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陳靜主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 皮膚科 這是一位女性患者，從小就患有濕疹，家里人聽(tīng)別人說(shuō)小孩濕疹不用治，長(zhǎng)大就好了，就沒(méi)有重視，治療也不規(guī)范，發(fā)作了就用點(diǎn)兒藥，稍微減輕就停藥。結(jié)果成年之后，濕疹不僅沒(méi)有好，皮疹反而越來(lái)越重，常年癢到睡不著覺(jué)，還并發(fā)了過(guò)敏性鼻炎。因?yàn)闆](méi)有充足的睡眠導(dǎo)致白天沒(méi)精神，脾氣也變得非常暴躁，工作和生活都受到了很多挫折，后來(lái)索性不去上班了。看了很多醫(yī)院，醫(yī)生只說(shuō)是“濕疹”。偏方、中藥、西藥，都嘗試過(guò)?；撕芏噱X，遍訪“名醫(yī)”，用了各種祖?zhèn)髅胤?，有些好像剛開(kāi)始有效，但是常常是好了沒(méi)多久就再次復(fù)發(fā)。求醫(yī)問(wèn)藥的過(guò)程中還遭遇了很多騙子，致使患者身心都受到很大打擊。夏天是最難熬的季節(jié)，再熱也不敢穿裙子，怕別人投來(lái)的異樣眼光，怕別人以為是傳染病。多想自己能有一身好皮膚，又黑又黃也沒(méi)關(guān)系。患者看到我發(fā)的特應(yīng)性皮炎的文章以后發(fā)現(xiàn)自己非常符合。來(lái)門診確診后，選擇了生物制劑治療，現(xiàn)在病情已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)。通過(guò)這個(gè)案例，特別提醒大家，有一個(gè)現(xiàn)象叫“過(guò)敏進(jìn)程”，也稱為“過(guò)敏進(jìn)行曲”。說(shuō)的是特應(yīng)性皮炎是一種系統(tǒng)性疾病，除了皮膚，還可能進(jìn)展累及到其他系統(tǒng)。如果嬰兒期出現(xiàn)了特應(yīng)性皮炎，一定要積極控制，否則，到了兒童期，可能會(huì)并發(fā)過(guò)敏性哮喘，到了成人期可能會(huì)并發(fā)過(guò)敏性鼻炎。就像這位患者，小時(shí)候得了特應(yīng)性皮炎卻被誤當(dāng)做了濕疹沒(méi)有去正規(guī)地去治療和管理，成年后又并發(fā)了過(guò)敏性鼻炎。2020年09月05日
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程少為主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 皮膚科 在門診，病人最常問(wèn)的兩個(gè)問(wèn)題是：“這個(gè)病能去根嗎？”“有特效藥嗎？”清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院皮膚科程少為關(guān)于第一個(gè)問(wèn)題，前面的文章已經(jīng)說(shuō)清楚了。今天主要跟大家討論一下治療特應(yīng)性皮炎的特效藥。我們前文已經(jīng)說(shuō)過(guò)，特應(yīng)性皮炎是由于特應(yīng)性體質(zhì)造成的。這種體質(zhì)是很難改變的，因此治療起來(lái)困難重重，也就導(dǎo)致了這種病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。俗話說(shuō)“內(nèi)不治喘，外不治癬”。這個(gè)“喘”指的就是特應(yīng)性皮炎的伴發(fā)疾病哮喘；而“癬”雖然有時(shí)特指牛皮癬，但常常泛指難治的皮膚病。也就是說(shuō)，特應(yīng)性皮炎既有“喘”，又有“癬”。你說(shuō)難治不難治？以前皮膚科醫(yī)生治療特應(yīng)性皮炎是一籌莫展。因?yàn)槭种袥](méi)有合手的武器，我們只能用激素。激素雖然有效，但是用久了難免會(huì)有些副作用。而且患者對(duì)于激素也是談虎色變，使用起來(lái)三天打魚(yú)兩天曬網(wǎng)，結(jié)果病沒(méi)治好，卻帶來(lái)一大堆副作用（順便說(shuō)一句，這是使用激素最忌諱的，然而卻是患者最常選擇的方法）。我們也理解患者的顧慮，而且長(zhǎng)期使用激素也的確會(huì)帶來(lái)一些副作用，然而實(shí)在沒(méi)有更好的藥物可以使用，所以皮膚科醫(yī)生就提出了“修復(fù)皮膚屏障”的治療理念。通俗地講，就是“保濕”。這雖然是個(gè)沒(méi)有辦法的辦法，但是對(duì)于特應(yīng)性皮炎的患者來(lái)說(shuō)，這的確也是一種基礎(chǔ)治療。因?yàn)榍懊嬉呀?jīng)講過(guò)了，特應(yīng)性皮炎患者的皮膚屏障功能是有缺陷的，我們治療的目的之一就是修復(fù)患者受損的皮膚屏障功能。因此，“保濕”治療是所有治療方法的前提。保濕的手段有很多種，最簡(jiǎn)單便宜的方法就是每天抹凡士林或者植物油，想要高級(jí)點(diǎn)的就抹各種保濕霜，身體乳；皮膚嚴(yán)重干燥的可以抹醫(yī)學(xué)護(hù)膚品，推薦品牌：玉澤。這是中國(guó)皮膚科醫(yī)生自己研發(fā)的潤(rùn)膚霜。外用藥膏除了激素外，還可以使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。名字太拗口？沒(méi)關(guān)系，記住具體名稱就行：他克莫司軟膏。說(shuō)起他克莫司軟膏，可以算是治療特應(yīng)性皮炎的藥了。它不是激素類藥物，沒(méi)有激素類藥物的副作用，療效卻一點(diǎn)都不比激素差。最后，激動(dòng)人心的時(shí)刻來(lái)了。近幾年來(lái)火爆的生物制劑（類似抗腫瘤的靶向藥物）——Dupilumab（達(dá)必妥）——已于今年8月7日在中國(guó)上市。這個(gè)名字有點(diǎn)難記，我覺(jué)得叫它“肚皮魯”倒是朗朗上口。它是全球首個(gè)且唯一的治療中重度特應(yīng)性皮炎的生物制劑。它通過(guò)特異性抑制IL-4/IL-13，阻斷特應(yīng)性皮炎的發(fā)展，顯著改善患者的瘙癢；還能夠阻斷皮膚屏障的破壞，逆轉(zhuǎn)病人皮膚的損傷，使之恢復(fù)到正常皮膚狀態(tài)。當(dāng)然，它治療哮喘也很有效，既解決了“喘”的問(wèn)題，又解決了“癬”的問(wèn)題。當(dāng)然，我們不可能指望某種“神藥”能夠一勞永逸地解決所有問(wèn)題。俗話說(shuō)，疾病“三分治七分養(yǎng)”。我們治療特應(yīng)性皮炎除了使用藥物之外，更需要患者在日常生活中注意保養(yǎng)?！氨瘛薄胺罆瘛笔怯肋h(yuǎn)的主題。最后告訴大家特應(yīng)性皮炎保養(yǎng)的“九字真經(jīng)”：少洗澡，多抹油，勿搔抓。藥物一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥。2020年08月18日2996
