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李振魯主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 皮膚科 當濕疹出現(xiàn)超過6個月以后，皮疹遷延難愈，伴隨著皮膚干燥、瘙癢、紅斑等癥狀，患者有鼻炎、哮喘或者其他系統(tǒng)性過敏表現(xiàn)，這時候要警惕是否得了特應性皮炎。9月16日，好大夫《濕疹/特應性皮炎大講堂》特邀河南省人民醫(yī)院皮膚科李振魯醫(yī)生進行了一場精彩直播活動，為眾多患者進行了實時科普和答疑解惑。一、特應性皮炎的診斷？?我們知道，濕疹是一個癥狀性的表現(xiàn)，很多疾病都可以是濕疹樣的表現(xiàn)，像先天的免疫缺陷的疾病，以及魚鱗病、蕁麻疹，銀屑病等等，這些都可以有濕疹樣的表現(xiàn)。而特應性皮炎英文叫atopicdermatitis。它的第一個字母A和D，所以我們用AD來簡稱特應性皮炎，它是一個有遺傳傾向的濕疹。同時，又是慢性的反復發(fā)作的疾病，最大的特點是濕疹樣的表現(xiàn)和瘙癢，皮膚容易過敏，同時會伴有其他過敏性疾病，如：鼻炎，哮喘，嗜酸性食道炎等等。另外，蟲咬皮炎的患兒，幾天會自愈，但是特應性皮炎的患者，蟲咬皮炎后，長時間難愈。特應性皮炎相對來說比濕疹難治的多。診斷標準包括：國內的成人張氏標準、兒童和嬰兒的姚氏標準；國外有Williams標準、Hanifin標準等。臨床醫(yī)生會根據(jù)病人皮疹表現(xiàn)進行診斷。那么，特應性皮炎好發(fā)在哪些部位呢？嬰兒期，好發(fā)生于面部、頭部；兒童期除了好發(fā)于面部、頭部以外，還有肘窩，腘窩，屈側褶皺部位，包括口周、眼周、脖子等；到了青壯年成人期和老年期皮疹有所改變，皮疹的往往是慢性表現(xiàn)，肥厚，粗糙增厚，苔蘚樣改變，慢性皮炎表現(xiàn)。因此特應性皮炎從嬰兒期、兒童期、成人期，到老年期，都會發(fā)病?？赡軙殡S患者終身，嚴重影響患者的生活質量。二、什么原因造成了特應性皮炎？?主要為遺傳過敏體質，遺傳過敏體質一般表現(xiàn)在兩個方面：免疫功能障礙和皮膚屏障功能缺陷；免疫功能障礙并不是免疫缺陷，其表現(xiàn)為免疫不平衡。皮膚屏障就是皮膚的保護層，如果它的功能缺陷，過敏物、刺激物很容易穿透皮膚，就會導致一系列的過敏反應。篩查過敏原：比如食入性、吸入性的過敏原；誘發(fā)病情的過敏原；還有動物皮毛、花粉、日光照射、出汗等各種因素，都會使特應性皮炎癥狀加重，并且每年的過敏原都有可能發(fā)生改變。三、特應性皮炎的發(fā)病特點及危害？?第一、發(fā)病率逐年增高：近年來隨著生活水平的提高，特應性皮炎發(fā)病率逐增加，有研究顯示：中國12個城市1~7歲兒童AD的患病率為12.94%，個別城市可高達24.69%；特別是有一些大城市發(fā)病率，占比高達了24點多，也就是四分之一，越發(fā)達的城市，越工業(yè)化進程的城市發(fā)病率越高。那這也說明了：特應性皮炎與工業(yè)化進程有關系，也就是說與污染有關系。?第二、易復發(fā)：特應性皮炎平均每年復發(fā)9.2次，每次發(fā)作2周；濕疹一年發(fā)作持續(xù)時間占比全年37.3%，嚴重影響患者及家人的生活質量。第三、劇烈瘙癢：瘙癢是特應性皮炎的重要表現(xiàn)，也是它的主要表現(xiàn)。特應性皮炎的Williams診斷標準里，主要就是瘙癢，瘙癢伴有其他表現(xiàn)，就可以診斷。因為特應性皮炎的瘙癢癥狀，會導致患者的睡眠障礙，影響生長激素的分泌，進而影響患兒的生長發(fā)育。所以，特應性皮炎患兒生長發(fā)育比同齡的兒童延緩、矮小、體質瘦弱。同時，老年特應性皮炎患者，反復搔抓，造成皮膚粗糙增厚，苔蘚樣改變，抓爛皮膚，并形成瘙癢-搔抓的惡性循環(huán)。所以特應性皮炎治療的策略是首先要控制瘙癢癥狀。?第四、特應性皮炎臨床特點在不同時期會有所差異，在嬰兒期（0-2歲）主要表現(xiàn)為急性濕疹樣皮疹，多位于面頰、額部和頭皮，后可逐漸發(fā)展至四肢伸側；兒童期（2-12歲）的皮疹可繼發(fā)于嬰兒期，也可單獨發(fā)生。青少年期和成年期（12-60歲），一般累及肘窩和腘窩，也有可能出現(xiàn)在手腳和面頸部。皮損能浸潤肥厚，呈現(xiàn)苔蘚樣變化，伴有劇烈瘙癢，用手抓撓時可出現(xiàn)血痂和鱗屑，有時也會出現(xiàn)色素沉著。老年期（＞60歲），皮疹通常嚴重而泛發(fā)，值得引起關注。?第五、特應性進程：特應性，指特應性體質，即過敏性的體質，除了濕疹樣表現(xiàn)，還會出現(xiàn)鼻炎、哮喘等系統(tǒng)性過敏表現(xiàn)。如若不積極控制，2到5歲時，容易出現(xiàn)哮喘、鼻炎，甚至食道炎，這樣一個發(fā)展的過程，叫變應性進程或者叫特應性進程。因此，如果早期控制不好，會從皮炎發(fā)展成鼻炎、哮喘、嗜酸性食道炎等。四、特應性皮炎的治療和防護第一、特應性皮炎分為輕度，中度，重度；結合患者的疾病嚴重程度，醫(yī)生通常會制定階梯治療方案。包括：1.輕度：基礎治療（健康教育）：皮膚的保濕，免疫預防，環(huán)境溫度調節(jié)等。2.中度：基礎治療結合外用治療，包括：外用糖皮質激素，規(guī)范的外用激素，早期可以很好的控制皮疹。之后進入維持治療，使用鈣調磷酸酶抑制劑，長期維持治療可以很好的控制疾病，減少復發(fā)。3.重度：外用藥物聯(lián)合系統(tǒng)用藥?？菇M胺藥、系統(tǒng)傳統(tǒng)免疫抑制劑、糖皮質激素，可作為短期方案，推薦用于AD急性期以快速控制癥狀，需要嚴格遵醫(yī)囑，并及時隨訪檢測相關指標。另外，近年來特應性皮炎治療方案有很多新的藥物發(fā)展，包括生物制劑、JAK抑制劑等。其中高選擇性的JAK1抑制劑，用于治療傳統(tǒng)藥物控制不佳或不建議使用傳統(tǒng)治療方法的成人中重度特應性皮炎，能夠高效的緩解瘙癢，改善皮損癥狀，并且具有良好的安全性。第二、觸發(fā)和加重因素的規(guī)避1.過敏源回避：特應性皮炎患者易過敏，特別是5歲以下的患兒，伴隨氣道反應，特別是有鼻炎有哮喘的病人，可能和氣道反應有關，因此需要房間通風透氣，使用空氣過濾器，房間床上用品常清潔清洗，避免接觸花粉、寵物毛等。2.食物回避：特應性皮炎患兒在生長發(fā)育期間需要全方位攝入營養(yǎng)，因此不應盲目回避食物，對于食物過敏的診斷應通過詳細詢問病史，過敏源檢測，飲食回避和激發(fā)試驗來明確是否食物激發(fā)加重AD。必要時在醫(yī)生的指導下經過檢查，驗證以后才能確定是否忌口。?3.避免皮膚刺激因素：減少搔抓、衣物、化學物品刺激皮膚。第三、皮膚護理?修復皮膚屏障和保濕：皮膚屏障功能受損會導致皮膚干燥，加強潤膚劑的使用顯得格外重要。建議洗澡水溫不宜過高（35-38℃），時間不宜過長（不超過5分鐘），浴巾輕輕吸干皮膚后立即搽潤膚劑鎖住水分（比如：玉澤等）；每天使用2次及以上潤膚劑，原則是搽到皮膚不干燥為宜。國外有研究提出對于中重度特應性皮炎/濕疹患者，每周使用潤膚劑的量嬰兒應達到100克，成人250克。總的來說，特應性皮炎是一個容易反復發(fā)作的疾病。有研究顯示，特應性皮炎越小的時候發(fā)病率越高，隨著年齡增長疾病就會緩解甚至不發(fā)。50%的患者，到了12歲以后不再發(fā)病。疾病雖然容易反復，但是隨著年齡的推移，發(fā)病的概率會越來越低。所以，在早期積極治療、做好基礎護理，可以很好的控制疾病，或者是緩解期延長。即使對于部分發(fā)展成中重度特應性皮炎患者，目前臨床上有較好的治療方案，可以很好的控制疾病，大大提高患者及家人的生活質量。2022年10月14日
