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陳靜主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 皮膚科 他克莫司軟膏的刺激性一般在用藥后5~10分鐘開(kāi)始，主要為局部燒灼和刺激感，持續(xù)時(shí)間往往多為15~20分鐘。發(fā)生的原因主要是他克莫司短時(shí)間內(nèi)大量釋放了特應(yīng)性皮炎（濕疹）和玫瑰痤瘡患者神經(jīng)末梢內(nèi)導(dǎo)致瘙癢和灼熱的P物質(zhì)，和脫敏神經(jīng)元引起。臨床上就表現(xiàn)為最初幾天會(huì)伴隨灼燒感和神經(jīng)源性炎癥，接下來(lái)就是持續(xù)的對(duì)疼痛和瘙癢的抑制。這種用藥后的癢感可隨著用藥次數(shù)增多而逐步消失。一般會(huì)在一周內(nèi)逐漸消失，多數(shù)情況下可以耐受的，如果確實(shí)不能耐受，可以考慮以下緩解方法：1.冷敷/預(yù)先將藥物冷藏15-20分鐘（不要延長(zhǎng)冷藏時(shí)間）2.用藥前1小時(shí)使用潤(rùn)膚劑3.最初幾天聯(lián)合應(yīng)用激素4.劑量遞增：先用0.03%，適應(yīng)以后轉(zhuǎn)為0.1%5.不要飲酒/含酒精飲料/使用含酒精的護(hù)膚品2020年06月04日
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楊彩鳳副主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 兒科 特應(yīng)性皮炎（AD）亦稱特應(yīng)性濕疹，在嬰兒期常等同于嬰兒濕疹。這是一種常見(jiàn)的慢性、瘙癢性、炎癥性皮膚病，好發(fā)于兒童，亦可累及成人。AD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，由多種易感基因、宿主環(huán)境、感染因子、皮膚屏障功能缺陷和免疫反應(yīng)之間的相互作用所調(diào)控。AD治療的目的是減輕瘙癢和皮損，控制疾病發(fā)作，防止病情加重并將治療風(fēng)險(xiǎn)降至最低，治療重點(diǎn)包括防護(hù)、保濕和外用藥物。1.日常防護(hù) 皮膚清潔：AD患者汗液、皮脂和金黃色葡萄球菌等定植菌可能黏附于體表并加重皮損。因此，保持皮膚清潔對(duì)維持皮膚生理功能非常重要。單純的清水沐浴對(duì)皮膚清潔作用可能較弱，建議適當(dāng)使用溫和或無(wú)肥皂清潔劑洗浴，必要時(shí)對(duì)皮膚進(jìn)行充分的沖洗，以去除殘留的清潔劑。下列情況下應(yīng)積極使用清潔用品：油性皮膚或脂溢性皮膚患者、每天使用軟膏的部位及反復(fù)皮膚感染的部位，目的是避免加重因素。使用38℃~40℃左右溫水，避免熱水，皮膚溫度≥42℃時(shí)會(huì)引起瘙癢。在沐浴后需要在皮膚濕潤(rùn)狀態(tài)時(shí)，及時(shí)使用保濕霜。 飲食：主流觀點(diǎn)認(rèn)為母乳喂養(yǎng)嬰兒至少四個(gè)月可能對(duì)孩子有保護(hù)作用，通常不建議早期盲目停止哺乳。對(duì)于不能母乳喂養(yǎng)的嬰兒，可使用部分或深度水解的配方奶粉。食物過(guò)敏在特應(yīng)性皮炎中的重要性存有爭(zhēng)議。識(shí)別食物過(guò)敏原可能很困難，如果懷疑食物過(guò)敏，可記錄下患者攝入的每種食物以及任何反應(yīng)作為后續(xù)分析。沒(méi)有證實(shí)某種食物會(huì)引發(fā)或加重AD之前，不建議盲目忌口。總體來(lái)看，忌口在治療AD中作用比較有限，并且可能出現(xiàn)潛在的生長(zhǎng)和發(fā)育障礙相關(guān)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。可能原因是AD為多因素疾病，忌口僅為藥物治療的輔助，無(wú)法完全緩解病情。此外，孕婦或哺乳期母親忌口可能對(duì)預(yù)防兒童AD的發(fā)生沒(méi)有幫助。2.保濕 皮膚保濕是AD患者整體治療的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可降低病情嚴(yán)重程度、緩解瘙癢、減少發(fā)作，并減少對(duì)外用糖皮質(zhì)激素的用量。 一般來(lái)說(shuō)，保濕霜比較黏稠（倒拿容器不容易流出）的效果更好，可更好地改善和避免皮膚干燥。不太建議使用稀薄的乳液，因?yàn)樗鼈兊乃趾扛?，蒸發(fā)速度快。有時(shí)候，蒸發(fā)作用可能加重干燥并觸發(fā)AD。因此，軟膏和乳劑（霜）的劑型更優(yōu)于乳液。 為了有效保持皮膚水分，每日應(yīng)外用保濕霜2次或以上，并在洗浴或清潔皮膚后及時(shí)補(bǔ)涂，補(bǔ)涂前皮膚上的水分不一定要完全擦干。保濕霜可能需要大范圍甚至全身涂抹，包括看起來(lái)正常的部位。特別建議沐浴后及時(shí)使用保濕霜，因?yàn)殂逶『笏忠讖钠つw表面滲出、蒸發(fā)，導(dǎo)致皮膚干燥。此外還建議每日長(zhǎng)期使用保濕產(chǎn)品，甚至在皮炎緩解后也建議堅(jiān)持使用，能夠鞏固病情。 在保濕霜的使用上，建議避免不同產(chǎn)品混合使用，這可能引起新的問(wèn)題，如皮膚敏感。無(wú)論選擇何種制劑，都應(yīng)盡可能不含香味物質(zhì)。也不必追求有特殊添加物質(zhì)（如神經(jīng)酰胺）的產(chǎn)品，因?yàn)槠湫Ч⒉灰欢▋?yōu)于其他保濕產(chǎn)品。 3.外用藥物 除濕止癢液或康復(fù)新液：局部涂抹，對(duì)輕度患者有效。藥液濕敷（濕裹）有助于舒緩皮膚、減輕瘙癢、減少發(fā)紅、去除痂屑，并限制外界與皮膚接觸。應(yīng)用方法為：用適量藥液濕潤(rùn)紗布置于患處，再用干燥的外層覆蓋，每隔數(shù)小時(shí)更換一次。 激素：外用糖皮質(zhì)激素是AD治療的的一線藥物，實(shí)際臨床工作中有部分患者、家屬或者醫(yī)生對(duì)此類藥物過(guò)度擔(dān)憂和謹(jǐn)慎，出現(xiàn)“激素恐懼癥”?！凹に乜謶职Y”可能導(dǎo)致治療不當(dāng)，其他藥物或產(chǎn)品使用增加，在我國(guó)更為突出的一個(gè)問(wèn)題是不愿意規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素，轉(zhuǎn)而濫用無(wú)藥物批號(hào)、違規(guī)添加藥物的各種“皮膚神藥”。 糖皮質(zhì)激素根據(jù)強(qiáng)度歸為四種等級(jí)，即弱效、中效、強(qiáng)效和超強(qiáng)效。兒童通常不需要強(qiáng)效-超強(qiáng)效藥物。面部、頸部和皮膚皺褶建議盡量選擇弱效激素。輕度患者，建議選擇弱效糖皮質(zhì)激素每日1~2次，同時(shí)聯(lián)用保濕劑。中度患者，建議使用中至強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，控制后改為較弱效制劑直至皮損消退。對(duì)于頻繁發(fā)作、且對(duì)局部治療有反應(yīng)的中重度AD患者，建議進(jìn)行主動(dòng)維持治療，即對(duì)既往受累皮膚區(qū)域外用糖皮質(zhì)激素，每周2次，周六周日各1次，可持續(xù)用藥長(zhǎng)達(dá)16周。 外用糖皮質(zhì)激素可能出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，如毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚萎縮、膨脹紋、局灶性多毛、痤瘡樣或玫瑰痤瘡樣皮疹。取決于激素的效價(jià)、使用時(shí)間、皮膚炎癥程度/范圍和患者年齡。面部、頸部及皮膚皺褶處使用糖皮質(zhì)激素后發(fā)生萎縮的風(fēng)險(xiǎn)較高，故應(yīng)避免外用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，或者必要時(shí)短期（5~7日）外用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素后改為較弱效制劑。 【我受造奇妙可畏】人體太復(fù)雜了，一點(diǎn)微小的改變，就會(huì)造成很大的困擾。 為健康的身體感謝造物主上帝，以感恩的心度過(guò)每一天。2020年06月03日1337
