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張磊副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 張磊李劍昂，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科繪圖：金依寧當(dāng)醫(yī)生提出胰體尾切除術(shù)時(shí)候，往往會(huì)提到需要切除脾臟。有不少小伙伴，會(huì)提出疑問，為何切除胰體尾，同時(shí)需要切除脾臟？這是，因?yàn)槠⑴K的解剖關(guān)系。脾臟的血供來源于脾動(dòng)脈及脾靜脈，而脾動(dòng)脈走行在胰體尾上緣，脾靜脈則是在胰體尾實(shí)質(zhì)中，見圖1，白色箭頭所指為脾動(dòng)脈，藍(lán)色箭頭所指為脾靜脈。這兩根血管和胰體尾都有非常多的交通支，所以在切除胰體尾的時(shí)候，較為簡(jiǎn)單的處理方式，就是聯(lián)和脾臟一起切除。那么脾臟是否具有功能呢？答案是肯定的，主要是儲(chǔ)血功能，濾血功能，免疫功能（分泌一些免疫因子，兒童尤為重要），部分造血功能。那胰體尾切除手術(shù)，能否保脾呢?答案也是肯定的。但是，針對(duì)胰腺癌，因?yàn)闋可娴礁涡郧谐哪康模ㄇ谐秶傲馨徒Y(jié)清掃，目前不提倡保脾，針對(duì)胰體尾的良性腫瘤，我們可以進(jìn)行保留脾臟的胰體尾切除手術(shù)。主流的有兩種手術(shù)方式，Kimura法和Warshaw法。Kimura法，是通過精細(xì)的手術(shù)技術(shù)、將脾動(dòng)脈及脾靜脈從胰腺中分離開來，并安全處理這兩根血管的許多細(xì)小分支。需要精湛的手術(shù)操作。而Warshaw法，更多的是通過對(duì)于解剖的熟悉應(yīng)用，切除脾動(dòng)靜脈，但需要保留胃網(wǎng)膜左血管、胃短血管，從而維持脾蒂的血供，達(dá)到保留脾臟的目的。該方法利用了解剖結(jié)構(gòu)，并簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，但有20%脾梗死概率。見圖2，圖3，提示脾動(dòng)脈離斷，保留胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，從而維持脾臟血供。如果用武功來形容的話，Kimura法像華山派的劍宗，通過各種不同精妙招數(shù)的應(yīng)用達(dá)到保留脾臟的目的。而Warshaw法更像氣宗，注重對(duì)于解剖學(xué)的應(yīng)用，簡(jiǎn)化招式，以不變應(yīng)萬變。其實(shí)這兩種方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，Kimura明顯的操作難度更大一些，而Warshaw法則有潛在脾梗死可能。重劍不重氣，重氣不重劍都是不對(duì)的。沒有解剖的外科技術(shù)是危險(xiǎn)的，沒有外科技術(shù)的解剖是短命的。對(duì)于胰腺外科醫(yī)生來說，這兩種技術(shù)，都應(yīng)掌握。2024年02月17日
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韓序主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胰腺外科 許多患者會(huì)問到，我患的是胰體尾腫瘤，為什么要切除我的脾臟？對(duì)于這個(gè)問題，我們將從脾臟的解剖和功能，哪些情況需要切除脾臟以及脾切除后對(duì)機(jī)體的影響幾方面逐一展開解答。一、脾臟的解剖位置及功能脾臟的解剖位置：脾臟一般長(zhǎng)10-12厘米，寬6-8厘米，厚3-4厘米，重110-200克。脾臟是人體中樞免疫器官之一，也是人體最大的淋巴器官。脾臟為腹膜內(nèi)位器官。位于腹腔的左上側(cè)，在左季肋區(qū)后外方肋弓深處，與9-11肋相對(duì)，長(zhǎng)軸與第10肋一致。膈面與膈肌和左肋膈竇相鄰，前方有胃，后方與左腎、左腎上腺毗鄰，下端與結(jié)腸脾溝相鄰，脾門與胰尾緊密相鄰。脾臟有哪些功能呢？1.人體“血庫”——當(dāng)人體休息、安靜時(shí)，它貯存血液，當(dāng)處于運(yùn)動(dòng)、失血、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，它又將血液排送到血循環(huán)中，以增加血容量。2.人體“過濾器”——當(dāng)血液中出現(xiàn)病菌、抗原、異物、原蟲時(shí)，脾臟中的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞就會(huì)將其吃掉。