1.據(jù)國際癌癥機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)顯示，2020年全世界新增胰腺癌患者49萬人以上，而中國新增胰腺癌患者在12萬人以上，即全世界四分之一的新發(fā)胰腺癌都在中國。據(jù)國家癌癥中心2021年全國癌癥報告數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌在我國發(fā)病率位于第八位，死亡率位列第六位，新增和死亡人數(shù)相近，致死率很高。2.胰腺癌早期癥狀隱匿，病情進(jìn)展很快，而且惡性程度高，常規(guī)的放化療效果不理想，患者死亡率很高，因此被稱為癌中之王。3.我國胰腺癌發(fā)病率高的原因主要有：（1）吸煙。長期吸煙，每天超過20支。（2）酗酒。長期大量飲酒。（3）肥胖，BMI超過35kg/m2。（4）進(jìn)食過多高脂高糖食物，缺乏鍛煉。（5）糖尿病。（6）慢性胰腺炎。（7）長期接觸有害有毒物品。（8）家族遺傳因素。家族中類似相關(guān)疾病。

【CA199系列之一】CA199是什么腫瘤標(biāo)志物？CA199即糖鏈抗原199或者糖類抗原199，是一種糖蛋白，在胰腺癌、肝膽和胃腸道腫瘤時，血中CA199的水平可明顯升高。1、CA199是胰腺癌的首選腫瘤標(biāo)志物，也是胰腺癌應(yīng)用最為廣泛的標(biāo)志物。CA199診斷胰腺癌的敏感性為80%,也即80%的胰腺癌存在CA199升高。與CEA和CA125同時測定，敏感性還可以進(jìn)一步提高。約20%的病人在患胰腺癌時，CA199可不升高。2、CA199診斷膽囊癌和膽管癌的陽性率70%左右，胃癌、結(jié)腸癌為40%，直腸癌為30%~50%，但無早期診斷價值。3、急性胰腺炎、膽汁淤積型膽管炎、膽石癥、急性肝炎、肝硬化、胃腸炎癥等，血清CA199也可出現(xiàn)不同程度的升高。4、若結(jié)合CEA和CA125檢測，對胰腺癌的診斷符合率可超過90%?！綜A199系列之二】CA199升高莫要驚慌CA199即糖鏈抗原199或者糖類抗原199，是一種糖蛋白，在胰腺癌、肝膽和胃腸道腫瘤時，血中CA199的水平可明顯升高。然而目前CA199并不是胰腺癌或者其他惡性腫瘤的篩查標(biāo)志物，不可以用來篩查胰腺癌，原因就是許多CA199的升高并不是由腫瘤引起，比如消化道炎癥（胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎等）、黃疸、良性腫瘤、糖尿病、婦科炎癥、服用某些藥物都可引起CA199升高，醫(yī)學(xué)上稱之為假陽性。因此，當(dāng)出現(xiàn)CA199升高時，需結(jié)合CA199升高幅度、是否有癥狀、家族史、影像檢查等綜合來判斷?！綜A199系列之三】CA199升高一定是得胰腺癌了嗎？CA199是胰腺癌和其他消化道惡性腫瘤的常用標(biāo)志物，但是CA199升高并不一定是得了胰腺癌。原因就是許多CA199的升高并不是由腫瘤引起，比如消化道炎癥（胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎等）、黃疸、良性腫瘤、糖尿病、婦科炎癥、服用某些藥物都可引起CA199升高，醫(yī)學(xué)上稱之為假陽性。因此，當(dāng)出現(xiàn)CA199升高時，需結(jié)合CA199升高幅度、是否有癥狀、家族史、影像檢查（CT或MRI，超聲胃鏡）等綜合來判斷。建議病人出現(xiàn)CA199升高時，莫要驚慌，應(yīng)及時到醫(yī)院完善相關(guān)檢查，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療?！綜A199系列之四】CA199高多少才危險?CA199即糖鏈抗原199或者糖類抗原199，是一種糖蛋白，在胰腺癌、肝膽和胃腸道腫瘤時，血中CA199的水平可明顯升高。CA199也可以用于惡性腫瘤的治療效果以及復(fù)發(fā)隨訪的監(jiān)測。1、??????CA199作為腫瘤標(biāo)志物正常數(shù)值為0~37U/ml，若是數(shù)值高于正常范圍，也就是在37.00u/ml以上，存在一定危險性。