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吳嚴(yán)主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 皮膚性病科 執(zhí)筆：牛旭平 審校：吳嚴(yán)春季多風(fēng)，空氣干燥，是皮炎的好發(fā)季節(jié)。經(jīng)常有患者苦惱自己從記事起就開(kāi)始反反復(fù)復(fù)皮膚瘙癢難忍，有時(shí)甚至?xí)袧B出流水，讓人尷尬無(wú)比；久治不愈，令人十分抑郁。對(duì)此，你應(yīng)該提高警惕，這或許不是普通的皮炎，而是特應(yīng)性皮炎。什么是特應(yīng)性皮炎呢？特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis，AD)，也稱“異位性皮炎”、“遺傳過(guò)敏性皮炎”，是一種與遺傳過(guò)敏有關(guān)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，表現(xiàn)為多形性皮損伴滲出傾向，有劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，常伴發(fā)哮喘，過(guò)敏性鼻炎。特應(yīng)性皮炎發(fā)病與什么因素關(guān)系密切呢？本病的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，一般認(rèn)為是遺傳因素與環(huán)境因素相互作用并通過(guò)免疫途徑介導(dǎo)該病的發(fā)生發(fā)展。那都叫特應(yīng)性皮炎，我現(xiàn)在的皮炎怎么和小時(shí)候長(zhǎng)得不一樣呢？特應(yīng)性皮炎呈慢性經(jīng)過(guò)，在不同的年齡階段有不同的臨床表現(xiàn)，最基本的特征是皮膚干燥、慢性濕疹樣皮損和明顯瘙癢，通?？煞譃閶雰浩?、兒童期、青年成人期、老年期。嬰兒期：皮損多分布于兩頰、額部和頭皮，皮疹以急性濕疹表現(xiàn)為主，后逐漸蔓延至四肢伸側(cè)。兒童期：多由嬰兒期演變而來(lái)，也可不經(jīng)過(guò)嬰兒期而發(fā)生，多發(fā)生于面頸、肘窩、腘窩和小腿伸側(cè)，皮損往往呈慢性期表現(xiàn)，皮疹往往干燥肥厚，有明顯苔蘚樣變。青年成人期：皮損與兒童期類似，也以慢性皮炎為主，主要發(fā)生在肘窩、腘窩、頸前等部位，也可發(fā)生于軀干、四肢、面部、手部，大部分呈干燥、肥厚性皮炎損害，部分患者也可表現(xiàn)為癢疹樣。老年期：是近幾年來(lái)逐漸被重視的一個(gè)特殊類型，男性多于女性，皮疹通常嚴(yán)重而泛發(fā)，甚至出現(xiàn)紅皮病。那你怎么確定我的皮炎就是特應(yīng)性皮炎呢？關(guān)于特應(yīng)性皮炎，我們已經(jīng)進(jìn)行了很多年的研究，也有許多規(guī)范化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，比如Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)，在過(guò)去數(shù)年中應(yīng)用較廣，還有張建中教授等提出的中國(guó)AD診斷標(biāo)準(zhǔn)，推薦用于成人/青少年AD的診斷，稱為張氏診斷標(biāo)準(zhǔn)。得了特應(yīng)性皮炎，我該怎么辦呢？由于特應(yīng)性皮炎主要與遺傳因素及外界環(huán)境密切相關(guān)，故其治療的目的主要針對(duì)于緩解或消除臨床癥狀，消除誘發(fā)及加重因素，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)。正規(guī)和良好的治療及疾病管理可使特應(yīng)性皮炎癥狀完全消退或顯著改善，可提高生活質(zhì)量。所以一定要規(guī)范化治療，不能因?yàn)榫弥尾挥蛦适判模灾掳l(fā)生其他并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活。目前的治療是根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療，具體包括： 基礎(chǔ)治療：健康教育，使用保濕潤(rùn)膚劑，尋找并避免或回避誘發(fā)因素（非特異因素、過(guò)敏原回避等）。 輕度患者：根據(jù)皮損及部位選擇糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如他克莫司、吡美莫司等）治療，必要時(shí)口服抗組胺藥治療合并癥（過(guò)敏癥如蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎）或止癢；若合并感染時(shí)可外用或口服抗生素治療。 中度患者：根據(jù)皮損及部位選擇糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑控制癥狀，必要時(shí)藥水濕包治療控制急性癥狀；糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑主動(dòng)維持治療，光療（NB-UVB或UVA）治療。 重度患者：住院治療，系統(tǒng)用免疫抑制劑，如環(huán)孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯，短期用糖皮質(zhì)激素（控制急性嚴(yán)重頑固性皮損），生物制劑（如Dupilumab），光療（UVA或NB-UVB）治療。 對(duì)于特應(yīng)性皮炎，基礎(chǔ)治療及預(yù)防很重要，包括特應(yīng)性皮炎癥狀完全改善后，仍需要日常進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，以保證皮膚屏障功能處于最佳狀態(tài)。參考文獻(xiàn)：[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組.中國(guó)特應(yīng)性皮炎診療指南（2020版）[J].中華皮膚科雜志.2020.[2]張學(xué)軍，陸洪光，高興華等. 《皮膚性病學(xué)》（第八版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013. 聲明：此文章內(nèi)容及圖片源于參考文獻(xiàn)及網(wǎng)絡(luò)，文中內(nèi)容僅供大家參考交流，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系作者刪除。