3.脾臟還可以制造免疫球蛋白、補(bǔ)體等免疫物質(zhì)，發(fā)揮免疫作用——脾是血循環(huán)中重要的過濾器，能清除血液中的異物、病菌以及衰老死亡的細(xì)胞，特別是紅細(xì)胞和血小板。因此，脾功能亢進(jìn)時(shí)可能會(huì)引起紅細(xì)胞及血小板的減少。脾臟還有產(chǎn)生淋巴細(xì)胞的功能。二、脾切除術(shù)后對(duì)機(jī)體的影響目前一般認(rèn)為脾切除后，患感染性疾病的危險(xiǎn)增加，特別對(duì)于四歲以下的兒童，脾切除術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)兇險(xiǎn)性感染，因?yàn)閮和钠渌庖呦到y(tǒng)尚未成熟。脾切除對(duì)于成人免疫功能一般影響不大，因?yàn)槌扇说拿庖咂鞴俨恢蛊⑴K一個(gè)，并且免疫系統(tǒng)已經(jīng)成熟，脾臟切除以后其它的免疫器官仍會(huì)繼續(xù)發(fā)揮作用。經(jīng)過術(shù)后一段時(shí)間的康復(fù)調(diào)整，機(jī)體免疫力能得到恢復(fù)。脾臟造血功能于胎兒時(shí)期作用明顯，成人后逐漸被骨髓造血功能替代，所以脾臟切除術(shù)后不影響成人機(jī)體的造血功能。脾臟是人體內(nèi)破壞血小板的重要場(chǎng)所，脾切除術(shù)后血小板升高多為一過性，幾個(gè)月后會(huì)恢復(fù)正常。術(shù)后需定期復(fù)查血常規(guī)。如果血小板上升程度很高，有血栓風(fēng)險(xiǎn)，需要阿司匹林預(yù)防性抗栓治療。三、鑒于脾臟具有以上的重要功能，在胰體尾腫瘤手術(shù)過程中為什么要切除脾臟？從解剖位置上看，脾臟緊鄰胰體尾部甚至像“袋口”包裹住胰尾，脾臟主要的供血血管為脾動(dòng)靜脈，它們沿著胰腺上緣、胰腺下緣或從胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)部穿行而過，脾臟與胰腺的關(guān)系是十分緊密的，因此許多胰體尾的腫瘤，特別是惡性腫瘤，會(huì)累及侵犯脾臟，或是脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這種情況下保留脾臟會(huì)殘留腫瘤，失去根治性手術(shù)的意義。對(duì)于胰體尾部的胰腺癌，為了達(dá)到根治性切除的效果，切除胰體尾時(shí)必須聯(lián)合脾切除，以及脾血管淋巴結(jié)清掃。延長(zhǎng)患者生存期，預(yù)防術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移才是首要目標(biāo)。此外對(duì)于一些胰體尾潛在惡性或低度惡性的腫瘤，例如實(shí)性假乳頭狀腫瘤SPT，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NET，粘液性囊腺瘤MCN，目前的指南和專家共識(shí)則認(rèn)為需要綜合評(píng)估后判斷，嚴(yán)格把握保留脾臟的指征。我們來看一下胰腺體尾部及脾臟周圍組織的解剖圖，大家可以看到藍(lán)色的是脾靜脈，紅色的是脾動(dòng)脈，它們緊貼著胰腺的后面或在胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)穿行，所以切除胰腺的時(shí)候非常容易損傷這些血管引起大出血，進(jìn)而影響脾臟的血供。而一旦脾臟血供不能保證，脾臟有發(fā)生脾壞死的可能，導(dǎo)致二次手術(shù)治療。有時(shí)胰尾深入脾門內(nèi)部，手術(shù)分離胰尾及脾門十分困難，強(qiáng)行分離會(huì)造成術(shù)中大出血。另外保脾手術(shù)脾靜脈易出現(xiàn)血栓形成，區(qū)域性門脈高壓，也可導(dǎo)致脾壞死。特別對(duì)于SPT和NET，在現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分的情況下，不能僅根據(jù)腫瘤大小武斷保脾，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估保脾的風(fēng)險(xiǎn)及獲益。2022年09月11日1442