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張?zhí)玫?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 皮膚科 近年來，特應性皮炎發(fā)病率逐年增加，有研究顯示：中國12個城市1~7歲兒童AD的患病率為12.94%，個別城市可高達24.69%；成人的發(fā)病率在2%-10%。特應性皮炎瘙癢癥狀明顯、容易反復，給患者生活、工作、學習帶來困擾，兒童期控制不佳，發(fā)展至成人期，癥狀更加明顯，需要積極護理治療。9月14日，好大夫《濕疹/特應性皮炎大講堂》特邀珠江醫(yī)院皮膚科張德堂醫(yī)生進行了一場精彩直播活動，針對患友們關心的幾大問題，給出了專業(yè)解答，并為眾多患者進行了實時答疑解惑。一、什么是特應性皮炎？特應性皮炎（英文名：AtopicDermatitis，簡稱AD）,又名特應性濕疹，發(fā)病與皮膚屏障功能受損和免疫調節(jié)異常密切相關。它是一種有遺傳傾向的，慢性的、復發(fā)性、炎癥皮膚病；表現(xiàn)為皮膚干燥、濕疹樣皮疹、劇烈瘙癢；平均每年復發(fā)9.2次，每次發(fā)作2周?；颊咄袆×茵W，嚴重影響患者及家人的生活質量。臨床上根據(jù)皮損面積，將特應性皮炎分為輕、中、重度；簡單得來說，輕度是小于等于體表面積5%（約5個手掌面積大?。卸仁?%-10%，重度是大于等于10%。同時有調查顯示特應性皮炎中，中重度特應性皮炎比例高達85%。二、不同階段特應性皮炎的臨床特點是什么？特應性皮炎臨床特點在不同時期會有所差異，在嬰兒期主要表現(xiàn)為急性濕疹樣皮疹，多位于面頰、額部和頭皮，后可逐漸發(fā)展至四肢伸側；兒童期的皮疹可繼發(fā)于嬰兒期，也可單獨發(fā)生。成人期特應性皮炎，往往發(fā)病較重，反復出現(xiàn)四肢屈側，皮膚增厚、瘙癢而且干燥等表現(xiàn)。1.特應性皮炎典型的表現(xiàn)有：1）皮膚干燥，提示皮膚屏障功能損傷；2）劇烈瘙癢，這一癥狀導致的睡眠障礙，可能與生長障礙、注意力不易集中和較高的事故風險有關。3）疾病發(fā)展至成人期及老年期，皮疹通常嚴重而泛發(fā)。三、特應性皮炎如何做好護理？1．觸發(fā)和加重因素的規(guī)避，包括：1）室內過敏源回避：房間通風透氣，使用空氣過濾器，房間床上用品常清潔清洗，避免寵物毛等。室外過敏源回避：花粉季節(jié)盡量待在室內或者戴好口罩盡量少到樹底、花草邊，避免蚊蟲叮咬。2）食物回避：不應盲目回避食物，對于食物過敏的診斷。應通過詳細詢問病史，過敏源檢測，飲食回避和激發(fā)試驗來明確是否食物激發(fā)加重AD，再予以適當回避。3）避免和減少搔抓：剪短指甲；睡覺戴手套等。4）避免皮膚刺激因素：如：環(huán)境溫度變化大、汗液刺激、不合適衣物（毛織物、化纖衣服、緊身）、刺激性化學物（清潔劑、洗滌劑、甲醛）接觸皮膚。2．皮膚護理：修復皮膚屏障和保濕，皮膚水化；建議洗澡水溫不宜過高（35-38℃），時間不宜過長（不超過5分鐘）；盡量不用肥皂，如一定要使用，盡量選擇中性沐浴液肥皂（PH值5.5-7）；切忌用溫度過高的水進行燙洗。浴巾輕輕吸干皮膚后，立即擦潤膚劑鎖住水分；足量多次使用潤膚劑是維持治療的主要手段，應做到每天使用2次及以上。潤膚劑選擇溫和的乳劑或者霜劑（不含芳香劑、乙醇等成分）；每個AD患者皮膚干燥程度不一，原則是搽到皮膚不干燥為宜，國外有研究提出對于中重度特應性皮炎/濕疹患者，每月使用潤膚劑的量應達到400-500克。四、得了中重度特應性皮炎如何治療？治療方案選擇制定：誘導緩解治療階段，盡早啟動可快速控制炎癥及瘙癢的治療方案，同時要兼顧臨床安全性，使患者獲益最大化；根據(jù)患者病情及個體需求制定初始藥物治療方案；每1~2周隨訪評估，治療2~4周效果不佳時調整治療方案，包括：1.基礎治療：潤膚劑聯(lián)合局部使用外用TCS及TCI類藥物短期（2周內）及長期治療。需要注意的是，長期不規(guī)范使用TCS（激素藥物）會引起皮膚萎縮、毛細血管擴張等不良反應，所以，更多用于短期治療。TCI（非激素類藥物）長期臨床使用下來，療效佳，安全性好，更能用于長期維持治療。2.系統(tǒng)用藥：1）傳統(tǒng)免疫抑制劑:如環(huán)孢素、甲氨蝶呤可作為短期方案，推薦用于AD急性期以快速控制癥狀。2）系統(tǒng)糖皮質激素：基于安全性考慮，對病情嚴重、其他藥物難以控制的急性發(fā)作期患者可短期應用。3）生物制劑及JAK1抑制劑：JAK1抑制劑阿布昔替尼，在2022年在中國被批準上市，用于治療傳統(tǒng)藥物控制不佳或不建議使用傳統(tǒng)治療方法的成人中重度特應性皮炎。2020ETFAD/EADV指南指出：靶向作用于JAK1的高選擇性阿布昔替尼可能不良反應更少；IL-4、TSLP、IL-31、IL-13是介導特應性皮炎瘙癢的關鍵細胞因子，阿布昔替尼通過阻斷這些細胞因子的信號傳遞來緩解瘙癢。有研究顯示62.7%患者接受阿布昔替尼單藥治療12周改善皮損癥狀；57.2%使用高劑量阿布昔替尼的患者有效改善了瘙癢癥狀（24小時瘙癢癥狀改善）。同時研究顯示阿布昔替尼具有良好的安全性，主要不良反應為惡心和上呼吸道感染等。總的來說，特應性皮炎的患病率呈上升趨勢，相關的家庭和社會經濟負擔逐漸增加。疾病遷延、容易反復，尤其是成人中重度特應性皮炎，嚴重影響患者及家人的生活質量。相比傳統(tǒng)系統(tǒng)治療藥物，2022年國內獲批上市的JAK抑制劑阿布昔替尼治療于成人中重度特應性皮炎起效迅速，安全性好，使用方便（口服用藥1粒/天），給成人中重度特應性皮炎患者帶來福音。2022年10月12日1043
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鄭敏主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 皮膚性病科 輕的話呢，呃，這個癥狀還是比較嚴重的啊，你光涂盧米松啊，一八斯汀口服，可能他管不住，太厲害了啊，那么碰到這樣的情況，你應該到正規(guī)的皮膚科，可能呢，要用上剛才我們講到的小分子的靶向用藥啊，這個藥呢，可能貴一些啊，呃，但是呢，有很好的控制作用，首先把你的陽給管住。 啊，大家知道這個濕疹啊，主要啊，是癢啊，可以說什么人里面九個人都有啊，嚴重的瘙癢啊，厲害的話還會滲出啊，啊，皮疹它是對稱性的啊，所以呢，不一定你抹熱魯米松都能解決問題，所以你既抹了盧米松，甚至你也吃了伊帕斯丁，它的效果還不一定很明顯啊，所以這個時候呢，我們要用。 可靠的藥物啊，那剛說的可靠的藥物對特異性皮炎效果特別好的話呢，就是啊，小分子的這個這個靶向的用藥啊，我們現(xiàn)在有了，我們有這個啊，這個兩項啊，這個呃，全世界都有都上市的啊，一個一個一個，呃，這個這個呃，特性皮炎有效控制的口服藥物啊，那么。 呃，你剛才說的這些治療呢，還遠遠不夠啊，要要上啊，療效更好的藥物啊，這樣的話呢，使得你這個情況呢，得到控制。 好，我們的。 再挑幾個。2022年09月27日98
