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林穎主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 皮膚科 廣東省中醫(yī)院皮膚科 主任醫(yī)師 林穎特應性皮炎（atopic dermatitis，AD），也稱為特應性濕疹，是一種最常見的小兒炎癥性皮膚疾病，常在2歲前發(fā)病，患病率約10%-21%。多中心過敏研究出生隊列發(fā)現(xiàn)，1歲和2歲時分別有13.4%和21.5%的幼兒患有AD，這體現(xiàn)了AD的高患病率和發(fā)病早的特點。我的特應性皮炎?？崎T診中，常常會有小B來看病，問病史時家長會問我，小B的哥哥/姐姐的特應性皮炎不治療長大了就好了，妹妹/弟弟的是不是不需要治療，也能自己好？這真是個又有趣又難回答的問題。要了解這個問題的答案，我們需要先認識兩個概念。一、特應性共病AD被認為與其他特應性疾病相關，尤其是食物過敏、哮喘和過敏性鼻炎、過敏性角膜結膜炎，近年來，嗜酸性食管炎、慢性鼻竇炎合并鼻息肉也被認為是特應性皮炎的共病。這些疾病共同發(fā)生的幾率要高于單個疾病發(fā)病，而且，這些特應性疾病的發(fā)病峰值年齡不同，提示它們有一定的發(fā)展順序。二、特應性進程（Atopic March）特應性疾病患者在成長過程中逐漸發(fā)生不同的特應性癥狀，一般在嬰兒期表現(xiàn)為特應性皮炎或食物過敏癥狀，后續(xù)發(fā)展為過敏性鼻炎及哮喘；隨著時間的推移，某些癥狀變得越來越突出，而其他癥狀逐漸減輕甚至完全消失。好，回到我們的問題，哥哥的特應性皮炎隨著年齡改善了（皮膚不癢了/沒有皮疹了/食物不過敏了/完全不發(fā)作了/僅僅皮膚有點干=特應性皮炎基本好了，平時不需要處理），那么需要了解的是，哥哥的特應性體質真的已經(jīng)好了嗎？情況一，確實完全好了，孩子已脫離了過敏的軌跡。情況二，皮炎改善了，但出現(xiàn)了其他特應性共病，例如最常見的哮喘或者過敏性鼻炎，所以，皮炎改善還不是真正的好轉，只是進入了特應性進程。據(jù)統(tǒng)計，兒童過敏患者30%-50%會發(fā)生過敏進程。那么，我們可以通過哥哥的情況去預測妹妹的情況嗎？不能。為了預測特應性進程的規(guī)律，研究者在全球范圍內進行了多個前瞻性的隊列研究。這些研究發(fā)現(xiàn)，特應性皮炎遷延到成年人或發(fā)生其他特應性疾病高風險的因素包括存在多種過敏原、皮疹為中重度且持續(xù)性的特應性皮炎、父母特應性病史、發(fā)病年齡早（3月到2歲）、生活在城市（非農(nóng)村環(huán)境），以及存在絲聚蛋白基因（FLG）的突變。臨床醫(yī)生和家長應重點關注存在這些高風險因素的孩子。雖然目前并沒有一種手段能夠確切的預防和阻斷特應性疾病和進程，但我們還是可以盡可能的采取一些有益的干預措施。我認為以下幾點是很重要的。一、積極修復皮膚屏障通過不斷持續(xù)的潤膚保濕，避免過度洗滌，修復皮膚屏障，盡可能阻隔過敏原和病原體對炎癥反應的誘發(fā)，可減少特應性皮炎的復發(fā)。動物模型研究，經(jīng)皮致敏可直接導致氣道高反應性，因此，修復皮膚屏障對哮喘等特應性共病的發(fā)作可能也有一定的預防作用。糖皮質激素長期外用可能導致皮膚屏障的進一步損害，應在醫(yī)生指導下使用。二、盡可能避免過敏原的刺激值得注意的是，有些過敏原比較隱匿。例如嬰兒全母乳飲食，乳母進食的大蛋白食物（雞蛋、牛奶、海鮮）可能通過母乳導致食物過敏。又如，一些食物添加劑和防腐劑廣泛存在于加工食品中，也可能會引起食物過敏。食物過敏和常見過敏原的避免，請參考我另外兩篇科普文——《談談特應性皮炎的復發(fā)和加重》http://bdsjw.cn/station/zhuanjiaguandian/linyingyisheng_7564319900.htm，《過敏兒如何判斷食物過敏》http://bdsjw.cn/station/zhuanjiaguandian/linyingyisheng_6493811039.htmHelen A. Brough,et al. Allergy. 2020;75:2185–2205.三、生活習慣的改變，適當鍛煉，調暢情志，注意消化功能，中醫(yī)中藥的調理這個主題，我在《嬰幼兒濕疹和特應性皮炎的發(fā)病因素和調護建議》http://bdsjw.cn/station/zhuanjiaguandian/linyingyisheng_7482974645.htm、《結合嬰幼兒濕疹和特應性皮炎的治療談談兒科皮膚病的辨治要點》http://bdsjw.cn/station/zhuanjiaguandian/linyingyisheng_7290427089.htm已經(jīng)詳細論述了，有興趣的朋友可以看看?！八募酒⑼皇苄啊保还懿捎檬裁捶椒?，孩子的消化功能是調理的重中之重。體質的調整非一朝一夕可改變，也非一藥可迅速扭轉，是綜合因素的共同協(xié)同，醫(yī)患充分溝通和共同努力才可以實現(xiàn)。除了耐心，還是耐心二字，與各位寶爸寶媽共勉，望孩子們健康成長。2021年04月05日
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徐暉主任醫(yī)師 杭州市臨平區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院 皮膚科 特應性皮炎可以將它看成先天性的皮膚疾病，多數(shù)患者是從嬰兒時期反復發(fā)作遷延不愈，其具備遺傳性，家族中往往都有過敏性鼻炎、哮喘等遺傳病。 特應性皮炎的危害還是非常大的，它會反復發(fā)作且十分頑固，病程非常久，部分患者從嬰兒開始發(fā)病，持續(xù)到成人甚至終身，其危害程度不言而喻。 首當其沖就是影響個人家庭生活和社交學習，包括心理、精神上的一些負面情緒，家庭條件一般的還會有經(jīng)濟上的負擔。 如果是未成年患者，隨著皮膚的瘙癢不堪，食欲、睡眠都將受到困擾，進而影響發(fā)育生長，會直接造成個人負面情緒性格的形成。 從身體健康上來說，特應性皮炎除了瘙癢外，還有一系列的并發(fā)癥，如過敏性結膜炎、白內障等，都是危害性比較大的疾病。 并且，特應性皮炎是具備遺傳性的，患者成家后，他（她）的下一代是有很大幾率遺傳此類疾病，影響整個家庭。 因此，如果患上此類疾病，建議及時去醫(yī)院治療，避免錯過最佳治療時期。2021年03月31日1207
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姚蕾副主任醫(yī)師 吉林大學第一醫(yī)院 皮膚科 特應性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種慢性、復發(fā)性、炎癥性皮膚病。由于患者常合并過敏性鼻炎、哮喘等其他特應性疾病，故被認為是一種系統(tǒng)性疾病。AD患者往往有劇烈瘙癢，嚴重影響生活質量。過去30年全球范圍內AD患病率逐漸增加，發(fā)達國家兒童AD患病率達10% ~ 20%，我國AD患病率的增加晚于西方發(fā)達國家和日本［1］、韓國［2］，但近10年來增長迅速。1998年我國采用Williams診斷標準進行的流行病學調查顯示， 學齡期青少年（6 ~ 20歲）AD的總患病率為0.70%［3］，2002年10城市學齡前兒童（1 ~ 7歲）的患病率為2.78%［4］，2012年上海地區(qū)3 ~ 6歲兒童患病率達8.3%［5］。2014年，采用臨床醫(yī)生診斷標準，我國12個城市1 ~ 7歲兒童AD患病率達到12.94%［6］，1 ~ 12月嬰兒AD患病率達30.48%［7］。為了規(guī)范和指導AD的診斷和治療，中華醫(yī)學會皮膚性病學分會免疫學組分別于2008年和2014年制定了我國第1版和第2版AD診療指南。近6年來，國內外AD的研究進展很快，為此，中華醫(yī)學會皮膚性病學分會免疫學組和特應性皮炎協(xié)作研究中心組織相關專家對AD指南進行了修訂，希望有助于我國皮膚科醫(yī)生在臨床實踐中的學習和應用。 一、病因及發(fā)病機制AD的發(fā)病與遺傳和環(huán)境等因素關系密切［8］。父母親等家族成員有過敏性疾病史是本病的最強風險因素［6］，遺傳因素主要影響皮膚屏障功能與免疫平衡。