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陳靜主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 皮膚科 糖皮質(zhì)激素軟膏(簡(jiǎn)稱(chēng)TCS)是特應(yīng)性皮炎(簡(jiǎn)稱(chēng)AD)患者的重要用藥，用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)來(lái)講，就是一線用藥。 使用的時(shí)候，應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、部位及病情嚴(yán)重程度選擇不同劑型和強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素制劑，以快速有效控制炎癥，減輕癥狀。 很多患者因?yàn)椴涣私馓瞧べ|(zhì)激素軟膏的，所以會(huì)有“激素恐慌”，拒絕使用，然后選擇一些標(biāo)榜不含有激素的產(chǎn)品（實(shí)際上很多都是添加了激素甚至強(qiáng)效激素的），要么延誤病情，由輕度轉(zhuǎn)為中重度，要么造成激素依賴(lài)性皮炎，懊悔不已。 那么，應(yīng)該如何正確規(guī)范的使用激素藥膏呢？需要掌握如下知識(shí)點(diǎn)： 強(qiáng)度分級(jí)激素軟膏在中國(guó)大概分為四個(gè)強(qiáng)度： 1.超強(qiáng)效：0.1%氟輕松乳膏、0.05%氯倍他索乳膏； 2.強(qiáng)效：0.05%鹵米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.25%去羥米松軟膏劑及乳膏； 3.中效：0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%丁酸氫化可的松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏； 4.弱效：氫化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏/軟膏）。 用藥方法1. 選擇合適的強(qiáng)度：初治時(shí)根據(jù)皮疹的嚴(yán)重程度，選擇對(duì)應(yīng)強(qiáng)度的軟膏，以求在數(shù)天內(nèi)迅速控制炎癥，炎癥控制后逐漸過(guò)渡到中弱效TCS或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（topical calcineurin inhibitors，TCI）。 2. 主動(dòng)維持治療：中重度或易復(fù)發(fā)AD患者皮損控制后，應(yīng)過(guò)渡到長(zhǎng)期“主動(dòng)維持治療”（proactive treatment），即在易復(fù)發(fā)的原有皮損區(qū)每周2次外用TCS或TCI，配合全身外用保濕潤(rùn)膚劑，能有效減少?gòu)?fù)發(fā)，減少外用糖皮質(zhì)激素用量。 3.部位區(qū)分：面頸部及皺褶部位推薦短期使用中弱效TCS。肥厚性皮損可選用封包療法。 4.濕裹治療: 急性期泛發(fā)性嚴(yán)重或者頑固皮損推薦短期（通常3 d，時(shí)間不超過(guò)14d）濕包治療，可快速有效控制癥狀，該療法特別適用于不宜系統(tǒng)用藥的兒童患者，但要注意長(zhǎng)期大面積使用TCS可能導(dǎo)致皮膚和系統(tǒng)不良反應(yīng)。 關(guān)于激素軟膏的不良反應(yīng)有不少患者過(guò)于擔(dān)心外用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，常常心存顧慮，甚至拒絕使用，其實(shí)只要掌握了激素藥膏的用藥量、用藥方法、用藥頻度、療程等，激素藥膏既能充分發(fā)揮治療作用，又能把副作用控制在最低，何樂(lè)而不為呢？2020年07月12日
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陳靜主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 皮膚科 很多長(zhǎng)期被診斷為慢性濕疹，久治不愈的患者，通過(guò)科普和咨詢(xún)醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)自己實(shí)際上就是特應(yīng)性皮炎，接下來(lái)最關(guān)心的就是該注意什么，如何治療呢？ 特應(yīng)性皮炎的發(fā)病主要是遺傳因素和外界環(huán)境因素共同作用的，有的患者一聽(tīng)是個(gè)人體質(zhì)問(wèn)題，就很沮喪，覺(jué)得沒(méi)治了，這種觀念肯定不對(duì)。正規(guī)和良好的治療及疾病管理可使特應(yīng)性皮炎癥狀完全消退或顯著改善，不影響生活和工作，達(dá)到基本和正常人一樣的生活狀態(tài)。所以一定要規(guī)范化治療，不能因?yàn)榫弥尾挥蛦适判?，以致發(fā)生其他并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活。 目前的治療是根據(jù)患者的年齡和病情的嚴(yán)重程度制定個(gè)性化的治療方案，具體包括： 基礎(chǔ)治療：健康教育，使用保濕潤(rùn)膚劑，尋找并避免或回避誘發(fā)因素（包括穿衣，飲食，洗浴，護(hù)膚指導(dǎo)和過(guò)敏原回避等）。 輕度患者根據(jù)皮損及部位選擇糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如他克莫司、吡美莫司等）治療，必要時(shí)口服抗組胺藥治療合并癥（過(guò)敏癥如蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎）或止癢；若合并感染時(shí)可外用或口服抗生素治療。 中度患者中度患者：根據(jù)皮損及部位選擇糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑控制癥狀，必要時(shí)藥水濕包治療控制急性癥狀；糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑主動(dòng)維持治療，光療（NB-UVB或UVA）治療。 重度患者系統(tǒng)用免疫抑制劑，如環(huán)孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯，短期用糖皮質(zhì)激素（控制急性嚴(yán)重頑固性皮損），生物制劑（Dupilumab）。 對(duì)于特應(yīng)性皮炎，基礎(chǔ)治療及預(yù)防很重要，包括特應(yīng)性皮炎癥狀完全改善后，仍需要日常進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，以保證皮膚屏障功能處于最佳狀態(tài)。2020年07月12日2989