作者簡(jiǎn)介：牛旭平，山西醫(yī)科大學(xué)附屬太原中心醫(yī)院副主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，山西醫(yī)科大學(xué)附屬太原中心醫(yī)院皮膚性病科副主任。2018年意大利錫耶納大學(xué)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。山西省“三晉英才”支持計(jì)劃青年優(yōu)秀人才，山西省醫(yī)學(xué)會(huì)第十屆皮膚性病學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員，山西省專家學(xué)者協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)分會(huì)皮膚性病學(xué)專業(yè)委員會(huì)總干事，山西省專家學(xué)者協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)分會(huì)皮膚性病學(xué)青年專業(yè)委員會(huì)副主任委員，等。主持國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目1項(xiàng)，省級(jí)課題1項(xiàng)，發(fā)表論文20余篇，其中SCI論著14篇。獲得山西省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)2項(xiàng)，三等獎(jiǎng)1項(xiàng)。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)在讀博士，師從中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科吳嚴(yán)教授。2020年04月12日2008
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潘搏主治醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 皮膚病科 特應(yīng)性皮炎（Atopic Dermatitis，AD）是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性疾病，以劇烈瘙癢為特征，通常伴發(fā)其他特應(yīng)性疾?。ū热缦?、過(guò)敏性鼻炎）。該病在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)更為流行一些，可能跟早期腸道菌群多樣性有一定關(guān)系，可以認(rèn)為是一種“干凈病”。上海地區(qū)3-6歲兒童該病的患病率可達(dá)8.3%。實(shí)際上，很多嬰兒濕疹、皮炎的患者可能本身就是AD，如果同時(shí)存在特征性皮疹反復(fù)發(fā)作，皮膚干燥和父母有鼻炎哮喘的病史，往往就可以診斷為AD。特應(yīng)性皮炎大多在出生后1-2月內(nèi)發(fā)病，5-6月到達(dá)高峰。該病可持續(xù)到兒童、青少年，甚至中老年階段。特應(yīng)性患者及家屬的宣教和自我管理尤為重要。總的來(lái)說(shuō)，需要注意以下幾點(diǎn)：1、皮膚屏障功能修復(fù)；2、生活飲食習(xí)慣；3、抗微生物治療；4、抗瘙癢1、 皮膚屏障功能修復(fù)幾乎所有的AD患兒都有干皮癥，變現(xiàn)為摸上去皮膚很干燥，繼而會(huì)出現(xiàn)皮膚屏障受損的現(xiàn)象。所以，外用保濕潤(rùn)膚劑是AD治療的基礎(chǔ)。有學(xué)者認(rèn)為，在新生兒期盡早外用潤(rùn)膚劑可減少和推遲AD的發(fā)生。因?yàn)?，皮膚屏障的破壞使AD患者的皮膚對(duì)刺激物、變應(yīng)原及微生物高度易感，繼而引發(fā)炎癥反應(yīng)，而保濕劑的使用可以維持正常的皮膚屏障功能。推薦使用的保濕劑最好富含凡士林、神經(jīng)酰胺類。盡量避免使用含有花生或燕麥成分的潤(rùn)膚劑，盡量不使用含有丙二醇的潤(rùn)膚劑，因?yàn)檫@些物質(zhì)有刺激和致敏的風(fēng)險(xiǎn)。保濕劑應(yīng)該避免使用香精和致敏防腐劑。關(guān)于保濕霜的使用，很多患者覺(jué)得涂了就完了，殊不知脫離劑量談療效就是耍流氓。保濕霜涂完后皮膚照樣干，那是因?yàn)橥磕ǖ膭┝坎粔?。?shí)際上，保濕霜涂抹的量不夠跟沒(méi)有涂抹是一樣的。一定要保證涂抹保濕霜后皮膚摸上去不干燥，才是有效的涂抹。尤其是在發(fā)疹處要多涂，不過(guò)要避開(kāi)急性發(fā)作期滲出糜爛的位置。另外，水和噴霧并不能保濕，洗臉或者噴霧后，不聯(lián)合霜類的封閉劑，皮膚可能越洗越干。（正確的涂抹方式請(qǐng)參照視頻）AD患者如何洗澡也是大家十分關(guān)心的話題。實(shí)際上，AD患者無(wú)需減少洗澡次數(shù)，以每日或者隔日洗澡為宜。合理的洗浴不僅可去除皮膚的污穢痂皮，還可以降低皮膚表面金黃色葡萄球菌定植數(shù)量，而金葡菌是AD的重要誘發(fā)因素。建議洗浴溫度32oC-37 oC，洗浴時(shí)間5-10分鐘，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，水溫不宜太燙。最好，洗澡后立刻涂抹保濕霜。2、 生活飲食習(xí)慣建議穿全棉織物，領(lǐng)口柔軟，避免穿羊毛、羊絨制品。暴冷暴熱都可能會(huì)加重AD皮疹，而在熱的環(huán)境下尤其容易加重皮疹和瘙癢。所以，家里的小孩子不能穿太多，“有一種冷叫奶奶覺(jué)得冷，孩子覺(jué)得熱”。有些青春期的AD患者在戶外運(yùn)動(dòng)后病情也會(huì)加重，這可能跟機(jī)體溫度升高、汗液刺激以及太陽(yáng)直射有關(guān)。另外，近期的情緒緊張也會(huì)加重AD。所以，我們經(jīng)常會(huì)看到AD的患兒在生氣或者傷心之后會(huì)出現(xiàn)皮疹的加重，而皮疹加重后心情更為沉著、焦慮，從而陷入“皮疹加重-焦慮”的惡性循環(huán)中。此時(shí)，家人的關(guān)心和詢問(wèn)顯得尤為重要。最后，過(guò)敏性物質(zhì)的接觸以及光敏反應(yīng)也是AD的加重因素之一。食物過(guò)敏在AD中的作用十分復(fù)雜，限制飲食通常很困難，而且有將兒童置于潛在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)中。過(guò)敏的原因因人而異，如果有明確的進(jìn)食某種食物后皮疹加重的情況，就避免進(jìn)食這種食物即可，不必過(guò)度忌口。常見(jiàn)的可疑致敏食物包括牛奶、雞蛋、花生、大豆及小麥，AD患兒的父母可以從這類物質(zhì)中尋找可疑致敏原因。吸入性致敏源也被人們所熟知，與兒童和成人AD相關(guān)。最常見(jiàn)的致敏物質(zhì)包括塵螨、花粉、動(dòng)物皮屑、霉菌。但這也是因人而異的。3、 抗微生物治療局部和系統(tǒng)感染是誘發(fā)AD的重要因素，已有證據(jù)顯示金黃色葡萄球菌的定植與AD的發(fā)生密切相關(guān)。所以，出現(xiàn)感染病灶時(shí)，需要積極抗感染治療。鼻內(nèi)使用莫匹羅星軟膏（百多邦）可以減少鼻內(nèi)攜帶菌從而防止AD的發(fā)作。定期洗浴也有助于減少皮膚的金葡菌載量，洗浴后涂抹保濕霜。