本病患者往往有多種免疫學異常，其中Th2細胞活化為重要特征，還可有皮膚屏障功能減弱或破壞如表皮中聚絲蛋白（filaggrin）減少或缺失。環(huán)境因素包括氣候變化、生活方式改變、不正確的洗浴、感染原和變應原刺激等?，F(xiàn)代生活方式（過于衛(wèi)生、西式飲食等）及環(huán)境暴露（環(huán)境污染、被動吸煙等）等可能通過表觀遺傳修飾引起免疫系統(tǒng)與皮膚屏障異常，參與AD的發(fā)?。?-10］。此外，心理因素（如精神緊張、焦慮、抑郁等）也在AD的發(fā)病中發(fā)揮一定作用［8，11］。雖然AD的確切發(fā)病機制尚不清楚，但目前研究認為，免疫異常、皮膚屏障功能障礙、皮膚菌群紊亂等因素是本病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。Th2型炎癥是AD的基本特征，IL-4和IL-13是介導AD發(fā)病的重要細胞因子［12］，主要由Th2細胞、嗜堿性粒細胞和2型固有淋巴樣細胞（innate lymphoid cells）等產(chǎn)生。在AD的慢性期，皮損中還可見Th1、Th17和Th22的混合炎癥浸潤［13］。Filaggrin等基因突變導致的皮膚屏障功能障礙使外界環(huán)境物質（如微生物和過敏原）易于侵入表皮而啟動Th2型炎癥［14］，朗格漢斯細胞和皮膚樹突細胞通過對變應原的提呈參與了這一過程［15-17］。Th2型炎癥因子可以抑制角質形成細胞屏障相關蛋白的表達，進一步破壞皮膚屏障功能［18］。AD皮損和外觀正常皮膚常伴有以金黃色葡萄球菌定植增加和菌群多樣性下降為主要表現(xiàn)的皮膚菌群紊亂［19］，以及所導致的代謝等功能異常［20］，促進了皮膚炎癥的進展。反復搔抓是導致皮膚炎癥加重和持續(xù)的重要原因，搔抓促使角質形成細胞產(chǎn)生炎癥介質，也會導致自身抗原釋放，產(chǎn)生針對自身抗原的IgE［21］。非免疫性因素如神經(jīng)-內分泌因素也可參與皮膚炎癥的發(fā)生和發(fā)展［8，11，22］。二、臨床表現(xiàn)本病通常初發(fā)于嬰兒期，1歲前發(fā)病者約占全部患者的50%，但近來發(fā)現(xiàn)，晚發(fā)患者并不少見。該病呈慢性經(jīng)過，臨床表現(xiàn)多種多樣，最基本的特征是皮膚干燥、慢性濕疹樣皮損和明顯瘙癢。我國兒童AD患者病情嚴重度大多為輕度（74.6%），其次為中度（23.96%），重度較少（1.44%）［6］。根據(jù)在不同年齡段的表現(xiàn)，分為嬰兒期（出生至2歲）、兒童期（> 2 ~ 12歲）、青少年與成人期（> 12 ~ 60歲）和老年期（> 60歲）四個階段。嬰兒期：皮損多分布于兩頰、額部和頭皮，皮疹以急性濕疹表現(xiàn)為主，后逐漸蔓延至四肢伸側；兒童期：多由嬰兒期演變而來，也可不經(jīng)過嬰兒期而發(fā)生，多發(fā)生于面頸、肘窩、腘窩和小腿伸側，以亞急性和慢性皮損為主要表現(xiàn)，皮疹往往干燥肥厚，有明顯苔蘚樣變；青少年與成人期：皮損與兒童期類似，也以亞急性和慢性皮炎為主，主要發(fā)生在肘窩、腘窩、頸前等部位，也可發(fā)生于軀干、四肢、面部、手部，大部分呈干燥、肥厚性皮炎損害，部分患者也可表現(xiàn)為癢疹樣；老年期是近幾年來逐漸被重視的一個特殊類型，男性多于女性，皮疹通常嚴重而泛發(fā)，甚至出現(xiàn)紅皮病［23］。根據(jù)實驗室檢查特征和皮膚炎癥模式，可將AD分為若干類型：①根據(jù)總IgE水平和是否有特異性IgE，分為內源型和外源型，內源型指血清總IgE水平正常（＜200 KU/L），無特應性疾病史，缺乏過敏原特異性IgE；外源型指以高水平IgE為特征，有個人或家族性的特應性疾病史及食物和/或吸入性過敏原特異性IgE水平增高［24］；②根據(jù)皮膚炎癥模式，分為以Th2、Th22、Th17和Th1為主，或者幾種混合的炎癥模式，如兒童期AD以Th2型炎癥為主，而成人期AD則以Th2/Th22型混合炎癥為主，亞裔以Th2/Th17混合炎癥為主［25］。AD患者有一些有助于疾病診斷的特征性表現(xiàn)，包括皮膚干燥、魚鱗病、毛周角化、掌紋癥、手足部皮炎/濕疹、眼瞼濕疹、乳頭濕疹、唇炎、復發(fā)性結膜炎、眶下褶痕、鼻下和耳根皺褶處濕疹、眶周黑暈、白色糠疹、出汗時瘙癢、對羊毛敏感、過度蟲咬反應、白色劃痕等。部分患者可同時有其他過敏性疾病，如過敏性哮喘、過敏性鼻結膜炎等。我國研究數(shù)據(jù)顯示，16.7%的AD患者同時患有哮喘，33.7%同時患有過敏性鼻結膜炎，這些皮膚以外過敏性疾病的發(fā)病率隨著年齡的增長而增長［26］。此外，由于長期慢性炎癥反應，慢性病程患者合并發(fā)生精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、炎性腸病、類風濕性關節(jié)炎、心血管疾病和淋巴瘤風險明顯增高［27-29］。三、AD的診斷如果患者表現(xiàn)為濕疹樣皮損，應當懷疑有AD的可能，需詳細詢問病史、家族史，結合臨床表現(xiàn)和全面體檢進行診斷。必要時進行外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)、血清總IgE、過敏原特異性IgE、嗜酸性粒細胞陽離子蛋白及斑貼試驗等檢測。AD是一種異質性疾病，表現(xiàn)多種多樣，診斷需要一定標準。目前國外常用的診斷標準包括Hanifin-Rajka標準［30］和Williams標準（主要標準：皮膚瘙癢；次要標準：① 屈側受累史，包括肘窩、腘窩、踝前、頸部（10歲以下兒童包括頰部皮疹）；② 哮喘或過敏性鼻炎史（或在4歲以下兒童的一級親屬中有特應性疾病史）；③ 近年來全身皮膚干燥史；④ 有屈側濕疹（4歲以下兒童面頰部/前額和四肢伸側濕疹）；⑤2歲前發(fā)病（適用于 > 4歲患者）。確定診斷：主要標準 + 3條或3條以上次要標準）［31］。我國學者康克非［32］、張建中等［33］和姚志榮等［7，34］也提出了診斷標準。張建中等［33］提出的中國AD診斷標準：①病程超過6個月的對稱性濕疹；②特應性個人史和/或家族史（包括濕疹、過敏性鼻炎、哮喘、過敏性結膜炎等）；③血清總IgE升高和/或外周血嗜酸性粒細胞升高和/或過敏原特異性IgE陽性（過敏原特異性IgE檢測2級或2級以上陽性）。符合第1條，另外加第2條或第3條中的任何1條即可診斷AD。此標準在診斷青少年和成人AD方面敏感性高于Hanifin-Rajka標準和Williams標準。姚志榮等［34］提出的中國兒童AD臨床診斷標準：①瘙癢；②典型的形態(tài)和部位（屈側皮炎）或不典型的形態(tài)和部位同時伴發(fā)干皮癥；③慢性或慢性復發(fā)性病程。同時具備以上3條即可診斷AD。典型的形態(tài)和部位（屈側皮炎）包括兒童面部和肢端受累；非典型的形態(tài)和部位包括：①典型的濕疹樣皮疹，發(fā)生在非屈側部位（頭皮皮炎、眼瞼濕疹、乳頭濕疹、外陰濕疹、錢幣狀濕疹、指尖濕疹、非特異性手部或足部皮炎/特應性冬季足、甲或甲周濕疹和身體其他部位的濕疹樣皮疹）；②非典型濕疹樣皮疹，單純糠疹、唇炎、耳下和耳后/鼻下裂隙、癢疹、汗皰疹、丘疹性苔蘚樣變異。此標準的敏感性也高于Hanifin-Rajka標準和Williams標準。Williams標準在過去數(shù)年中應用較廣。張氏標準推薦用于成人/青少年AD的診斷，姚氏標準推薦用于兒童AD的診斷。AD有典型表現(xiàn)者診斷并不困難，但臨床上有部分患者臨床表現(xiàn)不典型，勿輕易排除AD的診斷，應當仔細檢查和問診，必要時進行長期隨訪。AD的鑒別診斷包括脂溢性皮炎、接觸性皮炎、銀屑病、魚鱗病、疥瘡、副銀屑病、嗜酸性粒細胞增多性皮炎、皮膚T細胞淋巴瘤、Netherton綜合征、高IgE綜合征、朗格漢斯細胞組織細胞增生癥、Wiskott-Aldrick綜合征、AD樣移植物抗宿主?。℅VHD）等。AD嚴重度的評價方法較多，常用的有AD評分（SCORAD）、濕疹面積和嚴重程度指數(shù)評分（EASI）、研究者整體評分法（IGA）、瘙癢程度視覺模擬尺評分（VAS）等。根據(jù)SCORAD評分，將病情分為輕度（SCORAD：0 ~ 24分）、中度（SCORAD：25 ~ 50分）、重度（SCORAD：> 50分）。疾病嚴重度評估可作為制定治療方案的依據(jù)。四、治療與管理治療的目的是緩解或消除臨床癥狀，消除誘發(fā)和/或加重因素，減少和預防復發(fā)，減少或減輕合并癥，提高患者的生活質量。