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 一個案例：主人翁是一位5歲開始即患有支氣管哮喘、皮膚干燥多年的男性。從14歲開始，患者的哮喘每年都會發(fā)作數(shù)次，有時病情嚴重，發(fā)作與季節(jié)無關。每次發(fā)作緩解后，患者的全身皮膚就會出現(xiàn)嚴重瘙癢的紅色丘疹，伴有輕度脫屑。醫(yī)生考慮為特應性皮炎，建議外用糖皮質激素軟膏治療。除了這些紅丘疹，2年前患者的前頸部和鎖骨上區(qū)皮膚開始出現(xiàn)棕褐色的波紋狀色素沉著。這些色素沉著條紋與皮紋的走向一致，兩側可相互融合。經檢查醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者血液中的IgE和嗜酸性粒細胞水平顯著升高。Manabe醫(yī)生撰寫的這則案例是最早報道的與特應性皮炎有關的皮膚色素沉著病例之一，同年Colver醫(yī)生也報道了特應性皮炎患者發(fā)生的這種網狀色素沉著。特應性皮炎是一種慢性、復發(fā)性的皮膚炎癥，常合并過敏性鼻炎、哮喘等其他特應性疾病，成人和兒童均可發(fā)生特應性皮炎。我國1~7歲兒童中特應性皮炎的患病率達到12.94%。特應性皮炎常始發(fā)于1歲以內的嬰兒期（高達30.48%）。超過60%的病例在16歲之前能夠緩解。嬰兒期特應性皮炎以急性期滲出為主，多初發(fā)于面頰、前額和頭皮，后逐漸累及四肢伸側。兒童期皮疹多見于面頸部、肘部、腘窩和小腿伸側，以亞急性和慢性期干燥肥厚、苔蘚樣變的皮疹為主。特應性皮炎常引起嚴重瘙癢，由于頸部反復摩擦和炎癥后的色素沉著，兒童特應性皮炎繼發(fā)的這種皮膚黑染常被誤以為是皮膚污垢而顯得“脖子臟了”。實際上，其廬山真面目是“特應性臟脖子”，也稱為獲得性特應性色素沉著（acquiredatopichyperpigmentation），可視為特應性皮炎進入慢性期的一種皮膚標志。盡管特應性皮炎“染黑脖子”的現(xiàn)象并不少見，但獲得性特應性色素沉著這一大名并不被臨床醫(yī)生和患者所熟知，因此其患病率常被低估。根據(jù)新加坡國家皮膚中心的一項流行病學調查，獲得性特應性色素沉著的整體患病率為14.3%，12歲及以下兒童的患病率為2.2%，而12歲以上兒童的患病率為23.3%，更常見于20~30歲男性（35.6%）。獲得性特應性色素沉著有什么特征？不難理解的是，獲得性特應性色素沉著最常見于中度和重度的特應性皮炎兒童，兩者的發(fā)生率分別為57.7%、40.8%。與女孩相比，男孩更易發(fā)生這種疾病。大多數(shù)獲得性特應性色素沉著的初發(fā)時間是在青春期期間或之后。前外側頸部區(qū)域是獲得性特應性色素沉著最常見的發(fā)病部位，其次為整個頸部受累，其他少見部位還包括腋窩、腹股溝區(qū)和/或四肢屈側。這些色素沉著的外觀可呈網狀或波紋狀。此外，頸部獲得性特應性色素沉著有輕重之分，中重度色素沉著的比例接近60%。不少患者曾有感染性或活動期的頸部濕疹，后者常需局部外用糖皮質激素。獲得性特應性色素沉著該如何治療和預防？頸部獲得性特應性色素沉著不僅影響外觀，還會給身處青春期的兒童帶來不安、沮喪或尷尬的心理感受。然而，關于該病治療的研究資料較為有限。對于獲得性特應性色素沉著的最佳治療與預防方式，是對潛在特異性皮炎的長期、良好的控制。治療藥物的類型與特異性皮炎基本一致，包括外用他克莫司或糖皮質激素軟膏。這種色素沉著在治療后可能具有可逆性。值得注意的是，熱、出汗、撓抓、日曬可能加重頸部的色素沉著，因此需要盡可能避免這些因素。綜上所述，由于反復摩擦和炎癥后色素沉著，兒童特異性皮炎可導致頸部獲得性特異性色素沉著，常見于青春期期間和之后。這種網狀或波紋狀的皮膚表現(xiàn)亦與特異性皮炎的嚴重程度有關。這種皮膚并發(fā)癥的治療與預防的重點在于針對特異性皮炎本身。2022年09月10日635
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馮愛平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 皮膚性病科 關于特性皮炎呢，其實已經做了很多年的研究，也有一些規(guī)范化的一些診個標準啊，比方說威廉公司標準，他們在過稅壽宴中也應用的比較廣，這個國內的還有一些這種張延中的標準，還有一些其他的這種標準，這張延宗教授啊，提出的中國的ad診斷標準啊，常推薦用成人為者青少年ad的診斷，稱為叫張氏診斷標準，今天我們就來給大家介紹一下啊，這些診單的標準。首先我們來看一下啊，微廉摩斯標準，它的主要的標準啊，其實一條啊，就是一定要有皮膚瘙癢，次要的標準，第一是十歲有受力，包括這個肘啊，棉啊，懷前、頸部啊，這些地方有受損，尤其十歲以下的兒童，包括面頰和皮疹。第二有哮喘，或者是共性鼻炎病死，或者腹部有特異性皮炎病史。 第三，紀念呢，皮膚啊，出現(xiàn)一個全身的皮膚干燥，第四，有除塵的濕疹啊，包括面部啊，前額啊，四次深殖的濕疹。第五，如果兩歲以前發(fā)病啊，這個就使用在十歲這以上的患者，那么求疹者呢，主要就是主要的標準，瘙癢啊，加上我們剛才提到的這五條中的三條，或者三條以上的四要標準，只要符合這些東西就可以診斷了。那么再來看看我的張氏疹的尿，它的第一條就是病程超過六個月的對癥性濕疹。第二，所謂的要特異性供人死或者加鎖死，也就包2022年06月16日278
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隋長霖主治醫(yī)師 煙臺毓璜頂醫(yī)院 皮膚科 淺談特應性皮炎隨著健康科普推廣和醫(yī)院專病門診的開放，特應性皮炎（簡稱AD）這一名詞逐漸被人們熟知。中國特應性皮炎診療指南（2020版）指出，我國12個城市1-12月嬰兒特應性皮炎患病率達30.48%，1-7歲兒童特應性皮炎患病率達到12.94%，而成人特應性皮炎患病率在2%-5%之間，可見此病之常見、患者數(shù)量之多。特應性皮炎常因反復出現(xiàn)的皮疹以及劇烈、頑固的瘙癢，不同程度影響患者的生活質量，正確認識、科學對待本病很有必要。（一)什么是特應性皮炎？特應性皮炎也叫“特應性濕疹”，顧名思義，本病既是濕疹，而患者本人或其家族中又具有“特應性”特點。所謂“特應性”，包含4種含義：①患者家族成員更容易患過敏性鼻炎、濕疹、哮喘等疾??；②對異種蛋白過敏；③血清中IgE升高；④血液中嗜酸性粒細胞增多。典型的特應性皮炎患者，具有特定的濕疹表現(xiàn)以及上述4種“特應性”特點。（二)特應性皮炎會對患者造成哪些影響？本病造成的影響，主要有疾病本身的壓力（如瘙癢）、心理、經濟負擔及家庭影響幾方面。①本病夜間瘙癢尤為嚴重，常影響患者睡眠，導致日間學習、工作困難；久而久之，會對患兒生長發(fā)育產生不良后果，也致使患者產生不良情緒，如暴躁易怒等。②暴露部位的皮損常損害患者形象，使其產生抑郁、自卑等心理。③本病因其慢性病程、易反復的特點，長期治療會對患者造成持續(xù)的經濟負擔。從基礎的保濕護膚，到最先進的生物制劑，不同治療方案造成的經濟負擔不盡相同。④近年來，特應性皮炎造成的家庭影響越來越受到關注，通常一個家庭中有特應性皮炎患兒，父母要從多方面對其付出額外的關注，使整個家庭的生活質量下降。此外，皮損和瘙癢嚴重程度、患病部位、患者的對疾病的忍耐程度等也是決定影響嚴重程度的重要因素。（三)成人/青少年如何評估自己是否有特應性皮炎？成人/青少年特應性皮炎的診斷評估，推薦“張氏標準”：①病程超過6個月的對稱性濕疹患者；②個人和/或家族特異性疾病史（包括濕疹、過敏性鼻炎、哮喘、過敏性結膜炎等）；③血清總IgE(免疫球蛋白G)升高和/或外周血嗜酸性粒細胞升高和/或過敏原陽性(過敏原特異性IgE檢測2級或2級以上陽性)。符合第一條，另外加第二條或第三條中的任何一條，就可診斷特應性皮炎（注：需除外WAS綜合征、高IgE綜合征、Sezary綜合征等）。（四)家長如何為兒童評估特應性皮炎？兒童特應性皮炎的診斷評估，推薦“姚氏標準”：①瘙癢；②典型的形態(tài)和部位（屈側皮炎）或不典型的形態(tài)和部位同時伴發(fā)干皮癥；③慢性或慢性復發(fā)性病程。同時具備以上3條即可診斷AD。典型的形態(tài)和部位（屈側皮炎）包括兒童面部和肢端受累；非典型的形態(tài)和部位包括：①典型的濕疹樣皮疹，發(fā)生在非屈側部位（頭皮皮炎、眼瞼濕疹、乳頭濕疹、外陰濕疹、錢幣狀濕疹、指尖濕疹、非特異性手部或足部皮炎/特應性冬季足、甲或甲周濕疹和身體其他部位的濕疹樣皮疹）；②非典型濕疹樣皮疹，單純糠疹、唇炎、耳下和耳后/鼻下裂隙、癢疹、汗皰疹、丘疹性苔蘚樣變異。（五)特應性皮炎目前有哪些治療方案？目前我國特應性皮炎指南中推薦“階梯治療”，重視患者教育與保濕護膚，建議尋找并回避誘發(fā)因素。輕度患者可以嘗試外用藥物如糖皮質激素乳膏、他克莫司乳膏等，必要時口服抗組胺藥；中度患者可在外用藥維持治療基礎上使用光療、封包療法等；重度患者建議住院治療，綜合評估后可使用生物制劑、免疫抑制劑，甚至短期應用糖皮質激素等?！鶞剀疤崾荆喝绻鶕?jù)以上“診斷標準”發(fā)現(xiàn)自己或家人可能有特應性皮炎時，建議及時就診，經醫(yī)生檢查評估后科學、規(guī)范治療。2022年02月12日487