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 外用抗生素在皮膚科的應(yīng)用非常廣泛，相關(guān)的疾病包括痤瘡、化膿性汗腺炎、玫瑰痤瘡、膿皰瘡以及特應(yīng)性皮炎等。 此外，一些特殊情況，如孕婦和嬰兒患感染相關(guān)的皮膚病時(shí)，往往優(yōu)選局部治療。同時(shí)，外用抗生素也不斷出現(xiàn)耐藥，這是當(dāng)今皮膚科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。 因此，如何準(zhǔn)確選擇和使用這些外用抗菌藥物以及認(rèn)識(shí)其可能發(fā)生的不良反應(yīng)，對(duì)于皮膚科醫(yī)生極其重要。 在此我們回顧了外用抗生素最常見(jiàn)的臨床應(yīng)用（表1）并進(jìn)行詳細(xì)闡述，希望為臨床醫(yī)生提供幫助。 表1. 皮膚科外用抗菌藥物及其適應(yīng)證 1.外用抗生素治療皮膚軟組織感染 皮膚和軟組織感染（skin and soft-tissue infections，SSTIs）是患者求醫(yī)的最常見(jiàn)原因之一，尤其是在皮膚科領(lǐng)域。 SSTIs最常見(jiàn)的分類(lèi)分為兩大類(lèi)：非壞死性和壞死性皮膚感染，這取決于累及的深度和損害的本質(zhì)。 壞死性感染通常包括化膿性肌炎、壞死性筋膜炎、氣性壞疽和Fournier壞疽。而非壞死性感染則包括了膿皰瘡、癤病、癰、動(dòng)物和人咬傷以及感染性壓瘡。 盡管上述分類(lèi)所包含的皮膚病種多樣，但僅在極少數(shù)特殊病例中推薦使用外用抗生素。事實(shí)上，幾乎只有膿皰瘡這一非壞死性皮膚感染需要局部抗菌治療。皮損減少者常推薦莫匹羅星（或瑞他帕林）每天2次，連續(xù)外用5天左右。 事實(shí)上，目前還沒(méi)有確切的數(shù)據(jù)表明哪種外用抗生素對(duì)膿皰瘡患者最有效，一些臨床研究表明夫西地酸與莫匹羅星或瑞他帕林具有相同效果甚至更優(yōu)。曾有膿皰瘡的Meta分析指出，莫匹羅星和夫西地酸可作為膿皰瘡患者的一線治療方法。 盡管?chē)?guó)際指南沒(méi)有就首選局部抗生素達(dá)成一致，但有必要強(qiáng)調(diào)，膿皰瘡局部抗生素的選擇主要取決于局部的細(xì)菌耐藥性，因此可能會(huì)有不同的治療選擇。 對(duì)于復(fù)發(fā)性膿皰瘡，推薦2%的莫匹羅星涂抹鼻腔，以減少臨床復(fù)發(fā)。 此外，Torrelo等人研究證實(shí)，對(duì)于6個(gè)月到18歲未成年的非大皰性膿皰瘡患者，外用氧氟沙星治療安全有效。 2.外用抗生素治療尋常痤瘡 國(guó)際指南建議外用抗生素主要用于治療輕度和中度痤瘡，不推薦使用單一的外用抗生素治療痤瘡，這樣非常容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。 目前最推薦的組合包括不同濃度的過(guò)氧化苯甲酰與克林霉素（或紅霉素）聯(lián)合使用，以及0.025%維甲酸與1.2%克林霉素凝膠聯(lián)合應(yīng)用。 對(duì)于妊娠的患者，由于局部或系統(tǒng)使用維甲酸類(lèi)藥物有致畸風(fēng)險(xiǎn)，這限制了該類(lèi)藥物的應(yīng)用，但研究表明短期的外用抗生素治療痤瘡對(duì)孕婦是安全的。 此外，雖然痤瘡的局部抗菌治療通常沒(méi)有系統(tǒng)副作用，但少數(shù)研究報(bào)告了可能有胃腸菌群改變的風(fēng)險(xiǎn)，因此尚未明確診斷的胃腸疾病患者有必要慎用。 3.外用抗生素治療化膿性汗腺炎 化膿性汗腺炎（hidradenitis suppurativa，HS）是一種相對(duì)少見(jiàn)的疾病，常累及年輕女性。 其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，危險(xiǎn)因素包括遺傳易感性、肥胖、吸煙和激素水平失衡。此外，最近的研究表明HS可能是一種主要累及毛囊上皮而非汗腺的疾病。 盡管其致病機(jī)制尚不清楚，但可以肯定的是HS是一種自身炎癥性疾病，而非原發(fā)感染導(dǎo)致的疾病?？咕幬镌贖S中的主要作用在于預(yù)防感染以及治療繼發(fā)的感染。 推薦外用1%克林霉素（洗劑或溶液）作為HS的一線治療，克林霉素對(duì)厭氧菌、鏈球菌和葡萄球菌均有活性，它在HS治療中可能既能減輕皮膚炎癥也能抑制生物膜的形成。不過(guò)，外用克林霉素僅適用于輕度HS（HurleyⅠ期或Ⅱ期），主要表現(xiàn)為淺表膿皰，無(wú)深部膿腫的皮損。建議每天2次，持續(xù)3個(gè)月，但長(zhǎng)時(shí)間使用應(yīng)警惕耐藥。 4.外用抗生素治療玫瑰痤瘡 由于玫瑰痤瘡不是一種感染性疾病，除了外用甲硝唑外，外用抗生素并不特別合適。 事實(shí)上，由于甲硝唑具備抗炎特性，所有主要的國(guó)際指南都推薦外用甲硝唑治療輕度至中度玫瑰痤瘡。有強(qiáng)有力的證據(jù)表明，甲硝唑治療紅斑和丘疹性玫瑰痤瘡有效，外用1%或0.75%的甲硝唑由美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)為一線治療。 部分臨床醫(yī)生也有使用某些大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的抗生素，不過(guò)FDA并沒(méi)有明確批準(zhǔn)，國(guó)際指南也不推薦。事實(shí)上，在玫瑰痤瘡的治療中，只有甲硝唑是適用的，主要針對(duì)輕度病例。 5.外用抗生素治療特應(yīng)性皮炎 眾所周知，皮膚微生物群可以在不同疾病中發(fā)生波動(dòng)。金黃色葡萄球菌數(shù)量在AD發(fā)作期間大大增加，在病情緩解后減少。 此外，從AD患者分離出的80%以上的金黃色葡萄球菌同時(shí)分泌超抗原，如葡萄球菌腸毒素B 和中毒性休克綜合征毒素-1，這與炎性病變的顯著加重相關(guān)。 在特應(yīng)性皮炎中，只有在有明確證據(jù)表明繼發(fā)感染的情況下才使用局部抗生素是極其重要的，以避免細(xì)菌耐藥性。研究發(fā)現(xiàn)AD患者對(duì)對(duì)桿菌肽、新霉素、夫西地酸和莫匹羅星表現(xiàn)出較高的耐藥水平。 由于這些原因，即使AD的復(fù)合感染非常常見(jiàn)，由于潛在致敏和耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防性外用抗菌治療也是極其不建議的。 6.不良反應(yīng) 外用藥物引起的變應(yīng)性接觸性皮炎（Allergic contact dermatitis，ACD）是一種不常見(jiàn)但可能在治療過(guò)程中出現(xiàn)的情況。 ACD是一種IV型超敏反應(yīng)，當(dāng)患者抱怨其皮膚情況加重或在某種產(chǎn)品的應(yīng)用部位出現(xiàn)急性瘙癢或紅斑、丘疹、水皰時(shí)，應(yīng)懷疑ACD的可能。 氨基糖苷類(lèi)抗生素外用抗生素中是最常見(jiàn)致敏物質(zhì)。新霉素是一種氨基糖苷類(lèi)的廣譜抗生素，對(duì)革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌，特別是金黃色葡萄球菌具有殺菌作用。它對(duì)銅綠假單胞菌和厭氧菌的治療效果不佳，對(duì)鏈球菌的治療效果較差，歐洲中心研究顯示其致敏率平均為1.9%。此外，新霉素常與其他氨基糖苷類(lèi)抗生素發(fā)生交叉反應(yīng)。 氯霉素是一種廣譜抗生素，也是引起ACD的常見(jiàn)原因。 總體來(lái)說(shuō)，克林霉素與紅霉素引起的ACD相對(duì)較少，呈低致敏性。 小 結(jié) 局部抗菌藥物廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，為許多不同的疾病提供了良好的治療選擇。 然而，盡管它們的治療效果無(wú)可爭(zhēng)議，但外用抗菌藥物使細(xì)菌獲得耐藥性讓傳統(tǒng)治療極具挑戰(zhàn)性。因此，在選擇皮膚外用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，個(gè)體化選擇最合適的方案。 參考文獻(xiàn) [1] Bonamonte D, De Marco A, Giuffrida R, et al. Topical antibiotics in the dermatological clinical practice: indications, efficacy and adverse effects. Dermatol Ther. 2020; e13824. [online ahead of print, 2020 Jun 122020年07月09日4505