正規(guī)和良好的治療及疾病管理可使AD癥狀完全消退或顯著改善，患者可享受正常生活。（一）疾病管理與患者教育 由于本病是慢性復發(fā)性疾病，需要長期治療，應建立起良好的醫(yī)患關系，通過對疾病全程管理獲得最佳療效?；颊呓逃种匾?，醫(yī)生應向患者和家屬說明本病的性質、臨床特點和注意事項。同時應與患者及家屬詳細分析尋找其發(fā)病病因和誘發(fā)加重因素（包括非特異性誘發(fā)因素，以及特異性過敏原誘發(fā)因素等），告知其回避策略。應對患者的病史、病程、皮損面積和嚴重程度等進行綜合評估，確定治療方案，力爭在短期內控制疾病。醫(yī)生還應向患者解釋藥物使用的方法，可期望療效和可能的不良反應等。在隨訪過程中，醫(yī)生應當仔細觀察患者的病情變化，及時調整治療方案，并通過維持治療，盡可能長期控制癥狀，減少復發(fā)［35］。（二）基礎治療1. 洗浴：合理的洗浴不僅可以去除皮膚表面污穢痂皮，還可以降低皮膚表面金黃色葡萄球菌定植數(shù)量。建議洗浴溫度在32 ℃ ~ 37 ℃，洗浴時間5 ~ 10 min。推薦使用低敏無刺激的潔膚用品，其pH值最好接近正常表皮pH值（約為6）［36］。如皮損有感染傾向，可在盆浴時加入次氯酸鈉（0.005%漂白粉?。┮砸种萍毦钚?，有助于病情緩解［37］。洗浴頻度以每日或隔日1次為宜。2. 恢復和保持皮膚屏障功能：外用保濕潤膚劑是AD的基礎治療，有助于恢復皮膚屏障功能［38-40］。保濕潤膚劑不僅能阻止水分丟失，還能修復受損的皮膚屏障，減弱外源性不良因素的刺激，從而減少疾病的發(fā)作次數(shù)和嚴重度［41］。建議患者選用合適自己的保濕潤膚劑［42］，建議足量多次使用，沐浴后應該立即使用。冬季根據(jù)皮膚干燥情況可選用富含脂類的潤膚劑。建議兒童每周用量至少100 g，成人每周用量250 g［43］。 3. 改善環(huán)境：避免各種機械、化學物質刺激，如搔抓、摩擦，毛織物、酸性物質、漂白劑等刺激，及時清除汗液對皮膚的刺激；避免飲酒和辛辣食物；避免過度干燥和高溫等刺激，適宜居住溫度為18 ℃ ~ 22 ℃；控制環(huán)境中致敏物，如塵螨、動物皮屑、花粉等。4. 食物干預：據(jù)研究，5歲以下兒童常見食物過敏原為牛奶、雞蛋、小麥、花生和大豆；5歲以上兒童常見食物過敏原為堅果、貝殼類和魚；青少年和成人食物過敏少見，個別人有花粉相關食物過敏，如樺樹花粉相關的食物如蘋果、芹菜、胡蘿卜和榛果。如果食物和皮疹間的因果關系明確，建議避食4 ~ 6周，觀察皮疹改善情況［44］，如患者既往無嚴重過敏反應史，必要時進行食物激發(fā)試驗。除非明確食物和發(fā)疹之間的因果關系，否則不推薦盲目避食，過度避食可導致營養(yǎng)不良。5. 避免接觸過敏：變態(tài)反應性接觸性過敏反應在AD患者中常見，發(fā)生率約6% ~ 60%，常見的接觸致敏物為鎳、新霉素、香料、甲醛、防腐劑、羊毛脂和橡膠等。建議AD患者盡可能避免接觸上述致敏物［45］。（三）外用藥物治療1. 外用糖皮質激素（topical corticosteroids，TCS）：TCS是AD的一線療法。根據(jù)患者的年齡、皮損性質、部位及病情程度選擇不同劑型和強度的糖皮質激素制劑，以快速有效控制炎癥，減輕癥狀。TCS強度一般可分為四級（超強效：0.1%氟輕松乳膏、0.05%氯倍他索乳膏；強效：0.05%鹵米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.25%去羥米松軟膏劑及乳膏；中效：0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%丁酸氫化可的松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏；弱效：氫化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏/軟膏）［46］，初治時應選用足夠強度的制劑，以求在數(shù)天內迅速控制炎癥，炎癥控制后逐漸過渡到中弱效TCS或鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑（topical calcineurin inhibitors，TCI）。面頸部及皺褶部位推薦短期使用中弱效TCS。肥厚性皮損可選用封包療法［47］。急性期泛發(fā)性嚴重或者頑固皮損推薦短期（通常3 d，時間不超過14 d）濕包治療，可快速有效控制癥狀，該療法特別適用于不宜系統(tǒng)用藥的兒童患者［48-49］，但要注意長期大面積使用TCS可能導致皮膚和系統(tǒng)不良反應。中重度或易復發(fā)AD患者皮損控制后，應過渡到長期“主動維持治療”（proactive treatment），即在易復發(fā)的原有皮損區(qū)每周2次外用TCS或TCI，配合全身外用保濕潤膚劑，能有效減少復發(fā)，減少外用糖皮質激素用量［50-51］。有不少患者過于擔心外用糖皮質激素的不良反應，常常心存顧慮，甚至拒絕使用，醫(yī)生要耐心解釋正規(guī)使用藥物的安全性、用藥量、用藥方法、用藥頻度、療程、如何調整藥物等，消除患者顧慮，提高治療的依從性。 2. 外用TCI：此類藥物是治療AD重要的抗炎藥物，推薦用于面頸部、褶皺部位以及乳房、肛門外生殖器部位控制炎癥與瘙癢癥狀或用于主動維持治療減少復發(fā)［52］。1%吡美莫司乳膏多用于輕中度AD［53］，0.03%（兒童用）與0.1%（成人用）他克莫司軟膏用于中重度AD。TCI長期使用不會引起皮膚屏障破壞、皮膚萎縮等不良反應。不良反應主要為局部燒灼和刺激感，大部分患者可隨用藥時間延長而逐步消失；部分患者（特別是急性期時）不能耐受藥物刺激反應，建議先用TCS控制急性癥狀后，轉換為TCI維持治療［54］。 3. 其他外用藥：氧化鋅油（糊）劑、黑豆餾油軟膏等對AD也有效；生理氯化鈉溶液及其他濕敷藥物對于AD急性期的滲出有較好療效；外用磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制劑軟膏已在美國獲批治療2歲及以上輕度至中度AD［55］。（四）系統(tǒng)治療1. 口服抗組胺藥物：用于AD瘙癢的輔助治療，特別是對于伴有蕁麻疹、過敏性鼻炎等過敏合并癥的患者，推薦使用第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥治療，必要時可以加倍劑量治療；對于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙患者可嘗試選用第一代或第二代抗組胺藥，考慮到第一代抗組胺藥對睡眠質量（快速動眼期延遲并減少）及學習認知能力的影響，不推薦長期使用第一代抗組胺藥，特別是兒童［56］。2. 免疫抑制劑：適用于重度AD且常規(guī)療法不易控制的患者，使用時間多需6個月以上。應用免疫抑制劑時必須注意適應證和禁忌證，并且應密切監(jiān)測不良反應［57］。環(huán)孢素應用最多，起始劑量3 ~ 5 mgkg-1d-1，分2次口服，控制病情后漸減量至最小劑量維持（0.5 ~ 1 mgkg-1d-1），療程建議不超過2年；也可嘗試環(huán)孢素間斷治療方法［58］。用藥期間應監(jiān)測血壓和腎功能，有條件可檢測環(huán)孢素血藥濃度，用藥期間建議不要同時進行光療。甲氨蝶呤每周10 ~ 15 mg，可頓服，也可分2次服用。用藥前應詢問肝病史及飲酒史等。硫唑嘌呤每日50 ~ 100 mg，可先從小劑量開始，用藥前需進行巰基嘌呤甲基轉移酶（TPMT）基因分型檢測，期間嚴密監(jiān)測血象，若有血紅蛋白和白細胞減少，應立即停藥。3. 系統(tǒng)應用糖皮質激素：原則上盡量不用或少用此類藥物。對病情嚴重、其他藥物難以控制的急性發(fā)作期患者可短期應用，2014版美國AD治療指南推薦用藥劑量為0.5 ~ 1.0 mgkg-1d-1［59］?？紤]到我國的實際用藥情況，推薦劑量0.5 mgkg-1d-1（以甲潑尼松龍計），病情好轉后及時減量停藥，對于較頑固病例，可先用糖皮質激素治療，之后逐漸過渡到免疫抑制劑或紫外線療法。應避免長期應用，以防止或減少不良反應的發(fā)生［57］。4. 生物制劑：Dupilumab是白細胞介素4（IL-4）/13受體α鏈的全人源單克隆抗體，可阻斷IL-4和IL-13的生物學作用，對成人中重度AD具有良好療效，已在歐美國家上市。