2、??????CA199水平越高，診斷胰腺癌或其他惡性腫瘤的可能性越大，但CA199越高并不等于惡性腫瘤。還需在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下判斷，配合醫(yī)生進(jìn)行診斷。3、??????不少CA199的升高并不是由腫瘤引起，比如消化道炎癥（胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎等）、黃疸、良性腫瘤、糖尿病、婦科炎癥、服用某些藥物都可引起CA199升高?！綜A199系列之五】CA199正常就不是胰腺癌嗎？CA199診斷胰腺癌的敏感性為80%,也即80%的胰腺癌存在CA199升高。約20%的病人在患胰腺癌時，不管分期早晚，CA199可不升高。因此，CA199正常仍有可能患胰腺癌?？山Y(jié)合其他腫瘤標(biāo)志物如CEA和CA125來判斷?！綜A199系列之六】CA199正常都是早期胰腺癌嗎？?醫(yī)生診斷為胰腺癌了，但CA199卻是正常水平，不升高，是胰腺癌發(fā)現(xiàn)早嗎？答案是不一定。因為20%的胰腺癌病人，不管分期早晚，都不升高，都處于正常水平。比如人群中有5-10%的Lewis抗原陰性人群，CA199合成酶缺乏，CA199大都處于正常水平。【CA199系列之七】CA199正常胰腺癌病人預(yù)后更好嗎？CA199是胰腺癌應(yīng)用最為廣泛的標(biāo)志物，但是有20%的胰腺癌病人CA199卻不升高?？傮w上來說，CA199正常的胰腺癌病人預(yù)后要明顯優(yōu)于CA199升高的胰腺癌病人。CA199正常胰腺癌的惡性程度可能低于CA199升高的胰腺癌，其治療措施也可能存在特殊性，需要結(jié)合Lewis抗原情況、分期、體力情況等來決定?！綜A199系列之八】CA125、CEA是CA199陰性胰腺癌的最佳幫手CA199是胰腺癌應(yīng)用最為廣泛的標(biāo)志物，但是有20%的胰腺癌病人CA199卻不升高。那用什么標(biāo)志物來幫助胰腺癌的診斷、療效評估以及隨訪監(jiān)測呢？研究表明，對于CA199陰性胰腺癌病人，CEA和CA125有較高的陽性率，有很大比例這部分病人存在CEA和CA125的升高。因此，CA125和CEA是CA199陰性胰腺癌的最佳幫手?！綜A199系列之九】CA199升高與血糖不穩(wěn)有關(guān)嗎？CA199是胰腺癌應(yīng)用最為廣泛的標(biāo)志物，但是胰腺癌病人常常合并糖尿病的情況。糖尿病病人中，血糖水平與CA199存在明顯聯(lián)系，當(dāng)血糖控制不好時，CA199會升高。葡萄糖是生成CA199的重要原料。因此，CA199升高與血糖不穩(wěn)存在密切關(guān)聯(lián)，胰腺癌病人在抗腫瘤治療的同時，也別忘記和忽略血糖的控制?！綜A199系列之十】術(shù)后CA199升高就是胰腺癌復(fù)發(fā)嗎？CA199是胰腺癌應(yīng)用最為廣泛的標(biāo)志物，它不僅可用于胰腺癌的診斷，也可以監(jiān)測術(shù)后是否復(fù)發(fā)。如果病人出現(xiàn)術(shù)后CA199升高，有可能是腫瘤復(fù)發(fā)，當(dāng)然也有可能與術(shù)后恢復(fù)期炎性狀態(tài)、血糖不穩(wěn)等有關(guān)系。要根據(jù)CA199升高幅度、影像學(xué)檢查、是否有炎癥、血糖情況等綜合判斷?！綜A199系列之十一】CA199正常：明確病理診斷的重要性CA199是胰腺癌應(yīng)用最為廣泛的標(biāo)志物，但是有20%的胰腺癌病人CA199卻不升高。對于懷疑胰腺癌但是CA199不升高的病人，尤其是不可以手術(shù)的患者，明確病理診斷非常關(guān)鍵。建議行穿刺明確病理，比如超聲胃鏡穿刺、B超引導(dǎo)下肝穿刺等，同時檢測IgG4以排除自身免疫性胰腺炎可能。

伊立替康脂質(zhì)體（Ⅱ）組較安慰劑組的中位OS期延長2.4個月（7.39個月對4.99個月），死亡風(fēng)險降低了37%。次要研究終點方面，伊立替康脂質(zhì)體（Ⅱ）組相對安慰劑組將PFS期顯著延長了2.73個月（4.21個月對1.48個月），疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險降低64%。安全性良好。