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陳靜主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 皮膚科 全球首個(gè)獲批用于成人中重度特應(yīng)性皮炎(濕疹)治療的生物制劑Dupilumab，已經(jīng)于6月份在中國(guó)上市，河南的患者七月底也可以用上啦！ 它通過(guò)抑制特應(yīng)性皮炎發(fā)病中的關(guān)鍵性細(xì)胞因子IL-4/IL-13，阻斷了特應(yīng)性皮炎的慢性炎癥進(jìn)程，可以有效清除皮損，減少瘙癢，長(zhǎng)期應(yīng)用還能減少?gòu)?fù)發(fā)率，降低患者皮膚感染風(fēng)險(xiǎn)。 相比傳統(tǒng)治療手段——環(huán)孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制劑以及糖皮質(zhì)激素，該生物制劑更為穩(wěn)定和少副作用。 《中國(guó)特應(yīng)性皮炎診療指南》（2020最新版）推薦其應(yīng)用于特應(yīng)性皮炎的系統(tǒng)治療和階梯治療。 在未來(lái)幾年還不會(huì)不斷有新的生物制劑上市，特應(yīng)性皮炎也會(huì)像銀屑病一樣，迎來(lái)生物制劑治療的時(shí)代，為被這個(gè)病困擾的患者帶來(lái)更為滿意的治療效果。 注：需要的患者可以門(mén)診或者好大夫在線咨詢(xún)。2020年07月09日5698
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王上上副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 皮膚科 特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病。由于患者常合并過(guò)敏性鼻炎、哮喘等其他特應(yīng)性疾病，故被認(rèn)為是一種系統(tǒng)性疾病。AD患者往往有劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。過(guò)去30年全球范圍內(nèi)AD患病率逐漸增加，發(fā)達(dá)國(guó)家兒童AD患病率達(dá)10% ~ 20%，我國(guó)AD患病率的增加晚于西方發(fā)達(dá)國(guó)家和日本［1］、韓國(guó)［2］，但近10年來(lái)增長(zhǎng)迅速。1998年我國(guó)采用Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查顯示， 學(xué)齡期青少年（6 ~ 20歲）AD的總患病率為0.70%［3］，2002年10城市學(xué)齡前兒童（1 ~ 7歲）的患病率為2.78%［4］，2012年上海地區(qū)3 ~ 6歲兒童患病率達(dá)8.3%［5］。2014年，采用臨床醫(yī)生診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)12個(gè)城市1 ~ 7歲兒童AD患病率達(dá)到12.94%［6］，1 ~ 12月嬰兒AD患病率達(dá)30.48%［7］。為了規(guī)范和指導(dǎo)AD的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組分別于2008年和2014年制定了我國(guó)第1版和第2版AD診療指南。近6年來(lái)，國(guó)內(nèi)外AD的研究進(jìn)展很快，為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組和特應(yīng)性皮炎協(xié)作研究中心組織相關(guān)專(zhuān)家對(duì)AD指南進(jìn)行了修訂，希望有助于我國(guó)皮膚科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中的學(xué)習(xí)和應(yīng)用。 一、病因及發(fā)病機(jī)制AD的發(fā)病與遺傳和環(huán)境等因素關(guān)系密切［8］。父母親等家族成員有過(guò)敏性疾病史是本病的最強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素［6］，遺傳因素主要影響皮膚屏障功能與免疫平衡。本病患者往往有多種免疫學(xué)異常，其中Th2細(xì)胞活化為重要特征，還可有皮膚屏障功能減弱或破壞如表皮中聚絲蛋白（filaggrin）減少或缺失。環(huán)境因素包括氣候變化、生活方式改變、不正確的洗浴、感染原和變應(yīng)原刺激等。現(xiàn)代生活方式（過(guò)于衛(wèi)生、西式飲食等）及環(huán)境暴露（環(huán)境污染、被動(dòng)吸煙等）等可能通過(guò)表觀遺傳修飾引起免疫系統(tǒng)與皮膚屏障異常，參與AD的發(fā)?。?-10］。此外，心理因素（如精神緊張、焦慮、抑郁等）也在AD的發(fā)病中發(fā)揮一定作用［8，11］。雖然AD的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但目前研究認(rèn)為，免疫異常、皮膚屏障功能障礙、皮膚菌群紊亂等因素是本病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。Th2型炎癥是AD的基本特征，IL-4和IL-13是介導(dǎo)AD發(fā)病的重要細(xì)胞因子［12］，主要由Th2細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和2型固有淋巴樣細(xì)胞（innate lymphoid cells）等產(chǎn)生。在AD的慢性期，皮損中還可見(jiàn)Th1、Th17和Th22的混合炎癥浸潤(rùn)［13］。Filaggrin等基因突變導(dǎo)致的皮膚屏障功能障礙使外界環(huán)境物質(zhì)（如微生物和過(guò)敏原）易于侵入表皮而啟動(dòng)Th2型炎癥［14］，朗格漢斯細(xì)胞和皮膚樹(shù)突細(xì)胞通過(guò)對(duì)變應(yīng)原的提呈參與了這一過(guò)程［15-17］。Th2型炎癥因子可以抑制角質(zhì)形成細(xì)胞屏障相關(guān)蛋白的表達(dá)，進(jìn)一步破壞皮膚屏障功能［18］。AD皮損和外觀正常皮膚常伴有以金黃色葡萄球菌定植增加和菌群多樣性下降為主要表現(xiàn)的皮膚菌群紊亂［19］，以及所導(dǎo)致的代謝等功能異常［20］，促進(jìn)了皮膚炎癥的進(jìn)展。反復(fù)搔抓是導(dǎo)致皮膚炎癥加重和持續(xù)的重要原因，搔抓促使角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，也會(huì)導(dǎo)致自身抗原釋放，產(chǎn)生針對(duì)自身抗原的IgE［21］。非免疫性因素如神經(jīng)-內(nèi)分泌因素也可參與皮膚炎癥的發(fā)生和發(fā)展［8，11，22］。