用法為首次600 mg皮下注射，之后每2周300 mg皮下注射，4 ~ 6周起效，配合外用藥物及保濕劑可用于長期維持治療，部分患者用藥后可發(fā)生結膜炎［57］。5. Janus激酶抑制劑：Janus激酶（Janus kinase，JAK）抑制劑可以阻斷多種參與免疫應答和炎癥因子信號傳遞?？诜途植客庥肑AK抑制劑均顯示了良好的療效。Baricitinib可抑制JAK1和JAK2，口服4 mg/d加外用糖皮質激素16周治療成人中重度AD，其EASI50應答率為61%［60］。Upadacitinib為選擇性JAK1抑制劑，對成人中重度AD也顯示出較好療效；托法替尼（tofacitinib，選擇性JAK1和JAK3抑制劑）軟膏每天2次外用治療輕中度AD，用藥4周后73%的患者皮損清除或幾乎清除［61］。6. 其他：在我國，硫代硫酸鈉、復方甘草酸苷針劑用于急性發(fā)作期控制癥狀，但需要高質量循證醫(yī)學證據(jù)證據(jù)。（五）紫外線療法紫外線是治療AD的有效方法，適用于中重度成人AD患者慢性期、苔蘚化皮損，控制瘙癢癥狀及維持治療。優(yōu)先選擇安全有效的窄譜中波紫外線（NB-UVB）和中大劑量UVA1治療，配合外用糖皮質激素及保濕劑。NB-UVB不推薦用于急性發(fā)作期治療，而UVA1可用于急性期控制癥狀［62］。光療后應注意使用保濕潤膚劑。12歲以下兒童應避免使用全身紫外線療法，日光暴露加重癥狀的AD患者不建議紫外線治療，紫外線治療不宜與外用鈣調磷酸酶抑制劑聯(lián)合。（六）瘙癢的治療瘙癢是AD的最主要癥狀，可引起睡眠障礙甚至身心問題，影響患者生活質量，同時“瘙癢-搔抓”惡性循環(huán)可能誘發(fā)加重AD，控制瘙癢癥狀是AD治療的主要目的之一。潤膚劑、抗組胺藥、外用抗炎藥物、系統(tǒng)性抗炎藥、生物制劑、光療等對于瘙癢都有良好療效。對于慢性頑固性瘙癢（尤其夜間劇烈瘙癢）如上述治療控制欠佳者，可嘗試米氮平、普瑞巴林、帕羅西汀、納曲酮等系統(tǒng)止癢藥治療，但要注意其不良反應［57，63］。（七）抗微生物治療1. 抗細菌治療：AD皮損存在金黃色葡萄球菌定植增加，TCS、TCI及0.005%漂白粉浴可減少金黃色葡萄球菌的定植率，只有在有明顯感染征象時短期系統(tǒng)或外用抗生素治療，系統(tǒng)性抗生素可根據(jù)藥敏結果選擇青霉素類或第一代頭孢類抗生素，療程一般1 ~ 2周；外用抗菌藥物也以1 ~ 2周為宜，時間過長可能導致耐藥和過敏的發(fā)生。2. 抗病毒治療：AD患者容易發(fā)生嚴重病毒性皮膚感染，發(fā)生皰疹性濕疹時應積極給予系統(tǒng)抗病毒治療如阿昔洛韋、伐昔洛韋等。3. 抗真菌治療：一種“頭頸部”AD亞型或抗馬拉色菌IgE陽性患者，馬拉色菌可能參與其發(fā)病，外用或系統(tǒng)使用唑類抗真菌藥可能有效［64］。（八）過敏原特異性免疫治療盡管證據(jù)級別不高和研究的異質性較強，仍有較多的研究證實，塵螨過敏原特異性免疫治療可有效改善病情，降低疾病嚴重度和減少復發(fā)次數(shù)，降低患者發(fā)生氣道過敏的風險，尤其是對塵螨過敏且病情嚴重的AD患者［65-66］。建議治療周期大于3年。（九）中醫(yī)中藥應根據(jù)臨床癥狀和體征進行辨證施治。在中醫(yī)中藥治療中也應注意藥物的不良反應。（十）AD的階梯治療基礎治療：健康教育，使用保濕潤膚劑，尋找并避免或回避誘發(fā)因素（非特異因素、過敏原回避等）。輕度患者：根據(jù)皮損及部位選擇TCS/TCI對癥治療，必要時口服抗組胺藥治療合并過敏癥（蕁麻疹、過敏性鼻炎）或止癢；對癥抗感染治療。中度患者：根據(jù)皮損及部位選擇TCS/TCI控制癥狀，必要時濕包治療控制急性癥狀；TCS/TCI主動維持治療，NB-UVB或UVA1治療。重度患者：住院治療，系統(tǒng)用免疫抑制劑，如環(huán)孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯，短期用糖皮質激素（控制急性嚴重頑固性皮損），Dupilumab，UVA1或NB-UVB治療。參加討論專家名單：曹華（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）、陳濤（成都市第二人民醫(yī)院）、陳雪（北京大學人民醫(yī)院）、馮愛平（華中科技大學附屬同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院）、耿松梅（西安交通大學第二附屬醫(yī)院）、顧恒（中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院）、郭書萍（山西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、何焱玲（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院）、匡葉紅（中南大學湘雅醫(yī)院）、李春英（第四軍醫(yī)大學西京皮膚醫(yī)院）、李巍（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、李小紅（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）、李政霄（西安交通大學第二附屬醫(yī)院）、梁俊琴（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）、梁云生（南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院）、劉宏業(yè)（山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院）、劉玲玲（北京大學第一醫(yī)院）、劉玉梅（廣州市皮膚病防治所）、劉志（貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院）、龍海（中南大學湘雅二醫(yī)院）、陸前進（中南大學湘雅二醫(yī)院）、魯嚴（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、駱肖群（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、呂小巖（四川大學華西醫(yī)院）、馬琳（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院）、沈柱（四川省醫(yī)學科學院四川省人民醫(yī)院）、施辛（蘇州大學附屬第二醫(yī)院）、施仲香（山東省皮膚病性病防治研究所）、宋志強（陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院）、蘇向陽（中山大學附屬第三醫(yī)院）、孫青（山東大學齊魯醫(yī)院）、湯建萍（湖南省兒童醫(yī)院）、王傲雪（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院）、王惠平（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院）、王建琴（廣州市皮膚病防治所）、王明悅（北京大學第一醫(yī)院）、王再興（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、夏育民（西安交通大學第二附屬醫(yī)院）、肖?。ㄖ袊t(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、謝志強（北京大學第三醫(yī)院）、邢嬛（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院）、熊瑛（臨沂市人民醫(yī)院）、徐子剛（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院）、楊斌（南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院）、姚煦（中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院）、姚志榮（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）、于建斌（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）、喻楠（寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院）、曾抗（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）、張建中（北京大學人民醫(yī)院）、張峻嶺（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院）、趙華（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心）、趙琰（北京大學人民醫(yī)院）、趙作濤（北京大學第一醫(yī)院）、朱威（首都醫(yī)科大學附屬宣武醫(yī)院）、朱英華（大連市皮膚病醫(yī)院）、鄒穎（上海市皮膚病醫(yī)院）2021年03月16日18089
