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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 在南醫(yī)大二附院胰腺中心錢祝銀主任網(wǎng)上工作站有患者疑問，胰頭癌出現(xiàn)轉(zhuǎn)移能否冷熱復(fù)合消融術(shù)治療：患者基本情況：女，69歲，既往史：糖尿病1年，腹部疼痛，右側(cè)肋間疼痛，大便次數(shù)多。今年3月24日診斷為胰頭癌，3月30日做了膽腸吻合手術(shù)，膽囊摘除（腹腔鏡手術(shù)），術(shù)后出現(xiàn)腹部疼痛，右側(cè)肋間疼痛，大便次數(shù)多，術(shù)后醫(yī)生開了熊去氧膽膠囊，丁二磺酸腺苷蛋氨酸腸溶片治療。效果不好，今日來就診希望得到幫助?；颊呒覍伲郝闊┲魅螏兔匆幌率欠襁m合手術(shù)？錢祝銀主任：目前檢查上來看可以手術(shù)的，之前做的膽囊手術(shù)是為了解除膽道梗阻但是并沒有解決胰腺癌的問題，目前患者可能存在肝臟上的轉(zhuǎn)移病灶，但是患者是有機(jī)會做手術(shù)的，如果后期轉(zhuǎn)移病灶多手術(shù)效果也就不佳?；颊呒覍伲耗聪掠袥]有轉(zhuǎn)移結(jié)果要是有轉(zhuǎn)移還能做冷熱復(fù)合消融嗎？錢祝銀主任：目前看轉(zhuǎn)移病灶不算特別多，是可以做的。胰腺癌冷熱消融技術(shù)在不增加患者創(chuàng)傷的前提下，讓胰腺癌細(xì)胞最大程度滅活腫瘤控制進(jìn)展，充分鎮(zhèn)痛改善生活質(zhì)量。2021年07月02日
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吳文川主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 大家好，我是汶川一名普外科醫(yī)生。 吳醫(yī)生，但如果不手術(shù)，我爸會崩潰的，我們強(qiáng)烈要求手術(shù)，您看可以嗎？嗯，我其實(shí)非常理解，也非常同情，我也當(dāng)過病人，家屬，面對十日不多的人生，不要說是你爸爸，就算是醫(yī)生也是不甘心的，也會有強(qiáng)烈的求生愿望，我不說欲望啊，我就說愿望，因為這是再正常不過的訴求呢。對于家屬而言，看著至親至愛的人還沒有到風(fēng)燭殘年，就要遭受這種苦痛，就眼看要分別，你說怎么會舍得呢？ 然后除了感性，還有理性一生的價值之一呢，就在用自己的專業(yè)去幫助病人和家屬能夠理性的認(rèn)識我得了什么病，在什么階段，最適合的治療是什么，然后理性的做出選擇。就治病的手術(shù)而言呢，可能大家會有一個認(rèn)識誤區(qū)，手術(shù)并不是病人或者家屬首先要求，然后醫(yī)生來滿足病人或家屬要求去手術(shù)的。 手術(shù)首先是醫(yī)生對病情的充分的了解，充分的評估，然后判斷手術(shù)是治療的首選，才會建議病人或者家屬去手術(shù)，才是接下來病人或家屬接受醫(yī)火的問題。所以你爸爸這種情況很遺憾，在醫(yī)療上我們沒有手術(shù)的建議，因為手術(shù)對他來說是弊大于利，自然也不可能去滿足你們手術(shù)的要求，抱歉，我們做不到，而且我確認(rèn)呢，不滿足你們的要求比滿足你們的要求對病人會更好。2021年06月27日787
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吳文川主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 謝謝吳醫(yī)生既然手術(shù)不一定不好，我們還是想搏一下試試，萬一我們伯仲了呢，你看行嗎，誒呀，也是臨床上病人和家屬經(jīng)常問的問題，也就是我們前一期所講的這些手術(shù)難度很大，值不值得補(bǔ)一下。 我不建議哈，因為我們不僅要考慮博一下成功的話，能夠活多久，也要考慮，另外薄酒下不成功的話會有什么樣的后果，我給你算一筆賬，哈，假設(shè)它有一層10%能夠成功切除腫瘤也假設(shè)能夠做到根治性切除就是我們所說的啊零接觸所，所以又再輔以輔助的放化療。 也能夠取得和可切除性胰腺癌一樣的效果，這已經(jīng)是非常理想的結(jié)果了，那么平均可能可以在生存24個月，但是如果不成功會怎么樣呢，這個手術(shù)呢，圍手術(shù)期死亡率在1.5%-5%之間，那你父親這種情況呢，可能要考慮到上限水平，那我們就計算這5%的，這就意味著有5%的可能會在手術(shù)一個列里面死亡，那我們之中他的生存期，這種最壞情況可能只有0.5個月，那么另外85%的，沒有成功切除的病人呢，假設(shè)他們?nèi)绻皇苁中g(shù)的影響，可以和不讀一下一樣的生存，平均三到六個月，那我們就算是五個月這樣一計算呢，手術(shù)的預(yù)期生存率可能就是一個。 10%乘以24個月，再加上0.5個月乘以5%，再加上五個月乘以82021年06月27日726