二、臨床表現(xiàn)本病通常初發(fā)于嬰兒期，1歲前發(fā)病者約占全部患者的50%，但近來(lái)發(fā)現(xiàn)，晚發(fā)患者并不少見(jiàn)。該病呈慢性經(jīng)過(guò)，臨床表現(xiàn)多種多樣，最基本的特征是皮膚干燥、慢性濕疹樣皮損和明顯瘙癢。我國(guó)兒童AD患者病情嚴(yán)重度大多為輕度（74.6%），其次為中度（23.96%），重度較少（1.44%）［6］。根據(jù)在不同年齡段的表現(xiàn)，分為嬰兒期（出生至2歲）、兒童期（> 2 ~ 12歲）、青少年與成人期（> 12 ~ 60歲）和老年期（> 60歲）四個(gè)階段。嬰兒期：皮損多分布于兩頰、額部和頭皮，皮疹以急性濕疹表現(xiàn)為主，后逐漸蔓延至四肢伸側(cè)；兒童期：多由嬰兒期演變而來(lái)，也可不經(jīng)過(guò)嬰兒期而發(fā)生，多發(fā)生于面頸、肘窩、腘窩和小腿伸側(cè)，以亞急性和慢性皮損為主要表現(xiàn)，皮疹往往干燥肥厚，有明顯苔蘚樣變；青少年與成人期：皮損與兒童期類(lèi)似，也以亞急性和慢性皮炎為主，主要發(fā)生在肘窩、腘窩、頸前等部位，也可發(fā)生于軀干、四肢、面部、手部，大部分呈干燥、肥厚性皮炎損害，部分患者也可表現(xiàn)為癢疹樣；老年期是近幾年來(lái)逐漸被重視的一個(gè)特殊類(lèi)型，男性多于女性，皮疹通常嚴(yán)重而泛發(fā)，甚至出現(xiàn)紅皮?。?3］。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查特征和皮膚炎癥模式，可將AD分為若干類(lèi)型：①根據(jù)總IgE水平和是否有特異性IgE，分為內(nèi)源型和外源型，內(nèi)源型指血清總IgE水平正常（＜200 KU/L），無(wú)特應(yīng)性疾病史，缺乏過(guò)敏原特異性IgE；外源型指以高水平IgE為特征，有個(gè)人或家族性的特應(yīng)性疾病史及食物和/或吸入性過(guò)敏原特異性IgE水平增高［24］；②根據(jù)皮膚炎癥模式，分為以Th2、Th22、Th17和Th1為主，或者幾種混合的炎癥模式，如兒童期AD以Th2型炎癥為主，而成人期AD則以Th2/Th22型混合炎癥為主，亞裔以Th2/Th17混合炎癥為主［25］。AD患者有一些有助于疾病診斷的特征性表現(xiàn)，包括皮膚干燥、魚(yú)鱗病、毛周角化、掌紋癥、手足部皮炎/濕疹、眼瞼濕疹、乳頭濕疹、唇炎、復(fù)發(fā)性結(jié)膜炎、眶下褶痕、鼻下和耳根皺褶處濕疹、眶周黑暈、白色糠疹、出汗時(shí)瘙癢、對(duì)羊毛敏感、過(guò)度蟲(chóng)咬反應(yīng)、白色劃痕等。部分患者可同時(shí)有其他過(guò)敏性疾病，如過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性鼻結(jié)膜炎等。我國(guó)研究數(shù)據(jù)顯示，16.7%的AD患者同時(shí)患有哮喘，33.7%同時(shí)患有過(guò)敏性鼻結(jié)膜炎，這些皮膚以外過(guò)敏性疾病的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)［26］。此外，由于長(zhǎng)期慢性炎癥反應(yīng)，慢性病程患者合并發(fā)生精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、炎性腸病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心血管疾病和淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)明顯增高［27-29］。三、AD的診斷如果患者表現(xiàn)為濕疹樣皮損，應(yīng)當(dāng)懷疑有AD的可能，需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、家族史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和全面體檢進(jìn)行診斷。必要時(shí)進(jìn)行外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總IgE、過(guò)敏原特異性IgE、嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白及斑貼試驗(yàn)等檢測(cè)。AD是一種異質(zhì)性疾病，表現(xiàn)多種多樣，診斷需要一定標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)外常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括Hanifin-Rajka標(biāo)準(zhǔn)［30］和Williams標(biāo)準(zhǔn)（主要標(biāo)準(zhǔn)：皮膚瘙癢；次要標(biāo)準(zhǔn)：① 屈側(cè)受累史，包括肘窩、腘窩、踝前、頸部（10歲以下兒童包括頰部皮疹）；② 哮喘或過(guò)敏性鼻炎史（或在4歲以下兒童的一級(jí)親屬中有特應(yīng)性疾病史）；③ 近年來(lái)全身皮膚干燥史；④ 有屈側(cè)濕疹（4歲以下兒童面頰部/前額和四肢伸側(cè)濕疹）；⑤2歲前發(fā)病（適用于 > 4歲患者）。確定診斷：主要標(biāo)準(zhǔn) + 3條或3條以上次要標(biāo)準(zhǔn)）［31］。我國(guó)學(xué)者康克非［32］、張建中等［33］和姚志榮等［7，34］也提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)。張建中等［33］提出的中國(guó)AD診斷標(biāo)準(zhǔn)：①病程超過(guò)6個(gè)月的對(duì)稱(chēng)性濕疹；②特應(yīng)性個(gè)人史和/或家族史（包括濕疹、過(guò)敏性鼻炎、哮喘、過(guò)敏性結(jié)膜炎等）；③血清總IgE升高和/或外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高和/或過(guò)敏原特異性IgE陽(yáng)性（過(guò)敏原特異性IgE檢測(cè)2級(jí)或2級(jí)以上陽(yáng)性）。符合第1條，另外加第2條或第3條中的任何1條即可診斷AD。此標(biāo)準(zhǔn)在診斷青少年和成人AD方面敏感性高于Hanifin-Rajka標(biāo)準(zhǔn)和Williams標(biāo)準(zhǔn)。姚志榮等［34］提出的中國(guó)兒童AD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①瘙癢；②典型的形態(tài)和部位（屈側(cè)皮炎）或不典型的形態(tài)和部位同時(shí)伴發(fā)干皮癥；③慢性或慢性復(fù)發(fā)性病程。同時(shí)具備以上3條即可診斷AD。典型的形態(tài)和部位（屈側(cè)皮炎）包括兒童面部和肢端受累；非典型的形態(tài)和部位包括：①典型的濕疹樣皮疹，發(fā)生在非屈側(cè)部位（頭皮皮炎、眼瞼濕疹、乳頭濕疹、外陰濕疹、錢(qián)幣狀濕疹、指尖濕疹、非特異性手部或足部皮炎/特應(yīng)性冬季足、甲或甲周濕疹和身體其他部位的濕疹樣皮疹）；②非典型濕疹樣皮疹，單純糠疹、唇炎、耳下和耳后/鼻下裂隙、癢疹、汗皰疹、丘疹性苔蘚樣變異。此標(biāo)準(zhǔn)的敏感性也高于Hanifin-Rajka標(biāo)準(zhǔn)和Williams標(biāo)準(zhǔn)。Williams標(biāo)準(zhǔn)在過(guò)去數(shù)年中應(yīng)用較廣。