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趙作濤主任醫(yī)師 天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 皮膚科 很多患者濕疹反反復復總不好，又不敢用激素，但那真的只是濕疹嗎？可能您會從醫(yī)生那里聽說一個詞：特應性皮炎，特應性皮炎是什么？是濕疹嗎？好治嗎？原因都有哪些呢？我們來一一解答。特應性皮炎是什么？特應性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種慢性、復發(fā)性、炎癥性皮膚病。由于患者常合并過敏性鼻炎、哮喘等其他特應性疾病，故被認為是一種系統(tǒng)性疾病，是一種過敏體質。特應性皮炎通常初發(fā)于嬰兒期，故而也稱為過敏的起點。產(chǎn)生特應性皮炎的原因第一個原因：皮膚屏障功能的破壞。很多患者的濕疹的反復發(fā)作，是由于我們過度清潔造成的。很多人不斷地洗手洗澡，使用清潔力很強的沐浴液（通常泡沫很豐富），過度地清潔就會破壞皮膚屏障，即皮膚的保護層，導致濕疹的發(fā)生和反復發(fā)作。特應性皮炎的患者通常先天皮膚就比較干燥，小腿前方的皮膚，如果看到上面有魚紋魚鱗樣的改變，那么皮膚是非常干燥的，保濕功能不好，水分就很容易丟失。對這樣的患者，建議終生使用潤膚劑，特別是濕疹皮膚專用的或者敏感皮膚專用的潤膚劑，例如絲塔芙，艾維諾，妙思樂，妮維雅等，不過一定因人而異，可以先在手腕屈側，和耳后皮膚試試是否刺激和過敏，再在全身使用，切記使用量一定要足量，最好在浴后剛剛擦干皮膚后使用。使用這樣的潤膚劑會在皮膚上形成一道屏障，保護皮膚，避免外界的刺激，比如特應性皮炎的小朋友應該在游泳前全身使用潤膚劑，浴后再使用一次潤膚劑。第二個原因：遺傳。父母或直系親屬如果有濕疹、哮喘、蕁麻疹、過敏性鼻炎、哮喘、食物過敏等過敏性疾病，小朋友得濕疹的幾率就會增加。并且我們在臨床工作中常常發(fā)現(xiàn)，過敏性疾病具有家族聚集性，和遺傳性過敏體質有密切關系。有些孩子在濕疹發(fā)生時或發(fā)生以后，后期可能會有食物過敏，過敏性鼻炎或支氣管哮喘等其他過敏性疾病的發(fā)生，因此嬰兒濕疹常常也被稱作為過敏的起點。第三個原因：食物過敏或吸入性過敏原致敏。濕疹患者可以因食物過敏或者吸入性過敏原致敏。常見食物過敏原有牛奶、雞蛋等；吸入性過敏原有塵螨、真菌、花粉、貓狗毛及皮屑等。部分濕疹患者如果明確了與過敏相關，應該積極尋找過敏原及致病或加重的原因。喂養(yǎng)不合適和家庭室內環(huán)境等因素，也可能是部分濕疹患者致病和反復發(fā)作的因素之一。第四個原因：皮膚免疫功能失調（紊亂）濕疹是一種皮膚的炎癥，可以理解為皮膚免疫功能的失調或者紊亂，會對外界刺激產(chǎn)生過度的免疫學反應，甚至可以理解為是皮膚免疫學功能的“亢進”，而非免疫力低下。但所謂的“亢進”，其實是免疫學調節(jié)功能失調，而提高免疫力的藥物是在提高抗感染免疫，所以反而會加重免疫功能的紊亂，有可能加重濕疹或者導致濕疹遷延不愈，因此不建議常規(guī)使用。第五個原因：環(huán)境因素。環(huán)境因素在濕疹發(fā)病中也具有重要作用。城市化工業(yè)化進程、飲食結構的改變、食品添加劑和防腐劑、環(huán)境因素比如汽車的尾氣，裝修房子揮發(fā)的苯、甲醛等、經(jīng)濟水平提高和生活方式改變等，都可造成濕疹發(fā)病率的升高。第六個原因：治療不當。很多家長有激素恐怖癥，聽到激素就認為是有無比巨大的危害，不敢于治療，從而導致濕疹反復發(fā)作，造成疾病遷延不愈。其實在醫(yī)生的指導下，選擇合適等級的外用激素類的藥物，合理使用，危害是非常小的，只有保護好我們的皮膚，合理用藥，才能避免濕疹反復發(fā)作，保護皮膚屏障功能，避免外來的過敏原進入到體內，從而減小我們今后出現(xiàn)鼻炎和哮喘發(fā)生的概率。特應性皮炎患者在生活中應該注意哪些問題呢？—穿衣住宿服裝是最貼近我們皮膚的存在，特應性皮炎患者穿衣需要特別注意。對于特應性皮炎的患者來說，衣服宜寬松舒適，材質以全棉、透氣為好。全棉面料，吸濕抗熱性較好且穿著舒適，可有效減少衣物與皮膚的摩擦，避免患處反復摩擦引起的不適，同時較好的吸濕抗熱透氣性可保持皮膚干爽，減少細菌的滋生，對患處起到更好的保護作用，更有利于患處的康復。全棉面料的棉纖維是天然纖維，其主要成分是纖維素，純棉織物經(jīng)多方面查驗和實踐，織品與肌膚接觸無任何刺激，無副作用，久穿對人體有益無害，衛(wèi)生性能良好。而多數(shù)人都對化纖面料或多或少有一定的過敏反應。其他面料相比于全棉面料更硬且吸濕透氣性較差，也較易與皮膚發(fā)生摩擦不利于患處的康復，同時較差的透氣性不利于汗液的蒸發(fā)，容易導致衣服潮濕。如果不及時，更換衣物，很容易引來皮膚病的反復。尤其是貼身衣物應選用全棉材質，避免羊毛、化纖、金屬等容易致敏的材質。同時在選擇衣服的大小時盡可能選擇寬松舒適的，可以減少與身體的摩擦，不容易加重瘙癢癥狀，保持皮膚的透氣性。對于特應性皮炎患者來講，居住環(huán)境對于病情有著至關重要的影響，所以居住環(huán)境的衛(wèi)生情況將直接影響患者的病情康復，有利于病情恢復的居住環(huán)境離不開以下幾個重要因素：第一，適宜的環(huán)境溫度、濕度，保持室內空氣的流通，多數(shù)特應性皮炎患者怕熱，過度潮濕會導致塵螨和霉菌，也可能加重過敏。第二，避免接觸塵螨，勤打掃，家中保持干凈整潔。避免在家中擺放一些與動物皮毛制品、鮮花，水生植物等過敏原相關的物品。特別要注意在季節(jié)交替時，空氣中的花粉增加，避免過度接觸過敏原。第三，避免使用一些羽絨制品、地毯、毛絨填充玩具等類似的生活用品，這些物品容易聚集灰塵，難清洗，容易引起過敏。使用的床單被套勤換洗，多余的衣物毛織物品可置于儲物柜，減少堆積灰塵的掛飾物品等。勤通風，多換氣，環(huán)境溫度要適宜，避免接觸過敏原。特應性皮炎患者在生活中應該注意哪些問題呢？—洗澡潤膚正確沐浴瘙癢是特應性皮炎的首要表現(xiàn)，由于患者長期的搔抓以及外用糖皮質激素治療引起的局部皮膚微環(huán)境變化導致細菌及真菌等微生物定值增多，皮膚上殘留的藥物及皮損痂皮容易滋生病菌，因此皮膚的清潔非常重要，沐浴有助于清除并減少表皮微生物的數(shù)量。沐浴的水溫不要太熱，最好使用盆浴，讓皮膚和水分充分接觸，洗澡時間每次5-10分鐘為佳，避免反復揉搓皮膚（不要搓澡），不要使用含色素香料的香皂，推薦使用低敏無刺激的潔膚用品。沐浴后應用毛巾輕拍皮膚，不要用力擦拭，沐浴頻度每日一次或隔日一次。護膚保濕外用潤膚劑是特應性皮炎患者最基礎的治療，研究發(fā)現(xiàn)特應性皮炎患者不論皮損或者外觀正常的皮膚都存在屏障功能的缺陷，所以對于特應性皮炎患者來說，皮膚的保濕護理尤為重要，無論患者AD疾病的嚴重程度，都應該做好日常保濕護膚的工作。特別是沐浴結束后應即刻（3分鐘之內最佳）使用外用保濕潤膚劑滋潤皮膚，保濕潤膚劑不僅能阻止水分丟失，使皮膚保持滋潤，還能修復受損的皮膚屏障，減弱外源性不良因素的刺激以及過敏原的進入，從而減少特應性皮炎瘙癢的發(fā)作次數(shù)和嚴重程度。同時在日常護理上也應該大量多次涂抹潤膚乳，在感覺干燥或瘙癢的時候隨時使用潤膚。潤膚乳使用時用手掌輕輕地將潤膚乳拍到皮膚表面，不要大力揉搓，潤膚乳的使用最好應用醫(yī)學護膚品，如必要，避免使用含有花生、燕麥等蛋白質變應原及半抗原的潤膚劑。