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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 一、胰十二指腸切除術(shù)概述胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）又稱(chēng)Whipple手術(shù)（因1935年Whipple對(duì)壺腹癌實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)而被冠名），是一種復(fù)雜且精細(xì)的外科手術(shù)，是根治胰頭癌和壺腹周?chē)┑臉?biāo)準(zhǔn)術(shù)式，還可用于胰十二指腸結(jié)合部的復(fù)雜良性疾病如腫塊型胰腺炎和胰頭十二指腸結(jié)合部毀損傷的治療。標(biāo)準(zhǔn)的胰頭十二指腸手術(shù)切除范圍包括膽總管下端、胰頭、胃幽門(mén)區(qū)、十二指腸、空?qǐng)錾隙?，以及將這些臟器附近的淋巴結(jié)一并切除，還需完成胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合以重建消化道，因此對(duì)醫(yī)生技術(shù)水平要求極高。成功完成胰十二指腸切除術(shù)而不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥是科學(xué)、技術(shù)和藝術(shù)的高度統(tǒng)一，幾乎可認(rèn)為是肝膽胰外科醫(yī)生成熟的標(biāo)志。張繼紅醫(yī)生有幸在33歲時(shí)就成功完成第一例胰十二指腸切除術(shù)（由于當(dāng)時(shí)沒(méi)有手術(shù)分級(jí)制度的限制，且有上一輩專(zhuān)家的悉心指導(dǎo)），曾一度引以為豪。其實(shí)，胰十二指腸切除術(shù)從雛形到改良，再到當(dāng)今開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)三大技術(shù)平臺(tái)的融合互補(bǔ)，凝聚了無(wú)數(shù)外科醫(yī)師的不懈努力與探索，涌現(xiàn)出一大批優(yōu)秀中青年外科專(zhuān)家，特別是腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)的成熟，給胰頭癌和壺腹周?chē)┗颊咛峁┝烁嗟倪x擇。胰十二指腸切除術(shù)分為診斷、探查、切除、重建等四大步驟。開(kāi)始時(shí)，醫(yī)生首先通過(guò)開(kāi)腹、腹腔鏡或機(jī)器人穿刺通道進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔內(nèi)的狀況進(jìn)行詳細(xì)探查，明確診斷與術(shù)前吻合，必要時(shí)行病理檢查。隨后，醫(yī)生會(huì)仔細(xì)游離胰頭部腫瘤與周邊血管、腸管的粘連，探查與重要血管的關(guān)系，避免損傷重要血管和器官。當(dāng)腫瘤與周邊組織成功分離則確定能夠完整切除病灶，醫(yī)生則進(jìn)行包括遠(yuǎn)端胃組織、遠(yuǎn)端膽管、胰頭部、腫瘤與十二指腸及近端空腸的“整塊切除”。切除完成后，醫(yī)生要進(jìn)行消化道重建，包括胰腸吻合、胃腸吻合、膽腸吻合等三個(gè)吻合。這些步驟需要精細(xì)操作，以確保吻合口通暢而不出現(xiàn)滲漏，從而避免術(shù)后可能出現(xiàn)胰瘺、膽瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥。雖然胰十二指腸切除術(shù)能夠切除腫瘤，達(dá)到治療目的，但由于手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷重，術(shù)后恢復(fù)也需要一定時(shí)間，且可能存在多種并發(fā)癥。即使是采用微創(chuàng)的腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)，其創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生率也遠(yuǎn)高于其他手術(shù)。因此，患者在術(shù)前需要進(jìn)行全面的檢查和評(píng)估，并進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備和嚴(yán)密的手術(shù)規(guī)劃，術(shù)中進(jìn)行精準(zhǔn)的手術(shù)操作，術(shù)后要嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥，以確保手術(shù)成功和患者快速恢復(fù)。總的來(lái)說(shuō)，胰十二指腸切除術(shù)是一項(xiàng)高度專(zhuān)業(yè)化的外科手術(shù)，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行操作。對(duì)于患者而言，了解和掌握手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，積極配合醫(yī)生的治療和護(hù)理，是保障手術(shù)成功和快速恢復(fù)的關(guān)鍵。二、胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)原理根治性胰十二指腸切除術(shù)包括完整切除胰頭部及鉤突，并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，要求膽管、胃或十二指腸、胰頸和腸系膜上動(dòng)靜脈環(huán)周等切緣陰性，即達(dá)到R0切除標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)橐认侔┝馨娃D(zhuǎn)移發(fā)生率高和發(fā)生時(shí)間早，在切除原發(fā)灶的同時(shí)截?cái)嗥滢D(zhuǎn)移通路在理論上是可以降低發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率，使患者明顯受益。除極少數(shù)早期壺腹癌外，單純切除胰頭十二指腸結(jié)合部既難以清除區(qū)域引流淋巴結(jié)，又難以重建消化道，更無(wú)法達(dá)到根治胰十二指腸結(jié)合部腫瘤的目的。將膽總管下端、胰頭、胃幽門(mén)區(qū)、十二指腸、空?qǐng)錾隙?，以及將這些臟器附近的淋巴結(jié)整塊切除或一并切除，既能切除胰頭十二指腸結(jié)合部腫瘤或病變，又能有效清除胰頭十二指腸結(jié)合部的引流淋巴結(jié)，實(shí)現(xiàn)胰頭癌及壺腹周?chē)┑母涡郧谐Ｒ阮^十二指腸切除后必須完成胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合以恢復(fù)消化道通暢和消化功能。引流胰腺的淋巴管發(fā)自胰腺腺泡周?chē)?，較大淋巴管沿著動(dòng)脈走行并注入位于胰腺周?chē)馨徒Y(jié)。