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吳文川主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 大家好，我是汶川一名普外科醫(yī)生。 吳醫(yī)生，那我爸爸這局部進(jìn)展期胰頭癌，做手術(shù)就一定比不做手術(shù)效果更差嗎？呃，那也不是，醫(yī)療上呢，并沒有100%，也的確有的病人手術(shù)一探查，他并沒有像術(shù)前判斷的那么嚴(yán)重，也有可能切除病灶，獲得比較理想的效果，但各例的臨床參考意義不是很大。我們臨床治療決策依據(jù)的是大概率、小概率乃至個例的存在呢，雖然也的確是需要考慮到的，但更多的是一種希望，而不是決策的主要依據(jù)。治療決策是需要充分評估各種因素，考慮各種可能，從而拿捏利弊的。一句話，局部進(jìn)展器的胰頭癌，直接做手術(shù)不一定比不做手術(shù)效果更差，但這個可能性卻是非常大的。2021年06月27日793
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吳文川主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 大家好，我是汶川一名普外科醫(yī)生。 你好，吳醫(yī)生，我爸爸這個病局部進(jìn)展期胰頭癌，還能不能做手術(shù)呢，嗯，恐怕不能關(guān)于現(xiàn)在的治療國際上是有一個治療指南的每年都在更新，但是基本保持不變的是不推薦局部進(jìn)展期的胰腺癌進(jìn)行手術(shù)治療，因為手術(shù)的風(fēng)險極高，切除的可能性不大，你免強(qiáng)去切除的話呢，也容易殘留手術(shù)的效果并不會比不手術(shù)的其他治療更好，所以我建議還是先穿刺取得一點(diǎn)腫瘤的標(biāo)本，然后讓病理科在顯微鏡下看一看明確是癌之后呢，再進(jìn)行放療，化療，運(yùn)氣好的話腫瘤能夠縮小未來也有10%左右的切除機(jī)會，我這樣說你能夠理解嗎，好更多的外科支持，敬請關(guān)注汶川醫(yī)生謝謝大家。 嗯。2021年06月27日820
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龔偉主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科 專家簡介：龔偉，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院消化內(nèi)科主任(2007-2017在南方醫(yī)院消化內(nèi)科工作）。中國ESD領(lǐng)域的知名青年專家，廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才，深圳市高層次專業(yè)人才，深圳市地方級領(lǐng)軍人才，第三屆“羊城好醫(yī)生”。擅長多種內(nèi)鏡下診療技術(shù)，特別擅長運(yùn)用染色放大內(nèi)鏡診斷消化道早期腫瘤以及內(nèi)鏡下微創(chuàng)ESD治療技術(shù)。過去的這幾年，對62歲的陳奶奶來說簡直度日如年。8年前，因為先天性的膽總管囊腫，她不得不接受手術(shù)，當(dāng)時，醫(yī)生將她囊腫連同膽總管，攔腰截斷整個連根拔起。手術(shù)以后，就留下一段肝總管在那耷拉著，醫(yī)生說給我接到小腸里去。正常人的膽汁，通過膽總管流到十二指腸里，而陳奶奶就比較厲害了，直接流到小腸里，沒有中間商賺差價。前幾年倒也相安無事，這幾年開始不安生了。也不知道什么時候開始，我就反復(fù)發(fā)燒，皮膚變得蠟黃蠟黃的，看了好幾家醫(yī)院，醫(yī)生說沒辦法，只能保守治療。肚子痛有炎癥了，就消炎，皮膚變黃了，就保肝，雖是對癥治療，但是治標(biāo)不治本。作為醫(yī)生，大家都心知肚明是手術(shù)后的“膽腸吻合口”出問題了，但是風(fēng)險太大，誰也沒敢給她做手術(shù)。