張氏標(biāo)準(zhǔn)推薦用于成人/青少年AD的診斷，姚氏標(biāo)準(zhǔn)推薦用于兒童AD的診斷。AD有典型表現(xiàn)者診斷并不困難，但臨床上有部分患者臨床表現(xiàn)不典型，勿輕易排除AD的診斷，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)檢查和問(wèn)診，必要時(shí)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。AD的鑒別診斷包括脂溢性皮炎、接觸性皮炎、銀屑病、魚(yú)鱗病、疥瘡、副銀屑病、嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮炎、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤、Netherton綜合征、高IgE綜合征、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、Wiskott-Aldrick綜合征、AD樣移植物抗宿主?。℅VHD）等。AD嚴(yán)重度的評(píng)價(jià)方法較多，常用的有AD評(píng)分（SCORAD）、濕疹面積和嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分（EASI）、研究者整體評(píng)分法（IGA）、瘙癢程度視覺(jué)模擬尺評(píng)分（VAS）等。根據(jù)SCORAD評(píng)分，將病情分為輕度（SCORAD：0 ~ 24分）、中度（SCORAD：25 ~ 50分）、重度（SCORAD：> 50分）。疾病嚴(yán)重度評(píng)估可作為制定治療方案的依據(jù)。四、治療與管理治療的目的是緩解或消除臨床癥狀，消除誘發(fā)和/或加重因素，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)，減少或減輕合并癥，提高患者的生活質(zhì)量。正規(guī)和良好的治療及疾病管理可使AD癥狀完全消退或顯著改善，患者可享受正常生活。（一）疾病管理與患者教育 由于本病是慢性復(fù)發(fā)性疾病，需要長(zhǎng)期治療，應(yīng)建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，通過(guò)對(duì)疾病全程管理獲得最佳療效?；颊呓逃种匾?，醫(yī)生應(yīng)向患者和家屬說(shuō)明本病的性質(zhì)、臨床特點(diǎn)和注意事項(xiàng)。同時(shí)應(yīng)與患者及家屬詳細(xì)分析尋找其發(fā)病病因和誘發(fā)加重因素（包括非特異性誘發(fā)因素，以及特異性過(guò)敏原誘發(fā)因素等），告知其回避策略。應(yīng)對(duì)患者的病史、病程、皮損面積和嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合評(píng)估，確定治療方案，力爭(zhēng)在短期內(nèi)控制疾病。醫(yī)生還應(yīng)向患者解釋藥物使用的方法，可期望療效和可能的不良反應(yīng)等。在隨訪過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)仔細(xì)觀察患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，并通過(guò)維持治療，盡可能長(zhǎng)期控制癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)［35］。（二）基礎(chǔ)治療1. 洗?。汉侠淼南丛〔粌H可以去除皮膚表面污穢痂皮，還可以降低皮膚表面金黃色葡萄球菌定植數(shù)量。建議洗浴溫度在32 ℃ ~ 37 ℃，洗浴時(shí)間5 ~ 10 min。推薦使用低敏無(wú)刺激的潔膚用品，其pH值最好接近正常表皮pH值（約為6）［36］。如皮損有感染傾向，可在盆浴時(shí)加入次氯酸鈉（0.005%漂白粉?。┮砸种萍?xì)菌活性，有助于病情緩解［37］。洗浴頻度以每日或隔日1次為宜。2. 恢復(fù)和保持皮膚屏障功能：外用保濕潤(rùn)膚劑是AD的基礎(chǔ)治療，有助于恢復(fù)皮膚屏障功能［38-40］。保濕潤(rùn)膚劑不僅能阻止水分丟失，還能修復(fù)受損的皮膚屏障，減弱外源性不良因素的刺激，從而減少疾病的發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重度［41］。建議患者選用合適自己的保濕潤(rùn)膚劑［42］，建議足量多次使用，沐浴后應(yīng)該立即使用。冬季根據(jù)皮膚干燥情況可選用富含脂類(lèi)的潤(rùn)膚劑。建議兒童每周用量至少100 g，成人每周用量250 g［43］。 3. 改善環(huán)境：避免各種機(jī)械、化學(xué)物質(zhì)刺激，如搔抓、摩擦，毛織物、酸性物質(zhì)、漂白劑等刺激，及時(shí)清除汗液對(duì)皮膚的刺激；避免飲酒和辛辣食物；避免過(guò)度干燥和高溫等刺激，適宜居住溫度為18 ℃ ~ 22 ℃；控制環(huán)境中致敏物，如塵螨、動(dòng)物皮屑、花粉等。4. 食物干預(yù)：據(jù)研究，5歲以下兒童常見(jiàn)食物過(guò)敏原為牛奶、雞蛋、小麥、花生和大豆；5歲以上兒童常見(jiàn)食物過(guò)敏原為堅(jiān)果、貝殼類(lèi)和魚(yú)；青少年和成人食物過(guò)敏少見(jiàn)，個(gè)別人有花粉相關(guān)食物過(guò)敏，如樺樹(shù)花粉相關(guān)的食物如蘋(píng)果、芹菜、胡蘿卜和榛果。如果食物和皮疹間的因果關(guān)系明確，建議避食4 ~ 6周，觀察皮疹改善情況［44］，如患者既往無(wú)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)史，必要時(shí)進(jìn)行食物激發(fā)試驗(yàn)。除非明確食物和發(fā)疹之間的因果關(guān)系，否則不推薦盲目避食，過(guò)度避食可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。5. 避免接觸過(guò)敏：變態(tài)反應(yīng)性接觸性過(guò)敏反應(yīng)在AD患者中常見(jiàn)，發(fā)生率約6% ~ 60%，常見(jiàn)的接觸致敏物為鎳、新霉素、香料、甲醛、防腐劑、羊毛脂和橡膠等。建議AD患者盡可能避免接觸上述致敏物［45］。（三）外用藥物治療1. 外用糖皮質(zhì)激素（topical corticosteroids，TCS）：TCS是AD的一線療法。根據(jù)患者的年齡、皮損性質(zhì)、部位及病情程度選擇不同劑型和強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素制劑，以快速有效控制炎癥，減輕癥狀。TCS強(qiáng)度一般可分為四級(jí)（超強(qiáng)效：0.1%氟輕松乳膏、0.05%氯倍他索乳膏；強(qiáng)效：0.05%鹵米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.25%去羥米松軟膏劑及乳膏；中效：0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%丁酸氫化可的松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏；弱效：氫化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏/軟膏）［46］，初治時(shí)應(yīng)選用足夠強(qiáng)度的制劑，以求在數(shù)天內(nèi)迅速控制炎癥，炎癥控制后逐漸過(guò)渡到中弱效TCS或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（topical calcineurin inhibitors，TCI）。