來(lái)自胰頭、頸部的淋巴注入范圍廣泛，包括胰十二指腸淋巴結(jié)、腸系膜上淋巴結(jié)和肝固有動(dòng)脈淋巴結(jié)，也有少數(shù)注入主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和腹腔干淋巴結(jié)。第1站淋巴結(jié)包括：幽門(mén)旁、胰頭上方、膽總管周?chē)?、胰十二指腸前方、胰十二指腸后方、胰頭下方以及腸系膜上靜脈周?chē)馨徒Y(jié)；第2站淋巴結(jié)包括：胰體上方、胰體下方、結(jié)腸中動(dòng)脈周?chē)?、肝總管周?chē)⒏骨桓芍車(chē)约案怪鲃?dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。第16組淋巴結(jié)被認(rèn)為是第三站淋巴結(jié)，為主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)群，分為4個(gè)亞組：（1）16a1組，膈肌的主動(dòng)脈裂孔旁；（2）16a2組，從腹腔干上到左腎靜脈下緣；（3）16b1組，從左腎靜脈下緣到腸系膜下動(dòng)脈上緣；（4）16b2組，腸系膜下動(dòng)脈上緣至髂總動(dòng)脈分叉處。理論上淋巴結(jié)清掃可以防止癌細(xì)胞通過(guò)淋巴途徑進(jìn)行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高患者生存率。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，胰十二指腸切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)包括第二站淋巴結(jié)。當(dāng)然良性疾病行胰十二指腸切除術(shù)不必在意淋巴結(jié)清掃。NCCN胰腺癌指南定義胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍包括胰十二指腸前后、肝十二指腸韌帶右側(cè)及腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)的淋巴結(jié)。2014年國(guó)際胰腺外科研究組（internationalstudygrouponpancreaticsurgery，ISGPS）的共識(shí)推薦胰十二指腸切除術(shù)的淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍為：幽門(mén)上及下淋巴結(jié)（第5、6組）、肝總動(dòng)脈前淋巴結(jié)（第8a組）、膽總管及膽囊管淋巴結(jié)（第12b、12c組）、胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（第13a、13b組）、腸系膜上動(dòng)脈（superiormesentericartery，SMA）根部和右側(cè)淋巴結(jié)（第14a、14b組）、胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（第17a、17b組）。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組發(fā)布的《中國(guó)胰腺癌診治指南（2021）》中，將胰頭癌根治術(shù)的淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃范圍定義為在標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍的基礎(chǔ)上，清掃肝總動(dòng)脈后方淋巴結(jié)（第8p組）、腹腔干周?chē)馨徒Y(jié)（第9組）、肝固有動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)（第12a組）、門(mén)靜脈后方淋巴結(jié)（第12p組）、SMA周?chē)馨徒Y(jié)（第14p、14d組）、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（第16a2、16b1組），清掃范圍上至肝門(mén)，下至腸系膜下動(dòng)脈起始部，右至右腎門(mén)，左至腹主動(dòng)脈左側(cè)緣，清掃該區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)與神經(jīng)結(jié)締組織。三、胰十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)是胰頭癌和壺腹周?chē)┑母涡孕g(shù)式，能達(dá)到R0切除者則適合該手術(shù)；能達(dá)到治療目的并重建消化道的胰十二指腸結(jié)合部良性疾病也是該手術(shù)的適應(yīng)證。實(shí)踐中，胰十二指腸切除術(shù)的具體適應(yīng)證包括：1、膽總管中、下段癌早期。2、乏特壺腹周?chē)┰缙?，包括乏特壺腹、十二指腸乳頭、膽總管下端、胰管開(kāi)口處、十二指腸內(nèi)側(cè)壁癌。3、十二指腸惡性腫瘤，如十二指腸癌、平湖肌肉瘤等。4、胰腺頭部癌早期。5、嚴(yán)重胰十二指腸結(jié)合部損傷。6、胰頭部腫塊型胰腺炎引起嚴(yán)重疼痛或其他并發(fā)癥，或不能除外惡性病變者。包括但不限于：慢性胰腺炎病變主要限于胰頭及鉤突部，伴有嚴(yán)重疼痛，胰腺管無(wú)明顯擴(kuò)張；胰頭病變，經(jīng)胰管空腸吻合術(shù)后失?。灰认兕^部硬塊合并有膽總管下端梗阻或十二指腸梗阻；胰頭部硬塊經(jīng)活檢冷凍切片檢查雖未發(fā)現(xiàn)癌，但臨床上難于除外癌的可能性，特別是CA199檢查有升高者。7、鄰近臟器腫瘤（如膽囊癌、胃癌、結(jié)腸癌等）累及胰頭十二指腸結(jié)合部和周?chē)馨徒Y(jié)者。8、胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、其他惡性腫瘤如囊腺癌等。腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)適應(yīng)證基本同開(kāi)腹手術(shù)適應(yīng)證，實(shí)踐中應(yīng)符合無(wú)菌、無(wú)血、無(wú)瘤、無(wú)接觸技術(shù)原則才能選擇腹腔鏡手術(shù)，否則應(yīng)選擇開(kāi)腹手術(shù)。（二）禁忌證凡是不能達(dá)到R0切除、影響手術(shù)順利實(shí)施和術(shù)后恢復(fù)的情況均應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。實(shí)踐中胰十二指腸手術(shù)禁忌證包括：1、不可切除的局部進(jìn)展期胰頭癌，包括：腫瘤侵犯腸系膜上動(dòng)脈超過(guò)180度，腫瘤侵犯腹腔干超過(guò)180度，腫瘤侵犯腸系膜上動(dòng)脈第一空腸支；侵犯或栓塞（血栓或癌栓）導(dǎo)致腸系膜上靜脈或門(mén)靜脈不可切除重建，腫瘤侵犯大部分腸系膜上靜脈近側(cè)端空腸引流支。2、合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰頭十二指腸結(jié)合部腫瘤，包括腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者。3、腫瘤與下腔靜脈或腹主動(dòng)脈嚴(yán)重粘連。