陳奶奶心里苦，輾轉(zhuǎn)來到南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院消化內(nèi)科。陳奶奶的“膽腸吻合口”是普通手術(shù)到不了的遠(yuǎn)方經(jīng)過檢查，接診的張迎春教授得出了和其他醫(yī)生一樣的結(jié)論，始作俑者就是“膽腸吻合口”，因為不明原因?qū)е碌莫M窄，令膽汁流通不暢，以致她反復(fù)肚子痛和黃疸。假如沒有8年前的那場手術(shù)，陳奶奶的身體內(nèi)部沒有發(fā)生大改造的話，那么手術(shù)對醫(yī)生來說，就好像在高速路上開車，十二指腸乳頭就好比固定的高速路口，到了地方，例行公事般用十二指腸鏡擴(kuò)張一下，皆大歡喜?？墒?，陳奶奶可是身體經(jīng)過大改造的人啊。如果說正常人是高速公路的話，那么陳奶奶就是彎曲的羊腸小道。很哀傷，她的“膽腸吻合口”，是十二指腸鏡到達(dá)不了的遠(yuǎn)方。小腸總共有七米，彎曲盤旋，擺在我們面前的是兩大難題，“膽腸吻合口”在哪，怎么找到它？——消化內(nèi)科張迎春副主任醫(yī)師小腸七米長，而那個“吻合口”只有針眼般大小，而且位置不確定，它開在哪里，完全看當(dāng)時做手術(shù)的醫(yī)生心情。也就是說，小腸七米長，處處有可能！敢問路在何方？！醫(yī)生的心情是崩潰的！可是，為了陳奶奶，再難的手術(shù)，流淚也要做完不是嗎？敢問路在何方？老司機(jī)也不敢掉以輕心醫(yī)生決定使用雙氣囊小腸鏡輔助操作，行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，也就是傳說中的ERCP。但是，縱使是像張迎春醫(yī)生這樣的老司機(jī)，也時刻不敢掉以輕心，因為穿梭在七米長的小腸里，就好像在望不到頭的隧道里找一個隱秘的出口。我們仔細(xì)地探查了小腸的每一處，足足找了30分鐘，才終于把這個針眼大小的出口找到，取出一些泥沙樣的結(jié)石，然后再把出口擴(kuò)大。——消化內(nèi)科張迎春副主任醫(yī)師（歷經(jīng)30分鐘，醫(yī)生終于找到“膽腸吻合口”）手術(shù)效果立竿見影，術(shù)后陳奶奶的黃疸消退，肚子不痛也不發(fā)燒了，出院后隨訪一個月，一切正常！陳奶奶一顆懸著的心啊，終于放了下來?。▽ΚM窄的膽腸吻合口進(jìn)行擴(kuò)張）ERCP是診治膽胰系統(tǒng)疾病的重要手段經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，也就是ERCP，是診治膽胰系統(tǒng)疾病的重要手段。在正常上消化道解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，它的操作難度被認(rèn)為是消化內(nèi)鏡技術(shù)中難度最高，同時也是患者獲益最多的一項技術(shù)。但是，當(dāng)上消化道因為外科手術(shù)造成 “改道”后，尤其是像陳奶奶這樣做了膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后的患者，內(nèi)鏡到達(dá)膽管開口的距離變長，且腸道更加彎曲，常規(guī)的十二指腸鏡或治療胃鏡幾乎無法到達(dá)，內(nèi)鏡治療難度極大，成功率幾乎為零。雙氣囊小腸鏡輔助ERCP技術(shù)的出現(xiàn)，為上消化道改道術(shù)后患者進(jìn)行ERCP治療提供新的思路，使患者免于再次外科手術(shù)，其操作難度較常規(guī)ERCP大大增加。據(jù)悉，這也是深圳市首例應(yīng)用雙氣囊小腸鏡完成肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后患者的ERCP治療。微創(chuàng)、免開刀！哪些疾病可用ERCP治療？陳阿姨，膽總管結(jié)石患者此前都必須要到外科開刀，部分患者還要長時間在肚子上掛個引流袋?，F(xiàn)在，采用ERCP微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，用時約10分鐘，無痛苦，創(chuàng)傷小。王老伯，胰頭癌晚期患者腫瘤壓迫膽管，引起黃疸、肝功能衰竭，利用十二指腸ERCP，在膽管和胰管內(nèi)放支架，令膽汁和胰液流通順暢，緩解疼痛，減輕黃疸。吳女士，奧狄氏括約肌功能障礙患者反復(fù)膽絞痛，十年來靠吃止痛藥維生，嚴(yán)重時候要肌注杜冷丁，采用ERCP術(shù)，切開奧狄氏括約肌，便可大大緩解了疼痛。