要重視特應性皮炎患者的洗澡潤膚，大量正確的使用潤膚乳，是能使特應性皮炎患者的其他治療獲得良好療效的有力保障。特應性皮炎患者在生活中應該注意哪些問題呢？—飲食鍛煉運動不但能強身健體還能愉悅身心，所以無論工作生活多繁忙，建議都要抽出時間進行運動。特應性皮炎患者在治療期間也應制定適合自己的運動計劃、堅持每天鍛煉身體的同時，盡量避免過熱和出汗過多的激烈運動，適當?shù)倪\動有助于保持良好的狀態(tài)、愉悅心情，更利于疾病的恢復。需注意的是，白天外出時應防止過度日光曝曬，在白天紫外線強烈的情況下外出，一定要做好防曬工作，避免暴曬后對皮膚的刺激。且避免去高致敏性的場所，如裝修市場、動物園、恰逢花季的植物園等。如果必須前往上述場所，請佩戴口罩，減少過敏原的接觸。食物引起的過敏癥狀在兒童特應性皮炎中經(jīng)?？梢?，所以兒童病患在飲食搭配方面需要注意，盡量避免食用致敏食物。所以有什么食物容易導致過敏呢？其實過敏的食物因人而異，生活中最常見的八種致敏物分別是奶、蛋、花生、堅果、大豆、小麥、魚、及貝類水產(chǎn)，以上幾類食物引發(fā)的過敏案例最多。但是還有很多其他食物對于個別人來說亦是致敏食物，注意觀察對所進食物的反應，避免進食可致敏食物。如牛奶過敏，可根據(jù)醫(yī)生建議必要時選擇深度水解奶粉等。食物過敏或者食物不耐受，不要輕易全面忌口，以免營養(yǎng)不良影響發(fā)育?？梢酝ㄟ^逐一添加，觀察反應，確定食物耐受情況。必要時，可以通過過敏原檢測，幫助明確食物過敏原因。盡量避免食用食品添加劑，或者不該有的“添加劑”，例如含有甲醛，防腐劑，甚至抗生素的食品。部分花粉癥的患者，可以出現(xiàn)花粉水果交叉過敏，可以通過過敏原檢測明確?？诜嫔鷮τ诟靖纳七^敏癥狀可能有幫助，可以根據(jù)個人情況選擇合適的益生菌。特應性皮炎治療方法都有哪些？外用藥物治療外用糖皮質激素（topical corticosteroids，TCS）TCS是特應性皮炎的一線療法。有不少患者過于擔心外用糖皮質激素的不良反應，常常心存顧慮，甚至拒絕使用，反而導致治療不徹底，皮疹反復發(fā)作。正規(guī)使用TCS是足夠安全的，大可不必為此擔心。外用鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑（topical calcineurin inhibitors，TCI）此類藥物是治療特應性皮炎重要的抗炎藥物，推薦用于面頸部、褶皺部位以及乳房、肛門外生殖器部位控制炎癥與瘙癢癥狀或用于主動維持治療減少復發(fā)。濕包治療：通過將藥物和潤膚劑濕包的方法，可以提高療效，對于頑固皮疹療效佳。其他外用藥氧化鋅油（糊）劑、黑豆餾油軟膏等對特應性皮炎也有效；硼酸溶液及黃連素溶液等其它濕敷藥物對于特應性皮炎急性期的滲出有較好療效。系統(tǒng)治療主要診斷中重度濕疹/特應性皮炎患者口服抗組胺藥物：用于特應性皮炎瘙癢的輔助治療免疫抑制劑：適用于重度特應性皮炎且常規(guī)療法不易控制的患者，例如環(huán)孢霉素，硫唑嘌呤，甲氨喋呤，雷公藤等。系統(tǒng)應用糖皮質激素：原則上盡量不用或少用此類藥物。對病情嚴重、其他藥物難以控制的急性發(fā)作期患者可短期應用。生物制劑：達必妥是白細胞介素4（IL4）/13受體α 鏈的全人源單克隆抗體，可阻斷IL4和IL13的生物學作用，對成人中重度特應性皮炎具有良好療效，配合外用藥物及保濕劑可用于長期維持治療，是目前國際上最新的臨床治療進展，有效性和安全性都很好。Janus激酶抑制劑：Janus激酶（Janus kinase，JAK）抑制劑可以阻斷多種參與免疫應答和炎癥因子信號傳遞，對于控制炎癥，特別是瘙癢具良好療效。紫外線療法紫外線是治療特應性皮炎的有效方法，適用于中重度成人特應性皮炎患者慢性期、苔蘚化皮損，控制瘙癢癥狀及維持治療。2020年12月09日6826
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陽芳主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 皮膚科 一、什么是特應性皮炎？深圳市人民醫(yī)院皮膚科陽芳特應性皮炎(atopic dermatitis，AD)，是一種特殊的濕疹。屬于一種慢性的、復發(fā)性、炎癥性皮膚病，主要表現(xiàn)為皮損伴滲出傾向，有劇烈瘙癢（常常被癢醒），常伴發(fā)過敏性鼻炎、過敏性結膜炎和哮喘。睡眠質量不佳，容易焦慮抑郁，嚴重影響生活質量和社交。AD的發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認為與免疫異常、遺傳易感性、環(huán)境因素關系密切。AD具有明顯的家族遺傳傾向，父母患有AD其后代的AD發(fā)病率顯著增高。二、特應性皮炎的診斷：老百姓所說的“濕疹”，其中大部分是特應性皮炎。在我國，兒童患病率占人口的10%到15%，成人的患病率約占人口的3%到5%，特應性皮炎患者總數(shù)達到7000萬到9000萬。那么如何在生活中快速的分辨自己的病癥是濕疹還是特應性皮炎呢？“中國標準”教你輕松診斷特應性皮炎?！爸袊鴺藴省卑ㄈ龡l內容：1. 病程＞6個月的對稱性濕疹；2. 特應性個人史和/或家族史；3. 血清總IgE和/或外周血嗜酸性粒細胞升高和/或過敏原陽性（過敏原特異性IgE2級或2級以上陽性）。如果您滿足第1條，同時滿足第2條或第3條，就基本上可以自我診斷為特應性皮炎了。如果您不滿足第2條，又沒有做過任何化驗檢查，那么就建議您及時來正規(guī)醫(yī)院皮膚科就診，以進一步檢查來明確診斷。三、特應性的治療：得了特應性皮炎該怎么辦？由于特應性皮炎與遺傳因素及外界環(huán)境息息相關，治療的目的主要是緩解或消除臨床癥狀，減少和預防復發(fā)，提高個人生活質量。所以規(guī)范地治療和良好的疾病管理至關重要。1、基礎治療：良好的護膚意識，使用保濕潤膚劑為基礎，盡量避免誘發(fā)因素（比如搔抓、摩擦，毛織物、酸性物質、漂白劑、塵螨、動物皮屑、花粉、香料、甲醛、防腐劑、羊毛脂和橡膠等）2、藥物治療：外用藥有糖皮質激素軟膏、外用鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑，克立硼羅乳膏（舒坦明）等；系統(tǒng)藥物，如口服抗組胺藥（抗過敏藥）、免疫抑制劑、糖皮質激素等；最新治療藥物生物制劑，如度普利尤單抗可阻斷細胞因子IL-4/13的免疫炎癥作用，對于中重度AD具有良好療效。3、過敏原特異性免疫治療（脫敏治療）：針對明確且難以避免的過敏原（如塵螨），可進行脫敏治療，尤其是合并過敏性鼻炎和/或哮喘者，可誘導免疫耐受，阻止疾病進展、降低未來風險，改善病情、減少復發(fā)。4、紫外線療法:適用于中重度成人AD慢性期、苔蘚化皮損。5、其他：改善瘙癢癥狀的治療，抗微生物治療，調節(jié)正常菌群治療，中藥治療等。 其中，靶向生物制劑度普利尤單抗（Dupilumab）是AD治療的新選擇。是一種全人源化單克隆抗體，是IL4和IL13的靶向抑制劑，可強效持續(xù)地改善患者瘙癢和皮損，且安全性良好，全面提高患者生活質量。由于其全新的靶點與作用機制，曾在2014年11月獲得美國FDA突破性療法認證。2017年3月在美國獲批上市，是全球首個也是唯一獲得美國FDA及歐盟批準的治療中重度特應性皮炎的生物制劑。獲得了國內外指南的一致推薦，2020年6月19日正式在中國獲批上市，成為國內首款獲批AD適應癥的生物制劑，目前已在全國開始運用。四、特應性皮炎的日常護理：衣：衣物寬松舒適，建議純棉、透氣的衣物。尤其是貼身衣物應避免羊毛、化纖、金屬等容易致敏的材質。 食：食物過敏在兒童特應性皮炎中可見，故避免食用致敏食物。但無需過分忌口。?。荷瞽h(huán)境保持適宜的環(huán)境溫度，室內勤通風。避免接觸塵螨、動物皮毛、花粉等過敏原。還要避免使用地毯、羽絨被等可能有潛在過敏原的生活用品。行：制定適合自己的運動計劃、堅持每天鍛煉身體的同時，應盡量避免過熱和出汗過多的激烈運動。外出應防止過度日光曝曬，避免高致敏性的場所，如裝修市場、動物園、恰逢花季的植物園。如果必須前往上述場所，請佩戴口罩。洗：洗是特應性皮炎患者需要特別注意的一個問題。避免過度洗浴。洗澡次數(shù)不宜過多，每日一次或隔日一次即可；淋浴10分鐘或更短的時間。不要使用過熱的水燙洗；禁用堿性肥皂、刺激性過強的沐浴用品，用力搓洗嚴格禁忌；另外，洗澡后立即涂抹潤膚霜非常重要，必須堅持潤膚劑的長期使用。選用不含香料的、低致敏性的油基乳膏或軟膏，更有利于保濕。 避免搔抓：搔抓是不良刺激，可導致皮損加重甚至繼發(fā)感染，非但不能緩解癥狀，還會加重病情，因此要避免搔抓。建議定期修剪指甲，同時可用口服抗組胺藥或外用激素、冷濕敷等方法緩解瘙癢癥狀。2020年11月27日3221