4、高齡、嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙，不能耐受手術(shù)打擊。5、嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙未得糾正者。6、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良未得到糾正。7、重度梗阻性黃疸未行有效減黃者。8、嚴(yán)重貧血未得到糾正者。5-8為相對(duì)禁忌證，經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備去除禁忌證后可實(shí)施手術(shù)。腹腔鏡或機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)的禁忌證1、絕對(duì)禁忌證除開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)的禁忌證外，還包括不能耐受氣腹（如心肺嚴(yán)重疾患、嚴(yán)重隔疝等）或無(wú)法建立氣腹（如合并腸梗阻、脊柱畸形等）者，以及腹腔內(nèi)廣泛粘連和難以顯露、分離病灶者。不符合無(wú)菌、無(wú)血、無(wú)瘤、無(wú)接觸技術(shù)原則的手術(shù)應(yīng)列為腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)禁忌證。2、相對(duì)禁忌證病灶緊貼或直接侵犯胰頭周?chē)笱苄栊写蠓秶芮谐脫Q者；病變過(guò)大，影響器官和重要組織結(jié)構(gòu)的顯露，無(wú)法安全行腹腔鏡下操作者；超大體重指數(shù)影響腹腔鏡操作者。三、胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式胰十二指腸切除術(shù)根據(jù)其發(fā)展過(guò)程，可分為傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)（傳統(tǒng)Whipple手術(shù)）和保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)（pyloruspreservingpancreaticoduodenectomy,PPPD）（改良Whipple手術(shù)）。（一）傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)切除部位包括胰頭、胰頸、胃竇、十二指腸、近端20cm空腸、膽囊（如果存在）、膽總管遠(yuǎn)端及區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)。殘余胃、膽總管和胰腺需與空腸吻合。創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后平均住院日長(zhǎng)。（二）保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）PPPD保留了胃竇、幽門(mén)及迷走神經(jīng)叢和十二指腸近端2-3cm，并與空腸吻合以恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性，可防止胃排空延遲，同時(shí)保留了胃的消化以及存儲(chǔ)功能。與傳統(tǒng)Whipple手術(shù)相比，早期、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量有較大提高，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)；創(chuàng)傷相對(duì)較小、恢復(fù)快、術(shù)后平均住院日低，具有較高的經(jīng)濟(jì)價(jià)值與社會(huì)價(jià)值。1、手術(shù)要點(diǎn)保留胃右動(dòng)脈，切斷胃十二指腸動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。幽門(mén)下2cm切斷十二指腸，保存胃小彎的Latarjet神經(jīng)。2、術(shù)式優(yōu)點(diǎn)保留了胃儲(chǔ)存和消化功能，促進(jìn)消化，預(yù)防傾倒綜合癥以及有利于改善營(yíng)養(yǎng)。3、術(shù)式缺點(diǎn)（1）保存了十二指腸的第一部，幽門(mén)和胃小彎的淋巴結(jié)，可能將病變遺留，使本來(lái)有可能根治的病變失去了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，是其致命的缺點(diǎn)。（2）術(shù)后并發(fā)癥吻合口潰瘍發(fā)生率較高；也容易并發(fā)為胃排空延遲，但具有自限性，通常在術(shù)后1個(gè)月左右恢復(fù)。4、術(shù)式選擇（1）適應(yīng)癥PPPD對(duì)胰腺良性病變和壺腹癌的治療得到大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，在其他惡性病變的治療上爭(zhēng)議很大。目前有擴(kuò)大應(yīng)用的趨勢(shì)：在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、保證手術(shù)根治性的情況下，保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)仍是值得臨床推廣的術(shù)式。但黃志強(qiáng)院士認(rèn)為，膽管癌和胰頭部癌不主張PPPD，壺腹部癌可以。（2）禁忌癥十二指腸及幽門(mén)已被癌腫浸潤(rùn)，或有胃周淋巴結(jié)，特別是第5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，PPPD應(yīng)屬禁忌。參考文獻(xiàn)1、中國(guó)胰腺癌綜合診治指南（2020版）。中華外科雜志,2021,59(2):81-1002、腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)。中華外科雜志，2017，55（5）：335-339未完待續(xù)—談?wù)勔仁改c切除術(shù)（二）2024年11月05日