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，即ERCP，是診治膽胰系統(tǒng)疾病的重要手段，是一項具有50年歷史成熟的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)。主要用于治療：膽總管結(jié)石、化膿性膽管炎、膽道蛔蟲等梗阻性黃疸，包括胰頭癌、膽管癌、壺腹癌、十二指腸乳頭癌引起的梗阻性黃疸復(fù)發(fā)性胰腺炎、膽源性胰腺炎，慢性胰腺炎外科手術(shù)引起的膽漏、膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石以及膽管手術(shù)后復(fù)發(fā)、奧狄氏括約肌功能障礙等ERCP內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)，使大部分膽胰疾病的患者免受外科開刀之苦，縮短患者住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用。對一些反復(fù)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的患者，可多次進(jìn)行手術(shù)治療。尤其是對于一些晚期腫瘤患者如胰頭癌、膽管癌、壺腹癌等，延長患者壽命、提高生存質(zhì)量。ERCP不用開刀、創(chuàng)傷性小，治愈率高，手術(shù)時間短，安全性好，已在臨床上取得了巨大的成績，成為當(dāng)今胰膽疾病重要的治療手段。2021年04月12日994
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鐘林主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 普外臨床醫(yī)學(xué)中心 胰腺癌是指胰腺導(dǎo)管上皮來源的惡性腫瘤，預(yù)后很差。目前尚無有效的篩查或早診方法，因手術(shù)切除率低、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、化療效果差而被為“癌癥之王”。胰腺癌中，最常見的病理類型為導(dǎo)管腺癌，約占90%。按照部位，胰頭癌約占70%~80%。筆者（于洋 上海市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科主治醫(yī)師）以本中心診療胰頭癌病例1例，帶領(lǐng)大家認(rèn)識“癌中之王”。病例介紹患者張銘（化名），男，52歲，2019年7月因皮膚鞏膜黃染2周于在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血生化：總膽紅素：220.4 μmol/L，結(jié)合膽紅素：138.3μmol/L; 血清腫瘤標(biāo)志物：CA72-4：17.56 U/L，CA19-9：40.9 U/L。上腹CT增強(qiáng)提示：胰頭占位，考慮惡性腫瘤可能，肝內(nèi)外膽管繼發(fā)性擴(kuò)張。遂至上海市第一人民醫(yī)院松江南院就診，診斷為：胰頭占位，MT可能梗阻性黃疸。該患者入院后完善相關(guān)檢查，排除禁忌后于2019-8-12日由中心主任鐘林教授親自施行全麻下行裸眼3D腹腔鏡胰十二指腸根治術(shù)（Laparoscopic pancreaticoduodenectomy ，LPD），術(shù)順。術(shù)后經(jīng)加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）策略護(hù)理1周后出院。術(shù)后病理：胰腺導(dǎo)管腺癌?；颊咝g(shù)后規(guī)律隨訪，無瘤生存至今。胰腺癌高危因素胰腺癌的病因尚未明了，其危險因素包括：①環(huán)境因素：吸煙、酗酒、高蛋白、高脂肪飲食可促進(jìn)胰腺癌的發(fā)生；②個人因素：如性別、年齡及家族遺傳及基因突變等；③胰腺疾病因素：如II型糖尿病，尤其是老年、低身體質(zhì)量指數(shù)的II型糖尿病。另外，由酒精、膽石癥、遺傳因素等因引起的慢性胰腺炎也是胰腺癌發(fā)病的高危因素。臨床表現(xiàn)3.1上腹疼痛、不適這是胰頭癌最常見的癥狀。通常是上腹部隱隱作痛，并放射到背部。特征性疼痛為持續(xù)性夜間腰痛，且程度強(qiáng)烈。3.2黃疸黃疸是血膽紅素增高的表現(xiàn)，特點(diǎn)是進(jìn)行性加重，是由于癌腫壓迫或浸潤膽總管所致。病人有皮膚、鞏膜和黃色的尿液。肝臟分泌的膽汁不能進(jìn)入小腸。導(dǎo)致大便顏色變白。本例患者即為無痛性黃疸起病前來就診。