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陳靜主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 皮膚科 生活中，我們經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到身邊的人說(shuō)自己有各種皮膚疾病癥狀，其中比較常見(jiàn)的就是濕疹。然而，在其中有大部分人伴隨著各種癥狀，往往久治不愈，反反復(fù)復(fù)，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。發(fā)生這種現(xiàn)象那你就有可能是得了特應(yīng)性皮炎。 1.濕疹和特應(yīng)性皮炎究竟有什么區(qū)別？首先我們先了解下濕疹，濕疹是個(gè)大籮筐，是個(gè)臨時(shí)診斷，很多皮膚科門診診斷的濕疹的患者，其實(shí)是接觸性皮炎，特應(yīng)性皮炎，甚至脂溢性皮炎，只有很少暫時(shí)不能明確病因的，可以臨時(shí)診斷為濕疹。 特應(yīng)性皮炎 特應(yīng)性皮炎又叫特應(yīng)性濕疹，是一種特殊的濕疹，一種慢性、復(fù)發(fā)性、瘙癢性的炎癥性皮膚病。 特應(yīng)性皮炎與遺傳過(guò)敏有關(guān)，常伴有皮膚屏障功能障礙?；颊弑救嘶蚣易逯腥菀最净枷?、過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎、蕁麻疹等，并且，血清中IgE水平升高和外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。 經(jīng)過(guò)對(duì)多數(shù)“濕疹”患者的觀察與治療后發(fā)現(xiàn)，我們老百姓所說(shuō)的“濕疹”，其中大部分是特應(yīng)性皮炎。 2.那么如何在生活中快速的分辨自己的病癥是濕疹還是特應(yīng)性皮炎呢？“中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)”教你輕松診斷特應(yīng)性皮炎?！爸袊?guó)標(biāo)準(zhǔn)”包括三條內(nèi)容： 1. 病程＞6個(gè)月的對(duì)稱性濕疹； 2. 特應(yīng)性個(gè)人史和/或家族史； 3. 血清總IgE和/或外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高和/或過(guò)敏原陽(yáng)性（過(guò)敏原特異性IgE2級(jí)或2級(jí)以上陽(yáng)性）。 如果您滿足第1條，同時(shí)滿足第2條或第3條，就基本上可以自我診斷為特應(yīng)性皮炎了。 如果您不滿足第2條，又沒(méi)有做過(guò)任何化驗(yàn)檢查，那么就建議您及時(shí)來(lái)正規(guī)醫(yī)院皮膚科就診，以進(jìn)一步檢查來(lái)明確診斷。2020年08月02日4466
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陳靜主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 皮膚科 得了特應(yīng)性皮炎，通常表現(xiàn)為皮膚干燥、慢性濕疹樣皮損和明顯瘙癢。這樣的癥狀對(duì)患者的日常生活和儀表形象造成很大的影響，患者往往因得病而產(chǎn)生巨大的心理壓力。 由于疾病對(duì)外貌上影響，所以很多患者就會(huì)產(chǎn)生擔(dān)心，擔(dān)心會(huì)不會(huì)傳染給身邊的親朋好友。更有一些未來(lái)準(zhǔn)備要寶寶或者剛有寶寶的家長(zhǎng)擔(dān)心，特應(yīng)性皮炎會(huì)不會(huì)遺傳給自己的子女？ 特應(yīng)性皮炎會(huì)傳染嗎？首先， 特應(yīng)性皮炎這類疾病不是傳染病，不具備任何傳染性，是不會(huì)傳染給他人或者被他人傳染的。所以大家可以放心的接觸特應(yīng)性皮炎的患者，并不用擔(dān)心自己會(huì)被傳染上疾病。同時(shí)，特應(yīng)性皮炎患者也可以正常的和周圍人接觸，不需要有心理壓力。 特應(yīng)性皮炎有一定的遺傳傾向在診斷特應(yīng)性皮炎的“中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)”中，家族病史就是其中一條。也就是說(shuō)，父母患病的，子女得病機(jī)會(huì)大，但不是一定會(huì)得。反之，父母沒(méi)有特應(yīng)性皮炎的（但是有可能患有過(guò)敏性鼻炎，哮喘，過(guò)敏性結(jié)膜炎）子女也有可能得。 總之，遺傳因素不是特應(yīng)性皮炎發(fā)病的唯一因素，還有其他多種因素均可導(dǎo)致特應(yīng)性皮炎發(fā)病。2020年08月02日4217
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王上上副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 皮膚科 大家好，我們來(lái)講一講什么是碳性皮炎和濕疹有什么區(qū)別，那對(duì)于兒童期呢，如果是一個(gè)比較長(zhǎng)時(shí)間的濕疹，我們現(xiàn)在基本認(rèn)為他就是特應(yīng)性皮炎，所以在兒童期我們基本上不再區(qū)分二者啊，認(rèn)為濕疹基本等同于慢性皮炎，那如果是在12歲以上的成人和老年人呢，那如果是一個(gè)慢性濕疹的患者持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，超過(guò)了六個(gè)月，并且呢，有過(guò)敏性鼻炎或者是哮喘或者查了個(gè)血有嗜酸細(xì)胞升高或者是免疫球蛋白ig升高，那我們這種也認(rèn)為他試探性性皮炎，所以我們臨床上診斷的很多的濕疹其實(shí)就是特應(yīng)性皮炎，而我們目前呢，對(duì)二者的區(qū)分也不是那么的明顯，所以有可能如果你是診斷濕疹，可能就是特應(yīng)性皮炎哦。2020年07月13日1135
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李燕主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 皮膚性病科 特應(yīng)性皮炎的治療 迎來(lái)新時(shí)代 ---達(dá)必妥（度普利尤單抗）一.特應(yīng)性皮炎的定義特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis簡(jiǎn)稱AD)又稱異位性濕疹或遺傳過(guò)敏性皮炎，屬于慢性、復(fù)發(fā)性、瘙癢性皮膚病，異位性的含義： (1)有易患哮喘，過(guò)敏性鼻炎，濕疹的家族性傾向; (2)對(duì)異種蛋白過(guò)敏; (3)血清中IgE值高; (4)血液嗜酸粒細(xì)胞增多，典型的特應(yīng)性皮炎除有特定的濕疹臨床表現(xiàn)外，還具有上述四個(gè)特點(diǎn)。本病病因復(fù)雜，一般認(rèn)為與多種因子如遺傳、環(huán)境等相關(guān)。二.特應(yīng)性皮炎對(duì)患者的影響WHO疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，全球范圍內(nèi)AD患病人數(shù)高達(dá)2.3億，是非致命性疾病中疾病負(fù)擔(dān)排行第一的皮膚疾病。