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羅樾之主任醫(yī)師 北京固生堂固城醫(yī)院 中醫(yī)科 胰腺癌和胰頭癌在治療方法上的差異主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一、手術(shù)治療手術(shù)方式：胰腺癌：手術(shù)治療方式多樣，根據(jù)腫瘤的位置和分期，可能包括胰頭十二指腸切除術(shù)、全胰切除術(shù)以及擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)等多種方式。對(duì)于晚期或無(wú)法手術(shù)切除的胰腺癌，可能采用姑息性手術(shù)，如膽囊或膽管空腸吻合術(shù)、介入下支架植入術(shù)等，以減輕黃疸等癥狀。胰頭癌：由于腫瘤位于胰頭，主要手術(shù)方式為胰頭十二指腸切除術(shù)。對(duì)于晚期不可切除的胰頭癌，同樣可以采用姑息性手術(shù)，如膽腸吻合胃腸吻合雙短路術(shù)、介入膽道支架置入術(shù)等，以緩解消化道梗阻和黃疸等癥狀。手術(shù)難度：胰腺癌由于其位置深在且復(fù)雜，手術(shù)切除的難度相對(duì)較大，特別是當(dāng)腫瘤侵犯周?chē)芑蛑匾鞴贂r(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高。胰頭癌雖然手術(shù)難度也較大，但由于其位置相對(duì)固定且周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)較為清晰，手術(shù)操作相對(duì)更為直接和明確。二、化療對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的胰腺癌和胰頭癌患者，化療是重要的治療手段之一。兩者在化療方案上可能存在一定的相似性，但具體用藥和劑量會(huì)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。常用的化療藥物包括吉西他濱、奧沙利鉑、紫杉醇等，這些藥物可以單獨(dú)使用或聯(lián)合用藥。三、放療放療在胰腺癌和胰頭癌的治療中也有一定的應(yīng)用，但效果相對(duì)有限。放療通常需要與化療聯(lián)合使用，以提高治療效果。對(duì)于胰頭癌患者，術(shù)中放射治療可能有助于減少局部復(fù)發(fā)率，但遠(yuǎn)期生存率改善不明顯。四、其他治療除了手術(shù)、化療和放療外，胰腺癌和胰頭癌患者還可以考慮其他治療方法，如分子靶向藥物治療、免疫治療、介入栓塞治療、中醫(yī)中藥治療等。這些治療方法可以作為輔助治療手段，提高患者的生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期。五、預(yù)后由于胰腺癌和胰頭癌的惡性程度都較高，且早期癥狀不明顯，因此預(yù)后相對(duì)較差。然而，由于胰頭癌的早期癥狀（如黃疸）相對(duì)明顯，容易被發(fā)現(xiàn)和診斷，因此其預(yù)后可能相對(duì)胰腺癌其他部位的腫瘤要好一些。但總體而言，兩者的預(yù)后都受到多種因素的影響，包括腫瘤分期、患者年齡、身體狀況等。綜上所述，胰腺癌和胰頭癌在治療方法上的差異主要體現(xiàn)在手術(shù)方式和手術(shù)難度上，而在化療、放療和其他治療方面則存在一定的相似性。然而，具體的治療方案應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和病情發(fā)展來(lái)制定。2024年08月24日157
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司爽副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·肝膽胰外科二部 引言：胰腺是人體內(nèi)至關(guān)重要的消化和內(nèi)分泌器官，位于上腹部的深處，分為頭、頸、體、尾4部分，每一部分都可以生長(zhǎng)惡性腫瘤，但是腫瘤發(fā)生的概率卻并不相同。其中，胰頭癌所占的比例最大（70%），胰體部次之，胰尾部最少。從功能上看，胰頭是一個(gè)重要的“三方樞紐”（圖1），溝通胃腸道系統(tǒng)（胃向下輸送的胃液和食物）、膽道系統(tǒng)（肝臟分泌的膽汁的通道）和胰管系統(tǒng)（胰腺分泌的消化液），在胰頭發(fā)生的腫瘤很容易侵犯上述3個(gè)管道系統(tǒng)，對(duì)人體消化功能造成沉重打擊。為了根治發(fā)生在胰頭區(qū)域的腫瘤（包括胰頭癌、壺腹部癌和膽管下段癌），外科醫(yī)生通常會(huì)實(shí)施一個(gè)經(jīng)典手術(shù)——Whipple術(shù)，即胰頭十二指腸切除術(shù)，這是腹部外科最大、最復(fù)雜、技術(shù)細(xì)節(jié)最多的手術(shù)。胰頭癌的手術(shù)治療水平，是一個(gè)醫(yī)院普外科及肝膽胰外科實(shí)力的體現(xiàn)，也是一名肝膽胰外科醫(yī)生技術(shù)成熟的標(biāo)志。但在手術(shù)難度以外，手術(shù)的決策其實(shí)更為困難。發(fā)生在胰頭區(qū)域的腫物，如不能確定性質(zhì)，是隨訪觀察還是直接手術(shù)，考慮到手術(shù)可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)與創(chuàng)傷，往往令患者、家屬甚至醫(yī)生難以抉擇。本文以團(tuán)隊(duì)經(jīng)治的兩個(gè)胰頭占位的病例為基礎(chǔ)，向大家介紹胰頭部腫物的臨床診斷和手術(shù)決策，供廣大患者參考。病例一接診情況：患者為一位老年女性，因膽囊結(jié)石就診于我院門(mén)診，腹部超聲發(fā)現(xiàn)除了膽囊結(jié)石之外，胰頭可見(jiàn)不均質(zhì)低回聲區(qū)，范圍約1.8x1.5cm，邊界欠清。進(jìn)一步行腹部增強(qiáng)CT檢查之后，發(fā)現(xiàn)胰頭的病灶確實(shí)存在（圖2左），腹部核磁發(fā)現(xiàn)了胰頭局部信號(hào)異常（圖2右）。腫瘤標(biāo)志物CA19-9有輕度升高，約60U/ml（正常＜37U/ml）。由于患者此前剛接受過(guò)一次肺部手術(shù)，體質(zhì)較弱，且自身癥狀和血清結(jié)果都沒(méi)有明顯的異常，因此無(wú)法下定決心手術(shù)。為了進(jìn)一步確認(rèn)腫物的性質(zhì)，做到不漏診、誤診，團(tuán)隊(duì)迅速給患者安排了胰腺穿刺檢查，從以便分析腫物的細(xì)胞病理、組織病理及分子病理（圖3）。幾天之后，三個(gè)結(jié)果一一匯報(bào)，均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)惡性的證據(jù)。密切隨訪：盡管從化驗(yàn)檢查結(jié)果及穿刺病理等方面均沒(méi)有找到胰腺癌的有力證據(jù)，且患者手術(shù)意愿不強(qiáng)，但從團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)來(lái)講，這個(gè)病例并沒(méi)有表面看起來(lái)那么簡(jiǎn)單。首先，從影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)看，雖然病變很小，但呈現(xiàn)出“乏血供”的表現(xiàn)，具有胰腺癌的影像學(xué)特征；其次，CA199雖然輕度增高，但在沒(méi)有黃疸等其他干擾因素的情況下，這種輕度增高也是有臨床意義的；最后，胰腺穿刺病理僅僅得到了“輕度異型增生的結(jié)果”，可能與病變較小，無(wú)法精準(zhǔn)穿刺到腫瘤的核心部位即真正的病灶，也就是我們常說(shuō)的“假陰性”穿刺結(jié)果。因此與患者和家屬進(jìn)行了充分的交流分析利弊：不做手術(shù)，胰腺癌一旦漏診，可能在短時(shí)間內(nèi)迅速進(jìn)展，喪失本來(lái)具有的手術(shù)機(jī)會(huì)，造成不可挽回的后果，威脅患者的生命。做手術(shù)，如果腫物本身為良性病變，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)較高的根治性手術(shù)，也可能對(duì)患者長(zhǎng)期的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。