)功能和緩解疼痛。2)有炎癥的關節(jié)腫脹區(qū)可制動，注意休息，避免過度勞損。3)理療的方式包括溫水浴、熱療和冷療等。5、保持積極健康的生活方式：1)保持平和的心理狀態(tài)，規(guī)律的起居習慣（至少保證7-8小時的睡眠）。2)堅持適當?shù)捏w育鍛煉（如每日快走或慢跑20-40分鐘）。3)用溫水洗澡，禁用強堿性肥皂，洗發(fā)水洗浴；4)需保持居室內(nèi)空氣新鮮和流通；5)需穿干凈柔軟的衣服，定時更換內(nèi)衣及床單，防止皮膚損傷及感染。6)避免外傷，防止搔抓及強力刺激，以免產(chǎn)生新的皮損。7)患者勿搓擦皮損部位，以防發(fā)生糜爛和防止繼發(fā)感染。8)保持情緒樂觀、心情舒暢，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。9)有脊柱受累者需睡硬板床、低枕頭。6、積極防止可能加重銀屑病的其他疾?。?)盡量預防感冒、扁桃體炎等感染性疾病，避免外傷；2)積極治療糖尿病、高脂血癥、肥胖等可加重銀屑病的其他疾病。二、心理調(diào)整1)堅持在正規(guī)醫(yī)院進行規(guī)范性治療，勿抱速效、根治等不切實際的想法，勿相信所謂的“神醫(yī)”、“偏方”廣告。2)緩解精神緊張：部分患者精神緊張是誘發(fā)皮疹加重的因素，對這部分患者應善于調(diào)理自己，緩解精神壓力。三、銀屑病關節(jié)炎如何鍛煉1)體育鍛煉有助于保持關節(jié)力量和活動范圍，注意循序漸進以及堅持鍛煉；如鍛煉后疼痛持續(xù)2小時，提示鍛煉過度或鍛煉方法錯誤。2)有脊柱受累者避免長期臥床休息，應常行伸展鍛煉。3)在游泳池游泳時，水中氯氣可能引起皮疹加重，可在游泳前，在皮疹區(qū)涂一薄層的凡士林或礦物油，游泳后用自來水沖洗，在皮膚尚未干燥前，涂上潤膚霜。四、用藥注意事項：(一）避免用使銀屑病復發(fā)的藥物(1)抗疤藥：如奎寧、氯哇、羥氯哇的銀屑病患者可能有急性全身性爆發(fā)，通常在服藥2-3周之后發(fā)生。(2)鋰劑：鋰劑常用于治療偏執(zhí)型精神抑郁癥及其他精神病，有服用它的患者中有50%可使銀屑疹惡化。(3)心得安和其他β受體陽滯劑：有報道服心得安者有25%-30%使銀屑病皮疹加重，但不知道是否所有的β受體阻滯劑會加重銀屑病，但它們有這種可能性。(4)奎尼丁：有報道它與銀屑病惡化相關。(5)糖皮質(zhì)激素：全身性用激素撤藥時可引起銀屑病惡化，甚至爆發(fā)全身性膿皰型銀屑病。一般來說，皮損直接注射激素到或外用激素軟膏劑者不會出現(xiàn)這種情況，除非用大量高強度激素及突然中斷治療。如果要使用糖皮質(zhì)激素，應該在醫(yī)生的指導下進行。(6)吲哚美辛：在某些患者也可使皮疹加重，治療關節(jié)炎可用其他很多同類藥替代。(二）服用藥物注意事項(1)多數(shù)患者使用了甲氨蝶呤及來氟米特等免疫抑制劑，使用這些藥物的患者應定期行肝腎功能和血尿常規(guī)檢查。(2)不能酗酒。(3)因服用藥物出現(xiàn)惡心者可先飲牛奶后服藥或與飯同時服用。(4)想懷孕的男性或女性，在用藥期間應避免懷孕，具體備孕藥物安排一定要咨詢專業(yè)醫(yī)師來進行，以免造成不良后果。(5)服用非甾體抗炎藥需行手術者，應在術前5天停用。(6)使用生物制劑治療的患者，在使用生物制劑治療之前，注意排除肝炎、結核、腫瘤等問題，保證后期用藥安全，若后期藥物減量安排，請一定要在醫(yī)生指導下進行。2020年04月23日1812