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關麗副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 過敏反應科 小琴是一個漂亮的女大學生，但是最近她卻被皮膚問題折磨的心煩意亂。小琴曾多次被診斷為“濕疹”，1個月前因備考，小琴病情爆發(fā)，皮疹加重，瘙癢難忍，前段時間來羅湖醫(yī)院變態(tài)反應科就診，被診斷為“特應性皮炎”。 小琴不解：“濕疹就是特應性皮炎嗎？” “濕疹”是一個描述性的詞語，不是一種獨立的疾病，不能用來診斷。 濕疹是指一類以濕疹樣皮損為表現(xiàn)的炎癥性疾病的臨床描述，如：特應性皮炎、接觸性皮炎、其他皮炎等。急性期表現(xiàn)為紅斑、丘疹、水腫、滲出，表面可見密不可分的小水泡；慢性期表現(xiàn)為浸潤肥厚、苔蘚化，摸上去凹凸不平、粗糙不堪，就像干裂的“老樹皮”。 特應性皮炎是以劇烈的皮膚瘙癢為主，濕疹樣皮損為特征的慢性反復發(fā)作的疾病。常合并過敏性鼻炎、哮喘等其他過敏性疾病，與患者自身過敏體質相關，故被認為是一種系統(tǒng)性疾病。 特應性皮炎的診斷標準1、病程超過6個月的對稱性濕疹； 2、特應性個人史和/或家族史（包括濕疹、過敏性鼻炎、哮喘、過敏性結膜炎等）； 3、血清總IgE升高和/或外周血嗜酸性粒細胞升高和/或過敏原特異性IgE陽性（過敏原特異性IgE檢測2級或2級以上陽性）。 符合第1條，另外加第2條或第3條中的任何1條即可診斷特應性皮炎。 特應性皮炎除了藥物治療以外，更重要的是在平時生活中做到以下幾點： 1、洗浴：建議選用低敏無刺激的潔膚用品，水溫32℃~37℃，洗浴時間5~10min，頻度以每日或隔日1次為宜。 2、保濕潤膚劑：建議使用含神經酰胺、膽固醇和游離脂肪酸等多種成分，并接近皮膚pH值的護膚霜。足量多次使用，沐浴后3分鐘內立即使用。兒童每周用量至少100g，成人每周用量250g（半斤）。 3、改善環(huán)境：避免各種刺激，如搔抓、摩擦，毛織物、酸性物質、漂白劑，汗液等，避免飲酒和辛辣食物；居住溫度18℃~22℃；控制環(huán)境中致敏物，如塵螨、動物皮屑、花粉等。 4、食物干預：據(jù)研究，5歲以下兒童常見食物過敏原為牛奶、雞蛋、小麥、花生和大豆；5歲以上兒童常見食物過敏原為堅果、貝殼類和魚；青少年和成人食物過敏少見，個別人有花粉相關食物過敏，如花生、大豆、桃、芒果、蘋果、櫻桃等。具體可見過敏系列十：臘八粥里的過敏秘密（插入鏈接）。如果食物和濕疹的因果關系明確，建議避食4~6周，觀察皮疹改善情況。否則不推薦盲目避食，過度避食可導致營養(yǎng)不良。 除此之外，還應避免引起接觸性過敏反應的物質，如鎳、甲醛、香料、新霉素、防腐劑、羊毛脂和橡膠等，這些物質同樣可以引起濕疹樣皮損。 參考文獻： 1、中國特應性皮炎診療指南（2020版） 2、特應性皮炎瘙癢管理專家共識 3、皮炎濕疹類疾病規(guī)范化診斷術語專家共識2022年01月29日419
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曹勝新副主任醫(yī)師 儀征市人民醫(yī)院 皮膚科 特應性皮炎（atopicdermatitis，AD）是一種慢性、復發(fā)性、炎癥性皮膚病。由于患者常合并過敏性鼻炎、哮喘等其他特應性疾病，故被認為是一種系統(tǒng)性疾病。AD患者往往有劇烈瘙癢，嚴重影響生活質量。過去30年全球范圍內AD患病率逐漸增加，發(fā)達國家兒童AD患病率達10%~20%，我國AD患病率的增加晚于西方發(fā)達國家和日本［1］、韓國［2］，但近10年來增長迅速。1998年我國采用Williams診斷標準進行的流行病學調查顯示，學齡期青少年（6~20歲）AD的總患病率為0.70%［3］，2002年10城市學齡前兒童（1~7歲）的患病率為2.78%［4］，2012年上海地區(qū)3~6歲兒童患病率達8.3%［5］。2014年，采用臨床醫(yī)生診斷標準，我國12個城市1~7歲兒童AD患病率達到12.94%［6］，1~12月嬰兒AD患病率達30.48%［7］。 為了規(guī)范和指導AD的診斷和治療，中華醫(yī)學會皮膚性病學分會免疫學組分別于2008年和2014年制定了我國第1版和第2版AD診療指南。近6年來，國內外AD的研究進展很快，為此，中華醫(yī)學會皮膚性病學分會免疫學組和特應性皮炎協(xié)作研究中心組織相關專家對AD指南進行了修訂，希望有助于我國皮膚科醫(yī)生在臨床實踐中的學習和應用。 一、病因及發(fā)病機制 AD的發(fā)病與遺傳和環(huán)境等因素關系密切［8］。父母親等家族成員有過敏性疾病史是本病的最強風險因素［6］，遺傳因素主要影響皮膚屏障功能與免疫平衡。本病患者往往有多種免疫學異常，其中Th2細胞活化為重要特征，還可有皮膚屏障功能減弱或破壞如表皮中聚絲蛋白（filaggrin）減少或缺失。環(huán)境因素包括氣候變化、生活方式改變、不正確的洗浴、感染原和變應原刺激等?，F(xiàn)代生活方式（過于衛(wèi)生、西式飲食等）及環(huán)境暴露（環(huán)境污染、被動吸煙等）等可能通過表觀遺傳修飾引起免疫系統(tǒng)與皮膚屏障異常，參與AD的發(fā)?。?-10］。此外，心理因素（如精神緊張、焦慮、抑郁等）也在AD的發(fā)病中發(fā)揮一定作用［8，11］。 雖然AD的確切發(fā)病機制尚不清楚，但目前研究認為，免疫異常、皮膚屏障功能障礙、皮膚菌群紊亂等因素是本病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。Th2型炎癥是AD的基本特征，IL-4和IL-13是介導AD發(fā)病的重要細胞因子［12］，主要由Th2細胞、嗜堿性粒細胞和2型固有淋巴樣細胞（innatelymphoidcells）等產生。在AD的慢性期，皮損中還可見Th1、Th17和Th22的混合炎癥浸潤［13］。Filaggrin等基因突變導致的皮膚屏障功能障礙使外界環(huán)境物質（如微生物和過敏原）易于侵入表皮而啟動Th2型炎癥［14］，朗格漢斯細胞和皮膚樹突細胞通過對變應原的提呈參與了這一過程［15-17］。Th2型炎癥因子可以抑制角質形成細胞屏障相關蛋白的表達，進一步破壞皮膚屏障功能［18］。AD皮損和外觀正常皮膚常伴有以金黃色葡萄球菌定植增加和菌群多樣性下降為主要表現(xiàn)的皮膚菌群紊亂［19］，以及所導致的代謝等功能異常［20］，促進了皮膚炎癥的進展。