所以在充分告知患者和家屬病情，給患者從肺部手術(shù)中恢復(fù)時(shí)間的同時(shí)，督促患者進(jìn)行嚴(yán)密的復(fù)查，一旦胰腺的病灶發(fā)生變化，就要重新評(píng)估手術(shù)的必要性，不能錯(cuò)過(guò)寶貴的手術(shù)“窗口”，患者和家屬也表示高度配合。此后的三個(gè)月，患者又復(fù)查了兩次腹部增強(qiáng)CT和超聲引導(dǎo)下胰腺穿刺，但不光影像上沒(méi)有明顯的變化，兩次穿刺結(jié)果的結(jié)果也跟第一次穿刺一樣，并沒(méi)有報(bào)告發(fā)現(xiàn)了癌細(xì)胞。這更加傾向于病灶是良性的。醫(yī)生和患者共同懸著的心也逐漸放松。而緊接著的下一次復(fù)查又給了大家“當(dāng)頭一棒”，四五個(gè)月來(lái)一直穩(wěn)定在60U/ml的腫瘤標(biāo)志物CA199突然上升到了77.5U/ml（圖4），這一變化極有可能預(yù)示著病灶的進(jìn)展。再一次與患者權(quán)衡利弊之后，患者決定接受手術(shù)治療。無(wú)論病灶是什么性質(zhì)，只有真正切除之后才能確定，也只有切除之后才能解決心頭大患，讓患者和家屬心里的重?fù)?dān)真正得以放下。手術(shù)過(guò)程：在充分進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備后，患者最終決定進(jìn)行根治性腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后一周，手術(shù)所切除病灶的石蠟病理（也是病灶性質(zhì)的診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”）結(jié)果也終于報(bào)出，正是本團(tuán)隊(duì)一直以來(lái)最大的擔(dān)憂：需要盡早手術(shù)切除的胰腺癌，淋巴結(jié)也沒(méi)有發(fā)生轉(zhuǎn)移（0/24）（圖5）。所幸在團(tuán)隊(duì)和患者的共同努力下，患者體內(nèi)的“地雷”并沒(méi)有被遺漏，而是被及時(shí)的拆除，同時(shí)手術(shù)切緣也都是干凈的，達(dá)到了“根治性手術(shù)”的標(biāo)準(zhǔn)（圖5）。術(shù)后治療和隨訪：按照國(guó)內(nèi)外最新臨床指南，胰腺癌無(wú)論病灶的位置和嚴(yán)重程度，術(shù)后都應(yīng)該進(jìn)行規(guī)律的輔助治療（化療）來(lái)增強(qiáng)手術(shù)效果、降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合患者的身體情況，本團(tuán)隊(duì)充分給予患者“吉西他濱聯(lián)合卡培他濱”的術(shù)后輔助化療方案?；颊咴谛g(shù)后半年內(nèi)進(jìn)行了6程輔助治療，同時(shí)每三個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)的復(fù)查，確認(rèn)病灶沒(méi)有復(fù)發(fā)。目前患者恢復(fù)良好，生活質(zhì)量與常人無(wú)異，還在規(guī)律的復(fù)診中。（未完待續(xù)）司爽副主任醫(yī)師畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（清華大學(xué)醫(yī)學(xué)部），獲得普通外科學(xué)專(zhuān)業(yè)博士學(xué)位。目前擔(dān)任中國(guó)研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)胰腺疾病專(zhuān)委會(huì)委員，中國(guó)研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)老年外科專(zhuān)委會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)胰腺病分會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)軟組織腫瘤學(xué)分會(huì)委員，中國(guó)胰腺青年精英俱樂(lè)部成員，中國(guó)胰腺病學(xué)會(huì)會(huì)員，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)普外科專(zhuān)科醫(yī)師分會(huì)理事等。擅長(zhǎng)肝膽胰脾疾病的診斷與外科治療，包括肝癌，胰腺癌，膽管癌，膽囊癌，壺腹癌，肝血管瘤，肝轉(zhuǎn)移瘤，胰腺囊腺瘤，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，脾臟良惡性腫瘤，膽囊結(jié)石，膽囊息肉，膽囊腺肌癥等疾患。十余年來(lái)主刀了大量肝臟、膽道、胰腺、脾臟外科手術(shù)病例，年均完成肝膽胰脾外科手術(shù)300余例，積累了豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。注重循證診治理念和診療的規(guī)范化；擅長(zhǎng)肝膽胰腫瘤的全程管理和個(gè)體化治療，針對(duì)無(wú)法切除的中晚期肝膽胰腫瘤，開(kāi)展了包括手術(shù)、化療、靶向、免疫在內(nèi)的綜合治療，為患者爭(zhēng)取最好的預(yù)后，部分患者已獲得長(zhǎng)期生存；擅長(zhǎng)以腹腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)為代表的微創(chuàng)治療技術(shù)。劉天同醫(yī)師畢業(yè)于清華-協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)八年制，中國(guó)胰腺病學(xué)會(huì)會(huì)員，中國(guó)科普作家協(xié)會(huì)會(huì)員。獲CSC全額資助獎(jiǎng)學(xué)金赴匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心訪問(wèn)學(xué)習(xí)，在MolecularCancerResearch,JournalofPancreatology等國(guó)內(nèi)外期刊上共發(fā)表多篇SCI及核心期刊論文。在央視網(wǎng)、果殼網(wǎng)、騰訊醫(yī)典、中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社等多個(gè)公眾媒體平臺(tái)發(fā)表多篇高影響力科普文章，曾獲“2022年度中國(guó)科普作家協(xié)會(huì)優(yōu)秀科普作品-金獎(jiǎng)”。2024年06月17日169
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2024年05月01日136