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張海龍副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 皮膚科 特應性皮炎（AD），又稱之為“異位性皮炎”、“遺傳過敏性皮炎”等，是遺傳因素與過敏因素共同作用的一種慢性皮膚病，表現(xiàn)為瘙癢、多形性皮損并伴有滲出傾向，常伴發(fā)哮喘、過敏性鼻炎。特應性皮炎的發(fā)病機制復雜多樣，是遺傳、免疫等相關因素共同作用的結果。近年來，AD的患病率呈上升趨勢，關于特應性皮炎的診斷標準也有了全新認識。Hanifin&Rajka國際上的診斷標準一般為Hanifin&Rajka所制定的標準。包括4條基本特征和23條次要特點。必須條件：（1）自覺瘙癢；（2）皮損形態(tài)和分布具有明顯特點，如成人多表現(xiàn)為四肢屈側苔蘚樣變，而嬰兒及兒童的皮損則多見于面部、四肢伸側等；（3）皮炎多反復發(fā)作或持續(xù)慢性存在；（4）個人、家族具有遺傳過敏的病史。次要條件：（1）具有干皮癥的外在表現(xiàn)；（2）患有魚鱗病、毛周角化癥等相關疾病；（3）速發(fā)型皮試反應呈陽性；（4）血清IgE值較正常人明顯增高；（5）多于幼年發(fā)??；（6）有皮膚感染的趨勢；（7）手足部非特異性皮炎表現(xiàn)；（8）乳頭部有濕疹表現(xiàn)；（9）口唇部炎癥；（10）反復發(fā)作結合膜炎；（11）眶下可見褶痕；（12）角膜呈圓錐形；（13）患有前囊下白內障；（14）眶周繞以黑暈；（15）蒼白色臉或面部散在紅斑；（16）幼年時有單純糠疹；（17）頸前皮膚褶皺；（18）發(fā)汗時瘙癢加重；（19）對羊毛與脂類溶劑易過敏；（20）毛周角化隆起、粗糙；（21) 對部分食物不耐受；（22) 病程長短受環(huán)境等因素的影響；（23) 白色皮膚劃痕征陽性或存在延遲發(fā)白。以上必須條件中符合3項或3項以上，加之次要條件中的3項或3項以上，便可診斷為特應性皮炎。這一標準內容豐富多樣，幾乎包括了AD的所有臨床特點，不僅強調瘙癢的作用，而且加入了反映過敏的實驗室指標，即血清IgE水平，被稱為診斷AD的“金標準”，也得到了各種指南的推薦 。它也為日后其他診斷標準的提出提供了基本依據(jù)，當然，該標準也存在一些不足之處，如內容繁雜、很難記憶，而且有些特征在臨床上很少見到，缺乏特異性等。因此Hanifin＆Rajka標準多于臨床學術研究中應用，日常門診醫(yī)生診斷AD則很少用到。Williams標準中國2014的AD指南上面推薦的是Williams標準：主要標準：皮膚瘙癢次要標準：① 屈側受累史，包括肘窩、腘窩、踝前、頸部（10歲以下兒童包括頰部皮疹）；② 哮喘或過敏性鼻炎史（或在4歲以下兒童的一級親屬中有特應性疾病史）；③ 近年來全身皮膚干燥史；④ 有屈側濕疹（4歲以下兒童面頰部/前額和四肢伸側濕疹）；⑤2歲前發(fā)?。ㄟm用于>4歲患者）。確定診斷：主要標準+3條或3條以上次要標準康田標準皮膚病學專家康克非和田潤梅根據(jù)我國的實際情況對Hanifin& Rajka標準做了一定的精簡、調整，從而制定了康田標準。必要條件：（1）臨床表現(xiàn)為慢性復發(fā)性瘙癢性皮炎，在嬰兒及兒童期皮損多于面部及四肢伸、屈側分布，一般為炎性、 滲出性、濕疹樣改變，青少年后皮損則多見于四肢屈側及（或）伸側，以苔蘚樣變?yōu)樘攸c；（2）個人、家族成員中有遺傳過敏病史。次要表現(xiàn)：與遺傳因素有關的表現(xiàn)：（1）幼年發(fā)病 ;（2）患有干皮癥或魚鱗病等；（3）與速發(fā)型變態(tài)反應相關的表現(xiàn)：外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)值增高/血清IgE水平增高等；（4）與免疫缺陷相關的表現(xiàn)：有皮膚感染的趨勢等；與生理及/或藥理學異常有關的表現(xiàn)；（5）面部皮膚蒼白/白色劃痕癥陽性；（6）毛周皮膚角化隆起等。滿足以上必要條件者或必要條件中的第1項再加之次要表現(xiàn)中任何3項者（每1項中任何一點），便可于臨床診斷為AD。這一標準在Hanifin&Rajka標準的基礎上加之中國特色，相較Hanifin&Rajka標準，更加簡明扼要，特點突出，對國內臨床研究AD幫助很大，也在國際上造成了不小的影響 。但是該標準內容仍偏多，對于臨床皮膚科醫(yī)生而言，仍不方便記憶使用。張氏標準北京大學皮膚性病學系主任張建中教授，根據(jù)自身臨床經(jīng)驗及國內臨床皮膚科醫(yī)生特點，對先前AD的各個診斷標準進行歸納總結，同時結合國內AD病人的特點，于2016年提出了“張氏標準”，即成人/青少年AD診斷“中國標準 ”。（1）病程>6個月的對稱性濕疹；（2）特應性個人史和/或家族史；（3）血清總IgE升高/或外周血嗜酸性粒細胞升高和/或一種以上特異性IgE陽性。符合1+2或1+3即可診斷 “AD”，并且通過臨床實際研究，張建中教授發(fā)現(xiàn)“中國標準” 的敏感性高于Hanifin標準 。相對于之前的各診斷標準，該標準最大的特點即簡單明了，方便記憶，同時又不失AD的特點。相信在未來的臨床應用中將發(fā)揮重要作用，為皮膚科醫(yī)生在臨床工作中診斷AD提供幫助。END參考文獻：[1]孫宏勇 ,甄莉.特應性皮炎診療研究新進展[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2017，17 （102）：83-84.[2]張學軍主編.皮膚性病學(8版).北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.[3]劉麗霞.特應性皮炎發(fā)病機制的研究進展[J].北京醫(yī)學,2013,35(5):377-379.[4]中華醫(yī)學會皮膚性病分會免疫學組.中國特應性皮炎診療指南[J].中華皮膚科雜志.2020年11月10日3952
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宋映雪主治醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 皮膚性病科 特應性皮炎是一種慢性炎癥性皮膚病。皮疹瘙癢，形態(tài)可以多樣，并且有滲出傾向。疾病與遺傳過敏素質有關，患者除了有皮膚表現(xiàn)外，還常伴發(fā)過敏性鼻炎、哮喘等其他過敏疾病。 濕疹是非常常見的皮膚病，皮疹也是瘙癢明顯，形態(tài)也可以多種多樣，可以有滲出。那么兩種疾病有什么區(qū)別呢？ 它們的區(qū)別就在于特應性皮炎和遺傳過敏素質有關，特應性皮炎可以理解為一種特殊的濕疹，發(fā)病常常更早，一半以上患者在一歲之前發(fā)病，在不同的年齡段有表現(xiàn)各有特點，有典型的形態(tài)和部位。特應性皮炎患者常常伴發(fā)其他過敏性疾病，家族中有其他過敏性疾病患者。若對患者做相關檢查，會發(fā)現(xiàn)IgE和嗜酸性粒細胞經(jīng)常升高。 無論是疑似濕疹還是特應性皮炎，一定要到皮膚科就診，進行及時治療。2020年10月29日1681