面頸部及皺褶部位推薦短期使用中弱效TCS。肥厚性皮損可選用封包療法［47］。急性期泛發(fā)性嚴(yán)重或者頑固皮損推薦短期（通常3 d，時(shí)間不超過(guò)14 d）濕包治療，可快速有效控制癥狀，該療法特別適用于不宜系統(tǒng)用藥的兒童患者［48-49］，但要注意長(zhǎng)期大面積使用TCS可能導(dǎo)致皮膚和系統(tǒng)不良反應(yīng)。中重度或易復(fù)發(fā)AD患者皮損控制后，應(yīng)過(guò)渡到長(zhǎng)期“主動(dòng)維持治療”（proactive treatment），即在易復(fù)發(fā)的原有皮損區(qū)每周2次外用TCS或TCI，配合全身外用保濕潤(rùn)膚劑，能有效減少?gòu)?fù)發(fā)，減少外用糖皮質(zhì)激素用量［50-51］。有不少患者過(guò)于擔(dān)心外用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，常常心存顧慮，甚至拒絕使用，醫(yī)生要耐心解釋正規(guī)使用藥物的安全性、用藥量、用藥方法、用藥頻度、療程、如何調(diào)整藥物等，消除患者顧慮，提高治療的依從性。 2. 外用TCI：此類(lèi)藥物是治療AD重要的抗炎藥物，推薦用于面頸部、褶皺部位以及乳房、肛門(mén)外生殖器部位控制炎癥與瘙癢癥狀或用于主動(dòng)維持治療減少?gòu)?fù)發(fā)［52］。1%吡美莫司乳膏多用于輕中度AD［53］，0.03%（兒童用）與0.1%（成人用）他克莫司軟膏用于中重度AD。TCI長(zhǎng)期使用不會(huì)引起皮膚屏障破壞、皮膚萎縮等不良反應(yīng)。不良反應(yīng)主要為局部燒灼和刺激感，大部分患者可隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而逐步消失；部分患者（特別是急性期時(shí)）不能耐受藥物刺激反應(yīng)，建議先用TCS控制急性癥狀后，轉(zhuǎn)換為T(mén)CI維持治療［54］。 3. 其他外用藥：氧化鋅油（糊）劑、黑豆餾油軟膏等對(duì)AD也有效；生理氯化鈉溶液及其他濕敷藥物對(duì)于AD急性期的滲出有較好療效；外用磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制劑軟膏已在美國(guó)獲批治療2歲及以上輕度至中度AD［55］。（四）系統(tǒng)治療1. 口服抗組胺藥物：用于AD瘙癢的輔助治療，特別是對(duì)于伴有蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎等過(guò)敏合并癥的患者，推薦使用第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥治療，必要時(shí)可以加倍劑量治療；對(duì)于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙患者可嘗試選用第一代或第二代抗組胺藥，考慮到第一代抗組胺藥對(duì)睡眠質(zhì)量（快速動(dòng)眼期延遲并減少）及學(xué)習(xí)認(rèn)知能力的影響，不推薦長(zhǎng)期使用第一代抗組胺藥，特別是兒童［56］。2. 免疫抑制劑：適用于重度AD且常規(guī)療法不易控制的患者，使用時(shí)間多需6個(gè)月以上。應(yīng)用免疫抑制劑時(shí)必須注意適應(yīng)證和禁忌證，并且應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)［57］。環(huán)孢素應(yīng)用最多，起始劑量3 ~ 5 mgkg-1d-1，分2次口服，控制病情后漸減量至最小劑量維持（0.5 ~ 1 mgkg-1d-1），療程建議不超過(guò)2年；也可嘗試環(huán)孢素間斷治療方法［58］。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和腎功能，有條件可檢測(cè)環(huán)孢素血藥濃度，用藥期間建議不要同時(shí)進(jìn)行光療。甲氨蝶呤每周10 ~ 15 mg，可頓服，也可分2次服用。用藥前應(yīng)詢(xún)問(wèn)肝病史及飲酒史等。硫唑嘌呤每日50 ~ 100 mg，可先從小劑量開(kāi)始，用藥前需進(jìn)行巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）基因分型檢測(cè)，期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血象，若有血紅蛋白和白細(xì)胞減少，應(yīng)立即停藥。3. 系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：原則上盡量不用或少用此類(lèi)藥物。對(duì)病情嚴(yán)重、其他藥物難以控制的急性發(fā)作期患者可短期應(yīng)用，2014版美國(guó)AD治療指南推薦用藥劑量為0.5 ~ 1.0 mgkg-1d-1［59］?？紤]到我國(guó)的實(shí)際用藥情況，推薦劑量0.5 mgkg-1d-1（以甲潑尼松龍計(jì)），病情好轉(zhuǎn)后及時(shí)減量停藥，對(duì)于較頑固病例，可先用糖皮質(zhì)激素治療，之后逐漸過(guò)渡到免疫抑制劑或紫外線療法。應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用，以防止或減少不良反應(yīng)的發(fā)生［57］。4. 生物制劑：Dupilumab是白細(xì)胞介素4（IL-4）/13受體α鏈的全人源單克隆抗體，可阻斷IL-4和IL-13的生物學(xué)作用，對(duì)成人中重度AD具有良好療效，已在歐美國(guó)家上市。用法為首次600 mg皮下注射，之后每2周300 mg皮下注射，4 ~ 6周起效，配合外用藥物及保濕劑可用于長(zhǎng)期維持治療，部分患者用藥后可發(fā)生結(jié)膜炎［57］。5. Janus激酶抑制劑：Janus激酶（Janus kinase，JAK）抑制劑可以阻斷多種參與免疫應(yīng)答和炎癥因子信號(hào)傳遞?？诜途植客庥肑AK抑制劑均顯示了良好的療效。Baricitinib可抑制JAK1和JAK2，口服4 mg/d加外用糖皮質(zhì)激素16周治療成人中重度AD，其EASI50應(yīng)答率為61%［60］。Upadacitinib為選擇性JAK1抑制劑，對(duì)成人中重度AD也顯示出較好療效；托法替尼（tofacitinib，選擇性JAK1和JAK3抑制劑）軟膏每天2次外用治療輕中度AD，用藥4周后73%的患者皮損清除或幾乎清除［61］。6. 其他：在我國(guó)，硫代硫酸鈉、復(fù)方甘草酸苷針劑用于急性發(fā)作期控制癥狀，但需要高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證據(jù)。（五）紫外線療法紫外線是治療AD的有效方法，適用于中重度成人AD患者慢性期、苔蘚化皮損，控制瘙癢癥狀及維持治療。優(yōu)先選擇安全有效的窄譜中波紫外線（NB-UVB）和中大劑量UVA1治療，配合外用糖皮質(zhì)激素及保濕劑。NB-UVB不推薦用于急性發(fā)作期治療，而UVA1可用于急性期控制癥狀［62］。光療后應(yīng)注意使用保濕潤(rùn)膚劑。