反復搔抓是導致皮膚炎癥加重和持續(xù)的重要原因，搔抓促使角質形成細胞產生炎癥介質，也會導致自身抗原釋放，產生針對自身抗原的IgE［21］。非免疫性因素如神經-內分泌因素也可參與皮膚炎癥的發(fā)生和發(fā)展［8，11，22］。 二、臨床表現(xiàn)本病通常初發(fā)于嬰兒期，1歲前發(fā)病者約占全部患者的50%，但近來發(fā)現(xiàn)，晚發(fā)患者并不少見。該病呈慢性經過，臨床表現(xiàn)多種多樣，最基本的特征是皮膚干燥、慢性濕疹樣皮損和明顯瘙癢。我國兒童AD患者病情嚴重度大多為輕度（74.6%），其次為中度（23.96%），重度較少（1.44%）［6］。根據(jù)在不同年齡段的表現(xiàn)，分為嬰兒期（出生至2歲）、兒童期（＞2~12歲）、青少年與成人期（＞12~60歲）和老年期（＞60歲）四個階段。嬰兒期：皮損多分布于兩頰、額部和頭皮，皮疹以急性濕疹表現(xiàn)為主，后逐漸蔓延至四肢伸側；兒童期：多由嬰兒期演變而來，也可不經過嬰兒期而發(fā)生，多發(fā)生于面頸、肘窩、腘窩和小腿伸側，以亞急性和慢性皮損為主要表現(xiàn)，皮疹往往干燥肥厚，有明顯苔蘚樣變；青少年與成人期：皮損與兒童期類似，也以亞急性和慢性皮炎為主，主要發(fā)生在肘窩、腘窩、頸前等部位，也可發(fā)生于軀干、四肢、面部、手部，大部分呈干燥、肥厚性皮炎損害，部分患者也可表現(xiàn)為癢疹樣；老年期是近幾年來逐漸被重視的一個特殊類型，男性多于女性，皮疹通常嚴重而泛發(fā)，甚至出現(xiàn)紅皮?。?3］。 根據(jù)實驗室檢查特征和皮膚炎癥模式，可將AD分為若干類型：①根據(jù)總IgE水平和是否有特異性IgE，分為內源型和外源型，內源型指血清總IgE水平正常（＜200KU/L），無特應性疾病史，缺乏過敏原特異性IgE；外源型指以高水平IgE為特征，有個人或家族性的特應性疾病史及食物和/或吸入性過敏原特異性IgE水平增高［24］；②根據(jù)皮膚炎癥模式，分為以Th2、Th22、Th17和Th1為主，或者幾種混合的炎癥模式，如兒童期AD以Th2型炎癥為主，而成人期AD則以Th2/Th22型混合炎癥為主，亞裔以Th2/Th17混合炎癥為主［25］。 AD患者有一些有助于疾病診斷的特征性表現(xiàn)，包括皮膚干燥、魚鱗病、毛周角化、掌紋癥、手足部皮炎/濕疹、眼瞼濕疹、乳頭濕疹、唇炎、復發(fā)性結膜炎、眶下褶痕、鼻下和耳根皺褶處濕疹、眶周黑暈、白色糠疹、出汗時瘙癢、對羊毛敏感、過度蟲咬反應、白色劃痕等。部分患者可同時有其他過敏性疾病，如過敏性哮喘、過敏性鼻結膜炎等。我國研究數(shù)據(jù)顯示，16.7%的AD患者同時患有哮喘，33.7%同時患有過敏性鼻結膜炎，這些皮膚以外過敏性疾病的發(fā)病率隨著年齡的增長而增長［26］。此外，由于長期慢性炎癥反應，慢性病程患者合并發(fā)生精神神經系統(tǒng)疾病、炎性腸病、類風濕性關節(jié)炎、心血管疾病和淋巴瘤風險明顯增高［27-29］。 三、AD的診斷如果患者表現(xiàn)為濕疹樣皮損，應當懷疑有AD的可能，需詳細詢問病史、家族史，結合臨床表現(xiàn)和全面體檢進行診斷。必要時進行外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)、血清總IgE、過敏原特異性IgE、嗜酸性粒細胞陽離子蛋白及斑貼試驗等檢測。AD是一種異質性疾病，表現(xiàn)多種多樣，診斷需要一定標準。目前國外常用的診斷標準包括Hanifin-Rajka標準［30］和Williams標準（主要標準：皮膚瘙癢；次要標準：①屈側受累史，包括肘窩、腘窩、踝前、頸部（10歲以下兒童包括頰部皮疹）；②哮喘或過敏性鼻炎史（或在4歲以下兒童的一級親屬中有特應性疾病史）；③近年來全身皮膚干燥史；④有屈側濕疹（4歲以下兒童面頰部/前額和四肢伸側濕疹）；⑤2歲前發(fā)?。ㄟm用于＞4歲患者）。確定診斷：主要標準+3條或3條以上次要標準）［31］。我國學者康克非［32］、張建中等［33］和姚志榮等［7，34］也提出了診斷標準。 張建中等［33］提出的中國AD診斷標準：①病程超過6個月的對稱性濕疹；②特應性個人史和/或家族史（包括濕疹、過敏性鼻炎、哮喘、過敏性結膜炎等）；③血清總IgE升高和/或外周血嗜酸性粒細胞升高和/或過敏原特異性IgE陽性（過敏原特異性IgE檢測2級或2級以上陽性）。符合第1條，另外加第2條或第3條中的任何1條即可診斷AD。此標準在診斷青少年和成人AD方面敏感性高于Hanifin-Rajka標準和Williams標準。 姚志榮等［34］提出的中國兒童AD臨床診斷標準：①瘙癢；②典型的形態(tài)和部位（屈側皮炎）或不典型的形態(tài)和部位同時伴發(fā)干皮癥；③慢性或慢性復發(fā)性病程。同時具備以上3條即可診斷AD。典型的形態(tài)和部位（屈側皮炎）包括兒童面部和肢端受累；非典型的形態(tài)和部位包括：①典型的濕疹樣皮疹，發(fā)生在非屈側部位（頭皮皮炎、眼瞼濕疹、乳頭濕疹、外陰濕疹、錢幣狀濕疹、指尖濕疹、非特異性手部或足部皮炎/特應性冬季足、甲或甲周濕疹和身體其他部位的濕疹樣皮疹）；②非典型濕疹樣皮疹，單純糠疹、唇炎、耳下和耳后/鼻下裂隙、癢疹、汗皰疹、丘疹性苔蘚樣變異。此標準的敏感性也高于Hanifin-Rajka標準和Williams標準。 Williams標準在過去數(shù)年中應用較廣。張氏標準推薦用于成人/青少年AD的診斷，姚氏標準推薦用于兒童AD的診斷。 AD有典型表現(xiàn)者診斷并不困難，但臨床上有部分患者臨床表現(xiàn)不典型，勿輕易排除AD的診斷，應當仔細檢查和問診，必要時進行長期隨訪。 AD的鑒別診斷包括脂溢性皮炎、接觸性皮炎、銀屑病、魚鱗病、疥瘡、副銀屑病、嗜酸性粒細胞增多性皮炎、皮膚T細胞淋巴瘤、Netherton綜合征、高IgE綜合征、朗格漢斯細胞組織細胞增生癥、Wiskott-Aldrick綜合征、AD樣移植物抗宿主?。℅VHD）等。 AD嚴重度的評價方法較多，常用的有AD評分（SCORAD）、濕疹面積和嚴重程度指數(shù)評分（EASI）、研究者整體評分法（IGA）、瘙癢程度視覺模擬尺評分（VAS）等。根據(jù)SCORAD評分，將病情分為輕度（SCORAD：0~24分）、中度（SCORAD：25~50分）、重度（SCORAD：＞50分）。疾病嚴重度評估可作為制定治療方案的依據(jù)。 四、治療與管理治療的目的是緩解或消除臨床癥狀，消除誘發(fā)和/或加重因素，減少和預防復發(fā)，減少或減輕合并癥，提高患者的生活質量。正規(guī)和良好的治療及疾病管理可使AD癥狀完全消退或顯著改善，患者可享受正常生活。 （一）疾病管理與患者教育 由于本病是慢性復發(fā)性疾病，需要長期治療，應建立起良好的醫(yī)患關系，通過對疾病全程管理獲得最佳療效。患者教育十分重要，醫(yī)生應向患者和家屬說明本病的性質、臨床特點和注意事項。同時應與患者及家屬詳細分析尋找其發(fā)病病因和誘發(fā)加重因素（包括非特異性誘發(fā)因素，以及特異性過敏原誘發(fā)因素等），告知其回避策略。應對患者的病史、病程、皮損面積和嚴重程度等進行綜合評估，確定治療方案，力爭在短期內控制疾病。醫(yī)生還應向患者解釋藥物使用的方法，可期望療效和可能的不良反應等。在隨訪過程中，醫(yī)生應當仔細觀察患者的病情變化，及時調整治療方案，并通過維持治療，盡可能長期控制癥狀，減少復發(fā)［35］。 （二）基礎治療 1.洗?。汉侠淼南丛〔粌H可以去除皮膚表面污穢痂皮，還可以降低皮膚表面金黃色葡萄球菌定植數(shù)量。建議洗浴溫度在32℃~37℃，洗浴時間5~10min。