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劉辰主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 在之前的文章中，我們?cè)?jīng)詳細(xì)地介紹過胰腺的解剖位置及其毗鄰結(jié)構(gòu)。我們知道，胰腺的解剖位置十分特殊，處于中上腹部“交通要塞”的位置，與許多重要的器官和血管相鄰，其中就包括脾臟及脾血管（脾動(dòng)脈、脾靜脈）。圖1胰腺與脾臟的位置關(guān)系脾臟的功能雖不為大家所熟知，但也十分重要。脾臟是人體最大的淋巴器官，是一個(gè)高度血管化的器官。脾臟的生理功能主要包括儲(chǔ)血（儲(chǔ)存一部分血液，調(diào)節(jié)血容量）、濾血（吞噬清除血液中的病原體和衰老的血細(xì)胞）、造血（胚胎早期的脾有造血的作用，當(dāng)身體嚴(yán)重缺血時(shí)，脾可以恢復(fù)造血功能）等；更重要的是，脾臟還是人體內(nèi)最大且最高效的免疫器官，含有大量的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，是機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的中心，起著免疫監(jiān)視和調(diào)節(jié)的重要作用。切除脾臟可能會(huì)產(chǎn)生機(jī)體免疫力下降、出血、血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。正因?yàn)橐认倥c脾臟在位置上十分接近，因此很多發(fā)生在胰腺體尾部的疾病，有可能會(huì)波及到脾臟及脾血管，很多胰腺體尾部腫瘤相關(guān)的手術(shù)也需要進(jìn)行脾臟的切除。然而，隨著微創(chuàng)化和保留器官功能越來越成為現(xiàn)代外科的發(fā)展趨勢(shì)，在胰腺外科領(lǐng)域，也有越來越多的案例表明，在某些情況下，保留臟器功能的胰體尾切除術(shù)有助于改善病人的長(zhǎng)期預(yù)后、提高病人的生活質(zhì)量。那么，哪些情況一定要聯(lián)合脾臟切除？哪些情況又可以選擇保留脾臟呢？1.為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、避免嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，某些情況下必須行脾臟切除一般情況下，胰腺體尾部浸潤(rùn)性惡性腫瘤不建議保留脾臟，發(fā)生在體尾部尤其是尾部的胰腺惡性腫瘤，因距離脾臟過近，很容易侵犯到脾門或脾血管，若要達(dá)到根治性切除的目的則必須聯(lián)合脾臟的切除；腫瘤直徑過大、腫瘤界限不清、包膜不完整、操作空間狹窄以及分離易導(dǎo)致血管破裂出血者，也應(yīng)行脾臟切除。在這樣的情況下，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、避免嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥（如脾血管破裂導(dǎo)致的大出血、脾血供缺乏導(dǎo)致的脾臟壞死）才是醫(yī)生和患者最為關(guān)切的問題，因此不可強(qiáng)行保脾，可能得不償失。2.正確認(rèn)識(shí)保留臟器功能的胰腺體尾部腫瘤切除術(shù)隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)脾臟功能的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，保留脾臟的胰腺體切除術(shù)（spleen-preservingdistalpancreatectomy,SPDP）因其創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，開始逐漸引起重視。目前，我們提倡對(duì)于胰體尾部的病變邊界清楚、脾臟本身沒有病變的良性、交界性或低度惡性病變，可以行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)。具體說來，對(duì)于一些胰腺體尾部良性腫瘤（如囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤IPMN）、低度惡性腫瘤（實(shí)性假乳頭狀腫瘤SPT）和一部分符合腫瘤學(xué)治療指證的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNET），可將保留脾臟的胰體尾切除術(shù)作為首選。