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李小峰主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 風濕免疫科 腸道免疫微生態(tài)治療是風濕病治療的新理念，是經(jīng)過山醫(yī)大二院醫(yī)務人員三十多年臨床實踐總結出來的。四年來，我科相關方面的研究已經(jīng)在國際頂級學術會議投稿200多篇，大會發(fā)言30多次，壁報100多篇，SCI文章50多篇，獲得省政府136工程一個億的資金支持，被列為山西省的領軍學科，我們還創(chuàng)立了“免疫微生態(tài)學科”，撰寫了《免疫微生態(tài)學》專著，中國工程院樊代明院士為專著寫了序，全國著名風濕病專家北大人民醫(yī)院栗占國教授也為專著寫了序，對免疫微生態(tài)學的發(fā)展給予了充分肯定并寄予厚望。這個理念的應用降低藥物副作用，減少了感染的機會，大大減少了死亡率。雖然起效較慢，但是相對是一個病因治療，加上免疫篩查和甲烷氫檢測項目保障，可以精確指導藥物的使用，甚至停用藥物治療，減少藥物給病友帶來的損害，減輕經(jīng)濟負擔，提高生活質(zhì)量，為廣大風濕病患者造福。為了使廣大病友更好的理解我們的治療方案，配合醫(yī)生共同面對疾病，我們將免疫微生態(tài)調(diào)節(jié)治療各種風濕病的方法發(fā)給大家，以便讓廣大病友更好的認識疾病，理解我們的治療方案，從而積極配合治療，早日脫藥康復。 牛皮癬關節(jié)炎是牛皮癬合并關節(jié)脊柱損害的一種慢性炎性疾病，嚴重者可造成全身皮疹和關節(jié)殘疾，影響患者的生活質(zhì)量。病因不清楚，有一定的遺傳背景，在腸道微生態(tài)紊亂及其它環(huán)境因素的影響下導致免疫功能紊亂，最終發(fā)病。治療起來有一定難度，就目前對牛皮癬關節(jié)炎的最新認識，腸道微生態(tài)的紊亂是導致機體免疫功能失衡，Treg細胞減少，免疫耐受缺陷的主要原因。調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡和糾正免疫耐受缺陷是治療牛皮癬關節(jié)炎的關鍵，因此通過甲烷氫呼氣試驗了解小腸異常細菌生長、宏基因組檢測腸道菌群以及免疫篩查檢測機體的免疫功能狀況十分重要，還有未來開展的基因檢測等是我們能夠精準治療牛皮癬關節(jié)炎的必要條件。早期診斷和早期治療是改善預后的關鍵。鍛煉有一定的治療作用，在整個治療過程和維持緩解中是至關重要的。治療目標疾病控制 無任何癥狀、無器官損害證據(jù)、炎性指標正常、腸道微生態(tài)平衡、甲烷氫呼氣試驗值正常及免疫平衡治療特色 “免疫調(diào)節(jié)（調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡）” “調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡”治療方案：強化治療——是重要環(huán)節(jié)維持平衡——是根本保障一、強化治療（要求在最短的時間內(nèi)達到上述治療目標）1、生物制劑 益賽普、強克、恩利、類克、修美樂和雅美羅等； 特點：是目前治療中最好的選擇，迅速緩解病情，副作用小，但價格較貴，部分患者可能無效，如果經(jīng)濟條件允許，可長期應用。