如果患兒反復(fù)出現(xiàn)感染，特別是癤腫病，需要尋找家庭其他成員及寵物帶菌的可能，并積極治療。4、 抗瘙癢AD的干皮癥以及炎癥反應(yīng)本身可以引起瘙癢，而瘙癢引起的患處過(guò)度搔抓會(huì)破壞局部皮膚屏障加重皮損。所以，控制瘙癢至關(guān)重要。有鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥物有助于打破患者“瘙癢-搔抓”循環(huán)，但需要主要藥物的使用年齡限制。保濕霜的使用，改善干皮癥狀也有助于緩解患者的瘙癢癥狀。 說(shuō)來(lái)說(shuō)去，特應(yīng)性皮膚炎（atopic dermatitis），對(duì)于小朋友而言，你要尋找適合你的皮膚的溫度，更要找到適合你的皮膚的濕度的地區(qū)，高溫和干燥是一對(duì)爛兄爛弟，高溫會(huì)增加表皮的不感蒸發(fā)，高溫加速血液循環(huán)，高溫引起表皮的血管舒張，高溫所有這些作用直接或間接的結(jié)果就是干燥。濕疹本質(zhì)上就是對(duì)致敏的因素(比如干燥、高溫)的反應(yīng)。AD發(fā)病的核心是溫度和濕度。很多時(shí)候我們只關(guān)注了溫度的作用，因?yàn)闊釙?huì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張，繼而造成血管活性物質(zhì)（如組胺、白三烯）的釋放。但是濕度在維護(hù)皮膚屏障功能、緩解瘙癢方面有至關(guān)重要的作用，保濕霜。AD患者永遠(yuǎn)要記住：你屬于高敏人群，所有癥狀的出現(xiàn)都類似于“過(guò)敏反應(yīng)”，可能會(huì)對(duì)高溫過(guò)敏、干燥過(guò)敏、各種蛋白、各種粉塵、各種染料，對(duì)各種不愉快的心情過(guò)敏。這一生需要做的就是遠(yuǎn)離各種“過(guò)敏原”。2020年04月09日4873
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 一、引言和概述 特應(yīng)性皮炎（AD）亦稱特應(yīng)性濕疹，在嬰兒期常等同于嬰兒濕疹。這是一種常見(jiàn)的慢性、瘙癢性、炎癥性皮膚病，好發(fā)于兒童，亦可累及成人。 AD病理生理機(jī)制復(fù)雜，是一種異質(zhì)性疾病。其發(fā)病機(jī)制由多種易感基因、宿主環(huán)境、感染因子、皮膚屏障功能缺陷和免疫反應(yīng)之間的相互作用所調(diào)控。由于病情反復(fù)且有明顯瘙癢，疾病負(fù)擔(dān)重，常嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。 標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范治療是有效管理疾病的重點(diǎn)。在此結(jié)合國(guó)際研究進(jìn)展，重點(diǎn)討論AD患者外用糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用。 二、局部治療概述 AD治療的目的是減輕瘙癢和皮損，控制疾病發(fā)作，防止病情加重并將治療風(fēng)險(xiǎn)降至最低。 治療重點(diǎn)包括防護(hù)、保濕和外用藥物。防護(hù)包括留意和避免加重因素、恢復(fù)皮膚屏障功能及患者教育。外用藥物包括糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑及新型藥物（表1）等。對(duì)于重癥患者，則可能需要光療和/或系統(tǒng)治療。 表1. 特應(yīng)性皮炎新興局部治療 三、激素仍為AD的首選藥物 外用糖皮質(zhì)激素的療效已由百余個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了證實(shí)，國(guó)內(nèi)外指南均推薦外用糖皮質(zhì)激素作為AD的一線藥物治療。 實(shí)際上，自20世紀(jì)50年代以來(lái)，外用糖皮質(zhì)激素與保濕劑聯(lián)合應(yīng)用一直是治療輕中度AD的主要方法，并作為系統(tǒng)治療重癥AD的有效補(bǔ)充。 AD的嚴(yán)重程度可參考下表（表2，引自英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與保健評(píng)價(jià)研究院）。 表2. 肉眼評(píng)估特應(yīng)性皮炎的嚴(yán)重程度 外用糖皮質(zhì)激素有多種作用機(jī)制，包括抗炎、抗增殖和免疫抑制作用。具體來(lái)說(shuō)，激素可抑制許多炎性細(xì)胞和細(xì)胞因子的數(shù)量和活性，包括中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞、IL-1α、IL-1β、IL-2、TNF和粒細(xì)胞單核細(xì)胞集落刺激因子等。 四、警惕“激素恐懼癥” 即便醫(yī)學(xué)界已經(jīng)將外用糖皮質(zhì)激素作為AD的一線藥物，但實(shí)際臨床工作中，還是有部分患者、家屬或者醫(yī)生對(duì)此類藥物過(guò)度擔(dān)憂和謹(jǐn)慎，出現(xiàn)“激素恐懼癥”。對(duì)于AD，據(jù)報(bào)道疾病平均持續(xù)時(shí)間為6.1年，部分患者甚至一直活躍至成年，因此會(huì)經(jīng)常擔(dān)心外用糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期負(fù)面影響。 恐懼和拒絕使用激素、擔(dān)心 “成癮”或 “依賴”是治療依從性差的重要原因?！巴庥眉に匾蕾嚒笔莻€(gè)尚不明確的概念，可能見(jiàn)于面部和生殖器長(zhǎng)期使用中強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素的成年人群，但在兒科群體尚存爭(zhēng)議。 “激素恐懼癥”可能導(dǎo)致治療不當(dāng)，其他藥物或產(chǎn)品使用增加，如外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司和吡美莫司）。然而，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑與燒灼感和瘙癢的發(fā)生率增加相關(guān)，且成本較高、不適合2歲以內(nèi)兒童使用，與外用糖皮質(zhì)激素相比，長(zhǎng)期治療可能沒(méi)有額外的安全性或有效性。 在我國(guó)更為突出的一個(gè)問(wèn)題是不愿意規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素，轉(zhuǎn)而濫用無(wú)藥物批號(hào)、違規(guī)添加藥物的各種“皮膚神藥”。這反而極大妨礙正確的疾病控制，增加了治療不良風(fēng)險(xiǎn)，得不償失。 對(duì)于外用糖皮質(zhì)激素，如果使用得當(dāng)，仍然是治療AD安全有效的一線選擇。 五、糖皮質(zhì)激素的選擇需要細(xì)化 盡管大多數(shù)國(guó)家將糖皮質(zhì)激素根據(jù)強(qiáng)度歸為四種等級(jí)，即弱效、中效、強(qiáng)效和超強(qiáng)效。但美國(guó)的分類考慮到藥物濃度和劑型，進(jìn)而細(xì)分為7個(gè)組別，詳見(jiàn)下表（表3），供參考。 表3. 