推薦使用低敏無刺激的潔膚用品，其pH值最好接近正常表皮pH值（約為6）［36］。如皮損有感染傾向，可在盆浴時加入次氯酸鈉（0.005%漂白粉?。┮砸种萍毦钚?，有助于病情緩解［37］。洗浴頻度以每日或隔日1次為宜。 2.恢復和保持皮膚屏障功能：外用保濕潤膚劑是AD的基礎治療，有助于恢復皮膚屏障功能［38-40］。保濕潤膚劑不僅能阻止水分丟失，還能修復受損的皮膚屏障，減弱外源性不良因素的刺激，從而減少疾病的發(fā)作次數(shù)和嚴重度［41］。建議患者選用合適自己的保濕潤膚劑［42］，建議足量多次使用，沐浴后應該立即使用。冬季根據(jù)皮膚干燥情況可選用富含脂類的潤膚劑。建議兒童每周用量至少100g，成人每周用量250g［43］。 3.改善環(huán)境：避免各種機械、化學物質刺激，如搔抓、摩擦，毛織物、酸性物質、漂白劑等刺激，及時清除汗液對皮膚的刺激；避免飲酒和辛辣食物；避免過度干燥和高溫等刺激，適宜居住溫度為18℃~22℃；控制環(huán)境中致敏物，如塵螨、動物皮屑、花粉等。 4.食物干預：據(jù)研究，5歲以下兒童常見食物過敏原為牛奶、雞蛋、小麥、花生和大豆；5歲以上兒童常見食物過敏原為堅果、貝殼類和魚；青少年和成人食物過敏少見，個別人有花粉相關食物過敏，如樺樹花粉相關的食物如蘋果、芹菜、胡蘿卜和榛果。如果食物和皮疹間的因果關系明確，建議避食4~6周，觀察皮疹改善情況［44］，如患者既往無嚴重過敏反應史，必要時進行食物激發(fā)試驗。除非明確食物和發(fā)疹之間的因果關系，否則不推薦盲目避食，過度避食可導致營養(yǎng)不良。 5.避免接觸過敏：變態(tài)反應性接觸性過敏反應在AD患者中常見，發(fā)生率約6%~60%，常見的接觸致敏物為鎳、新霉素、香料、甲醛、防腐劑、羊毛脂和橡膠等。建議AD患者盡可能避免接觸上述致敏物［45］。 （三）外用藥物治療 1.外用糖皮質激素（topicalcorticosteroids，TCS）：TCS是AD的一線療法。根據(jù)患者的年齡、皮損性質、部位及病情程度選擇不同劑型和強度的糖皮質激素制劑，以快速有效控制炎癥，減輕癥狀。TCS強度一般可分為四級（超強效：0.1%氟輕松乳膏、0.05%氯倍他索乳膏；強效：0.05%鹵米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.25%去羥米松軟膏劑及乳膏；中效：0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%丁酸氫化可的松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏；弱效：氫化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏/軟膏）［46］，初治時應選用足夠強度的制劑，以求在數(shù)天內迅速控制炎癥，炎癥控制后逐漸過渡到中弱效TCS或鈣調神經磷酸酶抑制劑（topicalcalcineurininhibitors，TCI）。面頸部及皺褶部位推薦短期使用中弱效TCS。肥厚性皮損可選用封包療法［47］。急性期泛發(fā)性嚴重或者頑固皮損推薦短期（通常3d，時間不超過14d）濕包治療，可快速有效控制癥狀，該療法特別適用于不宜系統(tǒng)用藥的兒童患者［48-49］，但要注意長期大面積使用TCS可能導致皮膚和系統(tǒng)不良反應。 中重度或易復發(fā)AD患者皮損控制后，應過渡到長期“主動維持治療”（proactivetreatment），即在易復發(fā)的原有皮損區(qū)每周2次外用TCS或TCI，配合全身外用保濕潤膚劑，能有效減少復發(fā)，減少外用糖皮質激素用量［50-51］。 有不少患者過于擔心外用糖皮質激素的不良反應，常常心存顧慮，甚至拒絕使用，醫(yī)生要耐心解釋正規(guī)使用藥物的安全性、用藥量、用藥方法、用藥頻度、療程、如何調整藥物等，消除患者顧慮，提高治療的依從性。 2.外用TCI：此類藥物是治療AD重要的抗炎藥物，推薦用于面頸部、褶皺部位以及乳房、肛門外生殖器部位控制炎癥與瘙癢癥狀或用于主動維持治療減少復發(fā)［52］。1%吡美莫司乳膏多用于輕中度AD［53］，0.03%（兒童用）與0.1%（成人用）他克莫司軟膏用于中重度AD。TCI長期使用不會引起皮膚屏障破壞、皮膚萎縮等不良反應。不良反應主要為局部燒灼和刺激感，大部分患者可隨用藥時間延長而逐步消失；部分患者（特別是急性期時）不能耐受藥物刺激反應，建議先用TCS控制急性癥狀后，轉換為TCI維持治療［54］。 3.其他外用藥：氧化鋅油（糊）劑、黑豆餾油軟膏等對AD也有效；生理氯化鈉溶液及其他濕敷藥物對于AD急性期的滲出有較好療效；外用磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制劑軟膏已在美國獲批治療2歲及以上輕度至中度AD［55］。 （四）系統(tǒng)治療 1.口服抗組胺藥物：用于AD瘙癢的輔助治療，特別是對于伴有蕁麻疹、過敏性鼻炎等過敏合并癥的患者，推薦使用第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥治療，必要時可以加倍劑量治療；對于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙患者可嘗試選用第一代或第二代抗組胺藥，考慮到第一代抗組胺藥對睡眠質量（快速動眼期延遲并減少）及學習認知能力的影響，不推薦長期使用第一代抗組胺藥，特別是兒童［56］。 2.免疫抑制劑：適用于重度AD且常規(guī)療法不易控制的患者，使用時間多需6個月以上。應用免疫抑制劑時必須注意適應證和禁忌證，并且應密切監(jiān)測不良反應［57］。 環(huán)孢素應用最多，起始劑量3~5mg?kg-1?d-1，分2次口服，控制病情后漸減量至最小劑量維持（0.5~1mg?kg-1?d-1），療程建議不超過2年；也可嘗試環(huán)孢素間斷治療方法［58］。用藥期間應監(jiān)測血壓和腎功能，有條件可檢測環(huán)孢素血藥濃度，用藥期間建議不要同時進行光療。 甲氨蝶呤每周10~15mg，可頓服，也可分2次服用。用藥前應詢問肝病史及飲酒史等。 硫唑嘌呤每日50~100mg，可先從小劑量開始，用藥前需進行巰基嘌呤甲基轉移酶（TPMT）基因分型檢測，期間嚴密監(jiān)測血象，若有血紅蛋白和白細胞減少，應立即停藥。 3.系統(tǒng)應用糖皮質激素：原則上盡量不用或少用此類藥物。對病情嚴重、其他藥物難以控制的急性發(fā)作期患者可短期應用，2014版美國AD治療指南推薦用藥劑量為0.5~1.0mg?kg-1?d-1［59］?？紤]到我國的實際用藥情況，推薦劑量0.5mg?kg-1?d-1（以甲潑尼松龍計），病情好轉后及時減量停藥，對于較頑固病例，可先用糖皮質激素治療，之后逐漸過渡到免疫抑制劑或紫外線療法。應避免長期應用，以防止或減少不良反應的發(fā)生［57］。 4.生物制劑：Dupilumab是白細胞介素4（IL-4）/13受體α鏈的全人源單克隆抗體，可阻斷IL-4和IL-13的生物學作用，對成人中重度AD具有良好療效，已在歐美國家上市。用法為首次600mg皮下注射，之后每2周300mg皮下注射，4~6周起效，配合外用藥物及保濕劑可用于長期維持治療，部分患者用藥后可發(fā)生結膜炎［57］。 5.Janus激酶抑制劑：Janus激酶（Januskinase，JAK）抑制劑可以阻斷多種參與免疫應答和炎癥因子信號傳遞?？诜途植客庥肑AK抑制劑均顯示了良好的療效。Baricitinib可抑制JAK1和JAK2，口服4mg/d加外用糖皮質激素16周治療成人中重度AD，其EASI50應答率為61%［60］。