研究數(shù)據(jù)顯示：16.7%的AD患者同時(shí)患有哮喘：33.7% 同時(shí)患有過(guò)敏性鼻結(jié)膜炎：這些皮膚以外過(guò)敏性疾病的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。2014年中華皮膚科雜志顯示，63%患者每天12小時(shí)以上受持續(xù)瘙癢的困擾；53%患者每周有5-7天睡眠受干擾；56%患者社交休閑活動(dòng)受影響；43%患者伴嚴(yán)重的焦慮和抑郁，自殺的風(fēng)險(xiǎn)升高；46%患者學(xué)習(xí)、工作效率受影響。三. 特應(yīng)性皮炎的治療現(xiàn)狀治療的目的是緩解或消除臨床癥狀，消除誘發(fā)和/或加重因素，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)，減少或減輕合并癥，提高患者的生活質(zhì)量，正規(guī)和良好的治療及疾病管理可使AD癥狀完全消退或顯著改善，患者可享受正常生活。1.基礎(chǔ)治療:外用保濕潤(rùn)膚劑是AD的基礎(chǔ)治療，有助于恢復(fù)皮膚屏障功能。2.外用藥物治療：外用糖皮質(zhì)激素（TCS）是主要選擇，但TCS長(zhǎng)期使用會(huì)有皮膚萎縮、色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張等副作用; 外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（TCI）雖然沒(méi)有上述副作用，但局部使用有灼燒感。3.系統(tǒng)治療：.口服抗組胺藥物、免疫抑制劑，需要長(zhǎng)期服用，且時(shí)間需6個(gè)月以上。應(yīng)用免疫抑制劑時(shí)必須注意適應(yīng)證和禁忌證，并且應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。環(huán)孢素應(yīng)用最多，療程建議不超過(guò)2年；用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓和腎功能，有條件可檢測(cè)環(huán)孢素血藥濃度，用藥期間建議不要同時(shí)進(jìn)行光療。 甲氨蝶呤具有造血抑制及肝毒性，用藥前后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能，且應(yīng)詢問(wèn)肝病史及飲酒史等。硫唑嘌呤，可先從小劑量開(kāi)始，用藥前需進(jìn)行巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）基因分型檢測(cè)，期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血象，若有血紅蛋白和白細(xì)胞減少，應(yīng)立即停藥。目前外用藥不宜長(zhǎng)期使用，因存在諸多不良反應(yīng)，口服藥需長(zhǎng)期服用，但要定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，因此傳統(tǒng)治療方案起效緩慢，效果不佳，安全性低，難以達(dá)到醫(yī)生與患者的治療預(yù)期。四.生物制劑的管理方案-2型炎癥是AD的基本特征，IL-4和IL-13主要由Th2細(xì)胞，2型固有淋巴樣細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等產(chǎn)生，是介導(dǎo)AD發(fā)病的關(guān)鍵性細(xì)胞因子達(dá)必妥（度普利尤單抗）達(dá)必妥（度普利尤單抗）-開(kāi)辟AD治療的新紀(jì)元，基于精準(zhǔn)靶向及顯著療效，成為首個(gè)獲批用于治療傳統(tǒng)治療控制不佳或不建議使用傳統(tǒng)治療的成人中重度特應(yīng)性皮炎的靶向療法，并被美國(guó)FDA認(rèn)定為突破性療法。1. 獨(dú)特機(jī)制 特異阻斷IL-4和IL-13通路 是全球首個(gè)也是唯一獲批治療成人中重度特應(yīng)性皮炎的靶向生物制劑，是一款全人源單克隆抗體，能夠通過(guò)“雙靶點(diǎn)”的創(chuàng)新作用機(jī)制，選擇性的抑制關(guān)鍵信號(hào)通路白介素4（IL-4）和白介素13（IL-13），阻斷2型炎癥相關(guān)疾病2. 強(qiáng)效持續(xù) 快速顯著改善瘙癢及皮損 研究表明，度普利尤單抗聯(lián)合TCS治療AD患者52周，對(duì)AD患者的皮損及瘙癢改善遠(yuǎn)高于使用安慰劑聯(lián)合TCS3. 安全性高 無(wú)需監(jiān)測(cè) 安全耐受同安慰劑 安全性結(jié)果表明，度普利尤單抗整體安全性良好，嚴(yán)重不良事件（SAE）發(fā)生率低。嚴(yán)重感染發(fā)生率相對(duì)于安慰劑組，不增加總體感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)臨床研究提示，用藥前無(wú)需進(jìn)行內(nèi)臟器官毒性的實(shí)驗(yàn)室檢查或監(jiān)測(cè)。4. 權(quán)威推薦 局部治療控制不佳患者的一線選擇 因良好的療效被中國(guó)特應(yīng)性皮炎診療指南（2020版）推薦用于長(zhǎng)期持續(xù)治療用藥度普利尤單抗為全人源單克隆抗體，降低了應(yīng)用過(guò)程中繼發(fā)失效的風(fēng)險(xiǎn)，減少免疫相關(guān)不良反應(yīng)，可為AD患者的持續(xù)疾病管理提供更好的助力，為特應(yīng)性皮炎患者帶來(lái)了希望，有望幫助他們擺脫難以忍受的瘙癢、皮損，改善患者和家人的生存質(zhì)量，幫助他們回歸正常生活。2020年07月13日8383
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陳靜主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 皮膚科 “唉，我這濕疹都治了好多年了，怎么也好不了。我今年都快70了，不想折騰了，但兒女不愿意，堅(jiān)持讓我過(guò)來(lái)找陳醫(yī)生你看看。”說(shuō)話的人是我門診接診的一個(gè)老年患者，第一張圖片就是他就診時(shí)的皮膚狀況。全身皮膚彌漫性暗紅斑，密密麻麻的丘疹、結(jié)節(jié)，布滿抓痕。皮膚摸上去像皮革一樣，又硬又厚，據(jù)他說(shuō)已經(jīng)患病十多年了。 醫(yī)生，你不知道我這些年都是咋過(guò)的，癢的受不了呀，非得抓爛了才舒服，尤其是晚上癢的厲害，經(jīng)常整晚上都在抓，沒(méi)睡過(guò)幾個(gè)好覺(jué)。” “你家只有你一個(gè)是這樣嗎？家里親屬有沒(méi)有類似情況，或者有鼻子癢，眼癢，打噴嚏，或者有哮喘？” “我有個(gè)兄弟和我情況差不多，也是全身癢，起疹子。” “這樣吧，你先去查一下血，我們?cè)俅_認(rèn)一下診斷?！? 等到他查完血常規(guī)，我看了看化驗(yàn)單，果不其然，他的血嗜酸粒細(xì)胞和血清總IgE都明顯高于正常值。他這個(gè)病叫特應(yīng)性皮炎，又稱特應(yīng)性濕疹，因?yàn)橐恢睕](méi)有得到正確的診斷和治療，到現(xiàn)在已經(jīng)是重度了。