2、激素 強的松、地塞米松、得寶松、甲強龍等 特點：不作為首選，盡量不使用，因為有時會引起皮疹惡性發(fā)作。嚴重者或經(jīng)濟條件不好無法使用生物制劑者可以選擇，可以快速消除炎癥鎮(zhèn)痛，顯著改善癥狀，延緩殘疾的步伐，改善患者的生活質(zhì)量。價格便宜但要承擔較多藥物的副作用，作為橋治療是很好的手段，大劑量用藥小劑量維持，盡早停藥。3、免疫吸附和血漿置換 特點：起效快，短期內(nèi)可清除血液中的自身抗體及其它致病因子，是誘導緩解中的重要措施，是危重患者如重要臟器損害、機體免疫功能低下和血小板顯著減少等的有效措施，往往起到至關重要的作用，可用于妊娠前和妊娠期的疾病控制，不影響妊娠。4、阿巴西普 特點：阿巴西普為CTLA-4融合蛋白，可以阻斷免疫激活過程中的共刺激通路，有替代Treg細胞行使免疫抑制功能的作用，是Treg細胞數(shù)減少患者的很好選擇。二、維持治療（在治療達標后維持長期臨床緩解） 主要的治療策略和步驟（一）改變生活方式是治療基礎健康飲食持久鍛煉充足睡眠飲食調(diào)節(jié)是治療的根本正常情況下機體的的腸道菌群處于平衡狀態(tài)，當過多食入碳水化合物可導致有害菌過度生長，而攝入膳食纖維可以促進益生菌生長，因此減少主食、甜食和含淀粉較高的食物如土豆、紅薯、粉條攝入量，同時增加各種蔬菜攝入量，是維持腸道微生態(tài)平衡的重要措施。功能食品的補充也相當重要，可以更精準補充維持免疫微生態(tài)平衡所需的物質(zhì)。強調(diào)鍛煉就是治療，是維持長期緩解，減少用藥甚至停藥，延長生命的必要措施。（二）調(diào)節(jié)腸道菌群平衡是必要環(huán)節(jié) 補充益生菌是必要的手段， 腸道益生菌可發(fā)酵膳食纖維而生成短鏈脂肪酸（SCFA），主要是醋酸、丙酸和丁酸，促進Treg細胞的增殖及活性，有助于調(diào)節(jié)Th17/Treg細胞平衡。 補充益生元可有效提高益生菌的數(shù)量和質(zhì)量，從而調(diào)節(jié)腸道菌群，影響機體免疫功能狀態(tài)，誘導和恢復免疫耐受，達到控制疾病的目的。由于益生菌和益生元屬于食品級，沒有太多副作用。1、益生菌活菌王、金雙歧、御熱丸、酪酸梭菌和凝結芽孢桿菌等。2、益生元（1）益清元含有膳食纖維和低聚果糖，可促進腸道益生菌的生長。（2）輕燃MCT咖啡 含有豐富的膳食纖維有利于腸道益生菌的生長。3、抑制菌腸道細菌生長的藥物（1）利福昔明腸道不吸收抗生素，在小腸內(nèi)消滅過度生長的細菌。（2）洛伐他汀除了降血脂外還可以消滅腸道中過度生長的細菌。（三）調(diào)節(jié)免疫平衡是治療的關鍵環(huán)節(jié)促進Treg細胞生長和抑制Th17生長的藥物主要有：白細胞介素-2、西羅莫司、維Ａ酸、洛伐他汀、二甲雙胍、骨化三醇、輔酶Q10、硫辛酸和胸腺肽等。 特點：可以體內(nèi)誘導Treg細胞的生成，調(diào)節(jié)Th17/Treg細胞平衡，恢復免疫耐受達到控制疾病的目的，副作用小，有可能使疾病長期緩解，是目前國內(nèi)外最好的治療理念。（1）雷帕霉素主要是抑制mTOR受體的活性，抑制Th17生長的同時促進Treg細胞生長，是一個雙向免疫調(diào)節(jié)劑，二甲雙胍有和雷帕霉素類似的作用機制，也在臨床應用上取得了很好的療效，比起免疫抑制劑副作用不大，有抗衰老的作用。（2）維Ａ酸是從樹突狀細胞（DC）水平發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，抑制Th17細胞生長，促進Treg細胞生長，糾正免疫耐受缺陷。