Upadacitinib為選擇性JAK1抑制劑，對成人中重度AD也顯示出較好療效；托法替尼（tofacitinib，選擇性JAK1和JAK3抑制劑）軟膏每天2次外用治療輕中度AD，用藥4周后73%的患者皮損清除或幾乎清除［61］。 6.其他：在我國，硫代硫酸鈉、復方甘草酸苷針劑用于急性發(fā)作期控制癥狀，但需要高質量循證醫(yī)學證據(jù)證據(jù)。 （五）紫外線療法 紫外線是治療AD的有效方法，適用于中重度成人AD患者慢性期、苔蘚化皮損，控制瘙癢癥狀及維持治療。優(yōu)先選擇安全有效的窄譜中波紫外線（NB-UVB）和中大劑量UVA1治療，配合外用糖皮質激素及保濕劑。NB-UVB不推薦用于急性發(fā)作期治療，而UVA1可用于急性期控制癥狀［62］。光療后應注意使用保濕潤膚劑。12歲以下兒童應避免使用全身紫外線療法，日光暴露加重癥狀的AD患者不建議紫外線治療，紫外線治療不宜與外用鈣調磷酸酶抑制劑聯(lián)合。 （六）瘙癢的治療 瘙癢是AD的最主要癥狀，可引起睡眠障礙甚至身心問題，影響患者生活質量，同時“瘙癢-搔抓”惡性循環(huán)可能誘發(fā)加重AD，控制瘙癢癥狀是AD治療的主要目的之一。潤膚劑、抗組胺藥、外用抗炎藥物、系統(tǒng)性抗炎藥、生物制劑、光療等對于瘙癢都有良好療效。對于慢性頑固性瘙癢（尤其夜間劇烈瘙癢）如上述治療控制欠佳者，可嘗試米氮平、普瑞巴林、帕羅西汀、納曲酮等系統(tǒng)止癢藥治療，但要注意其不良反應［57，63］。 （七）抗微生物治療 1.抗細菌治療：AD皮損存在金黃色葡萄球菌定植增加，TCS、TCI及0.005%漂白粉浴可減少金黃色葡萄球菌的定植率，只有在有明顯感染征象時短期系統(tǒng)或外用抗生素治療，系統(tǒng)性抗生素可根據(jù)藥敏結果選擇青霉素類或第一代頭孢類抗生素，療程一般1~2周；外用抗菌藥物也以1~2周為宜，時間過長可能導致耐藥和過敏的發(fā)生。 2.抗病毒治療：AD患者容易發(fā)生嚴重病毒性皮膚感染，發(fā)生皰疹性濕疹時應積極給予系統(tǒng)抗病毒治療如阿昔洛韋、伐昔洛韋等。 3.抗真菌治療：一種“頭頸部”AD亞型或抗馬拉色菌IgE陽性患者，馬拉色菌可能參與其發(fā)病，外用或系統(tǒng)使用唑類抗真菌藥可能有效［64］。 （八）過敏原特異性免疫治療 盡管證據(jù)級別不高和研究的異質性較強，仍有較多的研究證實，塵螨過敏原特異性免疫治療可有效改善病情，降低疾病嚴重度和減少復發(fā)次數(shù)，降低患者發(fā)生氣道過敏的風險，尤其是對塵螨過敏且病情嚴重的AD患者［65-66］。建議治療周期大于3年。 （九）中醫(yī)中藥 應根據(jù)臨床癥狀和體征進行辨證施治。在中醫(yī)中藥治療中也應注意藥物的不良反應。 （十）AD的階梯治療 基礎治療：健康教育，使用保濕潤膚劑，尋找并避免或回避誘發(fā)因素（非特異因素、過敏原回避等）。 輕度患者：根據(jù)皮損及部位選擇TCS/TCI對癥治療，必要時口服抗組胺藥治療合并過敏癥（蕁麻疹、過敏性鼻炎）或止癢；對癥抗感染治療。 中度患者：根據(jù)皮損及部位選擇TCS/TCI控制癥狀，必要時濕包治療控制急性癥狀；TCS/TCI主動維持治療，NB-UVB或UVA1治療。 重度患者：住院治療，系統(tǒng)用免疫抑制劑，如環(huán)孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯，短期用糖皮質激素（控制急性嚴重頑固性皮損），Dupilumab，UVA1或NB-UVB治療。 參加討論專家名單：曹華（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）、陳濤（成都市第二人民醫(yī)院）、陳雪（北京大學人民醫(yī)院）、馮愛平（華中科技大學附屬同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院）、耿松梅（西安交通大學第二附屬醫(yī)院）、顧恒（中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院）、郭書萍（山西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、何焱玲（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院）、匡葉紅（中南大學湘雅醫(yī)院）、李春英（第四軍醫(yī)大學西京皮膚醫(yī)院）、李?。◤偷┐髮W附屬華山醫(yī)院）、李小紅（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）、李政霄（西安交通大學第二附屬醫(yī)院）、梁俊琴（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）、梁云生（南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院）、劉宏業(yè)（山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院）、劉玲玲（北京大學第一醫(yī)院）、劉玉梅（廣州市皮膚病防治所）、劉志（貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院）、龍海（中南大學湘雅二醫(yī)院）、陸前進（中南大學湘雅二醫(yī)院）、魯嚴（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、駱肖群（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、呂小巖（四川大學華西醫(yī)院）、馬琳（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院）、沈柱（四川省醫(yī)學科學院?四川省人民醫(yī)院）、施辛（蘇州大學附屬第二醫(yī)院）、施仲香（山東省皮膚病性病防治研究所）、宋志強（陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院）、蘇向陽（中山大學附屬第三醫(yī)院）、孫青（山東大學齊魯醫(yī)院）、湯建萍（湖南省兒童醫(yī)院）、王傲雪（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院）、王惠平（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院）、王建琴（廣州市皮膚病防治所）、王明悅（北京大學第一醫(yī)院）、王再興（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、夏育民（西安交通大學第二附屬醫(yī)院）、肖汀（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、謝志強（北京大學第三醫(yī)院）、邢嬛（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院）、熊瑛（臨沂市人民醫(yī)院）、徐子剛（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院）、楊斌（南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院）、姚煦（中