我們老百姓熟知的濕疹，實(shí)際上很多就是特應(yīng)性皮炎，就像這位患者，之前就一直按照濕疹治療，結(jié)果反反復(fù)復(fù)，久治不愈。什么是特應(yīng)性皮炎？ 特應(yīng)性皮炎(Atopic Dermatitis,簡(jiǎn)稱AD），實(shí)際是非常常見(jiàn)的皮膚病，全世界至少有2.3億人患有AD，其中兒童患病率高達(dá)25%，成人發(fā)病率高達(dá)7%-10%之多。 但是在臨床上，AD同樣也是一種誤診率很高的疾病，除了像下面這位患者一樣被診斷為慢性濕疹，還容易被診斷為過(guò)敏性皮炎、神經(jīng)性皮炎、結(jié)節(jié)性癢疹等疾病。 出現(xiàn)這種情況的原因主要是過(guò)去對(duì)這個(gè)病的認(rèn)識(shí)不足，再加上這個(gè)病的表現(xiàn)異質(zhì)性比較大，啥意思呢？就是說(shuō)在不同的年齡段和不同的人身上，表現(xiàn)差異比較大。比方說(shuō)在嬰幼兒階段容易出現(xiàn)在頭皮，軀干和四肢，經(jīng)常被診斷為嬰兒濕疹（圖1）。在兒童階段，容易出現(xiàn)在肘窩，膕窩，俗稱“四彎風(fēng)”（圖2)。到了成人階段，變化就更大了，可以只出現(xiàn)在眼皮，脖子上，經(jīng)常被診斷為“”神經(jīng)性皮炎。嚴(yán)重的時(shí)候也可以全身干燥脫屑，劇烈瘙癢，由于搔抓，出現(xiàn)滲液，這時(shí)候就經(jīng)常被診斷為濕疹（圖3）。病程較長(zhǎng)的患者，發(fā)作與緩解交替，皮膚表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、增厚、苔蘚化，這時(shí)候又容易被診斷為“結(jié)節(jié)性癢疹”（圖4）。所以這就產(chǎn)生了一個(gè)問(wèn)題，我們?nèi)绾闻袛嗍茿D呢？①病程大于6個(gè)月的對(duì)稱性濕疹②有容易罹患哮喘、過(guò)敏性鼻炎、濕疹的家族性傾向；③血常規(guī)嗜酸粒細(xì)胞和/或血清總gE顯著升高和/或IgE顯著升高。2020年07月11日14941
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陳靜主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 皮膚科 “我前年的時(shí)候，腳底板突然開(kāi)始很癢，因?yàn)橐郧吧蠈W(xué)期間得過(guò)足癬，還以為是舊病復(fù)發(fā)，所以我就買了達(dá)克寧，泡腳粉擦腳藥，結(jié)果一點(diǎn)也沒(méi)緩解?！闭f(shuō)到這里，患者的眉頭不自覺(jué)皺起，長(zhǎng)長(zhǎng)嘆了口氣?！鞍?，此后輾轉(zhuǎn)了好幾家醫(yī)院，也查不出來(lái)真菌。你看我這手掌還有腳掌，角質(zhì)層都厚到干裂了，一到晚上就癢的不行，太痛苦了！” 在查看患者的皮損后，我詢問(wèn)患者有沒(méi)有親屬也患有過(guò)敏性的疾病，包括過(guò)敏性鼻炎或者過(guò)敏性哮喘之類的。她想了一會(huì)兒，給了我肯定回答：“對(duì)，我爸就那樣，他以前小腿就癢得厲害，都抓破皮了，還有我姐，她得過(guò)蕁麻疹?！? 聽(tīng)到這兒我就心里有底了，這個(gè)患者是手足部位的特應(yīng)性皮炎。國(guó)內(nèi)特應(yīng)性皮炎的診斷率較低，大部分患者并不知道自己患上了特應(yīng)性皮炎。沒(méi)有正確的認(rèn)識(shí)，也就無(wú)法規(guī)范治療，導(dǎo)致病情反復(fù)加重，往往會(huì)讓患者覺(jué)得越治越壞。讓患者在生理和心理上倍受折磨，苦不堪言。 根據(jù)患者自白給的信息，我讓她做了血常規(guī)和血清總IgE檢查，果然都明顯升高，患者符合特應(yīng)性皮炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以應(yīng)該按照特應(yīng)性皮炎診斷治療和管理。2020年07月11日2662
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王上上副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 皮膚科 特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病。由于患者常合并過(guò)敏性鼻炎、哮喘等其他特應(yīng)性疾病，故被認(rèn)為是一種系統(tǒng)性疾病。AD患者往往有劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。過(guò)去30年全球范圍內(nèi)AD患病率逐漸增加，發(fā)達(dá)國(guó)家兒童AD患病率達(dá)10% ~ 20%，我國(guó)AD患病率的增加晚于西方發(fā)達(dá)國(guó)家和日本［1］、韓國(guó)［2］，但近10年來(lái)增長(zhǎng)迅速。1998年我國(guó)采用Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查顯示， 學(xué)齡期青少年（6 ~ 20歲）AD的總患病率為0.70%［3］，2002年10城市學(xué)齡前兒童（1 ~ 7歲）的患病率為2.78%［4］，2012年上海地區(qū)3 ~ 6歲兒童患病率達(dá)8.3%［5］。2014年，采用臨床醫(yī)生診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)12個(gè)城市1 ~ 7歲兒童AD患病率達(dá)到12.94%［6］，1 ~ 12月嬰兒AD患病率達(dá)30.48%［7］。為了規(guī)范和指導(dǎo)AD的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組分別于2008年和2014年制定了我國(guó)第1版和第2版AD診療指南。近6年來(lái)，國(guó)內(nèi)外AD的研究進(jìn)展很快，為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組和特應(yīng)性皮炎協(xié)作研究中心組織相關(guān)專家對(duì)AD指南進(jìn)行了修訂，希望有助于我國(guó)皮膚科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中的學(xué)習(xí)和應(yīng)用。 一、病因及發(fā)病機(jī)制AD的發(fā)病與遺傳和環(huán)境等因素關(guān)系密切［8］。父母親等家族成員有過(guò)敏性疾病史是本病的最強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素［6］，遺傳因素主要影響皮膚屏障功能與免疫平衡。本病患者往往有多種免疫學(xué)異常，其中Th2細(xì)胞活化為重要特征，還可有皮膚屏障功能減弱或破壞如表皮中聚絲蛋白（filaggrin）減少或缺失。環(huán)境因素包括氣候變化、生活方式改變、不正確的洗浴、感染原和變應(yīng)原刺激等。