（3）骨化三醇可以調(diào)節(jié)Th17/Treg細胞平衡，同時具有協(xié)助鈣吸收，防止骨質(zhì)疏松的作用。（4）硫辛酸和輔酶Ｑ10具有抗氧化作用，通過改變氧化壓力來調(diào)節(jié)Th17和Treg細胞的平衡。（5）胸腺肽具有非特異的促進淋巴細胞生長的作用，對淋巴細胞普遍減少，或Th17細胞和Treg細胞均減少的情況下配合上述免疫調(diào)節(jié)藥物起作用。（6）白介素-2是淋巴細胞生長因子，可以促進淋巴細胞的生長，尤其是促進Treg細胞的生長，常用于急性期，但維持時間不長。（7）輕燃MCT咖啡MCT（中鏈甘油三酯）是通過專利技術制備的，還有左旋肉堿等成分均可加速皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪的分解代謝。在脂肪分解代謝過程中間接抑制炎性細胞生長，促進Treg細胞生長，控制慢性炎癥過程。（8）益清元含有花青素、倒捻子素和維生素C等具有較強的抗氧化能力，同樣可以通過改變機體氧化應激通路調(diào)節(jié)Th17和Treg細胞平衡。（9）御熱丸含有天然的淀粉酶阻斷劑，可以延緩和減少糖的吸收，通過影響淋巴細胞糖酵解代謝途徑，抑制Th17細胞生長，促進Treg細胞生長，獲得國家專利認證。（10）洛伐他汀有抑制Th17細胞生長，促進Treg細胞生長的作用。（四）對癥治療是重要環(huán)節(jié)這些對癥治療藥物能快速緩解癥狀， 改善患者的生活質(zhì)量， 在治療過程中是必不可少的。但這些藥物不是從病因上治療疾病，長期使用會出現(xiàn)平臺期，很難達到疾病持續(xù)緩解，同時考慮到副作用和患者經(jīng)濟負擔問題，因此只能作為過渡治療，不宜長期使用。 1、消炎止痛藥物萘普生、洛索洛芬、氯諾昔康、美洛昔康、塞來昔布、依托考昔、艾瑞昔布 2、生物制劑 阿巴西普、托法替布、腫瘤壞死因子拮抗劑、白介素-6拮抗劑、IL-17拮抗劑等隨診計劃 嚴密隨訪是治療牛皮癬關節(jié)炎是否成功的關鍵，腸道微生態(tài)和免疫學評估是必要的，可以減少感染和其它意外的發(fā)生，保障長期緩解?；颊邞?-3月隨診一次，每次就診需進行必要的化驗檢查，病情控制后最長半年應當隨診一次。每次應當檢查的項目見表。注意事項 一、功能鍛煉 強調(diào)鍛煉也是治療，是維持長期緩解，減少用藥甚至停藥，延長生命的必要措施。 二、減肥 肥胖可以使機體瘦素水平升高，抑制和減少Treg細胞的功能和數(shù)量，最終導致免疫功能異常和免疫耐受缺陷，是疾病加重不易控制的一個重要原因，因此減肥也是治療。（病歷本后面有具體的方法） 三、要有充足的睡眠，避免長期熬夜。 四、本病與 “風”和 “濕”并無直接關系，患者亦不必擔心怕風怕涼。2020年12月29日1867
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曲世晶副主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院西院 風濕免疫科 大家好，銀屑病關節(jié)炎，他也是我們風濕免疫科常見的疾病之一，作為脊柱關節(jié)炎比較主要為主的一種藥，她的皮膚表現(xiàn)和關節(jié)疼，可以同時存在，也可以一前一后存在那么銀屑病關節(jié)炎可以用生物制劑治療我們常熟悉的易賽普強克阿達木這類。 我們在注意使用中一定要排除感染，如乙肝結核。 同時配合我們的外用藥來整體的進行免疫調(diào)節(jié)，但是我們?nèi)粘Ｉ钪幸脖仨氁⒁獾哪敲创碳さ摹? 寒涼的飲食要減少或者避免從整體上調(diào)節(jié)免疫，再一個我們還要適當?shù)囊?guī)律的運動，循序漸進的運動規(guī)律作息整個把這個病情穩(wěn)定在一個穩(wěn)定狀態(tài)，那么從而不影響生活，提高生活質(zhì)量。2019年09月29日1580