3.3 消化道癥狀胰腺癌也可表現(xiàn)出消化道癥狀，伴有食欲不振、疲勞和消化不良。尤其容易誤診為慢性胃炎、肝炎或膽囊炎，從而貽誤診斷與治療。3.4消瘦和乏力胰腺是分泌消化液的主要器官之一。胰腺組織損傷或消化液受腫瘤壓迫分泌減少，將導(dǎo)致食物消化能力下降，影響食欲。病人因飲食減少、消化不良、睡眠不足和癌腫消耗等造成消瘦、乏力、體重下降。晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。3.5其他癥狀少數(shù)病人有輕度糖尿病表現(xiàn)。部分病人表現(xiàn)有抑郁、焦慮、個性躁狂等精神神經(jīng)障礙。晚期偶可捫及上腹部腫塊，質(zhì)硬，固定，腹水征陽性。診斷一般來說，胰腺癌早期沒有特殊癥狀，僅僅憑借臨床表現(xiàn)早診難度較大。對于胰腺癌及胰腺癌高危人群應(yīng)首選無創(chuàng)性檢查，如腫瘤標(biāo)志物、腹部B超、胰腺CT或MRI檢查。本病例即依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗室檢查以及上腹增強(qiáng)CT綜合判斷確診。治療方法5.1 手術(shù)治療外科手術(shù)是目前治療胰頭癌最確切的方法。胰十二指腸切除術(shù)（Whipple）常用于胰頭、膽總管下段以及壺腹周圍惡性腫瘤的根治。經(jīng)典Whipple手術(shù)切除范圍包括胰頭、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管；需同時清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)。待腫瘤切除后，再將胰腺、肝管、胃殘端，分別與空腸吻合，以重建消化道（如下圖）。圖a Whipple術(shù)切除范圍（灰色） 圖b 切除后消化道重建LPD相對于傳統(tǒng)Whipple術(shù)總體并發(fā)癥并無明顯差異，但具有腹腔鏡手術(shù)固有的視野清晰、出血量少，患者疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢。本中心通過長期的病例累積，LPD例數(shù)快速增長提示其技術(shù)日趨成熟，且安全可靠。本病例所開展的裸眼3D-LPD術(shù)中，主刀醫(yī)生通過佩戴紅外線追蹤器，即可在距離屏幕1.4-2米范圍看到手術(shù)視野內(nèi)實(shí)時3D效果鏡像。該技術(shù)克服了既往LPD光線衰減的問題，能夠讓主刀醫(yī)生輕松識別病灶，減輕視覺疲勞；裸眼3D層次更清晰，可助力醫(yī)生挑戰(zhàn)更高難度的手術(shù)。有了裸眼3D技術(shù)的協(xié)助，醫(yī)生就能更好地避開細(xì)如頭發(fā)絲的血管通道，窺清猶如“盤絲洞”般錯綜復(fù)雜的腹腔環(huán)境。裸眼3D技術(shù)不僅能提高手術(shù)安全性，而且?guī)椭颊邔⑿g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率由30%進(jìn)一步降低至10%，且恢復(fù)時間大大縮短。裸眼3D-LPD術(shù)中ERAS是近些年外科學(xué)的研究熱點(diǎn)，其實(shí)施可大大縮短術(shù)后康復(fù)時間。本中心是國際肝膽胰協(xié)會中國分會授牌的ERAS標(biāo)準(zhǔn)病房，一直致力于通過多模式干預(yù)降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者快速康復(fù)。在本病例中，我們摒棄了Whipple術(shù)后傳統(tǒng)的護(hù)理模式，而改用先進(jìn)的ERAS策略，即：①術(shù)后不予常規(guī)留置胃管；②根據(jù)患者疼痛評分，采取多模式鎮(zhèn)痛管理；③鼓勵患者術(shù)后24小時內(nèi)下床活動；④術(shù)后48小時進(jìn)食軟流質(zhì)并逐漸過渡至正常飲食。這是本團(tuán)隊成功完成裸眼3D-LPD術(shù)后1周即康復(fù)出院的技術(shù)基礎(chǔ)。5.2 非手術(shù)治療對于不可切除胰腺癌，可采用放、化療以及免疫治療等全身治療手段。對不耐受放化療者，需關(guān)注患者的營養(yǎng)、疼痛狀況，從而對癥支持治療。2020年10月22日3019