現(xiàn)代生活方式（過(guò)于衛(wèi)生、西式飲食等）及環(huán)境暴露（環(huán)境污染、被動(dòng)吸煙等）等可能通過(guò)表觀遺傳修飾引起免疫系統(tǒng)與皮膚屏障異常，參與AD的發(fā)?。?-10］。此外，心理因素（如精神緊張、焦慮、抑郁等）也在AD的發(fā)病中發(fā)揮一定作用［8，11］。雖然AD的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但目前研究認(rèn)為，免疫異常、皮膚屏障功能障礙、皮膚菌群紊亂等因素是本病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。Th2型炎癥是AD的基本特征，IL-4和IL-13是介導(dǎo)AD發(fā)病的重要細(xì)胞因子［12］，主要由Th2細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和2型固有淋巴樣細(xì)胞（innate lymphoid cells）等產(chǎn)生。在AD的慢性期，皮損中還可見(jiàn)Th1、Th17和Th22的混合炎癥浸潤(rùn)［13］。Filaggrin等基因突變導(dǎo)致的皮膚屏障功能障礙使外界環(huán)境物質(zhì)（如微生物和過(guò)敏原）易于侵入表皮而啟動(dòng)Th2型炎癥［14］，朗格漢斯細(xì)胞和皮膚樹(shù)突細(xì)胞通過(guò)對(duì)變應(yīng)原的提呈參與了這一過(guò)程［15-17］。Th2型炎癥因子可以抑制角質(zhì)形成細(xì)胞屏障相關(guān)蛋白的表達(dá)，進(jìn)一步破壞皮膚屏障功能［18］。AD皮損和外觀正常皮膚常伴有以金黃色葡萄球菌定植增加和菌群多樣性下降為主要表現(xiàn)的皮膚菌群紊亂［19］，以及所導(dǎo)致的代謝等功能異常［20］，促進(jìn)了皮膚炎癥的進(jìn)展。反復(fù)搔抓是導(dǎo)致皮膚炎癥加重和持續(xù)的重要原因，搔抓促使角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，也會(huì)導(dǎo)致自身抗原釋放，產(chǎn)生針對(duì)自身抗原的IgE［21］。非免疫性因素如神經(jīng)-內(nèi)分泌因素也可參與皮膚炎癥的發(fā)生和發(fā)展［8，11，22］。二、臨床表現(xiàn)本病通常初發(fā)于嬰兒期，1歲前發(fā)病者約占全部患者的50%，但近來(lái)發(fā)現(xiàn)，晚發(fā)患者并不少見(jiàn)。該病呈慢性經(jīng)過(guò)，臨床表現(xiàn)多種多樣，最基本的特征是皮膚干燥、慢性濕疹樣皮損和明顯瘙癢。我國(guó)兒童AD患者病情嚴(yán)重度大多為輕度（74.6%），其次為中度（23.96%），重度較少（1.44%）［6］。根據(jù)在不同年齡段的表現(xiàn)，分為嬰兒期（出生至2歲）、兒童期（> 2 ~ 12歲）、青少年與成人期（> 12 ~ 60歲）和老年期（> 60歲）四個(gè)階段。嬰兒期：皮損多分布于兩頰、額部和頭皮，皮疹以急性濕疹表現(xiàn)為主，后逐漸蔓延至四肢伸側(cè)；兒童期：多由嬰兒期演變而來(lái)，也可不經(jīng)過(guò)嬰兒期而發(fā)生，多發(fā)生于面頸、肘窩、腘窩和小腿伸側(cè)，以亞急性和慢性皮損為主要表現(xiàn)，皮疹往往干燥肥厚，有明顯苔蘚樣變；青少年與成人期：皮損與兒童期類似，也以亞急性和慢性皮炎為主，主要發(fā)生在肘窩、腘窩、頸前等部位，也可發(fā)生于軀干、四肢、面部、手部，大部分呈干燥、肥厚性皮炎損害，部分患者也可表現(xiàn)為癢疹樣；老年期是近幾年來(lái)逐漸被重視的一個(gè)特殊類型，男性多于女性，皮疹通常嚴(yán)重而泛發(fā)，甚至出現(xiàn)紅皮病［23］。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查特征和皮膚炎癥模式，可將AD分為若干類型：①根據(jù)總IgE水平和是否有特異性IgE，分為內(nèi)源型和外源型，內(nèi)源型指血清總IgE水平正常（＜200 KU/L），無(wú)特應(yīng)性疾病史，缺乏過(guò)敏原特異性IgE；外源型指以高水平IgE為特征，有個(gè)人或家族性的特應(yīng)性疾病史及食物和/或吸入性過(guò)敏原特異性IgE水平增高［24］；②根據(jù)皮膚炎癥模式，分為以Th2、Th22、Th17和Th1為主，或者幾種混合的炎癥模式，如兒童期AD以Th2型炎癥為主，而成人期AD則以Th2/Th22型混合炎癥為主，亞裔以Th2/Th17混合炎癥為主［25］。AD患者有一些有助于疾病診斷的特征性表現(xiàn)，包括皮膚干燥、魚(yú)鱗病、毛周角化、掌紋癥、手足部皮炎/濕疹、眼瞼濕疹、乳頭濕疹、唇炎、復(fù)發(fā)性結(jié)膜炎、眶下褶痕、鼻下和耳根皺褶處濕疹、眶周黑暈、白色糠疹、出汗時(shí)瘙癢、對(duì)羊毛敏感、過(guò)度蟲(chóng)咬反應(yīng)、白色劃痕等。部分患者可同時(shí)有其他過(guò)敏性疾病，如過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性鼻結(jié)膜炎等。我國(guó)研究數(shù)據(jù)顯示，16.7%的AD患者同時(shí)患有哮喘，33.7%同時(shí)患有過(guò)敏性鼻結(jié)膜炎，這些皮膚以外過(guò)敏性疾病的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)［26］。此外，由于長(zhǎng)期慢性炎癥反應(yīng)，慢性病程患者合并發(fā)生精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、炎性腸病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心血管疾病和淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)明顯增高［27-29］。三、AD的診斷如果患者表現(xiàn)為濕疹樣皮損，應(yīng)當(dāng)懷疑有AD的可能，需詳細(xì)詢問(wèn)病史、家族史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和全面體檢進(jìn)行診斷。必要時(shí)進(jìn)行外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總IgE、過(guò)敏原特異性IgE、嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白及斑貼試驗(yàn)等檢測(cè)。AD是一種異質(zhì)性疾病，表現(xiàn)多種多樣，診斷需要一定標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)外常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括Hanifin-Rajka標(biāo)準(zhǔn)［30］和Williams標(biāo)準(zhǔn)（主要標(biāo)準(zhǔn)：皮膚瘙癢；次要標(biāo)準(zhǔn)：① 屈側(cè)受累史，包括肘窩、腘窩、踝前、頸部（10歲以下兒童包括頰部皮疹）；② 哮喘或過(guò)敏性鼻炎史（或在4歲以下兒童的一級(jí)親屬中有特應(yīng)性疾病史）；③ 近年來(lái)全身皮膚干燥史；④ 有屈側(cè)濕疹（4歲以下兒童面頰部/前額和四肢伸側(cè)濕疹）；⑤2歲前發(fā)?。