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劉湘源主任醫(yī)師 無錫中和綜合門診部 風濕免疫科 1．緩解精神緊張：部分患者精神緊張是誘發(fā)皮疹加重的因素，對這部分患者應善于調(diào)理自己，緩解精神壓力。2．飲食：有研究顯示，銀屑病可引起營養(yǎng)缺乏，合適的營養(yǎng)對個人健康很重要。補充蛋白質(zhì)、葉酸、水和熱量對清除皮疹不一定有好處，但能改善全身狀態(tài)。推薦低脂平衡飲食，飲食多樣化，每天吃多種蔬菜和水果，限制飲酒、高鹽和腌菜，禁止吸煙。有人注意到，愛斯基摩人大量吃魚，他們很少得銀屑病。動物實驗發(fā)現(xiàn)，魚油對心血管系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)很有好處，因此推測魚油對改善銀屑疹有好處，但在人類的研究尚有爭論。3．體育鍛煉：體育鍛煉有助于保持關節(jié)力量和活動范圍，常用等長鍛煉。如鍛煉后疼痛持續(xù)2小時，提示鍛煉過度或鍛煉方法錯誤。有脊柱受累者避免長期臥床休息，應常行伸展鍛煉，同時可用鈣劑和維生素D防止骨質(zhì)疏松或輕微外傷后骨折，必要時用降鈣素和雙膦酸鹽。在游泳池游泳時，水中氯氣可能引起皮疹加重，患者可在游泳前，在皮疹區(qū)涂一薄層的凡士林或礦物油，游泳后用自來水沖洗，在皮膚尚未干燥前，涂上潤膚霜。4．理療：理療（如溫水浴、熱療和冷療等）及康復治療可大大改善關節(jié)功能和緩解疼痛。有炎癥的關節(jié)腫脹區(qū)可制動，并冷敷可減少腫脹和改善活動范圍。5．日光浴：日光浴對尋常型和急性滴狀銀屑疹療效好，對紅皮型和全身型（面積>60%）皮疹患者療效較好，但治療時間要短，日曬光線要少，而膿皰型和皺折處銀屑病療效不肯定，手足銀屑疹療效不佳。建議去海灘作日光浴及用鹽水游泳。有規(guī)則和持之以恒的日光浴是治療成功的關鍵，推薦每次時間短而次數(shù)多的日光浴，一定要使所有受累部位（生殖器部位除外）得到充分而相同的治療，避免暴曬和灼傷（可使銀屑病復發(fā)和加重），往往需幾周或幾周以上才能見效。應避免過度日曬，防止引起皮膚癌和早衰。日光浴治療的最佳時間是6月、7月和8月。推薦日光浴最好的地方是死海。據(jù)文獻記載，約80%-90%的患者在死海治療可得到極大改善，不到1%的患者無變化或惡化。其優(yōu)勢是：（1）死海在海平面以下1200尺，有獨特的氣候，使人們享受日光浴而不曬傷；（2）因含鹽量（含鹽量為33%，而海水僅3%）和礦物質(zhì)量高，對皮膚有治療作用；（3）高濃度的礦物質(zhì)使水密度很高，人躺在水面上不費力，有助于腫痛關節(jié)的活動?；颊呖捎盟篮Ｄ嗤练笤谑芾坳P節(jié)上，在含硫池子中洗澡，并聯(lián)合日光浴治療。注意事項包括：（1）1月不宜去，因那時的天氣常多云；（2）日曬時間應逐漸延長到3-6小時/天；（3）在死海中游泳的時間限于每天2次，每次30分鐘；（4）治療時間一般需2-4周，2周開始有緩解，但多數(shù)3周才有較大改善。