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張磊副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科張磊李劍昂黃疸是臨床常見(jiàn)癥狀，原因較多，而胰頭癌，膽管癌可以導(dǎo)致膽道梗阻，從而引起肝臟產(chǎn)生的膽汁排出受阻，膽紅素回流入血，引起黃疸，這種情況我們稱(chēng)之為梗阻性黃疸。梗阻性黃疸的原因很多，除了胰頭癌、膽管癌之外，還有壺腹部腫瘤、十二指腸癌、膽管炎癥、膽管狹窄、膽管結(jié)石等等。梗阻性黃疸，不僅可以產(chǎn)生皮膚瘙癢，還可以由此導(dǎo)致肝功能不全、凝血功能異常、納差、電解質(zhì)紊亂，繼而可能引起急性膽管炎，腎功能不全等。影響后期治療的開(kāi)展。需要進(jìn)行新輔助治療的病人，以及黃疸偏高或身體情況偏差的病人，醫(yī)生會(huì)選擇先進(jìn)行降黃疸治療。針對(duì)梗阻性黃疸，藥物治療往往是無(wú)效的。就好比水斗的下水道堵了，你用清潔劑、消毒劑去噴灑水斗是無(wú)濟(jì)于事的。治療的原則是解除膽道梗阻。面對(duì)腫瘤，考慮患者還需要面對(duì)后續(xù)的治療，所以要兼顧創(chuàng)傷不能太大的問(wèn)題。目前滿足臨床這個(gè)需求的降黃方式有兩種，第一種：經(jīng)過(guò)胃鏡，找到十二指腸乳頭，置入膽總管支架，相當(dāng)于疏通下水道，這種方式，我們稱(chēng)之為ERCP，也可稱(chēng)為“內(nèi)引流”。第二種：通過(guò)肝內(nèi)膽管穿刺引流出來(lái)，相當(dāng)于將水斗里的水引流到外面，這種方式，我們稱(chēng)之為：PTCD，也叫“外引流”。這兩種方式，也有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚沒(méi)有一種非常完美的降黃措施。ERCP內(nèi)引流的優(yōu)勢(shì)在于，符合生理，膽汁本就應(yīng)該流入消化道，對(duì)于胃口的恢復(fù)，肝功能的恢復(fù)、水電解質(zhì)平衡的維持是非常有利的。缺點(diǎn)在于，ERCP過(guò)程中，可能會(huì)引起胰腺炎，如果胰腺炎非常重，可能后期會(huì)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。還會(huì)引起肝十二指腸韌帶炎癥、水腫，影響后期手術(shù)。部分ERCP術(shù)后患者，可能還會(huì)有反流性膽管炎發(fā)作，可能會(huì)有反復(fù)發(fā)熱。?PTCD的優(yōu)勢(shì)在于不會(huì)騷擾到手術(shù)區(qū)域，不會(huì)產(chǎn)生胰腺炎、膽管炎等，對(duì)手術(shù)影響很小。當(dāng)時(shí)他的缺點(diǎn)也很明顯，首先，穿刺對(duì)于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張有一定要求，至少肝內(nèi)膽管擴(kuò)張>3mm，最好在5mm以上，其次，膽汁大量丟失，容易造成水電解質(zhì)平衡紊亂，對(duì)于胃口恢復(fù)，臟器功能恢復(fù)不利，雖然可以將膽汁過(guò)濾后喝回去，但并不是每個(gè)病人都能接受這樣的做法，最后，引流管較細(xì)，如果有膽管炎，或者膽汁內(nèi)有絮狀物產(chǎn)生，容易導(dǎo)致引流管堵塞。?有小伙伴提出來(lái)，是否能放置金屬支架。無(wú)論是ERCP，還是通過(guò)PTCD管，均能置入金屬支架。金屬支架是網(wǎng)格狀的，在金屬支架撐開(kāi)腫瘤過(guò)程中，會(huì)導(dǎo)致肝十二指腸韌帶水腫、炎癥。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，膽管內(nèi)組織會(huì)慢慢嵌入網(wǎng)格內(nèi)，導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中，金屬支架不能取出。若強(qiáng)行取出，會(huì)導(dǎo)致膽管壁的損傷，膽道出血。手術(shù)醫(yī)生有時(shí)候無(wú)奈，只能將包含支架的膽管一并切除，這樣膽管切除范圍廣，可供吻合的膽管壁短，膽腸吻合難度高。所以我們并不推薦，對(duì)可能需要進(jìn)行手術(shù)的病人放置膽道金屬支架。但金屬支架可以作為沒(méi)有手術(shù)條件或沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)的病人的優(yōu)先選擇。雖然覆膜金屬支架可以避免金屬支架的缺點(diǎn)，但價(jià)格昂貴，作為臨時(shí)性降黃手段，性價(jià)比低。不作為首選。臨床到底該怎么選擇，還是應(yīng)該多和經(jīng)治醫(yī)生溝通，根據(jù)醫(yī)療條件，和病人具體情況做出選擇。2024年01月21日252
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2023年03月02日167
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陳汝福主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胰腺中心 12月2-3日，由廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)、廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)主辦，廣東省人民醫(yī)院胰腺中心、華南胰腺微創(chuàng)聯(lián)盟承辦的2022年華南國(guó)際胰腺精準(zhǔn)診治高峰論壇在廣州舉辦。廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長(zhǎng)、廣東省人民醫(yī)院胰腺中心主任陳汝福教授分享了胰腺癌診療新進(jìn)展，他表示，以腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)為特色優(yōu)勢(shì)，輔以細(xì)胞免疫治療、化療、放療等治療手段，形成對(duì)不同類(lèi)型和不同分期胰腺癌的個(gè)體化綜合診療體系，這讓更多患者獲得了治療機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)生存期。他和團(tuán)隊(duì)還留意到，胰腺癌與新發(fā)糖尿病存在相關(guān)性，通過(guò)臨床研究尋找到特異性標(biāo)記物，為胰腺癌高危人群的早期篩查提供了依據(jù)。微創(chuàng)化腹腔鏡手術(shù)2小時(shí)除“癌王”胰腺癌具有發(fā)病隱匿、惡性程度高、早期診斷困難、預(yù)后差的特點(diǎn)，5年生存率低于10%，被稱(chēng)為“癌中之王”。胰十二指腸切除術(shù)是胰腺癌的根治性手術(shù)方法，被業(yè)界公認(rèn)為普外科最復(fù)雜、難度最大的一類(lèi)手術(shù)。手術(shù)切除范圍廣，涉及十二指腸、空腸、胃、膽囊、膽管、胰腺多個(gè)臟器，且圍繞肝膽部位的大血管交織緊密，血供充盈，極易造成術(shù)中大出血。因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，往往令高齡患者望而卻步。