ㄟm用于 > 4歲患者）。確定診斷：主要標(biāo)準(zhǔn) + 3條或3條以上次要標(biāo)準(zhǔn)）［31］。我國(guó)學(xué)者康克非［32］、張建中等［33］和姚志榮等［7，34］也提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)。張建中等［33］提出的中國(guó)AD診斷標(biāo)準(zhǔn)：①病程超過(guò)6個(gè)月的對(duì)稱性濕疹；②特應(yīng)性個(gè)人史和/或家族史（包括濕疹、過(guò)敏性鼻炎、哮喘、過(guò)敏性結(jié)膜炎等）；③血清總IgE升高和/或外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高和/或過(guò)敏原特異性IgE陽(yáng)性（過(guò)敏原特異性IgE檢測(cè)2級(jí)或2級(jí)以上陽(yáng)性）。符合第1條，另外加第2條或第3條中的任何1條即可診斷AD。此標(biāo)準(zhǔn)在診斷青少年和成人AD方面敏感性高于Hanifin-Rajka標(biāo)準(zhǔn)和Williams標(biāo)準(zhǔn)。姚志榮等［34］提出的中國(guó)兒童AD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①瘙癢；②典型的形態(tài)和部位（屈側(cè)皮炎）或不典型的形態(tài)和部位同時(shí)伴發(fā)干皮癥；③慢性或慢性復(fù)發(fā)性病程。同時(shí)具備以上3條即可診斷AD。典型的形態(tài)和部位（屈側(cè)皮炎）包括兒童面部和肢端受累；非典型的形態(tài)和部位包括：①典型的濕疹樣皮疹，發(fā)生在非屈側(cè)部位（頭皮皮炎、眼瞼濕疹、乳頭濕疹、外陰濕疹、錢幣狀濕疹、指尖濕疹、非特異性手部或足部皮炎/特應(yīng)性冬季足、甲或甲周濕疹和身體其他部位的濕疹樣皮疹）；②非典型濕疹樣皮疹，單純糠疹、唇炎、耳下和耳后/鼻下裂隙、癢疹、汗皰疹、丘疹性苔蘚樣變異。此標(biāo)準(zhǔn)的敏感性也高于Hanifin-Rajka標(biāo)準(zhǔn)和Williams標(biāo)準(zhǔn)。Williams標(biāo)準(zhǔn)在過(guò)去數(shù)年中應(yīng)用較廣。張氏標(biāo)準(zhǔn)推薦用于成人/青少年AD的診斷，姚氏標(biāo)準(zhǔn)推薦用于兒童AD的診斷。AD有典型表現(xiàn)者診斷并不困難，但臨床上有部分患者臨床表現(xiàn)不典型，勿輕易排除AD的診斷，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)檢查和問(wèn)診，必要時(shí)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。AD的鑒別診斷包括脂溢性皮炎、接觸性皮炎、銀屑病、魚(yú)鱗病、疥瘡、副銀屑病、嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮炎、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤、Netherton綜合征、高IgE綜合征、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、Wiskott-Aldrick綜合征、AD樣移植物抗宿主?。℅VHD）等。AD嚴(yán)重度的評(píng)價(jià)方法較多，常用的有AD評(píng)分（SCORAD）、濕疹面積和嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分（EASI）、研究者整體評(píng)分法（IGA）、瘙癢程度視覺(jué)模擬尺評(píng)分（VAS）等。根據(jù)SCORAD評(píng)分，將病情分為輕度（SCORAD：0 ~ 24分）、中度（SCORAD：25 ~ 50分）、重度（SCORAD：> 50分）。疾病嚴(yán)重度評(píng)估可作為制定治療方案的依據(jù)。四、治療與管理治療的目的是緩解或消除臨床癥狀，消除誘發(fā)和/或加重因素，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)，減少或減輕合并癥，提高患者的生活質(zhì)量。正規(guī)和良好的治療及疾病管理可使AD癥狀完全消退或顯著改善，患者可享受正常生活。（一）疾病管理與患者教育 由于本病是慢性復(fù)發(fā)性疾病，需要長(zhǎng)期治療，應(yīng)建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，通過(guò)對(duì)疾病全程管理獲得最佳療效?；颊呓逃种匾?，醫(yī)生應(yīng)向患者和家屬說(shuō)明本病的性質(zhì)、臨床特點(diǎn)和注意事項(xiàng)。同時(shí)應(yīng)與患者及家屬詳細(xì)分析尋找其發(fā)病病因和誘發(fā)加重因素（包括非特異性誘發(fā)因素，以及特異性過(guò)敏原誘發(fā)因素等），告知其回避策略。應(yīng)對(duì)患者的病史、病程、皮損面積和嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合評(píng)估，確定治療方案，力爭(zhēng)在短期內(nèi)控制疾病。醫(yī)生還應(yīng)向患者解釋藥物使用的方法，可期望療效和可能的不良反應(yīng)等。在隨訪過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)仔細(xì)觀察患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，并通過(guò)維持治療，盡可能長(zhǎng)期控制癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)［35］。（二）基礎(chǔ)治療1. 洗?。汉侠淼南丛〔粌H可以去除皮膚表面污穢痂皮，還可以降低皮膚表面金黃色葡萄球菌定植數(shù)量。建議洗浴溫度在32 ℃ ~ 37 ℃，洗浴時(shí)間5 ~ 10 min。推薦使用低敏無(wú)刺激的潔膚用品，其pH值最好接近正常表皮pH值（約為6）［36］。如皮損有感染傾向，可在盆浴時(shí)加入次氯酸鈉（0.005%漂白粉?。┮砸种萍?xì)菌活性，有助于病情緩解［37］。洗浴頻度以每日或隔日1次為宜。2. 恢復(fù)和保持皮膚屏障功能：外用保濕潤(rùn)膚劑是AD的基礎(chǔ)治療，有助于恢復(fù)皮膚屏障功能［38-40］。保濕潤(rùn)膚劑不僅能阻止水分丟失，還能修復(fù)受損的皮膚屏障，減弱外源性不良因素的刺激，從而減少疾病的發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重度［41］。建議患者選用合適自己的保濕潤(rùn)膚劑［42］，建議足量多次使用，沐浴后應(yīng)該立即使用。冬季根據(jù)皮膚干燥情況可選用富含脂類的潤(rùn)膚劑。