（5）為減少在死海的治療時間，可在去死海前先用達力士軟膏治療2周，然后去死海行日光浴2周，但要注意達力士應在日光浴后使用，以防該阻擋紫外線和紫外線對該藥的失活；（6）皮膚有破損者，只有等到所有開放性皮損愈合才能去死海；（7）有光過敏或服藥后引起光過敏者應小心，第一次去或皮膚很敏感的患者最好在3-5月或9-11月去。（8）日光浴時要帶保護鏡（標記為100%紫外線A和B保護），以過濾紫外線A和B，防止產(chǎn)生白內(nèi)障；（9）局部用維生素A衍生物或焦油產(chǎn)品者應避免曬太陽，因它們能增加皮膚對日光的敏感性，引起曬傷。6．避免皮膚損傷：即使輕微的損傷如曬傷、刮傷及緊身衣服擦傷在某些患者也可出現(xiàn)銀屑疹惡化。有時銀屑病在皮膚損傷區(qū)發(fā)生，尤其是病情活動期。在穿耳的地方也可出現(xiàn)皮疹，然而，這種皮疹對局部治療反應良好，只要無感染，可愈合。7．防治感染：包括鏈球菌（咽部鏈球菌）的感染可觸發(fā)銀屑疹，一旦感染應盡快用抗生素治療。對于常因扁桃體炎或咽痛引起復發(fā)的患者應盡早用抗生素，而不是等到咽很痛時應用。8．指甲護理：指甲應經(jīng)常修剪，指甲外傷易使指甲銀屑病惡化或發(fā)病，用手工作時最好帶手套。對指甲進行清洗和刮除臟物時動作要輕柔?？山?jīng)常浸泡指甲，在一碗溫水中放三蓋焦油液，泡手20分鐘，然后每個指甲涂擦上潤膚霜。也可用指甲硬化劑來改善指甲外表。足趾甲可先用溫水浸泡10分鐘，再用砂板輕輕挫去趾甲粗厚部分，用剪刀一次剪去一部分，以使趾甲無阻礙地生長。要穿寬松的鞋，以避免摩擦，引起足趾甲增厚。9．避免用使銀屑病復發(fā)的藥物：（1）抗瘧藥：有報道，31%服用抗瘧藥物如奎寧、氯喹、羥氯喹的銀屑病患者有急性全身性爆發(fā)，通常在服藥2-3周之后發(fā)生，雖然者三種藥物都引起這種副反應，但以羥氯喹的作用最小，僅有11%的發(fā)生率。（2）鋰劑：鋰劑常用于治療偏執(zhí)型精神抑郁癥及其他精神病，有服用它的患者中有50%可使銀屑疹惡化。（3）心得安和其他β-受體阻滯劑：有報道服心得安者有25%-30%使銀屑病皮疹加重，但不知道是否所有的β-受體阻滯劑會加重銀屑病，但它們有這種可能性。（4）奎尼?。河袌蟮浪c銀屑病惡化相關；（5）糖皮質(zhì)激素：全身性用激素撤藥時可引起銀屑病惡化，甚至爆發(fā)全身性膿皰型銀屑病。一般來說，皮損直接注射激素到或外用激素軟膏劑者不會出現(xiàn)這種情況，除非用大量高強度激素及突然中斷治療。（6）吲哚美辛：在某些患者也可使皮疹加重，治療關節(jié)炎可用其他很多同類藥替代。10．服用藥物注意事項：（1）多數(shù)患者使用了甲氨蝶呤及愛若華等免疫抑制劑，使用這些藥物的患者應定期行肝腎功能和血尿常規(guī)檢查。不能酗酒。因服用藥物出現(xiàn)惡心者可先飲牛奶后服藥或與飯同時服用。對于有口腔潰瘍疼痛者，可口服葉酸1-5mg/d。想懷孕的男性或女性，在應藥期間應避免懷孕，至少要停用這些藥物半年以上才能懷孕。（2）服用非甾類抗炎藥需行手術者，應在術前5天停用。本文系劉湘源醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2008年06月22日10579
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