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陳勇主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 肝膽外科 胰十二指腸切除術(shù)是普外科最大的手術(shù)之一，涉及到的重要血管及臟器多，手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險較高。胰十二指腸相關(guān)解剖胰腺是呈條帶狀的腺體器官，成人胰腺長約12-20cm, 寬約3-5cm，重約70-120g，位于上腹部，胃的正后方，小腸上方。胰腺分為頭、體、尾三部分。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科陳勇胰頭被十二指腸包繞，胰體位于胃后方，胰尾位于脾門附近，胰頭下緣的一部分包繞腸系膜上血管，稱為鉤突。胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)有胰管，通過胰管將消化酶排入十二指腸，胰管在十二指腸的開口部位稱為Vater壺腹，肝臟分泌的膽汁經(jīng)由左右肝管、膽總管排入十二指腸，遠(yuǎn)端膽總管一般在Vater壺腹部與胰管匯合。如果腫瘤位于胰頭或壺腹部則可阻礙膽汁排入十二指腸，患者即可出現(xiàn)黃疸及皮膚瘙癢癥狀。胰腺的功能胰腺的主要功能是分泌各種激素和消化酶，即所謂的內(nèi)分泌和外分泌功能。激素主要包括胰島素、胰高血糖素(二者影響血糖水平)，消化酶的主要功能是協(xié)助消化食物，主要是脂肪。盡管胰腺手術(shù)會切除一部分胰腺組織，但胰腺的上述功能通常可以被保留，少數(shù)情況下會出現(xiàn)血糖升高。如果殘留的胰腺不足以分泌消化所需要的消化酶，須口服藥物(胰酶)替代治療，一般在飯前服用。胰十二指腸切除手術(shù)適應(yīng)癥：1、膽總管中、下段癌；2、Vater壺腹癌；3、十二指腸惡性腫瘤；4、胰頭癌；5、嚴(yán)重胰十二指腸傷。手術(shù)切除范圍（圖中離斷部分）：遠(yuǎn)端約40%的胃、整個十二指腸、約12cm的空腸、膽囊、胰頭消化道重建包括：胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合。由于胰腺柔軟，胰管細(xì)小，最困難最容易發(fā)生漏的即是胰腸吻合。吻合操作示意圖如下：消化道重建完成后示意圖：胰十二指腸切除術(shù)常見并發(fā)癥（1）胰漏胰液從胰腸吻合口漏出，為最常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為10%～45%，多數(shù)為生化漏（A級），可自行愈合，對患者無明顯影響。B級和C級胰漏發(fā)生率約5-10%，是引起術(shù)后感染、出血的主要原因之一，嚴(yán)重時需再次手術(shù)處理，甚至引起患者死亡。（2）術(shù)后出血包括腹腔出血和消化道（胃腸）出血，發(fā)生率約為10%，多數(shù)可自行愈合，對患者無明顯影響，極少數(shù)嚴(yán)重時需再次手術(shù)處理，甚至引起患者死亡。（3）膽漏膽汁從膽腸吻合口漏出，發(fā)生率約為5%多數(shù)可自行愈合，對患者無明顯影響，極少數(shù)嚴(yán)重時需再次手術(shù)處理。（4）胃排空延遲患者術(shù)后進(jìn)食發(fā)生惡心、腹脹、腹痛、嘔吐等，發(fā)生率約為10%，一般可自行恢復(fù)，所需時間長短不一，數(shù)周或數(shù)月。（5）感染主要包括腹腔感染，肺部感染等，發(fā)生率約為10%。多見于年齡偏大、黃疸較重、營養(yǎng)較差的患者，多數(shù)在高級抗生素的作用下可控制，極少數(shù)會導(dǎo)致胰漏、膽漏、術(shù)后出血、感染性休克等，甚至引起患者死亡。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(LPD)是應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)完成胰十二指腸切除手術(shù)。不管是開腹還是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，總體并發(fā)癥發(fā)生率約30%，死亡率約1-2%。近年來，LPD可行性、安全性和治療效果得到了人們的認(rèn)可，總體并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)，患者恢復(fù)明顯快于開腹手術(shù)。2020年10月11日7857