保留脾臟功能的胰體尾切除術(shù)有兩種方法：一是完整保留脾動(dòng)靜脈的Kimura法；二是不保留脾血管，僅保留胃短、胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈為主的側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)以保證脾臟血供和回流的Warshaw法。Kimura法作為SPDP的首選方法，適用于胰體尾病變與脾血管易于分離、脾血管完好或可行修補(bǔ)者，其優(yōu)勢(shì)在于完整保留脾血管，避免出現(xiàn)術(shù)后脾臟血供障礙或區(qū)域性門靜脈高壓，但對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求很高，手術(shù)時(shí)間也更長(zhǎng)，且易損傷脾臟血管導(dǎo)致出血。Warshaw法適用于脾動(dòng)靜脈保留困難（如脾動(dòng)靜脈損傷無法修補(bǔ)、胰體尾部實(shí)質(zhì)與脾動(dòng)靜脈粘連緊密而無法分離）的案例，該法保留了脾臟血供的側(cè)支循環(huán)以維持脾臟的生理功能；相比于前者，Warshaw法具有操作風(fēng)險(xiǎn)和難度降低、手術(shù)時(shí)間較短、出血更少的優(yōu)勢(shì)，但脾梗死、胃底靜脈曲張等并發(fā)癥發(fā)生率較高，值得引起注意。圖2Kimura術(shù)式與Warshaw術(shù)式對(duì)于能否保脾以及選擇何種保脾術(shù)式，需先根據(jù)術(shù)前胰腺增強(qiáng)CT檢查結(jié)果，或結(jié)合CT血管重建技術(shù)、核磁共振或超聲內(nèi)鏡等手段，進(jìn)行病灶的位置、大小及與脾動(dòng)靜脈、脾臟的關(guān)系的綜合判斷，再結(jié)合醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，評(píng)估是否可行保留脾臟的胰體尾部切除術(shù)。3.微創(chuàng)技術(shù)為保留脾臟的胰體尾切除術(shù)保駕護(hù)航保留脾臟的胰腺體尾部腫瘤切除術(shù)因其操作更為精細(xì)、復(fù)雜，對(duì)外科醫(yī)生的技術(shù)水準(zhǔn)也提出了更高的要求，而微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展則為病灶的精準(zhǔn)切除提供了更多的保障。相比開腹手術(shù)，腔鏡技術(shù)尤其是3D腹腔鏡技術(shù)可使手術(shù)視野更加清晰開闊，有助于充分暴露一些細(xì)小的血管分支和結(jié)構(gòu)，術(shù)中超聲也可幫助精確定位病灶和重要血管，有助于外科醫(yī)生實(shí)現(xiàn)病灶的精準(zhǔn)切除，避免其他組織器官損傷和減輕炎癥反應(yīng)，最大限度地切除胰腺病灶、保留脾臟，從而改善了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量?？偨Y(jié)說來，我們應(yīng)遵循“治療腫瘤第一，保留脾臟第二”的基本原則。胰體尾惡性腫瘤不建議保脾，而對(duì)于良性或交界性胰體尾腫瘤來說，則應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況盡可能地提高保脾的成功率。因?yàn)槠⑴K對(duì)于人體來說具有不可忽視的生理功能，在允許的情況下盡可能地保留脾臟結(jié)構(gòu)和功能的完整性也符合絕大多數(shù)患者的利益。腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展推動(dòng)了保留臟器功能的胰腺腫瘤切除術(shù)的進(jìn)步，同時(shí)也對(duì)外科醫(yī)生的技術(shù)水準(zhǔn)和綜合管理能力提出更高要求。我們中心每年都有大量的腹腔鏡下胰腺腫瘤切除術(shù)的成功案例，其中就包括一定比例的保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，目前已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，致力于為患者提供更高水平的專業(yè)醫(yī)療技術(shù)。參考資料：1.Laparoscopicpancreaticsurgeryforbenignandmalignantdisease.NatRevGastroenterolHepatol.2016Apr;13(4):227-38.2.《保留脾臟胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)專家共識(shí)》（中國(guó)實(shí)用外科雜志）3.圖片來源：https://www.sciencephoto.com;https://www.nature.com.2022年04月15日5085