外用糖皮質(zhì)激素制劑的抗炎效價(jià)分組（* 根據(jù)美國(guó)分類系統(tǒng)按效價(jià)分類：第1組效價(jià)最強(qiáng)，第7組效價(jià)最弱） 糖皮質(zhì)激素的選擇應(yīng)基于患者年齡、身體受累區(qū)域及皮膚炎癥的程度等因素。 患者年齡：兒童通常不需要強(qiáng)效-超強(qiáng)效藥物。 受累區(qū)域：面部、頸部和皮膚皺褶建議盡量選擇弱效激素，或至少初始治療選擇此類藥物，必要時(shí)可外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑代替。 疾病嚴(yán)重程度：輕度患者，建議選擇弱效糖皮質(zhì)激素每日1~2次，同時(shí)聯(lián)用保濕劑。中度患者，建議使用中至強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素。急性發(fā)作患者，可外用強(qiáng)效或超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素（主要針對(duì)2歲以上人群），控制后改為較弱效制劑直至皮損消退。 此外，對(duì)于急性發(fā)作和中重度病例，亦可考慮濕敷療法聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素（詳見(jiàn)下述）快速控制，對(duì)于頻繁復(fù)發(fā)者，可考慮主動(dòng)維持治療（詳見(jiàn)下述）。 激素的賦形劑：軟膏是理論上最有效的劑型，因?yàn)榉獍院湍褪苄粤己?。然而，青少年往往不喜歡油膩的感覺(jué)，如果確實(shí)如此，白天可盡量避免使用軟膏制劑，改用乳膏等劑型。 六、以指尖單位指導(dǎo)藥膏用量 對(duì)于大面積或長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素的患者來(lái)說(shuō)，精確控制藥膏用量尤其重要。其中對(duì)藥膏用量操作性比較強(qiáng)的是指尖單位（FTU）。但FTU并不代表一定就是最佳用量，因?yàn)橄嚓P(guān)證據(jù)并不充分。 圖2. 指尖單元示意圖（圖源：https://blog.mololo.org/） 以5mm直徑噴嘴管為例，擠出成人食指末端指節(jié)長(zhǎng)度的藥膏，含量約0.5g，即為1個(gè)FTU。1個(gè)FTU足夠用成人雙手掌，約為成人體表面積的2%。 下表展示了不同年齡段、不同部位應(yīng)用指尖單元的大致數(shù)量（表4）。 表4. 不同年齡段、不同部位應(yīng)用指尖單元的大致數(shù)量 七、應(yīng)用主動(dòng)維持治療以減少?gòu)?fù)發(fā) 對(duì)于頻繁發(fā)作、且對(duì)局部治療有反應(yīng)的中重度AD患者，建議進(jìn)行主動(dòng)維持治療（proactive therapy）。即對(duì)既往受累皮膚區(qū)域外用糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制，每周2次，周六周日各1次，可持續(xù)用藥長(zhǎng)達(dá)16周。多個(gè)國(guó)家和國(guó)際性治療指南均有推薦類似方案（未必完全相同）。 更進(jìn)一步，Bolognia等主編的《皮膚病學(xué)》（第4版）結(jié)合主動(dòng)維持治療的要點(diǎn)，總結(jié)了AD的控制方案（圖3）?？梢钥闯?，外用藥物的使用需要結(jié)合病情波動(dòng)情況而定，病情明顯復(fù)發(fā)、發(fā)作時(shí)需要連續(xù)用藥進(jìn)行控制，待病情控制住后進(jìn)行主動(dòng)維持治療。 圖3. 特應(yīng)性皮炎控制方案 主動(dòng)維持治療可減少AD患者對(duì)外用糖皮質(zhì)激素的總需求量，總體安全性更高。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧表明，恰當(dāng)?shù)木S持治療幾乎無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。 此外，有學(xué)者建議外用中效至強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素（參考表3的第3~5組）而非外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，同時(shí)每日使用保濕劑，不過(guò)最佳藥物種類尚存有爭(zhēng)議。 難治性AD或急性發(fā)作可用濕裹療法 濕敷療法（wet-wrap therapy）可用于嚴(yán)重、頑固性AD和/或疾病發(fā)作，在國(guó)外應(yīng)用很多，療效顯著（圖4）。 圖4. 濕裹療法相關(guān)用品（圖源：https://www.adrescuewear.com/） 濕裹的步驟：首先在皮膚涂抹保濕劑，必要時(shí)聯(lián)合外用藥，如外用糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。然后用潮濕的管狀繃帶或紗布覆蓋，最后再用干燥的繃帶包裹在皮膚外部。為了更方便的使用，可以使用合身的棉質(zhì)睡衣代替管狀繃帶。 盡管主觀感受不舒服，但濕敷療法可增加藥物滲透，提供物理屏障，有效防止抓撓，并增加皮膚水合作用、減少經(jīng)表皮失水。 臨床試驗(yàn)顯示，濕裹療法時(shí)加用外用糖皮質(zhì)激素比只用保濕霜更有效。比較適合的是較弱效的激素，如丙酸氟替卡松稀釋液。 指南建議根據(jù)患者的耐受性，可以一次佩戴數(shù)小時(shí)，最多24小時(shí)。指南建議加用激素后的濕裹療法應(yīng)限制在7~14日以內(nèi)。目前尚不清楚濕敷療法是否會(huì)增加皮膚感染的風(fēng)險(xiǎn)。 八、客觀看待外用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng) 外用糖皮質(zhì)激素可能出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，取決于激素的效價(jià)、使用時(shí)間、皮膚炎癥程度/范圍和患者年齡。 不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與藥物效價(jià)直接相關(guān)，超強(qiáng)效激素抗炎效價(jià)是最弱效激素的1800倍，強(qiáng)效和超強(qiáng)效激素風(fēng)險(xiǎn)最大。 面部、頸部及皮膚皺褶處是使用糖皮質(zhì)激素后發(fā)生萎縮的風(fēng)險(xiǎn)較高，故應(yīng)避免外用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，或者必要時(shí)短期（5~7日）外用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素后改為較弱效制劑。有時(shí)亦可考慮使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等藥。 患者應(yīng)該在有效的情況下，使用最弱效的外用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療以減少相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)美國(guó)指南有建議短期使用中強(qiáng)效激素治療嚴(yán)重的疾病發(fā)作，即便是兒童。 