12歲以下兒童應(yīng)避免使用全身紫外線療法，日光暴露加重癥狀的AD患者不建議紫外線治療，紫外線治療不宜與外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑聯(lián)合。（六）瘙癢的治療瘙癢是AD的最主要癥狀，可引起睡眠障礙甚至身心問(wèn)題，影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)“瘙癢-搔抓”惡性循環(huán)可能誘發(fā)加重AD，控制瘙癢癥狀是AD治療的主要目的之一。潤(rùn)膚劑、抗組胺藥、外用抗炎藥物、系統(tǒng)性抗炎藥、生物制劑、光療等對(duì)于瘙癢都有良好療效。對(duì)于慢性頑固性瘙癢（尤其夜間劇烈瘙癢）如上述治療控制欠佳者，可嘗試米氮平、普瑞巴林、帕羅西汀、納曲酮等系統(tǒng)止癢藥治療，但要注意其不良反應(yīng)［57，63］。（七）抗微生物治療1. 抗細(xì)菌治療：AD皮損存在金黃色葡萄球菌定植增加，TCS、TCI及0.005%漂白粉浴可減少金黃色葡萄球菌的定植率，只有在有明顯感染征象時(shí)短期系統(tǒng)或外用抗生素治療，系統(tǒng)性抗生素可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇青霉素類(lèi)或第一代頭孢類(lèi)抗生素，療程一般1 ~ 2周；外用抗菌藥物也以1 ~ 2周為宜，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能導(dǎo)致耐藥和過(guò)敏的發(fā)生。2. 抗病毒治療：AD患者容易發(fā)生嚴(yán)重病毒性皮膚感染，發(fā)生皰疹性濕疹時(shí)應(yīng)積極給予系統(tǒng)抗病毒治療如阿昔洛韋、伐昔洛韋等。3. 抗真菌治療：一種“頭頸部”AD亞型或抗馬拉色菌IgE陽(yáng)性患者，馬拉色菌可能參與其發(fā)病，外用或系統(tǒng)使用唑類(lèi)抗真菌藥可能有效［64］。（八）過(guò)敏原特異性免疫治療盡管證據(jù)級(jí)別不高和研究的異質(zhì)性較強(qiáng)，仍有較多的研究證實(shí)，塵螨過(guò)敏原特異性免疫治療可有效改善病情，降低疾病嚴(yán)重度和減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)，降低患者發(fā)生氣道過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)塵螨過(guò)敏且病情嚴(yán)重的AD患者［65-66］。建議治療周期大于3年。（九）中醫(yī)中藥應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和體征進(jìn)行辨證施治。在中醫(yī)中藥治療中也應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。（十）AD的階梯治療基礎(chǔ)治療：健康教育，使用保濕潤(rùn)膚劑，尋找并避免或回避誘發(fā)因素（非特異因素、過(guò)敏原回避等）。輕度患者：根據(jù)皮損及部位選擇TCS/TCI對(duì)癥治療，必要時(shí)口服抗組胺藥治療合并過(guò)敏癥（蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎）或止癢；對(duì)癥抗感染治療。中度患者：根據(jù)皮損及部位選擇TCS/TCI控制癥狀，必要時(shí)濕包治療控制急性癥狀；TCS/TCI主動(dòng)維持治療，NB-UVB或UVA1治療。重度患者：住院治療，系統(tǒng)用免疫抑制劑，如環(huán)孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯，短期用糖皮質(zhì)激素（控制急性嚴(yán)重頑固性皮損），Dupilumab，UVA1或NB-UVB治療。2020年07月04日3099
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2020年06月29日1566
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劉萍主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 皮膚性病科 在皮膚科門(mén)診中，慢性濕疹一直以來(lái)都是最常見(jiàn)且最令人困擾的一類(lèi)疾病，無(wú)論是對(duì)患者還是對(duì)醫(yī)生，反復(fù)發(fā)作的頑固性瘙癢性“濕疹”無(wú)疑成為了影響患者生活質(zhì)量的元兇。濕疹與“皮炎”同義，是指由多種內(nèi)外因素相互作用引起的瘙癢劇烈的一種皮膚炎癥反應(yīng)，皮損具有多形性、對(duì)稱(chēng)性、瘙癢和易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。而在這些慢性的頑固“濕疹”患者中，有相當(dāng)一部分患者從嚴(yán)格意義上來(lái)講，都應(yīng)該被診斷為“特應(yīng)性皮炎”。特應(yīng)性皮炎（Atopic dermatitis, AD）是一種慢性復(fù)發(fā)性、炎癥性、瘙癢性皮膚病，與遺傳過(guò)敏素質(zhì)有關(guān)，是一種與體質(zhì)相關(guān)的特殊類(lèi)型的濕疹。除皮膚表現(xiàn)外，AD患者常常合并過(guò)敏性鼻炎、哮喘等其他過(guò)敏性疾病，可伴有血清總IgE、外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高以及過(guò)敏原檢查陽(yáng)性等。因此，我們認(rèn)為AD不僅僅是一種皮膚疾病，更是一種全身性的系統(tǒng)性疾病，不容忽視，盡早診斷及時(shí)治療都是必不可少的。 一、正確認(rèn)識(shí)AD 很多患者會(huì)問(wèn)，AD為什么不能“除根”？可以這么理解，AD屬于慢性病，與個(gè)人體質(zhì)、遺傳以及免疫狀態(tài)等多種因素相關(guān)，生活中一些過(guò)敏物質(zhì)的刺激可能會(huì)誘發(fā)或加重皮炎，因此可能會(huì)反復(fù)發(fā)作。盡管不能“除根”，但這類(lèi)疾病通過(guò)醫(yī)生的正確指導(dǎo)和合理治療大多都能得到非常好的控制。那么，既然遷延不愈，AD會(huì)傳染給他人或者遺傳給子女嗎？毋庸置疑的是，AD不是傳染病，是不會(huì)傳染給他人或者被他人傳染的。但有一定的遺傳傾向，子女中可能會(huì)有個(gè)別人有過(guò)敏體質(zhì)，不過(guò)比例低，無(wú)需過(guò)分焦慮，遵從醫(yī)囑控制即可。二、AD的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn) AD的典型表現(xiàn)有皮膚干燥、慢性濕疹樣皮損和劇烈瘙癢。典型的AD可以分為三個(gè)階段，分別是嬰兒期、兒童期以及青少年與成人期。有些患者從嬰兒期開(kāi)始起病，但多數(shù)在2年內(nèi)逐漸緩解，少數(shù)可持續(xù)至兒童期甚至成人期，但也有相當(dāng)一部分患者是成人期開(kāi)始起病，也稱(chēng)為晚發(fā)型或成人AD。除了以上的基本臨床表現(xiàn)外，AD還有一些其他的特征性表現(xiàn)，有助于我們臨床識(shí)別及診斷，如屈側(cè)皮炎、魚(yú)鱗病、耳周皸裂、手足皮炎、眼瞼皮炎、毛周角化、白色劃痕癥、唇炎、乳頭濕疹、眶下褶痕等。 