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程少為主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 皮膚科 上班經(jīng)常比較忙時間有限，每次只能錄一點，大家諒解，接昨天的講： 特應性皮炎是一種具有遺傳傾向的過敏反應性皮膚病，特應性皮炎的多數(shù)患者由嬰兒濕疹反復發(fā)作遷延而成，70%的患者家族中有過敏、哮喘或過敏性鼻炎等遺傳過敏史，因此也被稱為異位性濕疹、遺傳過敏性皮炎、泛發(fā)性神經(jīng)性皮炎等。 典型特征：特異性皮炎是一種具有慢性、瘙癢性、炎癥性特點的皮膚病。 特應性皮炎分為：嬰兒期、兒童期、青少年期，不同時期臨床表現(xiàn)不太一樣。 比如：嬰兒期以前叫做嬰兒濕疹。在嬰兒期的時候會有滲出、結痂。另外可能會伴有一些其它的過敏癥狀。比如說過敏性腸炎。而青春期以后皮損變的較為干燥，主要特點是干燥。長期搔抓后皮膚變的肥厚。另外特應性皮炎往往伴過敏性疾病的家族史，對稱性的皮損超過半年以上。實驗室檢查：IgE（免疫球蛋白E）升高，過敏原陽性（一種二級以上的陽性），血常規(guī)嗜酸細胞增高。 對于特應性皮炎來說，首先避免接觸容易過敏的物質，醫(yī)務盡量選用棉布柔軟材質。家裝盡量不選用刺激性較大的涂料。另外，補充皮膚的水分是小兒特異性皮炎的根本有效的方法。洗澡后立刻涂抹保濕性強的乳液或乳霜，鎖住水分以至于水分不至于流失。同時必要時也可以在醫(yī)生指導下選用一些藥物治療。（下期節(jié)目將給大家錄制一些濕疹話題，有興趣的朋友可以關注我的好大夫視頻。）2020年10月18日1852
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鄭敏主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 皮膚性病科 特應性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種慢性、復發(fā)性、炎癥性皮膚病，發(fā)病機制復雜，尚未完全明確。目前普遍認為其發(fā)病是由環(huán)境因素作用于遺傳易感個體引發(fā)機體免疫功能紊亂所致。 AD的發(fā)病機制 j 遺傳因素：AD的遺傳因素從流行病學調查中已得到充分體現(xiàn)，父母一方患有AD其子女發(fā)病率增加一倍，父母雙方均患AD時，其子女發(fā)病率增加二倍；同卵雙生子發(fā)病率較異卵雙生子明顯增高； k 環(huán)境因素：“衛(wèi)生假說”認為由于發(fā)達國家公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，使得居民自幼從居住環(huán)境中感染病原微生物的幾率減小，微生物刺激機體產(chǎn)生免疫應答的幾率亦隨之減小，進而導致機體免疫穩(wěn)態(tài)失衡。 常見的變應原有包括食入性、吸入性過敏原、接觸微生物、季節(jié)因素、生活方式、外界刺激因素等方面。 約60%~90%的患者受季節(jié)影響，一般冬重夏輕 接觸羊毛、紡織品、粉塵和高溫作業(yè)的職業(yè)發(fā)病率較高 冷、熱及環(huán)境氣候的急劇變化、突然大量出汗 l 心理壓力：免疫異常是AD發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，患者存在多方面的免疫異常。 m 皮膚屏障功能障礙：皮膚是人體重要的天然屏障，角質層的"磚-墻結構"是皮膚屏障功能的基礎，包含角質形成細胞、細胞間連接、脂質等，其中任一結構出現(xiàn)異常都會引起皮膚屏障功能異常。 AD的發(fā)病率 近年來，隨著工業(yè)化的快速發(fā)展及環(huán)境的改變，AD的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。 AD的自然進程 特應性皮炎是特應性進程的第一步 AD通常初發(fā)于嬰兒期，隨著年齡增長可能陸續(xù)出現(xiàn)食物過敏、鼻炎及哮喘；其中某些疾病可能持續(xù)數(shù)年，某些可能隨著年齡的增長而緩解。 AD的皮損分布 根據(jù)患者的不同年齡階段，皮損的分布也不同： AD的皮損特征 AD的基本特征：皮膚干燥、慢性濕疹樣皮炎、劇烈瘙癢。 AD的基礎治療 AD的治療原則以恢復皮膚正常屏障功能、尋找并去除誘發(fā)和(或)加重因素、減輕或緩解癥狀為主要目的。 AD的慢性病程和復發(fā)性提示對其治療和管理也是長期的，科學和長期的管理有賴于各級醫(yī)生和患者（或患者護理人員）的共同努力。 1.針對兒童，喂養(yǎng)方面： 提倡母乳喂養(yǎng)，無法母乳喂養(yǎng)的患兒可視情況選擇普通配方奶、低敏配方奶或氨基酸粉。給患兒添加輔食應注意：①輔食添加量：開始時應較同齡嬰兒量少、緩慢遞加；②輔食品種：應采取逐一增加、循序漸進的方式；③輔食加工方式：建議充分蒸煮；④喂養(yǎng)工具：湯勺大小要合適，避免食物外溢刺激口周皮膚。應注意不能隨意限制食物，僅對明確過敏的食物避免食用，以免造成因盲目避食影響兒童生長發(fā)育，甚至造成營養(yǎng)不良性疾病。 2.皮膚清潔及潤膚： 合理的洗浴不僅可以去除皮膚表面污穢痂皮，還可以降低皮膚表面金黃色葡萄球菌定植數(shù)量。建議洗浴溫度在32 ℃ ~ 37 ℃，洗浴時間5 ~ 10 min。推薦使用低敏無刺激的潔膚用品，其pH值最好接近正常表皮pH值（約為6）。如皮損有感染傾向，可在盆浴時加入次氯酸鈉（0.005%漂白粉?。┮砸种萍毦钚?，有助于病情緩解。洗浴頻度以每日或隔日1次為宜。 3.恢復和保持皮膚屏障功能： 外用保濕潤膚劑是AD的基礎治療，有助于恢復皮膚屏障功能。保濕潤膚劑不僅能阻止水分丟失，還能修復受損的皮膚屏障，減弱外源性不良因素的刺激，從而減少疾病的發(fā)作次數(shù)和嚴重度。建議患者選用合適自己的保濕潤膚劑，建議足量多次使用，沐浴后應該立即使用。冬季根據(jù)皮膚干燥情況可選用富含脂類的潤膚劑。建議兒童每周用量至少100 g，成人每周用量250 g。 4.改善環(huán)境： 避免各種機械、化學物質刺激，如搔抓、摩擦，毛織物、酸性物質、漂白劑等刺激，及時清除汗液對皮膚的刺激；避免飲酒和辛辣食物；避免過度干燥和高溫等刺激，適宜居住溫度為18 ℃ ~ 22 ℃；控制環(huán)境中致敏物，如塵螨、動物皮屑、花粉等。 5.食物干預： 據(jù)研究，5歲以下兒童常見食物過敏原為牛奶、雞蛋、小麥、花生和大豆；5歲以上兒童常見食物過敏原為堅果、貝殼類和魚；青少年和成人食物過敏少見，個別人有花粉相關食物過敏，如樺樹花粉相關的食物如蘋果、芹菜、胡蘿卜和榛果。如果食物和皮疹間的因果關系明確，建議避食4 ~ 6周，觀察皮疹改善情況，如患者既往無嚴重過敏反應史，必要時進行食物激發(fā)試驗。除非明確食物和發(fā)疹之間的因果關系，否則不推薦盲目避食，過度避食可導致營養(yǎng)不良。 6.避免接觸過敏： 變態(tài)反應性接觸性過敏反應在AD患者中常見，發(fā)生率約6% ~ 60%，常見的接觸致敏物為鎳、新霉素、香料、甲醛、防腐劑、羊毛脂和橡膠等。建議AD患者盡可能避免接觸上述致敏物。 參考文獻： 1-中華醫(yī)學會皮膚性病學分會免疫學組,特應性皮炎協(xié)作研究中心.中國特應性皮炎診療指南(2020版)[J].中華皮膚科雜志,2020,53(2):81-88； 2-ISAAC Steering Committee. Lancet 1998; 351:1225–1232； 3-顧恒.中華皮科雜志2004年1月底37卷第一期； 4-Xu, F. et al. Prevalence of childhood atopic dermatitis: an urban and rural community-based study in Shanghai, China. PLoS One 7； 5-Yifeng Guo,et al. Scientific Report 2016; 1-7； 6. Thomsen SF, et al. ISRN Allergy 2014, Article ID:354250； 7. Ozkaya E, J Am Acad Dermatol 2005;52:579–82； 8. Kanwar AJ, et al. Indian Dermatol Online J 2013;4:167–71； 9. Spergel JM. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010 Aug;105(2):99-106； 10. Stephan Weidinger, Natalija Novak. Atopic Dermatitis. The Lancet, 2016, 387, 1109-22； 11.王召陽, 申春平, 馬琳. 兒童特應性皮炎的長期管理 [J] . 中華全科醫(yī)師雜志,2013,12( 4 )。2020年09月22日2903
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