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劉辰主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 大家都知道，脾臟是人體一個(gè)重要的免疫器官，對(duì)于維持機(jī)體血細(xì)胞及免疫功能中起重要作用。切除脾臟后會(huì)引起人體血小板升高，血液高凝，那么就有可能誘發(fā)血栓性疾病，進(jìn)而對(duì)人體造成嚴(yán)重后果。為什么以前胰體尾手術(shù)通常要切除脾臟呢？因?yàn)橐认傥挥诟鼓ず?，位置深在，而脾臟位于胰腺尾部，脾動(dòng)靜脈均走行于胰腺后方，這就導(dǎo)致在切除胰腺遠(yuǎn)端腫瘤的同時(shí)，往往需同時(shí)切除脾臟。同時(shí)，這種手術(shù)方法使得手術(shù)相對(duì)容易，風(fēng)險(xiǎn)也小一點(diǎn)。但是患者在失去脾臟的同時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)上述相應(yīng)的并發(fā)癥。目前，我們團(tuán)隊(duì)每年完成胰腺肝膽手術(shù)將近400臺(tái)，其中，微創(chuàng)手術(shù)比例達(dá)到70%以上。其中包括了3D腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，這樣，除了保留了患者的脾臟之外，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)還具有出血少、明顯減輕患者痛苦、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等優(yōu)勢(shì)。2021年06月29日4540
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卓奇峰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 大家好，我是復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科的劉醫(yī)生。之前我講過胰頭腫瘤不一定要行胰十二指腸切除術(shù)這么大的手術(shù)，那今天我來跟大家講一下，位于胰體尾的腫瘤的手術(shù)方式。對(duì)于位于胰腺體尾部的腫瘤，也就是圖中所示C、D、E部位的腫瘤，既往的手術(shù)方式都是直接選擇胰體尾+脾臟切除術(shù)，也就是說把CDE和脾臟全部一起切掉。為什么要切脾臟呢，大家從圖中可以看到這條紅色箭頭標(biāo)記的是脾動(dòng)脈，藍(lán)色箭頭標(biāo)記的是脾靜脈，它們緊貼著胰腺的后面，所以在切除胰腺的時(shí)候非常容易損傷造成大出血，因此在手術(shù)時(shí)外科醫(yī)生往往選擇直接把他們結(jié)扎斷掉，這樣手術(shù)就變得相對(duì)容易，而且風(fēng)險(xiǎn)小很多。但是這樣患者就同時(shí)損失了本來沒有任何問題的脾臟。為了解決這個(gè)問題，我們開展了腹腔鏡/機(jī)器人下的保脾胰體尾，通過借助腹腔鏡精細(xì)操作以及視野放大的優(yōu)勢(shì)，在確保安全的情況下，達(dá)到只切除病變的胰腺而完整保留脾臟的效果，從而大大改善了患者術(shù)后的長(zhǎng)期生活質(zhì)量和心理負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，實(shí)際手術(shù)過程當(dāng)中的解剖結(jié)構(gòu)要比這副示意圖上復(fù)雜的多，因此具體能不能保留脾臟，最終還要手術(shù)醫(yī)生根據(jù)術(shù)中情況來決定。2021年03月20日3378
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胰尾癌相關(guān)科普號(hào)
徐華祥醫(yī)生的科普號(hào)
徐華祥 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
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董耀醫(yī)生的科普號(hào)
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