一般來(lái)說(shuō)，中效外用糖皮質(zhì)激素對(duì)中重度AD兒童安全有效（弱效激素更是如此）。兒童患者應(yīng)避免長(zhǎng)期使用強(qiáng)效外用糖皮質(zhì)激素。 外用糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)皮膚副作用的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，如毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚萎縮、膨脹紋、局灶性多毛、痤瘡樣或玫瑰痤瘡樣皮疹，全身副作用的風(fēng)險(xiǎn)很低。但仍需警惕的是，全身大面積長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素（特別是強(qiáng)效或超強(qiáng)效制劑）可能導(dǎo)致腎上腺抑制。 九、小結(jié) AD作為慢性炎癥性皮膚病，疾病負(fù)擔(dān)重，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大。規(guī)范的治療尤其迫切，這需要患者、家屬及醫(yī)生三方更新錯(cuò)誤認(rèn)知，了解規(guī)范、科學(xué)、全面的疾病管理措施。本文針對(duì)外用糖皮質(zhì)激素激素做了較為詳細(xì)的闡述。規(guī)范外用激素，利遠(yuǎn)大于弊。 參考文獻(xiàn) [1] Nanette B Silverberg, Carola Durán-McKinster. 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張亞醫(yī)師 麗江市人民醫(yī)院 皮膚科 什么叫做特應(yīng)性皮炎？ 特應(yīng)性皮炎又稱異位性皮炎、遺傳過(guò)敏性皮炎，是一種具有家族遺傳傾向的，表現(xiàn)為瘙癢、多形性皮損并有滲出傾向，常伴有支氣管哮喘、過(guò)敏性鼻炎的慢性炎癥性皮膚病。其具有以下特點(diǎn)①容易罹患哮喘、過(guò)敏性鼻炎、濕疹的家族性傾向；②對(duì)異種蛋白過(guò)敏；③血清中IgE水平升高；④血液嗜酸性粒細(xì)胞增多。當(dāng)然用很多患者的簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)就是感覺(jué)到皮膚干尤其是在冬季，瘙癢明顯，容易脫皮，經(jīng)常出現(xiàn)滲出性濕疹。 我皮膚特別干燥，經(jīng)常瘙癢，算是特應(yīng)性皮炎的患者嗎？ 特應(yīng)性皮炎Williams診斷標(biāo)準(zhǔn) ： 主要標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)12個(gè)月的皮膚瘙癢。 次要標(biāo)準(zhǔn)： ①屈側(cè)皮炎濕疹史，包括肘窩、胴窩、踝前、頸部 (1O歲以下兒童包括頰部皮疹)； ② 哮喘或過(guò)敏性鼻炎史(或 在4歲以下兒童的一級(jí)親屬中有特應(yīng)性疾病史)； ③ 近年來(lái) 全身皮膚干燥史； ④ 有屈側(cè)濕疹(包括肘窩、腘窩、踝前或頸周，10歲以下兒童面頰部及額和四肢伸側(cè)濕疹)； ⑤2歲前發(fā)病(適用于4歲以上患者)。 確定診斷：主要標(biāo)準(zhǔn)+3條或3條以上次要標(biāo)準(zhǔn)。。 孩子長(zhǎng)大后，特應(yīng)性皮炎會(huì)好嗎？ 兒童過(guò)度敏感的皮膚狀態(tài)可能會(huì)延續(xù)到十幾歲。大部分兒童的特應(yīng)性皮炎會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸好轉(zhuǎn)。不同兒童，特應(yīng)性皮炎好轉(zhuǎn)的年齡，是不一樣的，許多孩子5歲時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯改善，大部分孩子在十幾歲時(shí)可能還偶爾會(huì)有些癥狀。僅僅小部分人，一直到成年期都會(huì)有嚴(yán)重的特應(yīng)性皮炎。 特應(yīng)性皮炎是由過(guò)敏引起的嗎？ 否，特應(yīng)性皮炎不是由特異性過(guò)敏導(dǎo)致的。特應(yīng)性皮炎患兒都具有過(guò)度敏感的皮膚，這種皮膚會(huì)對(duì)多種與皮膚表面接觸的物質(zhì)反應(yīng)。我們不可能真得找到一種、兩種或三種能導(dǎo)致孩子濕疹的過(guò)敏原。并且，在我們?nèi)コ⒆又車h(huán)境中"可疑的過(guò)敏原"時(shí)，并不能改善特應(yīng)性皮炎的病情。雖然許多人堅(jiān)信是過(guò)敏導(dǎo)致了特應(yīng)性皮炎，但這僅是他們的盲從，而并未被科學(xué)研究所證實(shí)。 過(guò)敏原測(cè)試是否有助于兒童特應(yīng)性皮炎的診治？ 有，但是預(yù)期值不要太高。有特應(yīng)性皮炎的孩子往往在皮膚過(guò)敏原測(cè)試時(shí)會(huì)顯示出多種陽(yáng)性反應(yīng)，但這對(duì)治療幫助不大。血液過(guò)敏原測(cè)試同樣沒(méi)有什么價(jià)值。 特應(yīng)性皮炎應(yīng)該如何治療？ 特應(yīng)性皮炎是慢性復(fù)發(fā)性疾病，治療的目的是緩解或消除臨床癥狀，消除誘發(fā)和(或)加重因素，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量。正規(guī)和良好的治療可使特應(yīng)性皮炎的癥狀完全消退或顯著改善，患者可享受正常生活。 （一）患者教育（患者必須做到的）：患者教育十分重要，由于本病可能伴隨患兒或者患者本人終生，患者和家屬可以上網(wǎng)查找本病的性質(zhì)、臨床特點(diǎn)和注意事項(xiàng)?；颊弑M量尋找自己信任的醫(yī)生與其建立起長(zhǎng)期和良好的醫(yī)患關(guān)系，互相配合，以獲得盡可能好的療效。 患者內(nèi)衣以純棉、寬松為宜；應(yīng)避免劇烈搔抓和摩擦；注意保持適宜的環(huán)境溫度、濕度，盡量減少生活環(huán)境中的變應(yīng)原，如應(yīng)勤換衣物和床單、不養(yǎng)寵物、不鋪地毯、少養(yǎng)花草等；避免飲酒和辛辣食物，避免食入致敏食物，觀察進(jìn)食蛋白性食物后有無(wú)皮炎和瘙癢加重。指甲要剪短、避免過(guò)熱、床單用棉的、枕頭用非羽毛的、被子用棉的。良好的房間通風(fēng)也是很重要的。家用房間濕化器對(duì)特應(yīng)性皮炎有好處。硬水會(huì)刺激皮膚，用軟水處理器對(duì)特應(yīng)性皮炎也有好處。 患者應(yīng)掌握自己常用藥物的使用方法、可期望療效和可能的副作用，并定期向自己的私人醫(yī)生進(jìn)行復(fù)診，及時(shí)反饋?zhàn)约涸谑褂盟幬镞^(guò)程中出現(xiàn)的困惑及使用藥物后皮損的轉(zhuǎn)歸。良好的患者教育可明顯提高療效 (二)基礎(chǔ)治療（患者必須做到的）： 1．沐浴：基礎(chǔ)皮膚護(hù)理對(duì)特應(yīng)性皮炎的治療非常重要，沐浴有助于清除或減少表皮污垢和微生物，在適宜的水溫(32—4O度)下沐浴，每周1次或兩周1次，每次10～15 min。推薦使用低敏無(wú)刺激的潔膚用品（例如：膚舒止癢膏），其pH值最好接近表皮正常生理(pH約為6)。