就在一個(gè)多月前，在廣東省人民醫(yī)院胰腺中心，一臺(tái)為86歲高齡衛(wèi)老太（化姓）實(shí)施的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)直播的形式與國(guó)內(nèi)專(zhuān)科領(lǐng)域的醫(yī)生分享學(xué)習(xí)，當(dāng)天直播觀看人次超過(guò)2.5萬(wàn)人。主刀的陳汝福教授憑借高超的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，通過(guò)患者肚皮上幾個(gè)1-2cm長(zhǎng)的小切口、僅用2個(gè)多小時(shí)就順利完成了胰頭癌根治術(shù)，術(shù)中視野干凈，幾乎不出血，令觀者稱(chēng)嘆。這樣高難度的胰腺癌微創(chuàng)手術(shù)，在該中心已成為常規(guī)。將復(fù)雜手術(shù)“簡(jiǎn)單化”，是陳汝福教授數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)的累積和凝練。在大量胰腺癌微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)上，他總結(jié)出一套腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的程序化流程，通過(guò)規(guī)范化操作完成胰周神經(jīng)淋巴清掃、消化道重建等過(guò)程，明顯縮短手術(shù)時(shí)間（常規(guī)手術(shù)兩小時(shí)內(nèi)完成），提升手術(shù)質(zhì)量。在全程、精準(zhǔn)快速康復(fù)管理下，衛(wèi)老太術(shù)后第1天拔除胃管，第2天進(jìn)食流質(zhì)和下床活動(dòng)，術(shù)后8天康復(fù)出院。隨診至今，老人少食多餐，體力已恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，目前正準(zhǔn)備評(píng)估接受術(shù)后輔助治療。陳汝福教授表示，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)不僅要“流程化”，也要“個(gè)體化”。針對(duì)腫瘤位置、大小不同，制定最適合的手術(shù)入路，精準(zhǔn)操作術(shù)中出血少，對(duì)組織損傷小，減少了胃癱、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者術(shù)后快速恢復(fù)，為術(shù)后輔助治療的盡早開(kāi)展創(chuàng)造了條件。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)在臨床的應(yīng)用，其放大的視野、靈活的操作等優(yōu)勢(shì)使該類(lèi)手術(shù)更為精準(zhǔn)和安全。目前，在廣東省人民醫(yī)院胰腺中心，80%-90%的患者接受了微創(chuàng)外科技術(shù)，90%以上胰腺手術(shù)患者在術(shù)后10天之內(nèi)可以康復(fù)出院。精準(zhǔn)化個(gè)體化綜合診療延長(zhǎng)生存期陳汝福教授強(qiáng)調(diào)，胰腺癌手術(shù)發(fā)展越來(lái)越微創(chuàng)、精細(xì)，但不能為了手術(shù)而手術(shù)，也不能一開(kāi)始就盲目上靶向治療，應(yīng)根據(jù)腫瘤生物學(xué)特性精準(zhǔn)評(píng)估，選擇最優(yōu)治療方案，形成對(duì)不同類(lèi)型和不同分期胰腺癌的個(gè)體化綜合診療體系，結(jié)合營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理治療等，開(kāi)展一體化全程管理。中外專(zhuān)家已達(dá)成共識(shí)，胰腺癌診療需要多學(xué)科參與，胰腺癌MDT（多學(xué)科診療）包含胰腺外科、影像學(xué)、內(nèi)鏡超聲、腫瘤內(nèi)科、放療等，MDT使可切除及可能切除胰腺癌患者的5年生存率提高到27%。目前，結(jié)合循環(huán)標(biāo)志物、功能影像學(xué)、基因組學(xué)指導(dǎo)的精準(zhǔn)術(shù)前評(píng)估，能夠明確腫瘤和血管的關(guān)系，血管走形、是否存在變異，判斷手術(shù)預(yù)后等。針對(duì)可切除胰腺癌，通過(guò)腹腔鏡或開(kāi)腹開(kāi)展聯(lián)合神經(jīng)清掃的根治性胰十二指腸切除術(shù)、根治性順行模式化胰脾切除術(shù)等規(guī)范化根治性手術(shù)，提高胰腺癌手術(shù)切除率和安全性，改善患者的生存率和生活質(zhì)量。針對(duì)交界性可切除胰腺癌，開(kāi)展外科為主的多學(xué)科診療。對(duì)于腫瘤惡性程度高的高危患者，建議行新輔助治療，經(jīng)化療降低腫瘤活性再手術(shù)，必要時(shí)聯(lián)合血管切除重建、術(shù)中放療等技術(shù)提高手術(shù)切除率、延長(zhǎng)生存時(shí)間。免疫+靶向的“雙靶點(diǎn)”治療，使轉(zhuǎn)化率提高，部分晚期胰腺癌患者也獲得了手術(shù)機(jī)會(huì)。對(duì)于局部晚期胰腺癌，以納米刀消融和腹腔熱灌注為特色的個(gè)體化治療方案，能提高療效。尤其是納米刀消融，在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，不破壞血管、神經(jīng)、膽管、骨骼，特別適用于伴有血管侵犯而無(wú)法達(dá)到切緣陰性的胰腺癌。據(jù)了解，陳汝福教授創(chuàng)新開(kāi)展的“聯(lián)合神經(jīng)清掃的胰十二指腸切除術(shù)”、“納米刀用于晚期不可切除胰腺癌治療”、“三針?lè)ǜ牧几骨荤R胰腸吻合效果”等臨床技術(shù)革新，在療效上顯著提高胰腺腫瘤手術(shù)切除率和長(zhǎng)期生存率，并通過(guò)技術(shù)推廣獲得了國(guó)內(nèi)外同行的認(rèn)可，利用培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)會(huì)議等多種途徑形式，讓基層醫(yī)院醫(yī)生也能夠有機(jī)會(huì)獲得胰腺微創(chuàng)技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)。早診斷新發(fā)糖尿病與胰腺癌有相關(guān)性陳汝福教授指出，改善胰腺癌患者預(yù)后的關(guān)鍵在于早期診斷和針對(duì)不同臨床分期的胰腺癌制定最優(yōu)治療方案。目前，胰腺癌發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，預(yù)計(jì)2030年將成為致死率第二位的惡性腫瘤。而小于1cm的早期胰腺癌生存率超90%，早發(fā)現(xiàn)患者獲益大。臨床發(fā)現(xiàn)，胰腺癌可引發(fā)糖代謝紊亂，有超過(guò)50%的胰腺癌患者確診時(shí)并發(fā)糖尿病，統(tǒng)計(jì)顯示糖尿病患者較非糖尿病患者的胰腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約80%。不同于Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病，胰腺癌伴發(fā)的糖尿病癥狀按常規(guī)降血糖治療，效果并不明顯，學(xué)界認(rèn)為，新發(fā)糖尿病可能是胰腺癌的早期表現(xiàn)。