建議兒童每周用量至少100 g，成人每周用量250 g［43］。 3. 改善環(huán)境：避免各種機(jī)械、化學(xué)物質(zhì)刺激，如搔抓、摩擦，毛織物、酸性物質(zhì)、漂白劑等刺激，及時(shí)清除汗液對(duì)皮膚的刺激；避免飲酒和辛辣食物；避免過(guò)度干燥和高溫等刺激，適宜居住溫度為18 ℃ ~ 22 ℃；控制環(huán)境中致敏物，如塵螨、動(dòng)物皮屑、花粉等。4. 食物干預(yù)：據(jù)研究，5歲以下兒童常見(jiàn)食物過(guò)敏原為牛奶、雞蛋、小麥、花生和大豆；5歲以上兒童常見(jiàn)食物過(guò)敏原為堅(jiān)果、貝殼類和魚(yú)；青少年和成人食物過(guò)敏少見(jiàn)，個(gè)別人有花粉相關(guān)食物過(guò)敏，如樺樹(shù)花粉相關(guān)的食物如蘋果、芹菜、胡蘿卜和榛果。如果食物和皮疹間的因果關(guān)系明確，建議避食4 ~ 6周，觀察皮疹改善情況［44］，如患者既往無(wú)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)史，必要時(shí)進(jìn)行食物激發(fā)試驗(yàn)。除非明確食物和發(fā)疹之間的因果關(guān)系，否則不推薦盲目避食，過(guò)度避食可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。5. 避免接觸過(guò)敏：變態(tài)反應(yīng)性接觸性過(guò)敏反應(yīng)在AD患者中常見(jiàn)，發(fā)生率約6% ~ 60%，常見(jiàn)的接觸致敏物為鎳、新霉素、香料、甲醛、防腐劑、羊毛脂和橡膠等。建議AD患者盡可能避免接觸上述致敏物［45］。（三）外用藥物治療1. 外用糖皮質(zhì)激素（topical corticosteroids，TCS）：TCS是AD的一線療法。根據(jù)患者的年齡、皮損性質(zhì)、部位及病情程度選擇不同劑型和強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素制劑，以快速有效控制炎癥，減輕癥狀。TCS強(qiáng)度一般可分為四級(jí)（超強(qiáng)效：0.1%氟輕松乳膏、0.05%氯倍他索乳膏；強(qiáng)效：0.05%鹵米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.25%去羥米松軟膏劑及乳膏；中效：0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%丁酸氫化可的松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏；弱效：氫化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏/軟膏）［46］，初治時(shí)應(yīng)選用足夠強(qiáng)度的制劑，以求在數(shù)天內(nèi)迅速控制炎癥，炎癥控制后逐漸過(guò)渡到中弱效TCS或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（topical calcineurin inhibitors，TCI）。面頸部及皺褶部位推薦短期使用中弱效TCS。肥厚性皮損可選用封包療法［47］。急性期泛發(fā)性嚴(yán)重或者頑固皮損推薦短期（通常3 d，時(shí)間不超過(guò)14 d）濕包治療，可快速有效控制癥狀，該療法特別適用于不宜系統(tǒng)用藥的兒童患者［48-49］，但要注意長(zhǎng)期大面積使用TCS可能導(dǎo)致皮膚和系統(tǒng)不良反應(yīng)。中重度或易復(fù)發(fā)AD患者皮損控制后，應(yīng)過(guò)渡到長(zhǎng)期“主動(dòng)維持治療”（proactive treatment），即在易復(fù)發(fā)的原有皮損區(qū)每周2次外用TCS或TCI，配合全身外用保濕潤(rùn)膚劑，能有效減少?gòu)?fù)發(fā)，減少外用糖皮質(zhì)激素用量［50-51］。有不少患者過(guò)于擔(dān)心外用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，常常心存顧慮，甚至拒絕使用，醫(yī)生要耐心解釋正規(guī)使用藥物的安全性、用藥量、用藥方法、用藥頻度、療程、如何調(diào)整藥物等，消除患者顧慮，提高治療的依從性。 2. 外用TCI：此類藥物是治療AD重要的抗炎藥物，推薦用于面頸部、褶皺部位以及乳房、肛門外生殖器部位控制炎癥與瘙癢癥狀或用于主動(dòng)維持治療減少?gòu)?fù)發(fā)［52］。1%吡美莫司乳膏多用于輕中度AD［53］，0.03%（兒童用）與0.1%（成人用）他克莫司軟膏用于中重度AD。TCI長(zhǎng)期使用不會(huì)引起皮膚屏障破壞、皮膚萎縮等不良反應(yīng)。不良反應(yīng)主要為局部燒灼和刺激感，大部分患者可隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而逐步消失；部分患者（特別是急性期時(shí)）不能耐受藥物刺激反應(yīng)，建議先用TCS控制急性癥狀后，轉(zhuǎn)換為TCI維持治療［54］。 3. 其他外用藥：氧化鋅油（糊）劑、黑豆餾油軟膏等對(duì)AD也有效；生理氯化鈉溶液及其他濕敷藥物對(duì)于AD急性期的滲出有較好療效；外用磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制劑軟膏已在美國(guó)獲批治療2歲及以上輕度至中度AD［55］。（四）系統(tǒng)治療1. 口服抗組胺藥物：用于AD瘙癢的輔助治療，特別是對(duì)于伴有蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎等過(guò)敏合并癥的患者，推薦使用第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥治療，必要時(shí)可以加倍劑量治療；對(duì)于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙患者可嘗試選用第一代或第二代抗組胺藥，考慮到第一代抗組胺藥對(duì)睡眠質(zhì)量（快速動(dòng)眼期延遲并減少）及學(xué)習(xí)認(rèn)知能力的影響，不推薦長(zhǎng)期使用第一代抗組胺藥，特別是兒童［56］。2. 免疫抑制劑：適用于重度AD且常規(guī)療法不易控制的患者，使用時(shí)間多需6個(gè)月以上。應(yīng)用免疫抑制劑時(shí)必須注意適應(yīng)證和禁忌證，并且應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)［57］。環(huán)孢素應(yīng)用最多，起始劑量3 ~ 5 mgkg-1d-1，分2次口服，控制病情后漸減量至最小劑量維持（0.5 ~ 1 mgkg-1d-1），療程建議不超過(guò)2年；也可嘗試環(huán)孢素間斷治療方法［58］。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和腎功能，有條件可檢測(cè)環(huán)孢素血藥濃度，用藥期間建議不要同時(shí)進(jìn)行光療。