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藺強(qiáng)主任醫(yī)師 華北石油管理局總醫(yī)院 腫瘤科 胰腺癌或者胰頭癌是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，它的惡性程度比較高，預(yù)后比較差?；颊咴诎l(fā)現(xiàn)時(shí)往往已經(jīng)為晚期，失去手術(shù)的機(jī)會(huì)。胰頭癌患者晚期的癥狀主要包括：第一、消瘦。體重下降明顯，在胰頭癌患者晚期癥狀中比較常見(jiàn)。第二、發(fā)熱。胰頭癌患者在晚期癥狀中，有低熱、高熱、間歇熱、不規(guī)則發(fā)熱，多數(shù)屬于癌性發(fā)熱，也可以合并感染。第三、黃疸。黃疸是胰頭癌晚期最主要的癥狀和體征表現(xiàn)，黃疸通常呈持續(xù)性、進(jìn)行性加重。第四、腹痛。腹部大范圍地出現(xiàn)持續(xù)性的鈍痛，飯后腹痛明顯，夜間加重的趨勢(shì)。部分病人癌腫發(fā)展比較快，在上腹部可以捫及腫塊。胰腺是我們?nèi)梭w消化系統(tǒng)的一部分，它分為胰頭、胰頸、胰體和胰尾。顧名思義，胰頭癌和胰尾癌它最首先的區(qū)別就是發(fā)生的部位不同。胰頭比較龐大，它嵌入十二指腸環(huán)部，胰尾是胰左側(cè)比較狹細(xì)的部分。在我們臨床上胰頭癌的發(fā)病率比較高，占胰腺癌的70%-80%，手術(shù)比較困難，預(yù)后比較差。胰尾癌相對(duì)于胰頭癌發(fā)病率比較低。胰頭占位是提示胰頭部位發(fā)生病變，就是長(zhǎng)了東西，有可能是惡性腫瘤，也可能是良性的病變。常見(jiàn)的惡性病變就是胰頭癌，良性病變比如胰腺炎引起的炎性增生或者胰頭周圍的假性囊腫。所以，如果發(fā)現(xiàn)了胰頭占位，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步明確占位病變性質(zhì)。如果胰頭部占位性病變?yōu)閻盒阅[瘤，應(yīng)當(dāng)考慮行胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)后做病理檢查，進(jìn)一步明確病變性質(zhì)。胰頭癌與胰體尾癌主要區(qū)別于以下幾點(diǎn)：第一、腫瘤部位不同，胰頭癌位于胰頭，胰體尾癌位于胰體和胰尾。第二、癥狀表現(xiàn)，胰頭癌由于腫瘤壓迫膽總管，導(dǎo)致膽汁排泄障礙，引起梗阻性的黃疸。胰體尾癌由于侵犯內(nèi)臟的神經(jīng)，而引起后背的疼痛。第三、手術(shù)方式不同，胰頭癌手術(shù)需要切除胰頭、胃大部、膽囊及部分的腸道，創(chuàng)傷還比較大，預(yù)后相對(duì)較差。胰體尾癌手術(shù)只需要切除胰體尾部和部分的脾臟，創(chuàng)傷相對(duì)較小。2022年11月09日
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韓序主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胰腺外科 許多患者會(huì)問(wèn)到，我患的是胰體尾腫瘤，為什么要切除我的脾臟？對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，我們將從脾臟的解剖和功能，哪些情況需要切除脾臟以及脾切除后對(duì)機(jī)體的影響幾方面逐一展開(kāi)解答。一、脾臟的解剖位置及功能脾臟的解剖位置：脾臟一般長(zhǎng)10-12厘米，寬6-8厘米，厚3-4厘米，重110-200克。脾臟是人體中樞免疫器官之一，也是人體最大的淋巴器官。脾臟為腹膜內(nèi)位器官。位于腹腔的左上側(cè)，在左季肋區(qū)后外方肋弓深處，與9-11肋相對(duì)，長(zhǎng)軸與第10肋一致。膈面與膈肌和左肋膈竇相鄰，前方有胃，后方與左腎、左腎上腺毗鄰，下端與結(jié)腸脾溝相鄰，脾門與胰尾緊密相鄰。脾臟有哪些功能呢？1.人體“血庫(kù)”——當(dāng)人體休息、安靜時(shí)，它貯存血液，當(dāng)處于運(yùn)動(dòng)、失血、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，它又將血液排送到血循環(huán)中，以增加血容量。2.人體“過(guò)濾器”——當(dāng)血液中出現(xiàn)病菌、抗原、異物、原蟲時(shí)，脾臟中的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞就會(huì)將其吃掉。