晚期胰腺癌生存期長是患者的免疫力強(qiáng)的緣故？不是，是經(jīng)治醫(yī)生費(fèi)盡心思研究出的治療方案所致。最近碰到2例患者，被家屬和有些同行的認(rèn)知所誤。1例胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，在多家醫(yī)院預(yù)判3個月生存期并被拒的情況下打聽過來就診，充分告知對晚期腫瘤我的治療原則是首先保證生活質(zhì)量，在此基礎(chǔ)上盡量延長生存期。20月過去，當(dāng)患者沒了當(dāng)初的疼痛（未用麻醉藥）一直生活如常人時，患者及家屬由開始的感激涕零，慢慢開始松泄了，患者及家屬說當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說晚期胰腺癌活這么長時間完全是個體自身免疫力的原因，目前沒有能治這個病的醫(yī)生，于是不用藥了，僅來復(fù)查，原已明顯縮小的腫瘤迅速彌漫至腹腔；另一例胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移丶：肺轉(zhuǎn)移，經(jīng)治療像正常人生存已16月，家屬也聽信他人所言私自換藥，前幾天疼痛劇烈咯血來院，一查已肺部彌漫轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移。胰腺癌精準(zhǔn)治療讓不少患者獲益，3年以上的晚期胰腺癌已經(jīng)不罕見了。晚期胰腺癌僅靠患者自身的免疫力去對抗腫瘤尤如螳臂當(dāng)車。每個醫(yī)生都有每個醫(yī)生的治療經(jīng)驗，也都有各自認(rèn)知的局限性，不斷學(xué)習(xí)，不斷探索，對有需求的患者積極治療，才是改變目前胰腺癌治療普遍生存期短的最有效方式。

病例分享：患者，女性，68歲。胰腺癌腹腔轉(zhuǎn)移。[簡要病史]2022年01月因“間斷上腹部隱痛1月余”就診。后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡（2022-01-12）提示：胃息肉，慢性胃炎。胃鏡病理：①竇小彎：輕度慢性非萎縮性胃炎②胃底：輕度慢性非萎縮性胃炎，小凹上皮增生。我院查血清腫瘤標(biāo)記物示CA199>1000U/ml，我院CT血管重建示胰腺頭頸部占位，胰腺體尾部萎縮，腹腔淋巴結(jié)，考慮胰腺癌可能性大，肝總動脈局部管腔狹窄，腸系膜上靜脈起始部及脾靜脈受侵，腹腔內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成。于2022-02-10我院普外科就診行手術(shù)治療，術(shù)中探查明確術(shù)前診斷，病變不可切除，伴有腹腔轉(zhuǎn)移，考慮患者十二指腸有梗阻征象，決定按計劃行胰腺腫瘤活檢＋胃腸吻合術(shù)。（胰腺腫瘤活檢組織）：腺癌，中-低分化。免疫組化：腫瘤細(xì)胞表達(dá)：Her2(Sto)（-），COX2（-），VEGFR2（+），c-Met（+），EGFR（+），Ki67（20%+），P16（±），PD-1（-），PD-L1(SP142)（腫瘤細(xì)胞-，間質(zhì)淋巴細(xì)胞5%+），CK7（++），CK20（+），Villin（++），CK19（++）。[治療決策][治療經(jīng)過及療效]2022.03.07復(fù)查CA19-94322.00U/ml↑2022-03-07至2022-09-02行第1周期至第8周期AG（白紫+吉西他濱）化療聯(lián)合派安普利單抗免疫治療、安羅替尼靶向治療；2周期復(fù)查提示病灶縮小達(dá)PR，CA19-9下降至219.00U/ml；4周期復(fù)查提示病灶較前繼續(xù)縮小，6周期復(fù)查示病灶較前繼續(xù)縮小，血清腫瘤指標(biāo)均在正常范圍；8周期治療后療效接近CR。2022-9-15起行免疫+靶向維持治療至今。[感想]化療仍然是晚期胰腺癌患者最主要的治療方式。