皮膚明顯干燥者應(yīng)適當(dāng)減少清潔用品的使用次數(shù)，盡量選擇不含香料的清潔用品。沐浴結(jié)束擦干皮膚后即刻外用保濕劑（麗舒丹舒緩保濕特護(hù)霜，薇諾娜舒敏保濕特護(hù)霜）、潤(rùn)膚劑 （麗舒丹舒緩保濕特護(hù)精華，薇諾娜柔潤(rùn)保濕霜） 2．恢復(fù)和保持皮膚屏障功能：外用潤(rùn)膚劑是特應(yīng)性皮炎的基礎(chǔ)治療，有助于恢復(fù)皮膚屏障功能。潤(rùn)膚劑不僅能阻止水分蒸發(fā)，還能修復(fù)受損的皮膚，減弱外源性不良因素的刺激，從而減少疾病的發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重度 。每日至少使用2次親水性基質(zhì)的潤(rùn)膚劑，沐浴后應(yīng)該立即使用保濕劑、潤(rùn)膚劑，建議患者選用合適自己的潤(rùn)膚劑。 (三)外用藥物治療： 1．糖皮質(zhì)激素：一般初治時(shí)應(yīng)選用強(qiáng)度足夠的制劑(鹵米松乳膏)，以求在數(shù)天內(nèi)迅速控制炎癥，一般為每日2次用藥，炎癥控制后逐漸過(guò)渡到中弱效激素（丁酸丙酸氫可的松、地奈德乳膏、糠酸莫米松乳膏）或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司軟膏）；面部、頸部及皺褶部位推薦使用中弱效激素（丁酸丙酸氫可的松、地奈德乳膏、糠酸莫米松乳膏），應(yīng)避免長(zhǎng)期使用強(qiáng)效激素(鹵米松乳膏、皮炎平)。 2．鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：此類藥物對(duì)T淋巴細(xì)胞有選擇性抑制作用，有較強(qiáng)的抗炎作用，對(duì)特應(yīng)性皮炎有較好療效，多用于面頸部和褶皺部位。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑包括他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏，吡美莫司乳膏多用于輕中度特應(yīng)性皮炎，他克莫司軟膏用于中重度特應(yīng)性皮炎，其中兒童建議用0．03％濃度，成人建議用0.1％濃度。0.1％他克莫司軟膏療效相當(dāng)于中強(qiáng)效激素。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑可與激素聯(lián)合應(yīng)用或序貫使用，這類藥物也是維持治療的較好選擇，可每周使用2～3次 ，以減少病情的復(fù)發(fā)。 3．外用抗微生物制劑：由于細(xì)菌、真菌定植或繼發(fā)感染可誘發(fā)或加重病情，對(duì)于較重患者尤其有滲出的皮損，系統(tǒng)或外用抗菌素有利于病情控制，用藥以1～2周為宜，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用。如疑似或確診有病毒感染，則應(yīng)使用抗病毒制劑。 4．其他外用藥：氧化鋅油(糊)劑、黑豆餾油軟膏等對(duì)特應(yīng)性皮炎也有效，生理氯化鈉溶液、1％ ～3％硼酸溶液、高錳酸鉀溶液及其他濕敷藥物對(duì)于特應(yīng)性皮炎急性期的滲出有較好療效，多塞平乳膏和部分非甾體抗炎藥物具有止癢作用。 (四)系統(tǒng)治療（患者可作為了解，需到醫(yī)院就診或遵醫(yī)囑使用）： 1．抗組胺藥和抗炎癥介質(zhì)藥物：對(duì)于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙、蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎等合并癥的患者，可選用第一代（撲爾敏、多塞平）或第二代（西替利嗪、氯雷他定、非索非那定）抗組胺藥。 2．系統(tǒng)抗感染藥物：對(duì)于病情嚴(yán)重(特別是有滲出者)或已證實(shí)有繼發(fā)細(xì)菌感染的患者，可短期(1周左右)給予系統(tǒng)抗感染藥物，可選用紅霉素族（羅紅霉素、阿奇霉素）、四環(huán)素族（四環(huán)素）或喹諾酮類（左氧氟沙星）抗菌素，盡量少用易致過(guò)敏的抗菌藥物如青霉素類（阿莫西林、頭孢**）、磺胺類（復(fù)方新諾明）等。 3．糖皮質(zhì)激素：原則上盡量不用或少用此類藥物。對(duì)病情嚴(yán)重、其他藥物難以控制的患者可短期應(yīng)用，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)及時(shí)減量。 4．免疫抑制劑：適用于病情嚴(yán)重且常規(guī)療法不易控制的患者，以環(huán)孢素應(yīng)用最多，起始劑量2．5～3．5 mg·kg ·d～，分2次口服，一般不超過(guò)5 mg·kg ·d ，病情控制后可漸減少至最小量維持 。 5．其他：甘草酸制劑、鈣劑和益生菌可作為輔助治療。生物制劑可用于病情嚴(yán)重且常規(guī)治療無(wú)效的患者。2020年04月02日2459
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劉昆主治醫(yī)師 廊坊市第四人民醫(yī)院 皮膚科 特應(yīng)性皮炎是一種慢性、瘙癢性炎癥性皮膚疾病，最常發(fā)生于兒童，亦可發(fā)生于成人。AD的臨床特征包括皮膚干燥、紅斑、滲出、結(jié)痂和苔蘚樣變。同時(shí)瘙癢是此病的標(biāo)志，也為患者及家人造成了很大的疾病負(fù)擔(dān)。 治療原則 AD的有效治療包括去除加重因素、恢復(fù)皮膚屏障功能/皮膚水合作用、患者教育和針對(duì)皮膚炎癥的藥物治療。 1.去除加重因素：AD的加重因素包括過(guò)度清洗后未保濕，低濕度環(huán)境，情緒壓力，皮膚干燥，皮膚過(guò)熱以及使用清潔劑。另外沒(méi)有足夠證據(jù)支持飲食干預(yù)對(duì)ad病情有緩解作用，一般食物過(guò)敏與大多數(shù)病例無(wú)關(guān)。 2.保持皮膚水合作用：皮膚水合作用（保濕）是AD患者整個(gè)治療期間非常關(guān)鍵的一環(huán)，為保持敷的水合作用，每天至少使用3次潤(rùn)膚劑，洗澡和洗手后立即使用。 3.控制瘙癢：抗組胺藥物用于控制AD患者的瘙癢，如第一代苯海拉明，賽庚啶效果可能很好，西替利嗪，氯雷他定等非鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥物也會(huì)有不錯(cuò)的療效。外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治瘙癢有效如0.03%和0.1%的他克莫司軟膏以及1%吡美莫司乳膏。 4.患者教育：患者教育是控制AD的重要一環(huán)，研究顯示，接受過(guò)相關(guān)患者教育的人群，疾病嚴(yán)重程度，瘙癢等會(huì)有明顯改善。 5.藥物治療： 輕度：部分皮膚干燥，瘙癢不頻繁，對(duì)日常活動(dòng)，睡眠和精神影響很??；中度：部分皮膚干燥，頻繁瘙癢，發(fā)紅，對(duì)日?；顒?dòng)和精神有中度影響，睡眠經(jīng)常受影響；重度：廣泛皮膚干燥，持續(xù)性瘙癢，廣泛皮膚增厚，滲血和色素改變，對(duì)日常活動(dòng)和精神有極大限制，每晚失眠。 輕度患者推薦低效價(jià)糖皮質(zhì)激素乳膏或軟膏如0.05%地奈德2.5%氫化可的松，每日1~2次，治療2-4周，潤(rùn)膚劑可自由多次使用，糖皮質(zhì)激素使用之前或之后使用均可；中度AD患者：建議使用高效價(jià)激素如0.025%氟輕松，0.05%酸倍他米松等，可使用強(qiáng)效或超強(qiáng)效外用糖皮質(zhì)激素，最長(zhǎng)使用兩周，然后穩(wěn)定后在用低效價(jià)藥物代替，直至皮損消退；面部和褶皺區(qū)，糖皮質(zhì)激素相對(duì)容易出現(xiàn)皮膚萎縮，此類區(qū)域建議使用低效價(jià)藥物。維持治療包括間斷外用糖皮質(zhì)激素或外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑可以有助于防止復(fù)發(fā)。2020年03月15日1589