關(guān)于AD的診斷，以往有很多診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中Williams標(biāo)準(zhǔn)是中國(guó)AD指南推薦使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)北京大學(xué)人民醫(yī)院皮膚科張建中教授團(tuán)隊(duì)通過(guò)臨床研究提出了成人和青少年AD診斷的“中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)”，該標(biāo)準(zhǔn)包括三條：1.病程＞6個(gè)月的對(duì)稱(chēng)性濕疹；2.特應(yīng)性個(gè)人史和/或家族史；3.血清總IgE升高和/或外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高和/或過(guò)敏原陽(yáng)性（過(guò)敏原特異性IgE檢測(cè)2級(jí)或2級(jí)以上陽(yáng)性），第1條加上第2條或第3條即可診斷，該標(biāo)準(zhǔn)使得AD的診斷更加簡(jiǎn)便且具有客觀性。 三、AD患者日常護(hù)理“高招”衣著方面，盡量穿著純棉、寬松、透氣性好的衣物，尤其是貼身衣物應(yīng)避免羊毛、化纖、金屬等容易過(guò)敏的材質(zhì)，而且應(yīng)注意勤洗，保持衣物的干爽。飲食方面，可以采取“試探性”飲食方式，從單一種類(lèi)蛋白質(zhì)開(kāi)始測(cè)試（如一頓飯只吃牛肉，另一頓飯只吃魚(yú)或蝦，其他蔬菜類(lèi)可以豐富一些），每種特定的食物觀察1-2天，如無(wú)反應(yīng)，證明你對(duì)這種食物不過(guò)敏，有2-3周就基本能了解自己對(duì)哪種食物應(yīng)嚴(yán)格忌口了。生活、工作環(huán)境方面，應(yīng)注意盡量不要養(yǎng)貓、狗、禽類(lèi)等動(dòng)物以及花草植物，也要避免使用地毯、羽絨被等可能潛在過(guò)敏原的生活用品?？纱骺谡謥?lái)隔離環(huán)境中的塵螨、花粉、特殊氣味、動(dòng)物皮毛等過(guò)敏源，防曬霜可以較好地隔絕紫外線輻照，此外，經(jīng)常打掃房間保持環(huán)境清潔也是非常必要的。正確洗澡對(duì)AD患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，應(yīng)注意洗澡次數(shù)不宜過(guò)多，每日或隔日一次均可，洗澡時(shí)宜溫水，避免使用過(guò)熱的水和堿性、刺激性過(guò)強(qiáng)的沐浴用品清洗，用力搓洗更應(yīng)嚴(yán)格禁忌。此外，浴后潤(rùn)膚以及日常潤(rùn)膚都是不可或缺的，必須堅(jiān)持潤(rùn)膚劑的長(zhǎng)期使用。建立良好的生活習(xí)慣同樣重要，AD患者應(yīng)學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)、放松心情及適當(dāng)減壓，保證充足的睡眠。另外，平常可以多進(jìn)行體育鍛煉，如慢跑、游泳、瑜伽等，在不引起過(guò)敏的前提下外出旅游也是不錯(cuò)的減壓方式。四、AD患者治療誤區(qū)外用激素到底能不能用？經(jīng)常聽(tīng)到患者問(wèn)我，激素有很多副作用，我都不敢用了，怎么辦？其實(shí)，無(wú)論是中國(guó)的指南，還是歐美的指南，外用激素都是AD治療的一線用藥，皮膚吸收量很少，只是用藥量的約1%左右，幾乎都在皮膚發(fā)揮作用，極少進(jìn)入血液，因此完全不必過(guò)分擔(dān)心其副作用，可以放心地用藥。另外，有一類(lèi)新型的免疫調(diào)節(jié)劑如他克莫司、吡美莫司等也有抗炎作用，但沒(méi)有激素的副作用，也是特應(yīng)性皮炎患者長(zhǎng)期治療的優(yōu)選藥物。很多患者自己用藥有改善就停藥了，或者不來(lái)復(fù)診了，那么AD的治療是不是可以自己減藥或停藥？需要多長(zhǎng)時(shí)間復(fù)診？我們認(rèn)為，特應(yīng)性皮炎的治療是一個(gè)長(zhǎng)期慢性的過(guò)程，必須堅(jiān)持用藥，且用藥過(guò)程中應(yīng)按時(shí)復(fù)診，并遵醫(yī)囑加減藥量，切不可自行減藥或停藥，以免造成病情反彈。一般來(lái)講，患者需要2-3周左右來(lái)醫(yī)院進(jìn)行一次復(fù)診，由醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)治療。2020年06月21日4608
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張偉明副主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 皮膚科 1.將糖皮質(zhì)激素軟膏或保濕劑涂于皮損部位上2.在皮膚的其他部位涂抹厚厚的保濕霜3.取濕層（如紗布或睡衣）浸入溫水中4.擰干水直到濕層僅稍微潮濕5.用濕層材料包裹皮損區(qū)域6.用干燥的材料層覆蓋濕層7.保持房間舒適而溫暖8.如果在任何時(shí)候感覺(jué)太緊或不舒服，請(qǐng)去除濕包第一步第二步第三步參考資料中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組. 中國(guó)特應(yīng)性皮炎診療指南（2020版）.中華皮膚科雜志.2020(53)2:81-88王珊, 等. 中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志.2017,31(12)1377-13792020年06月18日3408
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陳靜主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 皮膚科 吡美莫司乳膏的使用，需要注意以下幾點(diǎn)： 首先，吡美莫司是處方藥，需要在藥師或者醫(yī)生指導(dǎo)下使用。它可以應(yīng)用到皮膚各個(gè)部位，但應(yīng)該避開(kāi)黏膜和眼周敏感處，在皮損處薄涂一層，每日兩次即可。 當(dāng)長(zhǎng)期應(yīng)用吡美莫司乳膏治療特應(yīng)性皮炎，建議癥狀控制后，繼續(xù)維持治療3～5個(gè)月，可減少使用頻率，從每天兩次，逐漸到每天一次，隔天一次，最后可以到每周一次，不建議過(guò)快停藥。 臨床試驗(yàn)觀察結(jié)果支持，吡美莫司乳膏采取這種維持治療方案明顯優(yōu)于癥狀復(fù)發(fā)后再使用，維持治療方案的復(fù)發(fā)率更低，總的用藥量更少。 但是，如果用藥6周后，病情沒(méi)有得到緩解，甚至還加重了，應(yīng)該及時(shí)和醫(yī)生反饋，并且停止吡美莫司的使用，考慮其他治療方式。2020年06月11日7275
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特應(yīng)性皮炎相關(guān)科普號(hào)
宋志強(qiáng)醫(yī)生的科普號(hào)
宋志強(qiáng) 主任醫(yī)師
陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院
皮膚科
4388粉絲71.8萬(wàn)閱讀
趙一棟醫(yī)生的科普號(hào)
趙一棟 主任醫(yī)師
常熟市第二人民醫(yī)院
皮膚性病科
7582粉絲15.7萬(wàn)閱讀
李巍醫(yī)生的科普號(hào)
李巍 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
皮膚科
1464粉絲9.5萬(wàn)閱讀