一些研究探討了免疫檢查點抑制劑作為晚期胰腺癌一線治療或二線治療的療效性和安全性，但結(jié)果并不能令人滿意。本例患者一線使用派安普利單抗和安羅替尼聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇和吉西他濱的治療策略，使得該患者獲得了長生存，該項臨床研究（派安普利單抗和安羅替尼聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇/吉西他濱(PAAG)一線治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌:一項前瞻性、多中心、Ⅱ期臨床研究）達(dá)到了50%的客觀有效率和95.5%的疾病控制率，并顯示出可控的安全性。該研究成果已經(jīng)發(fā)表在著名的《SignalTransductionandTargetedTherapy》上，（簡稱STTT，最新IF:40.8分）。該治療策略屬于鼓樓醫(yī)院首創(chuàng)，并且在一線治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌中具有突破性的腫瘤反應(yīng)率和臨床療效，并為轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者提供了新的和有前景的治療方法。

老李在外院多家醫(yī)院診斷為胰腺癌，梗阻性黃疸，準(zhǔn)備手術(shù)。到我門診，腫塊不像典型胰腺癌，CA19-9正常，于是做了穿刺，結(jié)果是IgG4自身免疫性胰腺炎?，F(xiàn)在三個月過去了，病人不黃了，恢復(fù)正常工作了，不遠(yuǎn)千里來送錦旗。

近期，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心ERCP團(tuán)隊相繼完成近10例因胰腺惡性腫瘤壓迫十二指腸及膽管導(dǎo)致腸腔狹窄、梗阻性黃疸患者的復(fù)雜性ERCP治療。對于此類患者，傳統(tǒng)處理是通過外科膽腸吻合、胃腸吻合手術(shù)；相比之下，經(jīng)內(nèi)鏡下放置十二指腸支架，擇期行ERCP放置膽管支架，這種方法能夠明顯提高患者的整體生活質(zhì)量。中晚期胰腺癌患者并發(fā)消化道梗阻38歲的胡先生（化名）是一名年輕的胰腺癌患者。“前幾天我感覺腹痛、腹脹，而且吃什么都吐，連水都喝不了，只能每天靠輸液維持營養(yǎng)，相當(dāng)痛苦。家人見我癥狀未見好轉(zhuǎn)，于是把我送到了同濟(jì)醫(yī)院。”胡先生表示。胡先生入住消化內(nèi)科內(nèi)鏡醫(yī)療組，內(nèi)鏡診治中心副主任（主持工作）熊光蘇接診后，為患者做了進(jìn)一步檢查。胃鏡提示“胃竇幽門變形狹窄，胃腔內(nèi)大量食糜潴留”，CT提示“十二指腸球部梗阻，胰腺頭頸部惡性腫瘤伴肝內(nèi)外膽管及胰腺體尾部主胰管擴(kuò)張”。內(nèi)鏡架起消化道通暢的“橋梁”針對胡先生的病情，熊光蘇帶領(lǐng)團(tuán)隊醫(yī)師朱風(fēng)尚、熊杰及助手陸蕊、陳新亞等人在術(shù)前展開充分討論，制訂了縝密的治療方案，最終決定通過內(nèi)鏡下放置十二指腸支架，為患者解除梗阻。ERCP團(tuán)隊術(shù)前討論術(shù)中，熊光蘇帶領(lǐng)團(tuán)隊首先通過球囊擴(kuò)張狹窄變形幽門部，進(jìn)入十二指腸球部發(fā)現(xiàn)腫瘤已浸潤導(dǎo)致管腔狹窄。直視下運(yùn)用取石球囊?guī)?dǎo)絲越過狹窄段，注入造影劑腸腔顯影，球囊打開后回拉至狹窄處，明確狹窄段長度。X光引導(dǎo)下成功置入長度60mm、直徑26mm的金屬支架，整個過程僅耗時15分鐘。“這個患者是胰腺癌侵犯十二指腸，導(dǎo)致腸梗阻，這是比較常見的并發(fā)癥。病人一般會出現(xiàn)高度腹脹和嘔吐，內(nèi)科治療效果往往不佳，需要及時打通消化道進(jìn)行干預(yù)。一般2天以后支架擴(kuò)張穩(wěn)定后，我們還可以針對梗阻性黃疸問題進(jìn)行下一步內(nèi)鏡微創(chuàng)處理?！毙芄馓K解釋道?！