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王上上副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 皮膚科 特應(yīng)性皮炎/濕疹是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，我們目前對(duì)此病的治療主要以抗炎脫敏、免疫調(diào)節(jié)、恢復(fù)皮膚屏障為基礎(chǔ)。最主要的治療藥物為外用糖皮質(zhì)激素和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司和吡美莫司）。而在系統(tǒng)用藥方面，仍主要是口服抗組胺藥物減輕瘙癢，復(fù)方甘草酸苷片來(lái)輔助抗炎，缺乏療效較好、毒副作用少的系統(tǒng)用藥。對(duì)于中重度特應(yīng)性皮炎患者來(lái)說(shuō)，往往外用藥物不佳時(shí)，只剩下了系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素和環(huán)孢素的選擇，而由于這兩種藥物的副反應(yīng)較為明顯，醫(yī)生和患者往往都不愿使用，使臨床陷入了無(wú)藥可用的境地。臨床的這種窘境目前尚未得到解決，但在可見(jiàn)的未來(lái)，情況一定會(huì)有明顯的緩解，因?yàn)橛辛艘韵滤幬锏恼Q生：一、生物制劑 現(xiàn)在的醫(yī)藥市場(chǎng)已經(jīng)快要形成生物制劑一統(tǒng)天下的局面，在銀屑病中使用的如火如荼的生物制劑，在特應(yīng)性皮炎領(lǐng)域也迎來(lái)了突破。 生物制劑主要是特異性地靶向炎癥細(xì)胞和介質(zhì)。可通過(guò)調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的活化數(shù)量和功能以及影響細(xì)胞因子或疾病相關(guān)抗體的作用來(lái)減少AD 的炎癥。Dupilumab Dupilumab（杜皮魯單抗）是一種人源化單克隆抗體,可阻斷白細(xì)胞介素（interleukin,IL）4 和IL-13受體的α鏈,并抑制炎癥反應(yīng)。2017 年3 月,美國(guó)FDA已經(jīng)批準(zhǔn)Dupilumab 作為中度至重度成人AD 的一線治療藥物,Dupilumab也成為首個(gè)獲批用于中重度AD 的生物制劑。Dupilumab在2019年于中國(guó)大陸開(kāi)展三期臨床試驗(yàn)，目前尚未完全結(jié)束，但我們?cè)趯?duì)試驗(yàn)患者進(jìn)行觀察的過(guò)程中已經(jīng)感受到了其強(qiáng)大的效果，在可期盼的未來(lái)，這應(yīng)該是中國(guó)第一款上市的針對(duì)AD的生物制劑，將是醫(yī)生手中極為重要的治療武器。Tralokinumab和Lebrikizumab 這是兩款針對(duì)IL-13的生物制劑，國(guó)內(nèi)還未上市。Nemolizumab 這是IL-31受體的單克隆抗體，國(guó)內(nèi)還未上市。IL-17和IL-22單克隆抗體 在部分AD患者中取得了較好的效果，不過(guò)目前還停留在小部分患者的臨床經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有大樣本結(jié)果的支持。二、廣效全身制劑1、JAK抑制劑托法替布、巴瑞替尼 這是已經(jīng)在國(guó)內(nèi)上市的藥物，其適應(yīng)癥為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。由于JAK通路在AD的發(fā)病中也具有非常重要的作用，所以理論上JAK抑制劑也可以用于AD的治療。事實(shí)上，目前各大廠家也正在進(jìn)行JAK抑制劑對(duì)AD療效的臨床試驗(yàn)，II期試驗(yàn)都取得了非常好的效果，目前正在進(jìn)行III期臨床試驗(yàn)的觀察。在我們參與的兩項(xiàng)JAK抑制劑治療AD的試驗(yàn)中，也確實(shí)觀察到了其明確的療效。 目前來(lái)看，JAK抑制劑在AD 治療中具有巨大的優(yōu)勢(shì)，其效果良好、安全性好，并且為口服用藥，使用便捷。但其劣勢(shì)則是用于AD治療未進(jìn)適應(yīng)癥，目前屬于超適應(yīng)癥用藥，臨床推廣并不容易，且價(jià)格昂貴，難以作為常規(guī)用藥。我們期待其在臨床試驗(yàn)結(jié)束后，可以將AD納入適應(yīng)癥，并且降低價(jià)格。2、組胺H4受體阻斷劑 目前臨床使用的H1受體拮抗劑多為利用其止癢、鎮(zhèn)靜作用。而H4受體阻斷劑可能直接作用于炎癥通路，改善臨床癥狀。目前正在進(jìn)行相關(guān)臨床試驗(yàn)，結(jié)果未知。 最近十年，制藥領(lǐng)域取得了巨大的進(jìn)展，在腫瘤、免疫性疾病方面都有了質(zhì)的飛躍。在皮膚科領(lǐng)域，銀屑病患者是享受益處最多的群體，可以說(shuō)，銀屑病已經(jīng)不再成為臨床治療的難點(diǎn)。但遺憾的是，到目前為止，中國(guó)的AD患者還未享受到這一進(jìn)展帶來(lái)的改變，我們的治療仍然停留在抗過(guò)敏藥、激素藥膏、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑這三板斧上，臨床治療效果始終不甚滿意。不過(guò)，大家也不用灰心，這一現(xiàn)象即將迎來(lái)改變，再等一等，讓我們拭目以待。2020年03月10日6474
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萬(wàn)明順副主任醫(yī)師 杭州市兒童醫(yī)院 小兒皮膚科 臨床合并金黃色葡萄球菌感染的特應(yīng)性皮炎（AD）患者可以考慮短期服用全身性抗生素，例如頭孢菌素。（2b，B） 長(zhǎng)期使用局部抗生素是不推薦的，這樣增加耐藥性和致敏性的風(fēng)險(xiǎn)。 （2，D） 如果存在細(xì)菌過(guò)度感染的臨床征象，可以局部抗菌藥物治療包括防腐浴，如稀釋的次氯酸鈉（漂白粉）。 （4，C） 對(duì)于具有治療難治性，慢性特應(yīng)性皮炎患者，可以考慮使用局部抗菌藥物（包括0.005％的次氯酸鈉浴）進(jìn)行治療。（2b，B）、 皰疹性濕疹的治療應(yīng)立即使用全身性抗病毒治療，例如靜脈用阿昔洛韋。（4，D） 建議對(duì)特應(yīng)性皮炎兒童接種VZV疫苗。應(yīng)鼓勵(lì)特應(yīng)性兒童的父母對(duì)其子女進(jìn)行完全免疫。 （2a，B）2020年02月12日1377
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