針對(duì)國(guó)際近年來(lái)十分關(guān)注的“新發(fā)糖尿病”人群，陳汝福教授團(tuán)隊(duì)通過(guò)臨床研究，比較伴或不伴糖尿病的胰腺癌患者的蛋白質(zhì)組學(xué)等，首次在宏觀機(jī)制層面揭示了炎癥反應(yīng)是胰腺癌相關(guān)新發(fā)糖尿病的關(guān)鍵機(jī)制，并提出TNFSF13是新發(fā)糖尿病患者合并胰腺癌的標(biāo)志物，開(kāi)發(fā)了胰腺癌早診試劑盒，相關(guān)研究論文已發(fā)表在國(guó)際頂尖雜志。陳汝福教授表示，得了胰腺癌之后出現(xiàn)的糖尿病被認(rèn)為是“3型糖尿病”，這類(lèi)群體占胰腺癌比例不太高，但對(duì)胰腺癌早期診斷具有重要價(jià)值。目前，團(tuán)隊(duì)正在積極開(kāi)展轉(zhuǎn)化研究，整合腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)表現(xiàn)、代謝組學(xué)等，以期通過(guò)大數(shù)據(jù)從新發(fā)糖尿病患者中篩選出胰腺癌患者，從而提高患者的早期診斷率。【記者】江玲2022年12月08日409
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奚春華副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 胰腺中心 關(guān)鍵詞：根治性保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)男性患者，83歲，以“胰頭癌伴梗阻性黃疸”行“根治性保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)PPPD”手術(shù)特點(diǎn)：—根治性胰十二指腸切除術(shù)；—清掃徹底，安全有效，術(shù)中質(zhì)控佳；—術(shù)中對(duì)于主要?jiǎng)用}周?chē)窠?jīng)鞘未完全剝離，是基于對(duì)患者年齡較大、減少術(shù)后并發(fā)癥的考慮，以平衡安全與有效性；—肝總動(dòng)脈—肝固有動(dòng)脈變異：腹腔干與SMA合干，途經(jīng)PV后方從PV右側(cè)繞至PV前方；增加了手術(shù)難度與術(shù)中醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)；2022年08月03日224
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李宇副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科 LPD是針對(duì)壺腹周?chē)[瘤、胰頭癌等的腹腔鏡術(shù)式。胰十二指腸切除本身操作復(fù)雜、吻合多，是目前腹部手術(shù)中針對(duì)單一腫瘤最大的術(shù)式。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，目前認(rèn)為L(zhǎng)PD的術(shù)后抗腫瘤效果和開(kāi)腹手術(shù)一致，且術(shù)中出血，飲食恢復(fù)及下地活動(dòng)時(shí)間均早于開(kāi)腹手術(shù)。本人自2017開(kāi)始實(shí)施LPD，目前個(gè)人已完成一百余例，包括常規(guī)LPD及聯(lián)合靜脈血管處理的LPD。膽管下段腫瘤行LPD壺腹周?chē)[瘤行LPD胰頭癌行LPD+門(mén)靜脈切除重建2022年05月19日2713
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錢(qián)祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 56歲的王女士，三個(gè)月前出現(xiàn)腹痛胃疼，檢查考慮為胃炎，一直未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，于10月份再次在當(dāng)?shù)貦z查考慮為糜爛性胃炎。口服藥物后一直未有好轉(zhuǎn)，于11月16日做腫瘤三項(xiàng)，ca199值385，檢查增強(qiáng)CT為胰腺占位，11月21日做了PET-CT和核磁共振，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院說(shuō)是晚期，不能進(jìn)行手術(shù)切除。 目前口服藥物：養(yǎng)胃保健藥，助消化和止痛藥。 患者家屬：現(xiàn)在該怎么處理并且后續(xù)應(yīng)該怎么治療？能不能進(jìn)行冷熱復(fù)合消融手術(shù)？ 錢(qián)祝銀主任介紹：根據(jù)您提供的資料，屬于胰頭溝突部占位，結(jié)合CA199升高及影像檢查為局部晚期患者。目前對(duì)于此類(lèi)局部晚期患者是無(wú)法行根治性切除手術(shù)，如果單純進(jìn)行保守治療效果非常差。但是由于轉(zhuǎn)移和侵犯周?chē)^少，是有機(jī)會(huì)實(shí)行冷熱復(fù)合消融術(shù)的。 冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療，冷熱復(fù)合造成超寬溫度差，達(dá)到更好的物理消融效果、復(fù)溫階段熱效應(yīng)局限于冰球內(nèi)，殺傷腫瘤的同時(shí)不會(huì)增加誤損傷、高溫使組織凝固性壞死，減少針道出血、胰瘺、腫瘤殘余的風(fēng)險(xiǎn)，其治療將效果最大化，風(fēng)險(xiǎn)最小化；冷熱復(fù)合消融相比于單純冷凍消融更有效，更安全，更滿意。 南醫(yī)大二附院胰腺癌術(shù)中冷凍消融的優(yōu)勢(shì) 1.強(qiáng)有力的外科手術(shù)技術(shù)后盾，熟悉解剖，能有效控制誤損傷；并發(fā)癥處理能力強(qiáng)。 2.充分暴露腫瘤，有效保護(hù)周?chē)M織免受凍傷，更安全可靠。暴露腫瘤后可多角度穿刺，輔以術(shù)中超聲引導(dǎo)，治療更精準(zhǔn)。 3.聯(lián)合應(yīng)用冷凍消融與其他姑息手術(shù)治療。2021年11月23日615
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胰頭癌相關(guān)科普號(hào)
程合醫(yī)生的科普號(hào)
程合 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
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張光濤醫(yī)生的科普號(hào)
張光濤 副主任醫(yī)師
北京大學(xué)深圳醫(yī)院
肝膽胰外科
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張繼紅醫(yī)生的科普號(hào)
張繼紅 主任醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-廣東
肝膽外科
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