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耿文茂副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 肝膽外科 胰十二指腸切除術(shù)是治療膽管末端腫瘤，胰腺頭部惡性腫瘤，十二指腸降段腫瘤，壺腹部腫瘤最常用手術(shù)方式。很多家屬第一次聽到這個名詞時可能一臉茫然，這個手術(shù)方式到底切除那些器官，風(fēng)險大不大，有那些并發(fā)癥？ 胰十二指腸切除術(shù)切除范圍包括膽囊，部分肝外膽管，胰腺頭部，十二指腸，近端約10cm小腸，部分遠(yuǎn)端胃組織。完成這些臟器切除后，要進(jìn)行重建以保證恢復(fù)臟器管腔的通暢性。包括3個主要吻合，胃空腸吻合以保證胃內(nèi)食物能順利進(jìn)入小腸，膽管空腸吻合保證膽汁可以順利進(jìn)入小腸，胰腺空腸吻合保證胰液進(jìn)入小腸。以上是這個術(shù)式的簡單介紹。這類手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥相對較多，部分并發(fā)癥確實(shí)比較嚴(yán)重，甚至危及患者生命。這個手術(shù)的主要并發(fā)癥和風(fēng)險集中在這些吻合口，也就是這些接頭能不能順利長好，一般來說胃腸吻合很少出現(xiàn)大的問題。膽管空腸吻合，如果手術(shù)醫(yī)生的重建技術(shù)或者患者膽道條件存在問題，往往術(shù)后會出現(xiàn)吻合口瘺，這時候可以觀察到留置的引流管里淌出膽汁樣液體。單純的膽腸吻合口瘺并不可怕，因為膽汁沒有太強(qiáng)的腐蝕性，只要引流通暢，營養(yǎng)支持跟的上，一般在一個月內(nèi)會自動愈合。關(guān)鍵是胰腺空腸吻合，這個吻合口能否順利長好取決于患者胰腺的質(zhì)地，胰管的粗細(xì)及手術(shù)醫(yī)生的吻合技術(shù)等，一旦重建出現(xiàn)問題，輕則瘺，重則因為胰液的腐蝕性腐蝕周圍血管導(dǎo)致大出血危及患者生命。以前文獻(xiàn)報道胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期病死率在20%，甚至更高，這個是一個很可怕的事情?，F(xiàn)在隨著吻合技術(shù)的改進(jìn)，更好的縫線的使用，外科醫(yī)生縫合技巧的改進(jìn)，該手術(shù)的圍手術(shù)期病死率在成熟的治療中心已經(jīng)降至5%以下甚至更低。我個人一年完成此類手術(shù)數(shù)十例，采用我個人設(shè)計的新型胰腺空腸吻合技術(shù)，明顯降低了術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，患者節(jié)省費(fèi)用，減少痛苦，我個人的心理壓力也明顯減輕。其次就是切除這些臟器，完成重建后胃腸動力恢復(fù)的問題，尤其是胃動力的恢復(fù)，直接決定者患者能否順利進(jìn)食，也直接影響者患者術(shù)后的心理，如果患者能夠進(jìn)食，至少患者在心理上認(rèn)為自己已經(jīng)快要恢復(fù)了。我們稱此類并發(fā)癥為胃排空延遲，出現(xiàn)此類并發(fā)癥的因素包括，患者有糖尿病病史，術(shù)后胰腺空腸吻合口瘺的刺激，患者的情緒和心理因素等。通過服用中醫(yī)中藥，針灸理療，肌肉注射促胃腸動力藥物，早期植入鼻腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，心理安慰，甚至更換環(huán)境（出院回家）往往能順利恢復(fù)，特別要注意患者情緒，非常關(guān)鍵，我曾經(jīng)碰到2例患者，各種治療方法都用了，就是不見好轉(zhuǎn)，后來我建議患者換個環(huán)境，出院回家，結(jié)果第二天就順利恢復(fù)。其他的出血，切口感染，心腦血管并發(fā)癥等，都沒有特殊性，不再贅述?？傊?，這類創(chuàng)傷巨大的手術(shù)應(yīng)該在大的治療中心完成，他們不但有良好的手術(shù)技藝，還有良好的術(shù)后護(hù)理團(tuán)隊，這些都能夠大大減少術(shù)后的并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后順利恢復(fù)。2019年08月13日9244
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2019年06月23日8466
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