安婚_刀”解決膽道梗阻內(nèi)鏡雖然可順利通過十二指腸狹窄處，可是又遇到了新的難題：支架擋住了十二指腸乳頭，暴露乳頭及嘗試ERCP插管困難。熊光蘇帶領(lǐng)ERCP團(tuán)隊耐心調(diào)整內(nèi)鏡視野，在金屬支架網(wǎng)孔中尋找到乳頭。經(jīng)預(yù)切開、插管、造影、膽道擴(kuò)張、支架置入等一系列操作，最終成功引流出黑色膽汁?！坝帽容^形象的說法來講，胰腺癌壓迫膽道引起的梗阻性黃疸相當(dāng)于正常的水溝被堵住了，成了一潭死水，就容易滋生細(xì)菌感染。我們要做的就是架設(shè)一個管道，讓水流動起來，從而控制住感染?！毙芄馓K帶領(lǐng)ERCP團(tuán)隊在身著近20多斤的鉛衣下，憑著過硬的技術(shù)、執(zhí)著的精神及患者的信任，經(jīng)過1個小時的努力，克服重重困難，完成了這例超高難度的手術(shù)。熊光蘇又補(bǔ)充道：“這例患者還算比較順利的，我們放置十二指腸支架后能順利到達(dá)降部。以往有的患者因為壓迫嚴(yán)重，放置十二指腸支架后內(nèi)鏡還是無法通過，往往需要臨時再次球囊擴(kuò)張保證內(nèi)鏡通行。支架置入的同時，往往又會影響乳頭的觀察，因為操作空間和視野狹小，尋找乳頭及后續(xù)ERCP操作非常不順手。部分情況下，為了保證手術(shù)的順利進(jìn)行，甚至需要拔除支架再進(jìn)行后續(xù)操作，這些都是對手術(shù)時間和技能的巨大挑戰(zhàn)?！盓RCP團(tuán)隊手術(shù)中據(jù)悉，術(shù)后次日患者即可進(jìn)食流質(zhì)，沒有再發(fā)生嘔吐。經(jīng)過積極治療，胡先生的癥狀已基本緩解，精神面貌日益好轉(zhuǎn)，現(xiàn)已康復(fù)出院。近年來，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心在學(xué)科帶頭人許樹長教授的帶領(lǐng)下，ERCP團(tuán)隊診療經(jīng)驗不斷增長，診治病種覆蓋膽總管結(jié)石、急性化膿性膽管炎、急慢性胰腺炎、肝移植術(shù)后膽管狹窄、腫瘤相關(guān)梗阻性黃疸、膽管良惡性狹窄等多類膽胰疾病，結(jié)合利用Spy-glass、IDUS、膽道射頻消融等技術(shù)，極大提升診斷靈敏度和準(zhǔn)確率并改善患者預(yù)后。對于各種消化道重建術(shù)后、復(fù)雜、疑難等膽胰疾病的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療經(jīng)驗豐富，形成了同濟(jì)醫(yī)院ERCP的優(yōu)勢業(yè)務(wù)。內(nèi)鏡診治中心每年舉辦內(nèi)鏡診療高峰論壇及手把手培訓(xùn)班，吸引來自全國各省市的學(xué)員進(jìn)修學(xué)習(xí)，在相互學(xué)習(xí)的過程中進(jìn)一步提高自身ERCP核心技術(shù)開展能力?？破招≈R：ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)）是目前胰膽管疾病最重要的治療手段之一，通過造影檢查過程中的影像變化，可以判斷膽管及胰管等部位有無病變。ERCP相對傳統(tǒng)手術(shù)有哪些優(yōu)勢？1.無手術(shù)切口：ERCP如胃鏡操作一般經(jīng)自然腔道進(jìn)行操作，無手術(shù)切口，患者術(shù)后即可自行下床行走。2.創(chuàng)傷小、恢復(fù)快：一般ERCP術(shù)后僅需1-2日觀察即可出院，患者耐受好，恢復(fù)快。3.適用人群廣：對于高齡、癱瘓、嚴(yán)重心肺疾病或其他基礎(chǔ)健康狀況不佳等患者，仍適合行ERCP治療。ERCP適應(yīng)癥有哪些？1.膽總管結(jié)石；2.急性梗阻性化膿性膽管炎；3.各種原因引起的梗阻性黃疸，包括十二指腸乳頭炎癥及壺腹部良、惡性腫瘤；4.急性膽源性胰腺炎；5.疑有先天性膽道異常及膽胰合流異常；6.膽道術(shù)后狹窄、膽漏等；7.胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等；8.Oddi氏括約肌功能障礙、膽道蛔蟲、胰管或膽管的組織活檢等。