甲氨蝶呤每周10 ~ 15 mg，可頓服，也可分2次服用。用藥前應(yīng)詢問(wèn)肝病史及飲酒史等。硫唑嘌呤每日50 ~ 100 mg，可先從小劑量開(kāi)始，用藥前需進(jìn)行巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）基因分型檢測(cè)，期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血象，若有血紅蛋白和白細(xì)胞減少，應(yīng)立即停藥。3. 系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：原則上盡量不用或少用此類藥物。對(duì)病情嚴(yán)重、其他藥物難以控制的急性發(fā)作期患者可短期應(yīng)用，2014版美國(guó)AD治療指南推薦用藥劑量為0.5 ~ 1.0 mgkg-1d-1［59］?？紤]到我國(guó)的實(shí)際用藥情況，推薦劑量0.5 mgkg-1d-1（以甲潑尼松龍計(jì)），病情好轉(zhuǎn)后及時(shí)減量停藥，對(duì)于較頑固病例，可先用糖皮質(zhì)激素治療，之后逐漸過(guò)渡到免疫抑制劑或紫外線療法。應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用，以防止或減少不良反應(yīng)的發(fā)生［57］。4. 生物制劑：Dupilumab是白細(xì)胞介素4（IL-4）/13受體α鏈的全人源單克隆抗體，可阻斷IL-4和IL-13的生物學(xué)作用，對(duì)成人中重度AD具有良好療效，已在歐美國(guó)家上市。用法為首次600 mg皮下注射，之后每2周300 mg皮下注射，4 ~ 6周起效，配合外用藥物及保濕劑可用于長(zhǎng)期維持治療，部分患者用藥后可發(fā)生結(jié)膜炎［57］。5. Janus激酶抑制劑：Janus激酶（Janus kinase，JAK）抑制劑可以阻斷多種參與免疫應(yīng)答和炎癥因子信號(hào)傳遞。口服和局部外用JAK抑制劑均顯示了良好的療效。Baricitinib可抑制JAK1和JAK2，口服4 mg/d加外用糖皮質(zhì)激素16周治療成人中重度AD，其EASI50應(yīng)答率為61%［60］。Upadacitinib為選擇性JAK1抑制劑，對(duì)成人中重度AD也顯示出較好療效；托法替尼（tofacitinib，選擇性JAK1和JAK3抑制劑）軟膏每天2次外用治療輕中度AD，用藥4周后73%的患者皮損清除或幾乎清除［61］。6. 其他：在我國(guó)，硫代硫酸鈉、復(fù)方甘草酸苷針劑用于急性發(fā)作期控制癥狀，但需要高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證據(jù)。（五）紫外線療法紫外線是治療AD的有效方法，適用于中重度成人AD患者慢性期、苔蘚化皮損，控制瘙癢癥狀及維持治療。優(yōu)先選擇安全有效的窄譜中波紫外線（NB-UVB）和中大劑量UVA1治療，配合外用糖皮質(zhì)激素及保濕劑。NB-UVB不推薦用于急性發(fā)作期治療，而UVA1可用于急性期控制癥狀［62］。光療后應(yīng)注意使用保濕潤(rùn)膚劑。12歲以下兒童應(yīng)避免使用全身紫外線療法，日光暴露加重癥狀的AD患者不建議紫外線治療，紫外線治療不宜與外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑聯(lián)合。（六）瘙癢的治療瘙癢是AD的最主要癥狀，可引起睡眠障礙甚至身心問(wèn)題，影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)“瘙癢-搔抓”惡性循環(huán)可能誘發(fā)加重AD，控制瘙癢癥狀是AD治療的主要目的之一。潤(rùn)膚劑、抗組胺藥、外用抗炎藥物、系統(tǒng)性抗炎藥、生物制劑、光療等對(duì)于瘙癢都有良好療效。對(duì)于慢性頑固性瘙癢（尤其夜間劇烈瘙癢）如上述治療控制欠佳者，可嘗試米氮平、普瑞巴林、帕羅西汀、納曲酮等系統(tǒng)止癢藥治療，但要注意其不良反應(yīng)［57，63］。（七）抗微生物治療1. 抗細(xì)菌治療：AD皮損存在金黃色葡萄球菌定植增加，TCS、TCI及0.005%漂白粉浴可減少金黃色葡萄球菌的定植率，只有在有明顯感染征象時(shí)短期系統(tǒng)或外用抗生素治療，系統(tǒng)性抗生素可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇青霉素類或第一代頭孢類抗生素，療程一般1 ~ 2周；外用抗菌藥物也以1 ~ 2周為宜，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能導(dǎo)致耐藥和過(guò)敏的發(fā)生。2. 抗病毒治療：AD患者容易發(fā)生嚴(yán)重病毒性皮膚感染，發(fā)生皰疹性濕疹時(shí)應(yīng)積極給予系統(tǒng)抗病毒治療如阿昔洛韋、伐昔洛韋等。3. 抗真菌治療：一種“頭頸部”AD亞型或抗馬拉色菌IgE陽(yáng)性患者，馬拉色菌可能參與其發(fā)病，外用或系統(tǒng)使用唑類抗真菌藥可能有效［64］。（八）過(guò)敏原特異性免疫治療盡管證據(jù)級(jí)別不高和研究的異質(zhì)性較強(qiáng)，仍有較多的研究證實(shí)，塵螨過(guò)敏原特異性免疫治療可有效改善病情，降低疾病嚴(yán)重度和減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)，降低患者發(fā)生氣道過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)塵螨過(guò)敏且病情嚴(yán)重的AD患者［65-66］。建議治療周期大于3年。（九）中醫(yī)中藥應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和體征進(jìn)行辨證施治。在中醫(yī)中藥治療中也應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。（十）AD的階梯治療基礎(chǔ)治療：健康教育，使用保濕潤(rùn)膚劑，尋找并避免或回避誘發(fā)因素（非特異因素、過(guò)敏原回避等）。輕度患者：根據(jù)皮損及部位選擇TCS/TCI對(duì)癥治療，必要時(shí)口服抗組胺藥治療合并過(guò)敏癥（蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎）或止癢；對(duì)癥抗感染治療。中度患者：根據(jù)皮損及部位選擇TCS/TCI控制癥狀，必要時(shí)濕包治療控制急性癥狀；TCS/TCI主動(dòng)維持治療，NB-UVB或UVA1治療。重度患者：住院治療，系統(tǒng)用免疫抑制劑，如環(huán)孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯，短期用糖皮質(zhì)激素（控制急性嚴(yán)重頑固性皮損），Dupilumab，UVA1或NB-UVB治療。2020年07月04日3099
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