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院）、姚志榮（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）、于建斌（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）、喻楠（寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院）、曾抗（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）、張建中（北京大學人民醫(yī)院）、張峻嶺（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院）、趙華（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心）、趙琰（北京大學人民醫(yī)院）、趙作濤（北京大學第一醫(yī)院）、朱威（首都醫(yī)科大學附屬宣武醫(yī)院）、朱英華（大連市皮膚病醫(yī)院）、鄒穎（上海市皮膚病醫(yī)院）2021年12月12日971
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學第二醫(yī)院 皮膚科 瘙癢是特應性皮炎（AD）主要的癥狀，也是影響疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素，控制瘙癢是 AD 管理的關鍵環(huán)節(jié)。為提高 AD 綜合管理水平，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會過敏性疾病專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會皮膚性病學分會特應性皮炎研究中心和中國國際醫(yī)療保健促進會皮膚科分會邀請國內有關專家討論，并達成了關于瘙癢管理的 10 個共識。 1. 重視瘙癢在 AD 發(fā)生發(fā)展中的作用是提升疾病管理水平的關鍵。 瘙癢是 AD 患者最主要的癥狀，是臨床診斷的基本條件，由瘙癢引起的劇烈搔抓，導致皮膚屏障進一步破壞和產生各種皮損，進一步加重瘙癢，由此形成瘙癢-搔抓循環(huán)，瘙癢是影響患者生活最主要的因素。 2.AD 瘙癢的發(fā)病機制及表現(xiàn)形式有其自身特點，其中瘙癢-搔抓循環(huán)是最重要的表現(xiàn)形式。 AD 瘙癢的發(fā)病機制涉及遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙、免疫調節(jié)異常及神經敏化或可塑性改變等，疾病機理主要為角質形成細胞釋放細胞因子并通過作用于真皮樹突細胞而調節(jié) T 細胞向 Th2 型分化，產生免疫反應性瘙癢并由 2 型細胞因子促使外周癢神經敏感化，促進瘙癢-搔抓循環(huán)形成。 3. 瘙癢嚴重程度是確定 AD 嚴重程度和評估療效的重要指標，須建立合理的評價方法。 瘙癢是一個多因素引起的主觀癥狀，對它的評估具有一定的難度，中國慢性瘙癢指南中推薦使用數(shù)值評定量尺(numerical rating scale，NRS)和視覺模擬尺(visual analogue scale，VAS)用于 AD 瘙癢的評估。 4.有效避免誘發(fā) AD 瘙癢的眾多內外源性因素應成為 AD 慢病管理和患者教育的重要內容。 眾多內外源性因素誘發(fā)瘙癢，其中內源性因素包括出汗、干皮癥、皮膚微血管變化、精神因素等，外源性因素包括毛料制品、過敏原(如塵螨、動物皮毛、花粉等)、微生物(如細菌、真菌、病毒等)、食物(如熱飲、辛辣食物、酒等)、陽光、過度洗浴等，其中精神 因素、出汗、金黃色葡萄球菌定植和接觸塵螨等是重要的誘發(fā)因素。不同的患者其誘發(fā)因素差異較大，應明確個體化誘發(fā)加重瘙癢的因素，同時有效避免。阻斷瘙癢-搔抓循環(huán)是 AD 管理中的重要環(huán)節(jié)，避免搔抓是患者教育中的重要內容。 5. 正確選擇并長期合理使用保濕劑，是改善 AD 皮膚屏障功能障礙、減輕瘙癢的基礎。 保濕劑的選擇應遵循無色、無味、無刺激性、無接觸過敏和無侵蝕性，最好含有皮膚中的天然保濕因子等成分，并具有良好的吸濕能力，使皮膚保持較好的水合狀態(tài)而緩解瘙癢。足量使用保濕劑，每日至少使用 2 次，兒童每周至少全身使用 100 g 保濕劑，成人至少 250 g。無論有無瘙癢或其他臨床癥狀，均應堅持長期使用。游泳或洗浴后，應盡快使用，以提高保濕效果。 6. 外用藥是控制 AD 瘙癢的一線治療，外用鈣調磷酸酶抑制劑（TCI） 還可通過抑制外周神經敏化提升止癢效果。 外用藥物對 AD 瘙癢效果肯定。經典的外用藥有外用糖皮質激素（TCS）、TCI、外用抗組胺藥、外用神經調節(jié)劑(如局部麻醉藥物等)及局部瞬時受體電位(TRP)調節(jié)劑(如大麻素相關藥物、辣椒素、薄荷醇等)，其中 TCS 和 TCI 最常用。 7. AD 嚴重頑固性瘙癢可系統(tǒng)應用免疫抑制劑或糖皮質激素，優(yōu)先推薦環(huán)孢素或甲氨蝶呤。 中重度 AD 患者或伴有頑固性瘙癢的 AD 患者，使用環(huán)孢素(起始劑量3~ 5 mg/kg/d，最小維持劑量 0.5~1 mg/kg/d)獲得明確的止癢效果, 重度瘙癢的 AD 患者也可優(yōu)先考慮使用甲氨蝶呤(每周口服或注射 7.5 ~ 20 mg)，可減輕瘙癢。霉酚酸酯(1 ~ 2 g/d，最大劑量 3 g/d)用于治療重度患者時顯示與環(huán)孢素療效相當，如環(huán)孢素治療無效，可使用霉酚酸酯治療。應注意各藥物的不良反應。兒童或老年人使用免疫抑制劑需慎重。 8. AD 瘙癢以非組胺依賴的機制為主，涉及眾多介質和受體，要合理應對。 AD 瘙癢主要由非組胺敏感的 C 纖維介導，抗組胺藥主要針對組胺敏感的 C 纖維發(fā)揮作用，故口服抗組胺藥治療 AD 瘙癢作用有限。第二代抗組胺藥安全性有保障，且可以長期使用。 考慮到 AD 患者存在神經源性瘙癢，推薦使用抗癲癇類藥如加巴噴丁、普瑞巴林。 抗 5 羥色胺如米氮平有助于緩解 AD 的夜間瘙癢，且耐受性較好，宜睡前服用，推薦劑量低于抗抑郁劑量，為每晚 7.5 ~ 15 mg， 在用藥后第 2 ~ 3 周開始起效，但是目前尚無 RCT 研究數(shù)據(jù)，且不建議用于 10 歲以下兒童。 9. 生物制劑及小分子藥物給 AD 瘙癢管理提供了更好的支撐和期望。 生物制劑正在開發(fā)的包括 TRPV1、阿片 μ 受體、 阿片 κ 受體、蛋白酶激活受體 2、組胺 H4 受體、大麻素受體、神經生長因子或神經生長因子受體、神經激肽受體等拮抗劑或激動劑，部分已在臨床應用，小分子藥物目前主要集中在 JAK 抑制劑和磷酸二酯酶4(PDE4)抑制劑。 10. AD 瘙癢管理同樣需遵循AD「階梯式」分級治療的模式。 AD 瘙癢的管理依據(jù)瘙癢嚴重程度及皮損狀況實行循序漸進的管理模式，輕度瘙癢患者以外用藥治療為主，中度瘙癢并影響睡眠的患者，以糖皮質激素、口服米氮平為主，效果不佳可聯(lián)合加巴噴丁或普瑞巴林，重度瘙癢患者考慮選擇免疫抑制劑或生物制劑，或短時間系統(tǒng)應用糖皮質激素。 基礎管理:針對所有患者，加強疾病宣教，注重睡眠質量管理，緩解各種壓力，減少各種刺激包括避免接觸各種過敏原等，堅持使用潤膚劑或保濕劑。2021年12月08日1396
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