3.脾臟還可以制造免疫球蛋白、補(bǔ)體等免疫物質(zhì)，發(fā)揮免疫作用——脾是血循環(huán)中重要的過(guò)濾器，能清除血液中的異物、病菌以及衰老死亡的細(xì)胞，特別是紅細(xì)胞和血小板。因此，脾功能亢進(jìn)時(shí)可能會(huì)引起紅細(xì)胞及血小板的減少。脾臟還有產(chǎn)生淋巴細(xì)胞的功能。二、脾切除術(shù)后對(duì)機(jī)體的影響目前一般認(rèn)為脾切除后，患感染性疾病的危險(xiǎn)增加，特別對(duì)于四歲以下的兒童，脾切除術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)兇險(xiǎn)性感染，因?yàn)閮和钠渌庖呦到y(tǒng)尚未成熟。脾切除對(duì)于成人免疫功能一般影響不大，因?yàn)槌扇说拿庖咂鞴俨恢蛊⑴K一個(gè)，并且免疫系統(tǒng)已經(jīng)成熟，脾臟切除以后其它的免疫器官仍會(huì)繼續(xù)發(fā)揮作用。經(jīng)過(guò)術(shù)后一段時(shí)間的康復(fù)調(diào)整，機(jī)體免疫力能得到恢復(fù)。脾臟造血功能于胎兒時(shí)期作用明顯，成人后逐漸被骨髓造血功能替代，所以脾臟切除術(shù)后不影響成人機(jī)體的造血功能。脾臟是人體內(nèi)破壞血小板的重要場(chǎng)所，脾切除術(shù)后血小板升高多為一過(guò)性，幾個(gè)月后會(huì)恢復(fù)正常。術(shù)后需定期復(fù)查血常規(guī)。如果血小板上升程度很高，有血栓風(fēng)險(xiǎn)，需要阿司匹林預(yù)防性抗栓治療。三、鑒于脾臟具有以上的重要功能，在胰體尾腫瘤手術(shù)過(guò)程中為什么要切除脾臟？從解剖位置上看，脾臟緊鄰胰體尾部甚至像“袋口”包裹住胰尾，脾臟主要的供血血管為脾動(dòng)靜脈，它們沿著胰腺上緣、胰腺下緣或從胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)部穿行而過(guò)，脾臟與胰腺的關(guān)系是十分緊密的，因此許多胰體尾的腫瘤，特別是惡性腫瘤，會(huì)累及侵犯脾臟，或是脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這種情況下保留脾臟會(huì)殘留腫瘤，失去根治性手術(shù)的意義。對(duì)于胰體尾部的胰腺癌，為了達(dá)到根治性切除的效果，切除胰體尾時(shí)必須聯(lián)合脾切除，以及脾血管淋巴結(jié)清掃。延長(zhǎng)患者生存期，預(yù)防術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移才是首要目標(biāo)。此外對(duì)于一些胰體尾潛在惡性或低度惡性的腫瘤，例如實(shí)性假乳頭狀腫瘤SPT，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NET，粘液性囊腺瘤MCN，目前的指南和專家共識(shí)則認(rèn)為需要綜合評(píng)估后判斷，嚴(yán)格把握保留脾臟的指征。我們來(lái)看一下胰腺體尾部及脾臟周圍組織的解剖圖，大家可以看到藍(lán)色的是脾靜脈，紅色的是脾動(dòng)脈，它們緊貼著胰腺的后面或在胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)穿行，所以切除胰腺的時(shí)候非常容易損傷這些血管引起大出血，進(jìn)而影響脾臟的血供。而一旦脾臟血供不能保證，脾臟有發(fā)生脾壞死的可能，導(dǎo)致二次手術(shù)治療。有時(shí)胰尾深入脾門內(nèi)部，手術(shù)分離胰尾及脾門十分困難，強(qiáng)行分離會(huì)造成術(shù)中大出血。另外保脾手術(shù)脾靜脈易出現(xiàn)血栓形成，區(qū)域性門脈高壓，也可導(dǎo)致脾壞死。特別對(duì)于SPT和NET，在現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分的情況下，不能僅根據(jù)腫瘤大小武斷保脾，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估保脾的風(fēng)險(xiǎn)及獲益。2022年09月11日1442
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